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1e GIORNATE DIABETOLOGICHE DELL’EMILIA
ROMAGNA
RENE, CUORE E DIABETE
Reggio
gg Emilia,, 16-17 novembre 2012
Terapia medica
nutrizionale nella
persona con diabete
e insufficienza renale
Franco Tomasi
U O C Diabetologia,
U.O.C.
Di b t l i Di
Dietologia
t l i
e Nutrizione Clinica
Az Ospedaliero
Az.
Ospedaliero-Universitaria
Universitaria
di Ferrara
Incidence of End Stage Renal Disease (ESRD)
According to Primary Diagnosis
USRDS. 2004. Available at: http://www.usrds.org/atlas.htm.
100
La terapia precoce rallenta
ll’evoluzione
evoluzione verso la Dialisi
No Terapia
p
75
Terapia
T
Terapia
i precoce
50
Filtrato
Glomerulare
(% del normale)
10
0
Dialisi
Anni
4
7
9
11
Come Prevenire la Progressione
della Malattia Renale versol
versol’IRC
IRC
Controllo della glicemia
Controllo dell’ipertensione
Corretto utilizzo di farmaci
ipotensivi
p
Restrizione proteica e
minerale
i
l (NaCl
(N Cl e P)
Diabetes Care
Care, 2004
Clinical Practice Recommendations - ADA
Confronto tra LPD vs NPD: 8 studi randomizzati
(outcome: morte renale)
Nei pazienti con nefropatia cronica, non diabetici,
ridurre l’apporto
l apporto proteico riduce del 31% ll’incidenza
incidenza di
morte renale in un anno
Fouque D, Laville M, Boissel J
Low Protein Diets For Chronic Kidney Disease in non diabetic adults Cochrane Database Syst Rev. 2006 ; (2) :CD 001892
The effect of dietary protein restriction on the
progression of diabetic and non diabetic renal disease:
• Meta-Analisi di 5 RCTs
– 1413 pazienti con nefropatia non diabetica
– 108 pazienti con diabete tipo 1
– Protein intake da 0.5 a 0.85 g/kg/die versus normal intake
• Risultati:
– Riduzione del rischio di IRC o morte renale nei non diabetici (RR 0
0.67,
67 CI
0.50-0.89, p= 0.007).
– Riduzione del rischio di progressione della nefropatia (misurato come
declino del VFG o aumento della proteinuria) nei diabetici (RR 0.56, CI
0 40 0 77 p<0.001)
0.40-0.77,
0 001) neii confronti
f
ti dei
d i soggetti
tti con normale
l assunzione
i
di
proteine.
• Conclusioni:
– La restrizione proteica riduce il rischio di IRC e di morte renale nelle
nefropatie non diabetiche e la progressione verso l’IRC nelle persone con
diabete tipo 1.
Pedrini MT, Ann Intern Med 1996
Ruolo della dieta ipoproteica nella
nefropatia diabetica: lo studio Steno
Nelle persone con diabete
RR 0,23
,
Protein restriction for diabetic renal disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD002181
Robertson L , Waugh N, Robertson A
Linee giuda per il supporto nutrizionale del paziente con
IRC in terapia conservativa
Energia
Proteine
Fosforo*
Potassio
Sodio
ADA10
EDTNA/ERCA17
NKF/DOQI8
SIN12
 35 kcal/kg peso
ideale/die
 35 kcal/kg peso
ideale/die
 35 kcal/kg peso
ideale/die
 35 kcal/kg peso
ideale/die
0.6-1 g/kg peso
ideale/die
60-70% ad elevato
valore biologico
Individualizzato o
8-12mg/kg peso
ideale/die
0.6-1 g/kg peso
0.6-0.75 g/kg peso
ideale/die
ideale/die
50% ad elevato valore 50% ad elevato valore
biologico
biologico
Individualizzato o
600-1000 mg/die
0.7 g/kg peso
ideale/die
75% ad elevato
valore
biologico
Non determinato
Non determinato
Individualizzato o in
base alla kaliemia
2000-2500 mg/die
Non determinato
Introito libero se
GFR > 10
mL/min
Individualizzato o
1-3 g/die
1800-2500 mg/die
Non determinato
NaCl < 100
mmEq/die
SALI MINERALI E IRC
Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease
Rebecca J Suckling, Feng J He, Graham A MacGregor
Editorial Group: Cochrane Renal Group Published Online: 8 DEC 2010
Editorial Group: Cochrane Renal Group, Published Online: 8 DEC 2010
Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease
Rebecca J Suckling, Feng J He, Graham A MacGregor
Editorial Group: Cochrane Renal Group, Published Online: 8 DEC 2010
Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease
Rebecca J Suckling, Feng J He, Graham A MacGregor
Editorial Group: Cochrane Renal Group , Published Online: 8 DEC 2010
FOSFORO
E’ un nutriente associato prevalentemente alle proteine di origine animale (1 g di proteine si associa
a circa
i
13 mg di P)
P). Att
Attenzione
i
all P nascosto
t (Cola,
(C l estratti
t tti di brodo,
b d lievito
li it per prodotti
d tti d
da fforno,
etc.)
Rappresenta un fattore di rischio indipendente di mortalità nei pazienti in emodialisi (Block, 1998;
2004).
2004)
La sua riduzione nella dieta è efficace nel contrastare l’iperparatiroidismo secondario (Maschio,
1980).
Un ridotto apporto di P con la dieta va raccomandato quando il VFG si riduce al di sotto di 50
mL/min/1,73 m2 (Hsu, 2002).
Malnutrizione e intervento dietetico
Uno dei principali rischi della dieta ipoproteica è quello della
malnutrizione (MPE).
Al fine
ed
di e
evitare
ta e ta
tale
e rischio
sc o nei
e soggett
soggetti in ttrattamento
atta e to co
conservativo
se at o
con dieta ipoproteica è necessario un adeguato apporto calorico.
calorico
In caso di MPE, l’apporto proteico dovrebbe essere compreso fra 0,8
e 1 g/kg e quello energetico fra le 35 e le 40 kcal/kg.
L’attento controllo dello stato nutrizionale
nutrizionale, attraverso la raccolta dei
parametri antropometrici ed ematochimici
ematochimici, permette di evitare il
rischio di MPE e la conseguente riduzione della massa magra.
Katrina L Campbell Am J Kideney 2008
La dieta ipoproteica predispone alla
malnutrizione?
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD002181
Robertson L , Waugh N, Robertson A
Solo uno studio ha evidenziato malnutrizione con una
dieta ipoproteica
p p
di 0,6
, g/kg/die
g/ g/
Severe dietary protein restriction in overt diabetic nephropathy:
benefits or risks?
C Meloni, M Morosetti, C Suraci, MG Pennafina,C Tozzo, M Taccone-Gallucci
and CU Casciani
Journal of Renal Nutrition 2002
Monitoraggio
Esami bioumorali:
bioumorali prealbumina,
transferrina, albumina, linfociti.
Dati antropometrici:
antropometrici peso, altezza,
BMI, BIA, plicometria.
Frequenza
VFG 22-55 mL/min ogni 4mesi
VFG 15-25 mL/min ogni 3mesi
Stima del dispendio energetico e
valutazione dell’intake
nutrizionale: calorimetria indiretta,
nutrizionale
indiretta
BIA, Armband® diario alimentare.
VFG <15 mL/min ogni 45 gg.
Monitoring
g of patients
p
on low-protein
p
diets
Quando è prescritta una dieta ipoproteica è
p
una costante supervisione
p
((medico e dietista)) al
indispensabile
fine di :
• garantire un buon stato di nutrizione
• minimizzare i rischi in particolare di malnutrizione
• aumentare la
l compliance
li
A severely restricted protein diet should be followed under the
supervision of a specialist as there is a theoretical risk of nutritional
deficiencies to occur
((Connor 2003))
““aderence
d
may b
be diffi
difficult,
lt titime consuming
i and
d unpleasent
l
t for
f the
th patients”
ti t ” (Cianciaruso
(Ci
i
, 1998)
Modifica alla loro dieta
Introduzione di nuovi alimenti - prodotti ipo-aproteici
Palatabilità non ottimale
Difficoltà di integrazione fra cucina dietetica e quella tradizionale
(necessità di tempo per cucinare separatamente i pasti)
Difficoltà di integrazione nella vita professionale e di relazione della
terapia dietetica
Compliance
Coinvolgere il paziente il più possibile
Il paziente deve comprendere i benefici di un corretto regime
alimentare
Personalizzare la dieta tenendo conto delle preferenze
alimentari del paziente
Illustrare accorgimenti culinari per migliorare ed esaltare la
sapidità dei prodotti ipoproteici
P
Programmare
controlli
t lli ravvicinati
i i ti
Buoni motivi per controllare l’intake
proteico
i
Rid tt carico
Ridotto
i suii nefroni
f
i superstiti.
titi
Miglior controllo dell’acidosi metabolica per riduzione della
produzione endogena di acidi fissi.
fissi
Riduzione della proteinuria
Miglior
Mi
li controllo
t ll dell’iperparatiroidismo
d ll’i
ti idi
secondario
d i e
dell’osteodistrofia uremica se si associa anche riduzione dell’intake
di fosforo.
Riduzione della mortalità e ritardo dell’inizio della dialisi del 40%
Numero dei needed to treat favorevole (ogni 18 soggetti/anno
mantenuti a dieta ipoproteica in 1 si evita la morte o l’inizio della
dialisi).
Foque, 2007
Conclusioni
Nell’ambito
N
ll’ bi del
d l trattamento conservativo
i della
d ll persona con
diabete con IRC la terapia nutrizionale rappresenta un aspetto di
p
basilare importanza.
La dieta ipoproteica migliora il controllo uremico, il quadro
metabolico del soggetto e assicura il mantenimento o il
raggiungimento
gg g
di uno stato nutrizionale soddisfacente.
Particolare attenzione deve essere posta nel controllo
dell’introito di NaCl.
Un miglioramento
g
della compliance
p
alla dieta ipoproteica
p p
si è
verificato negli ultimi anni grazie alla maggiore palatabilità dei
prodotti dietetici e ad un approccio supportato da maggiori
informazioni e condiviso con la persona con diabete.
Fondamentale, nel processo di educazione terapeutica su tale
aspetto, il ruolo del dietista, ma necessario anche il
coinvolgimento dell
dell’infermiere
infermiere dove il dietista manca.