Modulo Iscrizione “TEAM” / “TEAM” Entry Form

Modulo Iscrizione “TEAM” / “TEAM” Entry Form
CODICE SOCIETA’ / CLUB CODE
SOCIETA’ / CLUB NAME
COGNOME-NOME
SURNAME-NAME
DATA NASCITA
DATE OF BIRTH
Free
Free
SESSO
SEX
TELEFONO
PHONE
INDIRIZZO / ADDRESS
M-F
ENTE / FEDERATION
N. TESSERA
CARD NUMBER
E-MAIL
PERCORSO:
130 - 105
80 - 54
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Free
Intendiamo inoltre partecipare a: ( indicare il numero dei partecipanti )
We will also participate: (indicate the number of participants)
Free
“GIRO DELLE CANTINE”
Free
N°
Free
Free
“CENA DE’ LA CARRARECCIA”
N°
QUOTA DI ISCRIZIONE (per persona) / ENTRY FEE (for person)
€ 25,00 FINO AL 31 LUGLIO / BY 31 JULY; € 30,00 DAL 1° AGOSTO AL 31 AGOSTO / FROM 1 AUGUST TO 31 AUGUST; € 35,00 DAL 1° SETTEMBRE AL 4 SETTEMBRE / FROM 1 SEPTEMBER TO 4 SEPTEMBER;
€ 40,00 SOLO SABATO 5 SETTEMBRE / ONLY SATURDAY 5 SEPTEMBER; ( DOMENICA 6 Settembre ISCRIZIONI CHIUSE / SUNDAY 6th September NO ENTRY FORMS WILL BE ACCEPTED )
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__ PAY PAL : pagamento a favore di [email protected] indicando nel messaggio il Numero e Nome dei Partecipanti
___ IBAN : IT62 L087 3072 9100 0000 0070 285 BIC (SWIFT) ICRAITRRKAO intestata a ASD TROMBADORE’S TEAM
____ POSTE PAY : 4023 6009 0941 3165 intestata a Gianfranco NUCCI Codice Fiscale NCC GFR 62 S 29 G 148 O
Inviare il presente Modulo completo in ogni sua parte insieme alla ricevuta di pagamento a: / Send this Entry Form with proof of payment to: FAX:
Le iscrizioni incomplete o illeggibili non verranno prese in considerazione / Registrations which are incomplete or illegible will not be taken into account.
(+39) 0761.76.91.88 - E-MAIL: [email protected]
- Dichiaro di avere letto e di accettare il regolamento della manifestazione; Di avere compiuto 18 anni entro il giorno della manifestazione (diversamente sul presente modulo dovrà essere apposta la firma di un genitore o di persona esercitante la
potestà genitoriale); Mi iscrivo volontariamente, dichiarando di essere fisicamente idoneo e adeguatamente preparato; Autorizzo l’organizzazione ad utilizzare la mia immagine (fotografica, video....) relativa alla mia partecipazione, per ogni legittimo
uso, senza remunerazione; Autorizzo al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della legge 675/96; L’organizzazione si riserva di non accettare iscrizioni se ritenute incompatibili con le finalità e lo spirito della manifestazione.
- I have read and accept the terms and conditions of the event. I am 18 years old or over on the date of the event (Entrants under 18 must have the entry form signed by a parent). I subscribe voluntarily and am physically fit and properly trained. I
authorize the organization to use my image (photo and video) relative to my participation for any lawful purpose, without remuneration. I authorize the processing of my personal data in accordance with law 675/96 (Italy). The organization reserves
the right to accept entries.
DATA / DATE _________________
Firma del Presidente / The President’s signature_________________________________________