modulo iscrizione teen 2012

Modulo di iscrizione per partecipanti
Campo Sport - Poggio Ubertini
19 - 26 Giugno 2012
Data di scadenza per le iscrizioni: 10 Giugno 2012
Età campisti: 14-18 anni (nati dal ’94 al ’98)
Compilare un modulo per persona (IN STAMPATELLO) e spedire per posta prioritaria a:
Luisa Pasquale
Via Vigna Vecchia, 15
50122 Firenze
Informazioni personali
Cognome e nome:
Indirizzo:
CAP
Località
Prov.
Telefono:
*Cellulare:
*E-mail:
Nazionalità:
Data di nascita:
Luogo di nascita:
M F
*per favore compila con i dati esatti, ne abbiamo bisogno per contattarti con eventuali ulteriori informazioni!!!
Da contattare in caso di emergenza
(per esempio il recapito dei genitori, se diverso dal domicilio, o di parenti prossimi)
Cognome e nome:
Indirizzo:
CAP
Località
Prov.
Telefono casa:
Telefono ufficio:
E-mail:
Cellulare:
Informazioni varie
Come hai saputo del Campo Sport?
Rivista
Amico/a
Chiesa
Altro _________________________________________
Vieni al campo con un/una fratello/sorella? Indica il nome: _________________________________________
Vieni al campo con:
un compagno di squadra
un compagno di scuola
un vicino di casa
Indica il nome: ___________________________________________________________________________
Frequenti regolarmente una chiesa?
Sì
No
Se sì, quale? _____________________________________________________________________________
Sito web o indirizzo e-mail della chiesa: ________________________________________________________
Sei diversamente abile? Se sì, che tipo di necessità hai?
Hai malattie o allergie particolari? (es: diabete, asma, malattie nervose)
Fai uso di medicinali?
No
In passato
Sì, regolarmente
Quali:
Con quale frequenza:
Per quanto tempo:
Sei vegetariano/a o segui una dieta particolare?
Voglio affittare le lenzuola al campo al costo di 5 euro
Porterò le mie lenzuola o il mio sacco a pelo e coprimaterasso
Viaggio
Arriverò a Poggio Ubertini in BUS
AUTO
Maglietta
Modello
maschile
femminile
Taglia S
M
L
XL
Se ti iscrivi entro il 10 maggio avrai la t-shirt del Campo Sport in regalo
Sport
Pratichi/hai praticato regolarmente uno sport? Se sì, quale? ________________________________________
Per quanto tempo? ________________________________________________________________________
A che livello?
Principiante
Amatoriale
Agonistico
Indica il livello di preferenza dello sport che vorresti praticare al campo, da 1 (prima scelta) a 6 (ultima)
(è importante che sia il campista in persona a compilare questa parte!!!)
PALLAVOLO
CALCIO
BASKET
BASEBALL
FITNESS
Durante il pomeriggio vorresti fare uno sport solo o possibilmente due? 1
FOOTBALL
2
Sei tesserato in una società sportiva?
Sì No Se hai un tesserino, allega una copia al modulo di iscrizione e portalo con te al campo.
Costi
Quota d’iscrizione (non rimborsabile)
Campo (vitto, alloggio)
Totale
€ 50,00
+ € 100,00
= € 150,00
NB: Nel caso di partecipazione di più fratelli, il campo costa € 150 solo per uno, mentre per gli altri è di € 125.
Specificare su questo modulo se si iscrivono più fratelli.
Chi avesse obiettive difficoltà finanziare, tali da precludere la partecipazione al Campo Sport, è pregato di
contattarci.
Da pagare tramite postagiro sul ccp n. 87080172 o bonifico su IBAN IT 50 R 07601 02800 000087080172
Intestato a SIMONE BERTOLINI E MARCO SAILLEN
(se vuoi pagare tramite bollettino postale la quota d’iscrizione è di 51 euro!)
CAUSALE: specificare nome e cognome dell’iscritto
ALLEGARE AL PRESENTE MODULO:
Ricevuta del pagamento della quota d’iscrizione
Copia del tesserino sportivo (solo per chi ne possiede uno)
Copia della tessera sanitaria
PER FAVORE SPEDIRE PER POSTA PRIORITARIA - NON VIA RACCOMANDATA!!! GRAZIE
Da far compilare a un genitore o chi ne fa le veci
Luogo e data ______________________________________
Io sottoscritto ___________________________________________________ autorizzo mio/a figlio/a
___________________________________________________ a partecipare al Campo Sport presso il centro
di Poggio Ubertini dal 19 al 26 giugno 2012. Mi assumo ogni responsabilità per danni a cose o persone
causati da mio/a figlio/a e per eventuali danni causati a mio/a figlio/a durante la permanenza al Campo Sport.
Acconsento al trattamento dei dati personali forniti in ottemperanza al D. lgs. n. 196/2003 e ss. Mod. che
disciplina la materia della “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”.
Firma_____________________________________________
NON SPEDIRE QUESTO FOGLIO!!!
contiene informazioni utili che potrebbero servirti anche dopo l’iscrizione.
CONSERVALO!
ARRIVO L’arrivo al campo è previsto per martedì 19 giugno dalle ore 16:00 in poi! Per favore rispettate
questo orario per quanto possibile; abbiamo bisogno di tempo per prepararci all’accoglienza dei campisti e
inoltre non possiamo garantire l’assegnazione delle camere prima di quest’orario.
Chiediamo di non arrivare dopo l’inizio del campo tranne per emergenze. Chi avesse necessità di arrivare
prima (o dopo) è pregato di avvisare gli organizzatori. C’è la possibilità di dormire a Poggio pagando una notte
in più.
COSA PORTARE Tessera sanitaria, Bibbia, penna, medicine (se sotto prescrizione), tessera di associazione
sportiva (per chi la possiede), abbigliamento sportivo, scarpe da ginnastica, scarpini, ginocchiere o qualsiasi
accessorio che già possiedi per lo sport che vuoi praticare. Evitare pantaloncini e top troppo corti o aderenti.
Cappello/copricapo per il sole. Il necessario per l’igiene personale (shampoo, sapone, dentifricio,
asciugacapelli, ecc.). Costume da bagno. Lenzuola o coprimaterasso+federa nel caso porti il sacco a pelo (da
specificare nel modulo di iscrizione).
VIAGGIO
Per chi arriva in treno. A pochi metri dalla stazione S.M.Novella, in via
S.Caterina d’Alessandria, c’è il capolinea degli autobus SITA (punto A
sulla piantina). Orari partenza corse:
16:00 destinazione MONTAIONE
17:35 destinazione MARCIALLA
18:45 destinazione CERTALDO
Scendere alla fermata di CERBAIA, lo staff del campo porterà i ragazzi
fino a Poggio. Costo del biglietto dell’autobus: € 2.40. Per eventuali
comunicazioni il giorno del viaggio telefonare allo 0571-670867 (Poggio).
Per chi arriva in auto
A1 direzione Roma - Uscire a FIRENZE-SCANDICCI - Immettersi sulla “S.G.C. Firenze-Pisa-Livorno” e
proseguire in direzione Pisa-Livorno - Uscita “GINESTRA FIORENTINA” - Seguire le indicazioni per CERBAIA
- A Cerbaia seguire le indicazioni per MONTESPERTOLI - A 2,5 km circa da Cerbaia, al bivio per San Quirico,
svoltare a sinistra e proseguire in direzione San Quirico - Dopo ca 1200m, a destra POGGIO UBERTINI
A1 direzione Milano - Uscire a FIRENZE-CERTOSA - Immettersi sulla “S.G.C. Firenze-Siena” in direzione
Siena - Uscita “SAN CASCIANO”- A San Casciano seguire le indicazioni per CERBAIA - A Cerbaia seguire le
indicazioni per MONTESPERTOLI - A 2,5 km circa da Cerbaia, al bivio per San Quirico, svoltare a sx e
proseguire in direzione San Quirico - Dopo ca 1200m, a destra POGGIO UBERTINI
USO DI CELLULARI, MP3, ecc. Chiediamo ai campisti di non usare mp3, nintendo e affini durante il
campo (se vengono portati per il viaggio, chiederemo di lasciarli in cassaforte all’arrivo al campo anche per
motivi di sicurezza).
Per informazioni chiamare Luisa allo 055-417979