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Daniela Leveni, Paolo Michielin
Daniele Piacentini
SUPERARE
LA DEPRESSIONE
UN PROGRAMMA DI TERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTALE
Prefazione a cura del prof. Andrea Fagiolini
ECLIPSI
SUPERARE LA DEPRESSIONE
Un programma di terapia cognitivo-comportamentale
Daniela Leveni, Paolo Michielin, Daniele Piacentini
Editing: Andrea Pioli
Videoimpaginazione: Gesp srl
Copyright ©
2014
Eclipsi srl
Via Mannelli, 139
50132 Firenze
Tel. 055-2466460
www.eclipsi.it
ISBN: 978-88-89627-27-3
I diritti di traduzione, di riproduzione, di memorizzazione elettronica, di
adattamento totale e parziale con qualsiasi mezzo (compresi i micro-film e le
copie fotostatiche) sono riservati per tutti i paesi.
SOMMARIO
Presentazione
Prima di cominciare
VII
1
PARTE I – CONOSCERE LA DEPRESSIONE
1.
2.
3.
Informazioni sulla depressione
Valutare la depressione e prepararsi
ad affrontarla
Come nasce e come si mantiene la depressione
secondo la terapia cognitivo comportamentale
15
23
47
PARTE II – STRATEGIE COMPORTAMENTALI
4.
5.
Depressione e comportamenti
Depressione e comportamenti: il metodo
strutturato di sluzione dei problemi e di
raggiungimento degli obiettivi
67
99
PARTE III – STRATEGIE E COMPORTAMENTI
6.
7.
8.
9.
10.
Depressione e pensieri: individuare il legame
fra eventi, pensieri ed emozioni e costruire
gli ABC
Ristrutturazione cognitiva: mettere in discussione
i pensieri controproducenti e formulare
pensieri alternativi più funzionali
Pretese disfunzionali e convinzioni di base
Il meccanismo perverso della ruminazione
Superare il senso di colpa eccessivo
121
137
161
179
207
PARTE IV – STRATEGIE INTERPERSONALI E SOCIALI
11.
12.
13.
Depressione e abilità di comunicazione
Depressione e sostegno sociale
Valutare i progressi e prevenire le ricadute
Libri consigliati, altre risorse e bibliografia
217
231
241
253
PRESENTAZIONE
Questo libro rappresenta un manuale di auto-aiuto a orientamento cognitivo-comportamentale per pazienti con depressione. Le
linee guida internazionali sono concordi nel raccomandare interventi di questo tipo nelle forme di depressione di gravità mediolieve e l’intervento può trovare un’utilità anche nelle forme più
gravi, purché sia inteso come complementare e non alternativo ai
trattamenti classici.
Gli autori chiariscono subito cos’è la depressione, ponendo
così una base di profonda comprensione di ciò che il paziente si
trova ad affrontare e mettendo fine ai luoghi comuni che spesso
costituiscono un elemento di aggravio e di dolore piuttosto che
di possibilità di elaborazione. In modo molto chiaro ed esemplificativo accompagnano poi il paziente, spiegando il modello
di riferimento, insegnandogli le strategie più utili ed efficaci per
modificare i comportamenti di chiusura e affiancando spiegazioni
e suggerimenti per interventi di correzione sui pensieri negativi.
Il manuale si conclude istruendo il soggetto depresso a un analisi dei propri cambiamenti e indicando strategie per prevenire le
ricadute.
Un lavoro così strutturato, supportivo e operativo permette
alla persona di fare anche un’esperienza parallela di autodeterminazione che, se colta, rappresenta un aspetto estremamente significativo dell’intervento stesso.
La facile comprensione del testo e la sua struttura così snella
e operativa lo rendono altresì uno strumento molto versatile, e
come tale non limitato a un utilizzo da parte dei pazienti. Il manuale si presta molto bene, infatti, anche a un uso da parte dei
familiari di persone depresse, di professionisti interessati al metodo e più in generale di persone desiderose di comprendere cos’è
la depressione e come la si può affrontare.
Prof. Andrea Fagiolini
Direttore Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale
Università di Siena
PRIMA DI COMINCIARE:
presentazione del manuale
e consigli utili per usarlo al meglio
Questa edizione del manuale nasce dall’esperienza diretta degli
autori, ormai ultradecennale, nella cura della depressione e risponde all’esigenza di offrire un trattamento di provata efficacia
al maggior numero possibile di persone che soffrono di un disturbo che colpisce un’ampia percentuale della popolazione.
Le principali linee guida internazionali raccomandano come
intervento di prima scelta nelle forme meno gravi (medio-lievi)
interventi cognitivo-comportamentali detti a bassa intensità, che
possono essere messi in pratica dagli utenti in modo autonomo
o con un supporto limitato da parte di uno psicologo o di uno
psichiatra (NICE, 2009).
Questo manuale, che costituisce la revisione e l’aggiornamento
di una precedente versione del 2004 nata dall’idea di un illustre
ricercatore ed epidemiologo italiano che ne fu coautore (Piero
Morosini, già direttore del Reparto Salute Mentale dell’Istituto
Superiore di Sanità di Roma), risponde a tale impostazione, rappresentando un aiuto per le persone che soffrono di depressione
e vogliono sapere come superarla.
Bisogna sottolineare come, contrariamente a quanto si crede,
non tutte le forme di psicoterapia siano ugualmente efficaci. In
base agli studi scientifici controllati condotti finora, infatti, solo
2 degli oltre 200 tipi di psicoterapia disponibili si sono dimostrati
efficaci nel trattamento della depressione, ovvero la psicoterapia
interpersonale e la psicoterapia cognitivo-comportamentale. Questo
2
Superare la depressione
manuale si basa sulla psicoterapia cognitivo-comportamentale di
Aaron Beck, di Peter Lewinsohn e di Albert Ellis, tuttora la più
diffusa e studiata.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato di
avere la stessa efficacia degli psicofarmaci nel combattere la maggior parte delle forme di depressione, ma anche di essere preferibile a questi ultimi, non avendo effetti collaterali e producendo
benefici più duraturi.
Nelle forme gravi di depressione, inoltre (cioè quelle caratterizzate da sintomi particolari come il rallentamento o l’agitazione
psicomotoria, i deliri e le allucinazioni), o in quelle ad insorgenza
improvvisa (cioè senza motivi esistenziali apparenti ed evidenti)
può essere usata in combinazione coi farmaci: in questo caso si
parla di terapia combinata o sequenziale.
Già nel 1996 Gavin Andrews, sulla base di dati inoppugnabili,
ha sottolineato come «alcuni interventi psicosociali ad orientamento cognitivo-comportamentale (tra cui quello qui presentato) … se fossero stati farmaci sarebbero stati registrati come
efficaci e sicuri, e farebbero parte essenziale della farmacopea di
ogni medico» (Gavin Andrews. Talks that work: the raise of cognitive-behaviour therapy. British Medical Journal, 1996, 313,
1501-1502).
La ricerca clinica ha anche dimostrato la capacità dei manuali
di autoaiuto a orientamento cognitivo-comportamentale di aiutare chi soffre di depressione a superarla, anche se vi sono ancora
dubbi, tuttavia, su quanto sia necessario il sostegno dei professionisti. A questo proposito, Chris Williams e Graeme Whitfield, nel
loro articolo “Written and computer-based self-help treatment for
depression” (British Medical Journal, 2003, 57, 133-144), hanno
sottolineato come i manuali possano essere adoperati come guida
durante una terapia individuale o di gruppo con uno specialista
della salute mentale, ma possano essere di aiuto anche per le persone che si trovano in lista di attesa per la psicoterapia.
Questo manuale, in ossequio ai risultati della ricerca scientifica più aggiornata, costituisce uno strumento e una guida al
trattamento cognitivo-comportamentale della depressione e può
essere usato da più tipi di persone e in modi diversi a seconda
delle necessità.
Prima di cominciare
3
Esso, infatti, si rivolge:
• a coloro che soffrono di depressione in forma lieve, cioè
a coloro i quali, pur essendo depressi, non stanno troppo
male e sono ancora in grado di reagire in autonomia al disturbo; in questi casi, può essere usato come manuale di
autoaiuto abbinato al semplice sostegno dei familiari e del
medico di famiglia;
• alle persone depresse che vogliono seguire un trattamento cognitivo-comportamentale condotto da un terapeuta
esperto in questo genere di approccio, indipendentemente
dal fatto che stiano o meno già assumendo una terapia farmacologica;
• ai familiari di persone depresse, che vogliono informarsi su
cosa veramente sia la depressione e su come possano essere
di sostegno e aiuto al loro caro;
• agli psicoterapeuti che vogliono applicare il metodo cognitivo-comportamentale in modo strutturato seguendo i protocolli di intervento risultati efficaci in ambito di ricerca;
• a tutti coloro che vogliono conoscere questo disturbo e le
strategie e le tecniche efficaci per combatterlo e vincerlo.
Nel testo si è cercato di usare un italiano il più semplice possibile e di avvicinare i termini più specialistici al linguaggio comune, senza tradirne il senso o impoverirli.
N.B. Tutti i questionari, le schede e i moduli riprodotti nel
volume sono scaricabili e stampabili liberamente dal sito Internet dell’editore www.eclipsi.it.
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Superare la depressione
PRIMA DI COMINCIARE: CONSIGLI UTILI PER USARE AL
MEGLIO QUESTO MANUALE
1. Perché usare questo manuale?
Bisogna sottolineare risolutamente come la depressione non sia
un qualcosa di immaginario, un castigo divino o una condizione
dovuta a colpe personali, a una particolare debolezza di carattere
o all’egoismo. Non è neppure uno stato d’animo che si possa superare da soli con un semplice sforzo di volontà, ma un disturbo
frequente, anzi il disturbo psicologico che causa maggiore sofferenza e disabilità nella popolazione.
Non ti devi vergognare, pertanto, se ti sei procurato o ti hanno
consigliato di leggere questo manuale: significa che la tua sofferenza ha un nome ben definito e una possibile soluzione.
Questo manuale è stato concepito per aiutarti a capire come
ti senti e, soprattutto, cosa puoi fare per stare meglio e riprendere
una vita normale, guidandoti passo passo lungo il percorso necessario per superare la depressione.
Come abbiamo già accennato, esso si basa sulla metodologia
della “terapia cognitivo-comportamentale”, che molti ricercatori
hanno dimostrato essere efficace per la depressione e i disturbi
d’ansia. Grazie ad essa, circa l’80% delle persone che soffrono di
depressione comincia a stare meglio nel giro di poche settimane,
e prosegue a migliorare se continua a mettere in pratica le cose
che ha imparato fino a farle diventare un’abitudine, riducendo il
rischio di una ricaduta.
2. Il primo passo per decidere di cambiare: provare
un briciolo di curiosità
Qualche volta sembra molto difficile iniziare un cambiamento.
È esperienza comune credere di non avere le forze o le capacità
di fare qualcosa di nuovo perché sembra troppo complicato o
inutile. Quando si è depressi questa sensazione è ancora più forte, soprattutto se si ritiene di aver già provato tutto il possibile
in passato. È molto probabile che tu sia perplesso sul fatto che
questo manuale ti possa davvero aiutare, perché forse ti ricorda
certi libri che attirano la gente con la chimera della “ricetta della
felicità”.
Prima di cominciare
5
In realtà, come abbiamo accennato in precedenza, esso si basa
su informazioni e ricerche scientifiche rigorose e, nella sua edizione precedente, ha già dimostrato la sua utilità.
Ovviamente gli effetti positivi non si vedranno immediatamente, ma, come accade con gli antidepressivi, saranno necessarie alcune settimane. Questo capitolo servirà a darti tutti i suggerimenti per trarre il massimo giovamento dalle tecniche illustrate
nel corso del libro.
Prima di affermare che esso è inutile, prova a sospendere il
giudizio e a leggerlo tutto dall’inizio: se ti avrà suscitato un po’ di
curiosità, significa che sarai disposto a provare a cambiare qualcosa.
3. Il secondo passo: decidere di cambiare
Quando si sta male è normale essere combattuti tra il desiderio
di fare qualcosa per porre fine alla sofferenza e la paura di non
farcela o di rimanere ancora una volta delusi.
Un trucco, che ha aiutato molte persone ad affrontare i rischi
di assumersi l’impegno di combattere la depressione, consiste
nel provare inizialmente a focalizzarsi sui cambiamenti, positivi
e negativi, che la propria vita ha subito negli ultimi 10 anni: se
analizzi la tua esperienza passata, quante cose sono cambiate in
questo lasso di tempo? Probabilmente molte, alcune in meglio
e altre in peggio, e la tua vita di oggi è sicuramente diversa da
quella di allora.
Prova ora a immaginare come potrebbe essere la tua vita fra
10 anni, ipotizzando due diverse possibilità: nella prima la depressione continua periodicamente a riapparire e a condizionare
la tua esistenza, con tutto il suo bagaglio di rinunce e sofferenza;
nella seconda sei riuscito, con una grande dose di coraggio, a
combatterla e a non farti più condizionare da essa.
Nel primo caso non è difficile prevedere il risultato, cioè una
vita triste e dolorosa; nel secondo caso è più difficile fare delle
previsioni, perché è impossibile sapere con certezza cosa potrebbe
capitare: occasioni, coincidenze, disgrazie, casi fortuiti, che potrebbero trasformare l’esistenza in modi del tutto inaspettati e
imprevedibili.
Per aiutarti a sviluppare un atteggiamento se non ottimista al-
6
Superare la depressione
meno più possibilista verso il futuro, cerca di visualizzare nella tua
mente alcuni cambiamenti (non necessariamente negativi) sufficientemente realistici da ritenerli probabili, ma abbastanza distanti
da quello che è oggi la tua vita, e trascrivili di seguito insieme ai motivi per cui ora potresti sentire il bisogno di fare dei cambiamenti.
Cambiare richiede tempo, metodo e pazienza
È facile non far caso a come sia faticoso assimilare nuove informazioni o imparare nuove abilità che in seguito si danno per
scontate. Se hai la patente di guida, potrai ricordare con quanta
insicurezza hai affrontato le prime lezioni, che ti saranno sembrate così complesse e difficili da pensare «Non ce la farò mai!», e
potrai notare, invece, con quale disinvoltura oggi ti districhi nel
traffico, cambi le marce, freni istintivamente agli incroci, ecc. Lo
stesso si può dire per le tante altre abilità che hai sviluppato nel
tempo.
Quando si inizia una nuova attività è normale sentirsi insicuri
e in difficoltà, ma con la pratica si impara a far fronte ad essa con
efficienza ed efficacia. Allo stesso modo, puoi considerare la depressione un problema che non sai ancora come padroneggiare,
e a cui occorre dedicare un po’ di tempo e pazienza per imparare
nuovi metodi e modificare vecchie abitudini (che, evidentemente, non sono state sufficientemente efficaci).
Puoi anche immaginare il processo di cambiamento che ti
proponiamo come un percorso di riabilitazione per una persona
che ha subito un brutto incidente: bisogna procedere per gradi
e in base alle possibilità e capacità del momento, aumentando a
poco a poco la complessità degli esercizi. Questo manuale ti proporrà dei piccoli cambiamenti e delle nuove strategie partendo da
ciò che puoi fare oggi con le energie e le risorse che hai, aumentando l’impegno e la complessità delle tecniche a mano a mano
Prima di cominciare
7
che migliorerai. Occorre sottolineare come, giunto alla fine del
percorso, tu non sia tenuto ad applicare sempre tutte le tecniche
proposte: sarà sufficiente che, tra quelle che hai imparato, tu scelga quelle che ti hanno aiutato di più o che senti più adatte al tuo
modo di essere. L’importante è che funzionino.
Di seguito ti forniamo alcuni suggerimenti generali su come
familiarizzarti con questo nuovo metodo di lavoro, riducendo al
minimo la fatica e il rischio di perdere tempo.
È molto importante evitare di iniziare questo percorso con
aspettative troppo alte o troppo basse. Non possiamo garantire
che l’uso di questo manuale assicuri la guarigione a tutti, ma possiamo senz’altro dire che esso ha aiutato molte persone (la nostra
speranza è che tu sia tra queste o che tu possa almeno imparare
da esso alcune cose utili). Nel caso tu lo stia usando da solo, non
scoraggiarti alle prime difficoltà e non abbandonare il tuo proposito di cambiare, ma rivolgiti a uno specialista che possa farti da
ulteriore guida.
• Se userai questo manuale con l’aiuto di un terapeuta cognitivo-comportamentale, discuti con lui le perplessità, i timori, i dubbi che potrebbero ostacolare la tua adesione al trattamento. È meglio spendere qualche parola in più prima di
iniziare che doversi poi ritrovare delusi: non ne hai proprio
bisogno, e un confronto sincero e aperto con chi conosce la
materia ti potrà aiutare ad avere le giuste aspettative. Durante una psicoterapia condotta da un terapeuta cognitivocomportamentale, il manuale costituirà un vero e proprio
“quaderno di lavoro”: il suo utilizzo ti aiuterà a rivedere e
chiarire gli argomenti trattati durante le sedute e a svolgere
i “compiti a casa”, accompagnandoti durante la terapia e
facilitandone il percorso. Una volta concluso il trattamento,
il manuale, arricchito delle annotazioni personali aggiunte
durante il periodo di cura, potrà essere utilizzato per mantenere i progressi raggiunti o per rivedere come affrontare i
momenti di difficoltà, evitando le ricadute.
• Se invece stai per cimentarti nell’impresa in regime di autoaiuto, ricorda a te stesso come, avendo deciso di sfogliare
questo libro, tu ti sia dimostrato fortemente interessato al
8
Superare la depressione
cambiamento. Leggi prima tutto il volume, in modo da farti un’idea del percorso, e poi procedi studiando un capitolo
alla volta e applicando le tecniche in esso suggerite; quando
ti senti abbastanza disinvolto nel loro uso passa al capitolo
successivo.
Questo manuale è diviso in tre parti:
• I primi tre capitoli sono generali e hanno lo scopo di darti
le informazioni necessarie e di introdurre il modello teorico
di riferimento. Generalmente occorrono 7-10 giorni per assimilarne i contenuti e completare le schede.
• I capitoli 4 e 5 contengono le strategie per aiutarti a modificare i comportamenti di rinuncia, isolamento e chiusura:
generalmente occorrono 7-14 giorni a capitolo per apprenderle e padroneggiarle.
• I capitoli dal 6 al 9 riguardano gli aspetti cognitivi del problema depressione. I capitoli 6 e 7, affrontando argomenti un
po’complessi, sono divisi in due sezioni, in modo da permetterti di assimilare gradualmente il cambiamento di prospettiva che viene illustrato e di farti esercitare sul riconoscimento
progressivo dei meccanismi mentali che mantengono ed esasperano i sintomi della depressione. Quando trovi il paragrafo “compiti a casa”, significa che è necessario che ti fermi almeno una settimana o due su quella parte (potrai proseguire
solo dopo aver fatto gli esercizi e allorché ti sentirai sicuro di
aver compreso e appreso i contenuti precedenti).
Seguendo il programma del manuale con costanza, potrai
completare tutto il processo in 10-14 settimane (a cui puoi aggiungere 3 settimane per studiare e applicare i capitoli 10, 11 e
12, per un totale di 13-17 settimane). Non preoccuparti troppo
se ti servirà qualche giorno in più: ciò che conta è che tu provi a
mettere in pratica quel che ti viene consigliato al meglio delle tue
possibilità e con un atteggiamento possibilista verso il futuro.
Nel leggere o nel cercare di applicare le tecniche e le strategie
cognitive e comportamentali, ti potrà capitare di sentirti peggio:
non spaventarti, ma considera che stai seguendo un trattamento
Prima di cominciare
9
per certi versi molto simile a una riabilitazione. Come dopo un
intervento chirurgico c’è un periodo in cui si sente più dolore
e si è più disabili di prima, o come dopo la rimozione del gesso
per una frattura si prova più dolore a muovere l’arto che non
a lasciarlo immobile, allo stesso modo affrontare la depressione
comporta il seguire un “percorso di riabilitazione” che a volte può
procurare un dolore necessario al recupero.
Cambiare superando gli ostacoli
Introdurremo adesso alcune delle obiezioni più comuni, che
quasi tutte le persone che si apprestano a cambiare prima o poi
formulano, proponendo di seguito alcune risposte ad esse, che ti
aiuteranno a eliminare anche gli ultimi ostacoli al tuo progetto
di cambiamento.
«Faccio già fatica a fare ciò che devo, ci manca anche di
aggiungere questo impegno»
Questa affermazione potrebbe già essere un sintomo della depressione. La vita di ogni giorno può essere molto complicata e piena
di impegni e scadenze, specialmente se si ha una famiglia e un
lavoro, e la fatica di assolvere tutti questi compiti può essere insopportabile per una persona che sta già subendo gli effetti della
depressione.
Considera che la depressione sta già logorando da tempo parecchie delle tue risorse mentali e fisiche: non è il caso che tu
glielo lasci fare ancora. Nella gerarchia delle priorità, e per un
breve periodo di alcune settimane, ti conviene mettere al primo
posto il fare qualcosa per liberarti da essa: sarai sempre in tempo
a ritornare al vecchio stile di vita.
Per aiutarti ulteriormente, immagina che un tuo caro amico,
afflitto dal tuo identico problema, ti dica: «Non ho tempo di
occuparmene». Cosa gli risponderesti? Scrivi qui di seguito i suggerimenti che gli daresti:
10
Superare la depressione
«È inutile, tanto non cambierò mai»
È l’obiezione più comune che una persona depressa può fare a
ogni proposta di cambiamento (essa stessa è un sintomo della depressione, come potrai meglio comprendere leggendo i prossimi
capitoli). Credere di non poter cambiare è il più grosso ostacolo
al miglioramento perché impedisce anche solo di provare. Può
essere che tu abbia già sperimentato tutto quello che era possibile
tranne forse, questo programma, che ha permesso a molte persone di migliorare molto più di quanto pensavano fosse possibile
all’inizio.
Può darsi che tu abbia ragione, ma seguendo il vecchio proverbio “mai dire mai”, ti consigliamo di non dare per scontato il
futuro e di lasciare un piccolo margine all’imprevisto.
Per superare questa obiezione, immagina che lo stesso amico
di prima, oltre al fatto di non avere tempo, ti confidi di credere
che gli sarà impossibile superare la depressione. Poiché gli vuoi
bene e ti dispiace vederlo così, vorresti incoraggiarlo. Cosa potresti dirgli?
Scrivi qua sotto quali argomentazioni useresti:
4. Il terzo passo: creare una nuova abitudine
Quando la depressione entra nella vita di una persona, inesorabilmente ne cambia la routine quotidiana.
Questo manuale ti può aiutare a cambiare, ma hai bisogno di
usarlo e di fare pratica con i suoi suggerimenti sfruttando le poche energie a tua disposizione (quindi considera che, soprattutto
all’inizio, applicarti richiederà un certo sforzo prima che diventi
automatico).
Di seguito ti forniamo alcuni suggerimenti per ridurre al minimo la fatica e il rischio di perdere tempo.
Prima di cominciare
11
• Sia che tu stia seguendo una terapia con uno specialista sia
che tu stia facendo autoterapia, nelle prossime settimane
cerca di far diventare un’abitudine l’uso del manuale, programmando un piano di lavoro basato sui seguenti semplici
passi:
i scegli un posto adatto che favorisca la concentrazione, ad
esempio siediti al tavolo della cucina, o alla scrivania se
hai uno studio. Meglio non accomodarsi su una poltrona, altrimenti rischi di rilassarti troppo: ciò a cui ti stai
apprestando non è una lettura amena ma un progetto di
lavoro;
i scegli un momento della giornata che ti lasci il più libero
possibile da altri impegni o distrazioni;
i cerca di esercitarti sempre nello stesso posto e allo stesso
orario: ricorda, deve diventare un’abitudine!
i se riesci a concentrarti, applicati almeno mezz’ora al giorno;
i in base alla tua capacità di attenzione e concentrazione,
decidi quante pagine studiare ogni volta: meglio fermarsi
dopo un paragrafo o una pagina?
i se la concentrazione cala, fai un piccolo intervallo di 5
minuti e usalo per rilassarti: fai una breve passeggiata o
una telefonata a un amico, bevi qualcosa;
i soprattutto i primi giorni potrebbero capitarti degli imprevisti o delle difficoltà cui non avevi pensato, per esempio malattie dei figli o impegni di lavoro; non scoraggiarti
subito ma, magari ancora con l’aiuto di qualcuno che ti
sostiene, cerca di superare gli ostacoli all’abitudine di dedicare una piccola parte della tua giornata al manuale.
• Prima di iniziare ogni “seduta” cerca di “staccare” un momento dalla routine: una breve passeggiata, uno spuntino
o l’annaffiare le piante sono attività fisiche o manuali che
aiutano a liberare la mente dalle preoccupazioni quotidiane
e favoriscono la concentrazione nei confronti del prossimo
impegno. Se è proprio una giornata negativa, non scoraggiarti del tutto e non costringerti a seguire il programma
prestabilito: limitati a dedicare al manuale anche solo pochi
minuti, magari rileggi e ripassa un paragrafo che avevi già
12
Superare la depressione
•
•
•
•
•
studiato precedentemente. Poco è sempre meglio che niente e, a volte, «l’appetito vien mangiando».
Procurati un quaderno o un’agenda in cui, oltre a trascrivere e completare gli esercizi, potrai prendere appunti, cioè
riportare i tuoi commenti, le tue difficoltà e cosa stai facendo per superarle, le tue riflessioni, i tuoi risultati e i miglioramenti che noti.
Rileggi più volte ogni capitolo. Diverse parti del libro diventano più chiare man mano che si va avanti, oppure appaiono più utili quando vengono lette una seconda volta.
A mano a mano che procedi nello studio del manuale, domandati: «Quello che c’è scritto mi riguarda? Come posso
usare queste cose nella mia vita?».
Non sottovalutare anche i più piccoli cambiamenti: Roma
non è stata costruita in un giorno e una valanga nasce sempre dalla caduta di un piccolo sasso.
Non vergognarti di cercare o di accettare l’aiuto di qualcuno. Avere accanto una persona disposta ad aiutare e incoraggiare è per tutti molto importante, specialmente quando
si sente di far fatica ad andare avanti; qualche volta il solo
fatto che qualcuno sappia cosa stiamo facendo e ci domandi come sta andando è un importante incoraggiamento
all’azione. Poterti dare una mano può giovare anche ai tuoi
familiari e ai tuoi cari: non c’è niente di peggio, per chi ti
vuole bene, che vederti stare male e non sapere cosa fare per
aiutarti.
Se sei arrivato alla fine di questo capitolo introduttivo, hai già
ottenuto un ottimo risultato: molte persone che vogliono cambiare, infatti, trovano già difficile fare questo.
PARTE I
CONOSCERE LA DEPRESSIONE
1
INFORMAZIONI
SULLA DEPRESSIONE
1.1 DIFFUSIONE DELLA DEPRESSIONE
Da numerose indagini epidemiologiche risulta che il 2% dei
bambini, il 4% degli adolescenti e dal 4% al 10% degli adulti,
abbia in un anno un episodio di depressione che dura almeno
due settimane. Circa il 15% delle persone ha un episodio di depressione almeno una volta nel corso della vita (una donna su
quattro e un uomo su otto).
Più episodi di depressione si sono avuti, più è facile averne di
nuovi, se non si ricorre a una terapia che, come quella qui presentata, sia capace di ridurre il rischio di ricadute. Circa il 50%
delle persone, dopo aver avuto un primo episodio di depressione,
ne ha un secondo (dopo tre episodi, la probabilità di averne un
quarto è del 90%).
Per lo più la depressione si manifesta apertamente per la prima
volta tra i 20 e i 50 anni, ma può insorgere anche prima, tra i 15
e i 19 anni (talvolta anche dopo i 50 anni). La fascia d’età più a
rischio è quella tra i 35 e i 45 anni. Dopo i 60 anni la depressione
è meno frequente, ma nell’anziano le sue conseguenze, come vedremo, possono essere più gravi. Essa è particolarmente frequente nei disoccupati, nelle donne che hanno appena partorito e che
hanno difficoltà ad accudire il neonato o ad adattarsi al nuovo
ruolo di mamme e nelle madri con più figli piccoli in condizioni
socio-economiche svantaggiate. In questi ultimi due casi si parla
di depressione post parto, un disturbo depressivo particolare per
16
Superare la depressione
cui esistono trattamenti psicologici adattati e specifici (Leveni et
al., 2009).
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, fra tutti i disturbi e le malattie, la depressione è al quarto posto in ordine di
importanza per le sofferenze e la disabilità (il “carico”) che provoca. Se non verrà contrastata, salirà al secondo posto entro il 2020
(subito dopo l’ischemia del miocardio). Essa comporta notevoli
spese sanitarie, non solo per il suo trattamento, ma anche perché
le persone depresse ricorrono più spesso ai servizi sanitari lamentando disturbi fisici che non sono attribuibili a cause organiche
conclamate; notevole è anche la perdita di produttività, sia per le
assenze dal lavoro che per il ridotto rendimento.
1.2 CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLA DEPRESSIONE
La depressione si trova a un estremo della condizione dell’umore (all’altro estremo vi è l’euforia). Meno gravi degli episodi di
depressione sono i momenti di tristezza e demoralizzazione, che
nella vita sono inevitabili.
Non è sempre facile definire dove finiscono la tristezza e la
demoralizzazione e dove comincia la depressione, come vero e
proprio disturbo clinico.
Il gruppo di lavoro del governo americano sui servizi preventivi ha stabilito che due semplici domande possano essere sufficienti per individuare i soggetti depressi o a rischio di depressione
(«Nelle ultime due settimane, si è sentito giù, depresso o senza
speranze?»; «Ha provato poco interesse o piacere nel fare le cose
nelle ultime due settimane?»).
Usando criteri un po’ più specifici, si può parlare di depressione quando la persona presenta i sintomi riportati nel riquadro 1.1
(non necessariamente tutti, ma almeno uno dei primi 2 e almeno
5 complessivamente):
Secondo i criteri clinici, quindi, per porre diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore (questo è il nome completo attribuito
al disturbo da tutta la comunità scientifica internazionale), non è
sufficiente sentirsi giù di morale e inappetenti oppure sentirsi senza stimoli e stanchi per un paio di giorni, anche se dire di essere
“depressi”, quando ci si sente giù, è ormai entrato nel linguaggio
comune. Inoltre questi sintomi devono essere tali da causare degli
Informazioni sulla depressione
17
Riquadro 1.1. Sintomi più frequenti della depressione
• Stato d’animo di tristezza, abbattimento, sentirsi giù per la maggior
parte del giorno, quasi ogni giorno; la tristezza o l’angoscia sono di
solito maggiori in un particolare momento della giornata, per lo più al
mattino.
• Perdita di interesse e di piacere nei confronti di attività che prima di
solito piacevano.
• Senso di valere poco, di essere un fallito, di essere inutile o senso di
vuoto.
• Senso di colpa eccessivo, convinzione di essere indegno.
• Difficoltà a concentrarsi a lungo nelle cose che si fanno o di prendere
decisioni, anche piccole.
• Incapacità di pensare lucidamente.
• Disturbi del sonno: chi è depresso si può svegliare troppo presto al
mattino senza sentirsi riposato o può avere difficoltà nell’addormentarsi.
Vi sono però persone depresse che dormono troppo.
• Cambiamenti nell’appetito: per lo più le persone depresse perdono
l’appetito e dimagriscono, ma ve ne sono altre che mangiano di più,
come se cercassero conforto nel cibo.
• Agitazione, irrequietezza o rallentamento; quest’ultimo si manifesta
come maggiore lentezza nel fare le cose.
• Riduzione dell’energia, facile stanchezza e spossatezza.
• Pensieri ricorrenti che non vale la pena di vivere o addirittura pensieri
di morte e di suicidio.
effetti evidenti sul normale modo di “funzionare” della persona
(devono cioè comprometterne la capacità di lavorare o studiare,
di mantenere gli impegni e coltivare gli hobbies, di prendersi cura
del proprio aspetto e della propria igiene, di partecipare come
prima alla vita della famiglia, di frequentare come prima gli amici
e i parenti).
A una persona che prova 5 o più dei sintomi sopra elencati per
alcune settimane consecutive, le classiche esortazioni come «tirati
su», «fatti coraggio», «esci un po’ a svagarti», «reagisci» servono a
ben poco (rischiano anzi di essere controproducenti, facendola
sentire ancora più inadeguata e depressa). Nella persona depressa, infatti, l’assenza di motivazione e la difficoltà nel compiere
le normali attività quotidiane non sono dovute a una semplice
mancanza di volontà.
18
Superare la depressione
Altri sintomi della depressione sono:
• pessimismo e mancanza di speranze, che possono sfociare
nella disperazione;
• diminuzione dell’interesse sessuale (della cosiddetta libido);
• irritabilità; sembra strano ma la persona depressa è spesso
intollerante non solo verso i propri difetti (reali o immaginari), ma anche verso i difetti e gli sbagli degli altri;
• difficoltà di memoria, che nell’anziano possono essere tali
da dar luogo a un quadro di apparente demenza, la cosiddetta pseudo demenza depressiva;
• crisi di pianto;
• grande difficoltà o incapacità a sorridere;
• problemi digestivi, mal di testa, dolori vari;
• ansia, stato di apprensione e di allarme.
Il rischio di suicidio è maggiore in chi:
•
•
•
•
•
pensa che non valga la pena di vivere;
si sente inutile;
non ha alcuna speranza nel futuro;
ha già tentato in passato il suicidio;
è solo o ha poco sostegno da parte dei familiari e delle persone vicine;
• usa droghe o abusa di alcool.
È ancora più elevato in chi ha pianificato come suicidarsi o
addirittura si è procurato i mezzi per farlo.
Chi è a elevato rischio di suicidio è bene che:
• stia lontano da armi da fuoco, da taglio e da tutti gli utensili
o oggetti che potrebbero essere usati come arma;
• stia lontano da sostanze tossiche come acidi o altre sostanze
corrosive;
• non accumuli farmaci pericolosi a dosi elevate;
• stia lontano da finestre e balconi con protezioni facilmente
scavalcabili;
• non rimanga solo.
Informazioni sulla depressione
19
Nei casi gravi, può essere prudente e saggio provvedere al ricovero.
Qualche volta, le interpretazioni della realtà della persona depressa possono essere così sbagliate da arrivare al cosiddetto delirio, ossia a forti convinzioni che nessuno, neppure gli appartenenti
al suo stesso gruppo culturale, può condividere (ad esempio, la
persona può essere convinta, senza vero motivo, di essere estremamente povera o in rovina o di essere colpevole in modo imperdonabile per fatti trascurabili o di cui addirittura non è minimamente responsabile). Può anche avere allucinazioni, ad esempio
può sentire voci nella sua testa che nessun altro può sentire, che lo
insultano, che gli dicono che è colpevole o che non vale nulla.
Spesso, come accennato, chi è depresso, soprattutto se anziano, soffre anche di disturbi fisici, quali:
• mal di testa;
• palpitazioni e tachicardia;
• dolori muscolari che si spostano da un parte all’altra del corpo;
• dolori alla ossa e alle articolazioni;
• dolori addominali;
• sensazione di avere la testa vuota e confusa;
• stipsi e qualche volta diarrea.
La presenza di questi sintomi fisici spiega come mai chi soffre
di depressione sia spesso un forte consumatore di visite mediche
e farmaci per problemi fisici. È inoltre noto come la depressione
peggiori il decorso e la prognosi delle malattie fisiche eventualmente presenti, ovvero come la persona depressa reagisca meno
bene alle cure mediche in generale.
Nell’anziano può essere meno forte la riduzione dell’autostima, mentre è sempre evidente la perdita di piacere e di interesse
e la visione negativa del futuro. Sono spesso presenti agitazione o
rallentamento motorio e, come abbiamo già detto, sintomi fisici. La compresenza dei sintomi fisici dovuti alla depressione e di
quelli dovuti a reali malattie fisiche può rendere difficile individuare la patologia depressiva (Morselli, 2002).
20
Superare la depressione
Negli adolescenti, la depressione si può manifestare con atteggiamenti ostili verso i familiari e le autorità scolastiche e con la
ricerca di situazioni rischiose (Morselli, 2002).
Alcune forme di depressione vengono dette stagionali; chi ne
soffre si sente depresso durante i mesi invernali per migliorare
durante l’estate (molto più raro è il caso inverso).
Per distimia si intende invece una forma prolungata e attenuata di depressione che lascia alla persona una certa capacità di far
fronte ai propri impegni, ma non le permette di stare bene con se
stessa, di funzionare al meglio e di realizzare le proprie potenzialità (chi ne soffre è come avvolto, quasi sempre, nel grigiore).
In alcune persone le fasi depressive si alternano a fasi di euforia
e di eccitazione dette “di mania” o “maniacali”. Durante gli episodi maniacali i sintomi sono opposti a quelli della depressione:
la persona si sente straordinariamente su di giri, ha bisogno di
meno sonno, parla molto, si distrae facilmente, ha molte idee che
le passano veloci per la testa, si sente piena di energie, ha di solito forti desideri sessuali, è esageratamente ottimista, sottovaluta
troppo le difficoltà e sopravvaluta troppo se stessa; qualche volta
è anche irritabile. Ciò la può portare a cacciarsi nei guai, ad esempio a fare affari imprudenti o a spendere esageratamente. Nel caso
in cui accanto agli episodi depressivi vi siano episodi maniacali,
la diagnosi è di depressione bipolare o disturbo maniaco-depressivo:
si tratta di un disturbo con forti componenti genetiche che nel
corso della vita colpisce circa una persona su 100.
1.3 CAUSE DELLA DEPRESSIONE
Non è ancora stato chiarito bene quali siano le cause della depressione. Le teorie più recenti propendono per un modello eziologico
che considera l’interazione di tre elementi: vulnerabilità biologica
e caratteriale, eventi stressanti e scarse abilità sociali. Sono cioè in
gioco sia fattori biologico/genetici, sia fattori psicosociali.
• Fattori biologici. Si sono riscontrati cambiamenti nella regolazione dei cosiddetti neurotrasmettitori quali la serotonina e la noradrenalina; si tratta di sostanze chimiche che
controllano la trasmissione degli impulsi nervosi nel cervello. La diminuzione della noradrenalina porta a minore
Informazioni sulla depressione
21
iniziativa (a minore capacità di alzarsi dal letto, di lavarsi,
di uscire di casa...); la diminuzione della serotonina porta
non solo a dormire male e a interagire peggio con gli altri,
ma anche alla tendenza a pensare ossessivamente alle stesse
cose.
Sono stati osservati anche cambiamenti nella concentrazione
di alcuni ormoni e nel sistema immunitario. Nelle persone
anziane e nelle donne in menopausa alcuni sintomi depressivi possono essere causati o aggravati da un insufficiente
funzionamento della tiroide (ipotiroidismo). La depressione
post-parto sembra talvolta collegata agli sbalzi ormonali causati dalla gravidanza e dal parto.
Soprattutto nell’anziano, la depressione può essere favorita
da malattie croniche e da deficienze alimentari che comportano, ad esempio, una carenza di vitamina B12, e dagli
effetti collaterali (indesiderati) di alcuni farmaci, come ad
esempio i beta-bloccanti e altri ipotensivi, l’L-dopa, gli steroidi, le benzodiazepine (tranquillanti), i neurolettici (antipsicotici), i chemioterapici antitumorali.
Le persone in cui la depressione compare per la prima volta
dopo i 40 anni dovrebbero sottoporsi a un controllo medico
completo per accertare l’eventuale presenza di cause organiche.
• Fattori genetici. I parenti di primo grado di una persona
con disturbo depressivo maggiore hanno un rischio 2-3
volte maggiore di avere nella loro vita un episodio depressivo. Ciò non significa che chi ha un genitore depresso sicuramente svilupperà la depressione, né che un genitore la
trasmetterà necessariamente ai suoi figli: ad essere ereditata
geneticamente è la vulnerabilità, cioè la predisposizione a
sviluppare più facilmente questo tipo di disturbo, non il disturbo vero e proprio (come invece accade per alcune malattie quali l’emofilia o la fibrosi cistica). Si tratta di un fenomeno simile a quello che accade nelle molte famiglie in cui
si nasce predisposti alla calvizie, alla miopia o alle malattie
cardiovascolari.
• Cause psicosociali. Il rischio di depressione è maggiore nelle persone tese, che hanno scarsa stima di sé, che tendono
22
Superare la depressione
al pessimismo e sono poco fiduciose nella propria possibilità di controllo degli eventi. Gli episodi depressivi possono
essere preceduti e favoriti da eventi e situazioni stressanti
che richiedano capacità di reazione e di adattamento e che
vengono vissuti, da chi è portato alla depressione, come difficoltà o perdite gravi e insuperabili o come fallimenti. Tra
di essi vi sono:
• lutti (compresa la morte di un animale di compagnia);
• separazioni coniugali o altre interruzioni di un legame affettivo;
• uscita dei figli da casa (o “sindrome del nido vuoto”, che
colpisce in particolare le madri);
• difficoltà nei rapporti coi familiari;
• gravi conflitti e incomprensioni con altre persone;
• malattie fisiche, soprattutto se croniche, invalidanti e tali
da provocare la riduzione della partecipazione alla vita familiare e sociale; la depressione è particolarmente frequente in chi ha avuto un infarto del miocardio ed è spesso associata a disturbi endocrini, come ipotiroidismo e morbo
di Cushing;
• bocciature, cambiamenti di classe e di scuola;
• licenziamenti, fallimenti o problemi sul lavoro, peggioramenti dell’ambiente di lavoro o del proprio incarico professionale;
• cambiamenti di città, di casa, del giro di amicizie;
• essere stati vittima di un reato o avere problemi giudiziari.
Questi eventi o situazioni stressanti hanno un impatto tanto
più grave quanto più alla persona mancano le abilità (in particolare quelle di relazione con gli altri) per affrontarli efficacemente
e quanto meno lo stessa riceve incoraggiamento, sostegno e aiuto
da parte di chi gli è vicino.
Gli eventi o le situazioni stressanti non causano di per sé la
depressione, ma vi danno origine o l’aggravano se la persona crede di non potere in alcun modo controllare e padroneggiare la
nuova situazione, e qualora rinunci a reagire, si chiuda in se stesso
e si lasci andare.
Informazioni sulla depressione
23
È importante distinguere la reazione normale a un lutto dalla depressione. La prima può ovviamente essere fonte di molta
sofferenza, ma dura da 2 a 6 mesi e prevede un miglioramento dell’umore nel tempo senza trattamenti specifici. Raramente,
inoltre, causa marcate e prolungate difficoltà sul lavoro e nelle
attività della vita quotidiana. Nel caso in cui i sintomi elencati nel
riquadro 1.1 siano ancora frequenti e gravi dopo alcune settimane dal lutto, si deve cominciare a sospettare la presenza di un vero
e proprio episodio depressivo. Occorre anche sottolineare come
le situazioni di vita stressanti non abbiano necessariamente caratteristiche negative: tra quelle che possono essere associate alla
comparsa di una crisi depressiva vanno considerati anche eventi
positivi come una promozione sul lavoro (per la conseguente assunzione di maggiori responsabilità e rischi, vissuti come superiori alle proprie capacità), la nascita di un figlio (per il radicale cambiamento di ruolo e stile di vita che l’essere genitore comporta e a
cui la persona non è preparata) e il pensionamento (per il cambiamento di ruolo sociale da persona produttiva a persona “a riposo”
che porta la persona a ritenere di essere diventato inutile).
Talvolta i sintomi della depressione compaiono senza fattori
scatenanti, senza che sia avvenuto alcunché di particolare, come
se “si girasse un interruttore nella testa”. Quando gli episodi depressivi sono più di uno, il primo inizia di solito dopo un evento
o una situazione stressante, mentre negli altri tale collegamento
può essere meno evidente o apparentemente assente. In realtà,
come vedremo meglio nei prossimi capitoli, i motivi che hanno portato all’esordio del disturbo e le crisi degli anni precedenti hanno creato una sorta di ipersensibilizzazione a reagire con
abbattimento e angoscia anche alle comuni difficoltà della vita
quotidiana e alle minime fluttuazioni dell’umore, riattivando i
meccanismi che porteranno alla crisi successiva.
1.4 CONSEGUENZE DELLA DEPRESSIONE
La depressione non solo fa star male chi ne soffre, ma ha di solito conseguenze negative sui suoi familiari e sulle altre persone
che gli vivono accanto. Essa, infatti, può essere accompagnata
da lamentosità, ricerca costante di attenzione e comprensione o,
al contrario, da chiusura alla comunicazione, irritabilità, insoffe-
24
Superare la depressione
renza verso i normali difetti e sbagli, non solo propri ma anche
altrui.
È inoltre esperienza comune, ed è stato dimostrato da varie
ricerche, come chi sta vicino a una persona depressa si faccia contagiare dal suo umore, parlando e sorridendo molto meno.
Come abbiamo accennato in precedenza, chi è depresso può
isolarsi, lavorare in modo meno efficiente e trascurare le proprie
responsabilità. Se è giovane, è probabile che faccia ricorso all’alcol o
alle droghe, come se fossero farmaci curativi, per cercare di alleviare
la propria sofferenza, non rendendosi conto di peggiorare le cose a
lungo termine. Tra i depressi anziani vi è una frequenza più elevata
di ricoveri ospedalieri e di suicidi (negli ultimi anni, tuttavia, questi
ultimi sono aumentati anche tra gli adolescenti depressi).
Un’altra comune conseguenza della depressione è la vergogna
di essere depresso e di non riuscire a superare la patologia. Il depresso che si vergogna di esserlo non fa altro che aggravare la propria
depressione, in un circolo vizioso infernale. Il primo passo verso
la ripresa consiste proprio nel considerare la depressione come un
problema diffuso e piuttosto comune, di cui non bisogna vergognarsi e che sta anzi a dimostrare una certa sensibilità. Chi accetta
di essere depresso, paradossalmente, riesce più facilmente ad affrontare e sconfiggere la depressione.
1.5 TERAPIE EFFICACI
Sono sicuramente efficaci alcuni psicofarmaci e alcune psicoterapie. La scelta della terapia dipende dalla gravità e dalle caratteristiche della depressione, nonché dalle preferenze personali.
1.5.1 Farmaci
Gli psicofarmaci usati nella terapia della depressione sono detti
antidepressivi. Essi sono tutti più efficaci di un placebo (cioè di
una sostanza che il paziente crede sia un farmaco ma che, in realtà, è totalmente priva di effetti, come ad esempio una pillola che
contiene solo mollica di pane) e vanno distinti dagli ansiolitici o
tranquillanti in quanto, a differenza di quest’ultimi, danno poca
o nessuna dipendenza, cioè non determinano il bisogno di continuare a prenderli a dosi sempre maggiori e non causano sintomi
di astinenza spiacevoli quando si smette di assumerli.
Informazioni sulla depressione
25
Il loro effetto antidepressivo si manifesta generalmente dopo
2-5 settimane, anche se già dai primi giorni possono dare un certo sollievo dall’ansia e dall’insonnia.
I farmaci sono certamente indispensabili nelle forme depressive gravi, nella depressione accompagnata da deliri (vedi il paragrafo 1.2), in quella che compare improvvisamente senza fattori
scatenanti manifesti, e in quella bipolare, che si alterna a fasi di
euforia (vedi la fine del paragrafo 1.2).
Al contrario, non è inizialmente raccomandato il loro uso nelle forme depressive lievi e nel caso in cui all’origine del disturbo vi
siano problemi psicosociali, che si possono affrontare e risolvere
altrimenti (Asioli e Berardi , 2007).
Nelle forme depressive lievi la cura considerata di prima scelta
è rappresentata da interventi psicoterapici, in particolare quelli
basati sulla terapia cognitivo-comportamentale (NICE, 2009).
Vi sono varie categorie di farmaci antidepressivi, che si differenziano per la loro azione chimica sul cervello, per gli effetti
collaterali che provocano (detti anche effetti indesiderati o spiacevoli) e per l’entità dei danni che possono procurare se assunti in
dose eccessiva (in questo senso un farmaco è più o meno sicuro).
La scelta del farmaco dipende dai suoi effetti collaterali, dalla
maggiore o minore risposta positiva del paziente ai trattamenti
precedenti, dalla eventuale presenza di altre malattie (ad esempio
del cuore) e infine dal costo.
Circa il 70% delle persone che soffrono di depressione risponde positivamente al primo farmaco antidepressivo, se preso alla
dose giusta e per la durata necessaria. In caso contrario, se ne può
provare un altro di diversa categoria. Complessivamente, circa
l’80% dei depressi migliora assumendo antidepressivi.
Le principali categorie di antidepressivi sono:
• Antidepressivi tradizionali o triciclici. Comprendono farmaci
i cui principi attivi (non i nomi commerciali) sono: desipramina, nortriptilina, amitriptilina, clomipramina. Sono
stati introdotti negli anni ‘60 e per molto tempo hanno
rappresentato il trattamento di prima scelta della depressione maggiore. Numerosi studi scientifici controllati hanno
dimostrato come siano altrettanto efficaci degli antidepres-
26
Superare la depressione
•
•
•
•
sivi più recenti (vedi oltre), ma presentino effetti collaterali
talvolta difficili da tollerare e possano in qualche caso essere
pericolosi (ad esempio per le persone cardiopatiche). Nonostante presentino una maggiore frequenza di effetti collaterali, alcuni medici continuano a ritenere che rappresentino
il trattamento migliore per la depressione grave.
AntiMAO o IMAO, così detti perché inibiscono le MonoAmino-Ossidasi, come la tranilcipromina. Anche questi
sono in commercio da tempo; esiste anche una loro versione
più recente, i cosiddetti IMAO reversibili o RIMA, come la
moclobemide. È noto come, assumendo IMAO, si debbano
evitare certi cibi, ad esempio i formaggi stagionati, il vino
rosso, il fegato e gli altri alimenti elencati nel foglietto illustrativo del farmaco.
Inibitori della ricaptazione della serotonina o, con le iniziali
inglesi, SSRI (pronuncia: esse esse erre ai). Comprendono la
sertralina, la paroxetina, la fluoxetina, il citalopram, l’escitalopram, la fluvoxamina. Attualmente sono i farmaci più usati,
perché sono più sicuri e presentano minori effetti collaterali.
Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) o solo della noradrenalina (NARI). I primi comprendono la venlafaxina, la duloxetina e la mirtazapina; i
secondi la reboxetina. Anche questi farmaci hanno vantaggi
e svantaggi, ma, in generale, si possono considerare equivalenti ai precedenti.
Un gruppo misto di cui fanno parte sostanze come l’agomelatina, il trazodone, la mianserina e, per la distimia, l’amisulpiride.
A questi farmaci si possono aggiungere i cosiddetti stabilizzatori dell’umore, che vengono usati come terapia di mantenimento
nei casi di episodi depressivi alternati a episodi euforici e nelle
forme di depressione in cui gli episodi depressivi si succedono
rapidamente. I principali stabilizzatori dell’umore sono i sali di
litio, seguiti dalla carbamazepina, dal valproato, dalla lamotrigina, dal topiramato e dalla gabapentina.
Bisogna essere consapevoli di come il trattamento con antidepressivi di una fase depressiva in una persona affetta da disturbo
Informazioni sulla depressione
27
bipolare (vedi la fine di 1.2) possa scatenare un episodio maniacale (per questo è fondamentale avere un medico di fiducia specializzato che monitori regolarmente il quadro clinico).
In alcune forme di depressione dette “resistenti” o con sintomi
psicotici (oppure nella depressione bipolare), potrebbero essere
prescritti anche farmaci antipsicotici, in particolare quelli definiti
atipici, tra i quali ricordiamo la quetiapina, l’aripiprazolo, il paliperidone, l’asenapina, l’olanzapina e il risperidone.
I principali effetti collaterali degli antidepressivi triciclici, con
i relativi rimedi, sono elencati nel riquadro 1.2.
Riquadro 1.2. Principali effetti collaterali degli antidepressivi triciclici e relativi
rimedi
EFFETTO COLLATERALE
RIMEDIO
Secchezza della bocca
Bere molta acqua; masticare chewing gum
senza zucchero; lavarsi spesso i denti
Offuscamento, annebbiamento
della vista
Considerare che il disturbo passa rapidamente e che perciò non occorre acquistare
o cambiare gli occhiali
Stitichezza
Mangiare cereali, prugne, molta verdura
e frutta
Ritenzione dell'urina
Parlarne col medico se riesce difficile svuotare la vescica
Riduzione del desiderio sessuale
e dell'erezione
Parlarne con il medico
Vertigini, giramenti di testa
Alzarsi lentamente dal letto o dalla sedia
Sonnolenza
Considerare che di solito passa in pochi
giorni; non guidare né manovrare macchinari pericolosi se ci si sente assonnati
Aumento di peso
Fare esercizio fisico; stare a dieta
Tachicardia (cuore che batte più
velocemente)
Parlarne col medico
Difficoltà di memoria
Prendersi delle annotazioni, usare dei postit o dei richiami sul calendario, ripetersi le
cose da fare, fare le parole crociate
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Superare la depressione
Bocca secca, visione offuscata, ritenzione urinaria, stipsi, aritmia cardiaca, perdita di memoria sono manifestazioni della cosiddetta azione anticolinergica di questi farmaci, che ne rende
difficile l’uso in chi soffre di ipertrofia prostatica, di glaucoma, di
cardiopatie e di difficoltà cognitive (in genere, quindi, nell’anziano). Una dose eccessiva, inoltre, può essere mortale.
I principali effetti collaterali degli antidepressivi più recenti
sono elencati nel riquadro 1.3.
Si raccomanda fortemente di non bere alcolici durante il trattamento con antidepressivi, di qualunque tipo.
Dopo il superamento di un episodio di depressione, bisognerebbe continuare ad assumere la terapia farmacologica per almeno altri 6-12 mesi, in modo da ridurre i rischi di ricaduta. Chi ha
avuto più di un episodio depressivo è meglio che la prosegua per
periodi ancora più lunghi.
Si ricorda che, in genere, occorrono da 2 a 5 settimane prima
che il farmaco inizi a dare i suoi benefici.
Molte persone che soffrono di depressione assumono farmaci
tranquillanti per calmare l’ansia e l’agitazione (di solito le benzodiazepine, o degli ipnotici per dormire meglio). Questi farmaci
possono aggravare lo stato di depressione, causare nell’anziano
difficoltà nel camminare, cadute ed amnesie e, come abbiamo già
accennato, indurre dipendenza, generando il bisogno di continuare ad assumerli e rendendo molto difficile smettere di usarli.
Riquadro 1.3. Principali effetti collaterali degli antidepressivi più recenti (SSRI,
SNRI, NARI) e relativi rimedi
EFFETTO COLLATERALE
Mal di testa
RIMEDIO
Considerare che di solito scompare
presto
Nausea o dolori intestinali, quasi Assumere il farmaco a stomaco pieno
sempre assenti con i triciclici
Insonnia
Parlarne con il medico se continua
dopo le prime settimane
Nervosismo e agitazione
Parlarne con il medico se continuano
dopo le prime settimane
Informazioni sulla depressione
29
Per questi motivi, non dovrebbero essere assunti per più di sei
settimane.
Se li usi, valuta col tuo medico l’opportunità di sospenderli
gradualmente.
1.5.2 Psicoterapie
Sebbene siano stati descritti più di 200 tipi di psicoterapia, solo
per due di questi vi sono dimostrazioni scientifiche di efficacia
pienamente convincenti: la psicoterapia cognitivo-comportamentale secondo il modello di Aaron Beck, Peter Seligman e Albert Ellis
e la psicoterapia interpersonale. La prima (ovvero quella illustrata
in questo manuale) è la più valutata e utilizzata.
Nelle depressioni di intensità lieve e moderata con assenza di
sintomi psicotici (allucinazioni e deliri), e in particolare in presenza di problemi psicosociali cronici, di precedente risposta positiva
alla psicoterapia o di rifiuto dei farmaci, essa può essere utilizzata
anche senza il ricorso agli psicofarmaci e solitamente ha un’efficacia pari a quella di questi ultimi. La psicoterapia va certamente
usata qualora la persona non risponda bene ai farmaci, presenti
delle resistenze psicologiche ad assumere gli stessi con regolarità o
sperimenti effetti collaterali troppo disturbanti.
Nelle forme depressive gravi, specie se con episodi frequenti,
la si associa ai farmaci, che servono a dare energia e motivazione
e ad accelerare la ripresa.
Recentemente, alcuni studi hanno dimostrato come la psicoterapia possa essere utilizzata proficuamente dopo che il soggetto
è stato trattato per un periodo solo con antidepressivi; si parla in
questo caso di terapia sequenziale (vedi il capitolo finale sui libri
e sulle altre risorse). Tale terapia si è dimostrata efficace nel migliorare i sintomi della depressione cosiddetti residui (cioè quei
sintomi che spesso persistono una volta superato l’episodio acuto,
anche se in forma più lieve e in numero minore) e nel ridurre il
rischio di ricadute. Essa permette anche di abbreviare la durata
della terapia con i soli farmaci antidepressivi.
1.5.3 Altre terapie
Non tutti rispondono in modo soddisfacente ai farmaci e/o alla
psicoterapia; in questi casi è possibile prendere in considerazione
col proprio medico altre forme di trattamento:
30
Superare la depressione
• La terapia elettroconvulsivante (ECT) è stata una terapia molto utilizzata (e di cui si è talora abusato) prima dell’avvento
dei farmaci. Negli ultimi decenni - anche a causa dell’atteggiamento talvolta eccessivamente demonizzante assunto dai
media nei suoi confronti - è stata utilizzata solo raramente.
Tale terapia consiste nel far passare, attraverso degli elettrodi applicati sulla testa, una corrente elettrica nel cervello per
provocare una convulsione. Il soggetto viene addormentato
e gli vengono somministrati farmaci miorilassanti che immobilizzano i muscoli e impediscono i movimenti.
Il trattamento prevede usualmente fra le 3 e le 12 sedute
nell’arco di alcune settimane e, come ogni trattamento biologico, comporta vantaggi e svantaggi. Al di là dell’immagine
terrifica proposta dai media, i dati scientifici indicano come
esso sia efficace nelle forme gravi e resistenti alle altre terapie.
• Alcuni studi recenti hanno dimostrato come nelle forme
resistenti alle altre terapie possa essere efficace anche la stimolazione magnetica transcranica (che è meno traumatica
dell’ECT, non necessitando di anestesia e avendo minori
effetti collaterali).
• Sebbene ancora in fase sperimentale, alcuni utilizzano la stimolazione elettrica del nervo vago, praticata tramite un elettrodo posto sul torace.
• Infine, in alcune forme di depressione dette stagionali (vedi
paragrafo 1.2), può essere efficace, specie se abbinata alla terapia cognitivo-comportamentale, la cosiddetta light therapy
(terapia della luce), che consiste nell’esposizione a una luce
brillante prodotta da apparecchi appositi. Il principio su cui
si basa è che la luce brillante aiuta a svegliarsi e attiva i ritmi
circadiani.
1.6 PERCHÉ TRATTARE LA DEPRESSIONE
Se non viene trattato, un episodio depressivo spesso si risolve
spontaneamente nel giro di 3-6 mesi. Perché allora curarlo?
La risposta è che:
• La terapia può abbreviare la durata e la gravità dell’episodio
depressivo.
Informazioni sulla depressione
31
• La psicoterapia permette alla persona depressa di imparare
a prevenire o almeno a gestire meglio gli episodi depressivi successivi, che sono frequenti in assenza di trattamento;
come abbiamo accennato in precedenza, si verificano in più
del 50% delle persone nei due anni successivi al primo episodio.
• Inoltre, nel 10%-20% dei casi, l’episodio depressivo non
si risolve da solo e, in assenza di trattamento, col tempo
aumenta significativamente il rischio di suicidio (fino al 1015% dei depressi non trattati possono suicidarsi).
1.7 DURATA DEL PROGRAMMA COGNITIVO
COMPORTAMENTALE E COMPITI A CASA
La psicoterapia cognitivo-comportamentale si svolge generalmente
in 15-20 sedute della durata di circa un’ora nell’arco di 12-20 settimane, per un massimo di 25 settimane. Di solito si fa una seduta
alla settimana, ma all’inizio, soprattutto se la persona ha ideazione
suicidaria, sono preferibili due incontri la settimana. Chi segue la
terapia è invitato a tenere un diario di quello che fa e di come si
sente tra una seduta e l’altra e a portare a termine i cosiddetti “compiti a casa”; questi ultimi sono molto importanti in questa forma
di terapia, perché aiutano il paziente a impegnarsi per migliorare
anche al di fuori degli incontri prestabiliti. Di questo aspetto riparleremo con maggiori dettagli nel prossimo capitolo.
Per le forme lievi, allo stato attuale esistono anche protocolli di auto-aiuto guidato di gruppo (Morosini et al, 2011), che
sono più veloci (10-12 sedute di gruppo della durata di circa 90
minuti l’una) e più economici. In Italia sono però poco diffusi,
diversamente da quanto accade in altre nazioni come la Norvegia
o l’Olanda.
Lo stesso dicasi per i protocolli computerizzati basati sulla terapia cognitivo-comportamentale, che vengono svolti autonomamente via web dai soggetti e prevedono generalmente un contatto
molto limitato con il terapeuta (che può consistere per esempio
solo in una consulenza telefonica per eventuali consigli su difficoltà incontrate nello svolgimento del programma).
32
Superare la depressione
1.8 LA FAMIGLIA, GLI AMICI E LA RETE SOCIALE
I familiari e gli amici del soggetto depresso sono quasi sempre
preoccupati (qualche volta comprensibilmente irritati) di fronte
alle sue lamentele, al suo continuo pessimismo e alla sua mancanza di motivazione. Di solito, però, sono disposti ad aiutarlo e
possono rappresentare un grande sostegno se questi sa cosa chiedere loro (innanzitutto, ascolto e aiuto per non isolarsi ed essere
più attivo).
È importante che tu ti rammenti sempre delle persone con cui
puoi parlare e a cui puoi chiedere aiuto (siano esse familiari, amici, guide spirituali o psicoterapeuti). Il capitolo 12 potrà aiutarti a
comprendere meglio questo aspetto della cura della depressione.
1.9 VANTAGGI SECONDARI DELLA DEPRESSIONE
Per quanto raramente, il soggetto depresso può adagiarsi nel ruolo di malato, compiacendosi di essere al centro dell’attenzione,
considerato e al sicuro dalle critiche, e delle premure, della comprensione e dei tentativi di consolazione che riceve. Non è forse il
tuo caso ma, se lo fosse, rifletti sul fatto che, considerato quanto
stai male, ti conviene sforzarti di star meglio e di non rinunciare a
vivere una vita più piena; chi si sforza di starti vicino e ti giustifica
perché stai male non merita che tu approfitti della situazione.