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SAFETY NEWSLETTER VOLUME 1 – ISSUE 9 – DECEMBER 2015
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Editoriale
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By: Technical safety board
LA LEGGE E’ UGUALE “QUASI” PER TUTTI
“La teoria e’quando si
sa tutto e niente
funziona. La pratica e’
quando tutto
funziona e nessuno sa il
perché. Noi abbiamo
messo insieme la teoria e
la pratica: non c’e’
niente che funzioni...e
nessuno sa il perché”
Albert Einstein
Cari lettori, tra un evento ed un
altro siamo giunti alla fine
dell’anno e come consuetudine
sarebbe il momento di tirare le
somme del nostro lavoro. Il
F light Safety Bullettin di
UILtrasporti ha riscosso un
grande successo, continuiamo a
ricevere feedback positivi dai
colleghi a dimostrazione
dell’interesse che siamo riusciti
a suscitare tra i piloti
approfondendo temi tecnici ma
a n ch e t r a t t a n d o t e m i d i
organizzazione che sono alla
base del buon funzionamento
di un’azienda e frequentemente
si ripercuotono su quelli che
s o n o d e fi n i t i c o m e
“psychological precursor of
unsafe act” (vedi issue 1 April
2015). Siamo sempre più
convinti che la rappresentanza
della nostra categoria non possa
prescindere dalla salvaguardia
degli aspetti tecnico
professionali dei piloti, questo
può fare la differenza e segnare
un percorso che e’ stato gia’
intrapreso con la pubblicazione
di questa newsletter. I recenti
cambiamenti in ambito
organizzativo che vedono l’area
“crew planning & manpower”
tornare alle dipendenze della
Direzione Volo assieme alle
funzioni di monitoraggio “fuel”
oltre la funzione “cadet pilot
program” collocata
correttamente alle dipendenze
del
responsabile
dell’addestramento, sono nella
giusta direzione (vedi issue 3 June
2015). Il cambiamento quindi
e’ in atto, rispetto ad un
periodo, quello CAI per
indice:
- Editoriale
- NAT reduced lateral separation
- NAT OPS bullettin RLat SM
- La lezione gratuita - Free lesson
intenderci, che ha segnato il declino della nostra professione sotto ogni aspetto che questo termine possa
racchiudere. Questo cambiamento pero’ non e’ ancora ben evidente dal punto di vista pratico, nella
gestione degli eventi anormali ad esempio e nella divulgazione di ciò che accade nella linea operativa. Ci
riferiamo in particolare ad un’altra occasione di insegnamento perduta, un mancato rispetto della
normativa ORO GEN 200 (2) “ensure that knowledge of relevant incidents and accidents is
disseminated, so that other persons and operators may learn from them”, un evento che
dimostra, su certi temi, l’atavica assenza di cambiamento. Un problema può capitare a chiunque, ma ciò
che NON DEVE capitare in un’azienda a 5 stelle e’ la mancata gestione dell’evento che determina una
sospetta discriminazione nei comportamenti e l’assenza di insegnamento per tutti. Ma entriamo più in
dettaglio: un decollo da Miami con il “gear pin” del carrello anteriore inserito, quindi l’impossibilita’ a
retrarre il carrello, ma tutto ciò che accade dall’evento in poi, che potrebbe essere oggetto di insegnamento
per tutti, si perde nei meandri della nostra organizzazione. Non ci interessa chi sia l’equipaggio, non deve
mai interessare e non dovrebbe mai interessare neanche all’azienda purché il comportamento sia lo stesso
con tutti, indirizzato alla prevenzione, all’insegnamento piuttosto che all’attribuzione di “blame and
liability”. L’azienda spesso si incarta da sola su questi temi e non processando eventi di questo tipo non
fa altro che sollevare dubbi, sospetti, commenti ed altro. E’ vero che lo scarico di 40 tonnellate di
carburante circa a causa di una svista può dare un po’ fastidio a chi e’ demandato al controllo dei costi, ma
e’ anche vero che eventi di questo tipo comunque possono accadere e che la differenza tra mediocrità ed
eccellenza e’ determinata non da quanto un Comandante sia esposto ai problemi dato che questo e’ un
denominatore comune, ma da quanto egli sia consapevole e capace di gestire in maniera professionale il
post-evento, segnalando attraverso i canali previsti e mettendosi in discussione assieme a tutto il suo
equipaggio. Da parte dell’azienda invece l’ipotesi di occultamento dei fatti o di attribuzione di colpa e
responsabilità al solo equipaggio o verso i colleghi più deboli......non dovrebbe essere contemplata
concentrando invece gli sforzi verso la ricerca delle cause e delle possibilità di miglioramento del sistema
per correggere un processo che evidentemente non e’ a prova di errore. Assistere all’ennesima occasione di
insegnamento perduta e’ molto triste......un salto indietro di 50 anni nella gestione della sicurezza del volo.
CULTURA E RINNOVAMENTO
I gear pins del B777 sono 4: due sul carrello principale (uno per lato) e 2 sul nose gear (uno dei quali e’ il
bypass pin). Il controllo che effettua il PM facendo il giro esterno serve anche a verificare la presenza o
meno dei gear pins, ma nel 99,9% dei casi il bypass pin del nose gear sarà inserito dato che quasi sempre le
operazioni di uscita dal parcheggio richiedono il push-back. E’ quindi improprio che la prima voce della
cockpit crew check list richieda una risposta alla presenza o meno dei gear pins la cui risposta dovrebbe
essere “inserted” piuttosto che “removed”. Per questo motivo dopo le operazioni di push back e’
importante avere la conferma da parte del tecnico di terra che il bypass pin e’ stato rimosso e la verifica
visiva degli stessi. Sia chiaro, il bypass pin non consente di rullare quindi ci si rende conto subito se e’
inserito oppure no mentre l’altro pin del nose gear (quello che e’ importante verificare da parte del PM
durante le operazioni di preflight) non e’ necessario che sia inserito per le operazioni di push back ma solo
in caso di towing su parcheggio remoto. L’evento del novembre scorso dimostra che il sistema non e’ a
prova di errore, non si tratta infatti del primo caso di questo tipo. Non conosciamo in dettaglio cosa sia
accaduto, benché abbiamo la certezza dell’evento avendo ascoltato le comunicazioni radio attraverso il sito
http://www.liveatc.net, ma a parte questo le nostre sono delle semplici deduzioni generate dall’assenza di
comunicazioni ufficiali da parte di chi e’ preposto istituzionalmente a questo compito, cioè sicurezza volo.
Quanti sono gli eventi di questo tipo in Azienda? Quali contromisure sono state messe in atto? Dove può
essere migliorato il processo che in caso di “towing” su parcheggio remoto prevede, da parte della
manutenzione, l’inserimento dei “gear pins”....... Ci domandiamo se qualcuno in ambito organizzativo si e’
posto queste domande, perché in caso contrario, se le “job description” sono dettagliate in modo corretto
potremmo essere di fronte ad un evidente mancanza che potrebbe essere generata da una non adeguata
selezione del personale che ricopre ruoli istituzionali. Abbiamo più volte affrontato questo tema, il tema
dell’organizzazione e della ricerca della meritocrazia e competenza.
Una critica che viene posta al ricorso al merito, nel mondo del lavoro e’ che, storicamente, esso ha
privilegiato criteri che prescindono dalle conoscenze e dalle abilità: il "merito" è divenuto espressione di
una "cultura del potere" che ha ridimensionato "ogni valutazione fondata sulla conoscenza e il saper fare”.
Non ci stancheremo mai di dire che la selezione del personale può essere definita “corretta e
meritocratica” solo se applicata con criteri omogenei, in ambiente controllato e con adeguato feedback ai
candidati che e’ tutt’altra cosa rispetto ad un: “grazie per avere partecipato, Lei non rientra nei parametri
richiesti.......” ; dietro il termine “meritocrazia” si può nascondere la peggiore cultura del potere. Perché ad
esempio all’interno delle aree operative le funzioni di “middle management” sono soggette ad una
selezione mentre quelle di prima e seconda dipendenza no?
Dubitiamo fortemente che i fatti riportati siano un indicatore di eccellenza, identificano invece una
debolezza pervasiva nella valorizzazione del sistema “educativo” e di “correzione delle
anomalie”.
A chiusura del primo anno della nostra newsletter desideriamo ringraziare i colleghi per i numerosi
feedback ricevuti e auguriamo a tutti Voi cari ed assidui lettori e, alle rispettive famiglie, un Felice Natale
ed un sereno 2016.
By: Technical safety board
NAT Reduced Lateral Separation
By: Hans Joachin Marseille
La competenza deriva da due fattori: l’abilità e
la conoscenza. Nel nostro piccolo viaggio a
ritroso verso una preparazione adeguata per
operare in condizioni di RNP4, ed in generale in
scenari ad elevata precisione, ci troveremo a
confrontarci, quindi, con l'addestramento,
materia principe della competenza.
CRM ...to prevent opportunities for error occurring as a
result of confirmation bias and to generally mantain an
attitude of healty suspicion".
Benissimo....Ma le nozioni basilari del CRM ci
rammentano che lo "healty suspicion" è la difesa
proprio dal quella "tendenza alla conferma" che
RNP 4 E ADDESTRAMENTO FAI DA in tutti gli esseri umani si genera per assuefazione,
TE.....AHI AHI AHI......
fatica, routine, basso carico di lavoro, bassa
La autorizzazione concessa alle Compagnie ad consapevolezza.
operare in aree NAT OTS in condizioni di
Required Navigation Performances 4 (RNP4) Tutte minacce ben conosciute dai piloti e da chi
suppone una serie di steps e requisiti tecnici, addestra ma che, per essere contrastate
statistici di efficienza e, ovviamente, addestrativi efficacemente, devono trovare sulla loro strada
per g li equipag gi, che l'Autorità deve barriere solide. Una fra queste è la competenza.
scrupolosamente verificare per concedere la Essa deriva da due fattori: l’abilità e la
facoltà ad operare in aree oceaniche con conoscenza. Nel nostro piccolo viaggio a ritroso
verso una preparazione adeguata per operare in
separazione ridotta.
condizioni di RNP4, ed in generale in scenari ad
L'area interessata è un volume costituito dai livelli elevata precisione, ci troveremo a confrontarci,
di volo compresi da FL350 a FL390 e da rotte quindi, con l'addestramento, materia principe
che si distanziano di mezzo grado (30NM) della competenza.
anziché il grado intero (60NM).
La separazione tra gli aerei, che in area
denominata RLatSM (Reduced Lateral
Separation Minima) si riduce a 25NM,
presuppone una maggiore precisione degli
impianti di bordo, MEL specifiche ed un
addestramento ad hoc degli equipaggi,
soprattutto nel campo human factor, viste le
molteplici variabili nella possibilità di errore
nell'utilizzo delle coordinate geografiche ma
anche nelle situazioni di emergenza che si
possono creare.
SAFETY
Proprio in campo human factor il Bollettino delle E qui troveremo l'ostacolo della convenienza
operazioni in Nord Atlantico RLatSM precisa: economica, che, senza un controllo adeguato
"crew procedures should be designed to promote strong dell'Autorità, consente agli operatori di non essere
scrupolosi e generosi sulle risor se per media di 100mt, che arriva fino a soli 30cm in
addestramento, erogando solo il cosidetto procedura di avvicinamento), gli errori del
addestramento.......fai da te.
"sistema di navigazione" sono ovviamente
presenti e vanno conosciuti e prevenuti o corretti
Facciamo degli esempi:
con addestramento teorico e pratico (skill).
Sugli strumenti di navigazione (HSI/ND)
La differenza tra Actual Navigation Performance
compaiono solo i numeri interi delle coordinate,
(ANP) e Required Navigation Performance (RNP)
non i decimali necessari per la navigazione in
è cosa nota, ma nessuno dei due elementi a
RNP4, che dovranno essere controllati sugli
confronto contiene tutte le informazioni per dirci
MCDU/CDU. Ne nascono ambiguità che
quanto l'aereo stia volando vicino alla rotta
generano, in caso di errore sui decimali, quattro
desiderata. Entrambi non forniscono tutti i dati
possibili punti differenti, mandando la precisione
che ci interessano quindi, in condizioni di
a farsi benedire...
richiesta di massima precisione. Per spiegare che
relazione esiste tra ANP/RNP e posizione
REALE del velivolo è necessario parlare di
"BUDGET for TECHNICAL ERROR": Sono
tre le fonti di possibile errore che costituiscono il
suddetto BUDGET for Technical Error e che
sono la causa degli scostamenti reali e non visibili
dai piloti sugli strumenti: Path Computation
error, Navigation System error, e Flight
Technical error.
La difesa offerta dai TCAS II vers.7.0 non è
sufficiente ad offrire garanzie di separazione
standard, ma solo deviazioni di emergenza,
quando, come specificato dal DOC 4444 cap
15.2, la separazione verticale si può ridurre fino a
500 ft verticali per engine inoperative, rapid
decompression o entrambe, oppure diversione ( le
cosiddette "contingencies"). La stessa cosa dicasi
per le deviazioni meteo (Weather deviations in
contingencies) che possono prevedere rapidi
cambi di quota e prua in prossimità di altro
traffico con 300FT di variazione e con 10NM di
scostamento massimo consentito.
Sebbene la precisone degli strumenti di bordo e PATH COMPUTATION ERROR
dei satelliti sia molto elevata (i satelliti GPS usano Il Path Computation Error dipende solo dai
orologi capaci di contenere errore in 1 sec per 1 sistemi di riferimento usati per la navigazione e,
milione di anni e forniscono una precisione
se gli strumenti di bordo ed i satelliti usano lo
stesso riferimento (WGS 84 ad esempio), l'errore
è irrilevante, ma può esistere in caso di non
utilizzo degli stessi sistemi.
NAVIGATION SYSTEM ERROR
Il Navigation System Error deriva dalla differenza
di precisione degli strumenti di bordo con la
attuale posizione dell'aereo e dal numero totale di
satelliti o fonti a terra che forniscono la posizione
calcolata. L'ANP fornisce un numero che
rappresenta un valore statistico nel tempo di
calcolo e permette solo di sapere quanto il sistema
è preciso sulla base dei dati ricevuti. Per capirsi se
deselezionassimo dei satelliti vedremmo l'ANP
crescere e per esempio un ANP di 0,06NM
significa che l'aereo si trova in un punto del
cerchio di 200mt di diametro della posizione
stimata.
FLIGHT TECHNICAL ERROR
Il Flight Techical Error (FTE) è la misura di
precisione di quanto l'aereo si discosta da quanto
pianificato dal sistema di navigazione. Il FTE si
visualizza, ed è l'unico dei tre, sul HSI/ND, con
lo scostamento reale della sagoma dalla rotta
pianificata. In questo caso il l’equipaggio può
intervenire con correzioni e riporti all'
ATC ....utilizzando la risorsa dell"healty
suspicion" di cui sopra!
SKILL E KNOWLEDGE
L'addestramento per creare le premesse di
consapevolezza e di competenza deve essere
all'altezza di quanto sopra e non può essere
dettato da logiche di risparmio.
Serve "Skill e Knowledge", occorrono sessioni di
simulatore, come peraltro richiesto dalla
normativa stessa, e aule RT per non contribuire a
ridurre quei margini sempre più esigui come le
miglia che ci separano da un possibile evento
Da quanto descritto ne consegue che per operare
catastrofico.
per molte ore in condizioni di ridotta separazione
RNP in aree a sempre maggiore traffico e con L’addestramento “FAI DA TE” sembra quasi uno
possibilità di problematiche complesse (le famose scarico di responsabilità dell’azienda verso il
contingencies) sono richieste professionalità e singolo pilota......facile dire “si e’ trattato di un
vigilanza molto elevate.
errore”, “l’addestramento era stato regolarmente
erogato” ma l’impegno dovrebbe essere
indirizzato all’eliminazione delle potenzialità di
L'addestramento per creare le premesse di errore e quiesto puo avvenire solo attraverso
consapevolezza e di competenza deve essere l’erogazione di un addestramento ben strutturato
all'altezza di quanto sopra e non può essere
di tipo “tradizionale”.
dettato da logiche di risparmio.
By: Hans Joachin Marseille
NAT OPS bullettin RLat SM
By: Neil Williams
The purpose of North Atlantic Operations continue to be used in accordance with NAT Doc
Bulletin 2015_003 is to provide guidance to 007, paragraph 8.5
North Atlantic (NAT) operators on material to be
included in pilot and dispatcher training 5) E n h a n c e d A T C s u r v e i l l a n c e a n d
programs and operations manuals to prepare
communication will be provided via FANS 1/A
them for operations in the North Atlantic under
(or equivalent) data link systems. Automatic
Reduced Lateral Separation of 25 Nautical Miles.
(NAT RLatSM).
Dependent Surveillance (ADS-C) will provide
ESTRATTO DAL DOCUMENTO
ICAO-NAT SPG S ERIAL NUMBER :
2015-003 REVISION 1
On or soon after 12 November 2015, Phase 1 of
the NAT 25 NM Reduced Lateral Separation
Minimum (RLatSM) trial is planned to
commence in portions of the Gander and
Shanwick oceanic control areas (OCA). During
the RLatSM Phase 1 trial:
1) The 25 NM lateral separation minimum will
be implemented by applying 1⁄2 degree track
spacing between three core NAT Organized
Track System (OTS) tracks. 25 NM lateral
separation will be applied between flight level
FL350 and FL390 (inclusive).
route conformance monitoring, periodic
aircraft reporting and controller alerts for
Lateral Deviation Events (LDE) and vertical
deviation events (Level Range Deviation Events
( L R D E ) . C o n t ro l l e r- P i l o t D a t a L i n k
Communications (CPDLC) will enhance ATC
intervention and communication capabilities.
O P E R ATO R / A I RC R A F T
ELIGIBILITY.
Operators do not need to apply to NAT ANSPs
to be part of the trial, however, operators should
consult with the State authority responsible for
their operation prior to starting RLatSM
operations. Operators will be eligible to flight
2) OTS tracks separated using the reduced lateral plan and fly RLatSM tracks provided the flights
separation minimum will be established by are:
publishing one track defined by 1⁄2 degree a) Authorized Required Navigation Performance
waypoints (e.g., 54 degrees-30 minutes NORTH 4 (RNP 4);
latitude/50 degrees WEST longitude) between
two adjacent tracks defined by whole degree b) ADS-C and CPDLC equipped and, where
waypoints (e.g. 54 degrees NORTH latitude/50 applicable, authorized and
degrees WEST longitude, respectively).
c) Operating required Communications,
Navigation and Surveillance (CNS) systems.
3) Only those operators/aircraft eligible for
RLatSM operations will be allowed to operate on ci)
designated RLatSM tracks between FL 350-390
(inclusive).
FLIGHT PLANNING PROVISIONS
4) Strategic Lateral Offset Procedures (SLOP) will Only those operators/aircraft eligible for
RLatSM operations will be allowed to operate on
designated RLatSM tracks between FL 350-390
(inclusive). All RLatSM tracks and FLs will be degrees and minutes, e.g. when the full 13
uniquely identified in Remark 3 of the OTS latitude/longitude characters are used to insert
Track Message.
1⁄2 degree waypoints.
SPECIAL EMPHASIS ITEMS FOR
RLATSM OPERATORS
Figure 1. Example FMC Display: Full Waypoint
Latitude and Longitude (13-characters) inserted
The Special Emphasis Items (SEI) listed into FMC
below should be incorporated into
operator training prog rams and
operations manuals with the intent of
raising pilot and dispatcher awareness of
the importance of following procedures in
a n e n v i ro n m e n t wh e re 1 ⁄ 2 d eg re e
waypoints and a lateral separation
minimum of 25 NM are applied.
Before entering the NAT, the pilot must ensure
that:
Figure 2. Example Map Display: Full Waypoint
1) the aircraft is logged on when data link Latitude and Longitude (13-characters) Inserted
into FMC: 50 degrees-30 minutes North, 20
capability has been filed in the FPL; and
degrees West displayed is displayed in 7
2) RNP 4 is inserted into the FMC, when RNP4 characters; 2 Minutes of latitude are not
capability has been filed in the FPL.
displayed; The Map display would be the same
This is to enable aircraft navigation system for 50 degrees North, 20 degrees West.
monitoring and alerting against the required
RNP 4 Navigation Specification.
PILOT TRAINING ON MAP AND
FMC DISPLAYS OF 1⁄2 DEGREE
AND WHOLE DEGREE
WAYPOINTS
To mitigate misinterpretation of waypoint
coordinates, operator initial and re-current
training prog rams and operations
manuals must incorporate training and
guidance to enable pilots to understand map
and FMC displays of 1⁄2 degree and whole
degree waypoints. Map displays and certain FMC
pages generally do not display full waypoint
Figure 3. Example Map Display showing the waypoints defining the expected route of flight
potential for the same map display for different within oceanic airspace as entered in the FMC.
FMC inputs.
Upon receipt of a revised oceanic clearance (i.e.,
one not conforming to the flight planned route),
both pilots independently verify the full latitude
and longitude coordinates of “un- named” (Lat/
Long) waypoints defining the route contained in
the revised oceanic clearance.
Top right FMC input: N30°30.0’ W050
Bottom right FMC input: N30° W050°
P I L O T P RO C E D U R E S F O R
V E R I F Y I N G W AY P O I N T
DEGREES AND MINUTES
I N S E RT E D I N TO A I RC R A F T
NAVIGATION SYSTEMS
Procedures must be used to display and verify the
DEGREES and MINUTES loaded into the
Flight Management Computer (FMC) for the
“un-named” (Lat/Long) waypoints defining the
route contained in the oceanic clearance.
Regardless of FMC waypoint format and entry
method, crew procedures should be designed to
promote strong crew resource management
techniques, to prevent opportunities for
error occurring as a result of
confirmation bias and to generally
maintain an attitude of healthy suspicion.
Accordingly, the waypoint verification procedures
should be conducted as detailed below.
Approaching an oceanic waypoint, one pilot
should verify the full latitude and longitude
coordinates of that waypoint in the FMC, the
NEXT and NEXT +1 waypoints, while the other
pilot cross checks the latitude and longitude
coordinates against the master flight plan/
oceanic clearance.
It is strongly recommended that pilot pre-flight
and in-flight procedures call for the pilot to
compare the track and distance between
waypoints shown on the Computer Flight Plan
(CFP) to those displayed by the FMC.
Pilots should be aware that waypoint insertion
errors of 1⁄2 degree of latitude may in some
cases result in only small differences in track and
distance, however, the track and distance check
can help prevent waypoint insertion errors of one
degree or more that have been observed in
oceanic operations.
PILOT ACTION WHEN NOTIFIED
BY ATC OF POSSIBLE
D EVIATION FROM C LEARED
TRACK
Flight crews are advised that, should they be
notified that ATC systems indicate the aircraft is
not flying the cleared route, they should
immediately display the full degrees and minutes
During pre-flight LRNS programming, both loaded into the FMC for the NEXT and NEXT
+ 1 waypoints, and verify against the cleared
pilots independently verify the full latitude and
route before responding.
longitude coordinates of “un-named” (Lat/Long)
Voice message example:
“ S H A N W I C K C O N F I R M S YO U R
P O S I T I O N R E P O RT I N D I C A T E S
INCORRECT ROUTING. CHECK FULL
DEGREES AND MINUTES LOADED INTO
F M C . YO U R C L E A R E D RO U T E
IS..................”
ACAS II provides a valuable situational
awareness tool and safety net for pilots operating
in NAT airspace including those where aircraft
separation standards have already been reduced
in the vertical and longitudinal dimensions. The
carriage and operation of ACAS II is emphasized
here in the context of RLatSM trials for the
following reasons:
a) The introduction of 1⁄2 degree OTS
waypoints is an operational change that
introduces the use of 1⁄2 degree waypoints into
NAT OTS operations. Although both pilot
procedures and ADS-C conformance monitoring
capabilities should mitigate the occurrence of
lateral deviations related to 1⁄2 degree waypoints,
When ATC notifies the pilot that the aircraft has ACAS II provides an independent margin of
indicated it has already deviated from the cleared safety should lateral deviations occur during the
track (ADS-C INDICATES OFF ROUTE. RLatSM trial period.
ADVISE INTENTIONS), the pilot shall
b) ACAS II will provide a situational awareness
immediately display the full DEGREES and
tool that will enable pilots to be better
MINUTES loaded into the FMC for the NEXT
prepared to safely execute weather deviation
waypoint, and verify against the cleared route.
and contingency procedures necessitating
lateral deviations (e.g., diversions and turnP OLICY FOR O PERATIONAL b a c k s ) . I n t h e R L a t S M o p e r a t i o n a l
A I R B O R N E C O L L I S I O N environment, such deviations will occur in
airspace where the minimum lateral separation
AVOIDANCE SYSTEM II (ACAS is to be 25 NM.
CPDLC message example:
“YOUR POSITION REPORT INDICATES
INCORRECT ROUTING. CHECK FULL
DEGREES AND MINUTES LOADED INTO
FMC. YOUR CLEARED ROUTE IS ..............”
II)
Prior to departure for flight on an NAT OTS
track at a flight level where RLatSM is applied,
the ACAS II system shall be fully operational for
the pilot flying (i.e., the TA and RA visual display
and audio function will be operative for the pilot
flying). If the ACAS II system is not fully
operational for the pilot flying, the operator has
the option of requesting clearance to operate on
a track and/or at a FL where RLatSM is not
applied. If the ACAS II system fails after
departure, the aircraft may continue on the
cleared route. The ACAS II (TCAS II) system
must be a Version 7.0 or more recent
version.
IN-FLIGHT CONTINGENCY
P ROCEDURES AND W EATHER
DEVIATION PROCEDURES
In training and checking programs,
operators shall place special emphasis on
pilot knowledge of and preparation to execute
the Special Procedures for Inflight Contingencies
in Oceanic Airspace published in ICAO Doc
4444, paragraph 15.2 and Weather deviation
procedures (paragraph 15.2.3).
Pilots must be aware that when crossing adjacent
tracks without an ATC clearance, the potential
vertical separation provided by the In-flight 1) If a flight experiences a failure of an RLatSM
Contingency Procedure is 500 ft. Pilots must use
r e q u i r e d C N S s y s t e m P R I O R TO
all the steps called for in the Contingency
DEPARTURE, the flight should flight plan so
as to remain clear of NAT RLatSM tracks
Procedures to avoid conflict with other aircraft.
between FL 350-390 (inclusive).
Pilots must also be aware that when unable to
obtain an ATC clearance, Weather Deviation 2) If a flight experiences a failure of an RLatSM
Procedures call for a climb or descent of 300 ft.
required CNS system AFTER DEPARTURE
based on direction of flight and direction of
BUT PRIOR TO ENTERING RLATSM
AIRSPACE, the flight should contact ATC and
deviation, and, in addition, guidance to the pilot
is to adjust the path of the aircraft, if necessary,
request a revised clearance that will keep it
to avoid aircraft at or near the same flight level.
clear of NAT RLatSM tracks between FL350390 (inclusive).
Pilots must stringently follow all measures for
avoiding conflict with other aircraft provided for 3) If a flight experiences a failure of an RLatSM
required CNS system WHILE OPERATING
in the Doc 4444 Contingency and Weather
Deviation Procedures. The implementation of
IN RLATSM AIRSPACE, ATC must be
RLatSM (25 NM) separation and 1⁄2 degree
immediately advised. Such flights may be retrack spacing significantly reduces the
cleared to exit RLatSM airspace, but
distance and time a diverting aircraft has
consideration will be given to allowing the
flight to remain in the airspace, based on
to manoeuvre when executing a diversion,
tactical considerations. (GOLD paragraph
turn-back or weather deviation without an ATC
clearance before approaching adjacent tracks. It
4.9.4.8 refers).
also reduces the time that a pilot has to
4) Any aircraft that is not RLatSM eligible may
obtain an ATC clearance. (An aircraft
request continuous climb or descent without
deviating from track can be in the proximity of
intermediate level off through the vertical
aircraft on an adjacent track within
extent of the NAT RLatSM airspace. Such
approximately 4 minutes, depending on the angle
requests will be considered on a tactical basis.
of deviation from cleared track). In addition, as
discussed above, the margin for safety for aircraft 5) ALTRV (altitude reservation) requests will be
considered on a case by case basis (as is done
crossing adjacent tracks is 150 m (500 ft.) of
today regarding NAT MNPS airspace),
vertical separation when executing In-flight
irrespective of the RLatSM eligibility status of
Contingency Procedures.
the participating aircraft.
R L AT S M O P E R AT I O N A L
POLICIES
6) Contingency Situations. NAT RLatSM
airspace restrictions are not applicable to
aircraft experiencing a contingency situation.
This guidance is intended to apply during the
RLatSM trials that are scheduled to start on 12 7) Pilots are reminded to ensure that they contact
the appropriate domestic ATC agency
November 2015. It is intended to supplement the
BEFORE exiting oceanic airspace.
Global Operational Data Link Document
(GOLD) guidance to controllers and flight crew
on data link service failures and aircraft data link
system failures (GOLD paragraphs 4.9.4 and
5.9.4 respectively).
By: Neil Williams
La lezione gratuita - Free lesson
By: Saburo Sakai
Quando qualcosa non ha funzionato nel
complesso sistema dell’aviazione può verificarsi
che due aeroplani si trovino sulla stessa pista in
direzioni opposte, o che uno attraversi la pista
ad un altro che sta atterrando o decollando in
termini tecnici che si verifichi un conflitto di
traffico; la differenza tra un conflitto di traffico
ed un disastro aereo pero’ può essere marginale
in relazione ai fattori causali che l’hanno
generato (NON CERTO IN RELAZIONE ALLE
CONSEGUENZE).
FREE LESSONS
Il vantaggio di raccogliere informazioni legate ad
eventi anormali o di pericolo ed analizzarle è
evidente: esse rappresentano ciò che gli
anglosassoni definiscono “FREE LESSON” alla
lettera “LEZIONE GRATUITA”, o volendo
approfondire nella nostra lingua “opportunità di
imparare da un errore senza che si sia verificato
un danno materiale o agli esseri umani”. In
sintesi se vengono tratte le giuste conclusioni da
una situazione che poteva avere conseguenze
maggiori, queste giuste conclusioni possono
operare come un vaccino per il sistema alla
generazione di un incidente grave.
errori a tal punto da arrivare, in alcuni casi,
anche a compromettere il bene comune sia in
termini economici che di salvaguardia di vite
umane. Come rimediare?
Parlando in maniera specifica delle realtà
industriali è opportuno ricordare che per ogni
evento grave (incidente) in una attività industriale
normale, si verificano almeno 29 eventi minori e
300 situazioni di rischio (Industrial Accident
Prevention by H. W. Heinrich 1931); nelle realtà
ad altissima lesività potenziale, quale ad esempio
l’attività di una centrale nucleare o l’attività di
trasporto aereo dove gli errori o le falle del
sistema o la combinazione di entrambe le cause
possono portare ad eventi con conseguenze
disastrose; il rapporto diventa 1 incidente grave
ogni 60 eventi minori, 600 situazioni di rischio e
6000 eventi anormali.
Peccato che nell’attuale società si assista
frequentemente al ripetersi di eventi dannosi, in
alcuni casi disastrosi e che le azioni correttive cui
siamo abituati ad assistere siano più di tipo
reattivo (post incidente) che proattivo (preventive).
Il riferimento non e’ relativo solo al trasporto
aereo ma anche ad altre attività che hanno
impatto sulla sicurezza e sulla salute dei cittadini,
in ambito medico ad esempio, in ambito security,
tema molto caldo in quest’ultimo periodo, fino ad
arrivare al trasporto aereo.......
Il concetto di prevenzione e proattivita’ nelle
attività di safety management si applica attraverso
l’analisi dei fattori causali che portano ai 6000
eventi anormali al fine di impedire che, lo stesso
fattore causale porti all’evento catastrofico. Ma
Nell’attuale società sembra quasi che ci sia una perché i fattori causali dovrebbero essere gli
difficolta di fondo ad di imparare dai propri stessi? Proviamo a fare degli esempi:
FATTORE CAUSALE
La cartina di avvicinamento non e’ aggiornata e
l’equipaggio non ha preso visione di un NOTAM
importante sommerso all’interno di una serie di
informazioni inutili.
1) L’equipaggio durante l’avvicinamento in IMC
si rende conto dell’errore ed effettua una
riattaccata. Si e’ verificato un evento
anormale. l’equipaggio lo segnala a sicurezza
volo che effettua un indagine per identificare le
cause e proporre adeguate azioni correttive.
2) L’equipaggio non si rende conto dell’errore e si
attiva l’EGPWS; prontamente viene effettuata
una manovra di scampo i cui effetti sono
risolutivi. Si e’ verificato un incident,
l’equipaggio lo segnala a sicurezza volo che
effettua un’indagine per identificare le cause e
proporre adeguate azioni correttive.
Non a caso ho voluto usare l’esempio del
NOTAM dove ancora oggi ci sono una serie di
informazioni utili soltanto a scaricare le
responsabilità sull’equipaggio che in tempi molto
ristretti ha l’obbligo di prenderne visione. Nel
periodo di gestione CAI qualche pseudo-esperto
si e’ inventato la divisione dei NOTAM tra
i n f o r m a z i o n i H I G H LY R E L E VA N T e
R E L E VA N T. . . . . ve r a m e n t e l ’ i nve n z i o n e
dell’acqua calda......perché non ha ridotto il
numero di informazioni ma le ha divise sulla base
di un criterio indefinito. Si pensi che nelle
HIGHLY RELEVANT di Fiumicino sono
riportati gli ACARS CODE per il FUEL
REPORT....veramente un’informazione di vitale
importanza. Dal punto di vista investigativo poi ci
preme sottolineare che tutte le informazioni sono
importanti a meno che non si dettagli da qualche
parte nel manuale delle operazioni che i
NOTAM relevant non sono necessari ai fini della
operatività del volo e della sicurezza, ma sarebbe
un tale controsenso impossibile da realizzare.
3) L’equipaggio non si rende conto dell’errore e si
attiva l’EGPWS; la manovra di scampo non e’
adeguata, gli effetti sono disastrosi. Si e’
verificato un accident, l’equipaggio nel
processo di investigazione in accordo
FRONT LINE ERRORS
all’annesso 13 ICAO, atto ad identificare le
Quando qualcosa non ha funzionato nel
cause dell’incidente viene identificato come
complesso sistema dell’aviazione può verificarsi
responsabile per non avere effettuato una
che due aeroplani si trovino sulla stessa pista in
manovra di scampo adeguata.
direzioni opposte, o che uno attraversi la pista ad
Agli occhi dell’opinione pubblica un evento di un altro che sta atterrando o decollando in
questo tipo sarebbe facilmente identificato come termini tecnici che si verifichi un conflitto di
“pilot error” ma come potete notare il fattore traffico; la differenza tra un conflitto di traffico ed
causale scatenante sarebbe esattamente lo stesso un disastro aereo come quelli citati può essere
nonostante l’evoluzione dell’evento possa veramente marginale in termini di “fattori
prendere tre percorsi differenti (evento anormale, causali” non certo in termini di conseguenze, ed
incident, accident). Ecco perché investigare gli in molti casi solo chi è in front line: Piloti e
eventi anormali consente di eliminare fattori Controllori, possono opporsi alla generazione di
causali che in molti casi potrebbero essere latenti incidente.
all’interno delle organizzazioni e rimanere tali
In sintesi gli operatori di “front line” sono coloro i
per lungo tempo fino ad entrare in congiunzione
quali rappresentano l’ultima barriera alla
con altri fattori di tipo attivo (la manovra di
generazione di incidente ma a prescindere dai
scampo EGPWS non adeguata) nel nostro
risultati del loro intervento, che si spera sempre
semplice esempio.
possa essere risolutivo, i fattori causali che hanno
generato l’evento anormale potrebbero ripetersi nel
tempo. Ecco ancora l’importanza di segnalare e
investigare gli eventi sempre e soltanto a scopo
preventivo e non alla ricerca di attribuzione di
“blame & liability”. L’analisi deve servire per
approfondire lo studio delle cause che hanno
portato alla situazione di potenziale pericolo con
l’intento di eliminarle prima che le stesse cause,
associate ad una disattenzione in “front line” o ad
un errore o ad un’inefficienza di un apparato
portino al disastro.
rappresenta anche singolarmente l’efficienza e la
funzionalità di questo sistema stesso. In altre parole
il pilota è parte di un sistema, non un entità astratta
che opera per proprio conto, per questo ci può
essere sempre una componente organizzativa dietro
un’anomalia od un errore di un equipaggio.
Ognuno di noi al lavoro svolge un compito più o
meno complesso assegnato dalla Compagnia; non
rispettarlo equivale a commettere una violazione.
Pur essendo accertata la violazione, non è detto che
abbia causato un danno; in caso di danno la
violazione può essere identificata come negligenza
Da questo discorso appare evidente che, a meno dei che sotto l’aspetto giuridico, è il presupposto per
casi di appurata violazione delle norme o chiedere il risarcimento del danno.
negligenza grave, attribuire la responsabilità di un
Nell’attività di tutti i giorni è molto facile cadere
qualunque evento solo a piloti o controllori di volo è
nella trappola delle violazioni ed anche se ciò
riduttivo e semplicistico, potrebbe servire a
avviene a fin di bene, come molti colleghi
nascondere responsabilità ben più g ravi,
potrebbero pensare, non esistono attenuanti. Il
responsabilità di sistema che potrebbero convivere
Comandante di un aeromobile ha delle precise
latenti per anni all’interno delle organizzazioni,
responsabilità che gli vengono attribuite dallo Stato
concretizzandosi raramente in un incidente se non
e dalla Compagnia; tali responsabilità non sono
associate ad errori attivi.
soggette a delega.
Se il sistema funziona bene è facile identificare il
Il rispetto dei limiti di impiego ad esempio rientra
dettaglio o i dettagli che hanno funzionato male in
nelle responsabilità individuali. Chi pensa che un
un processo e mettere in atto le necessarie azioni
a u t o r i z z a z i o n e p rove n i e n t e d a l p ro p r i o
correttive; sulla base di questo concetto,
Responsabile sia valida affinché vengano violate
ampiamente conosciuto in campo aeronautico,
determinate norme per il bene economico
sono nate anche le certificazioni Europee che, nei
dell’Azienda non ha ben chiaro quali possano
requisiti richiedono esplicitamente che l’operatore
essere le conseguenze individuali. A questo
abbia un sistema di qualità, un sistema di safety e
proposito vi ricordiamo che la Commissione
reporting system, una struttura organizzativa sulla
Europea ha recentemente adottato una serie di
base di un modello predefinito etc......, il problema
provvedimenti recanti modifiche al Regolamento
sta nel fatto che tra avere queste strutture
UE n.965/2012. Particolare rilevanza ha il
organizzative e farle funzionare adeguatamente le
Regolamento n. 83/2014 che disciplina tempi di
differenze possono essere sostanziali.
volo, di servizio e di riposo degli equipaggi (FTL).
Le sviste, le dimenticanze e gli errori possono La nuova normativa entrerà in vigore il 18 febbraio
capitare a tutti, è per questo che nel campo del 2016. Il 17 dicembre, presso Uiltrasporti Nazionale,
trasporto aereo si spendono molti soldi Viale del Policlinico 131 (sala verde) dalle ore 10.00
nell’addestramento, nelle procedure, nelle verifiche a l l e o re 1 8 . 0 0 s i t e r r a ’ u n m e e t i n g d i
continue; l’addestramento serve a formare approfondimento, lo stesso meeting si svolgerà a
l’operatore di front line il quale, svolgendo una Milano il 21 Dicembre presso l’aeroporto di Linate
funzione all’interno di un sistema strutturato dalle ore 10.00 alle ore 18.00.
Tornando al nostro argomento sarebbe opportuno Non sottovalutiamo mai le “lezioni gratuite”che
ricordare a tutti gli operatori di front line che il grazie all’intervento dell’equipaggio ed una buona
rispetto dei propri compiti è fondamentale per lo dose di fortuna si sono concluse positivamente.
svolgimento di lavori simili al nostro ecco il motivo
per cui le fondamenta della professionalità aviatoria
(airmanship) si basano sulla disciplina.
By: Saburo Sakai
Questi temi semplici in ambito aeronautico siamo
certi che siano stati adeguatamente acquisiti ed
implementati nelle nostre organizzazioni Aziendali?
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