monitoraggio glicemico

MONITORAGGIO
GLICEMICO
IP Pistolato Patrizia, Jessica Iacovacci
AMBULATORIO INFERMIERISTICO
Accettazione paziente rilevazione parametri e inserimento dati
Ambulatorio medicazioni
Screening piede diabetico
Collaborazione con Medicina dello Sport e A.DI.MI per gestione
palestra
Educazione terapeutica
EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Definizione del diabete e sue complicanze
Educazione ad uno stile di vita appropriato
Corretta assunzione del farmaco
Educazione alla somministrazione della terapia
insulinica.
Corretta tecnica dell’uso del glucometro
Corretto automonitoraggio glicemico
Indicazioni relative agli obiettivi glicemici
L’attività educativa richiede tempo e deve essere
effettuata in ambiente tranquillo.
LA TERAPIA INSULINICA
COME FARE E PERCHE’?
COME PUO’ ESSERE SOMMINISTRATA L’INSULINA?
Con la siringa
Con la penna preriempita ricaricabile (in via di
esaurimento)
Con la penna preriempita monouso (in utilizzo anche
in ambiente ospedaliero)
Con il microinfusore.
CARATTERISTICHE della
PENNA PRE-RIEMPITA
Facile da insegnare, facile da usare
Facile da iniettare – Minore forza d’iniezione
1 – 80U con incrementi di 1 o ½ Unità
Diversi colori per una più facile differenziazione
Minor possibilità di errore nella somministrazione del dosaggio
Minor spreco
CONSERVAZIONE DELL’INSULINA
L’insulina in uso va conservata a temperatura ambiente, non
esposta a luce diretta, a fonti di calore o temperature ambientali
elevate. Rimane cosi’ inalterata per un mese.
Se in uso e mantenuta in frigorifero , rimane stabile per 3 mesi.
L’insulina non ancora utilizzata deve essere conservata in
frigorifero a temperatura compresa tra i 2-8°C . Rimane stabile
fino alla sua scadenza.
non deve essere congelata.
Insuline in commercio
Insuline regolari
Humulin R
Actrapid
Insuman R
Insuline analoghi rapidi
Humalog (LISPRO)
Novorapid (ASPART)
Apidra (GLULISIN)
Insuline intermedie
Humulin I (regolare protaminata)
Protaphane (regolare protaminata)
Insuline analoghi lenti
Lantus (Glargine)
Levemir (detemir)
Humalog basal (lispro protaminata)
SITI DI INIEZIONE DI INSULINA
Le iniezioni devono essere eseguite nel
tessuto sottocutaneo:
Addome: consigliato per insuline ad azione rapida ed
ultrarapida,
Braccia: la zona laterale esterna per insulina ad azione
rapida,
Cosce: la zona laterale esterna per insuline ad azione
intermedia o lenta
Scelta e gestione dei dispositivi
AGO CORTO
AGO STANDARD
AGO LUNGO
L’assorbimento dell’insulina nel SC è indipendente dalla
profondità dell’iniezione*
Pelle
(cute)
SC (sottocute)
Ago corto
Ago standard
Ago lungo
Muscolo
* S. Schwartz et al. 2004 (Clinical Therapeutics vol. 26 No 10, 1663-1678)
G. Kreugel et al. 2007 (European Diabetes Nursing vol. 4 Issue 2, 51-55)
L. J. Hirsch et al. 2010 (CMRO vol. 26 n° 6, 1531-1541)
La ROTAZIONE corretta:
usare tutte le sedi
MONITORAGGIO
GLICEMICO
AUTOMONITORAGGIO:si riferisce alla misurazione
delle glicemie capillari mediante l’utilizzo di un
glucometro , effettuate dal paziente o dai suoi familiari ,
al di fuori del contesto ospedaliero.
AUTOCONTROLLO: si riferisce all’interpretazione dei
risultati ed ai conseguenti interventi terapeutici volti al
migliorarlo.
AUTOCONTROLLO
L’autocontrollo è da intendersi come un vero e proprio
strumento terapeutico da prescrivere secondo precise
indicazioni e modalità e con la scelta degli strumenti ritenuti più
idonei da parte del diabetologo e/o del MMG, dove sia stato
istituito un regime di assistenza integrata.
Tale prescrizione deve essere in ogni caso preceduta da un
addestramento pratico strutturato da parte del personale
sanitario ed accompagnata da un sistema di distribuzione
capillare assimilabile per efficienza a quello dei farmaci
Standard Italiani per la cura del diabete, 2010
AUTOCONTROLLO
E’ una componente importante nella gestione
della malattia diabetica,sia per ottenere un
buon controllo metabolico,sia per ridurre il
rischio di ipoglicemie nel diabete di tipo 1.
(Livello di evidenza I,Forza della raccomandazione B)
L’autocontrollo glicemico domiciliare,con
diversa frequenza di misurazione,e’ utile per i
pazienti con diabete di tipo 2 in terapia orale
o dietetica solo in presenza di un adeguata
azione educativa e di un intervento strutturato
e attivo nelle modifiche della terapia.
(Livello della prova II,Forza della raccomandazione B)
AUTOCONTROLLO
L’uso dell’autocontrollo per raggiungere un
obiettivo glicemico il più possibile vicino alla
normalità consente di ridurre il rischio di
complicanze microangiopatiche nel diabete
di tipo 1
(Livello di evidenza I, Forza della raccomandazione A)
Studio Roses
L’importanza dell’educazione svolta principalmente
dalla figura dell’infermiere è stata dimostrata anche
dallo studio ROSES che ha evidenziato che la
strategia educazionale ad opera del team
diabetologico è associata a:
-un incremento della frequenza del monitoraggio
-un miglioramento del compenso metabolico
-modifica dello stile di vita (riduzione del peso
corporeo)
AUTOCONTROLLO GLICEMICO
Aiuta a conoscere in diversi momenti della
giornata i livelli della glicemia
Mette nelle condizioni di rilevare le ipoglicemie
Permette una attenta gestione delle iperglicemie
Ha un valore educativo perché permette di
mettere in relazione il valore della glicemia con il
dosaggio dell’insulina, con l’alimentazione e
l’esercizio fisico
Autocontrollo…….Autogestione
Costituisce attualmente uno strumento efficace per
la gestione piu’ completa del diabete, ma e’
importante che sia effettuato da un paziente
formato e motivato.
Il paziente va seguito nel suo percorso educativo
per essere in grado prima di autocontrollarsi e poi
di autogestirsi.
Cio’ presuppone un rapporto di fiducia e di
collaborazione fra il paziente e il team diabetologico
Miglioramenti nell’autogestione sono stati
registrati dal sesto mese dall’avvio di un
programma di educazione.
educare all’autocontrollo
Valutare le conoscenze attuali- far fare
Illustrare corretta tecnica per il prelievo del campione
di sangue
Illustrare come applicare il campione di sangue
capillare sulla striscia reattiva
Illustrare come gestire i dispositivi dopo l’uso.
Ricordare di portare al prossimo controllo il
diario e il glucometro
L’autocontrollo glicemico deve essere
considerato come vero e proprio strumento
terapeutico e quindi deve essere prescritto dal
diabetologo o dal MMG
SCELTA DEL GLUCOMETRO
Nuova Norma ISO /FDIS 15197 del 2013
Impone che il 95% dei risultati
ricada nel range compreso tra ± 15
mg/dl per glicemie inferiori a 100
mg/dl oppure nel range compreso tra
± 15% se la glicemia è ≥ 100 mg/dl.
Inoltre il 99% delle misurazioni
ottenute deve ricadere nelle zone A e
Caratteristiche richieste ad un glucometro
Accuratezza
Precisione
L’accuratezza : concordanza tra glicemia capillare e quella
determinata in laboratorio.
Precisione : capacità dello strumento di fornire lo stesso
valore glicemico su piu’ misurazioni effettuate sullo stesso
campione, contenente una data quantita’ di glucosio.
Quelli che hanno accuratezza e precisione elevata sono i
piu’ affidabili.
Scelta del glucometro
Fattori interferenti:
-sistema (strisce reattive,tipo di glucometro)
-utilizzatore
-endogeni
-esogeni
-ambientali (temperatura, altitudine, umidità)
Fattori endogeni ed esogeni
Ematocrito
Bilirubina, urea
Creatinina
Trigliceridi, colesterolo
Maltosio
Galattosio
Icodextrina
Xilosio
Paracetamolo
Acido ascorbico
O2 terapia
SCELTA DEL GLUCOMETRO:INTERFERENZE SUL
RISULTATO FINALE
Nella nuova normativa 2013 vengono forniti
Livelli di accettabilità per poter dichiarare
l’esclusione delle possibili interferenze (+/10
mg/dL e +/- 10% rispetto al campione di
controllo) a livelli definiti di apposite linee
guida.
(Clinical Chemistry EP 7-A2 Guide line)
Fattori legati all’utilizzatore
Dimensioni
Allarmi acustici
Tipo di display
Codice
Praticità (tempo di esecuzione)
Con calcolatore di bolo
Scarico dati
Chetonemia
Diario e note
Scelta personalizzata
Tipo di pungidito
I GLUCOMETRI NON SERVONO PER FARE DIAGNOSI MA
SONO UNO STRUMENTO DI AUTOGESTIONE
Portare il diario glicemico ad ogni controllo
Se variazioni glicemiche notevoli capirne i
motivi e segnarli in diario.
Se variazione di dieta o attivita’ fisica
segnalarle in diario
Portare glucometro
Eseguire autocontrollo come richiesto dal
diabetologo/MMG
Verifica del glucometro
Verifica funzione (batterie –strisce –scadenza-codificaconservazione-pulizia)
Verifica secondo le modalita’ indicate dalla ditta produttrice
( soluzione di controllo).
viene sostituito con medesimo modello se ancora in uso o
con altro prodotto simile della stessa azienda.
Il cambio del glucometro viene registrato in cartella my.star
dal personale infermieristico e il medico provvede ad
aggiornare il piano di cura web care.
Quanti controlli fare?
I Controlli devono essere pianificati dal
medico in base alle caratteristiche del
paziente, al tipo di diabete, al tipo di terapia
ipoglicemizzante, alla condizione clinica del
paziente (periodi di scompenso glicemico).
PROGRAMMA DI CURA PER FORNITURA
PRESIDI (Dgr n 1067 del 28 giugno 2013)
Programma di cura per i dispositivi
Sola dieta
MAX 100 anno
ADO che non inducono ipoglicemie
MAX 100 anno
ADO che inducono ipoglicemie
MAX 200 anno
Diabete gestazionale-sola dieta
MAX 400
Diabete gestazionale-insulino
MAX 1800
Insulina a rilascio prolungato con o senza ADO
MAX 400
Insulina prandiale con o senza basale
MAX 1800
Basal Bolus o microinfusore o
età compresa tra 6 e 18
MAX 3000
Dibete in condizione di squilibrio glicemico o malattia
intercorrente
Supplemento di 100 strisce al mese
Diabete tipo 2 di nuova diagnosi
Supplemento 100 strisce al mese per 6 mesi
DIABETE GESTAZIONALE:
.
max 400 strisce durante tutta la gravidanza ; 2 controlli al giorno
1
Prima di
colazione
1h dopo
colazione
X
X
2
3
X
6
X
1h dopo
pranzo
Prima di
cena
1h dopo cena
X
X
X
X
X
X
X
4
5
Prima di
pranzo
X
DIETA O FARMACI CHE NON INDUCONO
IPOGLICEMIA.
100 strisce annue; 2 CONTROLLI A SETTIMANA
1
2
3
4
5
6
Prima di
colazione
2h dopo
colazione
X
X
Prima di
pranzo
2h dopo
pranzo
X
X
Prima di
cena
2h dopo
cena
X
X
FARMACI CHE POSSONO INDURRE
IPOGLICEMIE
200 strisce annue; CIRCA 4 CONTROLLI A SETTIMANA.
1
Prima di
colazione
2h dopo
colazione
X
X
Prima di
pranzo
2h dopo
pranzo
X
X
2
3
4
5
6
Prima di
cena
2h dopo
cena
1 INSULINA BASALE+ IPOGLICEMIZZANTI
ORALI:
400 controlli annui (1 al giorno mediamente)
Prima di
colazione
1
2h dopo
pranzo
Prima di
cena
2h dopo
cena
x
3
x
4
6
Prima di
pranzo
x
2
5
2h dopo
colazione
x
x
x
x
INSULINA PRANDIALE SENZA BASALE:
n° max 1800 strisce annue
Prima di
colazione
2h dopo
colazione
Prima di
pranzo
2h dopo
pranzo
Prima di
cena
1
x
x
x
2
x
x
x
3
x
x
x
4
x
x
x
5
x
x
x
6
x
x
x
x
x
2h dopo
cena
x
TERAPIA BASAL BOLUS
max 3000 strisce annue
Prima di
colazione
2h dopo
colazione
Prima di
pranzo
2h dopo
pranzo
Prima di
cena
2h dopo
cena
1
X
X
X
X
2
X
X
X
X
3
X
X
X
X
4
X
X
X
X
5
X
X
X
X
6
X
X
X
x
X
x
CONCLUSIONE :
FONDAMENTALE IL RUOLO DEL TEAM
DIABETOLOGICO
RASSICURARE
ISTRUIRE
DIMOSTRARE
MOTIVARE
VALUTARE
GRAZIE
BUON LAVORO A TUTTI