L`URGENZA CHIRURGICA NELL`ANZIANO FRAGILE in chirurgia

TRIESTE, 24 settembre 2011
L’URGENZA CHIRURGICA NELL’ANZIANO
FRAGILE
in chirurgia digestiva
R. PETRI
C. LIRUSSO, M. VECCHIATO
CHIRURGIA GENERALE - UDINE
L’ANZIANO FRAGILE…
• età biologica/età anagrafica (> 65 anni; WHO)
• comorbidità (malattie croniche ostruttive polmonari,
iperlipidemia, ipertensione arteriosa, tabagismo,
malattie valvolari cardiache, insufficienza renale;
anziano istituzionalizzato) e farmaci (TAO!, …)
• stato psico-intellettuale
• aspettative (sue proprie, dei parenti, ...)
setting preoperatorio
• spesso sintomatologia atipica o vaga
• ricorso più frequente alla TC addome
• trattamento intensivo precoce
Arch Surg 2009; 144:1157-1162
Hepatogastroenterology 2010;57:1608-1613
… in chirurgia digestiva
• durata intervento
• rischio intraoperatorio ( contaminazione
intraaddominale, peritonite…..)
• post-operatorio (anastomosi, ileo postoperatorio….)
• degenza medio/lunga (riabilitazione…..)
Arch Surg 2009; 144:1157-1162
Dis Colon Rectum 2011; 54:467-471
• perforazione ulcera peptica
• urgenze colo-rettali
• appendiciti acute
• ostruzioni di tenue
• sepsi addominale
PERFORAZIONE di ULCERA PEPTICA
World J Surg 1997; 21: 412-415
• mortalità perioperatoria: 12-47%
• tipo di trattamento:
• rafia vs resezione
• laparotomia vs laparoscopia
World J Surg 1997; 21: 412-415
OBIETTIVI
• trattamento tempestivo
• mortalità pz operati < 6 ore 8%
• mortalità pz operati > 6 ore 50% ( p=0.0012 )
• trattamento mininvasivo:
• rafia
• laparoscopia
• trattamento risolutivo ?
• gastroresezione ?
• PPI ?
World J Surg 1997; 21: 412-415
TRATTAMENTO
• semplice rafia ( minor incidenza di recidiva;
aspettativa di vita ridotta)
• raccomandato trattamento post operatorio
con PPI e eradicazione HP
World J Surg 21, 412-415,1997
URGENZE COLO-RETTALI
INDICAZIONI
• occlusione/perforazione da cancro colo-rettale
• perforazione da diverticolite/peritonite: maggiore
morbidità
• colo-rettorragie
• colite da Clostridium difficile: alta mortalità
• ischemia
Arch Surg 2009; 144:1157-1162
CHIRURGIA COLO-RETTALE
accurato studio pre operatorio
standard chirurgici attuali
chirurgia colo-rettale con intento radicale e curativo
nell’anziano come nel giovane
……ma
l’urgenza è un fattore di rischio indipendente
per mortalità e morbidità
morbidità e mortalità in pz >70 anni:
•in elezione: 0,9-18%
•in urgenza 6-38%
rischio di mortalità in pz > 80 anni:
•in elezione: 7.4-11.4%
•in urgenza 11.9-38%
ANZ J Surg 2008;78:466-470
TRATTAMENTO
• COMPLICANZA M. DIVERTICOLARE: mininvasivo
•lavaggio peritoneale e drenaggio
laparoscopico nella perforazione
• OCCLUSIONE DA NEOPLASIA: trasformazione
a chirurgia elettiva
•uso di stent come “bridge to surgery”
Dis Colon Rectum 2011; 54:467-471
Colorectal Dis 2006; 8:657-662
resezione e anastomosi
• fattibile e sicura nella maggior parte dei casi
• nessun beneficio dalla preparazione
meccanica
• utile decompressione colica
staged anastomosi
• da preferire in presenza di elevata
comorbidità
colostomia
• alternativa nelle occlusioni in pz ad alto
rischio chirurgico
Colorectal Dis 2006; 8:657-662
APPENDICITE ACUTA
• l’appendicite nell’anziano è di difficile
diagnosi: spesso associata a presentazione
clinica
atipica,
alta
frequenza
di
perforazione e di complicazioni
• la tecnica laparoscopica consente anche il
trattamento di appendiciti complicate
Surgery 2009; 146: 731-8.
Am J Surg 2003; 185:198-201
PROCEDURE OPERATIVE
età
appendicectomia appendicectomia colectomia
laparotomica
laparoscopica
procedure trattamento open
conservativo
≤ 29
574 (36.3%)
956 (60.4%)
11 (.7%)
4 (.3%)
32 (2.0%)
30‐64
521 (32.7%)
958 (60.2%)
58 (3.6%)
16 (1.0%)
31 (1.9%)
65‐79
99 (36.5%)
122 (45.0%)
29 (10.7%)
8 (2.9%)
10 (3.7%)
≥ 80
11 (19.3%)
35 (61.4%)
8 (14.3%)
2 (3.5%)
1 (1.8%)
Am J Surg 2011;202: 286-290.
• l’appendicectomia
laparoscopica è la tecnica
più frequentemente usata
in tutte le fasce d’età
• nel
“grande”
anziano
diminuisce l’utilizzo dell’
appendicectomia
laparotomica e aumenta il
numero delle colectomie
Am J Surg 2011;202: 286-290.
modalità di dimissione/mortalità
età
domicilio
a domicilio con assistenza
assistenza riabilitazione/lungo
infermieristica ‐degenza
specifica
≤ 29
98.0%
1.6%
.1%
.0%
.1% (n=1)
30‐64
95.3%
3.4%
.5%
.2%
.3% (n=4)
65‐79
81.2%
8.5%
4.1%
1.8%
2.2% (n=6)
≥ 80
50.9%*
10.5%*
28.1%*
7.0%*
3.5% (n=2)*
* p < 0.05 vs gli altri gruppi d’età
Am J Surg 2011;202: 286-290.
mortalità
• per i pz d’età > 65 anni vi è una più alta proporzione
di dimessi con assistenza domiciliare e necessità di
riabilitazione
• la mortalità associata ad appendicite acuta aumenta
con l’età
Am J Surg 2011;202: 286-290.
Arch Surg 2009; 144: 1108-1114.
complicanze post-operatorie/mortalità (9476 pz)
laparotomia
laparoscopia
P
7.13
(6.96;7.30)
4.16
(3.99;4.34)
< .0001
laparocele/deiscenza
1.6
0.7
.01
infezioni
3.1
1.2
< .0001
complicanze urinarie
2.1
1.6
.13
complicanze polmonari
5.8
3.9
.005
complicanze gastrointestinali
11.0
9.6
.11
complicanze cardiovascolari
2.9
1.8
.02
complicanze sistemiche
2.1
2.4
.37
complicanze totali
29.4
21.4
< .0001 mortalità (%)
2.4
0.5
< .0001
degenza media (giorni) complicanze (%)
Surgery 2004; 135: 479-88.
OSTRUZIONE ACUTA DI TENUE
cause:
•
•
•
•
83.2% aderenze postoperatorie
3.1% ernia di parete
2.9% neoplasia
malattie infiammatorie
• morbidità 15.5%, 30% se c’è ischemia (fattore indipendente
dall’età)
• mortalità 1.5%
Br J Surg. 2003; 90: 1147-1151
Surg End 2011; 25:531-535
il trattamento laparoscopico può essere controindicato per la
presenza di aderenze, rischio di danno iatrogeno dell’intestino
tenue, peggiore visibilità per distensione anse di tenue
percentuale di lesioni intestinali:
•laparoscopia
26.9%,
•
•laparotomia 13.5%
percentuale di conversione 33.5%:
per aderenze (27.7%),
per eseguire una resezione ileale (23.1%)
Br J Surg. 2003; 90: 1147-1151
Surg Endosc. 2007; 21: 1945-1949
laparotomia o laparoscopia?
laparotomia: morbidità associata ad incisione ampia con
aumento del dolore post-operatorio, compromissione della
funzionalità polmonare/cardiaca, infezione di ferita, ernia
post-chirurgica, prolungamento periodo di convalescenza
laparoscopia: diminuzione del dolore post-operatorio, rapida
ripresa della peristalsi, riduzione delle complicanze polmonari,
delle infezioni di ferita, minori aderenze post-operatorie,
miglior mantenimento della funzione immunitaria, riduzione del
periodo di degenza,
alcuni autori raccomandano attenzione nell’utilizzo della laparoscopia negli
anziani con comorbidità
DAMAGE CONTROL LAPAROTOMY
• damage control laparotomy con temporanea chiusura
della parete addominale;
• viene utilizzata in sostituzione alla chiusura primaria
o con mesh quando l’operatore ritiene che non sia
possibile o “salutare” per il paziente chiudere la fascia
• 210 laparotomie eseguite in emergenza per catastrofi
non traumatiche, in 88 casi (42%) damage control
laparotomy
• second look entro 24 o 48 ore
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
damage control laparotomy
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
• età media giovani 56 anni
• età media anziani 76 anni
• l’ipertensione, il fumo, l’iperlipidemia, le malattie croniche
ostruttive polmonari, l’insufficienza renale, le malattie
valvolari cardiache sono statisticamente più frequenti nei pz
anziani
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
damage control laparotomy
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
• le più comuni indicazioni alla laparotomia nell’anziano
sono: 24% perforazione intestinale, 24% ostruzione
intestinale,
ernia
incarcerata,
15%
ischemia
intestinale, 12% deiscenza, eviscerazione
• le più comuni indicazioni alla damage control
laparotomy nell’anziano sono: 49% necessità second
look, 44% incerta vitalità intestinale, 38% necrosi
della fascia , 27% importante contaminazione
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
damage control laparotomy
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
• le più comuni complicazioni peri-operatorie nei pz
anziani sono: 30% polmonite in ventilazione assistita,
30% insufficienza renale, 27% infezione urinaria, 18%
tracheostomia, 18% ascesso.
• mortalità nei pz anziani 46%
Am J Surg. 2010; 200: 783-789
CONCLUSIONI
NON E’ L’ETA’
MA
LA COMORBIDITA’
il fattore determinante nella scelta
del trattamento in urgenza
CONCLUSIONI
• IL RITARDO DIAGNOSTICO E’ UN
FATTORE PROGNOSTICO
DETERMINANTE
• TRATTAMENTO CON INTENTO CURATIVO
• PREFERIBILE APPROCCIO MININVASIVO
SE ADEGUATO SKILL CHIRURGICO
• CONSIDERARE LA CONVERSIONE
LAPAROTOMICA SE ECCESSIVO
ALLUNGAMENTO DEI TEMPI CHIURURGICI