CENTRO SPORTIVO CASATE Piscina “Conelli-Mondini”

CENTRO SPORTIVO CASATE
Piscina “Conelli-Mondini”
MODULO DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA NUOTO
Corsi di nuoto per bambini, adulti, terza età,
corsi di fitness e wellness
Tessera
ICE CLUB COMO
n.
…………………….
Il sottoscritto/a ______________________________________________________________
nato/a il_______________________ a ________________________________prov. _______
domiciliato/a in Via _________________________________________________ n.________
a __________________________________ c.a.p. ___________ prov. __________________
tel. casa _______________
tel. uff.________________
cell._________________________
indirizzo e-mail ______________________________________________________________
chiede:
di essere iscritto/a quale socio/a non agonista
che il/la proprio/a figlio/a__________________________________________________
nato/a a__________________ il _____________ sia iscritto/a
al corso collettivo di __________________ nei giorni di______________________
dalle ore _____________________ alle ore _______________________
□
LIVELLO NATATORIO:
Principiante
□
Intermedio
□
Avanzato
Il sottoscritto esonera la COMO SERVIZI URBANI – PISCINA CONELLI-MONDINI da qualsiasi
responsabilità relativa a danni che possano essere arrecati al sopra citato iscritto.
Como, _______________
FIRMA ________________________
INFORMATIVA PRIVACY ex Art. 13 D.Lgs 196/03
I suoi dati sono raccolti e trattati da CSU s.p.a e ICE CLUB COMO, nel rispetto di quanto disposto dal
D. Lgs. 196/03, esclusivamente ai fini dell’iscrizione alla scuola di nuoto. I dati di natura anche
sensibile, non verranno comunicati né diffusi ad altri soggetti al di fuori degli incaricati nominati dai
Titolari.
I suoi dati personali sono trattati in archivi cartacei ed elettronici adottando tutte le misure di
sicurezza previste dalla legge. Il trattamento dei dati è necessario per proseguire il rapporto con i
Titolari e per la verifica dello stato di salute dell’interessato. In qualsiasi momento potrà avvalersi dei
diritti sanciti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/03 rivolgendosi ai Titolari (CSU Como Servizi Urbani, Via
Giulini,15 – 22100 COMO e ICE CLUB COMO, Via Virgilio, 16 – 22100 COMO).
Letta l’informativa, l’interessato presta, sottoscrivendo, il consenso al trattamento dei dati sopra
descritto.
DATA _____________
FIRMA PER ACCETTAZIONE _________________________
ICE CLUB COMO - MODULO DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA NUOTO
Corsi di nuoto per bambini, adulti, terza età, corsi di fitness e wellness