Osteoporosi

Osteoporosi
Michele Zini
Unità Operativa di Endocrinologia
Arcispedale “S. Maria Nuova” IRCCS, Reggio Emilia
Michele Zini
Francesca Crotti
Caso clinico
Gianna, 69 anni, in menopausa dall’età di 50
anni, nel 2004 a seguito di trauma presenta
una frattura del piatto tibiale sx, per cui
esegue immobilizzazione, profilassi
tromboembolica con calciparina, FKT al
termine della immobilizzazione.
Soffre di depressione, colon irritabile,
ipertensione arteriosa lieve, ipoacusia
neurosensoriale di entità medio-grave.
Esegue una MOC vertebrale e femorale nell’Ottobre del 2005,
che rileva un T-score di -2,9.
Esami bioumorali:
test reumatologici: neg
PTH: 42 pg/ml
VES: 35
Non reperibili valori di calcemia, calcio ionizzato, vitamina D,
fosfatasi alcalina totale e isoenzima osseo.
•
•
•
•
•
Domande:
Si può definire osteoporotica? Quali sono i criteri
diagnostici? (T-score<-2,5 è sufficiente?)
A chi ha senso effettuare lo studio densitometrico?
Femorale o vertebrale o entrambi?
Quali quadri clinici ci devono far sospettare una
osteoporosi?
Qual è il significato del T-score e dello Z-score?
Quale rischio di frattura ha la nostra signora?
Viene iniziata una terapia con Osseor e Natecal D3, che la
signora assume per un anno.
Riesegue MOC nel Febbraio 2007,
che evidenzia un T-score di -2,5.
Domande
• Confermiamo la terapia? Quali altri farmaci
avremmo potuto utilizzare? (Indicati gli estrogeni?
Rapporto rischio/beneficio)
Dopo la MOC la terapia viene continuata senza modifiche.
Domande
• Quale può essere il monitoraggio con MOC ed esami
bioumorali della patologia osteoporotica di Gianna?
• Con quali termini temporali è appropriato
effettuarlo?
Gianna esegue MOC nel Gennaio 2008 (T-score -2,6=
patologia stabile), nell’Aprile 2009 (T-score -2,6= patologia
stabile), nel Giugno 2010 (T-score -2,8).
Terapia: la signora continua a integrare calcio e vitamina D
fino al 2010; con l’ultima MOC viene introdotto il bifosfonato
(Alendronato/colecalcierolo).
Domande
• Per quanto tempo continuare ad assumere il
bifosfonato?
• E se la signora non lo tollerasse? (Effetti collaterali dei
bifosfonati…)
MOC Giugno 2011: T-score vert -2,7 e femorale -1,9.
Attualmente la signora sta continuando la terapia con
bifosfonato + calcio+ vitamina D.
Altre possibili domande
• Quali farmaci peggiorano l’osteoporosi?
(glucocorticoidi, antiestrogeni, …)
• E’ raccomandato in ogni caso fare una visita
odontoiatrica con studio del cavo orale prima di
intraprendere una terapia con bifosfonati?
Per ricordare…
NOTA 79 AIFA
Determinazione 7 giugno 2011 (GU 15 giugno 2011, n. 137): modifiche alla nota AIFA 79 di cui alla
determinazione del 16 luglio 2009.
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:
- soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di
prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi;
ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3
- soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore
- soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del
calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi)
- soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del
calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi:
- storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore
- artrite reumatoide e altre connettiviti
- pregressa frattura osteoporotica al polso
- menopausa prima 45 anni di età
- terapia cortisonica cronica
ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico,, raloxifene, bazedoxifene,
ranelato di stronzio.
- soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in
corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit.
D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa
frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore. Soggetti, anche se in precedenza mai trattati
con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato,
ranelato di stronzio), che si presentano cumulativamente con 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o
di femore o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale.
La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di
6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati,
Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e
Bolzano
teriparatide, ormone paratiroideo
- soggetti di età superiore a 50 anni in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o
dosi equivalenti di altri corticosteroidi e che si presentano con una frattura vertebrale severa o due fratture
vertebrali moderate.
La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di
6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati,
Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e
Bolzano
Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è
raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta
ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e
vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture
osteoporotiche deve anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la
sospensione del fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali
favorenti i traumi. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi
non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto
vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente
pericolosa e va pertanto evitata. Per l’applicazione della Nota 79, la valutazione
della massa ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta presso
strutture pubbliche o convenzionate con il SSN.
La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della
scheda tecnica dei singoli farmaci.
FAQ - FREQUENTLY ASKED QUESTIONS
• Come si classifica la osteoporosi ?
• Chi deve essere sottoposto a MOC ?
• Quali sono i fattori di rischio per la osteoporosi ?
• In che rapporto sono MOC e radiografia standard ?
• A cosa serve la MOC e quale è il suo ruolo ?
• Quale metodo per la MOC ?
• Quali sedi misurare ?
• Quando ripetere la MOC ?
• Ogni quanto tempo ripetere la MOC ?
• Quali sono le cause di osteoporosi secondaria ?
• Quali esami di laboratorio è utile prescrivere ?
• Esistono provvedimenti di prevenzione ?
• Esistono terapie non farmacologiche ?
• Quali sono i pazienti candidati al trattamento farmacologico ?
• Quali farmaci usare ?
Michele Zini
Come si classifica la osteoporosi ?
Michele Zini
Chi deve essere sottoposto a MOC ?
Michele Zini
Chi deve essere sottoposto a MOC ?
Michele Zini
Quali sono i fattori di rischio
per la osteoporosi ?
Michele Zini
Quali sono i fattori di rischio
per la osteoporosi ?
Michele Zini
In che rapporti sono MOC e radiografia standard ?
Michele Zini
A cosa serve la MOC e quale è il suo ruolo ?
Michele Zini
Quale metodo per la MOC ?
Quali sedi misurare ?
Michele Zini
Quando ripetere la MOC ?
Michele Zini
Ogni quanto tempo ripetere la MOC ?
Michele Zini
Quali sono le cause di osteoporosi secondaria ?
Michele Zini
Quali esami di laboratorio è utile prescrivere ?
Michele Zini
Quali esami di laboratorio è utile prescrivere ?
Michele Zini
Esistono provvedimenti di prevenzione ?
Michele Zini
Esistono terapie non farmacologiche ?
Michele Zini
OSTEOPOROSI:
CHI trattare
Michele Zini 2010
NORA study
Siris ES et al., Arch Intern Med. 164:1108-1112, 2004
Most of fractures occur in osteoPENIC,
not in osteoPOROTIC women
Michele Zini 2010
Osteoporosis is a largely
UNDERTREATED condition
Andrade SE et al., Arch Intern Med 163: 2052-2057, 2003
Michele Zini 2010
Carnevale V et al., Osteoporos Int 17: 478–483, 2006
Michele Zini 2010
OSTEOPOROSI
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
§
§
§
§
§
numerosi trattamenti efficaci
numerosi trattamenti non efficaci
lunga durata
tossicità
costo
Michele Zini 2010
WHO to treat :
- risk factors assessment
- BMD measurement
- risk fracture definition
- treatment threshold identification
Michele Zini 2010
Osteoporosi postmenopausale
Soglia densitometrica per il trattamento
T-score (SD)
American Association of
Clinical Endocrinologists (2001)
< -2.5
< -1.5 con fattori di rischio
Royal College of
Physicians (2000)
< -2.5
National Osteoporosis
Foundation (1999)
< -2.0
< -1.5 con fattori di rischio
Michele Zini 2010
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)
Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAX
Michele Zini 2010
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)
Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAX
Michele Zini 2010
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)
Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAX
Michele Zini 2010
Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield)
Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:385–397
http://www.shef.ac.uk/FRAX
Michele Zini 2010
NOF – National Osteoporosis Foundation
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment
of Osteoporosis - 2008
http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf
Michele Zini 2010
I limiti principali del FRAX sono:
•
•
•
Le variabili sono spesso dicotomiche (es:
cortisone SI/NO quando nota l’importanza
della dose; fumo SI/NO, ecc.)
Sono
escluse
malattie
chiaramente
osteopenizzanti (iperparatiroidismo primitivo,
connettiviti, M. Cushing, ecc.)
L’impatto della familiarità (per frattura di
femore) appare sovra-stimata per il rischio di
frattura di femore
Michele Zini 2010
•
•
E’ stato elaborato un nuovo strumento di stima del
rischio di frattura denominato “Derived Fracture Risk
Assessment” o DeFRA, accessibile a tutti.
L’ampio utilizzo di questo strumento di stima consentirà:
• immediata possibilità di garantire un razionale ed
omogeneo approccio diagnostico e terapeutico
dell’osteoporosi,
• possibilità con un modesto impegno individuale, di
validare prospetticamente in poco tempo
l’algoritmo stesso.
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
FRAX / NOGG
Michele Zini 2010
Osteoporosi:
malattia o fattore di rischio ?
PATOLOGIA
FATTORE DI RISCHIO
Osteoporosi “clinica”
Osteoporosi “densitometrica”
(OMS)
Ipercolesterolemia
Aterosclerosi
Michele Zini 2010
Osteoporosi:
indicazioni al trattamento farmacologico
Prevenzione secondaria
§ pazienti con pregressa frattura femorale o
vertebrale da fragilità
§ pazienti con pregressa frattura da fragilità
in qualunque sede, associate ad
osteopenia
Michele Zini 2010
Osteoporosi:
indicazioni al trattamento farmacologico
Prevenzione primaria
§ T-score < -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre)
§ T-score compreso fra -1 e -2.5 DS (anca, collo
femorale o vertebre) associato a rischio di frattura a 10
anni calcolato con l’algoritmo FRAX ≥ 3% al collo
femorale o ≥ 20% per tutte le fratture osteoporotiche
Michele Zini 2010
MEMENTO !!!
Le Note AIFA contengono
NORME PER LA RIMBORSABILITA’ DEI FARMACI
e non
CRITERI PER LA PRESCRIZIONE
Michele Zini 2010
AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia
TERAPIA della OSTEOPOROSI - 2008
Provincia di Reggio Emilia:
510.000 abitanti
Farmaci nota 79:
€ 1.400.000
1.7 % della spesa farmaceutica
(16°posto)
5.915 pazienti (+14% rispetto al 2007)
Michele Zini 2010
OSTEOPOROSI:
COME trattare
Fabrizio Lombardo
Michele Zini 2010
Michele Zini 2010
§ Elevata prevalenza deficit di vit D
§ Adeguati livelli di vitamina D ottimizzano la risposta al
trattamento per osteoporosi
assicurare adeguato apporto di vit. D
Michele Zini 2010
ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSIS
Cranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002
Michele Zini 2010
ALENDRONATE – O.R.A.G. META-ANALYSIS
Cranney A et al., Endocr Rev 23:508–516, 2002
Michele Zini 2010
PLAO
Pregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis
• Condizione non frequente di perdita di tessuto
•
•
•
•
•
osseo durante la gravidanza e l’allattamento
Eziopatogenesi
ignota:
forse
insorge
su
preesistente osteopenia o in soggetti con
famigliarità
Comporta elevato rischio di fratture soprattutto
vertebrali
Elevato turnover osseo
Terapia con antiriassorbitivi
Possibilità di netto miglioramento
Michele Zini 2010
RISEDRONATE
O.R.A.G.
META-ANALYSIS
Cranney A et al.,
Endocr Rev 23: 517–523, 2002
Michele Zini 2010
STRONTIUM RANELATE
Health Technology Assessment - NHS R&D HTA Programme
M Stevenson et al., Health Technol Assess 11: 1-134, 2007
Michele Zini 2010
TERIPARATIDE
Neer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001
POPULATION: 1637 postmenopausal women with prior vertebral fractures
Michele Zini 2010
TERIPARATIDE
Neer RM et al., N Engl J Med 344:, 1434-1441, 2001
Michele Zini 2010
PTH 1-84 – TOP study
Greenspan SL et al., Ann Intern Med. 146: 326-339, 2007
Patients: 2532 postmenopausal women with low bone mineral density
Michele Zini 2010
IBANDRONATE – BONE study
Chesnut CH III et al., J Bone Miner Res 2004;19:1241–1249
Michele Zini 2010
ZOLEDRONATE - HORIZON trial
Black DM et al., N Engl J Med 356:1809-22, 2007
15-minute infusion of zoledronic acid (5 mg) at baseline, at 12 months, and at 24 months
Michele Zini 2010
ZOLEDRONATE - HORIZON trial
Michele Zini 2010
DENOSUMAB – FREEDOM trial
Cummings SR et al., N Engl J Med 361:756-65, 2009
Michele Zini 2010
DENOSUMAB – FREEDOM trial
Cummings SR et al., N Engl J Med 361:756-65, 2009
Michele Zini 2010
Hormone Replacement Therapy
Main issues
• antifracture activity
• cardiovascular effects
• breast cancer
Michele Zini 2010
Hormone Replacement Therapy
Nelson HD et al., JAMA
288:872-881, 2002
Michele Zini 2010
RALOXIFENE - MORE study
Ettinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999
Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002 - 4 yrs follow-up
Michele Zini 2010
RALOXIFENE - MORE study
Ettinger B et al., JAMA 282:637-645, 1999
Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3609–3617, 2002 - 4 yrs follow-up
RR = 0.93 (95% CI: 0.81-1.06)
Michele Zini 2010
CLODRONATE
McCloskey E et al., J Bone Miner Res 2004;19:728–736 – 3 years follow-up
secondary
postmenopausal
Treatment: clodronate 800 mg/day per os
Michele Zini 2010
PROPOSTE per la TERAPIA
alendronato, risedronato, ranelato di stronzio
ibandronato
clodronato per os, raloxifene
Teriparatide, PTH 1-84
Zoledronato: ?
Michele Zini 2010
PROPOSTE per la TERAPIA
Estrogen
Only for women with
serious climateric syndrome
or
early menopause
Michele Zini 2010
PROPOSTE per la TERAPIA
Altri farmaci
Non raccomandati:
clodronato i.m.
neridronato
ipriflavone
tibolone
Michele Zini 2010
AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia
% PATIENTS with ACTIVE CURRENT TREATMENT
for OSTEOPOROSIS - 2009
8%
22%
52%
8%
3%
1%
2%
2%
2%
alendronate
risedronate
strontium ranelate
ibandronate
teriparatide
raloxifene
estrogens
calcium / vit. D
others
Michele Zini 2010
DECALOGO
I.
II.
III.
IV.
V.
Suggerire l’esame DEXA alle donne di età > 65
anni, e a tutte le altre persone se sussistono
fattori di rischio o motivazioni cliniche
Informare sui fattori di rischio e sull’importanza
di ridurre quelli rimuovibili
Escludere cause di osteoporosi secondaria
Consigliare l’apporto alimentare o l’integrazione
con adeguate quantità di calcio e vitamina D
Raccomandare
esercizio
fisico
regolare
commisurato all’età, alle condizioni generali ed
alla presenza di copatologie
Michele Zini 2010
DECALOGO
Eseguire una stima del rischio di frattura a 10
anni e valutare se iniziare un trattamento
farmacologico
VII. Se si inizia il trattamento, scegliere un farmaco
di efficacia validata
VIII. Fare il possibile per assicurare la regolare
assunzione del farmaco
IX.
Rivedere il paziente a 6 e 12 mesi per
valutazione compliance e tollerabilità del
farmaco, con controllo dei marcatori di turnover
osseo
X.
Monitorare l’efficacia del trattamento ripetendo
la DEXA ogni 2 anni
VI.
Michele Zini 2010