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LA SINDROME DA RIALIMENTAZIONE Prof. Dr. med. Z. Stanga Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Minnesota Experiment IDEA Soldati US durante la 2. guerra mondiale situazione durante e dopo la guerra n = 36 partecipanti, uomini sani peso normale, AP e AF blanda, obiettori di coscienza (n = >200) INIZIO 12 febbraio 1945 APPORTO ENERGETICO (semi-digiuno) ca. 50% del fabbisogno calorico pasti alle ore 08.00 & 18.00 OBIETTIVO 25% perdita di peso in 24 sett. (6 mesi) perdita di ca. 1 kg / sett. monitoring effetti psicologici e fisici La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Effetti psicologici: Gli uomini divennero aggressivi, timorosi o depressivi, pensavano costantemente al mangiare e persero il senso dell’umorismo. Inoltre accusavano un sensibile calo della concentrazione e della capacità di giudizio. Svilupparono cattive abitudini come il fumare e e l’estremo consumo di caffè. Effetti fisici: Riduzione significativa dei processi fisiologici come l’abbassamento della temperatura corporea e della frequenza sia respiratoria che cardiaca. Alcuni svilupparono degli edemi periferici. La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna composizione corporea ( % ) composizione corporea vs peso corporeo massa grassa peso corporeo massa muscolare settimane semi-digiuno rialimentazione halb-hungern Realimentation La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna funzione corporea ( % ) funzione corporea vs peso corporeo 140 120 score depressione Depression Score 100 peso corporeo Körpergewicht 80 60 Faustschluss-Kraft forza del pugno 40 20 0 Fitness Score score fitness 0 12 24 12 20 settimane Wochen halb-hungern Realimentation semi-digiuno rialimentazione La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Perdita ponderale degli organi durante il digiuno ORGANO PERDITA PONDERALE ( % ) Fegato 40 Intestino 28 Reni 20 Sangue 20 Cuore 18 Muscoli / pelle / ossa 8 Cervello 5 La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Depositi energetici di una persona sana di 70 kg DEPOSITI ENERGETICI KG Massa grassa 15 141‘000 Proteine 6 24‘000 KCAL Glicogeno fegato 0.07 280 Glicogeno muscoli 0.12 480 Glucosio 0.02 80 La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna INSULINA GLUCAGONE Adattamento ormonale TRIIODIOTIRONINA al digiuno ORMONE DELLA CRESCITA Giorni di digiuno La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Felig P et al. J Clin Invest 1970 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Le cinque 1 40 fasi metaboliche 30 del digiuno 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5. 5 fase assorbimento f. post-assorbimento f. digiuno precoce f. digiuno tardiva f. di adattamento 20 Consumo di glucosio 10 (g/h) 0 Provenienza del glucosio nel sangue : Tessuti che Glukose verbrauchende necessitano Geweben glucosio : Energia principale : per il cervello La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Cahill GF et al. Annu Rev Nutr 2006 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Apporto energetico al cervello durante il digiuno 100 % GLUCOSIO 80 % 1/3 60 % GLUCOSIO 40 % BETA IDROSSI BUTIRATO 2/3 20 % ACETOACETATO 0% La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Owen OE et al. J Clin Invest 1967 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Contenuto di glucosio ( % ) Declino glucosico durante il digiuno muscoli muscle liver fegato Tempo ( giorni) La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Owen OE et al. Am J Clin Nutr 1998 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Fabbisogno giornaliero di glucosio (g / kg PC / giorno) Normale Condizioni di digiuno Minimo di glucosio La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga 5g 1.5-3 g 1g Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Degrado proteico ( g ) Mobilizzazione delle proteine durante il digiuno Tempo ( giorni ) La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Owen OE et al. J Clin Invest 1969 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna ( g / urina 24 h) Eliminazione dell‘urea Eliminazione dell‘urea durante il digiuno La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Urea Urea Ammoniaca Ammoniaca Altri Altri Cahill GF et al. NEJM 1970 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Fisiologia del digiuno prolungato ( 70 kg ) 2/5 Fabbisogno basale 24h ca. 1500 kcal (30% ) 50 g/d 100-150 g/d 10-11 g/d 3/5 80 g/d 15-20 g/d 35-40 g/d 20 g/d Proteine 20-25 g/d Trigliceridi 140 g/d La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Cahill GF. NEJM 1970 & Ann Rev Nutr 2006 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Ruolo del -OH-butirato durante il digiuno -OHB 6 5 (fonte principale di energia) mmol / l 4 3 2 FFA 1 Giorni 0 0 La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga 10 20 30 40 Cahill GF et al. Ann Rev Nutr 2006 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Ruolo del -OH-butirato durante il digiuno -OHB 6 5 (fonte principale di energia) mmol / l 4 3 2 FFA 1 Giorni 0 0 La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga 10 20 30 40 Cahill GF et al. Ann Rev Nutr 2006 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna „ Definizione “ della sindrome da rialimentazione Condizione di vita precaria caratterizzata da livelli patologici di elettroliti e vitamine disfunzione del bilancio idrico ritenzione del sodio funzione degli organi ridotta ....... risultante da una rialimentazione affrettata e non adeguata di un paziente malnutrito e catabolico La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga NICE. Clin. Guidelines 2006 / Stanga Z. Eur J Clin Nutr 2008 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Prevalenza della sindrome da rialimentazione • 10% paz. con fistola gastrointestinale • 14% pazienti geriatrici (età 65) • 25% pazienti oncologici • 48% pazienti malnutriti Fan et al. Nutrition 2004 Kagansky et al. J Intern Med 2005 Gonzalez et al. Nutr Hosp 1996 Hernandez-Aranda et al. Rev Gastroenterol Mex 1997 • 28% paz. con anoressia nervosa (n = 69, BMI medio 15 kg/m²) Ornstein. J Adolesc Health 2003 % pazienti IPOFOSFATEMIA 55% 98% Rischio di SDR: parenterale > enterale > orale giorni La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Aspetti patofisiologici della SDR Digiuno o malnutrizione catabolismo Gluconeogenesi, proteolisi insulina glucagone calo ponderale carenza di vitamine e minerali REFEEDING glucosio lipogenesi steatosi epatica tiamina enc. di Wernicke, acidosi met. coma iperosmolare funzione dei Lc Insulina Na VEC insufficienza cardiaca edemi Trasporto transcellulare di Glucosio, PO4 , K, Mg Mg , K , PO4 La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga spasmi tetania aritmia Boateng AA et al. Nutrition 2010 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Metabolismo del glucosio e utilizzo della tiamina glucosio LDH 1 mol glucosio (anaerobica) 2 mol lattato 2 mol piruvato PDH thiamin ossidazione (aerobica) acetil-CoA ciclo di ossidazione Krebs 38 mol ATP La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga piruvato gluconeogenesi glucosio ciclo di Cori Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Aspetti patofisiologici della SDR anemia emolisi apporto di O2 PO4 ATP ATP Ec , 2.3-DPG ischemia, iperventilazione muscoli debolezza mialgie dispnea rabdomiolisi necrosi tubulare acuta La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga sistema NC tratto GI debolezza tremore atassia paralisi delirio, coma inappetenza costipazione alcalosi respiratoria Boateng AA et al. Nutrition 2010 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Aspetti patofisiologici della SDR anemia emolisi apporto di O2 PO4 ATP ATP ec , 2.3-DPG ischemia, iperventilazione muscoli debolezza mialgie dispnea rabdomiolisi necrosi tubulare acuta La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga SNC TGI debolezza tremore atassia paralisi delirio, coma inappetenza ostipazione alcalosi respiratoria Boateng AA et al. Nutrition 2010 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Criteri per l‘identificazione del paziente a rischio UNO DEI SEGUENTI DUE DEI SEGUENTI BMI < 16 kg/m2 BMI < 18.5 kg/m2 Calo ponderale involontario > 15% negli ultimi 3-6 mesi Calo ponderale involontario> 10% negli ultimi 3-6 mesi Apporto alimentare ridotto per >10 giorni Apporto alimentare ridotto per >5 giorni Valori sierici bassi del K, PO4 o Mg prima della rialimentazione Anamnesi positiva per abuso di alcool o droga ULTERIORI POPOLAZIONI A RISCHIO • sciopero della fame, anoressia nervosa • st. d. chirurgia bariatrica, sindrome dell‘intestino corto • pazienti oncologici, pazienti geriatrici La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga NICE. Clinical Guidelines 2006 / Rio A et al. BMJ Open 2013 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Criteri per la conferma della diagnosi di SDR Diselettrolitemia grave Sovraccarico di fluidi PO4 < 0.32 mmol/l K < 2.5 mmol/l Mg < 0.5 mmol/l Edemi periferici o sovraccarico acuto della circolazione SINDROME DA REFEEDING Funzione degli organi alterata Insufficienza respiratoria, Insufficienza cardiaca o edema polmonare La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Rio A et al. BMJ Open 2013 / Crook MA et al. Nutrition 2001 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Prevalenza e predittori della SDR • • • • studio di coorte prospettivo 243 pazienti inizianti una nutrizione NE o NP di cui 133 pazienti a rischio per una SDR predittori della SDR (sensitività 67%, specificità 80%) apporto alimentare diminuito >10 giorni calo ponderale involontario >15% valori sierici del magnesio bassi (<0.7 mmol/l; p=0.021) • la durata del digiuno viene ritenuta il miglior predittore ! La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Rio A et al. BMJ Open 2013 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Misure generali in relazione alla SDR La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Referenza Energia Proteine Elettroliti Liquid i Micronutrimenti Solomen & Kirby JPEN 1990 20 kcal/kg 1.2-1.5g _ _ _ Dewar & Horvath A Guide to Clinical Nutrition 2001 20 kcal/kg _ sostituzione secondo il livello sierico _ tiamina IV o PO per 2 d Crook et al. Nutrition 2001 20 kcal/kg 1.2-1.5g sostituzione secondo il livello sierico _ tiamina PO per 2 d Kraft et al. Nutr Clin Pract 2005 25% del fabbisogno _ 10-15 mmol PO4 per 1000 kcal <1l/d NICE Guidelines 2006 10 kcal/kg Hohes Risiko: 5 kcal/kg _ KCl: 2-4 mmol/kg Mg: 0.2-0.4 mmol/kg PO4: 0.3-0.6 mmol/kg bilancio 0 200-300 mg tiamina PO per 10 d & multivitamina Stanga et al. Eur J Clin Nutr 2008 Nutrition 2014: AN Nutrition 2014: SF 10 kcal/kg 50-60% carboidrati 30-40% grassi 10-20% KCl: 1-3 mmol/kg Mg: 0.3-0.4 mmol/kg PO4: 0.5-0.8 mmol/kg Na: < 1 mmol/kg 20-30 ml/kg/d e bilancio 0 200-300 mg tiamina IV o PO per 3 d & multivitamina La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga tiamina 50-100 mg IV o 100 mg PO 5-7 d & multivitamina Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Referenza Energia Proteine Elettroliti Liquid i Micronutrimenti Solomen & Kirby JPEN 1990 20 kcal/kg 1.2-1.5g _ _ _ Dewar & Horvath A Guide to Clinical Nutrition 2001 20 kcal/kg _ sostituzione secondo il livello sierico _ tiamina IV o PO per 2 d Crook et al. Nutrition 2001 20 kcal/kg 1.2-1.5g sostituzione secondo il livello sierico _ tiamina PO per 2 d Kraft et al. Nutr Clin Pract 2005 25% del fabbisogno _ 10-15 mmol PO4 per 1000 kcal <1l/d NICE Guidelines 2006 10 kcal/kg Hohes Risiko: 5 kcal/kg _ KCl: 2-4 mmol/kg Mg: 0.2-0.4 mmol/kg PO4: 0.3-0.6 mmol/kg bilancio 0 200-300 mg tiamina PO per 10 d & multivitamina Stanga et al. Eur J Clin Nutr 2008 Nutrition 2014: AN Nutrition 2014: SF 10 kcal/kg 50-60% carboidrati 30-40% grassi 10-20% KCl: 1-3 mmol/kg Mg: 0.3-0.4 mmol/kg PO4: 0.5-0.8 mmol/kg Na: < 1 mmol/kg 20-30 ml/kg/d e bilancio 0 200-300 mg tiamina IV o PO per 3 d & multivitamina La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga tiamina 50-100 mg IV o 100 mg PO 5-7 d & multivitamina Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna M. M.L. M. La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga M. Z. Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Management della SDR MISURE TERAPEUTICHE GIORNI 1-3 Energia 10-15 kcal / kg / d (50-60% carboidrati, 30-40% grassi e 15-20% proteine) Elettroliti supplementazione profilattica: PO4 0.5-0.8 mmol/kg/d K 1.0-2.2 mmol/kg/d Mg 0.3-0.4 mmol/kg/d Liquidi 20-30 ml/kg/d, restrizione sodio <1 mmol/kg/d Micronutrimenti 200-300 mg tiamina IV o PO prima della rialimentazione, nel proseguo giornalmente vitamine 200% DRI elementi traccia 100% DRI, sostituzione ferro Laboratorio PO4, K, Mg, Glukose, Ca, Na giornalmente Clinica BD, P, Biox, stato idrico, sis. cardiopolmonare, peso La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Management della SDR MISURE TERAPEUTICHE GIORNI 4-6 Energia 15-20 kcal / kg / d (50-60% carboidrati, 30-40% grassi e 15-20% proteine) Elettroliti supplementazione degli elettroliti livello sierico: PO4 <0.6 mmol/l 30-50 mmol durante 12 h K <3.5 mmol/l 20- 40 mmol durnate 12 h Mg <0.5 mmol/l 2-4 g MgSO4 durante 12 h Liquidi 25-30 ml/kg/d, bilancio idrico = 0 Micronutrimenti vitamine 200% DRI, elementi traccia 100% DRI, sostituzione ferro Laboratorio PO4, K, Mg, 2x/settimana, più tardi 1x/settimana Clinica stato idrico, sistema cardiopolmonare, peso La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Management della SDR MISURE TERAPEUTICHE GIORNI 7-10 Energia 20-30 kcal / kg / d (50-60% carboidrati, 30-40% grassi e 15-20% proteine) Elettroliti supplementazione degli elettroliti livello sierico: PO4 <0.6 mmol/l 30-50 mmol durante 12 h K <3.5 mmol/l 20- 40 mmol durante 12 h Mg <0.5 mmol/l 2-4 g MgSO4 durante 12 h Liquidi 30 ml/kg/d, bilancio idrico = 0 Micronutrimenti vitamine 200% DRI, elementi traccia 100% DRI, permessa sostituzione ferro Laboratorio PO4, K, Mg, 1x/settimana Clinica stato idrico, sistema cardiopolmonare, peso La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Ipopotassemia Catabolismo o malnutrizione Ipomagnesiemia Ipofosfatemia Gluconeogenesi, glucogenolisi Carenza tiaminica e catabolismo proteico K+ Carenza di proteine, acqua, minerali e vitamine Mg2+ PO42- Assimilazione di glucosio Consumo di tiamina Sintesi proteineica Retenzione Na+ VEC La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga CH: risorsa energetica principale Secrezione insulinica Stanga Z et al. Eur J Clin Nutr 2008 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Ipopotassemia Catabolismo o malnutrizione Ipomagnesiemia Ipofosfatemia Gluconeogenesi, glucogenolisi Carenza tiaminica e catabolismo proteico K+ Carenza di proteine, acqua, minerali e vitamine Mg2+ PO42- Assimilazione di glucosio Consumo di tiamina Sintesi proteineica Retenzione Na+ VEC La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga CH: risorsa energetica principale Secrezione insulinica Stanga Z et al. Eur J Clin Nutr 2008 Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
