questionario psico – comportamentale bambini


QUESTIONARIO
PSICO
–
COMPORTAMENTALE
BAMBINI
Dr.ssa
Susanna
Mazzucchelli
B.A.
Giorno
Mese
Anno
Data di oggi
Data di nascita
Cognome
Nome
Sesso
M
F
SI 
NO 
Nato a
Residente in
Via
Cap
Telefono
Titolo di studio
Professione
Stato civile
Cittadinanza
Vive da solo?
Elenchi
le
persone
con
cui
attualmente
vive:
Nome
Parentela
Età
Professione
Stato civile
In
questa
sezione
troverà
domande
sul
comportamento
del/la
suo/a
bambino/a.
È
importante
che
risponda
con
sincerità.
Ricordi
che
non
ci
sono
risposte
giuste
o
sbagliate,
si
tratta
solo
di
conoscerlo/a
meglio.
Naturalmente,
le
risposte
sono
coperte
da
segreto
professionale.
Per
ogni
domanda,
è
previsto
un
punteggio
da
1
a
4
dove
•
1
=
mai
o
quasi
mai
•
2
=
talvolta
•
3
=
regolarmente
•
4
=
spesso
Segni
con
una
x
il
punteggio
che
rispecchia
meglio
il/la
suo/a
bambino/a.
1. Presenza
di
dolori
senza
causa
medica
riscontrata
1
2
3
4

Indichi
il
tipo
di
dolore:

___________________________

___________________________
2. Comportamento
infantile
rispetto
all’età
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
3. Ha
paura
di
provare
cose
nuove
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
4. Evita
di
guardare
gli
altri
negli
occhi
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
5. Non
riesce
a
concentrarsi,
è
poco
attento
1
2
3
4

Indichi
quanto
dura
all’incirca
l’attenzione
del/la
suo/a
bambino/a
:

___________________________
6. Non
sa
aspettare,
vuole
tutto
subito
1
2
3
4
7. Mastica
cose
che
non
sono
commestibili
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
8. E’
provocatorio
1
2

Esempi:
3
4

___________________________

___________________________
9. Si
sente
facilmente
frustrato
1
2
3
4
2
3
4
10. Sembra
arrabbiato
1
11. Le
punizioni
non
cambiano
il
suo
comportamento
1
2
3
4
2
3
4
3
4
3
4
12. È
pauroso
1
13. Ha
disturbi
del
sonno
1
2
14. Comportamenti
strani
1
2

Esempi:

___________________________

___________________________
15. Si
fa
la
pipì
addosso
di
notte
1
2
3
4
16. Vomito
o
conati
di
vomito
senza
causa
medica
1
2
3
4
2
3
4
17. È
timido/a
1
18. Problemi
alla
pelle
senza
causa
specifica
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
19. Si
mette
le
dita
nel
naso
o
stuzzica
altre
parti
del
corpo
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
20. Distrugge
le
sue
cose
1
2
3
4
3
4
21. Distrugge
le
cose
degli
altri
1
2
22. Non
riesce
trattenere
la
cacca
1
2
3
4
2
3
4
23. È
disobbediente
1
24. È
disturbato/a
dai
cambiamenti
nella
routine
quotidiana
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
25. Ha
paura
di
certi
animali,
situazioni
o
posti
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
26. È
troppo
sensibile,
nervoso/a,
teso/a
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
27. Rifiuta
di
mangiare
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
28. Ha
problemi
nel
parlare
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
29. Si
sveglia
spesso
durante
la
notte
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
30. Richiede
molta
attenzione
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
31. Ha
repentini
sbalzi
di
umore
fra
tristezza
ed
eccitazione
1
2
3
4
2
3
4
3
4
32. Rifiuta
di
giocare
1
33. Ha
movimenti
nervosi
o
tic
1
2

Esempi:

___________________________

___________________________
34. Si
fa
spesso
male
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
35. Combatte
per
ottenere
le
cose
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
36. Presenza
di
incubi
1
2
3
4
3
4
4
37. Fatica
ad
addormentarsi
1
2
38. Non
vuole
andare
a
letto
la
sera
1
2
3
39. È
testardo/a
scontroso/a,
irritabile
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
40. Chiuso
in
se
stesso,
esclude
gli
altri
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
41. Parla
o
ida
nel
sonno
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
42. Si
rifiuta
di
imparare
ad
andare
in
bagno
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
43. Mangia
troppo
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
44. Manifesta
angoscia
se
viene
separato/a
dai
genitori
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
45. Non
vuole
dormire
da
solo/a
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
46. Non
risponde
quando
le
persone
gli
parlano
1
2
3
4
47. Mostra
panico
senza
una
valida
ragione
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
48. Sembra
indifferente
all’affetto
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
49. Ha
eccessi
di
collera
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
50. È
troppo
timido/a
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
51. È
troppo
ansioso/a
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
52. È
ipersensibile
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
53. Soffre
di
mal
di
stomaco
pur
non
soffrendo
di
alcuna
malattia
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
54. Picchia
gli
altri
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
55. Non
mangia
come
dovrebbe
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
56. Gli
altri
bambino
lo
escludono
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
57. Involontariamente
fa
spesso
male
agli
altri
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
58. È
goffo/a
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
59. Mostra
poco
i
suoi
sentimenti
1
2
3
4
3
4
60. Non
è
cooperativo/a
1
2

Esempi:

___________________________

___________________________
61. Si
allontana
1
2
3
4
2
3
4
2
3
4
62. Piagnucola
1
63. È
triste
1

Esempi:

___________________________

___________________________
64. È
troppo
dipendente
dagli
adulti
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
65. Ha
problemi
agli
occhi
senza
una
causa
medica
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
66. Cerca
aiuto
costantemente
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
67. Sembra
infelice
senza
motivo
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
68. Soffre
di
stipsi
1
2
3
4
2
3
4
69. Non
sa
giocare
1

Esempi:

___________________________

___________________________
70. Si
comporta
come
un
adulto
1
2
3
4

Esempi:

___________________________

___________________________
71. Grida
molto
1
2
3
4
In
questa
sezione
troverà
domande
cui
rispondere
con
un
SI
o
con
un
NO
È
importante
che
risponda
con
sincerità.
Ricordi
che
non
ci
sono
risposte
giuste
o
sbagliate,
si
tratta
solo
di
conoscere
meglio
il/la
bambino/a.
Naturalmente,
le
risposte
sono
coperte
da
segreto
professionale.
72. Al/la
suo/a
bambino/a,
è
stata
diagnosticata
qualche
malattia/disabilità
fisica
o
psicologica?
SI
NO

Descriva:

___________________________

___________________________
73. Dorme
più
degli
altri
bambini?
SI
NO

descriva:

___________________________

___________________________
74. Rispetto
agli
altri
bambini,
vostro/a
figlio/a
va
d’accordo
con
i
fratelli/sorelle?
SI
NO

Descriva:

___________________________

___________________________
75. Rispetto
agli
altri
bambini,
vostro/a
figlio/a
va
d’accordo
con
gli
altri
bambini?
SI
NO

Descriva:

___________________________

___________________________
76. Rispetto
agli
altri
bambini,
vostro/a
figlio/a
è
affettuoso
con
i
genitori?
SI
NO

Descriva:

___________________________

___________________________
77. Rispetto
agli
altri
bambini,
vostro/a
figlio/a
gioca
molto
da
solo/a?
SI
NO

Descriva:

___________________________

___________________________
78. Al/la
suo/a
bambino/a,
è
stata
diagnosticata
qualche
malattia
fisica
o
psicologica?
SI
NO

Descriva:

___________________________

___________________________
79. Ha
l’asma?
SI
NO
NO
80. È
aggressivo/a,
prepotente?
SI

Descriva:

___________________________

___________________________
81. Tende
a
sfidare
le
regole?
SI
NO
NO
82. Ha
paura
di
andare
all’asilo?
SI

Descriva:

___________________________

___________________________
83. È
sovrappeso?
SI
NO

Kg:

___________________________
84. È
sottopeso?
SI
NO

Kg:

___________________________
85. È
nato/a
prima
dei
nove
mesi?
SI
NO

Mese:

___________________________

___________________________
86. Oltre
all’italiano
il/la
bambino/a
parla
altre
lingue?
SI
NO

Descriva:

___________________________

___________________________
87. Nella
vostra
famiglia
c’è
qualcuno
che
ha
iniziato
a
parlare
tardi?
SI
NO

Descriva:

___________________________

___________________________
88. È
preoccupato
per
lo
sviluppo
del
linguaggio
del/la
bambino/a?
SI
NO

Descriva:

___________________________

___________________________
89. Il
bambino
combina
più
di
due
parole
in
una
frase?
SI
NO

Scriva
le
5
frasi
più
lunghe
pronunciate
dal/la
bimbo/a:

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________
Ques’ultima
sezione
è
costituita
da
domande
aperte.
È
importante
che
risponda
con
sincerità.
Ricordi
che
non
ci
sono
risposte
giuste
o
sbagliate,
si
tratta
solo
di
conoscere
meglio
il/la
bambino/a.
Naturalmente,
le
risposte
sono
coperte
da
segreto
professionale
90. Quanto
pesava
vostro/a
figlio/a
alla
nascita?

___________________________
91. Quali
malattie
ha
avuto
il/la
vostro/a
figlio/a
prima
dei
due
anni?

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________
92. Elenchi
5
pregi
di
suo/a
figlio/a

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________
93. Elenchi
5
difetti
di
suo/a
figlio/a

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________
94. Quali
sono
i
giochi
preferiti
del/la
bambino/a?

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________
95. Quanti
amici
ha
vostro/a
figlio/a?

___________________________
96. Quanto
tempo
passa
vostro/a
figlio/a,
esclusa
la
scuola,
con
gli
altri
bambini?

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________
97. Quando
pensate
a
vostro/a
figlio/a
cosa
vi
preoccupa
di
più?

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________
98. Scrivete
di
seguito
qualsiasi
problema
non
sia
stato
menzionato
nel
questionario
e

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________
99. Scrivete
qualunque
cosa
riteniate
importante
per
aumentare
la
conoscenza,
da
parte
nostra,
del
vostro/a
bambino/a

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________
Grazie per la collaborazione
Dott.ssa Susanna Mazzucchelli B.A
- Clinical psychologist –
- Child – psychologist –
- Behavioral psychologist@: [email protected]