traduzione test clinici

0031-3998/06/6004-0450
PEDIATRIC RESEARCH
Copyright © 2006 International Pediatric Research Foundation, Inc.
Vol. 60, No. 4, 2006
Printed in U.S.A.
Coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione e saturazione di ossigeno
in fase di allattamento al seno e con il biberon.
EUGENE C. GOLDFIELD, MICHAEL J. RICHARDSON, KIMBERLY G. LEE, AND STACEY MARGETTS
Children’s Hospital Boston [E.C.G., S.M.], Boston, Massachusetts 02215; Harvard Medical School [E.C.G., K.G.L.], Boston,
Massachusetts 02215; Center for the Ecological Study of Perception and Action [M.J.R.], University of Connecticut, Storrs,
Connecticut 06269; Beth Israel Deaconess Medical Center [K.G.L.], Boston, Massachusetts 02215
RIASSUNTO
Questo
studio
ha
messo
a
confronto
il
coordinamento
tra
suzione, deglutizione e respirazione e la saturazione d’ossigeno nei neonati durante l’allattamento al seno e
con il biberon.Generalmente dopo 4 o 6 settimane di allattamento esclusivo al seno i bambini iniziano ad
alimentarsi da un biberon utilizzando uno dei due sistemi esistenti in commercio: un biberon con base rigida
e sacchettino all’interno (sistema 1) e un biberon tradizionale con base rigida (sistema 2). La suzione,
deglutizione e respirazione dei neonati e l’ossigenazione sono state misurate sia durante l’allattamento al
seno che durante l’allattamento con i due tipi di biberon. e i dati risultanti sono stati messi a confronto.
Durante l'allattamento al seno, la deglutizione non si e’ verificata casuale tra un respiro e l’altro, anzi non
interferisce proprio con la respirazione. Lo stesso risultato si ‘e potuto riscontrare nei bambini alimentati con
il biberon di tipo 1, mentre la deglutizione nei bambini alimentati con il biberon di tipo 2 si e’ verificata a
caso ed in maniera incostante. La deglutizione e’ significativamente incrementata nei bambini che utilizzano
il sistema 2 , ma decrementa invece nei bambini che utilizzano il sistema 1. I bambini che utilizzano il
sistema 2 hanno inoltre una grande instabilita’ nella coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione e
maggior disturbi di respirazione. La saturazione di ossigeno e’ significativamente piu’ alta nei bambini
alimentati con il sistema 1 rispetto a quelli che utilizzano il sistema 2. Questi risultati portano alla
conclusione che il sistema 1 e’ a livello di schema di alimentazione e ossigenazione molto piu’ simile agli
standard fisiologici rispetto al sistema 2. (Pediatr Res 60: 450–455, 2006)
L’alimentazione infantile e’ un processo molto complesso, che richiede una precisa coordinazione tra
suzione, deglutizione e respirazione. La faringe e’ la parte anatomica comune sia per la deglutizione che per
la respirazione, tuttavia queste due funzioni sono reciprocamente esclusive. Pertanto la faringe deve essere
continuamente riconfigurata in modo che il bambino possa contemporaneamente mangiare e respirare senza
problemi (1-6), ma come i bambini riescano a coordinare queste attivita’ risulta largamente sconosciuto.
Possono esserci differenze nella coordinazione generale di queste attivita’ durante l’allattamento al seno
rispetto all’allattamento con il biberon, ma questo non e’ ancora stato esplicitamente determinato. A
differenza delle tettarelle, il seno materno risponde alle esigenze del bambino in fase di suzione, e
l’elasticita’ del capezzolo permette di adattarsi in termini di dimensioni, forma e posizione alla bocca del
bambino (7). Inoltre l’entita’ e consistenza del flusso di latte da un biberon sono molto diverse dal seno, ed i
biberon possono al loro interno creare una pressione che provoca resistenza alla suzione da parte del
bambino. Ci possono essere sostanziali differenze tra i diversi sistemi di allattamento con il biberon
(esempio: biberon morbidi rispetto a quelli tradizionali rigidi, tettarelle differenti e sistemi di ventilazione).
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Received January 6, 2006; accepted May 22, 2006.
Correspondence: Eugene C. Goldfield, PhD, Children’s Hospital Boston, 300 Longwood
Avenue, Boston, MA 02115; E-mail: [email protected]
This study was supported by a grant from Playtex Products, Inc. (Westport, CT), which
also provided both types ofi nfant bottles and nipples for the research. Supported by NIH
grant 2R44HD047128 to the first author and by the Children’s Hospital Boston Mental
Retardation and Developmental Disabilities Research Center, #P01 HD18655.DOI:10.1203/01.pdr.0000238378.24238.9d
Una differenza chiave tra l’allattamento al seno e con il biberon e’ la saturazione di ossigeno. Studi
precedenti avevano consistentemente dimostrato che i bambini alimentati al seno avevano una maggiore
saturazione di ossigeno rispetto a quelli alimentati con il biberon (8-10). Una spiegazione frequentemente
citata per questa differenza e’ che l’allattamento con il biberon puo’ promuovere una maggiore percentuale
di deglutizioni a discapito della respirazione che viene interrotta piu’ frequentemente (11). Infatti, gli studi
hanno dimostrato che ci sono minori interruzioni di respirazione durante l’allattamento al seno rispetto
all’allattamento con il biberon (10,12,13), che possono provocare una maggiore saturazione di ossigeno. Cio’
implica che il coordinamento tra deglutizione e respirazione e’ intimamente coinvolto nell’ossigenazione
sanguigna durante l’allattamento, ma relativamente a cio’ pochi hanno esaminato la relazione tra saturazione
di ossigeno e la coordinazione di suzione, deglutizione e respirazione nei neonati sani nati a termine.
L’obiettivo del nostro studio e’ stato quello di comparare la coordinazione tra suzione, deglutizione e
respirazione durante l’allattamento al seno e con il biberon. Abbiamo esaminato anche la relazione tra la
saturazione di ossigeno e la coordinazione. Per permettere un’analisi dettagliata di questi eventi, abbiamo
registrato suzioni, deglutizioni e flussi di respirazione, i movimenti respiratori ed analizzato la posizione di
deglutizione in confronto alla coordinazione. Abbiamo studiato 1) la distribuzione della deglutizione in
relazione alla suzione e respirazione, 2) la quantita’ di deglutizione, 3) la stabilita’ di deglutizione, 4) la
saturazione di ossigeno, 5) la correlazione tra la saturazione di ossigeno e le variazioni di deglutizione. Le
nostre ipotesi erano quelle che durante l’allattamento al seno, le deglutizioni venissero distribuite non a caso
(cioe’ in specifiche posizioni) e che un’alimentazione con un biberon che imita in maniera significativa la
naturale fisiologia dell’allattamento al seno, favorisse un modello di deglutizione piu’ naturale. Abbiamo
anche ipotizzato che durante i periodi di maggiore ossigenazione, il coordinamento di suzione, deglutizione e
respirazione fossero piu’ stabili (con una minore variabilita’), e che durante i periodi di bassa ossigenazione
la variabilita’ di deglutizione risultasse maggiore rispetto alla respirazione.
METODI
Partecipanti allo studio. Madri e neonati sono stati recrutati in ospedale al secondo giorno dal parto dai
medici della ricerca al Beth Israel Deaconess Medical.
Center di Boston, MA. Ogni giorno, durante il periodo di studio, uno dei due medici preposti allo
studio/ricerca, ha recensito i dati della nascita per determinare l’ammissione dei potenziali partecipanti. I
criteri di ammissibilita’ includevano il peso del neonato alla nascita superiore ai 2500 gr., nessun problema
medico che potesse influenzare l’allattamento, e nessuna complicazione materna durante la gravidanza ed il
parto. Tutti i neonati aventi questi requisiti erano eleggibili per lo studio indipendentemente dal sesso o
dall’etnia. Una seconda serie di criteri di ammissibilita’ ha riguardato le intenzioni della mamma in merito al
tipo di alimentazione scelta per il bambino. Solamente le donne che hanno espresso l’intenzione di allattare
al seno il proprio figlio almeno per le prime 4-6 settimane di vita prima di iniziare l’allattamento con il
biberon (continuando comunque anche l’allattamento al seno) erano ammissibili. Sono state escluse dalla
ricerca le madri che avevano una cartella clinica che evidenziava problemi fisici che avrebbero potuto
impedire l’allattamento al seno. E’ stato illustrato loro lo studio ed e’ stato spiegato alle madri che la
partecipazione avrebbe previsto la visita al laboratorio del Chidren Hospital di Boston dopo 4 settimane di
allattamento esclusivo al seno.Le donne idonee che hanno accettato di partecipare hanno dato il loro
consenso scritto. Hanno consentito di essere contattate telefonicamente all’incirca a 4 settimane dalla
dimissione per fissare un appuntamento in laboratorio. Qualsiasi madre e’ stata libera di recedere dallo
studio senza conseguenze, e il bambino e’ stato sostituito con un altro candidato.
Procedimento di studio. Il protocollo di ricerca e’ stato approvato dalla commissione di inchiesta della
Clinica Beth Israel Deaconess MEdical Center e dal Children Hospital di Boston. I neonati sono stati
utilizzati solamente ed esclusivamente per il confronto tra l’allattamento al seno e con il biberon. Dopo 4-6
settimane di allattamento esclusivo al seno, le madri
hanno introdotto un allattamento misto utilizzando un biberon dotato di tettarella, utilizzando comunque
solamente latte materno. Per l’integrazione le madri hanno scelto entrambi i sistemi 1 (biberon rigido con
sacchettino all’interno che collassa durante la suzione e tettarella) e il sistema 2 (biberon tradizionale rigido
con tettarella) Entrambi i tipi di biberon sono disponibili in commercio e hanno una tettarella dal flusso di
uscita equivalenti. A distanza di 2 settimane dall’avvio dell’allattamento misto con il biberon, le madri con i
loro neonati sono tornati in laboratorio. Lo studio consisteva in una procedura di 30 minuti durante i quali
sono state fatte delle registrazioni di 3-4 minuti di suzione, deglutizione, respirazione e saturazione di
ossigeno durante l’allattamento al seno e durante l’allattamento con il biberon. Il bambino e’ stato pesato e
la madre ha completato una breve intervista a voce per determinare le sue idee ed attitudini in merito
all’allattamento al seno.
Per le registrazioni strumentali di suzione, deglutizione, respirazione del bambino durante l’allattamento al
seno e con il biberon, i sensori sono stati attaccati al seno della madre e sul petto del bambino. L’obiettivo e’
quello di usare gli stessi sensori sia per l’allattamento al seno che per l’allattamento con il biberon, al fine di
ottenere informazioni equivalenti. Per registrare la pressione intraorale della suzione durante l’allattamento,
e’ stato posizionato un catetere fissato con nastro adesivo medico (TRANSPORE Nastro Chirurgico, 3M, St.
Paul, MN) in modo che la sua estremita’ aperta fosse allineata con il capezzolo materno e fosse preso in
bocca dal bambino durante l’allattamento. Per registrare invece la pressione intraorale durante l’allattamento
con il biberon, il bambino e’ stato alimentato con una tettarella leggermente modificata. Un catetere identico
a quello precedentemente utilizzato sul seno materno e’ stato inserito all’interno della tettarella in modo da
entrare il bocca al bambino. Per registrare la deglutizione, un microfono in miniatura senza fili (SC4-CT,
Shure, Inc, Chicago, IL ) e’ stato fissato con il nastro adesivo medico sulla pelle sotto il cricoide e orientato
verso la faringe (14). Per registrare i movimenti respiratori, sono state posizionate delle bande di induttanza
(Inductotrace respiratory monitors, Ambulatory Monitoring, Inc. Ardsley, NY) intorno all’addome ed al
torace del neonato, ed un sensore per la saturazione di ossigeno e’ stato fissato su un piedino. Il segnale di
quest’ultimo e’ stato analizzato da un impulso ossimetrico (Radical, Masimo Corporation, Irvine, CA). Tutti
i segnali dei sensori sono stati digitalizzati e contemporaneamente registrati con il software per
l’acquisizione dei dati (WinDaq/Pro, Dataq Instruments, Inc. Akron, OH) su un computer portatile (Dell
Latitude CPi, Dell, Inc, Round Rock, TX). I bambini sono stati pesati dopo il pasto utilizzando una bilancia
pediatrica (modello 4802, Scaletronix, Carol Stream, IL).
Algoritmi per l’individuazione ed il calcolo della deglutizione. Per esaminare la relazione temporale fra
suzione, deglutizione e respirazione, sono stati estratti per l’analisi 10 campioni consecutivi della durata di
di 5-10 s. di comportamenti del neonato in fase di allattamento al seno e con il biberon. Questi in generale
hanno soddisfatto tutti i comportamenti registrati di suzione, con periodi di pausa nella suzione e/o
escludendo assenza di deglutizione. I campioni sono stati salvati come testo file dei singoli canali. Algoritmi
scritti in MATLAB (The Math-Works,Inc. Natick, MA) sono stati utilizzati per il filtro Butterworth
(Associates Besser, Mountain View, CA) ogni canale registrato per calcolare la relativa fase tra suzione e
respirazione, per calcolare la posizione di deglutizione rispetto a quella relativa fase, e per contare il numero
di deglutizioni. I risultati sono stati poi rappresentati con istogrammi in cui ogni ciclo di 360° e’ stato diviso
in scomparti di 20°, ed e’ stato determinato il numero di deglutizioni in ogni scomparto. Se le deglutizioni
fossero attratte da particolari relazioni di fase tra suzione e respirazione, queste sarebbero distribuite non in
maniera casuale.
Statistiche circolari. Un approccio statistico, definito circolare o direzionale, e’ stato utilizzato per
determinare la distribuzione di deglutizioni non casuali (15-17). Registrando le deglutizioni osservate in una
tabella di frequenza attraverso una gamma di valori tra zero e 180 gradi, siamo stati in grado di determinare
un angolo medio ponderato con la loro relativa distribuzione. La statistica circolare puo’ essere preferibile ad
altri metodi non parametrici, poiche’ il risultato puo’ essere interpretato in maniera direzionale (cioe’
spaziale). Un test standard non parametrico ci permetterebbe di rifiutare l’ipotesi che le deglutizioni siano
uniformemente distribuite nello spazio delle fasi, ma non ci farebbe rilevare dove le deglutizioni siano state
maggiori. Altri test statistici per la comparazione parametrica di un gruppo di dati comprendono le analisi X2
per
la
frequenza
delle
deglutizioni
durante
l’allattamento
al
seno e con il biberon, analisi di variazione (ANOVA) per analizzare quantita’ e stabilita’ di deglutizione, e
analisi di categoria correlazionali per la saturazione di ossigeno per gruppo e condizioni di biberon.
RISULTATI
Soggetti demografici. Sono stati selezionati in totale 70 bambini. Di questi 70, 34 non sono stati in
grado di completare sia i test a casa che in laboratorio; 15 madri non si sono sentite di interrompere
l’allattamento esclusivo al seno dopo 6 settimane dalla dimissione; madri di altri 9 neonati sono
passate prima delle 4-6 settimane ad un allattamento con il biberon, e pertanto non erano idonee a
continuare gli studi, e per 10 neonati non e’ stato possibile effettuare la registrazione durante
l’allattamento al seno in quanto hanno rifiutato il catetere attaccato al capezzolo. Pertanto lo studio
prende come riferimento 36 neonati sani che sono stati in grado di completare con successo la
transizione dal seno al biberon a 4-6 settimane dalla dimissione. Non si e’ riscontrata differenza di
tassi di abbandono tra i due tipi di biberon utilizzate. Le caratteristiche dei neonati sono riportate
nella tabella 1. Tutti i neonati erano nati a termine. Il peso alla nascita e il peso a 4-6 settimane
erano similari in entrambi i gruppi di alimentazione con il biberon. Non sono state riscontrate
particolari differenze tra i gruppi in merito all’utilizzo o meno del succhietto.
Dati individuali. Per illustrare le analisi raffiguranti la posizione di deglutizione in relazione alla
suzione e respirazione, per prima cosa abbiamo presentato i dati da un singolo campione di 5s di
alimentazione per un singolo neonato (Fig.1). la figura 1a mostra un segnale di deglutizione
indicando che il neonato ha prodotto quattro successive deglutizioni (i quattro picchi di ampiezza)
durante questo periodo di 5s. Il segnale di deglutizione e’ stato quindi filtrato da un algoritmo
MATLAB rettificato,e successivamente sovrapposto ai segnali di respirazione (linea continua) e ai
segnali di suzione (linea tratteggiata) (Fig. 1B). da questa figura e’ evidente che le deglutizioni si
verificano in corrispondenza dei picchi di pressione intraorale in fase di suzione (invertito nella
figura per essere la valle) e che durante due delle quattro deglutizioni ,c’e’ un appiattimento di
ampiezza respiratoria (vedi in mezzo alle due deglutizioni figura 1B). Le quattro deglutizioni
mostrate nella figura 1a sono state presentate in coordinate polari per indicare la loro posizione in
una distribuzione circolare di 360° di suzione e respirazione (Fig. 1C). Come si puo’ vedere nella
figura, le quattro deglutizioni non sono distribuite casualmente, ma tendono piuttosto a posizionarsi
vicino allo zero ed intorno ai 180° di fase relativa. Questi dati suggeriscono che le deglutizioni non
sono distribuite casualmente durante l’allattamento, ma e’ probabile che si verifichino in particolari
posizioni in uno spazio partizionato dalla suzione continua e i modelli di respirazione.
Figura 1. Coordinamento della deglutizione rispetto alla
suzione e alla respirazione su un singolo bambino, come illustrato
dal segnale di deglutizione (A), un segnale filtrato sovrapposto alla respirazione
(linea continua) e suzione (linea tratteggiata) linea ondulata (B), e un diagramma polare
del gruppo di deglutizione relativo alla fase tra suzione e respirazione (C).
Dati del Gruppo. I dati di ogni gruppo di bambini (alimentati con sistema 1 o 2) sono stati poi
esaminati ed e’ stata determinata la distribuzione di deglutizione rispetto a suzione e respirazione
durante l’allattamento al seno e al biberon. Ogni ciclo di suzione e respirazione di 360 gradi è stato
diviso in ‘’scomparti’’ di 20gradi, ed e’ stato determinato il numero di deglutizioni in ciascun
scomparto. Analisi separate X2 sono state condotte sulle frequenze osservate e stimate di
deglutizione durante l’allattamento al seno (fig. 2A) e al biberon (fig. 2B) di ogni gruppo. Come
previsto, la deglutizione e’ stata distribuita non a caso durante l’allattamento al seno in entrambi i
gruppi (X2 = 32,75, df = 8, p < 0.0001 e X2 = 22,42, df = 8, p < 0.004 rispettivamente per il sistema
1 e 2). Durante l’allattamento con il biberon, la deglutizione e’ stata distribuita non a caso nei bambini che
utilizzavano il biberon 1 ( X2 = 57,50, df = 8, p < 0.0001). Tuttavia, i bambini che utilizzavano il sistema 2
hanno distribuito la deglutizione a caso nella distribuzione circolare (X2 = 9.138, df = 8, p = 0.3307). Cosi’
quando i bambini venivano fatti passare dall’allattamento al seno a quello con il biberon, solo i bambini che
utilizzavano il sistema 1 hanno continuato ad organizzare suzione deglutizione e respirazione in maniera
simile all’allattamento al seno.
Approfondimenti su questi risultati suggeriscono che ci possono essere differenze nella quantita’ totale di
deglutizioni nei bambini usando i due differenti tipi di biberon, pertanto e’ stato condotto un test parametrico
sui dati dei due gruppi.
Figura 2. Frequenza di distribuzione di deglutizione rispetto alla suzione ed alla respirazione durante l’allattamento al seno (A) e
con il biberon (B) per neonati alimentati con I due diversi tipo di biberon. p _0.001 durante l’allattamento al seno e allattamento con
il biberon sistema 1; p_0.004 e p_0.3307 durante ’allattamento al seno e con il biberon sistema 2. Biberon sistema 1 (colonne piene)
sistema 2 (colonne aperte).
Un gruppo (sistema 1, sistema 2) relativo a (allattamento al seno, allattamento con biberon) per misure
ripetute ANOVA hanno indicato nessun effetto importante e significante di gruppo e condizione, ma e’ stata
rilevata una significativa condizione di interazione (F1,68 = 4,567, p = 0.0362). La figura 3 illustra il numero
medio di deglutizioni durante l’allattamento al seno e al biberon in ogni gruppo. Le analisi post hoc indicano
che quando i bambini sono passati dall’allattamento al seno a quello con il biberon, si e’ verificato un
importante calo di deglutizione nei bambini che utilizzavano il sistema 1, ma un aumento significativo di
deglutizione nei bambini che invece utilizzavano il sistema 2.
Le conclusioni di cui sopra suggeriscono anche che l’organizzazione della deglutizione nei bambini che
utilizzano il sistema 2 puo’ essere piu’ variabile (cioe’ meno stabile) rispetto al sistema 2. La misura della
SD della fase relativa e’ indicativa della stabilita’ di coordinazione (18,19), pertanto abbiamo ipotizzato che
le differenze di gruppo nella SD della relativa fase tra il sistema 1 e 2 possono far luce sulle differenze di
variabilita’ della deglutizione fra i due gruppi. In particolare abbiamo ipotizzato che il sistema 1 puo’
consentire ai bambini di continuare la deglutizione con minori interferenze alla loro respirazione rispetto al
sistema 2. Un ANOVA sulla SD di deglutizione della fase relativa dei bambini in ciascuno dei due gruppi di
biberon durante l’allattamento al seno e al biberon hanno indicato un effetto importante di gruppo (F1,68 =
4,08, p = 0.047), ma nessun effetto importante di gruppo da interazione di condizioni (Fig.4) I neonati che
utilizzavano il sistema 2 hanno mostrato un fase di deglutizione relativa significativamente piu’ alta e
pertanto una maggiore instabilita’ nel coordinamento di suzione, respirazione e deglutizione.
Figura.3 Il numero medio di deglutizioni durante l’allattamento al seno comparato al
biberon per bambini che utilizzano i due diversi tipi di biberon . p=0.362. sistema biberon 1 (O) sistema biberon 2 ( ) .
Abbiamo poi esaminato la relazione tra stabilita’ di coordinazione di deglutizione, suzione e respirazione con
l’ossigenazione sanguinea. In primo luogo abbiamo misurato la percentuale media (fig. 5A) e minima (Fig.
5B) di saturazione di ossigeno durante l’allattamento al seno e con il biberon nei bambini che usavano
entrambi i sistemi di alimentazione.
Un gruppo (sistema 1, sistema 2) a condizione
(allattamento al seno, allattamento con il biberon)
ANOVA ha rilevato un gruppo dalle interazioni di
condizioni sia per percentuale media di saturazione di
ossigeno (F1,68 = 6.70, p = 0.011) e la percentuale
minima di saturazione di ossigeno (F 1,68 = 6.70, p =
4,56,p = 0.036). Analisi post hoc hanno indicato che, in
entrambi i casi, l’interazione significativa e’ stata
dovuta alla ridotta ossigenazione dei neonati che
utilizzavano il sistema 2 durante l’allattamento con il
biberon rispetto al loro allattamento al seno materno.
Per i bambini che utilizzavano il sistema 1, non ci sono
state differenze in termini di saturazione d’ossigeno,
sia media che minima, durante l’allattamento al seno e con il biberon.
Figura 4: SD fase relativa di deglutizione rispetto alla suzione e alla respirazione durante l’allattamento al seno e al biberon nei
bambini che utilizzano i due differenti sistemi di alimentazione.P_0.047,allattamento al seno ( ) e con il biberon ( ).
Figura 5. Saturazione di ossigeno media (A; p _ 0.011) e minima (B; p _ 0.036) durante l’allattamento al seno e con il biberon nei
bambini che hanno utilizzato i due differenti sistemi di alimentazione. Biberon sistema 1 (_) e biberon sistema 2 (_).
Per determinare quindi se il risultato di bassa ossigenazione nel gruppo allattato con sistema 2 sia collegato
con l’organizzazione della deglutizione, abbiamo calcolato la correlazione tra i coefficienti di percentuale
media di ossigenazione e la relativa fase di deglutizione separatamente dal gruppo e dalla condizione (Fig.6)
Non ci sono state significative correlazioni tra l’ossigenazione e la SD di deglutizione durante l’allattamento
al seno e con il biberon del sistema 1. Tuttavia, una percentuale piu’ bassa di saturazione d’ossigeno e’ stata
correlata con una maggiore deglutizione durante l’allattamento artificiale nei bambini allattati con il sistema
2. (r?? 0,4935, p? 0.0374).I bambini che utilizzano il sistema 2 hanno una deglutizione piu’ variabile e
questo corrisponde ad una riduzione di saturazione di ossigeno.
DISCUSSIONE
Questo studio ha esaminato la coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione durante l’allattamento
al seno e l’ha comparata alla coordinazione durante l’allattamento con il biberon nei bambini che hanno
utilizzato i due differenti sistemi di alimentazione. Le ns. ipotesi sono che durante
Figura 6. Coefficienti di correlazione categorizzati dalla relazione tra la saturazione di ossigeno nei bambini alimentati con i due
sistemi di biberon e la relativa fase di deglutizione rispetto alla suzione e alla respirazione durante l’allattamento al seno e con i
biberon. p_0.0374
L’allattamento al seno le deglutizioni siano distribuite non casualmente (cioe’ in posizioni particolari) e che
un sistema di allattamento con il biberon che piu’ strettamente imita la norma fisiologica promuoverebbe un
modello simile di deglutizione. Abbiamo anche confrontato l’ossigenazione sia durante l’allattamento al seno
e l’allattamento artificiale e ipotizzato che durante i periodi di maggior ossigenazione, la coordinazione tra
suzione deglutizione e respirazione sarebbe piu’ stabile (con minor variabilita’), e un sistema di
alimentazione con il biberon che piu’ strettamente imita la norma fisiologica dell’allattamento al seno
promuoverebbe un maggior coordinamento ed una minore variabilita’.
I risultati dello studio qui presentati dimostrano che durante l’allattamento al seno la deglutizione e’
segregata dalla respirazione. Questi dati suggeriscono che i modelli di suzione e respirazione creano delle
‘finestre di opportunita’’’ per la deglutizione e che il sistema nervoso centrale cerca opportunita’ di
deglutizione che non vadano ad interferire con la suzione e la respirazione rendendo possibile al bambino
continuare ad alimentarsi senza interrompersi. Cosi’ i neonati sono in grado di mantenere un flusso di latte
costante e continuare a respirare inserendo le deglutizioni in determinate parti tra suzione e respirazione. I
risultati sono conformi e corrispondono ai risultati di altri studi precedentemente fatti (3,4,20).
I risultati di questo studio indicano anche che vi sono differenze significative nel modo di coordinarsi dei
neonati in base ai diversi sistemi di alimentazione con il biberon. Il sistema 1 promuove un modello di
coordinamento tra suzione, deglutizione e respirazione il piu’ simile alla maniera fisiologica rispetto al
sistema 2. I bambini che utilizzano il sistema 1 hanno distribuito le loro deglutizioni in maniera non casuale,
tendendo a non effettuarle durante la respirazione. Per contro, i lattanti alimentati con il sistema 2 hanno
distribuito la loro deglutizione a caso, anche se mentre l’allattamento al seno invece tenevano distanziate
deglutizione e respirazione. Inoltre vi sono anche differenze statisticamente significative tra i due sistemi in
termini di quantita’ di deglutizione e stabilita’ del coordinamento di suzione,deglutizione e respirazione. Una
possibile conseguenza di questo aumento della deglutizione e’ che i bambini possano ingoiare aria con piu’
frequenza che si accumula nello stomaco, causando disturbi gastrici post allattamento. Un risultato rilevante
a questo proposito e’ riportato in uno dei pochi studi che ha misurato la saturazione di ossigeno durante e
dopo l’allattamento al seno e con il biberon (21). Gli autori hanno riportato in modo significativo minor
ossigenazione dopo l’allattamento con il biberon rispetto all’attuale periodo di alimentazione e attribuito
questo a disagio gastrico post allattamento. Un follow up che esamina la deglutizione durante l’allattamento
con misurazione di pulsossimetria durante e dopo il pasto puo’ aiutare a chiarire l’angoscia vissuta al termine
del pasto da parte di bambini alimentati con il biberon.
Questa ipotesi e’ supportata dalle nostre analisi di coordinamento, che mostrano il modello di deglutizione
ben organizzato rispetto alla suzione ed alla respirazione durante l’allattamento al seno. Le analisi di
coordinamento suggeriscono anche che uno dei motivi per cui i bambini alimentati con il sistema 1 hanno un
apporto di ossigeno simile all’allattamento al seno e la loro deglutizione e’ meglio organizzata.
Il fatto che la saturazione di ossigeno sia piu’ elevata durante l’allattamento al seno rispetto al biberon
suggerisce qualcosa circa la meccanica globale del processo di alimentazione. Ci puo’ essere una base
meccanica per i vantaggi dell’allattamento al seno rispetto a quello con il biberon a causa di differenza di
postura linguale e minor interruzione della respirazione. Per esteso, ci possono essere differenze tra i diversi
sistemi di alimentazione con il biberon, alcuni dei quali possono promuovere maggiormente posizioni
naturali e modelli di respirazione fisiologici. Se un sistema e’ progettato per promuovere una minor
deglutizione i bambini possono nutrirsi in maniera piu’ simile al sistema fisiologico naturale del seno
materno.
Che cosa puo’ aver contribuito all’instabilita’ nella deglutizione e nel suo posizionamento casuale durante
l’allattamento con il biberon del sistema 2? Durante l’allattamento al seno la lingua e’ attorcigliata intorno al
capezzolo materno e rimane sotto il capezzolo durante tutto l’allattamento (2,7). L’azione muscolare della
lingua produce peristalsi, in modo che i tempi di deglutizione siano un continuo evento di sequenze di onde
stazionarie (2). La posizione della lingua durante l’allattamento con il biberon dei due differenti gruppi puo’
essere differente, ma non lo sappiamo con certezza. Se la lingua e’ piu’ a ‘’pistone’’ nei neonati che
utilizzano il sistema 2 e il trovare delle finestre di opportunita’ di deglutizione risulta piu’ difficile, la
deglutizione puo’ verificarsi in contemporanea con la respirazione, destabilizzandola, e pertanto puo’
promuovere una desaturizzazione di ossigeno. Ultrasuoni ed altri esami ad immagine in riferimento alle ns.
misurazioni delle relative fasi e dell’ossigenazione possono aiutare a chiarire questa ipotesi.
Un potenziale limite a questo studio e’ che tutte le misurazione durante l’allattamento con il biberon sono
state eseguite dopo l’allattamento al seno. Poiche’ l’allattamento al seno era prima nel ciclo di alimentazione
mentre quello con il biberon veniva dopo, alcune differenze nei parametri di suzione possono essere dovute
al relativo timing durante il ciclo di alimentazione. Potrebbe essere utile per confermare questi risultati fare
uno studio nel quale la misurazione venga effettuata anche prima di allattare al seno). Tuttavia, il metodo
con cui questo studio e’ stato condotto e’ altamente verosimile ai modelli di alimentazione dei neonati (es.
allattamento al seno, prima, seguito da un dirottamento sul biberon) e pertanto puo’ essere considerato
attendibile.
Le linee guida dell’Accademia Americana di Pediatria promuovono l’allattamento esclusivo al seno per i
primi 6 mesi di vita del bambino, con il consiglio di proseguire almeno per il primo anno (23) Anche se
l’allattamento al seno e’ chiaramente meglio per i bambini, questo non e’ sempre possibile, ecco che se una
tettarella ed un biberon garantiscono ad un bambino affamato di succhiare con forza, senza compromettere la
respirazione, l’allattamento artificiale puo’ risultare molto piu’ simile a quello naturale.
Grazie a tettarelle e biberon compatibili con le dinamiche intrinseche del comportamento del bambino, puo’
risultare possibile rendere l’alimentazione con il biberon piu’ simile all’alimentazione fisiologica e natura al
seno. La tettarella artificiale usata nel sistema 1 di questo studio imita esplicitamente l’elasticita’, la forma e
la consistenza del capezzolo materno, ed il sacchettino collassabile all’interno del biberon supporta un flusso
di latte costante che non aumenta la pressione idrostatica mentre il volume del latte diminuisce.
La tettarella fornisce 1) una punta che si estende elasticamente in modo che la peristalsi linguale puo’
efficacemente portare il latte nella regione posteriore faringea accumulandolo prima di deglutire 2) una
forma che garantisce un contorno circolare simile alla regione tra il capezzolo e l’areola mammaria del seno
materno e 3) una superficie a contatto con le labbra del bambino che offre una base antiscivolo permettendo
una maggior tenuta tra labbra e materiale siliconico. Le proprieta’ meccaniche della tettarella, come il seno,
forniscono una risposta elastica di flessione e ritiro simile ad un pistone, conservando e rilasciando energia
potenziale.
Bambini allattati al seno che hanno imparato un’azione suzione-deglutizione che sfrutta questa energia
potenziale accumulata possono essere in grado di rallentare la loro frequenza respiratoria in modo che la loro
deglutizione si inserisca nel ritmo dell’apparato respiratorio senza interruzioni prolungate.
In conclusione, i risultati di questo studio hanno diverse implicazioni pratica per la valutazione delle
questioni di grande preoccupazione per le donne che allattano al seno, ma che necessitano di un integrazione
con il biberon. Queste donne si trovano in grande difficolta’ nel scegliere quale biberon e tettarella usare, e
molte di loro scelgono in un contesto di confusione, conflitto professionale ed influenze da parte di familiari.
Non bisogna trascurare anche la preoccupazione nella letteratura clinica in merito al rischio di creare
confusione al bambino se si inserisce il biberon contestualmente all’allattamento naturale.
La metodologia di questo studio suggerisce una strategia di ricerca che puo’ essere usata per confrontare le
dinamiche complessive dell’allattamento al seno e con il biberon in una vasta gamma di manipolazioni
parametriche. Potrebbe quindi essere possibile utilizzare i principi derivati dallo studio sulle dinamiche di
coordinazione per continuare a migliorare i metodi di integrazione dell’allattamento, qualora le donne e le
loro famiglie scelgono di utilizzarli.
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