La complessità della documentazione infermieristica Classificazione

Obiettivo generale:
Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara
Un audit sulla documentazione infermieristica:
la pianificazione assistenziale
in ambito oncologico
Applicare la metodologia dell’audit per la valutazione della
pianificazione nella documentazione infermieristica per il
miglioramento della qualità dello strumento informativo.
La documentazione infermieristica: metodo e linguaggio
per la pianificazione assistenziale
Audit e documentazione infermieristica
Progettazione dell’audit
Raccolta e analisi dei dati
Pianificazione dei miglioramenti
Roma, 6.6.2008
Monica Manfredini
La complessità della
documentazione infermieristica
Classificazione degli strumenti informativi
di interesse infermieristico
Orientamento
• Frammentazione
- Schede infermieristiche
- Cartella infermieristica
- Cartella clinica
- Cartella sanitaria integrata
A singoli
gruppi di
pazienti
- Piani di assistenza standard
- Percorsi clinici
A singole
attività
assistenziali
- Protocolli
- Procedure
• Incompletezza
• Inappropriata compilazione
Cheevakasemsook A, et Al. International Journal of ursing Practice
2006, 12 366-374 The study of nursing documentation complexities
Strumenti
Alla singola
persona
Tendenza
Personalizzazione
Standardizzazione
e
Personalizzazione
Standardizzazione
Tratto da: M. Casati 2005
La pianificazione assistenziale:
metodo e linguaggio
Il processo di nursing
Classificazioni / Tassonomie
linguaggio infermieristico
“Il modello bifocale della pratica clinica”
L.J. Carpenito
Diagnosi
Diagnosi
Infermieristica
Infermieristica
Problema
Problema
Collaborativo
Collaborativo
Audit e documentazione infermieristica
L’audit nasce in seno alla comunità dei professionisti,
è un approccio alla verifica, condotto dai professionisti
stessi, su problematiche specifiche
relative all’esercizio della loro professione.
Esiste evidenza che un’attività continua di audit delle
registrazioni infermieristiche nella documentazione in
uso, combinata alla discussione a proposito dei
miglioramenti, è una delle strade per migliorare la
qualità delle registrazioni, per identificare i punti di
forza e di debolezza del gruppo professionale, per
indirizzare e correggere. L’audit della
documentazione permette la comparazione nel tempo
e fra diversi servizi.
Bjorvel C, et Al. “Development of an audit instrument for nursing care plans in patient record” Quality Health Care 2000; 9; 6-1
1
Progetto di audit: “La cartella infermieristica
della degenza oncologica”
Il ciclo dell’audit
2.2.Conduci
Conduciuna
una
revisione
revisionedella
della
letteratura
letteratura
1.1.Scegli
Scegliun
un
tema
temaper
perl’audit
l’audit
9.9.Pianifica
Pianifica
per
pergenerare
generare
cambiamenti
cambiamentiutili
utili
3.3.Elabora
Elaboralolo
standard
standard
4.4.Dissemina
Dissemina
lolostandard
standard
8.8.Condividi
Condividi
i irisultati
risultati
con
conililgruppo
gruppo
5.5.Determina
Determina
un
uncampione
campione
per
perl’audit
l’audit
7.7.Confronta
Confrontai i
dati
daticon
con
lolostandard
standard
6.6.Raccogli
Raccoglii idati
dati
dal
dalcampione
campione
Obiettivo dell’audit:
Valutare la completezza e la correttezza
delle registrazioni infermieristiche, nella
cartella in uso, in coerenza alle fasi del
processo di assistenza infermieristica;
per identificare eventuali elementi
mancanti da integrare o critici da
migliorare.
Tratto da: The Johanna Briggs Institute “Clinical auditing manual” 2003
Popolazione di studio - Campione
• Cartelle infermieristiche – documento cartaceo
• Criterio di esclusione: ricovero inferiore ai 3 gg
• Campione di convenienza:
Strumento: Check List cartella infermieristica oncologia
Indicatore
A. E’ presente l’accertamento
infermieristico
A1. La raccolta dati personali, sanitari, sociali è completa?
3
2
1 0
A2. L’accertamento dei modelli fisiologici ed esame obiettivo
al ricovero è completo?
3
2
1 0
A3. L’accertamento è aggiornato completamente durante il
ricovero?
3
2
1 0
B1. Le diagnosi infermieristiche sono individuate
completamente?
3
2
1 0
B2. Le informazioni che supportano le diagnosi
infermieristiche sono descritte completamente
nell’accertamento?
3
2
1 0
B3. Gli obiettivi sono indicati completamente?
3
2
1 0
B4. Gli interventi sono pianificati completamente?
3
2
1 0
B5. Gli interventi effettuati sono indicati completamente?
3
2
1 0
B6. I risultati infermieristici sono descritti completamente
nella valutazione?
3
2
1 0
B7. I risultati infermieristici sono descritti correttamente nella
valutazione?
3
2
1 0
B. E’ presente un piano di
assistenza infermieristica
Tot.
Ricoveri
anno 2006
Tot.
Dopo esclusione
ricoveri inf. 3 gg
Campione*
482
405
48
Le singole cartelle sono state selezionate in modo
casuale, utilizzando un generatore di numeri casuali.
*“Sample size calculator” Clinical Effectivness & Audit Department – King’s College Hospital:
Margine di errore 13% - Livello di confidenza 95%
Strumento: scheda raccolta dati piano di assistenza
1.
2.
3.
Registrazione di diagnosi infermieristiche o
complicanze potenziali non standardizzate
Moduli standard di diagnosi infermieristica e
pianificazione non selezionati (in presenza di registrazioni
che ne supporterebbero la selezione)
4.
“Cat-ch-Ing Instrument” adattato – Bjorvel C, et Al. “Development of an audit instrument for nursing care plans in patient record”
Quality Health Care 2000; 9; 6-1
Risultati riferiti ai singoli indicatori
criterio di qualità
Moduli standard di diagnosi infermieristica e
pianificazione selezionati
•Stipsi
•Diarrea
•Deficit nella cura di sé
•Rischio di sindrome da immobilizzazione
•Disturbo del sonno
•Alterazione della nutrizione inferiore al fabbisogno
•Alterazione della temperatura corporea
•Alterazione dell’integrità cutanea
•Rischio di infezione
•Dolore
•Complicanza potenziale Emorragia
Registrazione di interventi riferiti a prescrizioni
diagnostiche/terapeutiche
Note
Criterio di qualità
“Accertamento Infermieristico” (A)
Standard
A1
A2
A3
Dati
personali
Sociosanitari
Modelli
fisiologici
Aggiornamento
accertamento
% Giudizi = 3
10%
10.4%
29.1%
2%
% Giudizi = 2
70%
89.5%
66.6%
95.8%
% Giudizi = 1
20%
0%
4.1%
2%
% Giudizi = 0
0%
0%
0%
0%
2
Risultati riferiti ai singoli indicatori
Frequenza diagnosi infermieristiche
criterio di qualità “Piano d’assistenza” (B)
Diagnosi infermieristiche
Selezionate
Non selezionate
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
Dolore
47
1
Standard
Diagnosi
Inf.che
Dati
Diagnosi
Obiettivi
Interventi
pianificati
Interventi
effettuati
Valutaz.
Completa
Valutaz.
Corretta
Stipsi
27
10
%
Giudizi
=3
10%
39.5%
58.3%
91.6%
79.1%
12.5%
6.2%
4.1%
%
Giudizi
=2
60%
52%
39.5%
6.2%
18.7%
85.4%
91.6%
93.%
%
Giudizi
=1
20%
6%
0%
0%
0%
2%
2%
2%
%
Giudizi
=0
10%
2%
2%
2%
2%
0%
0%
0%
Problemi/Diagnosi Infermieristiche
non standardizzati ma gestiti/registrati
Deficit nella cura di sé
26
6
Nutrizione inferiore al fabbisogno
26
4
Alterazione temperatura corporea
10
1
Rischio sindrome da immobilizzazione
8
7
Alterazione integrità cutanea
3
7
Diarrea
2
//
3
Rischio infezione
1
Disturbo sonno
//
8
CP Emorragia
//
//
Interventi collaborativi gestiti/registrati
•RISCHIO DI LESIONE (11)
(“confusione, cade, si strappa presidi, sorvegliare”)
Gestione accessi venosi/infusioni
• GESTIONE DEL REGIME TERAPEUTICO (8)
“Educazione terapeutica: istruire, gestione a domicilio …”)
• ANSIA (7)
“il paziente riferisce …”)
• “Depressione del tono dell’umore” 7
(“Il paziente riferisce…, pianto”)
Gestione cateteri/drenaggi
Chemioterapia
Ossigenoterapia
Ipotensione/ipertensione
• “Fatigue” (7)
• “Dispnea” (6)
• VOLUME DI LIQUIDI (6)
(“edemi, bilancio”)
Raccomandazioni 1
Elementi mancanti da costruire ed inserire nella documentazione:
• Foglio di dimissione/trasferimento
• Foglio di raccordo per l’accoglimento nei ricoveri ripetuti e ravvicinati
• Nuovi moduli standard di diagnosi
(e/o problemi collaborativi) e pianificazione assistenziale
• Forme di standardizzazione per gli interventi collaborativi
Nutrizione enterale
Raccomandazioni 2
Elementi critici/poco chiari da discutere e modificare nella documentazione:
• Confermare o modificare l’accertamento iniziale,
secondo le osservazioni riferite ai campi disattesi
• Definire i campi dove registrare l’accertamento continuo
durante il ricovero, ed esplicitarlo nella guida
• Discutere e/o modificare secondo le osservazioni alcune
diagnosi infermieristiche standardizzate
• Discutere e/o modificare il metodo di registrazione
degli interventi effettuati
• Definire le regole di utilizzo del foglio aperto riferito alle
note giornaliere, interventi non strutturati e valutazione;
esplicitandole nella guida
3
Articolazione temporale delle principali fasi
dell’azione di miglioramento fino al re-audit CONCLUSIONI
MESI
FASI
Gen.
Riunione del gruppo di
lavoro cartella.
Analisi resoconto audit.
X
Elaborazione progetto
“revisione cartella”.
X
Realizzazione del
progetto con
integrazione e modifica
elementi individuati
Feb.
Mar.
X
X
Apr.
Presentazione al gruppo
X
Utilizzo strumento
rivisto
X
Mag.
Giu.
Lug.
Ago.
Sett.
Ott.
3ov.
Dic.
• L’audit ha risposto all’esigenza del
gruppo infermieristico di valutare la
pianificazione assistenziale nella
cartella infermieristica elaborata per il
suo miglioramento e sviluppo.
• I risultati dell’audit pongono dei
riferimenti per l’implementazione
dell’analisi retrospettiva periodica della
documentazione.
X
X
X
X
X
Progetto audit
Audit
X
X
X
Principale bibliografia e sitografia di riferimento
•Bjorvel C., Thorell-Ekstran I. and Wredling R “Development of an audit instrument for
nursing care plans in the patient record” Quality Health Care 2000;9;6 –13
•Cinotti R., Cartabellotta A. (a cura di) “Progettare, realizzare, verificare un audit
clinico” Sussidi per l’autovalutazione e l’accreditamento n°6 –Agenzia Sanitaria
Regione Emilia-Romagna 2000
•Ehrenberg A., Ehnfors M., Smedby B. “Auditing content in patient record”
Scandinavian Journal Caring Sciences 2001; 15, 133 –141
•Joanna Briggs Institute “Clinical auditing manual” 2003, traduzione a cura del Centro
studi EBN – Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi
•National Institute for clinical excellence “ Principles for best practice in clinical audit”
Radcliffe Medical Press U.K. 2002, traduzione a cura del Centro studi EBN – Azienda
Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi
•Wienand U., “Progettazione di un audit clinico” , www.ospfe.it
•Wienand U., Gallerani M., Marchetta F., Ughi M. “Un audit sulla corretta
compilazione della cartella clinica: elemento per la gestione del rischio e per il sistema
qualità”. In: La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie a cura di Cinotti R. Il
pensiero Scientfico Ed., Roma 2004. 213-225
4