Strumentazione sistematica Rotary

14 Industry Report
Dental Tribune Italian Edition - Febbraio 2013
Strumentazione sistematica Rotary
Per i restauri in composito, dalla preparazione alla lucidatura
Robert A. Lowe, DDS, Commissione americana di Odontoiatria estetica
Introduzione
Le tecniche e i materiali di restauro minimamente invasivi sono oggi più diffusi, quasi fossero una filosofia, una modalità di trattamento
nel mondo della moderna terapia restaurativa.
Con la combinazione di un’individuazione precoce della carie, di adesivi dentinali, di compositi
nano- e microibridi e di microstrumentazione, i
tempi della regola di G.V. Black (“Estensione per la
prevenzione”) sono ormai finiti. Oggi, il comfort
del paziente, coadiuvato da un intervento preco-
ce e da un metodologia strumentale conservativa della cavità, ha modificato il vecchio approccio al trattamento della carie dentale del “guardo
e aspetto” (watch and wait) in quello del “prendo
un posto in prima fila” (taking a front seat), in
caso di necessità di un restauro.
Tornando a rivisitare l’istologia odontoiatrica,
ricordiamo che le carie di solchi e fessure spesso
iniziano come una lesione a “punta di spillo” che
si espande in forma triangolare, mentre avanza
verso la giunzione tra smalto e dentina (GSD) [in
inglese DEJ, “dentinal-enamel junction”, NdR].
Una volta che la lesione penetra la GSD, la carie
si espande lateralmente e a livello pulpare molto
più rapidamente, a causa della relativa “morbidezza” della dentina rispetto al più duro smalto.
Quindi, è ovvio che in base alla progressione istologica della carie, la penetrazione iniziale nella
lesione dovrebbe conservare lo smalto sano il più
possibile, poiché la dentina consente un accesso
sufficiente allo strumento e, rimuovendo la dentina cariata più morbida, si lascia dietro la dentina sana e mineralizzata. Questo articolo spiega in
dettaglio l’uso di un sistema di rimozione della
carie e della preparazione che aiuta il dentista a
realizzare tutti questi obiettivi, limitando l’uso
dell’anestesia e permettendo, quindi, un incremento della compliance dei pazienti che, in uno
Fig. 1
studio indipendente, hanno dimostrato (in una
percentuale che va dal 15 al 22%) di avere la fobia
degli aghi.
Una volta terminato il restauro in composito,
sarà utilizzato un unico strumento di lucidatura
per completare la procedura.
Lesioni incipienti solo nello smalto: la
fissurotomia e il restauro con “resina
preventiva”
La procedura di fissurotomia consente al dentista di allargare conservativamente i solchi principali di un dente posteriore utilizzando frese di
metallo specifiche, progettate per mantenere le
dimensioni di preparazione a un minimo assoluto, mentre si crea l’aspetto ideale e la forma utilizzando le pareti divergenti e arrotondate degli
angoli interni per ridurre il rischio di fratturazione per il composito da posizionare. Dopo la rimozione della carie, il preparato viene ripristinato
utilizzando materiale composito fluido. In molti
casi, la preparazione può essere limitata alla sola
zona interessata del dente. Pertanto la cosiddetta
“estensione per la prevenzione” non è richiesta,
poiché vengono rimosse solo la struttura del
dente malato e una parte minimale circostante
al tessuto rigido. La maggior parte della struttura
sana circostante del dente viene conservata. Dal
momento che la resina composita si lega micromeccanicamente ai sottostanti dentina e smalto,
viene compiuta una sigillatura impenetrabile del
margine. Le ricorrenti probabilità di microinfiltrazioni future e di degrado sono notevolmente
ridotte utilizzando questo approccio mininvasivo, che conserva, quindi, l’integrità del dente.
Carie oltre la giunzione
smalto-dentina
Fig. 4
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Fig. 6
Dopo che una lesione cariosa penetra la giunzione smalto-dentina (GSD), si sviluppa lateralmente e a livello di polpa a una velocità maggiore, a
causa della natura più morbida del substrato
dentinale, rispetto a quella più dura dello smalto.
Inoltre, a causa della presenza di tubuli dentinali,
che sono pieni di liquido e comunicano direttamente con le terminazioni delle fibre nervose C
nella polpa dentale, lo scavo rotatorio della dentina cariata, eseguito con frese di metallo convenzionali, tende a causare dolore al paziente, a meno
che non venga praticata un’anestesia locale.
Fig. 2
Fig. 3
nando del tutto, la risposta al dolore e diminuendo la necessità di un’anestesia locale;
2) la natura minimamente invasiva dello strumento polimerico di taglio riduce il rischio di
esporre la polpa in caso di scavi profondi di
lesioni cariose;
3) l’escavazione della carie effettuata utilizzando SmartBurs® II permette di lasciare una
maggiore quantità di struttura dentale sana
residua dopo la preparazione, per contribuire
a sostenere e mantenere meglio i materiali da
restauro.
Fig. 5
Il sistema “Comfortable
Cavity Prep”
Il sistema “Comfortable Cavity Prep” è un kit di
strumenti rotanti per “attività specifiche” di SS
White, progettato per fornire al dentista sia un
modo conservativo per accedere alle lesioni cariose nella struttura del dente, sia un modo per
rimuovere solo la dentina cariata, lasciando dietro di sé il substrato sano di dentina. Accedere
allo smalto non provoca una risposta dolorosa
nel paziente, in quanto non ci sono terminazioni
nervose in questo tessuto. La punta dimensionata della fresa Fissurotomy consente un accesso
preciso alla lesione cariosa attraverso lo smalto
con poca, o nessuna, rimozione di struttura dentale sana. Una volta che la giunzione tra smalto
e dentina (GSD) è penetrata, la SmartBurs® II –
fresa polimerica in grado di distinguere tra dentina sana e cariata – elimina solo la parte infetta
del dente cariato. Secondo l’azienda produttrice,
alcuni ulteriori benefici clinici di SmartBurs® II
includono:
1) nessun trauma per i tubuli dentinali – cosa
comune in molti casi – riducendo, o elimi-
Fig. 7
Fig. 8
Industry Report 15
Dental Tribune Italian Edition - Febbraio 2013
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Un recente studio clinico nel Maryland ha dichiarato che l’utilizzo di frese polimeriche sembra offrire un semplice ed efficace mezzo per raggiungere l’obiettivo dell’odontoiatria conservativa,
consentendo un metodo per la rimozione di carie su dentina infetta che mantenga inalterata la
dentina non affetta da carie e conservi la struttura del dente sano; invece, al New York University
College of Dentistry, è stato condotto uno studio
clinico per la rimozione della carie con strumento SmartBurs® II (senza anestesia) rispetto alla
stesso procedimento effettuato con una fresa
convenzionale in metallo duro (con anestesia).
I risultati hanno mostrato che l’84% dei pazienti preferirebbe l’utilizzo di un strumento
SmartBurs® II, senza anestesia locale, rispetto
all’uso di una fresa al carburo per futuri trattamenti odontoiatrici. Uno dei notevoli vantaggi
clinici di questo sistema è l’approccio sistematico
alla preparazione conservativa della cavità, fornito al dentista da questa strumentazione unica.
Strumentazione e ripristino di una lesione
cariosa profonda
Da controllo radiografico, un paziente presenta una lesione cariosa piuttosto estesa sul lato
distale del dente numero 4 (Fig. 1). Si può vedere
chiaramente la penetrazione cariosa, sotto l’area
di contatto prossimale, nella superficie distale
del dente, l’apice più grande del “triangolo” sulla superficie; la lesione si restringe a un puntino
poiché segue il prisma dello smalto attraverso la
GSD. La carie si diffonde poi lateralmente lungo
la GSD e la polpa, attraverso il centro del dente.
Come in molti di questi casi clinici, si vede un’altra area di penetrazione cariosa nella scanalatura centrale della superficie occlusale come un
“piccolo puntino” che potrebbe o meno “essere
infilzato” con una punta explorer (Fig. 2). La penetrazione cariosa nella scanalatura centrale
viene “aperta” con una fresa Fissurotomy (Figg.
3, 4) per ottenere un accesso conservativo alla
lesione in atto sottostante (Fig. 5).
Dal momento che la lesione viene scoperchiata, si osserva che le carie si è diffusa anche in
direzione bucco-linguale. La Figura 6 mostra la
preparazione, cioè come la porzione prossimale
della preparazione venga estesa per consentire
l’accesso per la rimozione delle carie. Inoltre, è
stato utilizzato un laser a diodo per rimuovere
il tessuto interprossimale e ottenere un migliore accesso al margine gengivale della cavità per
il posizionamento della matrice. Una volta che
la forma di convenienza della cavità d’accesso
viene completata, l’escavazione della carie con
SmartBurs® II può iniziare (Figg. 7, 8).
Viene quindi scelta la dimensione di diametro
più adatta dello SmartBurs® II e l’escavazione
viene completata a una velocità di strumentazione bassa. Il principale vantaggio dell’utilizzo
di una fresa polimerata è che la dentina cariata
sarà facilmente rimossa, ma non sarà tagliata,
invece, la dentina sana, che solitamente, durante questa procedura, viene sempre asportata
quando si utilizzano frese rotonde in carburo.
La Figura 9 mostra la preparazione completata
dopo l’isolamento effettuato con Isolite (Sistema Isolite) e il posizionamento di una matrice
sezionale (Composi-tight 3D: Garrison Dental
Solutions). A causa della vicinanza alla polpa
dentale, viene posizionato sul fondo della cavità
un liner bioattivo (TheraCal: Bisco) (Fig. 10).
TheraCal LC è un protettore/foderante (liner) fotopolimerizzante in silicato di calcio con modificazione resinosa, ideato per fungere da barriera
e proteggere così il complesso pulpo-dentinale.
Il pH alcalino di TheraCal aiuta ad accelerare la
guarigione della polpa e la formazione di apatite. Una volta che lo strato è fotopolimerizzato, viene applicato sullo smalto e sulla dentina
un adesivo dentale (All Bond Universal: Bisco)
secondo le istruzioni di fabbricazione. Successivamente, viene posto nella preparazione della
Fig. 9
Fig. 10
cavità e fotopolimerizzato il primo incremento
di materiale composito (Aelite: Bisco) (Fig. 11).
Questo incremento riempie l’area prossimale e
il pavimento pulpare della cavità in un punto
appena apicale alla zona di contatto prossimale.
Gli incrementi finali sono poi posti, fotopolimerizzati, e finiti. Le Figure 12 e 13 mostrano rispettivamente la visione radiografica e clinica del restauro in composito ultimato sul dente numero
4, effettuato con il sistema “Comfortable Cavity
Prep”.
molti sistemi di lucidatura sono necessari due
o tre tipi di smeriglio di gomma abrasiva per
completare il processo e rifinire con la massima
lucentezza la superficie del restauro. I compositi single step Jazz Supreme Polisher (SS White)
sono progettati per utilizzare basse velocità e
un getto d’acqua a bassa pressione, per creare
così una splendida lucentezza sulla superficie
dei restauri in composito. L’acqua crea un impasto con le particelle di diamante e il silicone
nella lucidatura, con lo scopo di impartire una
elevata lucentezza alla superficie del materiale
composito. Secondo l’azienda produttrice, alcuni dei vantaggi del sistema Jazz Supreme sono:
1) la tecnologia combinata di particelle di
diamante e silicone impregnati in gomma
abrasiva è di supporto nel creare la massima
lucentezza sulla superficie;
2) un sistema single step permette all’operatore di risparmiare tempo e di creare molto
più velocemente una brillantezza ottimale;
3) i gambi degli strumenti sono realizzati in acciaio inox e hanno una superficie placcata in
oro, questo li rende strumenti ideali per uso
multiplo;
4) i lucidatori Jazz Supreme sono compatibili
con tutti i materiali estetici compositi, eliminando così la necessità di sistemi di lucidatura multipli.
La Figura 14 mostra la vista occlusale di un molare mascellare che presenta un preesistente
restauro in amalgama e una carie occlusale. È
stata usata una fresa fessura al carburo 330 (SS
White) per rimuovere l’amalgama esistente e
una fresa Fissurotomy (SS White) per eliminare
la carie marginale, pur conservando il più possibile la struttura del dente sano (Figg. 15 e 16).
Terminata la preparazione della cavità, la procedura adesivo è completata e il materiale composito è posizionato nella cavità preparata e quindi
fotopolimerizzato.
Un approccio semplificato e sistematico
per la finitura dei restauri in composito
Dopo che il restauro in composito è stato posizionato, deve essere ritagliato/rifinito e lucidato in modo che la superficie risulti liscia come
la struttura del dente naturale e, il margine del
dente, e del restauro, sia impercettibile all’estremità dello specillo. Molti sistemi di finitura in
composito richiedono due o tre successivi strumenti diamantati o in carburo per perfezionare
o preparare la superficie del composito per la
lucentezza finale, che viene ottenuta, in genere,
con abrasivi in gomma. Le frese per la rifilatura
e la rifinitura (SS White) sono realizzate con configurazioni sia da 12 che da 20 lame.
Queste frese per i posteriori in composito
sono progettate per due fasi di contornatura e
pre-lucidatura per tutti i restauri posteriori in
composito. Le frese a 12 lame sono progettate
per rifinire e definire il contorno dei restauri in
composito, direttamente dopo il posizionamento.
Caratteristiche anatomiche come scanalature,
solchi e fessure possono essere facilmente messe a posto nel restauro in composito con questo
set di frese di finitura. Permettono, inoltre, di
creare una transizione senza soluzione di continuità dal composito, al dente naturale, ai margini del restauro. La configurazione della fresa
con 20 lame viene adoperata per pre-lucidare la
superficie del composito, rimuovendo eventuali striature o graffi, e armonizzando il margine
della cavità canalare (“cavosurface”) a una forma il più possibile naturale senza soluzione di
continuità. Queste frese non sono invasive e creano una superficie ultra-liscia su tutti i materiali in composito, ideale quindi per la lucidatura
finale. Sono frese che possono essere adoperate
con un manipolo ad alta velocità con getto d’acqua, per rendere ottimale la superficie finita.
Dopo che la fase di rifilatura/finitura è stata
completata, i contatti occlusali sul restauro vengono controllati con carta d’articolazione (Accufilm II: Parkell) e ulteriormente regolati, come
necessario, con l’appropriata fresa rifilatura/
finitura a 20 lame.
Una volta che l’occlusione è stata sistemata in
modo corretto, la lucentezza finale, o la lucidatura, possono essere conferite al restauro. In
Fig. 11
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Fig. 14
Fig. 12
Fig. 13
WEB ARTICLE
16 Industry Report
Dental Tribune Italian Edition - Febbraio 2013
WWW.DENTAL-TRIBUNE.COM
Fig. 17
Fig. 19
Fig. 18
Fig. 20
Fig. 15
Fig. 16
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Il primo step per la procedura di rifinitura/lucidatura consiste nell’utilizzare una lama 12 per rifinitura
al carburo (SS White) per realizzare contorni anatomici e rifinitura
marginale (Figg. 17 e 18). Quando i
margini del composito sono stati
preparati, assicurarsi che le scanalature della fresa siano lontane dal
materiale da restauro prossimo al
dente, o che il movimento vicino al
margine entri in contatto con il dente e, simultaneamente, con il materiale da restauro. In questo modo,
lo strumento di taglio non scava il
margine del materiale di restauro,
che non è duro come lo smalto adiacente. Successivamente, la lama 20
per rifinitura al carburo esegue una
prelucidatura della superficie del
materiale composito e, dopo, rifinisce ulteriormente l’interfaccia mar-
Fig. 21
ginale. Terminata la fase di taglio e
finitura, la lucidatura viene eseguita
con Jazz Supreme flame, sagomata
con gomma abrasiva (SS White) (Fig.
19). Si noti come quando viene utilizzato con getto d’acqua, un amalgama si sviluppa sulla superficie del
materiale di restauro, e contribuirà
ad aumentare la lucentezza finale
del materiale di restauro (Fig. 20). Il
restauro completato in composito
sulla superficie occlusale del primo
molare mascellare è visibile in Figura 21. Si noti la superficie altamente
riflettente creata riducendo in modo
significativo il numero di passaggi e
strumenti utilizzati per ottenere il
risultato finale.
Conclusioni
Seguici su
In questo articolo è stato mostrato l’uso di un sistema di strumentazione totale SS White, chiamato
“The Comfortable Cavity Prep”, con
un kit per la finitura e la lucidatura, che è stato analizzato in due casi
clinici: dalla preparazione conservativa della cavità alla finitura del
materiale di restauro finale.
L’utilizzo di questo sistema può
aiutare il dentista a ottenere una
cavità preparata conservativa, confortevole e rapida; così come la finitura e la lucidatura degli attuali
materiali da restauro in composito
nano- e microibridi.
SmartBurs® II e la fresa Fissurotomy sono parte essenziale nel
protocollo di trattamento della carie. Contribuiscono a migliorare in
modo significativo la pratica su pazienti, riducendo il dolore e la paura associati alla preparazione delle
cavità. SmartBurs® II ha un impatto
positivo nella gestione della procedure e contribuisce all’incremento
del tasso di guarigione nei pazienti.