- Monte Pellegrino Historic

www.montepellegrino.net
La scheda deve essere compilata in ogni sua parte con caratteri leggibili
Barrare le caselle per indicare a quali prove si vuole partecipare
SCHEDA DI ISCRIZIONE
w
w
21 aprile - PERGUSA HISTORIC
23-24 aprile - CIRCUITO R.P.FAVORITA- MONTE PELLEGRINO
PILOTA
NOME E COGNOME
............................................................................................................................................................................................................
NATO IL ....................................................... A...................................................................................................................................
VIA......................................................................................................................................................................................................
COD.POSTALE.................................................. CITTA'.......................................................................................................................
TEL....................................................................................... MOBILE ................................................................................................
E.MAIL................................................................................................................................................................................................
PATENTE N.........................................................................RILASCIATA DA..........................................SCADE IL ...............................
CLUB o ASSOCIAZIONE
w
ASI
w
NO
w
w
SCUD.MONTEPELLEGRINO asd
SI
w
ASAS
w
AICS
w
REGISTRO FIAT
TESSERA N. .................................................................... SCADE IL......................................................................
CO PILOTA
NOME E COGNOME
............................................................................................................................................................................................................
NATO IL ....................................................... A...................................................................................................................................
ACCOMPAGNATORI:
w
NO
w1
w2 w3 w4
[email protected]
www.montepellegrino.net
AUTO
E' possibile iscrivere due auto diverse con le quali partecipare alla prova di Pergusa (in autodromo) e alle prove su
strada del Monte Pellegrino e del Parco della Favorita. Non ci sono costi aggiuntivi, ma le auto non possono essere
usate contemporaneamente nella stessa prova.
Compilare tutti i campi, anche se si usa una sola auto.
w
21 aprile - PERGUSA HISTORIC
Marca ................................................................................................................................................................................
Modello.............................................................................................................................................................................
Anno.................................
Numero di targa o telaio ...................................................................
Omologazioni:
ASI
w
F.I.V.A.
w
FICHE ACI-CSAI
w
HTP-FIA
w
HTP CSAI
certificato di iscrizione al Registro Nazionale AAVS
Assicurazione:
L'auto arriva:
SI
w
SCADE IL ..................................
autonomamente
w
su camion
w
NO
w
w
regolarità Auto Storiche
nessuna
w
w
su carrello
w
Occorre predisporre il trasporto dell'auto con mezzi dell'organizzazione ? (spese a carico del partecipante) SI
Storia ed eventuale palmares SI
w
w NO w
w NO w
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Allegare foto del veicolo 3/4 anteriore e 3/4 posteriore
[email protected]
www.montepellegrino.net
w
23-24 aprile - CIRCUITO R.P.FAVORITA- MONTE PELLEGRINO
Marca ................................................................................................................................................................................
Modello.............................................................................................................................................................................
Anno.................................
Numero di targa o telaio ...................................................................
Omologazioni:
ASI
w
F.I.V.A.
w
FICHE ACI-CSAI
w
HTP-FIA
w
HTP CSAI
certificato di iscrizione al Registro Nazionale AAVS
Assicurazione:
L'auto arriva:
SI
w
SCADE IL ..................................
autonomamente
w
su camion
w
NO
w
w
regolarità Auto Storiche
nessuna
w
w
su carrello
w
Occorre predisporre il trasporto dell'auto con mezzi dell'organizzazione ? (spese a carico del partecipante) SI
Storia ed eventuale palmares SI
w
w NO w
w NO w
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Allegare foto del veicolo 3/4 anteriore e 3/4 posteriore
TRATTAMENTO DATI:
Dichiaro di avere letto e di accettare l'informativa sulla privacy ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003
[email protected]
w
www.montepellegrino.net
QUOTA DI ISCRIZIONE
Euro 450 per auto - comprende:
Giovedì 21 aprile: Enna - Pergusa Historic (Autodromo di Pergusa) 2° Trofeo Jonathan Williams
Sessioni di giri liberi suddivisi per categorie dalle ore 10.00 alle ore 19.00
L'autodromo ed i suoi servizi sono a completa disposizione dei partecipanti per l'intera giornata
Pranzo per due persone
Venerdì 22 aprile: visita guidata in pullman turistico dell'itinerario Arabo-Normanno patrimonio Unesco di Palermo
Pranzo all'ex convento francescano di S.Anna per due persone
Cena al Tetro Massimo per due persone
Trasferimenti da Astoria Palace Hotel e Motor Village con navetta
Sabato 23 aprile: Palermo - Concours d'Elegance Dinamique - 1° giornata
Circuito del Real Parco della Favorita (percorso chiuso al traffico)
Monte Pellegrino Rievocazione Storica (2 salite - percorso chiuso al traffico)
Pranzo al Circolo Canottieri Roggero di Lauria (Mondello) per due persone
Motor Village Party per due persone
Trasferimenti da Astoria Palace Hotel e Motor Village con navetta
Domenica 24 aprile: Palermo - Concours d'Elegance Dinamique - 2° giornata
Monte Pellegrino Rievocazione Storica (1 salita - percorso chiuso al traffico)
Pranzo al Castell'Utveggio per due persone
Trasferimenti da Astoria Palace Hotel e Motor Village con navetta
Sistemazione veicoli nel paddock Motor Village FCA con servizi, elettricità, servizio di guardiania diurna e notturna. assistenza
meccanica, carro attrezzi
Borsa MPH comprendente regali vari, 1 tuta da pilota non omologata e 2 polo.
Accompagnatori Euro 130 (per persona)
Ospitalità (4 pranzi, 2 cene) e visita guidata del venerdì 22 aprile
[email protected]
www.montepellegrino.net
Caro amico,
in occasione della Monte Pellegrino Historic 2016 abbiamo deciso di realizzare alcuni ricordi che
potrai conservare o portare con te o indossare. Sono una comoda tuta intera, non omologata, di
colore rosso e due polo, tutte con i simboli della MPH.
Per la tuta segna le tue misure (torace-girovita.altezza) come indicato nello schema allegato. Se lo
desideri faremo ricamare il tuo nome o un nome a tua scelta.
Per le polo indica se per uomo o per donna e le taglie (da S a XXXL)
Abbiamo la necessità di conoscere questi dati non oltre il 14 marzo per potere confezionare e
personalizzare in tempo la tua tuta.
Completa con i tuoi dati il foglio allegato indicando le misure e il nome per la personalizzazione e
invia la scansione o la foto a [email protected] entro il 14 marzo 2016.
Dear friend,
on the occasion of Monte Pellegrino Historic 2016 we decided to create some souvenirs gift that you
can store or take with you or wear. They are a comfortable pilot suit red,, not homologated, and two pole,
all the symbols of the MPH.
For the suit you write your measurements (thorax-waist size-high) as shown in the attached diagram.
If You want we will embroider your name or a name that you want.
For the pole you write whether for men or women, and sizes (S to XXXL)
We need to know this information no later than March 14 in order to make and customize your pilot
suit in good time.
You complete with your details to the attached sheet indicating the measures and the name for the
personalization and sends the scan or photo to [email protected] by 14 March
2016.
[email protected]
www.montepellegrino.net
TUTA / PILOT SUIT
Nome e cognome/ Name and surname.............................................................................................................
Torace/ thorax cm. ........... Girovita/Waist size cm. .............
Altezza/High cm. ............
Taglia/Size..............
Nome da ricamare/ Name to embroider ..............................................................................................................
[email protected]
www.montepellegrino.net
Se lo desideri puoi acquistare un'altra tuta personalizzata per il tuo compagno/compagna o per un amico al
prezzo esclusivo per i nostri partecipanti di 80 euro.
If you want you can buy another custom suit for your partner or for a friend at the exclusive price for our
participants to 80 euro. If you are interested indicates the measurements.
Torace/ thorax cm. ........... Girovita/Waist size cm. .............
Altezza/High cm. ............
Taglia/Size..............
Nome da ricamare/ Name to embroider ..............................................................................................................
**************************************
POLO
Polo 1 : Uomo/Men
- Donna/Woman
Taglia/Size
S
M L
XL
XXL
XXXL
Polo 2 : Uomo/Men
- Donna/Woman
Taglia/Size
S
M L
XL
XXL
XXXL
[email protected]
www.montepellegrino.net
Le iscrizioni saranno chiuse alle ore 24:00 del 19 marzo 2016. Le domande di iscrizione devono essere inviate attraverso il
format digitale compilabile direttamente sul sito della manifestazione www.montepellegrino.net
o scaricate dallo stesso sito e spedite a [email protected] .
L'ammissione sarà comunicata con e-mail o SMS contenente le informazioni necessarie a completare l'iscrizioni e le
modalità di pagamento.
Si raccomanda di compilare il modulo in tutti i campi. Non saranno accettate domande incomplete e senza le informazioni
di contatto.
Solo l'avvenuta ricezione del bonifico convalida l'iscrizione. Sono accettate solo 150 vetture pertanto la domanda
d'iscrizione può essere ritirata entro il 10 marzo 2016, oltre questo termine la quota di iscrizione non potrà essere restituita.
HISTORIC SPEED - REVIVAL TARGA FLORIO N.100
L'organizzazione della Monte Pellegrino Historic ha siglato un accordo con l'organizzazione della Targa Florio per
la prova celebrativa dell'edizione n.100 dell'8 maggio 2016 denominata "Historic Speed", manifestazione ad inviti
riservata esclusivamente alle vetture Sport e Prototipi costruite entro 1977. L'accordo prevede che gli iscritti alla
Monte Pellegrino Historic 2016 con vetture Sport o Prototipi costruite entro il 1977 potranno prendere parte
alla "Historic Speed" dell'8 maggio senza ulteriori costi di iscrizione.
L'Historic Speed è una prova Revival con strada chiusa al traffico con partenza dalle tribune di Floriopoli ed arrivo
nell'abitato di Cerda da ripetersi 2 volte, alla quale parteciperanno grandi campioni dell'automobilismo sportivo
alla guida di prestigiose vetture Sport e Prototipo. Sarà presente l'Alfa Romeo con alcune vetture Sport e
Prototipo del Museo Storico di Arese.
Per informazioni: [email protected]
8 Maggio "HISTORIC SPEED" (Revival Targa Florio n.100 - solo vetture Sport e Prototipi)
[email protected]
SI w NO w