Modello richiesta iscrizione/aggiornamento A.I.R.E.

Scheda di rilevazione anagrafica per iscrizione/aggiornamento A.I.R.E.
POS. N. _____
CONSOLATO GENERALE D’ITALIA – CHICAGO
La presente dichiarazione sostitutiva, resa in carta libera ed ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445 del 28/12/2000
non e’ soggetta ad autentica di firma.
1. IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________________________________________
The Applicant
Cognome (Last Name)
2. CITTADINO ITALIANO
Nome (First Name)
Cognome da Nubile (Maiden Name)
NATO A_____________________________________________________ il
Italian Citizen
Place of Birth
_______/________/__________
on
dd
mm
yy
3. NOME PADRE ________________________________ COGNOME E NOME MADRE da nubile____________________________________
Father’s First Name
Mother’s Maiden Last & First Name
4. RESIDENTE A ___________________________________________________________________________ (_____) ____________________
Residing at
Via (Street)
Citta' (City)
Stato (State)
Cap (Zip)
5. COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA _______________________________
Tel. Home
(_____) ____________________
City of Last Residence in Italy
Tel. Work
6. LUOGO E CONSOLATO DI PROVENIENZA SE GIA' ISCRITTI all'A.I.R.E____________________________________________________
Place and Consulate of origin if already registered with the AIRE
7. PROFESSIONE __________________________ 8. TITOLO di studio_________________ 9. POSIZIONE MILITARE__________________
Profession or Occupation
Educational Degree
Military Status
10. STATO CIVILE (libero/coniugato/separato/divorziato/vedovo) _______________________ 11. PRECEDENTI MATRIMONI si
no
Marital Status (single/married/separated/divorced/widowed)
Previous marriages
yes
no
12. ALTRA CITTADINANZA________________
E-MAIL_________________________________________________________________
Other citizenship
13.
FAMILIARI NELLA STESSA ABITAZIONE (Family Members living in the same residence)
a) CONIUGE _____________________
Spouse
______________ ________________________
Cognome (Last-Maiden Name) Nome (First Name)
Luogo di Nascita (Place of Birth)
il
_____/_____/ _____ __________________
on dd
mm
yy
Cittadinanza (Citizenship)
MATRIMONIO CONTRATTO NEL COMUNE ITALIANO/ESTERO DI _____________________________________ il _____/_____/_____
Italian/Foreign city where marriage took place
on
dd
mm
yy
INDICARE COMUNE ITALIANO DI TRASCRIZIONE ATTO DI MATRIMONIO SE SPOSATI ALL’ESTERO________________________
If married abroad indicate Italian municipality where marriage was registered
b) FIGLIO/A __________________ __________________ ________________________
Child
Cognome (Last Name)
Nome (First Name)
Luogo di Nascita (Place of Birth)
il _____/_____/ _____ ___________________
on
FIGLIO/A __________________ __________________ ________________________
dd
mm
yy
Cittadinanza (Citizenship)
_____/_____/ _____ ___________________
Child
FIGLIO/A __________________ __________________ ________________________
_____/_____/ _____ ___________________
Child
FIGLIO/A __________________ __________________ ________________________
_____/_____/ _____ ___________________
Child
14. DOCUMENTI PRESENTATI CON LA DOMANDA
Documents Presented with the application
DOC. DI RESIDENZA PERMANENTE O VISTO USA N. ______________ Rilasciato a __________ il ________ Valido fino al ___________
US Permanent resident card or US Visa no.
Issued at
on
valid until
PASSAPORTO N. __________________ RILASCIATO A ________________ il _____/_____/_____ SCADENZA il _____/_____/_____
Passport no.
Issued at
on dd
mm
yy
expiry date
dd
mm
yy
ALTRI DOCUMENTI DI IDENTIFICAZIONE _____________________________________________________________________________
Additional Identity Documents
Il sottoscritto, dopo aver letto la sottonotata avvertenza, dichiara sotto la propria personale responsabilita’ che quanto sopra scritto risponde
a verita’.
I, the undersigned, having read the warning below, hereby declare, under his own responsibility, that the above information is true and correct.
_________________________________________
__________________________________________
(Firma del dichiarante )
(firma dell’impiegato che riceve la domanda)
(Applicant’s Signature)
(Person authorized to accept the application)
Chicago, _____/_____/_____
AVVERTENZA: Le dichiarazioni mendaci, le falsita’ negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti in conformita’ al codice penale ed alle leggi speciali
in materia.
Falsehood of acts and use of false acts are punishable by law according to the provisions of the Italian Penal Code.
WARNING:
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