Case Report

Case Report – Un caso atipico di mononucleosi infettiva in età adolescenziale
Un caso atipico di mononucleosi infettiva in età
adolescenziale
Radiological spectrum of EBV-infection in a young
patient
P. Pelliccia a, A. Savino a, C. Cecamore a, D. Di Marzio a, F. Chiarelli a, A. Primavera b, C.
Schiavone b,*
a
Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi “G. d’Annunzio”, Chieti, Italia
Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invecchiamento, Università degli Studi “G.
d’Annunzio”, Chieti – Pescara – Servizio di Ecografia, Ospedale Policlinico “SS. Annunziata”,
Chieti, Italia
b
* Autore per corrispondenza. Prof. Cosima SCHIAVONE - Dipartimento di Medicina e Scienze
dell’Invecchiamento, Università degli Studi “G. d’Annunzio”, Chieti – Pescara – Servizio di
Ecografia, Ospedale Policlinico “SS. Annunziata”. Via dei Vestini, 5 - 66013 Chieti, Italia
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Sommario Gli adolescenti possono talvolta presentare forme aggressive di mononucleosi infettiva
(MI), che si manifestano con quadri atipici e aspecifici e si accompagnano a complicanze di diversa
gravità a carico di vari organi e apparati. Riportiamo il caso di una ragazza di 14 anni, giunta alla
nostra osservazione per un quadro di MI e dolore addominale acuto; le indagini diagnostiche
evidenziavano all’ecografia addominale la presenza di ispessimento della parete colecistica (>3
mm) con versamento pericolecistico, e di linfonodi ingranditi all’ilo epatico; alla TC veniva
confermato il quadro ecografico addominale e si evidenziava inoltre una massa solida ipodensa a
livello del mediastino anteriore, con versamento pleurico e pericardico e presenza di numerosi
linfonodi mediastinici ingranditi. Data la gravità del quadro, è stato necessario escludere patologie
neoplastiche. La paziente è stata attentamente monitorizzata durante la degenza, ed ha presentato
una completa, ma lenta risoluzione dei sintomi.
Parole chiave: Infezione severa da EBV; Adolescenti; Colecisti; Ecografia
Abstract A wide variety of atypical presentations with complications affecting multiple organ
systems during acute infectious mononucleosis (IM) is described in the literature, with an increase
Case Report – Un caso atipico di mononucleosi infettiva in età adolescenziale
in the number of teenagers who are susceptible to a severe case of the disease.
We report a case of a 14-year-old girl with severe IM and acute abdominal pain. Ultrasonographic
(US) evaluation showed a marked thickening of the gallbladder wall (GBW) with enlargement of
some mesenteric lymph nodes. CT scan showed multiple enlarged lung nodules of various sizes and
a small pleural and pericardial effusion; a hypodense solid mass of unknown etiology was detected
in the anterior mediastinum, mimicking a malignant tumor. Hematological analysis of peripheral
blood smear was performed to exclude neoplastic pathology. IM was identified as the only
underlying disease. The patient was carefully monitored: clinical evaluation, laboratory analysis and
US examination were repeated at weekly intervals, until recovery.
Key words: Severe EBV infection; Adolescents; Gallbladder; Ultrasonography
Introduzione
La Mononucleosi infettiva (MI) è una tipica patologia linfoproliferativa autolimitantesi,
caratterizzata solitamente da febbre, faringite e linfoadenopatia. In letteratura [1,2] comunque è
descritta una varietà di presentazioni atipiche con complicanze di diversa gravità a carico di vari
organi e apparati durante la fase acuta di MI, con un numero sempre crescente di adolescenti
suscettibili di malattia severa. La grande varietà di quadri clinici rende la diagnosi difficile e
discutibile: il profilo sierologico è il gold-standard, ma lo spettro radiologico è utile quando i
sintomi persistono o sono insolitamente importanti.
Case Report
Una ragazza di 14 anni è stata ricoverata nel Dipartimento di Pediatria dell’Università di Chieti, con
una anamnesi positiva da 10 giorni per febbre persistente, linfoadenopatia cervicale e inguinale,
faringite ed epatosplenomegalia. Lamentava dolore addominale acuto nel quadrante superiore
destro con segno di Murphy positivo. Il quadro clinico e laboratoristico (71.7% linfociti, AST 137
IU/l, ALT 108 IU/l, ALP 353 IU/l, e LDH 2015 IU/l) erano compatibili con la fase acuta della MI.
A causa di una marcata epatosplenomegalia e del severo dolore in ipocondrio destro, è stata
effettuata una ecografia (US), che mostrava una modica epatosplenomegalia con marcato
ispessimento della parete colecistica (GBW) di molto superiore ai 3 mm e una minima falda
pericolecistica (Fig. 1). Non erano documentati nè dilatazione duttale, né calcoli o fango biliare e la
testa del pancreas non era esplorabile. È stato inoltre riportato un ingrandimento dei linfonodi all’ilo
epatico, del diametro superiore a 10 mm.
Una piccola quota di ascite è stata riscontrata intorno alle anse intestinali e nel cavo del Douglas.
Una TC addome ha evidenziato ispessimento della parete della colecisti con evidenza di più strati,
senza distensione, e ipodensità dello strato più esterno, dovuto ad edema sottosieroso, che simulava
una falda di liquido pericolecistico; è stata riscontrata la presenza di linfoadenopatia ilare e portocavale.
Una TC torace ha mostrato multipli noduli polmonari di varie dimensioni e un modico versamento
pericardico; una massa solida ipodensa ad eziologia sconosciuta è stata riscontrata nel mediastino
anteriore, simulando un tumore maligno. È stato inoltre effettuato uno striscio del sangue periferico,
che mostrava una quota elevata di linfociti atipici e assenza di leucociti maligni. I livelli di anticorpi
IgM virus specifici e la PCR hanno confermato dal punto di vista sierologico la diagnosi di
infezione da Epstein-Barr (EBV). Colture virali e test sierologici per altri organismi sono risultati
negativi. La MI è stata così identificata come unica patologia responsabile. La paziente è stata
strettamente monitorata: valutazione clinica, laboratoristica ed ecografica sono state ripetute ogni
settimana. I sintomi sono regrediti gradualmente. L’ecografia ha documentato la scomparsa
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dell’ispessimento della parete colecistica (GBWT) con normale distensione e la risoluzione
dell’ingrossamento linfonodale.
L’approvazione etica per questo studio è stata rilasciata dal Comitato Etico per la ricerca medica
della nostra università e ogni paziente ha firmato il consenso informato.
Fig. 1. Ispessimento delle pareti della colecisti (GBWT) con una minima quota di fluido
pericolecistico.
Discussione
In letteratura sono descritti pochi casi di ispessimento della parete colecistica o di pseudo-tumore
infiammatorio intratoracico in pazienti con MI, specialmente in adolescenti immunocompetenti
[2,3]. Normalmente la parete della colecisti all’esame ecografico appare come sottile linea ecogena.
Nel nostro caso l’ecografia ha mostrato un ispessimento che superava di molto i 3 mm, limite
superiore di normalità in soggetti a digiuno [2]. Un ispessimento diffuso della colecisti può causare
problemi diagnostici; il reperto in sé non è specifico e può derivare da un ampio spettro di
condizioni patologiche, intrinseche o estrinseche al tratto biliare [4]. Quando associata all’evidenza
sierologica di infezione primaria da EBV, il riscontro di un ispessimento delle pareti colecistiche e
di un ingrossamento dei linfonodi all’ilo epatico consente di escludere altre patologie [2].
Il meccanismo patogenetico che causa GBWT non è ancora stato chiarito. Si pensa sia dovuto ad un
coinvolgimento diretto della parete da parte di linfociti, alla severa ipoprotidemia, all’ostruzione
linfatica causata dai linfonodi ingranditi all’ilo epatico e ad una reazione immunologia simile a
quella delle epatiti virali [2,5,6]. Sebbene l’ecografia sia l’esame di primo livello per la valutazione
di patologie colecistiche, la TC può essere usata per integrare un esame ecografico non conclusivo,
in presenza di una presentazione clinica atipica o per lo staging della malattia [4].
La presenza di una soffusione pleurica o di ascite è stata di rado riportata nella MI [3] e
principalmente si riscontra in pazienti immunocompromessi o con concomitanti gravi disfunzioni
epatiche. La presenza di una effusione sierosa, spesso associata a linfoadenomegalia sistemica,
rende la diagnosi discutibile e richiede l’esclusione di un tumore maligno, di una malattia
linfoproliferativa o di altre entità clinico-patologiche.
Case Report – Un caso atipico di mononucleosi infettiva in età adolescenziale
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