A) Dichiarazione di consenso relativa ad un test - BJ

SI PREGA INDICARE QUI IL PROPRIO NUMERO DI
COMMISSIONE:
Dichiarazioni di consenso sprovviste del numero di commissione non possono
essere correttamente correlate!
Dichiarazione di consenso relativa ad un test di discendenza
basato sull’analisi del DNA: Test di paternità
Sono stato reso edotto dello scopo, della modalità, della portata, e dell’attendibilità dell’analisi del DNA
personalmente dal perito indipendente per gli accertamenti sulla discendenza, sig. Dr. rer. nat. Michael Jung, e/o
dal mio medico curante, nome:
_________________________________, e non ho, attualmente, ulteriori domande al riguardo.
Nel caso di minori l’effettuazione del sopra detto test è possibile soltanto nel caso in cui i titolari della potestà genitoriale
prestino il proprio consenso al test e fanno recapitare il predetto consenso in via scritta al laboratorio, rispettivamente al
medico. Nel caso in cui il minorenne si opponga acché l’accertamento della propria discendenza venga fatto, il test non
può essere effettuato. Nel caso in cui trattasi di un figlio/una figlia minorenne, la madre deve prestare sempre, in via
scritta, il proprio consenso al test di paternità, qualora ella abbia la potestà genitoriale sul figlio/sulla figlia in questione,
indifferentemente dal fatto se lei stessa partecipi o no al test.
Le analisi da compiere sono limitate alla determinazione del profilo DNA delle persone da testare e non danno luogo ad
informazioni relative alle caratteristiche genetiche (come ad esempio malattie), ad eccezione del sesso. Per mezzo del
confronto matematico dei profili DNA delle persone da testare è possibile determinare la probabilità di discendenza
(probabilità di paternità). Nel test di discendenza si parte dal presupposto che sia stato indicato il corretto legame di
parentela, il quale è oggetto del test ed è dunque da accertare.
Nel caso in cui il prelevamento del campione venga effettuato mediante un bastoncino di ovatta, messo a disposizione
dalla ditta bj-diagnostik GmbH, in conformità alle indicazioni di prelevamento, non c’è da aspettarsi alcun rischio per la
salute in quanto tali rischi non sono stati né documentati né scientificamente noti. Nel caso trattasi di campioni di sangue
o nel caso trattasi di altri tipi di campioni il medico dovrà concordare prima tali procedure con la persona da testare e
metterla a conoscenza degli eventuali rischi.
Oltre alla presente dichiarazione di consenso, deve anche essere redatto un verbale relativo al prelevamento del
campione e all’avvenuta prova della identità.
Sono stato reso edotto della mia facoltà di non venire a conoscenza dei risultati delle analisi, la quale facoltà include il
diritto di non prendere nota dei risultati delle analisi o di una parte di essi ed il diritto di farli distruggere.
Le indicazioni rivelate, come anche i risultati delle analisi, sono soggette all’obbligo della segretezza. I risultati delle
analisi vengono comunicati alla persona che ha commissionato il test. Un’ulteriore copia del risultato delle analisi può
essere comunicata ad una terza persona (es. madre, ufficio tutela minori), qualora la persona/le persone che ha/hanno
commissionato il test ne abbia/-no dato disposizione specifica alla ditta bj-diagnostik GmbH per via scritta, compilando la
casella appropriata nel contratto sul test di paternità.
Sono consapevole che qualora avessi domande relative all’analisi della DNA, al consenso, alle avvertenze datemi
oppure ai regolamenti sulla privacy (distruzione dei campioni ecc.) posso rivolgermi in ogni momento al sig. Dr. rer. nat.
Michael Jung (tel. in Germania: 0049 (0) 551 500 72 999).
La presente dichiarazione di consenso alla esecuzione del test di discendenza può essere da me revocata in qualsiasi
momento dandone comunicazione orale o scritta alla bj-diagnostik GmbH, Hannah-Vogt-Str. 1, 37085 Göttingen. In tal
caso, i campioni già prelevati e consegnati verranno immediatamente distrutti.
Attualmente non ho ulteriori altre domande e presto il mio consenso acché le analisi vengano condotte e acché il
materiale da analizzare venga conservato allo scopo di poter verificare l’esattezza dei risultati e per eventuali ulteriori
analisi. Dopo l’avvenuta comunicazione dei risultati del test di paternità, i campioni consegnati ed il DNA da essi estratto
vengono distrutti. Possono passare alcune settimane/alcuni mesi prima che tutti i campioni delle persone coinvolte
vengano acquisiti/avviati per l’esame.
Con la presente confermo/confermiamo
- nel caso di minori l’effettuazione del sopra detto test: che il/la/i minore/-i non si oppone/oppongano al test di
discendenza e
- che prestiamo il nostro consenso all’effettuazione del test di discendenza dopo averne ponderato la decisione
per un periodo sufficientemente lungo (es. possibile padre, figlio/figlia, ulteriori figli/figlie, madre, ecc.).
bj-diagnostik GmbH, Hannah-Vogt-Str. 1, 37085 Göttingen, Tel. 0049 551 500 72 999
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Nel presente test di paternità le persone i cui campioni sono da testare sono i seguenti:
Denominazione:
Nome:
Data:
Sottoscrizione:
Possibile padre:
Madre:
Figlio/figlia:
Tutore o altri:
..................................
Ulteriore persona:
..................................
Ulteriore persona:
..................................
Le persone da sottoporre al test possono ciascuna inviare un modulo separato recante la propria sottoscrizione.
Il presente modulo ed altri moduli, come ad esempio quello per la prova della identità necessario, possono essere
scaricati dal nostro sito sull’indirizzo: www.bj-diagnostik.de/modulistica
In conformità alla legge tedesca sulle analisi genetiche sugli esseri umani (Gendiagnostikgesetz) abbiamo
bisogno di ottenere le sottoscrizioni di tutte le persone che partecipano al test. Se è da sottoporre al test, ad
esempio, anche la madre, è necessario che venga anche fornita la sottoscrizione della madre. Sotto il profilo
meramente scientifico, è possibile ottenere un risultato certo del test di paternità in 99 casi su 100 anche se la
madre non partecipi al test. La partecipazione della madre alle analisi avviene a titolo volontario. Nel caso in cui anche
la madre si sottoponga al test, il risultato è, di regola, 100 volte più preciso che senza la partecipazione della madre. Nel
caso in cui trattasi di un figlio/una figlia minorenne, la madre deve prestare sempre, in via scritta, il proprio consenso al
test di paternità, qualora ella abbia la potestà genitoriale sul figlio/sulla figlia in questione, indifferentemente dal fatto se
lei stessa partecipi o no al test.
Nel caso in cui Lei dovesse inviarci dei campioni di persone da sottoporre al test senza che, da parte di tali persone,
venga dichiarato il proprio consenso sul presente modulo o su un modulo separato, pregasi annotare la causa qui di
seguito (es. padre, madre o figlio/figlia sono defunti, padre o madre non è titolare della potestà genitoriale):
Sottoscrizione della persona che commissiona il test: ________________________________________________
Indirizzi e recapiti per eventuali contatti (indicazioni obbligatori):
Possibile padre: nome
Via, n. civico, C.a.p. e luogo:
Data di nascita:
forma di prova d‘identitá (p.e. carta d‘identitá):________________________
Prova d'identità:
autoritá, luogo: ________________________________________________
valido di: ___________________
valido a: ____________________
Numero: _____________________________________________________
Numero di telefono
Indirizzo di posta elettronica:
(volontario)
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Figlio/Figlia: nome
Via, n. civico:
C.a.p. e luogo:
Data di nascita:
forma di prova d‘identitá (p.e. carta d‘identitá):________________________
Prova d'identità
autoritá, luogo: ________________________________________________
valido di: ___________________
valido a: ____________________
Numero: _____________________________________________________
Numero di telefono
Indirizzo di posta elettronica: (volontario)
Ulteriore persona:
..................................
Via, n. civico, C.a.p. e luogo:
Data di nascita:
forma di prova d‘identitá (p.e. carta d‘identitá):________________________
Prova d'identità
autoritá, luogo: ________________________________________________
valido di: ___________________
valido a: ____________________
Numero: _____________________________________________________
Numero di telefono
Indirizzo di posta elettronica: (volontario)
Ulteriore persona:
..................................
Via, n. civico, C.a.p. e luogo:
Data di nascita:
forma di prova d‘identitá (p.e. carta d‘identitá):________________________
Prova d'identità
autoritá, luogo: ________________________________________________
valido di: ___________________
valido a: ____________________
Numero: _____________________________________________________
Numero di telefono
Indirizzo di posta elettronica: (volontario)
Ulteriore persona:
..................................
Via, n. civico, C.a.p. e luogo:
Data di nascita:
forma di prova d‘identitá (p.e. carta d‘identitá):________________________
Prova d'identità
autoritá, luogo: ________________________________________________
valido di: ___________________
valido a: ____________________
Numero: _____________________________________________________
Numero di telefono
Indirizzo di posta elettronica: (volontario)
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