SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CONTEST VIDEO “ Corti d`AMARE ”

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CONTEST VIDEO
“ Corti d'AMARE ”
La presente scheda, compilata in ogni sua parte (inclusa la seguente tabella identificativa degli allegati contenente i
nomi dei file che saranno spediti unitamente ad essa, i titoli delle opere e le eventuali note) dovrà essere inviata
assieme ai video entro il 6 Settembre 2016 all'indirizzo e-mail [email protected]
La firma implica la completa accettazione del regolamento del bando e delle suddette clausole.
In base a quanto stabilito dagli artt. 13 e 23 del D. Lgs. n. 196/2003 l’autore autorizza il trattamento dei dati personali
e la loro utilizzazione da parte degli organizzatori e ne autorizza la comunicazione e diffusione per lo svolgimento
degli adempimenti inerenti al bando.
Nome e cognome:______________________________ Nato/a il __________________ a___________________
Residente a:_______________________________ Provincia:_____Via:_________________________________
C.A.P.:_____________Tel.:_____________________email:___________________________________________
in caso di adesione in gruppo specificare il nome del team che si rappresenta ______________________________
e nome e cognome degli altri componenti___________________________________________________________
TABELLA IDENTIFICATIVA DEGLI ALLEGATI
SEZIONE “Natura e mare”
Num.
Titolo dell'opera
Link al video nel proprio canale Youtube
1
2
SEZIONE “Uno spot per la legalità”
Num.
Titolo dell'opera
Link al video nel proprio canale Youtube
1
2
Dichiaro di essere in possesso di tutti i diritti sui video e di essere personalmente responsabile di quanto forma oggetto
delle opere presentate.
Dichiaro altresì di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.445/2000 in caso di
dichiarazioni mendaci.
Data _________________
Firma ________________________________