Profili di Responsabilità Professionale del Dirigente di Struttura e

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Profili di
di Responsabilità
Responsabilità Professionale
Professionale del
del
Profili
Dirigente di
di Struttura
Struttura ee dell’Infermiere
dell’Infermiere
Dirigente
dott. Cristiano Cortucci
Corso Aggiornamento “Rischio Clinico” Asur Camerino – 17 aprile 2008
Dipartimento di Discipline Giuridiche
Sostanziali e Processuali
Sezione di Medicina Legale
Il lavoro in Equipe
L’attività professionale
professionale prestata
prestata inin ambito
ambito ospedaliero
ospedaliero sisi fonda
fonda sul
sul
L’attività
lavoro didi diversi
diversi professionisti
professionisti determinando
determinando una
una organizzazione
organizzazione del
del
lavoro
lavorodidi“equipe”;
“equipe”;
lavoro
L’equipepuò
puòessere
esserecostituita:
costituita:
L’equipe
da sanitari
sanitari operanti
operanti nella
nella stessa
stessa struttura
struttura (medici
(medici specialisti
specialisti nella
nella
--da
medesimadisciplina
disciplinaeepersonale
personalesanitario
sanitarionon
nonmedico);
medico);
medesima
da sanitari
sanitari inin diverse
diverse discipline,
discipline, con
con diverse
diverse mansioni
mansioni ee non
non
--da
routinariamenteoperanti
operantiininsinergia;
sinergia;
routinariamente
L’art.
L’art. 57,
57, Titolo
Titolo IV
IV “Rapporti
“Rapporti con
con i i colleghi”,
colleghi”, del
del codice
codice
deontologico,
deontologico, ilil quale
quale recita:
recita: “Il
“Il rapporto
rapporto tra
tra ii medici
medici deve
deve
ispirarsi
ispirarsi ai
ai principi
principi del
del reciproco
reciproco rispetto
rispetto ee della
della
considerazione
considerazione della
della rispettiva
rispettiva attività
attività professionale.
professionale. IlIl
contrasto
contrasto di
di opinione
opinione non
non deve
deve violare
violare ii principi
principi di
di un
un
collegiale
collegialecomportamento
comportamentoeedi
diun
uncivile
civiledibattito...”.
dibattito...”.
Nel caso
caso che
che l’evento
l’evento didi danno
danno oo didi pericolo
pericolo sia
sia ilil prodotto
prodotto didi una
una
Nel
colposa condotta
condotta didi più
più persone
persone sisi configura
configura la
la cooperazione
cooperazione nel
nel
colposa
delitto colposo,
colposo, prevista
prevista dall’art.
dall’art. 113
113 c.p.:
c.p.: “Nel
“Nel delitto
delitto colposo,
colposo, quando
quando
delitto
l’eventoèèstato
statocagionato
cagionatodalla
dallacooperazione
cooperazionedidipiù
piùpersone,
persone,ciascuna
ciascunadidi
l’evento
questesoggiace
soggiacealle
allepene
penestabilite
stabiliteper
perilildelitto
delittostesso”.
stesso”.
queste
concorso
concorso di
di cause
cause indipendenti:
indipendenti: sisi tratta
tratta didi una
una pluralità
pluralità didi reati,
reati,
caratterizzati
caratterizzati da
da plurime
plurime differenti
differenti condotte
condotte non
non collegate
collegate da
da un
un rapporto
rapporto
soggettivo,
soggettivo,nonostante
nonostantel’unicità
l’unicitàdell’evento
dell’eventocriminoso;
criminoso;
cooperazione
cooperazionedi
direato
reatoche
cheèèunico
unicoed
edattribuito
attribuitoaapiù
piùcondotte
condottetra
traloro
loro
collegate
collegatesotto
sottoililprofilo
profilocausale.
causale.
Interpretazione giuridica e medico legale
Principio del
del ““Non
affidamento”: primo
primo ee più
più datato
datato indirizzo,
indirizzo,
Principio
Non affidamento”:
affidamento
sostenuto da
da Crespi
Crespi (1960),
(1960), secondo
secondo ilil quale
quale ilil capo-équipe
capo-équipe risponde
risponde
sostenuto
degli errori
errori commessi
commessi da
da qualunque
qualunque sanitario
sanitario subordinatogli
subordinatogli dall’ordine
dall’ordine
degli
gerarchico.
gerarchico.
Taleprincipio
principiovive
viveininriferimento
riferimentoalla
allamaggior
maggiorresponsabilità
responsabilitàincombente
incombente
Tale
sul primario
primario ee sul
sul capo-équipe
capo-équipe i i quali
quali sono
sono i i garanti
garanti del
del buon
buon
sul
funzionamentodel
delreparto
repartooodel
delgruppo,
gruppo,rispettivamente
rispettivamenteaffidatigli.
affidatigli.
funzionamento
Tuttavia,
Tuttavia,numerosi
numerosisono
sonoi ifattori
fattoriestranei
estraneialle
alleloro
lorocompetenze,
competenze,che
chenon
non
consentono
consentono concretamente
concretamente aa queste
queste figure
figure sanitarie
sanitarie didi svolgere
svolgere
compiutamente
compiutamente lala loro
loro funzione
funzione didi garanzia
garanzia (scelta
(scelta non
non condivisa
condivisa del
del
personale
personale sanitario,
sanitario, limiti
limiti logistici
logistici ee strutturali,
strutturali, non
non sempre
sempre ee costante
costante
presenza,
presenza, complessità
complessità della
della gestione
gestione didi strutture
strutture multidisciplinari
multidisciplinari ee
complesse)
complesse)
Interpretazione giuridica e medico legale
Vi èè poi
poi un
un secondo
secondo indirizzo,
indirizzo, sostenuto
sostenuto dal
dal Cattaneo
Cattaneo (1989),
(1989), che
che
Vi
sostieneuna
unasorta
sortadidiresponsabilità
responsabilità“di
“digruppo”
gruppo”oo“per
“perfatto
fattoaltrui”
altrui”
sostiene
L’articolo 27 della costituzione recita
“La responsabilità penale è personale”.
Un terzo
terzo indirizzo
indirizzo (Principio
(Principio dell’Affidamento
dell’Affidamento “puro”)
“puro”) secondo
secondo cui:
cui:
Un
“Ciascunpartecipe
parteciperisponde
rispondesolo
solodel
delcorretto
correttoadempimento
adempimentodei
deidoveri
doverididi
“Ciascun
diligenza ee didi perizia
perizia inerenti
inerenti aiai compiti
compiti che
che gli
gli sono
sono affidati,
affidati, senza
senza
diligenza
essere gravato
gravato per
per principio
principio dal
dal defatigante
defatigante obbligo
obbligo didi sorvegliare
sorvegliare ilil
essere
comportamento altrui,
altrui, con
con lala positiva
positiva conseguenza
conseguenza che
che inin tal
tal modo
modo
comportamento
ciascunmembro
membrodel
delgruppo
gruppoèèlasciato
lasciatolibero,
libero,nell’interesse
nell’interessedel
delpaziente,
paziente,
ciascun
adempiereininmodo
modoqualificante
qualificanteeeresponsabile
responsabilealle
alleproprie
propriemansioni”.
mansioni”.
didiadempiere
Dirigentemedico
medicodi
diIIIIlivello:
livello:evoluzione
evoluzionenormativa
normativa
Dirigente
Decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761 (in Suppl. ordinario alla
Gazz. Uff. n. 45, del 15 febbraio). Stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali.
Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (in Suppl. ordinario alla Gazz. Uff. , n. 305, del 30
dicembre 1992). - Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'
art. 1 della legge
23 ottobre 1992, n. 421.
Decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29 (in Suppl. ordinario alla Gazz. Uff., 6 febbraio, n. 30).
Razionalizzazione dell'
organizzazione delle amministrazioni pubbliche e revisione della
disciplina in materia di pubblico impiego, a norma dell'
art. 2 della legge 23 ottobre 1992, n. 421.
Decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 (in Suppl. ordinario alla Gazz. Uff., n. 293, del 15
dicembre). Modificazioni al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante riordino della
disciplina in materia sanitaria, a norma dell'
art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421.
Decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761 (in Suppl.
ordinario alla Gazz. Uff. n. 45, del 15 febbraio). Stato giuridico del personale delle
unità sanitarie locali.
Articolo 63 - Ascrizione dei profili professionali alle qualifiche funzionali e
attribuzioni del personale.
Primario / Dirigente / Direttore (Posizione
apicale)
Aiuto Corresponsabile Ospedaliero / Coadiutore sanitario / vice
direttore
(Posizione intermedia)
Assistente medico / Ispettore sanitario (Posizione iniziale)
Decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761
Medicoappartenente
appartenente alla
allaposizione
posizioneiniziale
iniziale
Medico
“… svolge funzioni medico-chirurgiche di supporto e funzioni di studio, di didattica e di ricerca,
nonché attività finalizzate alla sua formazione, all'
interno dell'
area dei servizi alla quale è
assegnato, secondo le direttive dei medici appartenenti alle posizioni funzionali
superiori. Ha la responsabilità per le attività professionali a lui direttamente affidate e per le
istruzioni e direttive impartite nonché per i risultati conseguiti. La sua attività è soggetta a
controllo e gode di autonomia vincolata alle direttive ricevute”.
Medicoappartenente
appartenentealla
allaposizione
posizioneintermedia
intermedia
Medico
“… svolge funzioni autonome nell'
area dei servizi a lui affidata, relativamente
ad attività e prestazioni medico-chirurgiche, nonché ad attività di studio, di
didattica, di ricerca e di partecipazione dipartimentale, anche sotto il profilo
della diagnosi e cura, nel rispetto delle necessità del lavoro di gruppo e
sulla base delle direttive ricevute dal medico appartenente alla posizione
apicale”.
Medicoappartenente
appartenentealla
allaposizione
posizioneapicale
apicale
Medico
“… svolge attività e prestazioni medico-chirurgiche, attività di studio, di didattica e
di ricerca, di programmazione e di direzione dell'
unità operativa o dipartimentale,
servizio multizonale o ufficio complesso affidatogli. A tal fine cura la preparazione
dei piani di lavoro e la loro attuazione ed esercita funzioni di indirizzo e di
verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura, nel rispetto dell'
autonomia
professionale operativa del personale dell'
unità assegnatagli, impartendo all'uopo
istruzioni e direttive ed esercitando la verifica inerente all'attuazione di esse.
Medicoappartenente
appartenentealla
allaposizione
posizioneapicale
apicale
Medico
“In particolare, per quanto concerne le attività in ambiente ospedaliero,
assegna a sé e agli altri medici i pazienti ricoverati e può avocare casi alla
sua diretta responsabilità, fermo restando l'obbligo di collaborazione da
parte del personale appartenente alle altre posizioni funzionali.
Le modalità di assegnazione in cura dei pazienti debbono rispettare criteri
oggettivi di competenza, di equa distribuzione del lavoro, di rotazione nei
vari settori di pertinenza”.
Dlgs07/12/1993
07/12/1993n.
n.517
517
Dlgs
- Articolo 16: comma 1. “Nell'
art. 15 (del Dlgs 502/1992):
“2. Al personale medico e delle altre professionalità sanitarie del primo livello sono
attribuite le funzioni di supporto, di collaborazione e corresponsabilità, con riconoscimento
di precisi ambiti di autonomia professionale, nella struttura di appartenenza, da attuarsi
nel rispetto delle direttive del responsabile.
“al personale medico e delle altre professionalità sanitarie del secondo livello sono
attribuite funzioni di direzione ed organizzazione della struttura da attuarsi anche
mediante direttive a tutto il personale operante nella stessa e l'adozione dei
provvedimenti relativi, necessari per il corretto espletamento del servizio; spettano, in
particolare, al dirigente medico appartenente al secondo livello gli indirizzi e, in caso di
necessità, le decisioni sulle scelte da adottare nei riguardi degli interventi
preventivi, clinici, diagnostici e terapeutici; ….)” .
Decretolegislativo
legislativo19
19 giugno
giugno1999,
1999, n.
n.29
29
Decreto
Articolo 13
Modificazioni all'
art. 15 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.
“Art. 15 (Disciplina della dirigenza medica e delle professioni sanitarie). - 1. (…) la dirigenza
sanitaria è collocata in un unico ruolo, distinto per profili professionali, ed in un unico
livello, articolato in relazione alle diverse responsabilità professionali e gestionali”
4. All'
atto della prima assunzione, al dirigente sanitario sono affidati compiti professionali
con precisi ambiti di autonomia da esercitare nel rispetto degli indirizzi del
dirigente responsabile della struttura e sono attribuite funzioni di collaborazione e
corresponsabilità nella gestione delle attività. A tali fini il dirigente responsabile della
struttura predispone e assegna al dirigente un programma di attività finalizzato al
raggiungimento degli obiettivi prefissati ed al perfezionamento delle competenze
tecnico professionali e gestionali riferite alla struttura di appartenenza. (…).
Si assiste quindi ad un viraggio di tipo perlomeno
semantico laddove si sostituisce il termine
“direttive” con quello di “obiettivi prefissati” ed
“indirizzi”, palesando un tipo di gestione di natura
più spiccatamente aziendale ed efficientistica.
Cass.Civ.
Civ.Sez.
Sez.III,
III,30-06-2005,
30-06-2005,n.
n.13979
13979
Cass.
Con atto 27 settembre 1993 (…) Hanno esposto i ricorrenti che le gravi lesioni subite da (omissis) in
occasione della sua nascita erano da addebitare a gravi errori e omissioni nell'operato del (omissis)
e del personale sanitario dell'
ospedale che avevano seguito la gravidanza a far data dal 30 settembre
1985, praticando il taglio cesareo e prestando le prime cure al neonato.
Costituitisi in i convenuti hanno resistito alla avversa pretesa chiedendone il rigetto.
Il (omissis) in particolare, ha fatto presente che la assistenza prestata da esso convenuto alla (omissis)
prima del ricovero ospedaliero era esente da qualsiasi censura a fronte di una gravidanza comunque
rischiosa e che esso concludente, comunque, era rimasto estraneo alla fase del parto, pur avendo contattato telefonicamente - impartito tempestivamente l'ordine di procedere all'intervento,
posticipato per cause a lui non addebitabili.
Cass.Civ.
Civ.Sez.
Sez.III,
III,30-06-2005,
30-06-2005,n.
n.13979
13979
Cass.
Se, infatti, a norma della disposizione sopra richiamata, il primario ha la “responsabilità del
malato” e se lo stesso ha l'
obbligo di definire “i criteri diagnostici o terapeutici che
devono essere seguiti dagli aiuti e dagli assistenti” è palese la macroscopica violazione
di tali, elementari, doveri da parte del primario allorché lo stesso invoca, per escludere
qualsiasi sua responsabilità, di non avere avuto alcun rapporto con un paziente
ricoverato da oltre tre settimane nel proprio reparto (il tutto a prescindere dai precedenti
rapporti, extra ospedalieri, tra lo stesso (omissis) e la (omissis) rapporti che il (omissis)
ammette essere avvenuti).
Come in molteplici occasioni chiarito dalla giurisprudenza di questa Corte
regolatrice (…) deve ribadirsi che è onere del “primario ospedaliero” avere una
puntuale conoscenza delle situazioni cliniche che riguardano tutti i degenti,
a prescindere dalle modalità della acquisizione di tale conoscenza (con visita
diretta o interpello degli altri medici ed operatori sanitari).
Cass.
Civ.
Sez.
III,
30-06-2005,n.n.
n.13979
13979
Cass.
civ.Sez.
Sez.III,
III,30-06-2005,
30-06-2005,
Cass.
Civ.
13979
La “vigilanza sull'attività del personale sanitario” inoltre, implica quantomeno che il
primario si procuri informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici (o che
questi intendono intraprendere)
anche la contingente mancanza di un'
apparecchiatura necessaria, per quanto non
imputabile al primario, non lo esime dal dovere di adottare, o controllare che siano adottati,
i possibili accorgimenti sostitutivi, e di informare la paziente del maggior rischio connesso
ad un parto che si svolga senza l'
ausilio di detto strumento, e ciò anche in assenza, nella
legislazione nazionale, di uno standard di riferimento degli strumenti di cui una struttura
sanitaria pubblica deve necessariamente disporre).
Cass. Civ.
Civ. Sez.
Sez.III,
III,30-06-2005,
30-06-2005, n.
n.13979
13979
Cass.
Ribadito, altresì, che il primario ospedaliero ha un obbligo di vigilanza,
diretta ed indiretta, esteso a tutte le fasi in cui si articola la prestazione
sanitaria
-che sussiste la negligenza del primario del reparto che omette (…) di
impostare un programma di monitoraggio (…) al fine di poter intervenire
tempestivamente;
- di impartire direttive precise di controllo (…) al suo assistente in caso di
sua assenza dal reparto;
-di vigilare sull'
esatta esecuzione delle medesime (…).
Cass.pen.
pen.Sez.
Sez.IV,
IV,(ud.
(ud.29-09-2005)
29-09-2005)23-12-2005,
23-12-2005,n.
n.47145
47145
Cass.
Versoleleore
ore0,15
0,15del
del11gennaio
gennaio1995
1995S.
S.G.
G.veniva
venivaricoverato
ricoveratodidiurgenza
urgenzaalalreparto
repartodidiOrtopedia
Ortopediadell'
dell'
Ospedale
Verso
Ospedale
civicodidiPalermo
Palermoper
persospette
sospettefratture
frattureall'
all'
artoinferiore
inferioredestro
destroed
edaltro,
altro,riportate
riportateaaseguito
seguitodidiincidente
incidentestradale.
stradale.
civico
arto
successivo giorno
giorno 44 gennaio,
gennaio, inin considerazione
considerazione didi uno
uno stato
stato anemico
anemico progressivo
progressivo accompagnato
accompagnato da
da
IlIl successivo
leucocitosi(aumento
(aumentodei
deiglobuli
globulibianchi),
bianchi),veniva
venivadisposta
dispostauna
unaconsulenza
consulenzaangiochirurgica,
angiochirurgica,che
cheevidenziava
evidenziava
leucocitosi
una “ischemia
“ischemia arto
arto inferiore
inferiore destro
destro con
con consiglio
consiglio didi angiografia”.
angiografia”. Trasferito
Trasferito subito
subito alal reparto
reparto didi chirurgia
chirurgia
una
vascolare,ililS.
S. subiva
subivadue
dueinterventi,
interventi,uno
unoortopedico
ortopedicodidi"osteosintesi
"osteosintesifemore
femorecon
conK.
K.Endomidollare”
Endomidollare”ed
eduno
unodidi
vascolare,
chirurgia vascolare
vascolare così
così descritto:
descritto: “drenaggio
“drenaggio vasto
vasto ematoma
ematoma alla
alla coscia.
coscia. Asportazione
Asportazione didi 11 cm.
cm. didi arteria
arteria
chirurgia
femoraleeesutura
suturaTT
TTprevia
previamobilizzazione
mobilizzazionedei
deimonconi”.
monconi”.
femorale
Dopo gli interventi si instaurò uno stato settico, che venne curato in vario modo (ad es. con
antibiotici e terapia iperbarica), ma degenerò progressivamente, ravvisandosi il 28 gennaio
necrosi alla coscia e gamba destra e raccolta di pus, e crollo della pressione arteriosa. (…) Pur
dopo l'
intervento e massicce trasfusioni di sangue, alle ore 6,30 del giorno successivo si
verificò l'
exitus per scompenso cardiocircolatorio.
Per ciò che concerne la posizione primario della divisione di ortopedia, il Giudice di primo grado ne ha
ravvisato la responsabilità, a prescindere dalla scarsa credibilità della circostanza che in quattro giorni nulla
abbia saputo del ricovero e della gravita della situazione del S., per essere venuto meno al compito di
direzione e vigilanza che spetta al primario nei riguardi dei medici, improntato all'
adozione ed alla
programmazione delle cure e dei trattamenti migliori a garanzia dei malati per salvaguardare la loro integrità
fisica e la vita stessa.
Tale omissione non si concreta in una responsabilità oggettiva, ma nella mancata programmazione
interna di indicazioni specifiche da adottare sulla corretta procedura medica da seguire in casi
simili.( …).
Pertanto,ililprimario
primarioera
eravenuto
venutomeno
menoaiaipropri
propridoveri
doveridi
didirezione
direzione(e
(ecioè
cioènell'
nell'
indicarei irimedi
rimedi
Pertanto,
indicare
cure appropriate
appropriate aa tutela
tutela della
della salvaguardia
salvaguardia delle
delle condizioni
condizioni didi salute
salute dei
dei degenti)
degenti) ee di
di
ee lele cure
vigilanzasui
suicasi
casidi
diricovero
ricoveroparticolarmente
particolarmentemeritevoli
meritevolidi
diuna
unaattenzione
attenzioneprofessionale,
professionale,
vigilanza
siaper
perlelecomplicazioni
complicazioniche
chene
nepotevano
potevanoderivare,
derivare,che
cheper
perlelestesse
stessedifficoltà
difficoltàterapeutiche.
terapeutiche.
sia
Il D.Lgs n. 229 del 1999, art. 13, ha poi modificato il citato art. 15,
individuando un unico ruolo ed un unico livello per la dirigenza sanitaria,
prevedendo poi due tipi di struttura, quella semplice e quella complessa,
ridefinendo i poteri del dirigente con incarico di direzione di struttura, ai
quale pur sempre residua la funzione di indirizzo programmatico e
gestionale, ben definita, soprattutto nei casi di struttura complessa (D.Lgs.
n. 229 del 1999, art. 13, comma 6).
Se ne deduce che, a partire dal 1999, si sia voluto maggiormente
contemperare la “gerarchia ospedaliera” con la “autonomia professionale”
“Fin dove
dove giunga
giunga questa
questa autonomia
autonomia viene
viene abbozzato
abbozzato inin questa
questa sentenza
sentenza ee dovrà
dovrà
“Fin
essere approfondito
approfondito nell'
nell'
esame didi altra
altra fattispecie,
fattispecie, “anche
“anche se
se sostanzialmente
sostanzialmente
essere
esame
non appaiono
appaiono incrinati
incrinati i i poteri-doveri
poteri-doveri del
del sanitario
sanitario in
in funzione
funzione apicale
apicale in
in un
un
non
determinato reparto
reparto ospedaliero
ospedaliero di
di programmazione,
programmazione, verifica,
verifica, ed
ed intervento
intervento
determinato
diretto”
diretto”
Tale esigenza può ritenersi soddisfatta in primo luogo con il potere - dovere di fornire direttive
generiche e specifiche, nonché di vigilanza e di verifica dell'attività autonoma o delegata dei
medici, per così dire, subordinati, con residuale facoltà di avocazione della propria gestione, in
tal modo nuovamente diretta, dei singoli pazienti.
Vengono, quindi, esaltati gli indirizzi programmatici ed organizzativi, che consentono ai sanitari
collaboratori di risolvere direttamente una pluralità, e certamente la maggior parte dei casi clinici
sottoposti alla loro attenzione. Ma, accanto a questi vi sono situazioni che assumono particolare
importanza, o perchè trattasi di patologie non frequenti, e che richiedono una particolare
conoscenza della professione medica, o perchè vi è grave pericolo per la salute del ricoverato.
Cass. Pen. Sez. IV, (ud. 29-09-2005) 23-12-2005, n. 47145
Neconsegue
consegueche
chetre
trecondotte
condottevanno
vannoattribuite
attribuitealaldirigente
dirigentecon
confunzione
funzioneapicale
apicaleinin
Ne
una divisione
divisione ospedaliera,
ospedaliera, per
per evitare
evitare un
un suo
suo possibile
possibile coinvolgimento
coinvolgimento inin una
una
una
attivitàomissiva
omissivadel
delsanitario
sanitariocollaboratore:
collaboratore:
attività
a) ilil potere-dovere
potere-dovere didi fornire
fornire preventivamente
preventivamente lele informazioni
informazioni didi carattere
carattere
a)
programmatico per
per un
un efficiente
efficiente svolgimento
svolgimento dell'
dell'
attività sanitaria,
sanitaria, ee quindi
quindi
programmatico
attività
l'
eserciziodididirettive
direttivetecnico
tecnico--organizzative;
organizzative;
l'
esercizio
b)ininconseguenza
conseguenzadidiciò,
ciò,ililpotere
poterecd.
cd.dididelega
delegaper
perquei
queicasi
casisicuramente
sicuramenterisolvibili
risolvibili
b)
baseall'
all'
espletamentodei
deipoteri
poteriorganizzativi
organizzativididicarattere
caratteregenerale;
generale;
ininbase
espletamento
c)un
unpotere
potere--dovere
doveredidiverifica,
verifica,vigilanza
vigilanzaed
edeventuale
eventualeavocazione.
avocazione.
c)
La contemperanza
contemperanza tra
tra ilil vincolo
vincolo alle
alle direttive
direttive superiori
superiori ee l'
l'
autonomia professionale
professionale
La
autonomia
operativa(…),
(…),ininpresenza
presenzadidiuna
unavisione
visioneefficientistica
efficientisticaeeconcretamente
concretamenteproduttiva
produttiva
operativa
(sottoililprofilo
profilosanitario)
sanitario)del
delservizio,
servizio,non
nonpuò
puòche
chetrovare
trovaresoluzione
soluzioneliberatoria
liberatoriaper
perilil
(sotto
dirigente inin posizione
posizione apicale
apicale dalla
dalla responsabilità
responsabilità omissiva,
omissiva, se
se non
non inin situazioni
situazioni
dirigente
concrete,quali
qualiad
adesempio:
esempio:
concrete,
l'
avere adeguatamente
adeguatamente formato
formato ilil medico
medico collaboratore
collaboratore per
per casi
casi semplici
semplici oo
•• l'
avere
quantomeno
menonon
noncomplicati,
complicati,eenon
nonavervi
averviadempiuto
adempiutoililsanitario;
sanitario;
quanto
nonesservi
esservistato
statotempo
tempomateriale
materialeper
perl'
l'
informazione,dato
datoche
cheililcollaboratore
collaboratoreha
ha
•• non
informazione,
repentinamente omesso
omesso ilil trattamento
trattamento sanitario
sanitario necessario,
necessario, causando
causando
repentinamente
immediatamente l'
l'
irreparabilità delle
delle lesioni
lesioni oo del
del decesso,
decesso, senza
senza possibilità
possibilità
immediatamente
irreparabilità
materialedidiintervento
interventodel
deldirigente
dirigenteapicale.
apicale.
materiale
Infine,ilildovere
doveredidiverifica
verificasisiattua
attuacon
condue
duediversi
diversicomportamenti:
comportamenti:
Infine,
primo èè didi carattere
carattere generale,
generale, dovendo
dovendo ilil dirigente
dirigente didi struttura
struttura informarsi
informarsi
IlIl primo
della situazione
situazione generale
generale del
del reparto;
reparto; ilil secondo
secondo èè didi carattere
carattere specifico,
specifico, inin
della
quanto,venuto
venutoaaconoscenza,
conoscenza,oocomunque
comunqueavendo
avendolalapossibilità
possibilitàdidi venirne
venirneaa
quanto,
conoscenza, didi una
una situazione
situazione inin cui
cui lele leges
leges artis
artis necessitano
necessitano didi una
una
conoscenza,
particolare competenza
competenza per
per lala complicanza
complicanza del
del caso,
caso, sia
sia essa
essa dovuta
dovuta alla
alla
particolare
difficoltà terapeutica
terapeutica ovvero
ovvero alal pericolo
pericolo non
non trascurabile
trascurabile per
per lala salute
salute del
del
difficoltà
paziente, deve
deve fornire
fornire ilil proprio
proprio contributo
contributo determinante
determinante per
per lala migliore
migliore
paziente,
assistenzamedica
medicache
cheililcaso
casorichiede.
richiede.
assistenza
Quandolalanorma
normaininesame
esameparla
parladidi“autonomia
“autonomiavincolata
vincolataalle
alledirettive
direttivericevute”
ricevute”
Quando
nonintende
intendequindi
quindiriferirsi
riferirsiad
aduna
unasubordinazione
subordinazionegerarchica
gerarchicache
chenon
nonconsente
consente
non
scelte diverse
diverse (questa
(questa semmai
semmai èè la
la posizione
posizione del
del personale
personale paramedico
paramedico
scelte
che èè obbligato
obbligato aa somministrare
somministrare i i trattamenti
trattamenti terapeutici
terapeutici disposti
disposti dal
dal
che
personalemedico)
medico)ma
maad
aduna
unaautonomia
autonomialimitata
limitatadalla
dallapossibilità,
possibilità,prevista
previstaper
per
personale
medico inin posizione
posizione superiore,
superiore, didi imporre
imporre lele proprie
proprie scelte
scelte terapeutiche
terapeutiche
ilil medico
quandoesse
essecontrastino
contrastinocon
conquelle
quelledel
delmedico
medicocui
cuièèassegnato
assegnatoililcaso.
caso.
quando
Il problema si presenta di meno agevole soluzione nel caso in cui l'
assistente
(o l'
aiuto) non condivida le scelte terapeutiche del primario che non eserciti il
suo potere di avocazione. In questo caso il medico in posizione inferiore che
ritenga che il trattamento terapeutico disposto dal superiore comporti un rischio
per il paziente è tenuto a segnalare quanto rientra nelle sue conoscenze,
esprimendo il proprio dissenso con le scelte dei medici in posizione superiore
(omissis) diversamente egli potrà essere ritenuto responsabile dell'
esito
negativo del trattamento terapeutico non avendo compiuto quanto in suo
potere per impedire l'
evento (art. 40 comma 2°c.p.).
Secondo lala Suprema
Suprema Corte
Corte i i
Secondo
termini didi responsabilità
responsabilità penale
penale
termini
non sono
sono cambiati,
cambiati, permanendo
permanendo
non
capoalla
allafigura
figura apicale
apicalepoteripoteriinincapo
doveri
doveri
didi
organizzazione,
organizzazione,
coordinamento ee sorveglianza
sorveglianza
coordinamento
analoghi aa quelli
quelli prima
prima didi
analoghi
spettanzadel
delprimario.
primario.
spettanza
C. Conti Trentino-A. Adige Sez. giurisdiz. Sent., 23/06/2005, n. 58
È da censurare il comportamento gravemente negligente, imperito ed imprudente di un primario ostetrico il
quale, in presenza di una anomala situazione al momento del parto (arresto della progressione del feto in
posizione occipito-iliaca destra posteriore), non abbia saputo tempestivamente fronteggiarla ponendo in
essere - con la dovuta attenzione e diligenza professionale, secondo le comuni cognizioni della scienza
medica - tutte le misure atte a prevenire l'
evento dannoso sia attivandosi per provocarne meccanicamente
la rotazione sia, soprattutto, allertando la sala operatoria per una potenziale soluzione chirurgica qualora il
parto non fosse proseguito per le vie naturali: il ritardo nell'
assumere la più idonea ed efficace soluzione,
peraltro solo in extremis attuata, è esponenziale di rilevante imperizia nonché di imperdonabile
negligenza estrinsecatesi in un atteggiamento in parte attendista ed in parte dilatorio causativo delle
lesioni riportate dal neonato, con il conseguente danno indiretto subito dall'Azienda sanitaria locale
(nella specie, solo dopo ben 95 minuti il convenuto ha optato per un tentativo di estrazione del feto con la
ventosa, reiterato tre volte, produttivo quindi di intuibile trauma sul cranio del bambino, con il conseguente
profilarsi di una situazione disperata tale, ormai, da imporre il ricorso al parto cesareo con imperiosa
urgenza: soluzione di fatto adottata dopo un ulteriore, ingiustificabile ed ingiustificato, intervallo di altri 90
minuti durante i quali la testa del nascituro ha protratto lo stallo nello scavo medio con le alterazioni,
manifestatesi subito dopo la nascita).
Il passaggio da professione ausiliaria a
professione sanitaria, è stato determinato da
alcune leggi:
Legge 42/1999
42/1999
Legge
(abrogativo del
del cosiddetto
cosiddetto mansionario,
mansionario, ossia
ossia del
del
(abrogativo
decretodel
delPresidente
Presidentedella
dellaRepubblica
Repubblica225/1974)
225/1974)
decreto
Legge 251/2000
251/2000
Legge
(che ha
ha riconosciuto
riconosciuto ilil sapere
sapere ee le
le potenzialità
potenzialità della
della
(che
professioneinfermieristica)
infermieristica)
professione
Legge26
26febbraio
febbraio1999,
1999,n.
n.42
42
Legge
Disposizioniin
inmateria
materiadi
diprofessioni
professionisanitarie
sanitarie
Disposizioni
pubblicatanella
nellaGazzetta
GazzettaUfficiale
Ufficialen.
n.50
50del
del22marzo
marzo1999
1999
pubblicata
Art.1.1.
Art.
(Definizionedelle
delleprofessioni
professionisanitarie)
sanitarie)
(Definizione
Ladenominazione
denominazione"professione
"professionesanitaria
sanitariaausiliaria"
ausiliaria"nel
neltesto
testounico
unicodelle
delleleggi
leggisanitarie,
sanitarie,
1.1.La
approvatocon
conregio
regiodecreto
decreto27
27luglio
luglio1934,
1934,n.n.1265,
1265,eesuccessive
successivemodificazioni,
modificazioni,nonché
nonché
approvato
ogni altra
altra disposizione
disposizione didi legge,
legge, èè sostituita
sostituita dalla
dalla denominazione
denominazione “professione
“professione
inin ogni
sanitaria”.”.
sanitaria
Dalla data
data didi entrata
entrata inin vigore
vigore della
della presente
presente legge
legge sono
sono abrogati
abrogati ilil regolamento
regolamento
2.2. Dalla
approvatocon
condecreto
decretodel
delPresidente
Presidentedella
dellaRepubblica
Repubblica14
14marzo
marzo1974,
1974,n.
n.225
225(…)
(…)IlIl
approvato
campoproprio
propriodidiattività
attivitàeedidiresponsabilità
responsabilitàdelle
delleprofessioni
professionisanitarie
sanitariedidicui
cuiall'
all'
articolo6,6,
campo
articolo
comma3,3,del
deldecreto
decretolegislativo
legislativo30
30dicembre
dicembre1992,
1992,n.n.502,
502,eesuccessive
successivemodificazioni
modificazioniee
comma
integrazioni,èèdeterminato
determinatodai
daicontenuti
contenutidei
deidecreti
decretiministeriali
ministerialiistitutivi
istitutividei
deirelativi
relativi
integrazioni,
profili professionali
professionali ee degli
degli ordinamenti
ordinamenti didattici
didattici dei
dei rispettivi
rispettivi corsi
corsi di
di diploma
diploma
profili
universitarioeedi
diformazione
formazionepost-base
post-basenonché
nonchédegli
deglispecifici
specificicodici
codicideontologici,
deontologici,
universitario
(…)
(…)
Legge 10 agosto 2000, n. 251
"Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione,
della prevenzione nonchè della professione ostetrica"
(Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 208 del 6 settembre 2000)
Art. 1.
(Professioni sanitarie infermieristiche
e professione sanitaria ostetrica)
1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e
della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività
dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e
collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili
professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di
pianificazione per obiettivi dell’assistenza.
2. Lo Stato e le regioni promuovono, nell’esercizio delle proprie funzioni legislative, di
valorizzazione e la
responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni
infermieristico-ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del diritto alla
salute, al processo di aziendalizzazione nel Servizio sanitario nazionale, all’integrazione
indirizzo,
di
programmazione
ed
amministrative,
la
dell’organizzazione del lavoro della sanità in Italia con quelle degli altri Stati dell’Unione
europea. (…) .
Oggi l’infermiere
l’infermiere èè davvero
davvero
Oggi
responsabile dell’assistenza
dell’assistenza
responsabile
infermieristica aa tutto
tutto campo
campo ee aa
infermieristica
tutto campo
campo si
si occupa
occupa di
di
tutto
assistenza infermieristica,
infermieristica, così
così
assistenza
come individuata
individuata ee delineata
delineata dal
dal
come
profilo professionale,
professionale, ilil Dm
Dm
profilo
739/1994.
739/1994.
Regolamento concernente
concernente
Regolamento
l’individuazione della
della figura
figura
l’individuazione
del relativo
relativo profilo
profilo professionale
professionale
ee del
dell’infermiere
dell’infermiere
Decreto14
14settembre
settembre1994,
1994, n.
n.739
739
Decreto
Articolo11
Articolo
E'individuata
individuata la
la figura
figura professionale
professionale dell'
dell'
infermiere con
con ilil seguente
seguente
11 -- E'
infermiere
diploma
profilo: l'
l'
infermiere èè l'
l'
operatore sanitario
sanitario che,
che, in
in possesso
possesso del
del diploma
profilo:
infermiere
operatore
universitario abilitante
abilitante ee dell'
dell'
iscrizione all'
all'
albo professionale
professionale èè
universitario
iscrizione
albo
responsabiledell'
dell'
assistenzagenerale
generaleinfermieristica.
infermieristica.
responsabile
assistenza
L'
assistenzainfermieristica
infermieristicapreventiva,
preventiva,curativa,
curativa,palliativa
palliativaeeriabilitativa
riabilitativaèè
22--L'
assistenza
di natura
natura tecnica,
tecnica, relazionale,
relazionale, educativa.
educativa. Le
Le principali
principali funzioni
funzioni sono
sono la
la
di
prevenzionedelle
dellemalattie,
malattie,l'
l'
assistenzadei
deimalati
malatieedei
deidisabili
disabilidi
ditutte
tuttele
leetà
età
prevenzione
assistenza
l'
educazionesanitaria.
sanitaria.
eel'
educazione
L'
infermiere:
L'
infermiere:
a) partecipa
partecipa all'
all'
identificazione dei
dei bisogni
bisogni di
di salute
salute della
della persona
persona ee della
della
a)
identificazione
collettività;
collettività;
b) identifica
identifica i i bisogni
bisogni di
di assistenza
assistenza infermieristica
infermieristica della
della persona
persona ee della
della
b)
collettivitàeeformula
formulai irelativi
relativiobiettivi;
obiettivi;
collettività
c)pianifica,
pianifica,gestisce
gestisceeevaluta
valutal'
l'
interventoassistenziale
assistenzialeinfermieristico;
infermieristico;
c)
intervento
d)garantisce
garantiscela
lacorretta
correttaapplicazione
applicazionedelle
delleprescrizioni
prescrizionidiagnosticodiagnosticod)
terapeutiche;
terapeutiche;
e) agisce
agisce sia
sia individualmente
individualmente sia
sia in
in collaborazione
collaborazione con
con gli
gli altri
altri operatori
operatori
e)
sanitarieesociali;
sociali;
sanitari
perl'
l'
espletamentodelle
dellefunzioni
funzionisisiavvale,
avvale,ove
ovenecessario,
necessario,dell'
dell'
operadel
del
f)f)per
espletamento
opera
personaledi
disupporto;
supporto;
personale
g) svolge
svolge la
la sua
sua attività
attività professionale
professionale in
in strutture
strutture sanitarie
sanitarie pubbliche
pubbliche oo
g)
private,nel
nelterritorio
territorioeenell'
nell'
assistenzadomiciliare,
domiciliare,in
inregime
regimedi
didipendenza
dipendenza
private,
assistenza
libero-professionale.
oolibero-professionale.
L'
infermiere contribuisce
contribuisce alla
alla formazione
formazione del
del personale
personale di
di supporto
supporto ee
44 -- L'
infermiere
concorre direttamente
direttamente all'
all'
aggiornamento relativo
relativo alal proprio
proprio profilo
profilo
concorre
aggiornamento
professionaleeealla
allaricerca.
ricerca.
professionale
La formazione
formazione infermieristica
infermieristica post-base
post-base per
per la
la pratica
pratica specialistica
specialistica èè
55 -- La
intesa aa fornire
fornire agli
agli infermieri
infermieri di
di assistenza
assistenza generale
generale delle
delle conoscenze
conoscenze
intesa
clinicheavanzate
avanzateeedelle
dellecapacità
capacitàche
chepermettano
permettanoloro
lorodi
difornire
fornirespecifiche
specifiche
cliniche
prestazioniinfermieristiche
infermieristichenelle
nelleseguenti
seguentiaree:
aree:
prestazioni
a)sanità
sanitàpubblica:
pubblica:infermiere
infermieredi
disanità
sanitàpubblica;
pubblica;
a)
b)pediatria:
pediatria:infermiere
infermierepediatrico;
pediatrico;
b)
c)salute
salutementale
mentale--psichiatria:
psichiatria:infermiere
infermierepsichiatrico;
psichiatrico;
c)
d)geriatria:
geriatria:infermiere
infermieregeriatrico;
geriatrico;
d)
e)area
areacritica:
critica:infermiere
infermieredi
diarea
areacritica.
critica.
e)
In relazione
relazione aa motivate
motivate esigenze
esigenze emergenti
emergenti dal
dal Servizio
Servizio
66 -- In
sanitario nazionale,
nazionale, potranno
potranno essere
essere individuate,
individuate, con
con decreto
decreto del
del
sanitario
ministero della
della Sanità,
Sanità, ulteriori
ulteriori aree
aree richiedenti
richiedenti una
una formazione
formazione
ministero
complementarespecifica.
specifica.
complementare
percorso formativo
formativo viene
viene definito
definito con
con decreto
decreto del
del ministero
ministero
77 -- IlIl percorso
della Sanità
Sanità ee si
si conclude
conclude con
con ilil rilascio
rilascio di
di un
un attestato
attestato di
di
della
formazione specialistica
specialistica che
che costituisce
costituisce titolo
titolo preferenziale
preferenziale per
per
formazione
l'
esercizio delle
delle funzioni
funzioni specifiche
specifiche nelle
nelle diverse
diverse aree,
aree, dopo
dopo ilil
l'
esercizio
superamentodi
diapposite
appositeprove
provevalutative.
valutative.La
Lanatura
naturapreferenziale
preferenziale
superamento
del titolo
titolo èè strettamente
strettamente legata
legata alla
alla sussistenza
sussistenza di
di obiettive
obiettive
del
necessità del
del servizio
servizio ee recede
recede in
in presenza
presenza di
di mutate
mutate condizioni
condizioni
necessità
difatto.
fatto.
di
Articolo22
Articolo
diplomauniversitario
universitariodi
diinfermiere,
infermiere,conseguito
conseguitoaiaisensi
sensidell'
dell'
articolo
11--IlIldiploma
articolo
comma 3,
3, del
del Dlgs
Dlgs 30
30 dicembre
dicembre 1992,
1992, n.
n. 502
502 ee successive
successive
6,6, comma
modificazioni, abilita
abilita all’esercizio
all’esercizio della
della professione,
professione, previa
previa iscrizione
iscrizione alal
modificazioni,
relativoAlbo
Alboprofessionale.
professionale.
relativo
Articolo33
Articolo
Con decreto
decreto del
del ministro
ministro della
della Sanità
Sanità di
di concerto
concerto con
con ilil ministro
ministro
11 -- Con
dell'
Universitàeedella
dellaRicerca
Ricercascientifica
scientificaeetecnologica
tecnologicasono
sonoindividuati
individuatii i
dell'
Università
diplomieegli
gliattestati,
attestati,conseguiti
conseguitiin
inbase
basealalprecedente
precedenteordinamento,
ordinamento,che
che
diplomi
sono equipollenti
equipollenti alal diploma
diploma universitario
universitario di
di cui
cui all'
all'
articolo 22 aiai fini
fini
sono
articolo
dell'
esercizio della
della relativa
relativa attività
attività professionale
professionale ee dell'
dell'
accesso aiai
dell'
esercizio
accesso
pubbliciuffici.
uffici.
pubblici
In relazione
relazione alle
alle indicazioni
indicazioni fornite
fornite dal
dal profilo
profilo
In
professionale,
l’infermiere
partecipa
professionale,
l’infermiere
partecipa
all’identificazione dei
dei bisogni
bisogni di
di salute
salute della
della
all’identificazione
persona, identifica
identifica ii bisogni
bisogni di
di assistenza
assistenza
persona,
infermieristica della
della persona
persona ee formula
formula ii
infermieristica
relativi obiettivi.
obiettivi.
relativi
Inoltre ilil codice
codice deontologico
deontologico degli
degli infermieri
infermieri
Inoltre
fornisce una
una serie
serie di
di strumenti
strumenti per
per la
la miglior
miglior
fornisce
realizzazione dell’assistenza
dell’assistenza infermieristica:
infermieristica:
realizzazione
ad esempio,
esempio, un
un articolo
articolo virtualmente
virtualmente molto
molto
ad
efficace èè l’articolo
l’articolo 4.7,
4.7, “L’infermiere
“L’infermiere
efficace
garantisce la
la continuità
continuità assistenziale
assistenziale anche
anche
garantisce
attraverso l’efficace
l’efficace gestione
gestione degli
degli strumenti
strumenti
attraverso
informativi”.
informativi”.
Nel Regno
Regno Unito,
Unito, soprattutto
soprattutto aa partire
partire dal
dal 2000
2000 sisi èè allargato
allargato
Nel
enormemente ilil dibattito
dibattito sull’estensione
sull’estensione dell’esercizio
dell’esercizio della
della prescrizione
prescrizione
enormemente
da parte
parte didi personale
personale non
non medico,
medico, compresi
compresi infermieri,
infermieri, farmacisti
farmacisti ee
da
assistenti sanitari
sanitari ee nel
nel maggio
maggio del
del 2006
2006 sisi èè arrivati
arrivati all’apertura
all’apertura aiai
assistenti
cosiddetti “infermieri
“infermieri prescrittori
prescrittori indipendenti”
indipendenti” dell’intero
dell’intero Formulario
Formulario
cosiddetti
nazionalebritannico.
britannico.
nazionale
chiaro che
che occorrono,
occorrono, ee gli
gli infermieri
infermieri del
del Regno
Regno Unito
Unito lala posseggono,
posseggono,
ÈÈ chiaro
unapreparazione
preparazioneeeuna
unaformazione
formazionespecifica
specificache
checonsistono
consistonoininun
uncorso
corso
una
formazione ee pratica
pratica che
che dura
dura tre
tre anni,
anni, dove
dove gli
gli infermieri
infermieri affrontano
affrontano
didi formazione
aspetti didi farmacologia,
farmacologia, diagnosi,
diagnosi, doveri
doveri legali,
legali, etica,
etica, dosaggi
dosaggi ee scenari
scenari
aspetti
deipazienti.
pazienti.
dei
Anche in Spagna si sta cercando di trovare una collocazione giuridica al concetto
di prescrizione infermieristica intesa come documento che il paziente possa
utilizzare nelle farmacie per ricevere i farmaci o i prodotti prescritti dall’infermiere.
Ecco che allora si può giungere ad un concetto di “prescrizione
infermieristica” così esprimibile: “la definizione degli interventi
assistenziali da parte dell’infermiere, per conto dell’equipe infermieristica”
Alla luce di questa definizione va detto che la prescrizione infermieristica
consisterebbe in un’azione autonoma del professionista infermiere in
risposta a una diagnosi infermieristica.
Diagnosi che costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi
infermieristici volti a raggiungere risultati che rientrano nella sfera di
competenza dell’infermiere.
Cass. pen.
pen.Sez.
Sez.IV,
IV,26/01/2005,
26/01/2005,n.
n.18568
18568
Cass.
Correttamente è stato ravvisato a carico di tutti i componenti di una equipe
infermiere cosiddetto
chirurgica (nella specie, il primario, due chirurghi e l'
ferrista, addetto alla consegna e alla riconsegna dei ferri chirurgici), il reato di
lesioni colpose gravi in danno di un paziente, che aveva riportato un laparocele,
con indebolimento permanente della funzione contenitiva della parete
addominale, a cagione della condotta negligente tenuta dagli imputati, in
cooperazione colposa tra loro, i quali, per omessa vigilanza reciproca
sull'
utilizzo degli strumenti chirurgici, avevano fatto sì che, durante un intervento
chirurgico, uno di questi strumenti (precisamente una pinza di Kelly) fosse stato
lasciato all'
interno della cavità addominale, rendendo necessario a distanza di
tempo un secondo intervento chirurgico per rimuoverlo.
Cass.Pen. N.1878 25 ottobre 2000
Per alcuni pazienti era stata prescritta una soluzione commerciale denominata “Soluzione 4”
contenente cloruro di potassio. La farmacia interna, essendone priva, in sostituzione aveva
mandato un’altra soluzione contenente cloruro di potassio, denominata “K Flebo”. La
concentrazione di quest’ultimo è diversa e la prescrizione deve essere quindi ritardata
secondo la nuova concentrazione.
Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza del fatto, si è limitato a dare generiche
indicazioni orali. L’infermiera somministrante (la preparazione era stata delegata
all’infermiera generica) non interviene sul medico per fare cambiare la prescrizione e
procede alla somministrazione causando la morte di due pazienti.
La Corte ha confermato la condanna per i medici e l’infermiera professionale e assolto la
caposala.
Del tutto estranea si è dimostrata la posizione dell’infermiera generica, che si era limitata a
preparare la fleboclisi.
Laposizione
posizionedei
deimedici
medici
La
Compito dei medici era quello di provvedere a nuova prescrizione, ritardando il farmaco
secondo la nuova corretta concentrazione. I medici e, in particolare uno di loro, era tenuto
“per la posizione rivestita di tutela e garanzia dell’integrità fisica dei pazienti affidati alle
sue cure” a scrivere una nuova prescrizione in conseguenza della sostituzione del
farmaco non fosse altro perché detta attività comporta di per sé “un grado di attenzione e
di riflessione elevato “nonché” per l’ovvia considerazione che le istruzioni, scritte sui fogli
di terapia o sulle cartelle termometriche e quindi sulle flebo, sarebbero venute a
conoscenza di qualunque operatore medico o “paramedico”. Il medico risponde cioè per
la sua posizione di corretto prescrittore che deve intervenire ogni qualvolta si possono
creare problemi tra l’atto prescrittivo e la somministrazione del farmaco.
Laposizione
posizionedell’infermiere
dell’infermiere
La
Compito dell’infermiera professionale era quello di “attivarsi ….. al precipuo
scopo di ottenerne una precisazione per iscritto che valesse a responsabilizzare
il medico e a indurlo a una eventuale rivisitazione della precedente indicazione
….”. L’attivazione dell’infermiera era doverosa, in quanto la Corte ha ritenuto
corretto ritenere “esigibile, da parte dell’infermiere professionale, che l’attività di
preparazione del flacone non sia prestata in modo meccanicistico, ma in modo
collaborativo con il medico, non già per sindacare l’efficacia terapeutica del
farmaco prescritto, bensì per richiamarne l’attenzione sui dubbi avanzati a
proposito del dosaggio in presenza di variazione del farmaco, conseguendo
proprio dal dovere dell’infermiere professionale, quindi, l’obbligo di attivarsi in tal
senso”.
La posizione dell’infermiere
Le vecchie norme mansionariali dell’infermiere, contenute nella normativa
previgente e oggi abrogata - DPR 14 marzo 1974, n. 225 - attribuivano
all’infermiere il compito di somministrare farmaci dietro prescrizione medica.
L’attuale
profilo
professionale
dell’infermiere
specifica
che
l’infermiere
“garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche”.
L’infermiere, quindi, deve “garantire” la corretta somministrazione di farmaci, la
quale però è l’ultimo atto di un procedimento complesso che parte dalla
prescrizione medica e prosegue con la somministrazione.
In caso di dubbi l’infermiere deve intervenire presso il medico non essendo un
mero esecutore delle prescrizioni mediche.
L’intangibilità della prescrizione medica da parte di un professionista
sanitario non medico era stata già stabilita dalla Suprema corte in un caso
di
lesioni
personali,
laddove
venne
precisato
che
“incombe
sul
fisioterapista, nell'
espletamento della sua attività professionale, un obbligo
di accertamento delle condizioni del paziente traumatizzato prima di
compiere manovre riabilitative che possono rivelarsi dannose, sicché, in
mancanza di idonea documentazione medica (eventualmente non prodotta
dal paziente) lo stesso fisioterapista ha il dovere di assumere tutte le
informazioni richieste dal trattamento che si accinge a praticare” (Corte di
cassazione, sez. IV, sentenza del 10 aprile 1998, n. 859).
Laposizione
posizionedella
dellacaposala
caposala
La
La Corte si è interrogata sul ruolo della caposala e, segnatamente, se sia
suo compito quello di intervenire sulla prescrizione dei farmaci o sulla
preparazione del flacone da somministrare.
La sentenza esclude la caposala da responsabilità sulla base della
considerazione che non compete a lei la somministrazione di farmaci ed è quindi
liberata da ogni qualsivoglia controllo.
Pronuncia in lieve controtendenza rispetto ad una precedente sentenza secondo la
quale sulla caposala, in un caso di somministrazione di farmaci scaduti, “incombe
(…) l’obbligo di controllare la scadenza, non solo al momento in cui medicinali
venivano forniti al reparto, bensì periodicamente e di certo al momento al momento
in cui erano somministrati al paziente” (Cassazione penale, IV sezione, sentenza
10 giugno 1997, n. 1318).
RD 30/09/1938 n. 1631 32.
Allo scopo di assicurare l'
assistenza immediata, di regola ad ogni divisione
deve essere assegnata una caposala diplomata e assicurata l'
assistenza
di almeno una infermiera diplomata per ogni 30 malati.
Il numero del personale ausiliario di assistenza viene proposto
all'
amministrazione dal direttore sanitario, in rapporto alle esigenze del
servizio.
Cass. pen. Sez. IV, (ud. 28-06-2007) 26-10-2007, n. 39609
All'
imputato era stato addebitato di non avere comunicato, nella sua qualità di direttore della Divisione di
Ostetricia e Ginecologia dell'
Ospedale Civile di (OMISSIS), alla V. che aveva sottoposto ad isterectomia in
data 24/1/1998 l'
esito dell'
esame istologico che aveva accertato la presenza di un leiomiosarcoma di alto
grado - G3 - nella parete del fondo uterino, cosi impedendo le terapie necessarie ed opportune le quali, se
tempestivamente praticate, avrebbero impedito il decesso intervenuto l'
1/11/1999.
(…) I giudici del merito con la motivazione della loro sentenza hanno ricollegato con elevato grado di
credibilità razionale e di probabilità logica, (…) la morte della paziente al fatto che il tumore dalla parte interna
del fondo uterino in cui si era formato si era, con il trascorrere del tempo, progressivamente ed in tempi
anticipati evoluto in metastasi, interessando organi importanti, e ciò a causa del mancato ricorso ad idonee
terapie, quali la radioterapia, la chemioterapia, interventi operatori allargati che, se praticati, avrebbero
rallentato lo sviluppo del tumore, considerato che questo, quando la donna era stata sottoposta ad
isterectomia, non presentava ancora segni e manifestazioni di invasività.
Diverse sarebbero state le conseguenze se la V. o i suoi familiari avessero saputo dell'
esito dell'
esame
istologico e, quindi, della patologia da cui la predetta era stata colpita ….
(…) gli obblighi di garanzia connessi all'
esercizio della professione sanitaria possono essere delegati a
persona capace e competente nel settore con conseguente esclusione della propria responsabilità ma
perchè ciò possa avvenire è necessaria la presenza di presupposti idonei a garantire la piena
salvaguardia del bene primario della salute. Occorre cioè che il sanitario tenga sempre conto:
- delle peculiarità del caso in esame,
- del carattere o meno di urgenza che lo stesso presenta,
- della gravità o meno dello stato di salute del malato.
Nella fattispecie, per l'
appunto, il M.F., oltre ad essere il direttore della Divisione di Ostetricia e
Ginecologia dell'
Ospedale di Torre Annunziata, ove la V. era ricoverata, era anche colui che aveva
eseguito l'
operazione sulla donna, asportandole un utero che presentava una massa. E proprio per
verificare la natura di tale massa era stata disposto l'
esame istologico.
In tale situazione, il M.F. doveva seguire personalmente il caso per conoscerne l'
evoluzione. Il ricorrente,
comunque, per la posizione che rivestiva, anche nell'
ipotesi di conferimento ad altro sanitario con un ordine
di servizio dell'
incarico di svolgere le funzioni connesse al settore con competenza ad informare dell'
esito
degli esami istologici, aveva il dovere di vigilare che il detto incarico fosse regolarmente adempiuto. Peraltro,
va osservato che il risultato dell'
esame istologico, che aveva evidenziato l'
esistenza del tumore di natura
maligna, neanche era stato rinvenuto nella cartella clinica relativa alla V. dove era ancora riportata la
diagnosi di metrorragia da utero fibromatoso. Ciò dimostra ulteriormente come nessun controllo sia stato
effettuato neanche quando la detta cartella, ultimate le annotazioni, era stata sottoscritta. Essa, quindi, è
stata completata come se l'
esame istologico non fosse stato disposto.
App. Roma Sez. I, 07-05-2007
Con atto notificato il 26.5.1997 i coniugi D.B. e L.M.S., in proprio e n.q. di esercenti la potestà sulla figlia
minore D., convenivano in giudizio dinanzi al Tribunale di Civitavecchia la dott.ssa P.S.W. e il prof. A.B.
(rispettivamente aiuto primario e primario della divisione ostetrico-ginecologica dell'
Ospedale di
Tarquinia), nonché la ASL di Viterbo per sentirli condannare in solido al risarcimento dei gravissimi ed
irreversibili danni fisici patiti dalla figlia D. a causa del colpevole ritardo con cui i medici della struttura
l'
avevano fatta nascere.
La dott.ssa W. è stata ritenuta responsabile sulla base dei fatti accertati: la stessa, infatti, dopo aver visitato la S. alle ore
18,30, accertando il grave stato di sofferenza del feto (sulla base dell'
inequivocabile tracciato cardiotocografico), ne dispose
l'
immediato ricovero (avvenuto alle 18,45), avvisando il primario soltanto alle ore 20,03.
Assume l'
appellante di aver subito (alle ore 18,37) avvisato il primario, telefonando al numero telefonico di una studio di
altro medico (ove il professore avrebbe dichiarato la propria reperibilità) e che questi le avrebbe ordinato di procedere ad un
esame di amnioscopia, ma la circostanza, fermamente negata dal primario, non è risultata provata in giudizio (tranne che
per la chiamata al numero dello studio, risultante dai tabulati),
Si aggiunga che l'
esame amnioscopico (confermativo dello stato di sofferenza e dell'
urgenza dell'
intervento) venne
effettuato solo alle 19,45 e che, comunque, alle 20,05 tutta l’equipe operatoria era disponibile, talché, visto il ritardo del
primario, la W., che ne aveva la qualifica e la competenza, considerata l'
estrema urgenza del caso, avrebbe potuto e
dovuto intervenire subito operando direttamente la S.
Gli elementi di responsabilità accertati (ritardo nell'
avvisare il primario, lentezza nell'
esecuzione dell'
esame e, soprattutto,
mancato tempestivo intervento chirurgico in proprio) consentono di confermare il pieno concorso di responsabilità nella
fattispecie dell'
aiuto primario dott.ssa W.
SULLA POSIZIONE DEL PROF. B.
Anche il comportamento del primario appare indiscutibilmente censurabile, a
prescindere dal fatto che lo stesso sia stato avvisato o meno alle ore 18,37, o,
come lui sostiene e si deve ritenere, alle ore 20,03.
Infatti, anzitutto, va rilevato che in un caso così urgente, in un piccolo centro quale
Tarquinia, un medico in situazione di reperibilità, non può arrivare con 48 minuti di ritardo,
operando, poi, pur essendo già stata praticata l'
anestesia, e con tutta l’équipe pronta
all'
intervento soltanto alle 21,22 (dopo un'
ora e 19 minuti dalla chiamata), mentre,
comunque, il primario, responsabile della struttura (e, nella specie, della divisione), deve
sempre fare in modo ed accertarsi che l'
assistenza minima sia garantita e che la camera
operatoria sia costantemente predisposta per un intervento urgente (cosa certamente non
verificatasi nella specie).

Profili di Responsabilità Professionale del Dirigente di Struttura e

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