Piano di Salute Mobile Generali Modulo di Richiesta di Risarcimento

Piano di Salute Mobile Generali
Modulo di Richiesta di Risarcimento
ISTRUZIONI: Siete pregati di completare le sezioni in tutte le loro parti. Ogni modulo di richiesta di risarcimento che sia incompleto non potrà essere elaborato e sarà
rimandato indietro per il completamento. Sarà necessario un modulo di richiesta di risarcimento distinto per ogni individuo che presenti una richiesta di risarcimento.
Siete pregati di ricordare di presentare questa richiesta di risarcimento insieme alle copie originali di tutti i documenti e le fatture a supporto. I reclami ci dovrebbero
pervenire nei tempi previsti della vostra polizza, altrimenti non verranno ritenuti idonei al pagamento o al rimborso. Si prega di ricordare Se richiedete servizi medici che
richiedono una pre-autorizzazione ( per esempio ammissione ospedaliera, chirurgia ambulatoriale, ecc.) e non riusciate ad ottenere tale autorizzazione da parte nostra
prima di sostenere le spese, sarete responsabili del pagamento del 25% dei costi aventi diritto in aggiunta ad ogni altro elemento di co-assicurazione.
SIETE PREGATI DI REINVIARE QUESTO MODULO DI RICHIESTA DI
RISARCIMENTO COMPLETO, INSIEME AI DATI DI SUPPORTO:
Generali Assistance and Service Centre
PO Box 306, 266 Elmwood Avenue Buffalo, NY 14222
Tel.
+1 905 532 3648 Fax
+1 905 762 5194
Email [email protected]
Numero identificativo del membro:
1 DETTAGLI DEL TITOLARE DELLA POLIZZA
Titolo:
Sig.
Sig.ra
Ms.
Sig.rina USATE IL SEGUENTE ELENCO DI CONTROLLO PER ASSICURARSI CHE:
‰‰
Tutte le ricevute, fatture e le prescrizioni siano allegate
‰‰
Il modulo di richiesta di risarcimento sia completo in tutte le sue parti
‰‰
Le dichiarazioni siano firmate e datate
‰‰
Le diagnosi siano state confermate e sia dichiarato nel modulo di richiesta
di risarcimento o nelle fatture
Nome del gruppo: Altro
Data di Nascita: MM/GG/AAAA
Nome:Cognome:
Indirizzo:Città:
Stato/Provincia:
Nazione:
CAP:
Telefono:
Indirizzo e-mail:
2 DETTAGLI DEL PAZIENTE
Il paziente è il titolare della polizza sopra citato?
Titolo:
Sig.
Sig.ra
Ms.
Sig.rina Si
No
Se no, fornire i dettagli del pazientte:
Altro
Nome:Cognome:
Relazione del paziente col titolare della polizza: Data di nascita:
MM/GG/AAAA
Numero di pre-autorizzazione (se applicabile):
3 DETTAGLI DELLA RICHIESTA
In che nazione ha avuto luogo il trattamento?
Questa richiesta di risarcimento è dovuto ad un incidente o ad una malattia/infortunio legato al posto di lavoro?
Si
No
Se si, fornire i dettagli:
Siete titolari di altre polizze assicurative, per esempio assicurazione auto, che vi fornisce una copertura in relazione a questo incidente/infortunio? Si
No
Se si, fornire i dettagli dell’assicuratore e il vostro numero di polizza:
State facendo un richiesta di risarcimento o intentando un’azione legale contro una parte terza, compresa una compagnia assicurativa, per recuperare i costi sostenuti a
causa di questo incidente/infortunio?
Si
No
Se si, fornire i dettagli della parte terza coinvolta:
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Completate tutte le parti della seguente tabella con i dettagli di ogni fattura/ricevuta, accertandovi di includere l’importo addebitato.
Richiesta 1 -
Nome del fornitore
Data del Servizio
Importo addebitato
Valuta del conto
Avete pagato questo conto?
MM/GG/AAAA
Natura/Ragione del trattamento
Descrizione della spesa
Se si tratta di una condizione ancora in corso, rispondete alle domande di seguito
Data di prima apparizione dei
sintomi:
MM/GG/AAAA
Data della prima volta in cui avete visto un dottore o avete
ricevuto trattamento per questa condizione/malatia/infortunio:
MM/GG/AAAA
Dettagli riguardanti tutti i precedenti
trattamenti per questa condizione/
Malattia/infortunio:
Richiesta 2 -
Nome del fornitore
Data del Servizio
Importo addebitato
Valuta del conto
Avete pagato questo conto?
MM/GG/AAAA
Natura/Ragione del trattamento
Descrizione della spesa
Se si tratta di una condizione ancora in corso, rispondete alle domande di seguito
Data di prima apparizione dei
sintomi:
MM/DD/YYYY
Data della prima volta in cui avete visto un dottore o avete
ricevuto trattamento per questa condizione/malatia/infortunio:
MM/GG/AAAA
Dettagli riguardanti tutti i precedenti
trattamenti per questa condizione/
Malattia/infortunio:
Richiesta 3 -
Nome del fornitore
Data del Servizio
Importo addebitato
Valuta del conto
Avete pagato questo conto?
MM/GG/AAAA
Natura/Ragione del trattamento
Descrizione della spesa
Se si tratta di una condizione ancora in corso, rispondete alle domande di seguito
Data di prima apparizione dei
sintomi:
MM/GG/AAAA
Data della prima volta in cui avete visto un dottore o avete
ricevuto trattamento per questa condizione/malatia/infortunio:
MM/GG/AAAA
Dettagli riguardanti tutti i precedenti
trattamenti per questa condizione/
Malattia/infortunio:
Richiesta 4 -
Nome del fornitore
Data del Servizio
Importo addebitato
Valuta del conto
Avete pagato questo conto?
MM/DD/YYYY
Natura/Ragione del trattamento
Descrizione della spesa
Se si tratta di una condizione ancora in corso, rispondete alle domande di seguito
Data di prima apparizione dei
sintomi:
MM/GG/AAAA
Data della prima volta in cui avete visto un dottore o avete
ricevuto trattamento per questa condizione/malatia/infortunio:
MM/GG/AAAA
Dettagli riguardanti tutti i precedenti
trattamenti per questa condizione/
Malattia/infortunio:
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4 DETTAGLI DI RIMBORSO DELLA RICHIESTA
Selezionare la modalità di pagamento:
Pagamento al fornitore medico (per esempio l’ospedale, lo specialista)
Pagamento al titolare della polizza
Valuta di pagamento:
Valuta della richiesta di risarcimento Valuta della polizza
Altro
Metodo di pagamento preferito:
Assegno
Bonificio bancario
NOTE: A causa di possibili restrizioni del Paese in cui si trova la vostra banca - potrebbero essere richieste delle informazioni aggiuntive per facilitare il pagamento O il metodo di pagamento richiesto può non essere disponibile. Per vedere l’elenco dei paesi in cui vengono applicate restrizioni sui pagamenti, fate riferimento alla sezione risorse del sito della Sanità Mobile della Generali. E’
consigliato che verifichiate le informazioni sul vostro conto con la vostra banca e confermiate che la valuta selezionata sarà accettata dalla vostra banca prima di inviare la richiesta di risarcimento.
Per i bonifici bancari, fornite i dettagli di seguito e assicuratevi che la vostra banca supporti.
Nome dell’intestatario come appare nell’estratto conto (per esempio John Smith):
Numero di conto:
Codice Swift/BIC:
IBAN (dove applicabile):
Sort/Branch Code (dove applicabile):
Nome della Banca:
Indirizzo Banca:Città:
Stato/Provincia:
Nazione:
CAP:
Dettagli della Banca Intermediaria (dove applicabile)
Nome della Banca Intermediaria:
Codice Swift della Banca Intermediaria:
Numero di conto dell’intermediaria:
Se siete consapevoli di altre informazioni aggiuntive richieste per portar a buon fine transazioni internazionali all’interno del vostro paese (per esempio Codice
d’agenzia, CF), siete pregati di elencarli qui sotto:
5 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Le informazioni personali che fornisce a noi o a parti terze che agiscono in nostra vece, possono essere usate per una molteplicità di ragioni. Per esempio: per amministrare la richiesta di
risarcimento e la polizza; fissare i trattamenti medici; calcolare il premio pagabile da un assicurato, per completare le dichiarazioni richiesta dai nostri moderatori e per occuparsi delle lamentele.
Dobbiamo anche rivedere le informazioni di cui siamo in possesso per la prevenzione al crimine e in ottemperanza alle sanzioni internazionali. Potremmo condividere i vostri dati con, o ottenere
informazioni da altre parti che siano coinvolte nella provvista di servizi correlati alla polizza assicurativa. Per esempio: compagnie che forniscano attività amministrativa, richieste di risarcimento e servizi
medici per nostro conto. Potremmo trasferire informazioni tra paesi dell’Unione Europea e verso paesi non facenti parte. Quando trasferiamo informazioni a paesi che possono non avere lo stesso
livello di protezione dei dati dellUnione Europea, poniamo in essere un contratto per assicurare la protezione delle vostre informazioni. Se avete bisogno di altre informazioni, contattateci: Funzionario
addetto alla Protezione dei Dati Personali, Assicurazioni Generali S.p.A., 100 Leman Street, London E1 8AJ, UK
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: Io acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte di Assicurazioni Generali S.p.A. e di ogni altra parte che agisca per loro conto.
CONSENSO SPECIFICO AL TRATTAMENTO DI INFORMAZIONI MEDICHE: Io autorizzo Assicurazioni Generali S.p.A. e ogni altra parte coinvolta nella fornitura di servizi collegati alla polizza
assicurativa a cercare qualsiasi informazione medica riguardante la mia persona o le persone a mio carico che sia necessaria per l’amministrazione della polizza assicurativa. Autorizzo, altresì, tutti i
dottori, dentisti, ospedali e laboratorie gli altri fornitori di servizi medici, sanitari o dentistici a fornire informazioni complete riguardanti la mia persona in ottemperanza alle regole in materia dell’accesso
alle relazioni mediche e simili legislazioni.
6 FIRMA DEL PAZIENTE E COMUNICAZIONE DEI DOCUMENTI MEDICI
Certifico che , per quel che mi consta, questa richiesta di risarcimento non contiene informazioni false, incomplete o ingannevoli. Sono a conoscenza che nel caso in cui questa richiesta di
risarcimento sia trovata fraudolenta, in parte o per intero, intenzionalmente esagerata o se mezzi/piani fraudolenti siano stati usati da me o dalle persone a mio carico o da chiunque agendo per
conto mio o loro attenga beneficio dalla mia polizza, Assicurazioni Generali S.p.A. non pagherà alcun a indennità per quella richiesta di risarcimento. il totale di qualsiasi richiesta di risarcimento pagata
a voi, prima che l’azione fraudolenta o l’omissione fosse scoperta, diverrà immediatamente un dovuto. Se il contratto viene reso nullo a causa richieste di risarcimento intenzionalmente esagerate,
fraudolente o false, o se piani/mezzi fraudolenti sono stati impiegati, il premio non sarà restituito, in parte o per intero, e qualsiasi richiesta di risarcimento pendente verrà persa. Nel caso di richieste
di risarcimento fraudolenti, il contratto verrà cancellato dalla data di scoperta dell’evento fraudolento e io potrei essere ritenuto passibile di un procedimento penale.
Riguardo qualsiasi richiesta di risarcimento medico, con la presente io autorizzo il mio medico generico, un medico specializzato o altri istituti medici rilevanti a fornire qualsiasi dettaglio sanitario o
cartella clinica che possa essere richiesta da Assicurazioni Generali S.p.A. o altri agenti o rappresentanti.
Se un minore viente sottoposto a trattamento, un genitore o un tutore dovranno firmare questa sezione.
Firma del Paziente (Genitore/Tutore se la richiesta di risarcimento è per un minore)
Acconsento ai termini di autorizzazione come sopra indicato
DATE:
MM/GG/AAAA
NOTE: Se la fattura (s) contiene i dettagli della diagnosi e della natura del trattamento, si prega di inviare il modulo di Generali, selezionando l’icona [Invia] situato sotto. Ricordati di
allegare tutte le bollette / fatture originali alla mail. Se le informazioni di diagnosi non è presente, si prega di avere i vostri fornitori di servizi medici sezioni complete 7 e 8 a pagina 4.
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Le sezioni 7 e 8 devono essere compilate dal medico curante IN MAIUSCOLO, a meno che la vostra fattura/e contenga dettagli
della diagnosi così come della natura del trattamento
7 DETTAGLI DEL MEDICO CURANTE
Nome del Dottore/Specialista:
Qualifiche/Credenziali:
Nome dell’Ospedale/Clinica:
Indirizzo:
Numero di telefono: Fax:
Email:
Applicabile solo per le richieste di risarcimento con fisioterapia/psicoterapia. Fornire i dettagli completi di riferimento:
Nome del medico di riferimento:
Numero di telefono:Data del Riferimento:
MM/GG/AAAA
8 DETTAGLI MEDICI
Indicare tipo di condizione:
Acuta
Cronica
Episodio acuto di cronicità
Fornite i dettagli completi dei sintomi/condizioni mediche che richiedono la cura, incluso codice ICD/DSM-IV:
In quale data il paziente le ha presentato per la prima volta i sintomi?
MM/GG/AAAA
MM/GG/AAAA
In quale data il primo insorgere dei sintomi è stato notato dal paziente?
Il paziente ha sofferto di questa condizione in precedenza?
Si
No Se si, quando?
Lei è al corrente di qualche altra cura fornita per questa o qualche altra malattia collegata in passato? Si
MM/GG/AAAA
No
Se si, fornire i dettagli:
E’ verosimile che si ripresenterà? Si
No
Necessita una riabilitazione?
Si
No
E’ permanente? Necessita di un monitoraggio a lungo termine, di consultazioni, controlli esami o test? Si
No
Si
No
Applicabile solo ai casi di gravidanza
Data stimata del parto:
Si prevede la nascita di un solo neonato? MM/GG/AAAA
Si
No
Se ha risposto No alla domanda precedente e si prevedono gemelli, la gravidanza è il risultato di una riproduzione assistita piuttosto che una
inseminazione?
Si
No
Se si, fornire ulteriori dettagli:
Applicabile solo per le richieste di risarcimento dentistiche
Il paziente soffriva di mal di denti quando si è venuto per farsi curare? Si
No
E’ pregato di firmare ed autenticare con un timbro ufficiale.
Firma del dottoreDate:
MM/GG/AAAA
Timbro ufficiale del medico curante
Stampate Modulo
Spedite
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