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1
Attività Seminariale
Medicina Cardiovascolare
Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
Recapiti:
[email protected]
[email protected]
Lezione 2 di 5
2
Elettrocardiografia
Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016
3
Richiamo di anatomia del sistema di conduzione
Nodo Seno Atriale
Nodo Atrio Ventricolare
Fascio di His
R
Branca Sinistra
Branca Destra
P
Fibre del Purkinje
T
U
Q S
4
Le derivazioni elettrocardiografiche
ECG standard si compone di 12 derivazioni
6 periferiche o degli arti
6 precordiali
Bipolari (di Einthoven):
Unipolari (di Wilson):
D1oI
V1
D 2 o II
V2
D 3 o III
V3
Unipolari (o di Goldberger)
V4
aVR
V5
aVL
V6
aVF
Osservano il cuore su di un piano
Osservano il cuore su di un piano
verticale
orizzontale
Le derivazioni periferiche - Bipolari
Braccio destro
rosso
-
I
+
5
Braccio sinistro
giallo
Triangolo equilatero
o
Triangolo di Einthoven
Gamba destra
Nero (terra)
Gamba sinistra
verde
dal braccio dx
Le derivazioni periferiche - Unipolari
aV
augmented Voltage of: Right arm
Left arm
F foot
SIMBOL
O
ELETTRODO
ESPLORANTE (+)
ELETTRODO INDIFFERENTE (0)
aVR
Braccio destro
Braccio e gamba sinistri
aVL
Braccio sinistro
Braccio destro e gamba sinistra
aVF
Gamba sinistra
Braccio destro e braccio sinistro
6
7
Le derivazioni precordiali
V1
V2
V4
V3
V5
V6
IV s.i. parasternale destra
IV s.i. parasternale sinistra
V s.i. emiclaveare sinistra
a metà tra V2 e V4
V s.i. ascellare anteriore sinistra
V s.i. ascellare media sinistra
Come individuare il
IV spazio intercostale?
V1
V2
V3
V6
V4 V5
Metodo 1: Lo spazio intercostale subito
sotto la clavicola è il I
Metodo 2: Lo spazio intercostale sotto il
l’Angolo del Luys è il II
Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2015/2016 Docente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
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Le derivazioni precordiali supplementari
Verso sinistra
Sono una diretta estensione della
linea che inizia con V4 (V spazio
intercostale) e che si dirige verso
la parete posteriore del torace
V1
V9
V3R
V4R
Verso destra
V3R e V4R
derivazioni precordiali destre
indagano la parete del
Ventricolo destro
V8
V7
Esecuzione tecnica dell’ECG
1. Mettere il pz. in posizione comoda:
- in ambiente non freddo,
- sdraiato, calmo, rilassato,
- non deve muovere né il capo né gli arti,
- deve tenere gli occhi chiusi
2. Collegamento delle derivazioni: a completamento
- in caso di mancanza di un arto la corrispondente
derivazione periferica può essere collegata alla radice
dell’arto reciso,
- nelle donne le derivazioni precordiali vanno
collocate sopra il seno e non sotto poiché rischiano di
slittare verso il basso
Carta di registrazione dell’ECG
Carta millimetrata:
l’altezza misura il voltaggio
la larghezza misura la durata / tempo
Per convenzione a registrazione standard
10 mm in altezza = 1 mV
5 mm in larghezza = 0,2 secondi
1 mm in larghezza = 0,04 secondi
Parametri fondamentali dell’ECG
1
dati anagrafici
cognome e nome
età
3a
2
data di esecuzione
calibrazione
4
velocità
Stampa standard dell’ECG
5
ordine delle derivazioni
I
V1
II
V2
III
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
6
isoelettrica
V6
Accorgimenti particolari per la registrazione
1. Onda Q
Quando nelle derivazioni inferiori (II, III ed
aVF) è presente un’onda Q è bene registrare
due tracciati uno in inspirio e l’altro in espirio
2. Alterazioni del ritmo
Quando si riscontrano alterazioni del ritmo è
bene registrare una traccia manuale lunga
oltre all’ECG standard
La persona che esegue l’ECG deve essere in grado autonomamente
di decidere quando adottare questi accorgimenti
Artefatti di registrazione
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Tremore muscolare
Movimento grossolano degli arti
Tachicardia ventricolare Vera
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Le onde e i segmenti elettrocardiografici
R
ST
Contrazione Atriale
T
P
U
Q
PR o PQ
Riempimento Ventricolare
S
Svuotamento
ventricolare ed il
rilasciamento
QRS
Contrazione ventricolare
QT
La lettura e l’interpretazione dell’ECG
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Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo
La lettura e l’interpretazione dell’ECG
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. misura del PQ
5. misura del QT
6. descrizione del QRS
7. Ripolarizzazione
tratto ST
onda T
Referto tipo “normale”
DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale
con Fc di 70 bpm
Asse del QRS intermedio
PQ e QT nella norma
QRS nella norma (si omette)
Non alterazioni della ripolarizzazione
CONCLUSIONI: Nella norma
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La Frequenza cardiaca
E’ il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto
valori normali 60 – 100 bpm
valori inferiori a 60 bpm  BRADICARDIA
valori superiori a 100 bpm  TACHICARDIA
Ricordare che sull’ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi
La Frequenza cardiaca – Misurarla senza cardiofrequenzimetro
Fc > 50 bpm
Fc < 50 bpm
spostandosi di 5 mm in 5 mm da una prima
onda R possiamo marcare le seguenti
frequenze decrescenti 300 – 150 – 100 – 75
– 60 – 50 la Fc sarà determinata da dove
cade l’onda R successiva
Per prima cosa occorre identificare
una striscia lunga
6 secondi
(ovvero un decimo di minuto)
che sull’ECG corrisponde ad un
tratto lungo
15 cm,
quindi va contato il
numero dei cicli
presenti in questa striscia,
la Fc è pari a 10 volte tale numero
Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD
19
ECG normale
ECG normale con ripolarizzazione precoce
Uomo, nato nel 1973
Ripolarizzazione precoce
20
21
I ritmi cardiaci
e i loro
principali disturbi
Ritmo sinusale
Il normale ritmo cardiaco è determinato dal nodo Seno Atriale,
e sul tracciato ECGrafico è rappresentato dalle onde P
1. Si susseguono a distanza fissa
3. hanno una durata < 120
msec (ovvero < 3 mm),
2. Sono:
- positive nelle derivazioni I, II ed aVF,
4. hanno un’ampiezza < 0,250
mV (ovvero < 2,5 mm),
- negative nelle derivazioni aVR,
5. la componente negativa in
V1 è inferiore a 0,04 mm/sec.
- variabili nelle derivazioni aVL e III (+ o +/-),
- negativa o bi-fasica in V1, bi-fasica in V2,
Altri ritmi del cuore
Quando viene a mancare l’attività fisiologica del nodo S.A.,
un FOCOLAIO ECTOPICO
a livello degli atri, del nodo A.V. oppure dei ventricoli può determinare la frequenza
dell’intero muscolo cardiaco ad un ritmo predeterminato.
In condizioni normali questi pacemaker sono elettricamente inattivi.
Focolaio ectopico atriale  60 – 80 bpm
Ritmo atriale ectopico  l’onda P è anomala
Focolaio ectopico giunzionale  40 – 60 bpm
Ritmo idiogiunzionale (alto, medio, basso)
Focolaio ectopico ventricolare  20 – 40 bpm
Ritmo idioventricolare  manca l’onda P o non è seguita regolarmente da un
complesso QRS ed i QRS possono essere più larghi
Il ritmo anche se ectopico è automatico e regolare
Esempio di ritmo atriale ectopico
PR < 120 ms
onde P:
- negative in II, III ed aVF,
- positive in aVR,
- la durata dell’intervallo PR è variabile a seconda della
distanza del focolaio ectopico rispetto al nodo AV.
Esempio di ritmo giunzionale
Gli atri vengono attivati dal basso verso l’alto e non viceversa come di norma:
alto  onde P negative precedono il QRS con intervallo PR < 0,12 sec
medio  non si vedono onde P perché cadono all’interno del QRS
basso  onde P seguono il QRS, con regolarità
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Esempio di ritmo idioventricolare
Caratteristiche principali:
1. Manca l’onda P davanti al QRS
2. I QRS sono slargati tipo Blocco di Branca
3. I QRS sono equidistanti
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Esempio di ritmo idioventricolare
Caratteristiche principali:
1. Manca l’onda P davanti al QRS
2. I QRS sono slargati tipo Blocco di Branca
3. I QRS sono equidistanti
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Tachicardia Parossistica Sopraventricolare
Non sono riconoscibili le onde P
Inizio e termine bruschi (on-off)
Manovre Vagali o Adenosina in bolo (ben fatto)
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Flutter atriale tipico
Presenza di onde “a dente di sega” in luogo delle
onde P distanza RR regolare se sincronizzato (1 : 1, 2
: 1 ecc.) Frequenza 220 – 350 bpm
Tra le onde di flutter non è riconoscibile un’isoelettrica
Piano clinico: E’ una condizione analoga clinicamente alla Fibrillazione Atriale
ma qui l’attività atriale è maggiormente sincronizzata
rimanendo inefficace la contrazione atriale. Generalmente determina r.v.m. elevate.
Tachicardia Atriale o Flutter atriale atipico
Le onde P presentano una morfologia diversa da quelle sinusali e si
ripetono regolarmente ad una frequenza elevata (160 – 250 bpm) ma non
tutte sono condotte ai ventricoli per cui la frequenza ventricolare è
minore della frequenza atriale
(generalmente con un rapporto fisso 2:1, 3:1, 4:1, ecc.).
Le onde P sono unite tra loro da una linea isoelettrica.
V1
Tra le onde P è riconoscibile una linea isoelettrica
30
Fibrillazione Atriale - Caratteristiche generali
31
Assenza di onde P sostituire da onde f ( a volte nemmeno visibili)
distanza RR irregolare
QRS di normale morfologia
E’ dovuta alla presenza negli atri di focolai multipli ectopici,
che emettono in continuazione impulsi elettrici a frequenza caotica.
Nessun singolo impulso è in grado di depolarizzare completamente entrambi
gli atri, per cui sull’ECG non è possibile identificare un’onda P.
La contrazione atriale risulta a sacchetto di vermi ovvero inefficace
per cui vi è la possibilità che nelle auricole si possano formare dei trombi,
per il basso flusso di sangue atriale.
Solo alcuni impulsi sono in grado di oltrepassare il nodo A.V..
Ne consegue una risposta ventricolare completamente irregolare:
sia ad alta che a bassa frequenza.
In presenza di F.A. non si parla di Frequenza Cardiaca
ma di Risposta Ventricolare Media (r.v.m.)
Fibrillazione Atriale - Classificazione
1. Di nuova insorgenza: tutte le F.A. documentate per la prima volta
2. Ricorrente: qualsiasi forma di recidiva di F.A.
3. Parossistica: forme che terminano spontaneamente, generalmente entro
7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48 h)
4. Persistente: forme di durata superiore ai 7 giorni o di durata minore ma
che non si interrompono spontaneamente e che necessitano di interventi
terapeutici (cardioversione farmacologica o elettrica) per la loro
riconversione a ritmo sinusale
5. Persistente di lunga durata: forme che durano più di un anno
6. Permanente: forme nelle quali non sono stati effettuati tentativi di
cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato
ripristino del r.s. o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano
ulteriori tentativi di cardioversione.
Le diverse forme non sono mutuamente esclusive nello stesso pz. e nel tempo ogni forma
può virare in un’altra.
32
Fibrillazione Atriale – ECG esempio
33
Refertazione elettrocardiografica tipo
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
4. descrizione dell’intervallo PQ o PR
5. descrizione dell’intervallo QT
7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)
34
35
Intervallo PR o PQ
Misura: dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS
Cos’è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV
Varia? :
↓ PR nello stesso soggetto all’ ↑ Fc
Durata normale: 0,12 – 0,20 secondi (5 mm)
> 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado
< 0,12 s presenza di via accessoria
36
Intervallo QT e QTc
QT
QTc
Misura: dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T
Cos’è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS)
+ depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T)
Varia? : ↓ QT nello stesso soggetto all’ ↑ Fc
Durata normale: 0,26 – 0,40 secondi per Fc fra 50 e 130 bpm
La misura corretta prevede tuttavia il calcolo del QT corretto
QT [s]
______
√ RR [s]
Valori di
QTc
Maschi
adulti
Femmine
adulte
< 430 msec
< 450 msec
Borderline
431 – 450
451 - 470
Prolungato
> 450
> 470
Normale
QT patologico – Esercizio di Calcolo
QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64
RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96
√0,96 = 0,98
QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65
Riferimento:
QT corto se QTc < 0,38 s
QT lungo se QTc > 0,45 s
37
38
QT lungo
Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta
indotta da un’extrasistole ventricolare con il meccanismo dell’onda R su onda T.
Torsione di punta: tachicardia ventricolare polimorfa dove il QRS sembra ruotare come in una
torsione intorno alla linea isoelettrica, generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi.
Cause
Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10)
Acquisite:
farmaci: flecainide, propafenone, amiodarone, antidepressivi triciclici, antibiotici e altri
squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia,
lesioni del sistema nervoso centrale,
miocarditi,
ischemia miocardica acuta
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
39
Caratteristiche del QRS
Ampiezza (altezza) Ipertrofia
Durata (larghezza)  Blocchi di Branca
Ipertrofia ventricolare sinistra – concentrica ed eccentrica
41
Sul piano ECGrafico può essere dovuta a :
- Estrema magrezza (falso positivo),
- Ipertrofia ventricolare sinistra concentrica,
- Ipertrofia ventricolare sinistra eccentrica→aumento della massa cardiaca complessiva
anche a fronte di spessori parietali non aumentati
Ipertrofia ventricolare sinistra – aspetto ECGrafico
42
Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità,
specialmente a livello delle derivazioni precordiali
Ampia onda S in V1
Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V5 e V6
S
23 mm
R
28 mm
Ipertrofia ventricolare sinistra – Criteri ECGrafici
Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di
ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare:
1. Indice di Sokolow-Lyon
S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni
tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è
falsamente positivo
2. O Indice di Casale –Devereux
R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina
3. Deviazione assiale sinistra
4. Alterazioni ST-T da sovraccarico
5. Ingrandimento atriale sinistro
Componente terminale dell’onda P negativa in V1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec
6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS
43
44
Onda Q di necrosi
Ampiezza:
> ¼ dell’ampiezza dell’onda R
che la segue
Durata:
> 0,04 sec
Necrosi transmurale con
sostituzione cicatriziale del
miocardio contrattile
Onda Q solo profonda ma
stretta può indicare un’
Ipertrofia del Setto
InterVentricolare
Le principali sedi dell’onda Q
Anteriore
Laterale
45
Inferiore
46
Blocchi di Branca
DESTRA
RR’
M
Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec
ovvero a 3 mm (0,04 s x 3)
SINISTRA
completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx) R R’
incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msec (sx)
47
Blocco di Branca Destra
rSR’
T (-)
S
Blocco di Branca Sinistra
48
1. Ritmo
2. Frequenza
3. Asse QRS
49
Alterazioni della ripolarizzazione - I
Alterazioni
del tratto ST
o
dell’ onda T
Primarie
Secondarie
1. ai Blocchi di Branca
2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson-White
1. - Tipiche
2. - Atipiche o Aspecifiche
(ovvero non riconducibili a causa univoca;
più spesso sono diffuse in più derivazioni)
50
51
Alterazioni della ripolarizzazione - II
Alterazioni
del
Tratto ST
Sopraslivellato
Sottoslivellato
Ascendente
Piatto
o
Discendente
fisiologico,
spesso associato
ad onde T alte e appuntite.
Lo si vede in corso di
Test Ergometrico.
Rigido
A cucchiaio
Ma lungo l’isoelettrica
Secondario ad uso
di digitale (Lanoxin®)
ha un significato
aspecifico
Sottoslivellamento del tratto ST
52
Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale)
nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso
di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J
in almeno 2 derivazioni contigue
orizzontali o discendenti
con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa
Ischemia subendocardica
Donna, 87 anni
Malattia Coronarica Critica trivasale
con interessamento del Tronco Comune
Indicazione a Terapia Medica
53
54
Altri sottoslivellamenti del tratto ST
a
b
c
Discendente:
a) Ipopotassiemia
b) Nelle forme secondarie
c) Ipertrofia ventricolare sinistra
Effetto digitalico
55
Sopraslivellamento del tratto ST
Lesione subepicardica (ovvero transmurale)
nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue
> 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3)
> 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3)
e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni
orizzontale
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
56
L’onda T normale
57
Alterazioni dell’onda T
Onda T normale è positiva ed asimmetrica
(ascesa lenta ed una discesa rapida)
Quando è simmetrica esprime un processo patologico
Alterazioni delle onde T – Positive e alte
58
T Positive alte si possono trovare in:
a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani)
b) Iperpotassiemia
(talvolta associate a slargamento del QRS)
c) prime fasi dell’ischemia miocardica
Ischemia
transmurale
Alterazioni delle onde T – Appiattite
T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS):
a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione
b) ischemia miocardica
c) ipopotassiemia
Gastroenterite
59
Onde T negative - Aspecifiche
T Negativa preterminale:
Alterazione aspecifica della ripolarizzazione
di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD
60
Onde T negative - Patologiche
T Negativa terminale o simmetrica
(segno non specifico) :
a) Ischemia
b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT
c) Miocardite
d) Embolia polmonare
61
Onde T negative ischemiche
Onde T negative
con ampiezza > 0,1 mV (1 mm)
in almeno 2 derivazioni contigue
con onda R predominante o rapporto R/S > 1
(ovvero il complesso QRS deve essere per lo
più “positivo”)
Può essere acuta o cronica.
62
Alterazioni della ripolarizzazione - Ipokaliemia
63
1
Potassiemia: 2 mmol/l
2
1. Prolungamento del QT
2. Sottoslivellamento del
tratto ST
3. Appiattimento e/o
inversione delle onde T
(con negatività
preterminale)
4. Evidenti onde U talvolta
più prominenti delle onde T
Alterazioni della ripolarizzazione - Iperkaliemia
1. QRS molto larghi (durata 0,24”) con morfologia da blocco di branca sinistra e
deviazione assiale sinistra
2. Onde T alte aguzze e simmetriche nelle derivazioni inferiori e nelle precordiali.
La potassiemia del paziente era 9,3 mEq/l.
64
Alterazioni della ripolarizzazione - Calcemia
Calcio
Ipocalcemia
Ipercalcemia
- Prolungamento del QT
- Accorciamento del QT
(perché prolunga in particolare la durata
del tratto ST)
- Onda T larga ed invertita analoga a
quella dell’effetto digitalico
- Progressivo slargamento
QRS
- Depressione del segmento ST
- Blocco Atrio-Ventricolare avanzato
65
66
Prova
di
comprensione
ECG di Donna di 94, ricoverata in UTIC per dolore toracico
67
68
Referto
Descrizione:
Descrizione:
Ritmo Sinusale con Fc 89 bpm,
Ritmo
Asse QRS (-) 31 °,
Asse QRS
PQ 0,20 sec,
PQ
QT 0,33 sec – QTc 0,38 sec,
QT e QTc
QRS durata normale,
Descrizione QRS
Sottoslivellamento ST (> 1 mm) in I-II-aVF e da V a V
Ripolarizzazione ST
Onda T negative omosede.
Ripolarizzazione onde T
3
CONCLUSIONE
CONCLUSIONE:
Ritmo Sinusale normofrequente,
deviazione assiale sinistra,
Blocco-Atrio-Ventricolare di I grado,
Ischemia sub-endocardica in sede
antero-laterale ed inferiore.
6
Materiale didattico
relativo ad ogni lezione
verrà pubblicato di volta in volta
al seguente indirizzo WEB
http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo/index.html
↓
Sezione: Per Medici e Infermieri
↓
Corso di Laurea Infermieristica
69

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