Impatto del CPOE sulla cooperazione tra medici e - medinfo

Impatto del CPOE sulla
cooperazione tra medici e
infermieri per le prescrizioni e
l’amministrazione del processo
Esempio
Marie Catherine Beuscart-Zéphir, Sylvia Pelayo, Françoise Anceaux,
Jean-Jacques Meaux, Michel Degroisse, Patrice Degoulet: “Impact of CPOE on
doctor—nurse cooperation for the medication ordering and administration
process” International Journal of Medical Informatics (2005) 74, 629—641
Introduzione
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Il lavoro che viene svolto all’interno di un ospedale è di alta complessità poiché è basato
sulla cooperazione e collaborazione tra medici e infermieri.
Sfortunatamente questo processo è tanto complesso quanto insicuro,infatti è stato
pubblicato recentemente dall’IOM (Institute of medicine) un rapporto che è
intitolato:”L’errore è umano:costruiamo un Sistema di Salute sicuro.”
Per questo si è reso indispensabile l’utilizzo di un “computerized physician order entry”
(CPOE) che è stato definito come un processo computerizzato che permette l’inserimento
degli ordini medici il cui principale obbiettivo è prevenire gli errori ed evitare eventi avversi
causati dai farmaci.
Molti studi hanno dimostrato gli effetti positivi di un CPOE sulla diminuzione degli errori
definendone anche le principali categorie da evitare o ridurre,nonché la citazione di molte
caratteristiche organizzative come la possibilità di inserire i dati da qualsiasi luogo.
Non vi è solo una visione positiva : in realtà il numero di ospedali che ha implementato
completamente un CPOE è veramente basso ( negli US nel 2001 erano soltanto il 9.6%)
e inoltre anche se implementato spesso i medici sono restii al loro utilizzo al contrario degli
altri operatori sanitari.
Infine studi hanno comunque dimostrato l’impatto negativo che l’implementazione di un
CPOE può avere sulla comunicazione tra medici e infermieri che si è rilevata molto
importante in quanto spesso le decisioni finali sulla terapia hanno luogo dopo una
discussione tra medici e infermieri.
Metodi: contesti dello studio
Questo studio ha avuto luogo in tre diversi ospedali francesi:
Sito 1: Denain Public Hospital
È al nord della Francia rappresenta il sito principale con 413 p.l. ,100 medici e 200
infermieri. A partire dal 2001 fino al 2004 ha implementato il sistema PCIS
combinato con il DxCare della MEDASYS Company ed interfacciato con un sistema
di farmaci .Lo studio è stato svolto in tre reparti.
Sito 2: University Hospital of Lille
E’ al nord della Francia e ha una capacità di 3000 p.l.;l’attività degli utenti è stata
visionata nel reparto di Nefrologia e Neurochirurgia.
Sito 3: Georges Pompidou University Hospital (HEGP)
E’ a Parigi, ha 895 p.l. ; E’ stato aperto nell’agosto del 2000 con un sistema PCSI
che includeva componenti DxCare della MEDASYS Company. Il sistema in un primo
tempo è stato applicato solo ai laboratori, alla radiologia e alla comunicazione con il
personale infermieristico. Successivamente, nel 2003 il sistema è stato installato in
altri 6 dipartimenti. I dipartimenti osservati per questo studio sono stati Nefrologia
ed Immunologia.
Metodi : Analisi delle Attività
Per la psicologia cognitiva il termine “attività” è definito come l’insieme
delle azioni cognitive eseguite dagli operatori.
In questo studio è stato usato un metodo standard definito come segue:
1) Interviste semi strutturate e strutturate degli utenti target (medici e
infermieri)
2) Le osservazioni sono state focalizzate sulle interazioni degli utenti con
l’EPR e sulle comunicazioni tra i medici e gli infermieri.
3) Interviste di auto-confronto dove medici e infermieri devono esporre e
commentare osservazioni dettagliate della loro attività.
4) Analisi dei documenti :in ogni dipartimento osservato del sito 1, sono
state selezionato tutte le cartelle cartacee dei pazienti presenti in un
dato giorno ed è stata fatto una copia dei fogli delle prescrizioni
mediche e del MAR degli infermieri, copiando l’intero stato dei pazienti
nel dipartimento. Questi file sono stati analizzati qualitativamente e
quantitativamente.
Metodi:Valutazione dell’utilizzabilità
• Ispezione di utilizzabilità : mira alla ricerca dei problemi di utilizzo in una data
applicazione e quindi usa questi problemi per fare delle raccomandazioni .
•Test di utilizzabilità: In questo particolare esperimento sono stati creati dei test di
utilizzabilità in sito, usando un laboratorio portatile con dei convertitori, un video
registratore ed un microfono accessibile ai medici durante il loro giro senza intralciarne il
lavoro.
Risultati:Attività di analisi
L’osservazione delle attività nel sito 1 con l’uso del sistema basato su carta ha portato alle
seguenti deduzioni
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Gli infermieri accompagnano i medici durante il loro giro.
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L’infermiere è l’unico a tenere in mano la cartella clinica e per ogni paziente ne
riassume velocemente al medico i contenuti. Il medico studia la cartella clinica solo nel
caso in cui abbia bisogno dei dettagli.
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Il medico pone delle domande al paziente e, in base alle sue risposte prescrive farmaci
o esegue altri esami.
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A questo punto l’infermiere può suggerire alcune modifiche e spesso annota gli ordini
del medico su un foglio.
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Alcune volte il medico firma le prescrizioni ma raramente le scrive lui.
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Una volta finito il giro l’infermiere copia tutto sul record amministrativo medico (MAR).
E’ stato osservato che nel sito 1 all’interno del reparto convalescenti un medico effettua il suo
giro da solo .
Nel sito 2 è stata osservata una situazione simile, l’unica differenza consiste nel numero di
partecipanti al giro di visite che possono arrivare fino a otto.
Nel sito 3 si ha una situazione completamente diversa: gli infermieri non accompagnano i
medici durante il loro giro.
Risultati:Analisi qualitativa e quantitativa degli
ordini basati su carta (sito 1)
E’ stata focalizzata l’attenzione sull’analisi dei termini utilizzati oralmente per le
prescrizioni facendo particolare attenzione alla durata delle somministrazioni dei farmaci.
Caratteristiche della cooperazione dottori-infermieri
in entrambe le situazioni(1)
Situazione del sistema basato su
carta
Nel sito 1 e 2 gli infermieri
accompagnano i medici dando
luogo ad un dialogo sincrono in
modo tale da ottenere una
negoziazione degli ordini.
L’osservazione ha permesso di
concludere che i medici gettano le
basi per una prescrizione generale
ma sono poi gli infermieri ad
aggiungere i dettagli necessari
per ottenere una definizione
completa .
Caratteristiche della cooperazione dottori-infermieri
in entrambe le situazioni (2)
Situazione del sistema
basato su computer
Non essendo i medici
accompagnati dagli infermieri
non c’è un dialogo sincrono,e
la responsabilità è unicamente
dei medici.
La coordinazione delle azioni è
supportata dal CPOE.
Per avere dei buoni risultati è stato
opportuno confrontare le due
situazioni analizzando la validazione
dell’utilizzabilità.
Valutazione dell’utilizzabilità(1)
Sistema basato su carta
Mentre il MAR degli infermieri è ben strutturato i foglietti dei medici sono
difficilmente comprensibili.
Quelli del sito 1 sono divisi in tre parti: la colonna per la data, quella per la
firma e quella per le prescrizioni.
In quelli del sito 2 manca la colonna per la firma .
Valutazione dell’utilizzabilità (2)
Valutazione dell’utilizzabilità (3)
Sistema basato su computer: MEDASYS-DXCare CPOE HCI.
Le funzioni di tale sistema richiedono due finestre principali per
l’inserimento delle prescrizioni.
Discussione e raccomandazioni
1. Situazione basata su carta
L'annotazione su carta risulta essere facile da trattare e costituisce un buon sostegno per i casi comuni.
Le osservazioni sul posto hanno indicato che in questa organizzazione, i fogli di prescrizione non sono
usati come delle form da completare esaurientemente, ma più come memoria esterna, per sostenente il
processo comune di trattamento del paziente.
L'effetto negativo evidente di questa
struttura organizzativa è la scarsa qualità
delle prescrizioni registrate. Questa
situazione è in violazione delle norme e
quindi deve essere corretta. L’applicazione
di queste norme ha potuto far migliorare
l’efficienza delle form di carta. Ma la
soluzione definitiva di questo problema
probabilmente sta sulle innovazioni basate
sulla tecnologia dell'informazione.
2. La
situazione computerizzata
Nella situazione CPOE, le prescrizioni sono esaurientemente documentate.
Poiché è obbligatorio far entrare nel sistema alcune informazioni, il 100%
delle prescrizioni include i tempi previsti per la somministrazione del farmaco.
Ma come è stato dimostrato nella parte di valutazione di impiego possibile,
queste informazioni apparentemente precise e complete possono realmente
essere altamente ambigue. Un possibile errore che venisse scoperto
direttamente dal medico sarebbe però facile da riparare. La fig. 6 mostra un
esempio di un modello per uno sviluppo possibile dell'interfaccia di utente
grafica. Ma questo rimodellamento estetico non basterà a riparare i difetti di
CPOE tenendo conto della relativa incapacità di sostenere la cooperazione e la
coordinazione delle azioni dei medici. Inoltre sarebbe importante dichiarare
agli attori le intenzioni, specialmente quelle del medico. Riguardo a questo
obiettivo particolare, i sistemi correnti di CPOE soffrono dei difetti che non
sono facili da riparare. Inoltre, alcuni possibilità decision making distribuite
dovrebbero essere incorporati nel sistema. Questi requisiti sono difficili da
ottenere nei sistemi attuali senza aumentare una quota di lavoro già eccessiva
da parte del medico, ma possono parzialmente essere richiamati almeno
tramite alcuni accorgimenti organizzativi.
3. Raccomandazioni organizzative
I risultati presentati in questo articolo sono stati inoltre comunicati
e completamente spiegati al capo degli infermieri, ai rappresentanti
dei medici ed al responsabile di progetto. Il capo degli infermieri ha
consigliato l'organizzazione sincrona con i sistemi di CPOE e dei PCI
dovunque sia possibile. Di conseguenza,sia i medici che gli
infermieri sono stati forniti di un laptop. Questa disposizione
permette che le infermiere effettuino una parte attiva nelle attività
dei medici, ricapitolando la loro parte dei dati del paziente e
lavorando agli ordini che compaiono continuamente sul loro MAR
automatizzato, quando il medico immette le sue prescrizioni. Questa
decisione ha obbligato l'acquisto di più laptops, ma le osservazioni
preliminari sostengono la conclusione che questo investimento è
stato giustificato dal beneficio previsto.