Documenti per la Salute 8

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Documenti per la Salute 8
Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 8
Teleconsulto Oncologico
e Telecardiologia
sul Territorio
GIUNTA DELLA PROVINCIA
AUTONOMA DI TRENTO
ISTITUTO TRENTINO DI CULTURA
CENTRO PER LA RICERCA S CIENTIFICA
E TECNOLOGICA
AZIENDA PROVINCIALE
PER I SERVIZI SANITARI
Trento 2001
ª copyright Giunta della Provincia Autonoma di Trento, 2001
Collana
Documenti per la Salute - 8
Assessorato alle Politiche Sociali e alla Salute
Servizio Programmazione e Ricerca Sanitaria
Via Gilli, 4 – 38100 Trento
tel. 0461/494037, fax 0461/494073
e-mail: [email protected]
www.provincia.tn.it/sanita
Rapporto conclusivo di Progetto
a cura di Antonella Graiff e Giovanni Martini
co-curatori: Stefano Forti, Enzo Galligioni e Marcello Disertori
Coordinamento editoriale:
Vittorio Curzel
Editing:
Giovanna Forti
Attilio Pedenzini
TELECONSULTO
oncologico e telecardiologia sul territorio. – Trento : Provincia auto
noma di Trento. Giunta : Istituto trentino di cultura. Centro per la ricerca scientifica e
tecnologica : Azienda provinciale per i servizi sanitari, 2001. – 416 p. ; x cm. –
(Documenti per la salute ; 8)
Alleg.
1. Telematica – Applicazioni in oncologia – Trentino 2. Telematica – Applicazioni
in cardiologia – Trentino
616.100 285
Once a new technology rolls
over you, if you’re
not part of the steamroller,
you’re part of the road.
Stewart Brand
Presentazione
La sanità sta attraversando un’epoca di profonda evoluzione caratterizzata,
fra l’altro, dall’aumento della domanda di prestazioni dovuta ad una
accresciuta fiducia nella medicina, ad un significativo incremento delle
capacità curative, ad una maggiore diffusione delle informazioni e
all’invecchiamento della popolazione.
In provincia di Trento, l’offerta sanitaria presidia in modo capillare il
territorio nonostante le specifiche caratteristiche orografiche e
geomorfologiche (il 70% del territorio si trova ad una altitudine di più di
1.000 metri sul livello del mare) e la dispersione della popolazione (la densità
media è di 75 abitanti per chilometro quadrato e il 20% degli abitanti risiede
sopra i 750 metri di altitudine).
In questo contesto l’insieme delle strutture e quello degli operatori sanitari
va interpretato come una risorsa e una ricchezza che però è necessario
mettere in rete, in modo da utilizzare al meglio la sinergia fra le componenti
per poter realizzare iniziative ed azioni orientate all’equità e al
miglioramento della salute e della qualità della vita della popolazione.
L’applicazione alla sanità e alla medicina delle tecnologie
dell’informazione e della comunicazione consente di rendere operative,
prescindendo dalla distanza fisica, modalità di cooperazione e di
condivisione di conoscenze che in passato erano impensabili.
La telematica sanitaria può essere l’elemento determinante per conseguire
una alcuni importanti benefici quali:
- la possibilità di controllare a distanza lo stato di salute delle persone
malate riducendo così la loro permanenza nelle strutture di ricovero
- la diminuzione dei tempi di attesa per ottenere prestazioni diagnostiche
e specialistiche ambulatoriali
- la possibilità di superare l’isolamento dei pazienti gravemente ammalati
o handicappati
- la possibilità di disporre di diagnosi e cure esterne alle strutture ospedaliere
evitando il trasporto dei pazienti o gli spostamenti degli operatori sanitari.
È sulla base di queste premesse che in Trentino – nel periodo 1997-2000 - è
stato sperimentato il progetto, finanziato dal Ministero della Salute,
“Teleconsulto oncologico e telecardiologia sul territorio”. Tale progetto,
di cui questa pubblicazione costituisce il rapporto conclusivo, si era posto
l’obiettivo di dimostrare come l’adozione di tecnologie innovative per la
trasmissione elettronica delle informazioni cliniche potesse migliorare la
gestione dei pazienti dell’area oncologica e cardiologica attraverso un più
efficiente e coordinato utilizzo delle competenze e delle risorse favorendo
l’erogazione delle prestazioni in prossimità del luogo di abitazione delle
persone: obiettivo largamente raggiunto, grazie alla volontà e all’impegno
di tutti i partecipanti.
La realizzazione del progetto ha consentito inoltre di sperimentare
l’interazione e la cooperazione tra i tre enti istituzionali coinvolti:
l’Assessorato alle Politiche Sociali e alla Salute, l’Azienda Provinciale per i
Servizi Sanitari e l’Istituto Trentino di Cultura – Centro per la ricerca
scientifica e tecnologica. I risultati raggiunti attraverso questa collaborazione
si sono dimostrati molto positivi ed hanno suggerito la sottoscrizione di
un accordo quadro con l’intendimento di mantenere vive le sinergie
realizzate e con la finalità di promuovere attività di ricerca in campo
tecnologico a favore del servizio sanitario provinciale attraverso lo sviluppo
ed il potenziamento dei risultati già conseguiti.
L’Assessorato alle Politiche Sociali e alla Salute e l’Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari continuano ad essere orientati ed impegnati a svolgere
un ruolo importante nello sviluppo di progetti per l’applicazione delle
tecnologie informatiche e telematiche in settori sempre più vasti del servizio
sanitario, dal canto suo l’Istituto Trentino di Cultura, grazie a questo
progetto, ha iniziato un percorso che lo vedrà impegnato nel futuro nel
sostenere la ricerca verso applicazioni medico-sanitarie.
Rimane comunque che il risultato più importante è quello di aver reso
un servizio alla comunità.
dott. Mario Magnani
Assessore provinciale alle
politiche sociali e alla salute
dott. Gianni Bonvicini
Presidente dell'Istituto
Trentino di Cultura
dott. Carlo Favaretti
Direttore generale
dell'Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari
Indice
16
Premessa
19
Cap. 1
Considerazioni
19
19
20
21
1.
22
23
23
24
25
27
27
29
30
31
32
32
2.
3.
4.
Il contesto
1.1. Le motivazioni del progetto
1.2. Medicina e innovazioni informatiche
1.3. La programmazione sanitaria
della Provincia Autonoma di Trento
1.4. Il contesto della sperimentazione
Il progetto
2.1. Il sottoprogetto di Teleconsulto oncologico
2.2. Il sottoprogetto di Telecardiologia sul territorio
2.3. Valutazioni generali
I risultati
3.1. I principali risultati della sperimentazione
3.2. I punti chiave per l’estensione del progetto
3.3. I suggerimenti ai diversi protagonisti
Le potenzialità di sviluppo
4.1. Per il Teleconsulto oncologico
4.2. Per la Telecardiologia sul territorio
35
Cap. 2
Il Sottoprogetto
35
35
36
37
40
43
43
49
1.
57
2.
Generali
Teleconsulto
Oncologico
Gli obiettivi
1.1 Obiettivi generali
1.2. Obiettivi clinico-sanitari
1.3. Obiettivi tecnologici
1.4. Obiettivi organizzativi
Le attività svolte
2.1. ll sistema di governo del Progetto
2.2. La scelta delle Unità Operative e la modulazione
delle attività
2.3. Il sistema di telemedicina per l’oncologia
e la descrizione della topologia della rete Intranet
62
64
66
71
73
74
77
77
84
85
87
88
3.
2.4. La cartella clinica e il servizio di teleconsulto
2.5. ll sistema di teleconsulto
2.6. Il sistema di telemicroscopia
2.7. Le attività di formazione e di diffusione dei risultati
2.8. Diffusione dei risultati
2.9. Pubblicazioni e partecipazione a convegni
L’impatto della sperimentazione
3.1. La valutazione d’insieme attraverso i questionari
3.2. La percezione di un sostanziale successo
3.3. I punti-chiave per l’estensione della sperimentazione
3.4. Le potenzialità di sviluppo
91
Cap. 3
Il Sottoprogetto Telecardiologia sul Territorio
91
92
92
93
95
1.
2.
98
100
102
104
104
110
112
114
115
3.
Gli obiettivi
Le attività previste
2.1. Il sistema di governo del progetto
2.2. Gli ambiti di intervento e gli strumenti da utilizzare
2.3. Le specifiche tecniche del sistema
di teleconsulto cardiologico
2.4. L’attivazione della rete di teleconsulto
2.5. L’estensione della rete e l’addestramento
degli utenti
2.6. L’ultima fase della sperimentazione
La valutazione d’insieme
3.1. La valutazione d'insieme attraverso i questionari
3.2. La percezione di un sostanziale successo
119
119
120
120
121
121
124
133
138
143
144
151
153
153
153
154
155
155
164
168
179
181
183
183
186
186
Allegato 1
Risultati del qustionario iniziale del Progetto Teleconsulto
Oncologico
1.
Validazione
1.1. Dati qualitativi
1.2. Consegna questionari
2.
Risultati del questionario iniziale
2.1. Stato dell’arte della comunicazione
tra ospedali
2.2. Utente specialista ospedaliero
2.3. Utente personale infermieristico
2.4. Osservazioni sui risultati
3.
Appendice A
3.1. Questionario di inizio validazione
per specialisti ospedalieri
3.2. Questionario di inizio validazione
per infermieri
Allegato 2
Risultati del questionario finale del Progetto Teleconsulto
Oncologico
1.
Validazione
2.
Risultati del questionario finale
2.3. Osservazioni sui risultati del questionario finale
2.4. Presentazione dei risultati delle domande di tipo
aperto
3. Dati quantitativi e qualitativi sull’utilizzo del
teleconsulto
3.1. Teleconsulto asincrono in Dermatologia
3.2. Analisi dei dati
3.3. Conclusioni
4.
Considerazioni finali
189
190
196
199
202
207
207
211
212
215
219
222
222
224
235
237
248
250
254
255
255
258
258
5.
6.
7.
Appendice A
5.1. Questionario di fine validazione per specialisti
ospedalieri
5.2. Questionario di fine validazione per infermieri
Appendice B
Appendice C
Allegato 3
Risultati dei questionari del Progetto Telecardiologia
territorio
1. Analisi risultati questionario MMG
2. Analisi questionario cardiologi
3. Conclusioni
4. Questionario per i medici sul territorio
5. Questionario per i medici cardiologi
Allegato 4
Interviste qualitative
1. Schema di utilizzo per le interviste
2. Interviste a Personale Medico
3. Interviste a Personale Infermieristico
4. Interviste a Personale di ricerca
5. Interviste a Personale dell’Assessorato alla Sanità
6. Interviste a Personale dell’ASL
Allegato 5
Manuale per la formazione degli utenti
Settore A: finestra di visualizzazione delle pagine HTML
della cartella clinica
Settore B: barre degli strumenti
Settore C: barra dei menu
Settore D: barra del titolo
sul
267
273
Accesso alla CCODM
Interfaccia della CCODM
275
Allegato 6
Un Modello per la valutazione economica del Servizio di
Telemedicina
275
Parte I
Analisi della situazione sanitaria in Provincia di Trento
1. Introduzione
2. Aspetti della domanda
2.1. La dinamica della popolazione
2.2. Le cause di morte
2.3. I consumi sanitari
3. Offerta di servizi sanitari
3.1. La medicina di base
3.2. Gli ambulatori di analisi e gli ambulatori
specialistici
3.3. La struttura ospedaliera
3.4. I tempi di attesa
275
277
277
282
288
295
295
295
300
303
305
305
305
307
309
314
314
318
319
Parte II
Il modello di valutazione
1. Principi generali
1.1. Il criterio di valutazione
1.2. Identificazione degli effetti
2. Valutazione economica della telemedicina:
una rassegna bibliografica
3. Il servizio di Telemedicina: un’innovazione
di processo
3.1. Il servizio di Telemedicina dal punto di vista
economico
3.2. Il servizio di Telemedicina come information
technology
3.3. Le caratteristiche salienti della information
technology
325
325
326
333
337
339
340
341
343
393
4.
5.
La valutazione economica
4.1. Una visione d’insieme del modello
di valutazione
4.2. Una versione semplificata
4.3. Una simulazione numerica
4.4. Il fattore tempo: una nota tecnica
Linee guida per la valutazione
5.1. La valuatzione dei costi fissi
5.2. La valuatzione dei costi variabili
5.3. La valutazione dei benefici
383
Allegato 7
Aspetti etici della Telemedicina con particolare riguardo al
rapporto
medico-paziente
1. Scenario della telemedicina
1.1. La telemedicina: ambiti e applicazioni cliniche
1.2. Aspetti etici della telemedicina:
analisi della letteratura
2. Relazioni coinvolte
2.1. Tipologia di relazione tra medici
2.2. Tipologia di relazione tra medico e paziente
2.3. Evoluzione del rapporto medico-paziente
nel corso dei secoli
2.4. Il rapporto medico-paziente oggi:
modelli relazionali a confronto
3. Aspetti etici della telemedicina
3.1. Aspetti etici della telemedicina
con particolare riguardo al rapporto
medico-paziente
3.2. Conclusioni
386
388
390
Appendice A
Appendice B
Bibliografia
349
349
355
359
359
360
361
366
377
377
402
402
402
402
403
403
405
406
406
409
Allegato 8
Documento sulla sicurezza del sistema di Teleconsulto
1. Introduzione
2. Infrastruttura a chiave pubblica (PKI)
2.1. Crittografia
2.2. Certificati digitali
3. Riservatezza
4. Integrità e autenticità, firma digitale
5. Aspetti tecnici
5.1. Prima fase
5.2. Seconda fase
Premessa
Tre anni di sperimentazione di un importante progetto di Teleconsulto
Oncologico e di Telecardiologia sul Territorio si sono chiusi.
Un carico notevole d’esperienza e di apprendimento da parte dei diversi
protagonisti coinvolti (medici ospedalieri, medici di medicina generale,
infermieri, ricercatori, amministratori, pazienti) è stato accumulato e sta
ormai alle spalle.
Fare un bilancio delle tante azioni condotte, degli sforzi compiuti, dei
confronti attivati quasi quotidianamente, può spaventare per la mole di
dati e informazioni generate, tanto sul piano formale quanto sul piano
informale: ci sono i veri e propri prodotti messi a punto nel corso della
sperimentazione (come la cartella clinica); ci sono le tante attività svolte
sugli strumenti e in collaborazione con i diversi protagonisti; vi è un insieme
di relazioni che sono cresciute nel tempo, anche attraverso procedure e
metodologie nuove; ci sono stati entusiasmi e bagni di realismo.
Dall’insieme di tutto ciò bisogna saper cogliere le acquisizioni che
meritano di essere tenute presenti e rilanciate ulteriormente, ma bisogna
anche tener conto dei punti di debolezza riscontrati e delle soluzioni più
idonee per superarli.
E’ inoltre opportuno pensare ai passi successivi da compiere, per validare
ed articolare la stessa sperimentazione, nella prospettiva di completare le
prassi che ancora servono, soprattutto sul piano della formazione degli
operatori, della collaborazione trasversale tra i medesimi, delle procedure
ottimali da applicare a regime.
Ma serve anche cominciare a disseminare quello che si è ottenuto in
termini di risultati, per offrire servizi in fondo già utilizzabili e, soprattutto,
cultura applicata, in grado di mescolare tecnologia, pratica clinica, capacità
gestionale, in un tutto che migliori la qualità del servizio sanitario reso al
cittadino.
La struttura del rapporto
Il rapporto è diviso in tre parti a cui si aggiunge un organico sistema di
allegati. La prima parte contiene le considerazioni generali che descrivono
i presupposti e gli obiettivi della sperimentazione, la sua articolazione
17
interna, i risultati conseguiti e le prospettive di sviluppo futuro. La
trattazione dei temi è sintetica e nelle parti successive si possono ritrovare
gli argomenti di supporto e gli approfondimenti relativi ai singoli temi. La
seconda parte esamina obiettivi, attività e risultati ottenuti dal sottoprogetto
di Teleconsulto Oncologico; la terza parte esamina, analogamente, obiettivi,
attività e risultati ottenuti dal sottoprogetto di Telecardiologia sul
Territorio. Negli Allegati si riportano infine quei documenti che possono
risultare utili a un’eventuale consultazione più approfondita, con particolare
riferimento alla verifica dei risultati.
Le informazioni contenute nel rapporto hanno ampio riscontro nei
cinque stati di avanzamento intermedi, che hanno accompagnato lo sviluppo
triennale della sperimentazione, nelle due indagini, iniziale e conclusiva,
effettuate attraverso questionari, su tutti gli operatori coinvolti nella
sperimentazione e in un’apposita indagine realizzata attraverso interviste
in profondità ai soggetti che in ambito istituzionale, organizzativo, medico,
infermieristico, hanno avuto particolari responsabilità sia in via diretta
che in via indiretta.
Sono co-curatori del rapporto finale Stefano Forti, Enzo Galligioni e
Marcello Disertori
Ringraziamenti
Chi ha curato il rapporto lo ha potuto fare grazie al supporto, in temini di
competenza professionale, entusiasmo e di sfida, dei ricercatori del
Laboratorio di Informatica Medica e Telemedicina dell’ITC-irst, senza i
quali la sperimentazione non sarebbe stata portata a compimento.
A chi per primo ha permesso che tutto ciò accadesse: il prof. Achille Ardigò,
e il dott. Nicola Falcitelli.
All’Ordine dei medici della provincia di Trento per la presenza costante.
A Mauro Marcantoni, per il contributo dato alla redazione del rapporto.
18
C APITOLO 1
Considerazioni Generali
1. Il contesto
1.1. Le motivazioni del progetto.
E’ fuori discussione che la principale ragione del progetto Teleconsulto
Oncologico e di Telecardiologia sul Territorio è il valore del tema in sè,
basato sulla consapevolezza che oggi bisogna battere strade in cui intrecciare
culture diverse anche per quanto riguarda la pratica medica, come ben sanno
i protagonisti del settore.
Ma c’è anche una ragione contingente e positiva, legata alla presenza sul
territorio specifico trentino di soggetti naturalmente “complementari” sul
piano del presidio sanitario da un lato, e sul piano della ricerca scientifica
avanzata, dall’altro: ci sono, infatti, strutture sanitarie pubbliche d’elevata
qualità, come pure c’è un Centro per la ricerca scientifica e tecnologica,
l’ITC-irst, con una lunga pratica di ricerca e di sperimentazione nel campo
di applicazioni innovative dell’informatica e della telematica. C’è stata infine
la spinta, proveniente da parte del Ministero della Sanità, che da qualche
tempo promuove l’impegno degli operatori che intendono misurarsi con
la sperimentazione innovativa della pratica medica, utilizzando anche la
strumentazione a distanza.
Tutto ciò ha creato un contesto favorevole per la costruzione di relazioni
positive tra i vari protagonisti locali e nazionali, che ha condotto ad una
convergenza di risorse umane e materiali, le quali hanno reso possibile la
realizzazione del progetto.
Ma se questi sono i fatti specifici, legati al territorio, che hanno condotto
a realizzare l’iniziativa, bisogna anche ricordare alcune ragioni d’ordine
più generale e di sostanza.
L’evoluzione della domanda di salute, infatti, in presenza di un utente
più informato e autonomo nelle scelte, ha reso prioritaria nel sistema
sanitario l’attenzione verso la qualità delle prestazioni e dei servizi erogati.
D’altra parte la dinamica demografica e quella epidemiologica, come
19
C APITOLO 1
l’invecchiamento della popolazione e la crescente diffusione di malattie
cronico-degenerative ad elevato impatto assistenziale, hanno reso sempre
più stringenti i problemi legati ai vincoli di bilancio.
Pertanto in ambito sanitario il contenimento dei costi da un lato e la
parallela crescita della qualità delle prestazioni dall’altro nonchè la riduzione
delle liste d’attesa si sono imposti come obiettivi prioritari, non facilmente
contemplabili, tanto che hanno avuto spazio crescente fenomeni di
razionamento esplicito e/o occulto dell’offerta sanitaria.
In molti Paesi, infatti, la scarsità di risorse è stata affrontata ricorrendo
ad esperimenti di controllo sanitario esplicito che, nei fatti, sono andati a
scapito della qualità delle cure e dell’equità nell’accesso ai trattamenti
sanitari.
In Italia, invece, hanno prevalso forme di contenimento implicito (come
le liste di attesa, l’inadeguata distribuzione territoriale dell’offerta, ecc.)
che hanno ricondotto la domanda a livello dell’offerta disponibile, incidendo
nei fatti sull’eguale diritto dei cittadini all’accesso dei servizi sanitari.
1.2. Medicina e innovazioni informatiche
In tale contesto le innovazioni informatiche e la telematica rappresentano
per il sistema sanitario un’opportunità interessante per definire un migliore
trade-off tra la più alta qualità delle prestazioni, che vengono sempre più
richieste, e la necessaria efficienza ed oculatezza nell’impiego delle risorse
disponibili. In altre parole, rappresentano la possibilità di spostare in avanti
la curva dell’offerta, fronteggiando in modo più efficiente ed efficace la
crescita della domanda sanitaria e dei connessi costi di produzione delle
prestazioni, preservando nel contempo le esigenze di equità sociale.
Più in particolare, se nella fase pionieristica l’obiettivo prioritario dei
programmi di telemedicina era quello di favorire l’accesso alle cure anche
in contesti geograficamente poco adatti alla mobilità territoriale, più di
recente l’esplosione delle più avanzate tecnologie informatiche ha reso
conveniente l’utilizzo della telemedicina anche in contesti urbani.
Di fatto, la possibilità di centralizzare l’offerta di cure specialistiche, di
supportare l’attività dei medici di medicina generale e di facilitare l’accesso
alle cure degli utenti sul territorio crea nuove opportunità e, in sostanza,
forza l’orizzonte rispetto alla forma tradizionale consolidata di erogazione
dell’assistenza sanitaria.
20
C APITOLO 1
La telemedicina dunque si presenta come un possente veicolo di innovazione
globale del sistema sanitario incidendo:
- sulla gestione delle risorse, poiché riduce drasticamente il costo di
trasmissione delle informazioni, permette di integrare i contenuti in
diversi “format”, facilita la razionalizzazione nell’utilizzo delle risorse
umane, mettendo in connessione professionalità diverse (in particolare,
facilita un uso più intenso e diffuso della medicina specialistica);
- sulla qualità delle cure, perché rende possibile un più intenso scambio
tra gli operatori (specialisti e/o medici di medicina generale) e tra
operatori e pazienti, riduce il costo sociale delle patologie (in termini di
tempo impiegato e di spostamenti per l’utenza), consente l’attivazione
della formazione a distanza per gli operatori, potenzia il self-management
dei pazienti, per quegli aspetti che essi stessi possono trattare
autonomamente.
In questa prospettiva la telemedicina non si caratterizza come un semplice
strumento per facilitare l’accesso alle cure nei diversi contesti territoriali,
ma costituisce anche un’opportunità per un radicale mutamento del sistema
sanitario, con riferimento alle modalità di diagnosi e di erogazione delle
prestazioni sanitarie.
1.3. La programmazione sanitaria della Provincia Autonoma di Trento
Il punto 15 a) della proposta di Piano Sanitario 2000-2002 della Provincia
Autonoma di Trento, che ha compiuto il suo iter istruttorio e che è
attualmente all’attenzione della competente commissione legislativa, ha
come obiettivo lo sviluppo della ricerca scientifica e dell’innovazione
tecnologica finalizzate al miglioramento delle capacità diagnostiche e
terapeutiche, all’integrazione orizzontale e verticale degli operatori e delle
strutture, all’erogazione dell’assistenza vicino alla residenza dei pazienti e
all’aggiornamento delle risorse umane. Le azioni previste per realizzare
tale obiettivo sono:
- attuare iniziative o sperimentazioni, con particolare riferimento alle
priorità definite dal Piano sanitario, promuovendo sinergie con soggetti
pubblici e privati e attingendo alle fonti di finanziamento disponibili a
livello nazionale ed europeo;
- sviluppare progetti orientati alla gestione telematica della sanità.
A tale proposito è opportuno ricordare che nella presentazione del punto
15 si precisa che “l’innovazione tecnologica deve concretizzarsi a favore
della diffusione della telematica sanitaria. Allo stato attuale, in provincia
di Trento, l’avvio o il proseguimento di queste attività può essere
21
C APITOLO 1
efficacemente svolto avvalendosi delle risorse presenti a livello locale
(Istituto Trentino di Cultura e Università) o a livello nazionale (Istituto
Superiore di Sanità e Centro Nazionale Ricerche), per quanto concerne le
indagini riferite all’ambito provinciale”.
Tali affermazioni riconoscono di fatto l’importanza del progetto triennale
di Teleconsulto Oncologico e di Telecardiologia sul territorio promosso,
sotto l’egida del Ministero della Sanità, dall’Assessorato alle Politiche Sociali
e Salute della Provincia Autonoma di Trento, in collaborazione con
l’Istituto Trentino di Cultura, attraverso il Centro per la ricerca scientifica
e tecnologica e l’Azienda provinciale per i servizi sanitari.
Il progetto riguarda la realizzazione di una rete telematica in grado di
collegare le strutture sanitarie tra loro (gli ospedali di riferimento con gli
ospedali di distretto), coinvolgendo anche la medicina del territorio.
Va sottolineata a tal proposito sia la grande rilevanza del rapporto
organico e interfunzionale che il progetto ha sollecitato (tra i diversi livelli
istituzionali e tra gli operatori interessati), sia la possibilità di combinare
proficuamente le risorse scientifiche presenti nell’ITC-irst e le risorse
progettuali, professionali e tecniche presenti sul territorio.
1.4. Il contesto della sperimentazione
Uno dei problemi che connotano la sanità trentina è il rapporto tra la
Valle (asta) dell’Adige (in particolare le città di Trento e di Rovereto) e le
valli periferiche. La configurazione montana del territorio e gli elevati tempi
di percorrenza dalle zone più decentrate e il fondo valle hanno sempre
comportato gravi problemi di connessione, di adeguatezza, di servizi e
prestazioni, di onerosità dei costi di gestione. Per questo motivo le nuove
tecnologie della comunicazione dischiudono un orizzonte nuovo volto a
creare un sistema trentino che veda ridimensionati, e in certi casi anche
annullati, gli effetti penalizzanti della propria configurazione orografica.
La telemedicina, intesa come l’impiego congiunto delle tecnologie proprie
dell’informatica e delle telecomunicazioni, finalizzato alle applicazioni nella
sanità, consente ad un ristretto numero di medici, organizzati in un centro
specializzato di riferimento, di controllare a distanza lo stato di salute di
un numero elevato di potenziali pazienti sia a scopo preventivo, terapeutico
o per il soccorso a seguito di un’emergenza.
Viene ottimizzato in questo modo il servizio sanitario, accentrandolo
fisicamente in una struttura, ma estendendolo capillarmente sul territorio,
semplificandone la fruizione all’utenza periferica. Inizia così ad avanzare
22
C APITOLO 1
un’idea di rete territoriale che aiuti i piccoli ospedali e i medici di medicina
generale, soprattutto se isolati, a beneficiare delle capacità diagnostiche e di
consulenza specialistica degli ospedali più attrezzati.
In sintesi, le ragioni specifiche che si affiancano a quelle più generali
precedentemente esposte e che rendono in Trentino particolarmente
significativo il progetto sono:
- la conformazione orografica del territorio della provincia di Trento (il
70% della superficie è sopra i 1.000 metri);
la dispersione della popolazione (il 20% della popolazione abita sopra i
750 metri);
- la struttura demografica della popolazione che vede accentuarsi il numero
degli anziani (l’indice di vecchiaia, cioè il rapporto tra chi ha
sessantacinque o più anni e chi è in età tra gli zero e i quattordici anni, è
passato da 40 del 1951 a oltre 120 del 2000);
- la necessità di sviluppare l’assistenza sanitaria sul territorio in modo
efficiente e compatibile con i limiti di bilancio;
- l’opportunità di migliorare le competenze degli operatori attraverso la
diffusione delle conoscenze e delle esperienze;
- la possibilità di conseguire una migliore razionalizzazione delle risorse
professionali e strumentali.
Le ricadute del progetto riguardano sia l’assetto complessivo del sistema,
cioè il rapporto tra i vari livelli istituzionali (ospedale di Trento e ospedali
di distretto in particolare), sia la stessa organizzazione del lavoro e il rapporto
tra i diversi punti della rete degli operatori (sia dentro gli istituti ospedalieri
che nei rapporti con la medicina di base), sia infine il coinvolgimento
consapevole ed attivo degli utenti.
2. Il Progetto
L’esperienza nel suo complesso tocca due patologie di forte impatto sociale:
l’oncologia e la cardiologia, che sono oggetto di due distinti sottoprogetti.
2.1. Il sottoprogetto di Teleconsulto Oncologico
La finalità del progetto in ambito oncologico, in accordo con l’analisi dei
fabbisogni degli utenti, riguarda la creazione di un “ambulatorio virtuale”
tra tutti i soggetti sanitari che concorrono alla cura dei pazienti oncologici.
Si tratta di mettere a disposizione dei diversi specialisti strumenti di
23
C APITOLO 1
comunicazione che permettano la gestione integrata del malato, la
standardizzazione dell’iter diagnostico-terapeutico, la condivisione e
l’integrazione di competenze multidisciplinari.
Il progetto coinvolge i due Ospedali principali di Trento e Rovereto e
tre ospedali di distretto (rispettivamente quelli di Cles, Cavalese e Riva del
Garda).
Trattandosi di un consulto multispecialistico, il sistema comprende di
fatto diverse tipologie di teleconsulto, potendo coinvolgere di volta in volta,
a seconda della specifica patologia oncologica, unità operative differenti.
In particolare le unità operative coinvolte sono le seguenti:
- oncologia medica, radioterapia oncologica, anatomia patologica,
ginecologia e ostetricia e dermatologia nell’Ospedale S. Chiara di Trento;
- medicina, anatomia patologica, ginecologia e ostetricia e dermatologia
nell’Ospedale S. Maria di Rovereto;
- medicina, ginecologia e ostetricia, chirurgia, geriatria e l’ambulatorio di
dermatologia nell’Ospedale di Cles;
- medicina nell’Ospedale di Cavalese;
- ginecologia e ostetricia nell’Ospedale di Riva del Garda.
Gli strumenti del sistema sono essenzialmente due:
- una “Cartella Clinica Oncologica Digitale Multimediale”, una sorta di
cartella clinica virtuale che integra in un’unica rappresentazione
informazioni residenti negli archivi dei differenti presidi dove gli eventi
sono generati;
- un servizio di Teleconsulto, che permette la comunicazione tra tutti gli
operatori coinvolti nella cura del paziente e la condivisione multiutente
della cartella clinica.
2.2. Il sottoprogetto di Telecardiologia sul territorio
In ambito cardiologico la finalità della sperimentazione è la realizzazione
di un servizio di teleconsulto fra cardiologi ospedalieri e medici di medicina
generale, per il decentramento della prima diagnosi cardiologica e delle
indagini elettrocardiografiche di routine nel follow-up del paziente
cardiopatico, dell’anziano e del disabile.
La messa in rete dei servizi e l’utilizzo in periferia di esperienze
specialistiche nel campo medico risulta di particolare importanza in un
territorio montano, quale quello della Provincia di Trento, caratterizzata
24
C APITOLO 1
da una comunità territorialmente sparsa con la conseguente frammentazione
dei bisogni di prestazioni sanitarie e la necessità di assistenza extraospedaliera.
L’intervento nel campo del Teleconsulto Cardiologico si propone il
raggiungimento dei seguenti obiettivi generali:
- riduzione degli accessi agli ambulatori cardiologici e potenziamento del
filtro pre-ospedaliero;
- esecuzione di esami strumentali a domicilio a beneficio di pazienti con
compromesse possibilità di trasferimento (non deambulanti, invalidi
totali) con conseguente riduzione delle spese e del carico organizzativo
del trasferimento in autoambulanza;
- riduzione dei tempi decisionali;
- riqualificazione professionale dei medici di medicina generale.
La rete di Teleconsulto cardiologico è stata attivata su 11 stazioni
periferiche (medici di medicina generale) e due stazioni di refertazione situate
presso le Unità Operative di Cardiologia degli ospedali di Trento e
Rovereto, per un totale complessivo di 10400 assistiti di cui 2900 circa
anziani (oltre i 65 anni).
2.3. Valutazioni generali
La valutazione della sperimentazione va effettuata in modo distinto per i
due sottoprogetti di Teleoncologia e Telecardiologia sul territorio. Nel
primo caso si è trattato infatti di creare un nuovo sistema e di applicarlo in
ambiti istituzionalmente compatti (in prevalenza ospedali). Nel secondo
caso si è trattato di adattare un sistema già esistente, sperimentandolo in un
ambito misto (ospedali, case di riposo, medici di base, mezzi di soccorso).
Per quel che riguarda il progetto di Teleconsulto Oncologico si può
esprimere una valutazione di sostanziale successo. Gli obiettivi clinico
sanitari sono stati pienamente raggiunti. Già solo l’utilizzo comune del
teleconsulto e della cartella clinica informatizzata ha rappresentato un
elemento di grande importanza nel diffondere mentalità, metodologia e
linguaggi propri della specialità oncologica, e nel fornire quindi una base
anche culturale comune per la collaborazione. Inoltre il Teleconsulto
Oncologico ha effettivamente permesso di interagire sia con i problemi dei
singoli pazienti, che con problemi più generali di rivalutazione clinica ed
impostazione terapeutica, con la stessa facilità dell’incontro fisico in un
ambulatorio multidisciplinare, ma con evidenti vantaggi di tempo e logistici.
Analoga valutazione di piena positività può essere espressa per gli obiettivi
25
C APITOLO 1
tecnologici. La cartella clinica digitale è risultata adatta all’interscambio
delle informazioni cliniche ed alla discussione dei casi specifici, tra specialisti
e medici di altri reparti o di altri ospedali o con i medici di medicina generale.
Il nuovo strumento ha dimostrato buone caratteristiche di flessibilità e
praticità per l’uso quotidiano, consentendo la procedura di teleconsulto
nel modo più diffuso e facile. La Cartella Clinica Oncologica Digitale
Multimediale è stata realizzata con un lungo lavoro di interazione tra clinici
ed informatici, ed è risultata uno strumento modulare, con buone affidabilità
e soprattutto utilizzabile, per le parti di interesse, senza difficoltà, anche da
medici non specialisti e personale infermieristico.
Sul piano organizzativo il successo può essere considerato parziale per
tre ragioni:
- l’inevitabile necessità di operare in doppio regime (cartella clinica digitale
e cartella clinica cartacea);
- l’impossibilità di pervenire, sempre in ragione del trovarsi in fase
sperimentale, ad una riorganizzazione dei servizi che tenga conto delle
caratteristiche e delle potenzialità delle tecnologie introdotte;
- non immediato adattamento dell’atteggiamento culturale, anche se i
risultati ottenuti in termini di approccio all’innovazione e di acquisizione
di linguaggi e conoscenze tecnologiche è stato più che soddisfacente.
In quest‘ultimo caso i risultati formativi e organizzativi non sono stati
certo di poco conto in quanto la realizzazione del progetto è avvenuta in
un contesto in cui l’informatizzazione era per molti solo all’inizio ed è
stato possibile superare le inevitabili e numerose difficoltà di ordine tecnico,
logistico, organizzativo e culturale.
Per quel che riguarda gli esiti del progetto di Telecardiologia, si può
complessivamente parlare di un successo condizionato. Gli obiettivi medico
-clinici e quelli tecnologici sono risultati sostanzialmente raggiunti.
Qualche difficoltà in più si è riscontrata invece riguardo gli obiettivi
organizzativi dove sono emersi problemi, in particolare nel rapporto con
il territorio. Per le case di riposo l’adozione delle tecniche di telecardiologia
si è rivelata certamente utile, soprattutto perché rende possibile limitare lo
spostamento fisico dei pazienti. L’unico punto debole riguarda la necessità
di rivedere l’organizzazione delle attività infermieristiche, conformandole
alle esigenze delle nuove tecnologie.
Più complesso è risultato invece il rapporto con i Medici di medicina
generale, in quanto la loro organizzazione, di norma non associata, mal si
presta all‘utilizzo delle applicazioni di telemedicina. Ciò significa che è
necessario puntare sulla medicina di gruppo e sulla possibilità di creare
condizioni organizzative e culturali che rendano realmente gestibile la
telecardiologia a livello territoriale.
Per quel che riguarda l‘urgenza, l‘utilità è stata verificata negli ospedali
26
C APITOLO 1
periferici, nei pronto soccorso e a livello di ambulanze. In quest‘ultimo
caso è comunque necessario mettere in atto uno specifico programma di
adeguamento tecnologico. Altra esigenza è il coinvolgimento attivo degli
infermieri.
Riguardo la valutazione dell’impatto economico-finanziario, per
entrambi i progetti, i risultati si sono limitati alla definizione degli aspetti
di metodo, in quanto la loro applicazione richiede la messa a regime del
sistema con i relativi adeguamenti dell’organizzazione, operazione
realizzabile solo a sperimentazione conclusa.
3. I risultati
3.1. Principali risultati della sperimentazione
L’esito della sperimentazione è stato verificato anche attraverso il
coinvolgimento di tutti gli operatori interessati (attraverso un questionario
iniziale ed uno finale) e con interviste mirate ai principali protagonisti a
livello istituzionale (Assessorato alle Politiche sociali e Salute e Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari), medico (medici ospedalieri e del
territorio), infermieristico, di ordini professionali e dello stesso ITC-irst.
L’analisi mette in evidenza come, accanto ad alcune osservazioni di
carattere critico, la sostanziale valutazione del progetto da parte delle
persone che a diversi livelli ne sono state interessate, sia sostanzialmente
positiva.
In particolare gli aspetti che maggiormente hanno ottenuto il consenso
degli operatori riguardano alcune tematiche più volte sottolineate nelle
risposte degli intervistati. Così è stato ad esempio per il risultato della
standardizzazione delle procedure, per quello della socializzazione
informatica allargata, o ancora per quello della collaborazione operativa
tra istituzioni territoriali diverse. Particolare rilievo è stato attribuito anche
alla capacità del progetto di “rompere” quell’isolamento in cui molto spesso
si trovano i medici e gli ospedali periferici rispetto alle realtà più centrali,
valorizzando ulteriormente non solo l’integrazione verticale (ospedale
territorio), ma anche e soprattutto quella orizzontale (ospedali di
riferimento - ospedali di distretto). O ancora si è messa in luce l’opportunità
offerta dal progetto di sperimentare nuovi strumenti informatici e telematici
in sanità, consentendo un reale adeguamento della stessa alle nuove frontiere
tecnologiche.
Accanto a questi lusinghieri commenti sugli esiti del progetto non sono
però mancate anche considerazioni problematiche. Ad esempio si è
27
C APITOLO 1
sottolineata l’impossibilità di “validare” fino in fondo il servizio, a causa
della scarsità di persone coinvolte; si sono messe in luce le difficoltà
organizzative, logistiche, tecniche che hanno determinato qualche limite
al pieno successo dell’iniziativa; infine si è evidenziata una non omogenea
diffusione dell’informazione a tutti gli utenti del sistema.
In definitiva si può affermare che il quadro d’insieme è dunque
sicuramente positivo, con alcune problematiche che vanno si affrontate e
risolte, ma che costituiscono comunque un passaggio obbligato nella
realizzazione di progetti particolarmente complessi e articolati come quelli
oggetto di questo rapporto.
3.1.1. La Cartella Clinica Oncologica e il Teleconsulto.
Una menzione particolare merita la valutazione dei due strumenti:
- La Cartella Clinica Oncologica Digitale Multimediale;
- il Teleconsulto.
La prima applicazione è riuscita di fatto a configurarsi come una cartella
clinica virtuale per la raccolta e la consultazione di tutti i dati clinici utili
alla gestione organica del paziente oncologico, durante tutte le fasi principali
del suo iter clinico (diagnosi, terapia e follow-up).
A questo proposito un dato particolarmente interessante è rappresentato
dal diverso metro di valutazione con cui gli intervistati hanno giudicato la
cartella clinica nei vari passaggi della validazione. Dall’analisi emerge che il
giudizio è sicuramente più positivo in fase conclusiva che non in quella
iniziale: segno evidente che l’attivazione del progetto ha consolidato, se
non addirittura migliorato, le aspettative del personale medico.
A prescindere da questa considerazione di ordine generale, della Cartella
Clinica sono state particolarmente apprezzate le utilità volte a consentire
un migliore scambio di informazioni, permettere la standardizzazione delle
procedure, migliorare il livello qualitativo della cura, oltre a permettere
un aggiornamento costante dello stato del paziente.
Anche per lo strumento del Teleconsulto il giudizio è stato positivo. Di
questo servizio che permette la comunicazione tra tutti gli operatori
coinvolti nella cura del paziente e la condivisione multiutente della cartella
clinica sono stati apprezzati in particolare la capacità di consentire un più
veloce accesso al consulto con lo specialista, un migliore scambio di
informazioni, la riduzione degli spostamenti dei pazienti, l’aumento della
professionalità, la migliore qualità della cura oltre che la capacità di
permettere una diagnosi più rapida e precisa.
28
C APITOLO 1
3.2. I punti chiave per l’estensione del progetto
Particolarmente significative sono state poi le indicazioni in ordine
all’individuazione delle condizioni di base per un’eventuale estensione del
progetto complessivo al di là della fase sperimentale. Tendenzialmente le
risposte convergono sulla necessità di disporre di un più lungo intervallo
di tempo per la realizzazione di una sperimentazione convincente, anche
se la gamma di giudizi risulta molto ampia ed eterogenea.
Ad esempio in più risposte si è riscontrata la necessità di operare nel
senso di una costante formazione degli operatori, realizzata, ove sussistano
le condizioni, anche per piccoli gruppi.
Si è poi messo in evidenza come sia fondamentale, per il passaggio dalla
fase sperimentale a quella operativa, un forte adeguamento organizzativo e
tecnologico con un assistenza tecnica costante ed aggiornata.
Non meno importante è stata considerata la necessità di una
sperimentazione più allargata, ritenendosi che quest’ultimo abbia avuto
una validazione non ancora sufficiente; inoltre la sperimentazione dovrebbe
essere più ampia, ricomprendendo anche le strutture ambulatoriali.
Da ultimo gli intervistati si sono dimostrati sensibili anche per quel che
riguarda una più decisa promozione del progetto, sia da parte dell’Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari che da parte dei media locali.
In definitiva si tratta di giudizi che, se da una parte mettono in rilievo
l’enorme potenzialità di questa iniziativa, anche e soprattutto in prospettiva
futura, dall’altra non mancano di individuare gli inevitabili aggiustamenti
che è necessario attuare per una definitiva applicazione dei risultati.
Strettamente correlati alle indicazioni sui punti chiave per l’estensione
della sperimentazione sono i giudizi che gli intervistati hanno dato sul
futuro sviluppo del progetto di Teleconsulto, in particolare nell’ambito
oncologico. Anche in questo caso le risposte convergono nel ritenere
possibile il passaggio dalla fase sperimentale a quella operativa nel
presupposto però che esistano alcune condizioni che si ritengono di
fondamentale importanza.
Innanzitutto che ci sia un consenso allargato e una reale volontà di
integrazione tra gli operatori. Ma anche che si faccia “tesoro” dell’esperienza
in fase di validazione non disperdendo le buone conoscenze acquisite; che
la Cartella Clinica possa avere un’utilizzazione omogenea e allargata a tutti;
che ci sia un reale ed effettivo coinvolgimento del sistema e un’adesione
complessiva di tutti gli operatori che a qualsiasi titolo intervengono nella
realizzazione del progetto; che, ci possa essere uno sviluppo concreto di
una rete tra i vari ospedali (centrali e periferici) e gli ambulatori; che la
medicina del territorio venga progressivamente riorganizzata e messa nella
condizioni di utilizzare appieno le possibilità di rete offerte dalle nuove
tecnologie.
29
C APITOLO 1
Ancora una volta quindi si sottolinea che il passaggio dalla fase
sperimentale a quella attuativa potrà avvenire unicamente se si sapranno
correggere i punti di debolezza e le mancanze che la validazione del progetto
è stata in grado di evidenziare.
3.3. I suggerimenti ai vari protagonisti
Dall’analisi dei questionari e delle interviste si sono poi potute estrapolare
le indicazioni e i suggerimenti che gli intervistati hanno ritenuto opportuno
far conoscere ai diversi protagonisti, sia istituzionali che operativi, del
progetto (Assessorato, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Ospedale
di Trento, medici ospedalieri, medici di medicina generale, personale
infermieristico, ricercatori, Ordine professionale, media).
In questo senso le osservazioni si sono dimostrate particolarmente ampie
ed esaustive: segno evidente che la sperimentazione ha determinato un reale
coinvolgimento nelle diverse tipologie di operatori coinvolti.
Il suggerimento che ha raccolto il maggior numero di adesioni è quello
relativo alla necessità da parte dei media di dare risalto a tutte le dimensioni
del progetto. Ciò renderebbe infatti possibile due obiettivi di grande rilievo.
Da una parte allargare il consenso verso l’iniziativa; dall’altro far cogliere
alla collettività le grandi innovazioni che si connettono al sistema di
Teleconsulto Oncologico oltre alla constatazione che il territorio non è un
limite per una cura buona ma soprattutto tempestiva.
Altra indicazione cui è stato attribuito un notevole valore si riconnette
direttamente al coinvolgimento degli specialisti ambulatoriali e dei medici
di medicina generale, e all’individuazione di una leadership forte che possa
realmente pilotare la sperimentazione e la diffusione dell’iniziativa.
Non meno importante è stata poi considerata la necessità di ottenere
una maggiore collaborazione tra i responsabili del sistema informativo di
tutte le realtà coinvolte.
Infine suggerimenti specifici riguardano rispettivamente l’assetto
organizzativo, dove si evidenzia la necessità da parte dell’Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari di comprendere appieno le difficoltà che
un’iniziativa di questo genere comporta, cercando quindi di incentivare
un approccio positivo e mai ostile ai cambiamenti introdotti, oltre a
sviluppare una maggiore disponibilità nella routine clinica; gli aspetti
deontologici, suggerendo ai medici ospedalieri di non farsi prendere la mano
dalla tecnologia, dimenticando il rapporto umano con il paziente; infine
gli aspetti operativi, suggerendo ai medici di medicina generale di sviluppare
ambulatori di gruppo per poter sfruttare al meglio le potenzialità delle
tecnologie informative e al personale infermieristico di non subire
30
C APITOLO 1
passivamente le innovazioni cercando piuttosto di capire dove e come queste
possano risultare strategiche per il lavoro.
Si tratta quindi di un progetto che ha ampiamente coinvolto gli operatori
e da cui sembra scaturire la reale esistenza di una spinta verso la prosecuzione
dello stesso fino, potenzialmente, all’ingegnerizzazione dei prodotti e delle
procedure correlate.
4. Le potenzialità di sviluppo
Il progetto di Teleconsulto oncologico e Telecardiologia sul territorio ha
messo in evidenza quanto ampi ed incisive possano essere le ricadute delle
nuove tecnologie sull’organizzazione sanitaria, sulla pratica clinica e sul
rapporto con i pazienti. Accanto a questo ha individuato anche alcuni punti
critici che devono essere adeguatamente riconosciuti e considerati:
- la problematicità del ridisegno organizzativo conseguente
all’introduzione dei nuovi supporti tecnologici;
- la difficoltà di procedere ad un’integrazione rapida e morbida tra contesti
tecnologici diversi;
- le resistenze culturali degli operatori restii ad accettare la logica del
consulto a distanza rispetto al tradizionale face to face;
- la difficoltà ancora degli operatori non sempre disposti a cooperare tra
loro, con l’intensità imposta dalle piattaforme tecnologiche.
In questo quadro problematico l’innovazione non può che affermarsi
tramite un percorso operativo concreto che muova da singoli specifici
progetti sperimentali, i quali mostrino nei fatti la propria capacità di
consentire agli operatori di lavorare meglio ed agli utenti finali di beneficiare
di diagnosi e di cure appropriate, di qualità sempre più elevata. In questa
logica le prospettive si diversificano a seconda dell’ambito sperimentale di
riferimento.
Per ambedue i sottoprogetti, fuori dall’ambito provinciale devono essere
ricercate opportunità di partnership per disseminare la sperimentazione in
altre realtà nazionali, stimolando nel contempo adeguate occasioni di
confronto a livello internazionale.
Questa prospettiva risulta di straordinario interesse sia per adattare il
progetto ai diversi ambiti territoriali ed organizzativi, sia per affinare i
prodotti tecnologici e i supporti organizzativo-formativi alle esigenze di
messa a regime dei prototipi.
31
C APITOLO 1
Va inoltre sottolineata l’importanza di un’adeguata diffusione dei risultati
della sperimentazione in ambito scientifico, istituzionale e di opinione
pubblica.
In ultimo occorre considerare che la telemedicina presenta una gamma
di potenziali applicazioni molto ampia che investe diverse branche mediche
(nefrologia, cardiologia, oncologia, radiologia, ecc.), diverse tipologie di
strutture sanitarie (ambulatori, ospedali, case di cura, guardie mediche,
ambulanza, ecc.) e ogni genere di luoghi pubblici e privati che necessitano
di presidii sanitari (grandi imprese, aeroporti, stazioni, scuole, ecc.).
Inoltre una volta affrontato il costo di attivazione del servizio, la relativa
estensione sul territorio e ai singoli pazienti presenta costi marginali
tendenzialmente decrescenti, poiché rende possibile la realizzazione di
notevoli economie di scala. Anzi, il valore globale della rete cresce in modo
più che proporzionale rispetto al costo di attivazione dei singoli nodi.
4.1. Per il Teleconsulto oncologico
Possono essere ipotizzate quattro prospettive di lavoro :
- l’ingegnerizzazione della cartella clinica e delle procedure di teleconsulto,
in modo da passare dalla fase prototipale alla fase di prodotto vero e
proprio;
- la simulazione di un modello organizzativo di intreccio tra operatori
diversi: medici ospedalieri; medici di medicina generale; infermieri;
operatori dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari;
- la progettazione e realizzazione di attività di formazione, a carattere
“incrociato”: tale cioè da far spiovere contemporaneamente attività
formative mirate su tutti i protagonisti coinvolti; bisogna pensare inoltre
alla predisposizione di un sistema di manualistica delle procedure, nonché
alla predisposizione di una metodologia didattica a distanza che consenta
riduzioni dei tempi di formazione e un assistenza continua agli operatori;
- l’analisi dei costi/benefici, da impostare sin dall’inizio, in modo da
mettere sotto controllo i risultati concreti della nuova configurazione
tecnico-organizzativa.
4.2. Per la Telecardiologia sul territorio
Anche in questo caso possono essere ipotizzate quattro prospettive di lavoro:
- ingegnerizzazione dei prototipi sinora messi a punto, in funzione specifica
32
C APITOLO 1
per le case di riposo da un lato e per le ambulanze dall’altro;
- la predisposizione di uno studio motivazionale, professionale e
organizzativo atto a ridisegnare la configurazione operativa della
medicina di base individuando incentivi, soluzioni tecniche, modelli di
gestione, sistemi relazionali adeguati non solo al teleconsulto, ma più in
generale all’intero ambito di applicazione della telemedicina;
- la predisposizione di un piano di formazione e dei relativi materiali
didattici per tutti i protagonisti coinvolti: medici ospedalieri, medici
delle case di riposo, personale delle ambulanze, personale della Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari; il tutto completato da un’opportuna
manualistica didattica e procedurale;
- l’impostazione e quindi esecuzione di un’analisi costi/benefici dell’intera
operazione.
33
C APITOLO 1
34
C APITOLO 2
Il sottoprogetto Teleconsulto Oncologico
1. Gli obiettivi
1.1. Obiettivi generali
I tumori rappresentano una patologia ad alto impatto sociale, con
un’evoluzione che determina elevati costi economici e sociali e coinvolge
operatori e strutture sanitarie diverse nelle varie fasi della malattia.
Nella Provincia di Trento l’analisi dei dati relativa ai morti per grandi
gruppi di causa evidenzia che il numero dei morti per tumore ogni 100
mila abitanti risulta sensibilmente superiore al valore medio nazionale.
Infatti si sono registrati 1 nella Provincia di Trento 301,3 morti ogni 100
mila abitanti per cause di tumore, contro i 268,5 morti per 100 mila abitanti,
rilevato a livello nazionale. E’ da sottolineare che il dato risulta nettamente
superiore anche rispetto all’Alto Adige, dove ci si attesta sui 223,7 morti
per 100 mila abitanti.
Risulta pertanto evidente che si tratta di una patologia che assume
rilevanza sociale cruciale per il territorio sia per il numero di famiglie
coinvolte che per quanto riguarda l’impatto sulle strutture sanitarie che a
diverso titolo intervengono nel processo di cura.
Obiettivo primario del progetto di Teleconsulto Oncologico risulta essere
dunque quello di mostrare che un servizio di telemedicina, attraverso la
trasmissione telematica di informazioni multimediali, può sensibilmente
migliorare la gestione del paziente oncologico sia razionalizzando le risorse
mediche disponibili, sia aumentando la qualità dell’assistenza prestata al
malato.
Per l’attività di teleconsulto è stata sviluppata la cartella clinica
multimediale che costituisce la struttura di base per la raccolta e la
consultazione dei dati, utili per una gestione coordinata del paziente
oncologico durante le fasi principali del suo iter clinico (diagnosi, terapia,
follow-up).
35
C APITOLO 2
La cartella costituisce quindi il fulcro di un ambulatorio oncologico
virtuale a carattere multidisciplinare (che mette in relazione ad esempio
ginecologo, radiologo, anatomo-patologo, oncologo medico, radioterapista
oncologico) che consente la realizzazione di riunioni di gruppo per la
discussione di casi clinici:
- fra più specialisti coinvolti nella cura del paziente oncologico;
- appartenenti a diverse unità operative di diversi ospedali provinciali;
- utilizzando un’apposita rete telematica.
In sostanza, se i flussi informativi tradizionali sono caratterizzati dalla
scarsa trasferibilità delle informazioni da un contesto sanitario all’altro, il
progetto consente invece di rimodulare tale struttura, ponendo al centro il
paziente, la cui cartella clinica diventa un vero e proprio data base:
- che risulta costantemente aggiornato;
- che risulta di facile accessibilità a più utilizzatori;
- che è in grado di dare ai diversi operatori che ne hanno bisogno le
informazioni necessarie per sostenere le proprie decisioni.
Inoltre il teleconsulto ricomprende anche il rapporto tra ospedali e medici
di medicina territoriale, con una più efficace interazione tra assistenza
ospedaliera e cura domiciliare.
1.2. Obiettivi clinico-sanitari2
Dal punto di vista clinico-sanitario la creazione di una cartella clinica
multimediale che operi come struttura base per la raccolta e la consultazione
di tutti i dati clinici utili per una gestione coordinata del paziente oncologico
durante le fasi principali del suo iter clinico (diagnosi, terapia, follow-up) e
la possibilità del teleconsulto tra sanitari rispondono ad esigenze molteplici:
- migliorare l’assistenza del paziente, grazie alla possibilità di evitare la
ripetizione di esami e ancor più di incrementare l’efficacia diagnostica
mediante il consulto di esperti e l’accesso a banche dati;
- offrire a ciascun operatore coinvolto (specialisti medici di base e altri) il
massimo di informazioni sull’iter del paziente così da supportare il
decision making complessivo;
- attivare un meccanismo di riduzione della difformità negli atteggiamenti
diagnostico-terapeutici, nel senso di pervenire ad una più elevata
appropriatezza ed efficacia dei trattamenti, legati alla variabilità delle
decisioni mediche.
Con riferimento in particolare al secondo aspetto, occorre considerare
36
C APITOLO 2
che le neoplasie costituiscono patologie a trattamento prolungato, che
vedono coinvolti una pluralità di operatori, ciascuno dei quali genera un
ammontare di informazioni che contribuisce a formare un flusso globale,
con inevitabili problemi di gestione del medesimo.
La creazione di un archivio strutturato sia secondo criteri di razionalità
delle informazioni che di facilità di accesso per l’utenza, semplifica la
gestione e offre all’operatore sanitario un potente strumento di supporto
alla decisione.
Si tratta di un aspetto che ha un impatto rilevante a livello micro, poiché
diventa più elevata la probabilità che le decisioni prese siano appropriate;
ma c’è anche un impatto a livello macro, poiché in questo modo tende a
ridursi la variabilità sistemica delle decisioni e quindi aumenta l’efficacia
delle risposte assistenziali.
In altre parole, sotto il profilo clinico-sanitario l’attivazione del progetto
risponde al duplice obiettivo di accrescere sia l’appropriatezza dei
trattamenti praticati sia l’efficacia finale dei trattamenti, spingendo verso
l’alto la qualità delle prestazioni dell’intero sistema.
La condivisione dell’informazione strutturata, con un facile e rapido
accesso, costituisce lo strumento operativo che consente di perseguire i
due obiettivi indicati.
Occorre infine sottolineare che la creazione di un ambulatorio oncologico
virtuale multidisciplinare rientra pienamente nella filosofia e negli scopi
prefissati dal Dipartimento di oncologia dell’ospedale provinciale, i cui
obiettivi strategici riguardano proprio la standardizzazione dell’iter
diagnostico-terapeutico, al fine di assicurare omogeneità e qualità di
trattamento a tutti i pazienti oncologici della Provincia di Trento.
1.3. Obiettivi tecnologici3
Dall’analisi dei fabbisogni degli utenti clinici è emerso dunque come
obiettivo della sperimentazione quello di attivare un “ambulatorio
oncologico multidisciplinare distribuito virtuale”: cioè di creare un sistema
che permetta l’attivazione di riunioni di gruppo per la discussione di casi
clinici di interesse fra più specialisti coinvolti nella cura del paziente
oncologico (ambulatorio oncologico), appartenenti a diverse unità operative
(multidisciplinare), provenienti da differenti ospedali provinciali
(distribuito), attraverso una rete telematica (virtuale).
37
C APITOLO 2
L’attivazione di un tale sistema implica l’implementazione di una serie
di servizi con funzionalità tali da rendere il sistema semplice ed efficace, in
grado di essere utilizzato dagli utenti nella loro routine clinica.
Le funzioni del sistema per il Teleconsulto Oncologico (use cases) che
sono state implementate possono essere distinte in tre principali categorie
e cioè:
a) La gestione della Cartella Clinica Oncologica Digitale Multimediale
(CCODM);
b) la sessione di Teleconsulto Oncologico;
c) il servizio di messaggistica integrato.
La funzione di gestione della Cartella Clinica Oncologica Digitale
Multimediale (CCODM) è basata sul fatto che tale strumento viene
strutturato come un vero e proprio ipertesto, contenente perciò dati
multimediali e implementato in linguaggio Html, con l’aggiunta di qualche
componente Active X.
La gestione viene attivata qualora si voglia inserire, aggiornare e
visualizzare un’informazione clinica relativa a un caso oncologico di
interesse (cartella clinica).
Questo può accadere durante ogni fase dell’iter clinico: diagnostica,
terapeutica e di follow-up.
La cartella clinica deve essere costruita in maniera incrementale e può
essere compilata in differenti istanti dell’iter clinico. Nella cartella clinica
digitale sono contenuti dati diversi:
- testi (anagrafica, anamnesi, referti, ecc.);
- numeri (dati di laboratorio, ecc.);
- registrazioni locali (commenti, ecc.);
- filmati;
- immagini.
La Cartella Clinica Oncologica Digitale Multimediale (CCODM) doveva
prevedere i seguenti sotto-obiettivi da realizzare:
- essere compilata da persone abilitate all’accesso del sistema (medici,
personale infermieristico e tecnico), riducendo spreco di tempo e di
risorse e facilitando una visione globale dello stato del paziente
oncologico;
- prevedere un accesso abilitato, al fine di garantirne l’uso appropriato da
parte dei medici, del personale infermieristico, del personale tecnico;
- avere un’articolazione per specialità, pur possedendo una struttura di
38
C APITOLO 2
-
-
base comune, cosicché l’accesso alla cartella clinica oncologica deve
rispondere ad esigenze diverse (oncologia medica, radioterapia
oncologica, dermatologia, ginecologia);
contenere delle funzionalità per poter gestire in maniera più integrata e
funzionale l’iter clinico del paziente oncologico (ad esempio si dovrebbe
poter accedere alle banche dati di altri reparti e servizi e dovrebbe essere
possibile prevedere differenti modalità di visualizzazione dei dati a
seconda dell’utilizzo richiesto);
contenere la possibilità di integrare immagini digitali prodotte da
telecamere o da altre apparecchiatura diagnostiche;
avere al suo interno campi specifici, destinati all’inserimento di testi
come ad esempio il referto di un esame diagnostico, il riassunto di un
intervento chirurgico, ecc.;
essere memorizzata su un database relazionale di reparto, in grado di
gestire dati ipermediali (testo, numeri, immagini, filmati, suoni);
poter permettere le interrogazioni più semplici al database, attraverso la
stessa interfaccia ipermediale usata per la visualizzazione della cartella
clinica;
permettere di associare ad ogni operazione o ad una selezione di
operazioni un mark temporale, in modo che si possa capire quando sono
stati eseguiti degli accertamenti o quando e da chi la cartella è stata
modificata.
Per quanto riguarda la funzione relativa alla sessione del Teleconsulto
Oncologico, va detto che la cartella deve permettere due distinte modalità
di interazione durante la sessione di teleconsulto: quella sincrona e quella
asincrona.
L’interazione sincrona presuppone la simultanea presenza di più attori
in luoghi diversi che discutono fra loro in tempo reale, condividendo la
cartella clinica digitale. E’ questa la modalità che viene utilizzata per la
creazione dell’ambulatorio oncologico multidisciplinare distribuito virtuale.
L’interazione asincrona è prevista nei casi in cui venga richiesto un
consulto che non necessiti di una risposta immediata.
La macrofunzione della sessione di Teleconsulto Oncologico deve poi
perseguire a sua volta i sotto-obiettivi seguenti:
- permettere un teleconsulto interattivo, articolabile in diverse fasi: avvio
della sessione; condivisione della cartella clinica CCODM; chiudere la
sessione, tenere un log temporale della sessione;
- permettere un teleconsulto asincrono (quando un attore necessita di un
consulto remoto telematico da parte di un altro attore), che a sua volta
39
C APITOLO 2
richiede di: avviare una sessione di richiesta e avviare una sessione di
risposta;
- la terza macrofunzione è quella dell’attivazione di sistemi di messaggistica,
legati al fatto che i medici connessi alla rete devono poter usare un servizio
di posta elettronica per fissare appuntamenti di teleconsulto o per
notificare l’esecuzione di un esame o più in generale per dar conto di un
evento significativo oppure ancora per richiedere un consulto e per
scambiare comunicazioni varie.
Naturalmente uno degli obiettivi impliciti sotto il profilo tecnologico
da perseguire è quello della privacy e della sicurezza dei dati.
Infatti l’utilizzo di informazioni digitali in ambito sanitario richiede
un’attenzione particolare in tal senso in modo da tutelare riservatezza,
integrità e autenticità dei dati, raccolta e archiviazione dei medesimi,
trasmissione attraverso strutture telematiche.
Uno sforzo particolare in questa direzione è stato compiuto nell’ambito
del progetto.
1.4. Obiettivi organizzativi
C’è una prassi consolidata in oncologia, costituita dallo svolgimento delle
sessioni di discussione su casi specifici, attraverso il coinvolgimento di più
specialisti responsabili della cura di un paziente.
Questo avviene con la convocazione di riunioni periodiche che si
svolgono normalmente presso l’ospedale provinciale. Tuttavia ciò rende
difficoltosa la partecipazione di medici operanti negli ospedali periferici,
essendo i professionisti obbligati ad allontanarsi dalla loro sede operativa
per tempi anche rilevanti. Inoltre si rendono necessari il trasporto di dati
clinici in formato cartaceo e, in generale anche la presenza dello stesso
paziente.
Di conseguenza il consulto con sedi periferiche avviene prevalentemente
attraverso il telefono, riducendo quindi le possibilità di un’analisi accurata
dei dati clinici (per esempio attraverso immagini diagnostiche).
L’utilizzo di un servizio di teleconsulto può rappresentare un passaggio
strategico e significativo nella diagnostica, nella terapia, nel follow-up dei
pazienti affetti da tumori maligni. Inoltre la possibilità di creare un
ambulatorio oncologico virtuale, utilizzabile sia in caso di urgenza che di
40
C APITOLO 2
cura programmata e che permetta la partecipazione attiva di medici dislocati
in sedi periferiche, favorisce indubbiamente una migliore gestione del
malato.
Questo consente di effettuare una terapia medica appropriata e il
successivo follow-up in un ospedale periferico, vicino al luogo di residenza
del paziente, evitando così gli spostamenti e i disagi derivanti dal dover
afferire al centro oncologico principale dell’ospedale maggiore.
Di conseguenza, i principali obiettivi di un servizio di teleconsulto a
livello provinciale riguardano il miglioramento dell’assistenza sanitaria dal
punto di vista organizzativo, e si tramutano immediatamente in qualità
dell’assistenza tout-court. Tali obiettivi possono essere così riassunti:
- miglioramento dell’organizzazione dell’assistenza sanitaria (snellimento
e standardizzazione delle procedure; riduzione delle consulenze esterne;
riduzione dei tempi morti; ecc.);
- efficacia e tempestiva assistenza diagnostico-terapeutica per i centri
periferici;
- disponibilità continua di consulenze specialistiche per i centri periferici;
- miglioramento dell’interazione tra specialisti;
- riduzione di disagi e costi sia per il paziente che per la struttura, legati
principalmente agli spostamenti dello stesso dalla periferia all’ospedale
maggiore o, viceversa, gli spostamenti del consulente dall’ospedale di
riferimento alla periferia.
Inoltre dall’analisi dei fabbisogni degli utenti coinvolti nell’ambito del
progetto sono emerse a suo tempo due richieste particolari, relative al
reparto di dermatologia e di anatomia patologica.
Nel campo della dermatologia oncologica è emersa la necessità di disporre
di un sistema di supporto alla diagnosi precoce del melanoma.
Nell’ambito dell’anatomia patologica è emersa invece la necessità di
attivare un servizio di diagnosi intraoperatoria remota.
Naturalmente il Progetto, coinvolgendo nello stesso tempo più ospedali
(quello centrale e quelli periferici), più settori (oncologia medica;
radioterapia oncologica; dermatologia; ginecologia) e più operatori (medici
ospedalieri, medici di medicina generale, infermieri) presupponeva un set
di obiettivi di trasformazione organizzativa molto consistente e articolato.
Va detto che il taglio del progetto ha portato:
- da un lato, a privilegiare il lavoro sui prodotti-chiave della
41
C APITOLO 2
sperimentazione (cartella clinica e sua pratica sperimentazione);
- dall’altro lato a verificare sul campo quali fossero i meccanismi che
venivano a crearsi sul piano della collaborazione, della riorganizzazione,
delle procedure organizzative nell’ambito sanitario-ospedaliero, a seguito
dell’innovazione proposta attraverso il Progetto.
Questo modo di procedere, legato sia al tipo di protagonismo principale
degli attori coinvolti (ricercatori da un lato e professionisti della medicina
dall’altro), che alla necessità oggettiva di cominciare a lavorare sul tema
per raccogliere le reazioni di quanto si andava via via producendo, ha finito
per disegnare un quadro di necessità organizzative e procedurali che
costituiscono una delle ricadute importanti del presente progetto, come si
vedrà più avanti nel Paragrafo 3 (dedicato all’analisi dei risultati ottenuti e
delle difficoltà incontrate).
Il progetto è stato affrontato inoltre con la consapevolezza che esistono
dei presupposti e delle conseguenze precise della telemedicina anche sul
piano economico-finanziario.
Considerata la fase che attualmente vive il sistema sanitario (aumento
del numero dei pazienti e crescita nelle attese qualitative del servizio, da un
lato, ma anche contrazione o comunque non crescita parallela delle risorse
disponibili dal punto di vista dell’offerta, dall’altro), l’introduzione di
iniziative nel campo della telemedicina porta inevitabilmente a disegnare
un panorama in cui potenzialmente:
- i costi iniziali di investimento nella produzione di prototipi, nella
sperimentazione applicativa e nella formazione degli operatori
costituiscono altrettante poste rilevanti, destinate a decrescere col tempo,
ma via via aumenta il numero di pazienti interessati a questo tipo di
procedura;
- si verifica un fenomeno di aggiuntività relativa di costi che il progetto
trascina con sé, poiché iniziare procedure nuove non significa sostituire
completamente quelle esistenti: anzi, vengono duplicate le azioni fintanto
che il tutto non entra a regime (e solo a quel punto i costi cominciano
effettivamente a diminuire);
- bisogna tener conto del possibile risparmio che potrà derivare in futuro,
connesso alla riduzione degli spostamenti degli operatori e degli stessi
pazienti, potendo meglio lavorare a distanza.
L’insieme di questi aspetti tuttavia non ha costituito un punto centrale
nel percorso di sperimentazione sin qui compiuto. Si aveva infatti la necessità
di giungere a consolidare un sistema prototipale condiviso di cartella clinica
42
C APITOLO 2
e del relativo utilizzo, nonché una prassi minimamente consolidata di
rapporti tra operatori. Solo a quel punto può scattare il momento
significativo della misurazione effettiva dei vantaggi economici della
telemedicina.
Tuttavia, consapevoli della centralità del tema, si è voluto compiere uno
sforzo ulteriore di riflessione, almeno sul piano teorico, attraverso
l’effettuazione di uno studio appositamente commesso per la definizione
di un modello di valutazione economica del servizio di telemedicina3 .
Anche in tal caso va detto che la verifica degli obiettivi di riduzione dei
costi costituisce uno dei percorsi da esplicitare meglio in prospettiva, nel
caso si dovesse ulteriormente allargare e consolidare la sperimentazione
del progetto di telemedicina qui attivato.
2. Le attività svolte
2.1. Il sistema di governo del Progetto
L’iter formale cui il progetto, nella sua versione complessiva, è stato
sottoposto dal momento della sua ammissione al finanziamento, nella veste
di studio di fattibilità prima e di piano esecutivo poi, è stato il seguente.
La sperimentazione rientra nei programmi speciali ex art. 12, comma 2,
lett. b) del D.L. 502/92 ed è stata finanziata dal Ministero della Sanità con
decreto ministeriale del 16 settembre 1996.
Il primo atto riguarda la deliberazione n. 16313 del 12 dicembre 1996,
modificata con delibera n. 1405 del 21 febbraio 1997, attraverso cui la Giunta
provinciale autorizza la sottoscrizione della convenzione con il Ministero
della Sanità per la realizzazione del progetto.
Successivamente, il 26 agosto 1997, la Giunta provinciale emana la delibera
n. 8600, con la quale vengono indicate le direttive per l’attuazione del
progetto. In particolare viene stabilito che alla realizzazione del progetto
concorrono:
1. l’Istituto Trentino di Cultura, attraverso il Centro materiali e biofisica
medica (ora accorpato al Centro per la ricerca scientifica e tecnologica
ITC-irst);
2. l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, attraverso le Unità
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C APITOLO 2
operative e le strutture specificamente individuate;
3. la Provincia Autonoma di Trento, attraverso il Servizio di
programmazione e ricerca sanitaria.
Nella stessa delibera e nella successiva modifica n. 233 del 23 gennaio
1998, vengono regolati i rapporti tra gli enti sopracitati, in particolare
vengono indicate le modalità, le periodicità ed i termini della presentazione
degli stati di avanzamento e della rendicontazione finanziaria delle attività
di progetto. Viene approvata inoltre la struttura organizzativa per la gestione
del progetto che prevede la costituzione di:
- un Comitato di coordinamento;
- un Comitato tecnico-scientifico;
- un Comitato degli utenti per il progetto Teleconsulto Oncologico;
- un Comitato degli utenti per il progetto Telecardiologia sul Territorio.
Al Comitato di coordinamento (CC) viene attribuito il compito:
- di raccordare le tre componenti (Istituto Trentino di Cultura, Assessorato
alle Politiche sociali e Salute, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari)
che partecipano alla realizzazione del progetto;
- di seguire l’organizzazione generale del progetto, quale referente nei
confronti del Ministero della Sanità;
- di esprimere il parere sullo stato di avanzamento delle attività di progetto
rispetto al piano esecutivo;
- di approvare eventuali modifiche da apportare al programma;
- diffondere la documentazione e promuovere, durante le varie fasi del
progetto, incontri e seminari sul tema.
Sono stati nominati componenti del Comitato (in ordine alfabetico):
- Antonella Graiff, in rappresentanza dell’ITC, come Responsabile del
coordinamento e della gestione del progetto;
- Giovanni Martini, Dirigente del Servizio Programmazione e Ricerca
Sanitaria della Provincia Autonoma di Trento;
- Franco Zigrino, sostituito dopo 24 mesi dall’inizio della sperimentazione,
da Giovanni Dossi, nella veste di Direttore del Personale e Sistemi
Informativi dell’APSS.
-
Al Comitato tecnico-scientifico (CT) , viene affidata l’esecuzione del
progetto, con la responsabilità di:
pianificare e gestire le risorse del progetto;
garantire il raggiungimento dei risultati prefissati;
verificare lo stato di avanzamento delle attività di progetto;
predisporre la rendicontazione finanziaria;
44
C APITOLO 2
- curare la documentazione per il dossier di progetto;
- proporre eventuali modifiche al programma;
- proporre l’organizzazione di incontri e seminari sul tema.
Il Comitato è coordinato da:
- Antonella Graiff - responsabile del progetto;
- Stefano Forti – responsabile scientifico;
ne fanno parte inoltre (in ordine alfabetico):
- Gianpaolo Avancini, responsabile dei Sistemi informatici e tecnologici
dell’ITC;
- Marcello Disertori, Primario di cardiologia dell’Ospedale S. Chiara di
Trento, rappresentante del Comitato degli utenti del progetto
Telecardiologia sul Territorio;
- Enzo Galligioni, Primario di Oncologia medica all’Ospedale S. Chiara
di Trento, rappresentante del Comitato degli utenti del progetto
Teleconsulto Oncologico;
- Giandomenico Nollo, responsabile scientifico per la parte di
Telecardiologia sul Territorio, ricercatore dell’ITC-irst;
- Leonardo Sartori, responsabile Sistemi Informativi dell’APSS.
Il Comitato degli utenti è articolato in “Comitato utenti oncologia” (CUO)
e “Comitato utenti cardiologia” (CUC), coordinati dai responsabili clinici,
rispettivamente di Oncologia e Cardiologia, affiancati rispettivamente dal
responsabile della gestione del progetto e dal responsabile scientifico. Inoltre:
- al CUO partecipano almeno un clinico per ogni reparto ospedaliero
coinvolto (primario o suo rappresentante);
- al CUC partecipano almeno un clinico delle unità centrali di teleconsulto
(primario o suo rappresentante), un rappresentante dell’Ordine dei
medici e due rappresentanti scelti tra i medici di medicina generale
coinvolti.
Il compito dei Comitati degli utenti è principalmente quello di:
- collaborare alla definizione dei requisiti della rete di teleconsulto, per
quanto riguarda la parte clinica, sulla base delle specificità di ogni singolo
reparto.
I Comitati degli utenti sono rappresentati nel Comitato tecnicoscientifico. Vengono riportati di seguito i componenti dei due Comitati
seguiti da un panel dei referenti.
45
C APITOLO 2
Comitato utenti oncologia (CUO)
- Enzo Galligioni (coordinatore), Primario dell’Unità operativa di
Oncologia medica dell’Ospedale di Trento;
- Luigi Tomio, Primario dell’Unità operativa di radioterapia oncologica
dell’Ospedale di Trento;
- Emilio Arisi, Primario dell’Unità operativa di ginecologia e Ostetricia
- Mario Cristofolini, sostituito da Giuseppe Zumiani, Primario dell’Unità
operativa di Dermatologia dell’Ospedale di Trento;
- Paolo Dalla Palma, Primario dell’Unità operativa di Anatomia patologica
- Francesco Dalla Palma, Coordinatore del Dipartimento di
Radiodiagnostica
Panel dei referenti per il Teleconsulto oncologico (medici e infermieri)
- Orazio Caffo, Antonio Lucenti, Marialuisa Zambotti (infermiera)
dell’Unità operativa di Oncologia medica dell’Ospedale S. Chiara di
Trento;
- Sergio Robbiati dell’Unità operativa di Medicina dell’Ospedale di
Rovereto;
- Franco Fiorentini, Roberto Moggio dell’Unità operativa di Medicina
dell’Ospedale di Cles;
- Giovanni Bertagnolli dell’Unità operativa di Geriatria dell’Ospedale di
Cles;
- Rolando Fondriest dell’Unità operativa di Chirurgia dell’Ospedale di
Cles;
- Guido Piazza, dell’Unità operativa di Medicina dell’Ospedale di Cavalese;
- Salvatore Mussari, dell’Unità operativa di Radioterapia oncologica
dell’Ospedale S. Chiara di Trento.
- Partizia Casellato, Bruna Zeni, Annamaria Callovi (infermiera)
dell’Unità operativa di Ginecologia e Ostetricia dell’Ospedale S. Chiara
di Trento;
- Manfred Gamper dell’Unità operativa di Ginecologia e Ostetricia
dell’Ospedale di Rovereto;
- Franco Nicolodi, Karin Holzheu dell’Unità operativa di Ginecologia e
Ostetricia dell’Ospedale di Cles;
- Marco Ioppi, M. Dolores Miceli dell’Unità operativa di Ginecologia e
Ostetricia dell’Ospedale di Riva del Garda.
- Paolo Bauer, Annastella Zampieri (infermiera) dell’Unità operativa di
Dermatologia dell’Ospedale S. Chiara di Trento;
- Franco Scardigli dell’Unità operativa di Dermatologia dell’Ospedale di
Rovereto.
- Mattia Barbareschi, Tatiana Boi dell’Unità operativa di Anatomia
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C APITOLO 2
Patologica dell’Ospedale S. Chiara di Trento;
- Luca Morelli dell’Unità operativa di Anatomia Patologica dell’Ospedale
di Rovereto.
- Rolando Fondriest dell’Unità operativa di Chirurgia dell’Ospedale di
Cles.
- Enzo Moser dell’Unità operativa Radiologia dell’Ospedale S. Chiara di
Trento.
Comitato utenti per la telecardiologia sul territorio (CUC)
- Marcello Disertori (coordinatore), Primario dell’Unità operativa di
Cardiologia Ospedale di Trento;
- Andrea Candelpergher, Medico di medicina generale operante a
Rovereto;
- Marco Clerici, rappresentante per l’Ordine dei Medici;
- Giuseppe Vergara, Primario dell’Unità operativa di Cardiologia
dell’Ospedale di Rovereto.
Panel dei referenti di cardiologia (medici di medicina generale)
- Cornelio Bertagnolli e Alberto Menotti dell’Unità operativa di
Cardiologia dell’Ospedale S. Chiara di Trento;
- Fulvio Cozzi dell’Unità operativa di Cardiologia dell’Ospedale di
Rovereto;
- Roberto Barbieri, Mauro Boso, Francesco Chiumeo, Paolo Dallapiccola,
Livio Dolzani, Giovanni Fumo, Albino Kuel, Abraham Ndimurwanko,
Gianmarino Salvotelli e Andrea Vaccari medici di medicina generale.
La realizzazione tecnica è demandata al team di progetto, coordinato dal
responsabile scientifico, ed è formato da personale di ricerca dell’ITC-irst
e da personale esterno acquisito per lo svolgimento del progetto.
I compiti del team riguardano:
- l’analisi dei requisiti della sperimentazione (fabbisogno utenza);
- l’analisi di mercato delle tecnologie disponibili;
- la definizione delle specifiche e l’implementazione della stazione base
per il teleconsulto;
- l’installazione e l’attivazione dei sistemi per la telemedicina;
- lo sviluppo di software basato su tecnologia Internet-Intranet per la
progettazione e l’attivazione dei sistemi per la telemedicina;
- lo sviluppo di prototipi;
- la definizione di modelli per l’analisi costi-benefici;
- la predisposizione della documentazione per i Progress Reports
semestrali.
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C APITOLO 2
Team di progetto: il Laboratorio di Informatica Medica e Telemedicina
dell’ITC-irst
Per realizzare il progetto si è costituito in ITC-irst un Laboratorio di
Informatica medica e Telemedicina, di cui fanno parte:
Flavio Berloffa, per lo sviluppo del database;
Francesca Demichelis, per lo sviluppo del sistema di telemicroscopia;
Claudio Eccher, per lo sviluppo delle applicazioni del sistema del
teleconsulto oncologico;
Michele Galvagni, sistemista di rete;
Barbara Larcher, per l’analisi dei requisiti e della raccolta dei dati della
validazione;
Andrea Sboner, per i sistemi di supporto alla diagnosi;
Chiara Valentini, per la creazione del manuale utenti.
Accanto al Laboratorio hanno collaborato altri ricercatori dell’ITC-irst:
Marisa Nones, per lo sviluppo del teleconsulto cardiologico;
Michele Kirchner, per lo sviluppo del teleconsulto cardiologico;
Enrico Blanzieri, Marco De Rosa, Roberto Flor, Francesco Ricci, Roberta
Visentin.
Per quanto riguarda la rendicontazione finanziaria, ci si è avvalsi della
collaborazione di Mariemma Antoniol, responsabile dell’Ufficio Controllo
di Gestione dell’ITC e Tullio Ferrari, responsabile del Servizio Finanze e
Bilancio dell’APSS. Infine le attività di supporto di segreteria e le attività
di divulgazione, sono state sostenute dalla segreteria della Presidenza,
dall’Ufficio Relazioni esterne dell’ITC e dall’Ufficio Comunicazione del
Dipartimento Sanità e Attività sociali della Provincia Autonoma di Trento.
Per quanto attiene alla pianificazione temporale delle attività è stato
definito il seguente Gantt, che, in via sintetica, dà un’idea dell’articolazione
delle attività del progetto.
Task Name
WP0: Organizzazione, gestione del progetto e diffusione dei risultati
TO.1. Coordinamento del progetto
TO.2. Coordinamento degli utenti
TO.3. Documentazione
TO.4. Diffusione e ricadute dei risultati
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C APITOLO 2
WP1: Definizione delle specifiche e sviluppo del sistema per il teleconsulto
T1.1. Analisi dei fabbisogni degli utenti ospedalieri
T1.2. Analisi di mercato delle tecnologie disponibili
T1.3. Definizione delle specifiche delle stazioni di teleconsulto
T1.4.Definizione delle specifiche e configurazione della rete di
teleconsulto
T1.5.Implementazione della piattaforma base multimediale per il
teleconsulto
WP2: Attivazione del sistema di teleconsulto nei reparti ospedalieri
T2.1. Attivazione del sistema per il teleconsulto nell’Unità operativa
di Oncologia medica
di Radioterapia oncologica
di Ginecologia e Ostetricia
di Dermatologia
di Anatomia patologica
T2.6. Attivazione del sistema per il teleconsulto Unità operativa di
Radiodiagnostica
T2.7. Attivazione del sistema per il teleconsulto nelle Unità operative
degli ospedali periferici
T2.8. Addestramento degli utenti
T2.9. Monitoraggio e aggiornamento del sistema
WP3: Valutazione dell’uso di un servizio di telemedicina in Oncologia
T3.1.Verifica dell’impatto di un servizio di telemedicina nella routine
clinica
T3.2. Valutazione dei costi di un servizio di teleconsulto oncologico
T3.3.Indicazione degli sviluppi futuri di un servizio di teleconsulto
oncologico
2.2. La scelta delle Unità operative e la modulazione delle attività4
La scelta delle Unità operative da coinvolgere nel progetto è stata fatta in
base a due distinte motivazioni. La prima riguarda il fatto che l’iter del
paziente oncologico tocca differenti discipline, che intervengono a livelli
diversi a seconda della fase in cui ci si trova (diagnosi, terapia o follow-up).
La seconda ragione ha voluto tener conto delle collaborazioni scientifiche
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C APITOLO 2
già in atto con alcune Unità operative del settore dell’oncologia.
Con queste premesse sono state individuate sei Unità operative all’interno
dell’Ospedale S. Chiara di Trento, le quali hanno a loro volta indicato le
Unità operative di riferimento negli ospedali periferici.
Le Unità operative dell’Ospedale S. Chiara di Trento sono:
- Oncologia Medica e Radioterapia Oncologica per ciò che riguarda la
fase terapeutica e di follow-up di tutti i tipi di tumore;
- Ginecologia e Dermatologia per l’iter diagnostico-terapeutico e di follow
up, rispettivamente dei tumori dell’apparato genitale femminile e dei
tumori della pelle;
- Anatomia patologica e Radiologia per la fase diagnostica di tutti i tipi di
tumori.
I siti periferici che sono stati scelti per la rete di Teleconsulto oncologico
sono: Rovereto, Cles, Cavalese e Riva del Garda.
Analisi dei fabbisogni dell’Unità operativa di Oncologia medica
dell’Ospedale di Trento
Ospedali periferici coinvolti: Cavalese, Cles, Rovereto.
Unità operative coinvolte negli ospedali periferici: medicina, (Cavalese);
medicina, chirurgia, geriatria (Cles); medicina (Rovereto).
Stato attuale della collaborazione con i siti periferici.
La collaborazione con gli ospedali periferici avviene prevalentemente
attraverso un rapporto di consulenza.
Cavalese: il livello d’interazione del reparto di oncologia medica
dell’ospedale di Trento con l’Unità operativa di medicina dell’Ospedale di
Cavalese riguarda:
- consulenza telefonica sulla diagnosi di neoplasia;
- prima visita del paziente munito di documentazione propria alla U.O.
di Oncologia medica di Trento dove vengono fornite indicazioni sugli
eventuali esami di stadiazione e viene decisa la strategia terapeutica. Nel
caso di terapia medica il paziente può essere seguito all’ospedale di Trento
o di Cavalese a seconda della complessità del caso.
Cles: è attivo un rapporto operativo di collaborazione tramite una
consulenza “fisica” (lo specialista che si reca all’ospedale periferico) con
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C APITOLO 2
frequenza bisettimanale. Nel caso di chemioterapia nella maggior parte dei
casi il paziente viene seguito a Cles.
Obiettivi operativi
1. Creazione di una casella clinica digitale di oncologia medica;
2. creazione di un ambulatorio virtuale multidisciplinare di oncologia
medica su rete telematica fra specialisti dell’ospedale di Trento e medici
degli ospedali periferici.
Vantaggi di un ambulatorio virtuale di oncologia medica
I vantaggi che possono derivare dalla creazione di un ambulatorio di
oncologia medica su rete telematica riguardano la possibilità di effettuare
una programmazione più efficace del trattamento terapeutico attraverso:
- una riduzione dei tempi di attesa tra segnalazione del caso e visita
oncologica;
- una riduzione della possibilità che il paziente si presenti alla prima visita
oncologica con documentazione incompleta;
- la possibilità di effettuare una valutazione del caso prima della visita
oncologica evitando cosi visite inutili ed eventualmente indirizzando il
paziente verso sedi più appropriate:
- la possibilità di effettuare terapie mediche negli ospedali periferici
evitando così spostamenti al paziente.
Funzionalità
Teleconsulto asincrono, condivisione interattiva multiutente della cartella
clinica in fase diagnostica, terapeutica e di follow-up.
Tipologia dei dati clinici della CCO digitale
I dati contenuti nella cartella digitale devono fornire tutta la documentazione
clinica necessaria per coprire l’intero iter del paziente (anamnesi, diagnosi,
terapia e follow-up) ed essere completati e corredati da tutte le procedure
diagnostiche previste per i vari casi:
- esami strumentali: come scintigrafia, Rx, Tac, NMR, ecografia,
endoscopia, esame istologico che richiedono referto testuale ed immagini;
- esami di laboratorio: come biochimica, emocromo, marker, che
richiedono solo referto testuale.
Unità operativa di Radioterapia oncologica (Trento)
Ospedali periferici coinvolti: Cles, Rovereto.
51
C APITOLO 2
Unità operative coinvolte negli ospedali periferici: medicina (Cavalese);
medicina, chirurgia, geriatria (Cles); medicina, ORL (Rovereto).
Stato attuale della collaborazione con i siti periferici
La collaborazione con gli ospedali periferici avviene prevalentemente
attraverso un rapporto di consulenza telefonica.
Cles, Rovereto: il livello d’interazione del reparto di radioterapia oncologica
dell’ospedale di Trento con i reparti di medicina degli ospedali di Cles e
Rovereto riguarda la programmazione del trattamento radioterapico in
caso di diagnosi neoplastica. Stabilita una diagnosi neoplastica nell’ospedale
periferico, viene prenotata una visita all’U.O. di radioterapia oncologica
dell’ospedale di Trento dove il paziente si deve presentare munito della
propria cartella clinica e di eventuali esami radiologici e dove viene effettuata
la stadiazione e decisa la strategia terapeutica. Nel caso di trattamento
radioterapico il paziente viene seguito a Trento.
Obiettivi operativi
1. Creazione di una cartella clinica digitale di radioterapia oncologica;
2. creazione di un ambulatorio virtuale multidisciplinare di radioterapia
oncologica su rete telematica fra specialisti dell’ospedale di Trento e
medici degli ospedali periferici.
Vantaggi di un ambulatorio virtuale di radioterapia oncologica
I vantaggi che possono derivare dalla creazione di un ambulatorio di
radioterapia oncologica su rete telematica riguardano la possibilità di
effettuare una programmazione più efficace del trattamento terapeutico
attraverso:
- una riduzione dei tempi di attesa tra segnalazione del caso e prima visita
radioterapica;
- una riduzione della possibilità che il paziente si presenti alla prima visita
radioterapica con documentazione incompleta;
- possibilità di effettuare una valutazione del caso prima della visita
radioterapica evitando così visite inutili ed eventualmente indirizzando
il paziente verso sedi più appropriate.
Funzionalità
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C APITOLO 2
Unità operativa di Ginecologia (Trento)
Ospedali periferici coinvolti: Cles, Riva del Garda, Rovereto.
Unità operative coinvolte negli ospedali periferici: ginecologia.
Stato attuale della collaborazione
La collaborazione con le U.O. di ginecologia degli ospedali periferici avviene
prevalentemente attraverso un rapporto di consulenza telefonica. La
collaborazione con altre U.O. dell’ospedale di Trento avviene attraverso
l’ambulatorio di ginecologia oncologica con riunioni settimanali tra medici
specialisti coinvolti nella cura del paziente ginecologico oncologico
(ginecologo, anatomo patologo, oncologo medico, radioterapista oncologo,
ecc.), nelle quali vengono discussi e trattati casi di oncologia ginecologica,
sia in itinere, che riguardanti la fase terapeutica e di follow-up.
Obiettivi operativi
1. Creazione di una cartelle clinica digitale di ginecologia oncologica;
2. creazione di un ambulatorio di ginecologia oncologica virtuale su rete
telematica fra gli specialisti dell’ospedale di Trento e gli specialisti degli
ospedali periferici;
3. programmazione degli interventi chirurgici in ambito oncologico;
4. consulto interattivo in fase diagnostica, terapeutica e di follow-up.
Vantaggi di un sistema di teleginecologia
I vantaggi che possono derivare dall’utilizzo di un servizio di teleginecologia
riguardano differenti aspetti legati all’iter diagnostico-terapeutico della
paziente ginecologico-oncologica, fra cui:
- la possibilità di fornire un consulto agli specialisti dei siti periferici nella
fase diagnostica;
- l’estensione dell’ambulatorio di ginecologia oncologica a livello
provinciale, coinvolgendo così ai forum di discussione anche gli specialisti
delle U.O. dei siti periferici;
- la possibilità di effettuare le terapie mediche post-chirurgiche ed il follow
53
C APITOLO 2
up successivo anche negli ospedali periferici, evitando spostamenti alle
pazienti.
Funzionalità
- dati relativi all’intervento chirurgico, immagini e testo;
Unità operativa di Dermatologia (Trento)
Ospedali periferici coinvolti: Cles, Rovereto. Unità operative coinvolte
negli ospedali periferici: dermatologia.
Stato attuale della collaborazione
Attualmente la collaborazione in ambito dermatologico con l’ospedale
periferico di Cles avviene con l’attivazione in sede periferica di un
ambulatorio di dermatologia sostenuto da una consulenza settimanale da
parte di uno specialista dell’ospedale di Trento.
Obiettivi operativi
1. Creazione di una cartella clinica digitale di dermatologia oncologica;
2. programmazione interventi chirurgici dermatologici in ambito
oncologico;
3. consulto interattivo in fase diagnostica;
4. creazione di un sistema di supporto alla diagnosi precoce del melanoma.
Vantaggi di un sistema di teledermatologia
I principali vantaggi di un sistema di teledermatologia riguardano:
- la possibilità di effettuare una programmazione degli interventi chirurgici
più mirata, riducendo così il numero di ricoveri inutili ed i disagi a
carico del paziente derivanti da una cattiva programmazione
54
C APITOLO 2
dell’intervento;
- l’attivazione di un servizio di teleconsulto remoto tra ambulatori
periferici ed U.O. centrale, che consenta l’interazione fra specialisti
durante fase diagnostica;
- la creazione di un sistema a supporto della diagnosi precoce del melanoma
distribuito a livello provinciale che utilizzi un sistema di classificazione
automatico computerizzato ed un data base di casi di riferimento.
Funzionalità
- dati clinici relativi a lesioni maligne della pelle (immagini a colori e
referto);
Unità operativa di Anatomia patologica (Trento)
Unità operative coinvolte nell’ospedale S. Chiara: oncologia medica,
radioterapia oncologica, dermatologia, ginecologia.
Ospedali periferici coinvolti: Rovereto Cles.
Unità operative coinvolte negli ospedali periferici: anatomia patologica
(Rovereto); chirurgia (Cles).
Stato attuale del servizio di anatomia patologica in provincia di Trento
Attualmente in provincia di Trento sono attivi due ospedali maggiori
(Trento e Rovereto) dotati di un proprio servizio di anatomia patologica e
sette ospedali periferici, dove seppur presente l’Unità operativa di Chirurgia,
non è disponibile il servizio di Anatomia patologica. Questo implica che la
valutazione istologica di un campione prelevato durante l’intervento
chirurgico può essere valutato da un patologo, se questo è presente in loco
55
C APITOLO 2
per l’occasione, oppure debba essere trasportato da un’ambulanza
dall’ospedale periferico al reparto di patologia di uno dei due ospedali
regionali. Queste soluzioni presentano notevoli limitazioni di tipo sia
economico (costo del trasporto in ambulanza, costo di un patologo esperto
in missione) che di qualità del servizio sanitario (prolungamento
dell’intervento chirurgico).
Obiettivi operativi
1. Creazione di una cartella clinica digitale di anatomia patologica;
2. diagnosi remota intraoperatoria.
Vantaggi di un sistema per la diagnosi in tra operatoria
Un servizio di telepatologia per la diagnosi intraoperatoria implica la
possibilità di effettuare la diagnosi di materiale istologico prelevato durante
intervento chirurgico in un ospedale periferico da parte di un patologo
esperto presente nelle U.O. centrali distanti dal sito dove sta avvenendo
l’intervento chirurgico. Tale servizio può essere attuato tramite una rete
telematica sulla quale vengono trasmesse le immagini provenienti da un
microscopio robotizzato nuotato remotamente sulla stessa rete.
Funzionalità
Telediagnosi remota, teleconsulto asincrono, condivisione interattiva
multiutente della cartella clinica in fase diagnostico, terapeutica e di follow
up.
- Dati clinici relativi a preparati cito-istologici completati da immagini a
colori e referti.
Unità operativa di Radiologia (Trento)
Unità operative coinvolte: oncologia medica, radioterapia oncologica,
dermatologia, ginecologia.
Stato attuale della teleradiologia in provincia di Trento
È attivo dall’inizio dell’anno 1997 un Dipartimento di Radiologia a livello
provinciale che prevede l’utilizzo di un servizio di teleradiologia per lo
scambio di dati radiologici fra le U.O. di Radiologia presenti in provincia
di Trento. Il servizio di teleradiologia prevede la trasmissione di immagini
radiologiche (prevalentemente radiografie) su rete ISDN dalle UO degli
ospedali periferici alle Unità operative degli ospedali di Trento e Rovereto,
56
C APITOLO 2
per effettuare diagnosi remota durante turni notturni e fine-settimana.
Attualmente il servizio di teleradiologia non prevede la costituzione di un
archivio di immagini radiologiche digitali.
Obiettivi operativi
1. Integrazione della rete di teleconsulto oncologico con la rete di
teleradiologia:
2. studio della qualità diagnostica relativa alla lettura a monitor dl radiografie
digitali trasmesse su rete.
Funzionalità
Condivisione interattiva multiutente della cartella clinica oncologica in
fase diagnostica, terapeutica e di follow-up.
Esami radiologici completi di immagini e referto: Rx, TAC, NMR,
ecografia.
2.3. Il sistema di telemedicina per l’oncologia e la descrizione della
topologia della rete Intranet5
In accordo con l’analisi dei fabbisogni degli utenti, la finalità generale del
progetto diviene quella di attivare un “ambulatorio oncologico virtuale
multidisciplinare distribuito” tra tutti i soggetti sanitari che intervengono
sui pazienti oncologici.
Obiettivo è la messa a disposizione dei diversi specialisti di una serie di
strumenti di comunicazione che permetta l’integrazione di competenze
multidisciplinari, la gestione integrata del paziente e la standardizzazione
dell’iter diagnostico-terapeutico.
Fig: 1.
Ambulatorio virtuale
oncologico
multidisciplinare
distribuito
57
C APITOLO 2
L’approccio seguito è stato l’analisi dei flussi di comunicazione inerenti
la pratica clinica consolidata in oncologia, che prevede una frequente
interazione tra diversi specialisti responsabili degli eventi diagnostici e
terapeutici di uno stesso paziente. Tale interazione, nella situazione trentina,
caratterizzata da limiti di mobilità territoriale dovuti alla conformazione
orografica, presentava evidenti criticità: i consulti multispecialistici (sessioni
di discussioni in riunioni periodiche presso l’ospedale principale - il Santa
Chiara di Trento) richiedevano infatti la presenza simultanea di medici
operanti negli ospedali periferici, con conseguente distacco dalla sede
operativa per un tempo significativo, il trasferimento fisico delle cartelle
cliniche oggetto dei consulti, e spesso anche la presenza del paziente. In
una situazione come quella trentina, che vede ben 11 presidi ospedalieri
distribuiti sul territorio, anche con diversi bacini di utenza per le diverse
specialità coinvolte, l’organizzazione dei consulti era difficoltosa, e molto
spesso il coinvolgimento delle sedi periferiche era limitato o tenuto per via
telefonica, con evidenti problemi di accuratezza nell’analisi dei dati clinici
(soprattutto le immagini diagnostiche).
Il sistema si appoggia ad una tecnologia direte di tipo Intranet tra i reparti
dello stesso ospedale (Loca Area Network o LAN) o di ospedali differenti
(Wide Area Network o WAN). In fig. 2 è mostrato lo schema generale
della rete WAN con le unità operative coinvolte appartenenti ai diversi
ospedali della provincia di Trento (S. Chiara di Trento, Rovereto, Cles,
Cavalese e Riva del Garda). La rete Intranet utilizza ISDN come
infrastruttura telematica ed è basata a livello hardware, su macchine PC e,
a livello software, su sistemi operativi Microsoft (Windows NT Server,
Windows NT Workstation e Windows 95). Il sistema è stato sviluppato
usando il linguaggio HTML, la tecnologia Active X ed i linguaggi di
programmazione Microsoft Visual Basic e Visual C++.
Premessa fondamentale per l’utilizzo di un tale sistema nel settore della
sanità, e specificamente nella routine clinica, è l’implementazione di una
serie di servizi con funzionalità tali da rendere il suo utilizzo il più semplice
possibile. senza però che il soddisfacimento di questo requisito vada a
discapito dell’efficacia del sistema.
Le funzionalità del sistema di telemedicina per l’oncologia sono
rappresentate essenzialmente:
- dalla gestione di una cartella clinica virtuale, che integra in un’unica
rappresentazione informazioni residenti negli archivi dei differenti presidi
dove gli eventi sono generati, denominata “cartella clinica oncologica
digitale multimediale”;
- da sessioni di teleconsulto che permettono la comunicazione tra tutti gli
58
C APITOLO 2
operatori coinvolti nella cura del paziente e la condivisione multiutente
della cartella clinica.
II sistema è supportato da una rete Intranet a livello provinciale. La rete
collega gli ospedali coinvolti attraverso linee ISDN. Ogni ospedale può
essere visto come un sito WWW nel quale é presente un server NT che si
occupa della autenticazione degli accessi al sistema ed un server SOL per la
memorizzazione dei dati. La rete presenta dunque un sistema di database
distribuito grazie al quale l’accesso ai dati é consentito da ogni nodo della
rete.
Il sistema è basato sulla tecnologia propria di Internet i vari utenti si
collegano dai loro PC ad un sito WWW da cui sono scaricate pagine di
informazioni in formato HTML, che vengono visualizzate da un browser.
I pacchetti di dati viaggiano sulla rete in formato TCP/IP (Transfer Control
Protocol / Internet Protocol). Il sito WWW del progetto di Teleconsulto,
realizzato con Microsoft Internet Information Server, comunica con uno
o più DB (Microsoft SQL Server) in cui sono memorizzati i dati dei pazienti.
L’utente che si collega al sito (previa abilitazione all’accesso) può visualizzare
la cartella clinica, sviluppata appunto in HTML, sul proprio client e inserire
nel DB, o richiamare dal DB, i dati di un paziente.
Il sistema di messaggistica usa il protocollo di posta elettronica (e-mail)
standard di Internet (SMNTP): i messaggi possono essere letti con un
qualunque programma per e-mail. Per questo è necessaria la presenza su
un server di rete, di un Server software di MAIL (Microsoft Exchange).
La tecnologia di Internet rende il sistema di Teleconsulto trasparente al
tipo di rete sottostante. Il collegamento ISDN, utilizzato nel progetto come
infrastruttura di rete, potrà in futuro essere sostituito da un collegamento
più veloce, senza che gli applicativi del sistema debbano essere modificati.
Per lo sviluppo del sistema la scelta è caduta su tecnologia Microsoft per
vari motivi: in primo luogo la diffusione e la conoscenza da parte degli
utenti dei sistemi operativi Windows, ma anche la facilità di gestione dei
servizi su macchine PC, la completa integrazione dei vari servizi tra loro,
la disponibilità di linguaggi di programmazione evoluti in ambienti user
friendly per lo sviluppo di applicativi.
Per la descrizione più dettagliata delle funzionalità del sistema e di come
vengano usate dagli utenti per il teleconsulto, in un linguaggio comprensibile
anche ai non tecnici, si rimanda alla “Seconda relazione sullo stato di
avanzamento del progetto”; marzo 1999 (pagg. 30 e segg.).
59
C APITOLO 2
2.3.1. Topologia della rete Intranet
La rete del progetto è risultata essere leggermente differente dalla soluzione
prospettata inizialmente in fase progettazione del sistema. Questo è dovuto
principalmente alla nascita della rete LAN nei vari ospedali e quindi alla
presenza di altri server che inizialmente non erano previsti che hanno avuto
come unica conseguenza il cambio di ruolo per alcuni server (ad esempio
in nessun ospedale il server aggiunto per il progetto è un Primary server
domain come inizialmente stabilito).
Un’ulteriore variazione nella rete è stata fatta in riguardo al numero di
client che è aumentato grazie al sempre maggior coinvolgimento delle varie
discipline mediche nel progetto ministeriale.
Nella figura 4, riportata nella pagina successiva, è riportata la topologia
della rete intranet che è attualmente installata per il periodo di validazione
del progetto ministeriale. Come si può vedere in ogni ospedale (sito), tranne
che per l’ospedale di Riva del Garda, è presente una macchina server sulla
quale è installato il server Microsoft Internet Information Server 4.0 (IIS) e
il server Microsoft SQL Server 7.0.
I server sono di tipo stand alone per quanto riguarda i siti di Trento,
Rovereto e di Cavalese, mentre è di tipo back-up nel sito di Cles. Per
collegare le varie LAN si è sfruttata la rete “telpat” invece di alcune linee
ISDN perché l’Azienda per i Servizi Sanitari di Trento aveva già a
disposizione questo tipo di rete che ultimamente è stata potenziata.
Un’altra variazione che è stata effettuata in corso per quanto riguarda la
progettazione della rete interessa il server principale dell’ospedale “Santa
Chiara” di Trento, dove è stato inserito anche un Microsoft Certificate
Server. Questo server ha il compito di diventare la Certification authority
di tutto il sistema di telemedicina e cioè di creare e gestire i certificati che
garantiscono una trasmissione sicura dei dati dal server WWW (Microsoft
Internet Information Server) ai browser situati sui client. Per avere una
trasmissione sicura ogni utente alla prima connessione al sito scarica
localmente un certificato che da quel momento in poi garantisce al server
la sua esistenza e la sua partecipazione al progetto. Questa è una esigenza
che durante lo sviluppo del sistema è diventata sempre più importante a
causa dei noti problemi di privacy che affliggono il mondo dell’informatica
quando si devono trattare dati personali sensibili.
60
C APITOLO 2
Fig. 2 Topologia della rete Intranet
61
C APITOLO 2
Per quanto riguarda le altre componenti della topologia della rete sono
rimaste come progettato, è solo stato aumentato il numero dei client perché
altre persone sono state coinvolte nel progetto e hanno dimostrato interesse
nell’inserire i dati dei loro paziente all’interno della cartella clinica
sviluppata. La struttura del database rimane come progettato. Nell’ospedale
di Trento è installato il server SQL che ha la duplice funzione di publisher
e di subscriber, mentre negli altri ospedali sono stati installati i SQL server
con la sola funzione di subscriber. Questo significa che il SQL server di
Trento si occupa di raccogliere i dati da ognuno dei SQL sever della periferia
e di replicarli sugli altri in modo da avere in ogni punto della rete tutte le
informazioni di tutti i pazienti. Questo si è verificato necessario a causa
della limitata velocità della rete dalla periferia verso il centro..
2.4. La cartella clinica e il servizio di Teleconsulto6
La struttura base è la cartella clinica digitale multimediale, per la raccolta e
la consultazione di tutti i dati clinici utili per una gestione organica del
paziente oncologico durante tutte le fasi principali del suo iter clinico
(diagnosi, stadiazione, terapia, follow-up). Le applicazioni consentite sono,
oltre alla compilazione, archiviazione e lettura, anche la condivisione
multiutente della cartella per teleconsulto.
La cartella clinica è definita multimediale in quanto è pensata per
contenere oggetti di natura diversa: testo (dati anagrafici ed anamnestici,
sintomatologia, diagnosi, terapie prescritte, ecc.), richieste e risultati di
esami, immagini diagnostiche statiche (istologiche, immagini fotografiche
digitali, radiografie, fotogrammi da microscopio dermatologico, ecc.),
filmati diagnostici (endoscopie, ecografie, ecc.), commenti sonori (file audio).
Affinché la cartella clinica possa essere utilizzata efficacemente all’interno
di una sessione di teleconsulto, tutti i dati sono memorizzati in un database
relazionale distribuito su uno o più server, da cui possono essere richiamati
e presentati al medico mediante un’interfaccia grafica costruita seguendo
lo schema di una cartella clinica tradizionale su supporto cartaceo. La cartella
è stata sviluppata in stretta collaborazione con i medici utenti, in modo da
poter essere completata nelle parti che il medico compila abitualmente
durante tutto l’iter clinico del paziente oncologico, ed è strutturata in modo
da rispettare il susseguirsi logico del flusso di informazioni contenuto in
una cartella tradizionale.
La consultazione della cartella digitale è ipertestuale, in modo che la
navigazione all’interno della cartella risulti semplice ed intuitiva. Infatti
62
C APITOLO 2
l’inserimento dei dati e la consultazione sono a tutti gli effetti operazioni
analoghe alla normale navigazione in Internet (apertura di pagine,
riempimento di forms, ecc.), fornendo così un’interfaccia utente amichevole
ed affidabile.
Qualunque utente abilitato può accedere al sito WWW, da una macchina
collegata alla Intranet, per consultare la cartella clinica e molti utenti possono
consultare contemporaneamente la stessa cartella. Tutte le operazioni sulla
cartella clinica sono permesse solo ad utenti abilitati (controllo di login e
password digitale).
Fig. 3 – Esempio di schermata della cartella clinica in HTML
La cartella clinica, pur mantenendo una struttura di base comune, é suddivisa
secondo le diverse specialità che intervengono nell’iterdiagnostico
terapeutico.
I dati inseriti nella cartella clinica possono essere divisi in due tipologie:
dati testuali e dati multimediali. L’inserimento di dati testuali comprende
la digitazione di testo vero e proprio in form predefinite o libere (ad es. per
la diagnosi), ma anche la scelta guidata di opzioni presentate sotto forma di
tabelle, list box, check box, radio buttons, ecc., che facilitano il medico e
riducono la probabilità di errori. I dati multimediali in genere sono costituiti
da immagini e filmati diagnostici, ma sono previsti anche file audio per
commenti sonori. Le immagini e i filmati possono provenire dal disco
locale ma, molto più frequentemente, devono essere acquisiti in tempo
reale durante la visita, da dispositivi dedicati.
63
C APITOLO 2
-
Nella cartella clinica é infatti integrata la gestione di:
macchina fotografica digitale,
telecamera con scheda di cattura di singoli fotogrammi,
telecamera con scheda di cattura di filmati,
scanner per radiografie.
2.5. Il sistema di teleconsulto
II servizio di teleconsulto permette l’utilizzo multiutente della cartella
clinica da patte di ogni utente clinico connesso alla rete e coinvolto nella
cura del paziente, garantendo al tempo stesso l’assoluta riservatezza dei
dati.
II teleconsulto oncologico può essere sincrono o asincrono, a seconda
ovviamente della contemporaneità nella condivisione dei dati.
Teleconsulto asincrono
Nel teleconsulto asincrono (ad esempio la richiesta di un parere da parte di
un medico ad un secondo specialista), la richiesta di consulto viene spedita
dalla stazione di lavoro del primo a quella del secondo tramite un sistema
di messaggistica. La richiesta contiene tutti dati necessari affinché lo
specialista in remoto possa accedere alla cartella clinica relativa al caso
richiesto. II parere emesso è reinviato tramite il sistema di messaggistica al
richiedente.
Fig. 4 – Teleconsulto asincrono
64
C APITOLO 2
Teleconsulto sincrono
Nel telenconsulto sincono si parla più propriamente di sessione di
telenconsulto. La richiesta della sessione di un consulto a uno o più
specialisti avviene tramite il sistema di messaggistica. La sessione (in generale
la discussione su un caso specifico) avviene tra due o più partecipanti collegati
virtualmente tra loro da stazioni diverse connesse alla Intranet, che
visionano contemporaneamente la stessa cartella clinica e condividono
diverse strumenti per la discussione. I diversi utenti si collegano alla stessa
cartella clinica, scaricando di volta in volta le pagine dal server. Uno degli
utenti (master) ha il controllo della sessione, nel senso che la guida navigando
nella cartella clinica (ed eventualmente anche compilandolo), mentre gli
altri utenti (slave) vedono sul loro PC la stessa schermata. Un utente slave
può richiedere e ottenere lo stato di master in modo che ogni specialista
possa guidare la parte di sessione inerente ai dati che lo riguardano.
Fig. 5 - Teleconsulto sincrono
Gli strumenti condivisi sono:
- uno strumento chat, che permette agli utenti del teleconsulto di
scambiarsi in tempo reale brevi messaggi testuali (suggerimenti,
annotazioni, proposte diagnostiche, ecc);
65
C APITOLO 2
- un editor delle immagini, costituito da un pointer, un pennarello,
strumenti di visualizzazione (zoom) condivisi, possibilità di inserire testo,
consente sia al master che allo slave di indicare particolari, annotare le
immagini, evidenziare regioni di interesse, ecc., il tutto visibile dagli
altri partecipanti;
- telefono multiutente, gestito dal computer, attivo durante la sessione,
che permette ad un partecipante di parlare con gli altri; la trasmissione
avviene in tempo reale in modo da non creare disallineamenti tra la
trasmissione del suono e la navigazione nella cartella.
Per soddisfare tali requisiti, il sistema sviluppato si compone di un
applicativo, sviluppato in Visual C++ nel Laboratorio dell’Unità
Applicativa IMT dell’ITC-irst, basato sul browser Microsoft IE e installato
su ogni stazione client, e di un applicativo server che gestisce le connessioni
tra i client e le sessioni di teleconsulto, installato su un server. Il server di
Teleconsulto può gestire simultaneamente più sessioni di teleconsulto
diverse.
Per un approfondimento del prototipo e del sistema finale, per quanto
riguarda connessioni e protocolli di trasmissione, moduli e funzionalità
del sistema di telemedicina, architettura e comunicazione tra componenti,
strumenti di sviluppo software si rimanda a quanto riportato nella “Terza
e nella quinta relazione sullo stato di avanzamento del progetto”.
2.6. Il sistema di telemicroscopia7
In Trentino vi sono 6 ospedali periferici e 2 ospedali centrali, e solo questi
ultimi sono dotati di una divisione di Anatomia Patologica, sebbene ciascun
ospedale abbia una o più U.O. di Chirurgia. Le Unità Operative di
Anatomia Patologica di Trento e di Rovereto forniscono il servizio
diagnostico agli ospedali periferici con qualche problema organizzativo
relativo alla diagnosi estemporanea.
In fase operatoria il chirurgo decide quale tessuto sottoporre ad esame:
- nel coso di zona a tessuto omogeneo preleva una piccola parte di tessuto;
- nel caso di zona a tessuto non omogeneo preleva una parte più
voluminosa.
Nella prima situazione non è necessaria una diagnosi macroscopica della
lesione: è dunque sufficiente in genere la preparazione di un solo congelatore.
Nella seconda è invece indispensabile esaminare tutto il tessuto asportato,
66
C APITOLO 2
preparare Il referto macroscopico e quindi campionare la porzione di tessuto
per la preparazione dei congelatori.
La preparazione dei congelatori richiede tempi dai 5 agli 8 minuti per
ciascun frammento e necessita di un criostato.
I dati di cui il patologo è a conoscenza prima di procedere alla lettura del
congelatore sono: dati anagrafici del paziente (nome, cognome. data di
nascita), reparto di provenienza, riferimento telefonico del chirurgo, quesito
diagnostico ed eventuali chiarimenti da parte del chirurgo (solitamente i
chiarimenti, se necessari, avvengono telefonicamente tra chirurgo e
anatomopatologo).
La formulazione della diagnosi da parte dell’anatomopatologo richiede
dai 3 ai 5 minuti e può essere sintetizzata in benignità, malignità oppure
diagnosi differita (terminologia utilizzata nel caso in cui il patologo non è
in grado di fornire valutazione certa del preparato per motivazioni di diversa
natura).
Il patologo comunica telefonicamente la diagnosi al chirurgo e la annota
sul referto dell’esame. Il chirurgo procede con l’intervento in base all’esito
della diagnosi al congelatore.
Il materiale sottoposto a congelazione (ed eventualmente altri campioni
dell’intero tessuto prelevato) verrà processato successivamente per un
controllo della diagnosi:
- urgenza;
- non esaustività della diagnosi;
- necessità della diagnosi per procedere immediatamente con l’intervento
qualora necessario.
Attualmente gli ospedali periferici dotati di reparti chirurgici in fase di
diagnosi intraoperatoria agiscono secondo due modalità:
- il pezzo macro asportato dal paziente viene trasportato (ad es per mezzo
di ambulanza) presso l’ospedale centrale di Trento o presso l’ospedale di
Rovereto, dove verrà allestito il congelatore ed eseguita la diagnosi;
- un patologo dell’ospedale centrale o del servizio di Anatomia Patologica
dell’ospedale di Rovereto ed un tecnico di laboratorio si recano
appositamente presso l’ospedale periferico per preparare il congelatore
ed eseguire la diagnosi. È da sottolineare che un tale spostamento richiede
67
C APITOLO 2
alcune ore da parte del patologo (Viaggio di andata, attesa del pezzo
macro, diagnosi, viaggio di ritorno), mentre il tempo necessario per
effettuare la lettura del congelatore richiede mediamente non più di 5
minuti.
La tecnologia attuale e lo stato delle telecomunicazioni consentono di
valutare l’utilizzo di metodi alternativi al convenzionale per la diagnosi
intraoperatoria ed in generale per gli esami che in campo istologicocitologico vengono eseguiti al microscopio ottico. Questi metodi alternativi
rientrano nel campo della Telepatologia.
Nell’ottica di introdurre un sistema di telepatologia per la diagnosi
intraoperatoria nella provincia di Trento, la scelta cade su un sistema attivo
statico, cioè di TelePatologia Attiva Statica (TPAS).
Nell’ambito dell’esame intraoperatorio, considerando la telepatologia
attiva più indicata per le diagnosi remote (indipendenza del patologo
consulente nella scelta delle immagini diagnostiche) e non volendo
introdurre requisiti di larghezza di banda di connessione tra gli ospedali
provinciali (esiste una rete provinciale di comunicazione dedicata, TelePath
a 256kbps tra gli ospedali di Trento e Rovereto e a 56kbps verso gli ospedali
periferici), un sistema di TPAS appare infatti essere più appropriato alle
esigenze.
Un tale sistema consentirebbe ad uno specialista (dell’istituto di Anatomia
Patologica dell’Ospedale Santa Chiara di Trento) di eseguire remotamente
(per mezzo di una connessione telematica tra la stazione collegata al
microscopio robotizzato e la stazione ove risiede il patologo) la diagnosi di
congelatori, pilotando completamente le funzionalità del microscopio:
cambio degli obiettivi, posizionamento del tavolino portacampioni,
regolazione dell’intensità luminosa, etc. Il patologo deciderebbe in maniera
dinamica quali zone del congelatore acquisire e con quali ingrandimenti,
senza essere vincolato da scelte altrui. In queste condizioni la diagnosi può
essere formulata da remoto in tempi brevi e senza che il patologo debba
recarsi presso l’ospedale periferico.
68
C APITOLO 2
Fig. 6 - La stazione per la telediagnosi
Il congelatore verrebbe allestito da un tecnico o dal chirurgo e posizionato
sul tavolino motorizzato del microscopio; lo specialista remoto,
precedentemente contattato dall’ospedale richiedente, procederebbe
autonomamente all’esame del congelatore e quindi alla formulazione della
diagnosi. La possibilità di comunicazione audio attivata fra i due siti
faciliterebbe le eventuali comunicazioni tra il patologo ed il personale
tecnico.
Rispetto alla situazione provinciale attuale precedentemente descritta,
questa metodologia consentirebbe:
- di accelerare la formulazione della diagnosi intraoperatoria: il
trasferimento dei congelatori tra ospedali infatti aumenta enormemente
la durata dell’intervento chirurgico, con evidente disagio da parte del
paziente e della struttura (anestesia a durata più lunga, sala operatoria
impegnata per maggior tempo, etc.);
- di incrementare il numero di richieste di esami estemporanei da parte
delle chirurgie degli ospedali periferici (interventi non previsti, situazioni
di dubbio, etc.) aumentando talvolta l’efficacia di un intervento;
69
C APITOLO 2
- di evitare trasferimenti di patologi dall’ospedale centrale verso la periferia.
Fig. 7 – Schermata dell’applicazione di Telemicroscopia
L’impiego di un sistema di TPAS non è limitato alla formulazione di
diagnosi intraoperatorie su congelatori.
Nel corso della routine ospedaliera infatti, di fronte a particolari patologie
un anatomopatologo potrebbe ritenere opportuno di consultarsi con
uncollega particolarmente esperto; lo specialista contattato avrebbe la
possibilità di esaminare il vetrino acquisendo liberamente le immagini che
ritiene necessarie (attualmente i consulti ‘non urgenti’ avvengono tramite
l’invio di alcune immagini selezionate dal patologo richiedente o tramite
l’invio del/dei vetro/i).
Un’ulteriore applicazione di un sistema di TPAS può riguardare l’ambito
della formazione: avendo a disposizione un sistema di TPAS multiutente
(in modalità di condivisione di immagine) uno specialista docente potrebbe
analizzare un campione e formulare la diagnosi. Gli studenti (a distanza)
potrebbero seguire il percorso diagnostico o, viceversa, essere guidati nella
70
C APITOLO 2
formulazione di una diagnosi. Per un ulteriore approfondimento si rimanda
a quanto esplicitamente illustrato nella “Quarta relazione sullo stato di
avanzamento del progetto”, ottobre 2000.
2.7. Le attività di formazione e di diffusione dei risultati
Nel primo semestre del 1999 si è iniziato a svolgere un’attività di formazione
degli utenti, ovvero dei medici ed infermieri dedicati a usare il sistema.
Sono state organizzate delle giornate di formazione rivolte al personale
medico e paramedico di tutte le unità operative dell’Ospedale centrale e
degli ospedali periferici coinvolti nel progetto.
La formazione è stata condotta dai componenti del Laboratorio di
Telemedicina dell’ITC-irst. Nel corso di questa fase sono stati programmati
alcuni test per verificare l’utilizzo del teleconsulto real-time tra siti remoti,
al fine di testare le performances e di verificare l’adeguatezza del sistema
alla rete. Nel corso dell’attività di formazione l’utilizzo del sistema da parte
degli utenti ha indotto un raffinamento della definizione dei fabbisogni
specifici del personale dei siti periferici coinvolti.
Gli aspetti fondamentali che hanno indirizzato l’impostazione dei corsi
di formazione e la loro organizzazione riguardano le seguenti considerazioni
di base:
- il sistema cartella clinica oncologica digitale multimediale (CCODM) si
differenzia nei contenuti per ciascuna disciplina;
- l’utilizzo del sistema CCODM è necessariamente differente in base alla
qualifica dell’utente (specialisti e personale paramedico hanno accesso
differenziato alla CCODM);
- all’interno di una stessa disciplina la modalità operativa routinaria di
ogni unità operativa e/o ambulatorio si differenzia dalle altre (diverse
esigenze operative);
- il livello di conoscenza informatica degli utenti è disomogeneo;
- ogni utente ha l’esigenza di diventare operativo in maniera autonoma
nell’utilizzo del Sistema di Teleconsulto Oncologico (CCODM e servizio
di teleconsulto).
Conseguentemente a tali considerazioni sono state individuate le modalità
di organizzazione della formazione:
- tenuta in ambiente estraneo agli utenti e/o in reparto;
- suddivisa in gruppi di utenti;
- per disciplina, qualifica, etc.;
71
C APITOLO 2
- il numero di utenti in formazione per docente;
- l’impostazione delle sedute di formazione.
I gruppi di utenti sono stati suddivisi per disciplina e per Unità operativa.
Sono state organizzate due mezze giornate di formazione per ogni gruppo
presso il Laboratorio di telemedicina con un docente ogni 2-3 utenti, il
numero massimo di utenti per gruppo è stato di 6 unità. Durante la
formazione gli utenti avevano a disposizione dei PC (1 ogni 2 utenti).
La scelta di seguire le giornate di formazione distinguendo tra specialisti
e personale paramedico è stata lasciata ai primari delle Unità Operative.
Durante la formazione il grado di approfondimento nell’utilizzo del
sistema è stato valutato in base alle conoscenze informatiche ed alla
familiarità degli utenti rispetto alla tecnologia.
L’ordine del giorno è stato individuato come segue:
- prima mezza giornata: approccio al sistema di Teleconsulto oncologico
ed inserimento guidato di una o più cartelle cliniche;
- seconda mezza giornata: inserimento nel database di alcune cartelle
cliniche ed utilizzo del sistema di Teleconsulto per la condivisione della
CCODM.
Il sistema di Teleconsulto (condivisione simultanea di dati clinici ed
immagini) è stato illustrato solo agli specialisti. Particolare attenzione
nell’utilizzo di funzionalità quali l’agenda, l’inserimento dei dati anagrafici
di nuovi pazienti, etc. è stata riservata al personale infermieristico.
In seguito a queste due giornate di formazione in ambiente estraneo a
quello di lavoro, sono state previste alcune ulteriori ore di formazione/
assistenza nei vari reparti degli ospedali coinvolti.
Sono riportati qui di seguito, in maniera analitica, target, obiettivi, tipo
di materiale di supporto utilizzato etc., che hanno caratterizzato le sessioni
di formazione presso il Laboratorio di Telemedicina.
Target utenti: personale ospedaliero, specialisti e personale paramedico,
appartenente alle Unità Operative e agli ambulatori coinvolti nel progetto,
operante con pazienti oncologici (oncologia medica, radioterapia
oncologica, ginecologia e dermatologia).
Obiettivi della formazione: istruire gli utenti all’utilizzo del Sistema di
72
C APITOLO 2
Teleconsulto oncologico (CCODM + servizio di teleconsulto). Ogni utente
deve essere in grado di accedere al sistema, navigare all’interno della
CCODM, consultare ed inserire dati.
Materiale di supporto: ad ogni utente è stato consegnato un breve manuale
con informazioni riguardanti l’utilizzo del sistema e la spiegazione delle
sue funzionalità primarie. Il materiale, suddiviso in utilizzo del sistema di
teleconsulto e utilizzo della CCODM è diversificato per disciplina.
Output: per ogni seduta di formazione sono state annotate dal ‘docente’
considerazioni espresse dagli utenti riguardo al sistema e al suo impiego in
ambito ospedaliero. Inoltre sono state brevemente elencate le capacità
informatiche degli utenti, al fine di preparare al meglio le sedute successive.
2.8. Diffusione dei risultati
L’inaugurazione ufficiale del progetto, alla presenza del Ministro della sanità
on. Rosy Bindi, svoltasi presso la sede dell’ITC-irst nel giugno 1997, è
stato l’avvenimento che ha assicurato maggiore visibilità al progetto dal
punto di vista locale, essendo stata ad esso dedicata grande attenzione da
parte dei media locali (giornali e televisioni). All’inaugurazione sono
intervenute le massime autorità provinciali, nonché numerosi medici ed
esperti del settore.
Altro importante momento di confronto è stato rappresentato dal
Convegno che si è tenuto nel novembre 1999, organizzato dall’ITC-irst,
dall’Assessorato alle Politiche sociali e salute e dall’Azienda provinciale
per i servizi sanitari, dal titolo:” Telemedicina in Trentino: tra realizzazioni
e nuove prospettive”.
Non sono mancati per tutto il periodo di durata del progetto
a. comunicazioni ai media locali;
b. comunicazioni ai media nazionali (articoli pubblicati su riviste
specializzate):
c. comunicazioni a convegni nazionali ed internazionali;
d. articoli scientifici pubblicati su riviste Mediche e di Telemedicina.
73
C APITOLO 2
2.9. Pubblicazioni e partecipazione a convegni
Riportiamo l’elenco completo delle pubblicazioni e delle relazioni a
convegni.
2000
- Eccher C, Berloffa F, Demichelis F, Larcher B, Galvagni M, Sboner A,
Graiff A, Forti S.: Design and implementation of a regional tele-oncology
project. TeleMed 99- 7th International Conference On Telemedicine and
Telecare, London, November 28-December 01, 1999, J Telemed Telecare
Vol 6, Supp 1, 71-73, 2000
- Demichelis F, Barbareschi M, Boi T, et al: A feasibility study of a static
telemicroscopy system for providing remote frozen section service to
rural hospitals. World Conference on Telemedicine, Toulouse (France),
March 22-24, 2000
Graiff A, Forti S,: Inter-hospital tele-oncology project in Province of
Trento (NE-Italy): a pilot study. World Conference on Telemedicine,
Toulouse (France), March 22-24, 2000
- Forti S, Demichelis F, Galligioni E, et al: A tele-oncology pilot study
for improving communication between general practitioners and
hospitals specialists in cancer care. . World Conference on Telemedicine,
Toulouse (France), March 22-24, 2000
- Demichelis F, La Telepatologia a supporto degli Ospedali periferici in
Trentino, Meeting Congiunto SIAPEC-IAP, Bolzano 24-27 maggio 2000
- Blanzieri E, Eccher C, Forti S, Sboner A: Exploiting classifier
combination for early melanoma diagnosis support. 11 th European
Conference on Machine Learning (ECML-2000), Barcelona (Spain), May
30-June2, 2000.
- Berloffa F, Demichelis F, Eccher C, Larcher B, Galvagni M, Sboner A,
Graiff A, Forti S.: Uno studio pilota di teleconsulto interospedaliero in
provincia di Trento. 76° Congresso nazionale della società italiana di
ginecologia e ostetricia, Napoli, 4-7 giugno, 2000.
- Demichelis F, Eccher C, Forti S: Going over a virtual case. Fifth
European Congress on Telepathology, July, 20-23, 2000. Aurich,
Germany.
- Bauer P, Cristofolini M, Eccher C, Forti S, Sboner A, Scardigli F,
Zuminai C: Diagnosi Automatica delle lesioni pigmentate cutanee.
XXXIX Congresso Nazionale A.D.O.I., Vieste, Settembre 2000
- F.Demichelis, P.DallaPalma, M.Barbareschi, S.Forti, “Il caso virtuale”,
IV Convegno Italiano di Telepatologia, 6 Ottobre 2000 Torino
- B.Larcher, A.Sboner, S.Forti, “Studio pilota di teleconsulto
74
C APITOLO 2
interospedaliero in ginecologia oncologica, I Congresso Regionale
Congiunto AOGOI Lombardia – Emilia Veneto- Trentino Alto Adige
– Friuli Venezia Giulia, 6-7 ottobre 2000 Gardone Riviera (BS)
- Forti S, Demichelis F, Eccher C, Graiff A, Dalla Palma P,: “Un progetto
di telemicroscopia per l’attivazione di un servizio di diagnosi remota:
l’esperienza in Trentino”, in Telepatologia – Strumenti, problemi e
applicazioni a cura di C. Clemente e L. Scopsi, Ediz. Medico Scientifiche
Torino, 2000.
- Eccher C,:“La compressione di immagini digitali”, in Telepatologia
Strumenti, problemi e applicazioni, a cura di C. Clemente e L. Scopsi,
Ediz. Medico Scientifiche Torino, 2000.
- Demichelis F,:“Uno studio pilota di teleconsulto oncologico in provincia
di Trento”, in Telepatologia - Strumenti, problemi e applicazioni, a cura
di C. Clemente e L. Scopsi, Ediz. Medico Scientifiche Torino, 2000.
1999
- Demichelis F, Eccher C, Clemente C, Migliore G, Dalla Palma P, Boi S,
Forti S. “A feasibility study of a static telemicroscopy system for a remote
frozen section service” 6th ESACP Congress, Heidelberg, April 7
11,1999, Analytical Cellular Pathology, vol 18, n1.
- Moser E, Forti S, Dalla Palma F. “Sistemi di Teleradiologia. Metodica
di progettazione e realizzazione” La Radiologia Digitale-Telemedicina,
Baveno-Stresa, 9-11 aprile, 1999.
- Graiff A, Martini G, Zigrino F, Forti S, Sartori L,: “Teleconsulto
oncologico. Un’esperienza pilota nella Provincia di Trento”. Convegno
TIMED Genova, 20-21 maggio 1999.
- “Forum PA. ’99 - Mostra convegno dei servizi ai cittadini e alle imprese”,
Roma 8 -12 maggio 1999.
Graiff A, Forti S. “Design and implementation of an intranet-based
system for real-time tele-consultation in oncology.” MEDNET 99
Towards the Millennium of Cybermedicine, Heidelberg, September 18th
- 21st, 1999, J Med Internet Res;1(suppl 1):e9
Graiff A, Forti S. “Store-and-forward collaboration through shared
clinical records” MEDNET 99- Towards the Millennium of
Cybermedicine, Heidelberg, September 18th - 21st, 1999.
- F. Demichelis F, Eccher C, Barbareschi M, Boi S, Clemente C, Migliore
G, Dalla Palma P, Forti S.”Attivazione di un sistema di diagnosi
intraoperatoria remota per mezzo della telemicroscopia robotizzata:
l’esperienza in Trentino” 3° Convegno Italiano di Telepatologia, Milano,
22-23 ottobre, 1999.
75
C APITOLO 2
- Graiff A, Martini G, Zigrino F,:”Quale ruolo della telematica sanitaria
per il futuro della sanità trentina” in Telemedicina in Trentino, Collana
Punto Omega a cura del Servizio programmazione e ricerca sanitaria
delle Provincia Autonoma di Trento, novembre 1999.
- Berloffa F, Demichelis F, Eccher C, Larcher B, Galvagni M, Sboner A,
Graiff A, Forti S.:”Teleconsulto oncologico: l’ambulatorio oncologico
virtuale” in Telemedicina in Trentino, Collana Punto Omega a cura del
Servizio programmazione e ricerca sanitaria delle Provincia Autonoma
di Trento, novembre 1999.
- Forti S, Graiff A. “La ricerca tecnologica” Attualità e sviluppi della lotta
ai tumori nella Provincia di Trento, Trento, 04 novembre 1999.
- Demichelis F, Berloffa F, Eccher C, Larcher B, Galvagni M, Sboner A,
Graiff A, Forti S. “A regional tele-oncology project: design and initial
implementation phase” TeleMed 99-From research to service delivery,
London, 28november-1december, 1999.
1998
- F. Demichelis, C. Eccher, C. Clemente, G. Migliore, P. Dalla Palma, S.
Forti. “A feasibility study of a static-robotic telepathology system for
remote diagnosis” Proceedings of 4th European Congress on
Telepathology, Adv Clin Path, 2, 138-139, 1998
- P. Dalla Palma, S. Boi, C. Clemente, G. Migliore, F. Demichelis, C.
Eccher, S. Forti. “La telemicroscopia statica per la diagnosi estemporanea
remota” Atti del I Congresso Nazionale della Societa` Italiana di
Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica, Pathologica, 90 (5), 587
588, 1998
- G. Martini, A. Graiff, Oltre le colonne d’Ercole: salute, sanità e nuove
tecnologie. Collana Punto Omega a cura del Servizio programmazione
e ricerca sanitaria delle Provincia Autonoma di Trento, febbraio 1998.
- S. Forti. “Telepatologia” Atti del 2o Convegno Italiano di Telepatologia,
2-3 Ottobre, Castel Ivano (TN), 1998
- A. Graiff, G. Martini, F. Zigrino, S. Forti, L. Sartori. “Telemedicina:
attualita` e prospettive in Trentino” Congresso Nazionale A.N.M. D.O.,
19-21 Novembre, Gubbio, 1998.
1997
- L. Tomio, S. Forti, A. Graiff, Verso un programma di telemedicina: il
MITO – Modulo Integrato di Teleconsulto Oncologico, Convegno su:
“Progressi in radiooncologia: dalla terapia alla diagnosi”, Trento 11 aprile
1997.
76
C APITOLO 2
- R. Visentin, C. Eccher, F. Berloffa, P Dalla Palma, S. Boi, S. Forti.
“Prototipo di una cartella clinica anatomopatologica multimediale in
ambiente Web” Congresso Italiano di Anatomia, Istologia e Citologia
Patologica, Pisa, Italia, 22-24 maggio, 1997.
- S. Forti, A. Graiff, R. Visentin, C. Eccher, F. Berloffa, S. Boi, P Dalla
Palma. “Telepathology within the project Teleoncology over a wide
area network in Province of Trento” Adv Clin Path, 2: 77, 1997.
- A Graiff, S. Forti “Un progetto di teleformazione in Provincia di Trento”
Congresso CSeRMEG, Formazione e ricerca in medicina generale, Val
di Fiemme, 19-21 settembre, 1997.
- P. Dalla Palma, C. Eccher, R. Visentin, V. Della Mea, F. Puglisi, C.A.
Beltrami, S. Forti. “Quantitative telepathology through internet. An
example of remote image analysis in immunohistochemistry.” 11 th
International Congress on Diagnostic Pathology, Siena, Italy, October
2-4, 1997.
3. L’impatto della sperimentazione
3.1. La valutazione d’insieme attraverso i questionari8
Sono stati messi a confronto i dati ottenuti dai due questionari sottoposti
agli operatori. Al primo questionario hanno risposto 33 specialisti
ospedalieri e 32 infermieri, mentre al secondo rispettivamente 26 e 31
operatori. Il sistema della Cartella Clinica (CC) è stato valutato
positivamente dall’86% del personale medico (fig. 8), con una forte tenuta
tra le valutazioni di inizio e quelle di fine validazione.
I vantaggi particolarmente apprezzati sono:
- il migliore scambio di informazioni che si può ottenere con la Cartella
Clinica;
- la standardizzazione delle procedure;
- la migliore qualità della cura;
- le informazioni sempre aggiornate sullo stato del paziente.
77
C APITOLO 2
Fig.8 – Confronto tra le percentuali di risposta positiva degli specialisti ospedalieri
ad inizio e fine validazione in relazione al sistema CC: (A) migliore scambio di
informazioni; (B) standardizzazione delle procedure; (C) aumento della professionalità;
(D) migliore qualità della cura; (E) migliore relazione con il paziente; (F) informazioni
aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (G) formulazione di una diagnosi
precisa; (H) impegno di lavoro supplementare significativo.
Vantaggi del sistema CC
rilevati dal personale medico
100%
80%
60%
Inizio validazione
40%
Fine validazione
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
Una maggiore prudenza nelle valutazioni invece si ha (sia pure con valori
elevati tra il 60% e il 70%) per quanto riguarda:
- l’aumento della professionalità connessa all’introduzione della Cartella
Clinica;
- la migliore relazione col paziente;
- la formulazione di una diagnosi precisa.
Ma forse il dato più interessante è legato al fatto che le valutazioni di fine
validazione tendono a superare quasi sempre quelle avanzate all’inizio della
validazione stessa: il che dà l’idea di un sistema sperimentale che ha
consentito, dopo la concreta attivazione, di consolidare e spesso anzi
addirittura di migliorare le stesse attese del personale medico.
Se dalla valutazione del sistema della Cartella Clinica (CC) si passa alla
valutazione del sistema del Teleconsulto (TC), è possibile verificare come
il 79% degli utenti in media diano un giudizio positivo del sistema stesso
(fig. 9).
78
C APITOLO 2
Fig. 9 – Confronto tra le percentuali di risposta positiva degli specialisti ospedalieri
ad inizio e fine validazione in relazione al sistema TC: (A) veloce accesso al consulto
con lo specialista; (B) migliore scambio di informazioni; (C) riduzione degli
spostamenti dei pazienti; (D) il sistema può sostituire la consulenza esterna; (E)
aumento della professionalità; (F) migliore qualità della cura; (G) informazioni
aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (H) aumento della capacità di
risolvere problemi/affrontare casi; (I) diagnosi più rapida; (J) formulazione di una
diagnosi precisa; (K) possibilità di effettuare il follow-up in periferia; (L) impegno di
lavoro supplementare significativo.
Vantaggi del sistema TC
100%
80%
60%
Inizio validazione
40%
Fine validazione
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
In questo caso tuttavia le valutazioni avanzate alla fine del periodo
sperimentale tendono ad essere lievemente inferiori rispetto a quelle
avanzate all’inizio, sotto forma di attese nei confronti del sistema di
Teleconsulto.
Bisogna tuttavia sottolineare che si è in presenza di una sostanziale tenuta
anche se lievemente decrescente delle valutazioni; e, anzi, in alcune occasioni
si verifica decisamente l’opposto: è il caso della riduzione degli spostamenti
dei pazienti che è risultato più evidente e utile nel sistema di Teleconsulto
Oncologico, nonché della possibilità di effettuare una diagnosi più rapida
che il Teleconsulto stesso permette.
Per quanto riguarda i vantaggi del sistema della Cartella Clinica (CC),
avanzati dal personale infermieristico (fig. 10), è possibile verificare:
79
C APITOLO 2
Fig. 10 – Confronto tra le percentuali di risposta positiva del personale infermieristico
ad inizio e fine validazione in relazione al sistema CC: (A) migliore scambio di
informazioni; (B) standardizzazione delle procedure; (C) aumento della professionalità;
(D) migliore qualità della cura; (E) migliore relazione con il paziente; (F) informazioni
aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (G) impegno di lavoro supplementare
significativo.
rilevati dal personale infermieristico
100%
80%
60%
Inizio validazione
40%
Fine validazione
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
- da un lato valori di attesa, all’inizio del processo di validazione, molto
elevati e sostanzialmente coincidenti con quelli espressi dai medici (nella
figura 1);
- dall’altro, un più evidente processo di diminuzione delle valutazioni
positive espresse al momento delle attese, qualora si consideri invece
l’insieme delle valutazioni raccolte alla fine del periodo.
Va sottolineato in proposito che il gruppo degli infermieri è stato peraltro
coinvolto in modo relativamente meno esteso e in tempi successivi rispetto
al personale medico che è stato il vero protagonista dell’operazione.
Infine va ricordato che era stata data la possibilità agli intervistati di
esprimere delle valutazioni qualitative, nell’ambito di domande di tipo
aperto.
Dall’esame di queste ultime emergono gli spunti seguenti:
- il tempo dedicato alla sperimentazione del sistema sul campo non è stato
giudicato sufficiente per poter comprendere a fondo l’utilità, i limiti e le
effettive potenzialità del sistema stesso (42% di osservazioni in tal senso);
80
C APITOLO 2
- sotto il profilo organizzativo si è sottolineata la relativa mancanza di
tempo (38,5% di risposte in questo senso), addebitata soprattutto alla
difficoltà di conciliare l’attività ospedaliera routinaria con quella di
utilizzo del sistema;
- sono stati rilevanti anche alcuni problemi tecnici di rete, connessi
all’installazione del sistema su una rete ospedaliera già esistente (12% dei
casi);
- inoltre sono stati ricordati altri problemi come l’insufficiente
disponibilità di risorse (8,7%), problemi legati all’input dei dati (7%);
- il 46% degli utenti medici valutano il teleconsulto sincrono come utile,
in quanto fornisce la possibilità di uno scambio di informazioni e di un
confronto diretto tra operatori in tempo reale (tuttavia l’11,5% di questi
trova difficoltosa la condivisione degli orari per aprire le sessioni di
teleconsulto tra operatori collocati in ospedali diversi); in particolare
sembra che il teleconsulto asincrono si adatti meglio a quesiti puntuali
sul caso clinico, mentre quello sincrono risulti migliore per casi complessi
e per valutazioni globali;
- viene espresso poi un atteggiamento positivo sul futuro utilizzo del
sistema di teleconsulto: ci si aspetta una relativa standardizzazione delle
procedure diagnostiche e terapeutiche, la possibilità di effettuare il follow
up in periferia in sostituzione della consulenza esterna, l’utilizzo esteso
ed uniforme del sistema per una gestione totale dell’attività ospedaliera,
con la possibilità di interfacciare i laboratori di analisi e l’istituto di
anatomia patologica;
- ed infine, in relazione allo sviluppo delle tecnologie informatiche in
ambito clinico, si auspica lo sviluppo di una rete informativa tra le varie
strutture ospedaliere ed extraospedaliere (26%), con informatizzazione
sistematica di tutti i reparti e servizi; ma anche la disponibilità di un
archivio digitale aggiornato e di rapida consultazione (16%); come pure
un adeguato addestramento all’uso delle tecnologie informatiche per tutto
il personale medico e infermieristico.
A conclusione delle valutazioni raccolte tramite i questionari, si può
dire che l’utilizzo maggiore del sistema (Cartella Clinica e Teleconsulto),
si è avuto nel U.O. di Oncologia medica di Trento (19% degli utilizzatori)
che ospita esclusivamente malati oncologici (498 cartelle cliniche compilate).
La ragione sta nel fatto duplice di una evidente e convinta leadership da
parte del Primario in questo Dipartimento come pure l’implementazione
di una cartella clinica digitale che ha soddisfatto tutti i requisiti richiesti
per un utilizzo nella routine clinica all’interno del reparto medesimo.
A partire dal giugno 2000 nell’Unità Operativa di oncologia medica
dell’Ospedale provinciale sono stati inseriti giornalmente i dati di tutti i
81
C APITOLO 2
nuovi pazienti oncologici che accedevano al reparto e la Cartella è stata
usata nella routine quotidiana come sostituto della parte cartacea (la stampa
completa di ogni cartella garantisce la presenza della cartella classica
cartacea).
Tutto il personale dell’Unità Operativa di oncologia medica (specialisti
ed infermieri) è stato fortemente motivato dal proprio responsabile, affinché
il sistema venisse utilizzato in modo continuo. Tutte le altre Unità Operative
hanno dovuto affrontare problemi organizzativi più complessi, in quanto
i pazienti oncologici rappresentano una percentuale minore rispetto alla
totalità di quelli ospitati in reparto. La mancanza di tempo è stato il
problema maggiormente evidenziato come è stato anche ricordato in
precedenza: molti medici e infermieri si sono trovati in difficoltà, nel
tentativo di conciliare l’attività ospedaliera routinaria con quella
sperimentale di utilizzo del nuovo sistema.
Un ulteriore problema, logica conseguenza del precedente, è stato la
mancanza di risorse umane da dedicare ad un’attività come quella richiesta
dalla sperimentazione che, per ovvie ragioni, va a sovrapporsi alla normale
attività di routine. Soprattutto negli ospedali di periferia è stato evidenziato
come l’organico risulti già limitato per lo svolgimento delle attività cliniche
quotidiane. Inoltre la Cartella Clinica si è dimostrata molto settoriale: ottima
per un reparto dedicato interamente all’oncologia, ma incompleta se
utilizzata all’interno di reparti che trattano anche pazienti con patologie
diverse.
In alcuni reparti quindi l’introduzione del sistema nella routine quotidiana
ha rappresentato un ulteriore carico di lavoro, in quanto la compilazione
della Cartella digitale andava a duplicare il lavoro già svolto per la
compilazione di quella cartacea.
Dalle considerazioni qui richiamate emerge come nella fase di analisi dei
requisiti per l’implementazione di un sistema da utilizzare sul territorio,
sia necessario il coinvolgimento di referenti specifici per gli ospedali
periferici. Infatti la settorializzazione e la specializzazione delle unità
operative di un ospedale centrale di riferimento rispetto a quelle degli
ospedali periferici comportano delle differenze significative nei fabbisogni
degli operatori. Inoltre va sottolineato che il coinvolgimento del personale
infermieristico in periferia è un fattore strategico: il sistema Cartella Clinica
infatti è stato maggiormente utilizzato laddove sono state coinvolte
infermiere dedicate al compito specifico di completamento delle cartelle
digitali.
82
C APITOLO 2
Nel settore dermatologico (6% degli utenti) si è verificato un utilizzo
intensivo della Cartella Clinica (297 cartelle inserite), in quanto il sistema
è stato usato nella routine come strumento per l’analisi in epiluminescenza,
tecnica per la diagnosi precoce del melanoma che richiede l’acquisizione di
immagini da telecamera o da fotocamera digitale. Nonostante l’utilizzo
sperimentale del sistema abbia pesato sull’organizzazione del lavoro nella
routine clinica quotidiana, gli utenti di tutte le unità operative hanno
osservato un notevole miglioramento nello scambio di informazioni tra
reparti e tra ospedali, dovuto principalmente alla standardizzazione delle
procedure clinico-terapeutiche e all’aggiornamento dei dati in tempo reale.
Un pericolo segnalato da molti operatori riguarda il fatto che l’utilizzo del
sistema Cartella Clinica in presenza del paziente possa influire in modo
negativo sulla qualità del rapporto umano col medesimo.
Per quanto concerne il teleconsulto, la modalità sincrona è stata
considerata dagli utenti di pari importanza rispetto a quella asincrona,
sebbene le aspettative fossero di un maggior utilizzo della seconda modalità,
dovuto al minor impatto sull’organizzazione dell’attività clinica.
Nonostante quindi i problemi nati dalla difficoltà di trovare orari comuni
tra operatori presenti in differenti ospedali, il teleconsulto sincrono è da
tenere in considerazione per una prosecuzione della sperimentazione. In
particolare le unità operative di ginecologia coinvolte hanno ritenuto
maggiormente appropriato per le loro esigenze il sistema di teleconsulto
sincrono (come dimostrato dal numero di sessioni sincrone attivate rispetto
alle asincrone); mentre le unità operative di dermatologia hanno ritenuto
più appropriato alle proprie esigenze il teleconsulto asincrono. Quest’ultimo
si presta maggiormente a quesiti puntuali sul caso clinico, mentre quello
sincrono è più adatto alla discussione di casi complessi e valutazioni globali
e strategiche su di essi.
La fase di sperimentazione non ha consentito di comprendere appieno
quanto un sistema di teleconsulto possa non solo essere uno strumento a
supporto dell’attività di consulenza, ma addirittura rappresentarne un valido
sostituto. Nonostante le naturali difficoltà incontrate dagli utenti
nell’utilizzare il sistema nella realtà clinica quotidiana, le aspettative su
sviluppi e utilizzo futuro del sistema di teleconsulto in particolare e delle
tecnologie informatiche in generale in ambito clinico, risultano notevoli.
In conclusione appare come la fase di validazione del sistema sia risultata
troppo breve per poter fornire informazioni pienamente appropriate, data
la mole di novità introdotte sia a livello tecnico che organizzativo. Questo
suggerirebbe di continuare la fase di valutazione dell’utilizzo del sistema,
per poter rispondere ai quesiti insoluti e per comprendere più
83
C APITOLO 2
approfonditamente tutti quegli aspetti legati all’introduzione
dell’information tecnology in campo sanitario.
3.2. La percezione di un sostanziale successo9
I protagonisti intervistati (medici, infermieri, ricercatori, amministratori)
esprimono una valutazione di sostanziale successo dell’iniziativa, con
qualche osservazione critica.
Le valutazioni maggiormente significative in proposito sono riportabili
alle affermazioni seguenti:
- “buoni risultati pratici, per la creazione di una Cartella Clinica digitale;
buon successo per le sfide e per le difficoltà superate, sul piano della
collaborazione tra soggetti diversi, della diffusione di un linguaggio comune,
della socializzazione informatica allargata che si è avuta, della
sperimentazione di una forma di lavoro e consulto “a distanza” (medico/4);
- “elevato impatto gestionale; risultato positivo per l’interazione
“obbligata” tra i diversi operatori; rottura dell’isolamento della periferia”
(medico/5);
- “valutazione discreta, specie per il teleconsulto asincrono; buona invece
la sperimentazione delle nuove tecnologie dell’immagine” (medico/7);
- “ottima valutazione per la Cartella Clinica che si è riusciti a progettare e
a sperimentare; risulta da valutare meglio il teleconsulto che si è
sperimentato relativamente poco; buona l’innovazione culturale che si
è avuta attraverso la collaborazione di diversi operatori” (medico/9);
- “un successo parziale, per le poche persone ancora coinvolte; ma un
successo sostanziale per i risultati che si sono ottenuti sul piano della
standardizzazione delle procedure, della comunicazione tra operatori
diversi, della possibilità di allestire un vero archivio basato sul paziente;
esiste anche il rischio che il medico per lavorare in termini digitali guardi
meno il paziente e abbia un rapporto più asettico e più distaccato con
lui” (infermiere/1);
- “un discreto successo, grazie all’allargamento delle conoscenze
informatiche, alla messa in ordine delle procedure, all’avvio
dell’archiviazione; comprensione ed utilizzo dell’autorevolezza e
dell’interesse del responsabile del reparto al fine dell’andamento positivo
della sperimentazione” (ricercatore/1);
- “successo non pieno, per i problemi organizzativi che sono nati, per i
problemi logistici, per alcuni problemi tecnici” (ricercatore/4);
- “un successo con qualche problema: sul piano della collaborazione da
parte dell’Azienda Provinciale dei Servizi Sanitari nel creare buone
condizioni di utilizzabilità del sistema, con annessi problemi di rete;
84
C APITOLO 2
-
-
con una non omogenea diffusione dell’informazione a tutti gli utenti
del sistema; con uno sviluppo più articolato della Cartella dell’Unità
Operativa di oncologia medica rispetto alle altre; con un coinvolgimento
parziale degli utenti in periferia nell’analisi dei requisiti; con delle
difficoltà da parte degli operatori ad accettare variazioni a livello
organizzativo; con un organico che ha fatto sentire qualche limite nei
vari reparti, con conseguenti problemi di organizzazione del lavoro”
(ricercatore/5);
“valutazione positiva dell’esperienza per l’introduzione delle tecnologie
in maniera significativa nel campo clinico, per la disponibilità dei dati in
rete, per la standardizzazione delle procedure” (ricercatore/6);
“un buon successo sul piano tecnologico, ma un successo parziale per
l’uso effettivo che si è fatto dell’iniziativa e per la non ancora compiuta
analisi costi/benefici” (ricercatore/9);
“valutazione positiva soprattutto per i punti di forza che sono emersi
nella sperimentazione: la valorizzazione dell’integrazione verticale
(ospedale/territorio) ed orizzontale (ospedali di riferimento/ospedali di
distretto); per l’introduzione di strumenti innovativi nella sanità; per il
coinvolgimento partecipativo dei professionisti della sanità nella
costruzione del prototipo; per l’avviamento di modalità di collaborazioni
operative tra istituzioni territoriali diverse; per la sperimentazione di
modalità integrate di documentazione del lavoro svolto” (assessorato/2);
“esperienza decisamente positiva, con qualche problema: non c’è stato
uno studio organizzativo preventivo; non si è sviluppata un’opportuna
Koiné linguistica in grado di condividere informazioni e conoscenze tra
soggetti diversi” (APSS/2).
Come si vede dalle affermazioni sopra riportate, il panorama che emerge
è sostanzialmente positivo e di successo, con dei problemi che vanno ancora
affrontati, con dei percorsi da completare, ma con una apertura di credito
rilevante nei confronti della sperimentazione stessa.
E’ stata posta agli intervistati la domanda seguente: “quali sono a suo avviso
i punti-chiave da tener presenti per un’eventuale estensione del progetto,
al di là della fase sperimentale?”.
Le risposte fornite dagli intervistati sono state le seguenti:
- “serve una buona formazione degli operatori” (medico/1);
- “serve un forte adeguamento organizzativo e tecnologico; come pure un
85
C APITOLO 2
aumento distribuito del consenso” (medico/2);
- “serve un patto chiaro e un consenso condiviso; come pure serve un
preciso responsabile” (medico/4);
- “serve un adeguamento organizzativo; serve un’assistenza tecnica costante
e un adeguamento di tipo tecnologico” (medico/5);
- “serve un’estensione della sperimentazione alle strutture ambulatoriali”
(medico/7);
- “serve una sperimentazione più allargata del teleconsulto che è stato
sperimentato relativamente poco” (medico/9);
- “serve una formazione per piccoli gruppi di operatori; serve una buona
manualistica; serve un’informazione allargata anche ai pazienti”
(infermiere/1);
- “è necessaria una maggiore sensibilizzazione dei responsabili di reparto;
come pure servono delle soluzioni differenziate a seconda del contesto”
(ricercatore/1);
- “serve una promozione convinta e forte da parte della APSS” (ricercatore/
2);
- “bisogna pensare a un adeguamento della rete tra i diversi ospedali,
unitamente a un buon adeguamento organizzativo e a un consenso elevato
tra gli operatori informatici interni” (ricercatore/3);
- “è necessaria una maggiore diffusione tra gli operatori delle informazioni
di dettaglio sul progetto più adeguati corsi di formazione più un’ampia
informativa sui media locali più un adeguamento di tipo organizzativo
più un adeguamento di tipo tecnologico più una crescita del livello di
consenso tra i decisori” (ricercatori/4 e 5);
- “è necessario in particolare un adeguamento organizzativo e un
adeguamento culturale sia per quanto riguarda il personale clinico sia
per quanto riguarda il personale informatico” (ricercatore/6);
- “è assolutamente necessaria una volontà reale di utilizzo del sistema da
parte dell’Agenzia Provinciale dei Servizi Sanitari” (ricercatore/9);
- “è importante una persuasione dei decisori del sistema, unitamente a
una partecipazione allargata degli operatori” (assessorato/1);
- “serve una precisa convinzione dei decisori; un’adeguata struttura di rete
e di finanziamento; una buona formazione; una partecipazione solida
degli operatori” (assessorato/2);
- “è necessario un impasto con maggiore adesione, maggiore formazione,
maggiore adeguamento organizzativo” (assessorato/3);
- “bisogna saper governare interessi contrastanti; affrontare qualche
desiderio di primogenitura competitiva; portare a conoscenza gli sforzi
culturali ed economici che servono affinché il progetto possa essere esteso;
bisogna affrontare problemi medico-legali e di privacy, nonché arrivare
ad una vera e propria ingegnerizzazione dei prototipi” (APSS/2).
86
C APITOLO 2
Come si vede dalle affermazioni precedenti esiste una forte convergenza
tra gli intervistati sulla necessità di poter avere ancora del tempo per portare
a termine una sperimentazione convincente, mentre in parallelo appare
necessario intervenire con un sistema organico di tipo organizzativo/
culturale/formativo/consensuale.
E’ stata poi posta ai 24 intervistati un’ulteriore domanda e cioè: “quale
futuro lei attribuisce alle possibilità di sviluppo del Teleconsulto
oncologico?”.
Nel complesso si è giudicato come l’iniziativa abbia un buon futuro, ad
alcune condizioni, come ad esempio:
- “a condizione di pervenire a un consenso allargato degli operatori”
(medico/1);
- “a condizione di non disperdere le buone conoscenze già ottenute”
(medico/2);
- “a condizione di favorire le interazioni tra gli operatori che costituiscono
“la famiglia dei curanti”” (medico/4);
- “a condizione che la Cartella diventi uno strumento effettivamente
utilizzato da tutti” (medico/5);
- “a condizione che si sviluppi una buona rete fra gli ospedali e con gli
ambulatori” (medico/7);
- “a condizione che le Cartelle Cliniche possano crescere nel tempo,
accumulando molte informazioni che ne stimolano l’utilizzo”
(ricercatore/1);
- “a condizione che ci sia un vero e proprio coinvolgimento di sistema,
cioè da parte dei tutti gli operatori” (ricercatore/3);
- “a condizione che ci sia volontà di integrazione tra gli operatori e dei
servizi sul territorio” (ricercatore/9);
- “a condizione che si passi dal prototipo al prodotto vero e proprio”
(assessorato/3).
Come si vede le potenzialità di sviluppo della sperimentazione risultano
direttamente legate ai punti-chiave precedentemente esaminati, i quali
diventano in tal modo il percorso necessario da battere per poter far crescere
la sperimentazione medesima.
87
C APITOLO 2
E’ stato infine chiesto agli intervistati quali fossero i suggerimenti che essi
si sentivano di dare ai diversi protagonisti (dall’Assessorato all’Azienda
sanitaria, dall’Ospedale di Trento ai medici ospedalieri, dai medici di base
agli infermieri, dai ricercatori al sistema degli Ordini professionali e ai
media). In proposito è emerso quanto segue:
- “Innanzitutto bisogna “stringere d’assedio” i servizi informativi perché
possano entrare pienamente nel gioco; come pure incentivare in parallelo
gli operatori” (medico/1);
- “serve promuovere una vera e propria operazione di sistema che
coinvolga tutti” (medico/2);
- “serve sviluppare l’informazione sui mass-media, affinché questi possano
cogliere in maniera completa le grandi novità connesse con il sistema di
Teleconsulto oncologico e possano spiegare alla popolazione che il
territorio non è un limite per una cura ottima e tempestiva” (medico/4);
- “serve sviluppare il sistema dei media per allargare il consenso verso
l’iniziativa; sviluppare gli incentivi per gli operatori” (medico/5);
- “bisogna coinvolgere specialisti ambulatoriali e contemporaneamente
medici di base” (medico/7);
- “bisogna puntare sui media e sul consenso tra i decisori, unitamente ad
una buona leadership nei vari settori che possa pilotare la sperimentazione
e la diffusione dell’iniziativa” (infermiere/1);
- “bisogna sviluppare l’interesse dei responsabili del sistema informativo
e dei reparti ospedalieri” (ricercatore/1);
- “è necessario migliorare nettamente il sistema informativo ospedaliero”
(ricercatore/2);
- “è necessario mettere a disposizione un responsabile che si occupi della
normale manutenzione del sistema; essere più disponibile ai cambiamenti
nella routine clinica; non affrontare i cambiamenti in modo ostile;
migliorare i canali di informazione e di comunicazione con gli utenti”
(ricercatore/4);
- “serve ottenere maggiore collaborazione da parte dei responsabilità del
sistema informativo dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari; idem
per il personale informatico dell’ospedale; una maggiore diffusione di
informazione nei confronti dei cittadini” (ricercatore/6);
- “bisogna continuare sulla strada intrapresa da parte dell’Assessorato;
istituire un manager dedicato alle problematiche dell’information
tecnology in sanità (per l’Azienda santaria); comprendere le implicazioni
di tipo organizzativo culturale che un’iniziativa di questo genere
comporta, al di là degli aspetti informativi” (per l’Azienda Provinciale);
comprendere che le tecnologie possono promuovere un miglioramento
della qualità del lavoro (sia negli ospedali che nei presidi sanitari sul
88
C APITOLO 2
territorio); non farsi prendere la mano dalla tecnologia, dimenticando il
rapporto umano col paziente (per i medici ospedalieri); sviluppare gli
ambulatori di gruppo per poter sfruttare al meglio le potenzialità delle
tecnologie informative (per i medici di medicina generale); non subire
passivamente le tecnologie e sforzarsi di capire dove e come queste
possano risultare strategiche per il lavoro (per gli infermieri); promuovere
e diffondere la cultura dell’information tecnology tra gli iscritti agli
Ordini professionali” (ricercatore/9);
- “bisogna puntare ad una forte condivisione sul piano ideale e a una forte
integrazione organizzativa” (assessorato/2);
- “serve promuovere contemporaneamente dei profondi cambiamenti
professionali, cambiamenti organizzativi e cambiamenti relazionali”
(APSS/1);
- “serve predisporre un piano operativo per la telemedicina provinciale;
passare dalla sperimentazione di un prototipo alla diffusione sistematica;
formare adeguatamente gli operatori, anche attraverso sistemi
multimediali; sviluppare una logica multidisciplinare” (APSS/2).
A conclusione della parte “Suggerimenti” si può rilevare come la ricchezza
di osservazioni raccolte stia ad indicare l’articolazione del progetto, il
relativo coinvolgimento che questo ha provocato nelle diverse tipologie di
operatori coinvolti e la spinta esistente verso la prosecuzione della stessa
sperimentazione fino, potenzialmente, all’ingegnerizzazione vera e propria
dei prodotti e delle procedure.
Note
Indagine Istat 1995.
Cfr. “Seconda relazione sullo stato di avanzamento del progetto”, marzo 1999.
3
Cfr. Luigi Mittone e Roberto Tamborini (Dipartimento di Economia
dell’Università degli Studi di Trento), “Un modello per la valutazione economica
del servizio di telemedicina”, Trento – Ottobre 2000.
4
Cfr. “Prima relazione sullo stato di avanzamento del progetto”, gennaio 1998.
5
Cfr. “Seconda relazione sullo stato di avanzamento del progetto”, marzo 1999.
6
Cfr. “Quarta relazione sullo stato di avanzamento del progetto”, ottobre 2000.
7
Cfr. “Quarta relazione sullo stato di avanzamento del progetto”, ottobre 2000.
8
Cfr. Allegato 2, “Risultati del questionario finale sul progetto di Teleconsulto
Oncologico sul Terriorio”, gennaio 2001.
9
I contenuti del presente Capitolo, nonché dei Capitoli 3.3, 3.4 e 3.5, prendono
spunto dalle interviste qualitative effettuate dopo la chiusura della validazione
da un consulente esterno (cfr. Allegato 4).
1
2
89
C APITOLO 2
90
C APITOLO 3
Il sottoprogetto Telecardiologia
sul Territorio
1. Gli obiettivi
Il decentramento dei servizi e l’utilizzo in periferia di esperienze
specialistiche nel campo medico risulta di particolare importanza in un
territorio montano, quale quello della provincia di Trento, caratterizzato
da una comunità diffusa, con la conseguente frammentazione dei bisogni
di prestazioni sanitarie e la necessità di assistenza extra-ospedaliera.
Di qui bisogna partire per ricordare quali siano gli obiettivi di un servizio
di Teleconsulto cardiologico e cioè:
a) riduzione degli accessi agli ambulatori cardiologici e potenziamento del
filtro pre-ospedaliero;
b) esecuzione di esami strumentali a domicilio in pazienti con compromesse
possibilità di trasferimento (come i non-deambulanti e gli invalidi totali),
con riduzione delle spese, del carico organizzativo, del trasferimento in
ambulanza;
c) riduzione dei tempi decisionali;
d) riqualificazione professionale dei medici di medicina generale;
e) assicurazione di un adeguato monitoraggio dei pazienti cardiopatici.
Va messo in risalto in particolare come il trasferimento della metodica
diagnostica alla medicina del territorio dovrebbe contribuire in maniera
significativa alla riqualificazione professionale del medico di famiglia,
riducendo per l’appunto i tempi di decisione e assicurando così un
miglioramento dell’assistenza al paziente in termini di prevenzione, di
diagnostica e di follow-up.
L’applicazione sperimentale di un tale servizio doveva quindi fornire
risposte in merito alla sua eventuale applicabilità generalizzata, riportando
anche una valutazione del rapporto costi/benefici.
Per la realizzazione di questi obiettivi risultava determinante definire in
primo luogo i requisiti tecnologici minimi e il livello organizzativo adeguato
rispetto all’introduzione di una nuova metodica della routine clinica.
91
C APITOLO 3
Va sottolineato che, anche per quanto riguarda il progetto di
Telecardiologia sul territorio, si è molto lavorato attorno agli obiettivi di
tipo tecnologico e clinico, mentre più difficili sono risultati i passi sul fronte
del perseguimento degli obiettivi organizzativi e di quelli di valutazione
del rapporto tra costi e benefici.
Ed è appunto attorno a queste tematiche che si è svolta anche l’operazione
di monitoraggio, lungo la strada e in chiave finale, attraverso le interviste
qualitative effettuate appositamente (e illustrate nel paragrafo 3 del presente
Capitolo).
2. Le attività svolte
2.1. Il sistema di governo del Progetto
La struttura del governo del progetto è stata quella del progetto complessivo
ed è riportata nella secondo capitolo del presente rapporto, al paragrafo 1.
La sperimentazione è stata attuata attraverso il coinvolgimento dei medici
di base e delle strutture sanitarie periferiche distribuite sul territorio, che
hanno fatto riferimento a due Unità centrali di Teleconsulto, rappresentate
dalle Unità operative di cardiologia degli Ospedali di Trento e Rovereto.
Ci si è avvalsi inoltre della collaborazione dell’Ordine di medici della
provincia di Trento e dell’azienda Elettronica Trentina SpA.
Per quanto attiene la pianificazione temporale dell’attività è stato definito
il seguente Gantt che, in via sintetica, fornisce un’idea dell’articolazione
delle fasi del progetto.
Task Name
WP0: Organizzazione, gestione del progetto e diffusione dei risultati
T0.1. Coordinamento del progetto
T0.2. Coordinamento degli utenti
T0.3. Documentazione
T0.4. Diffusione e ricadute dei risultati
92
C APITOLO 3
WP1: Definizione delle specifiche e sviluppo dei sistemi per la telecardiologia
T1.1. Analisi dei fabbisogni delle unità periferiche campione
T1.2. Analisi di mercato delle tecnologie disponibili
T1.3. Definizione delle specifiche della rete di telecardiologia
T1.4. Sviluppo di un sistema portatile per la trasmissione degli ECG
T1.5. Sviluppo della stazione ricevente per l’unità di ascolto centrale
T1.6. Analisi dei requisiti ed individuazione delle unità periferiche
WP2: Attivazione della rete di telecardiologia sul territorio
T2.1. Attivazione della rete di telecardiologia tra unità centrale e
unità periferiche campione
T2.2. Estensione della rete di telecardiologia alle altre unità
periferiche
T2.3. Addestramento degli utenti
T2.4. Monitoraggio e aggiornamento del sistema
WP3: Valutazione dell’uso di un servizio di teleconsulto cardiologico
T3.1. Verifica dell’impatto di un servizio di telecardiologia sul
territorio
T3.2. Valutazione dei costi di un servizio di telecardiologia sul
territorio
T3.3. Indicazione degli sviluppi futuri della telecardiologia
2.2. Gli ambiti di intervento e gli strumenti da utilizzare1
Nell’analisi dei fabbisogni degli utenti della rete di teleconsulto cardiologico
ci si è avvalsi dei risultati di uno studio pilota condotto negli anni 1995
1996 che ha coinvolto una stazione di refertazione (Divisione di cardiologia,
ospedale di Rovereto) e tre medici di base. La sperimentazione ha permesso
di evidenziare i principali aspetti da considerare e le problematiche
organizzative e tecnologiche da risolvere per la realizzazione di una rete
diffusa di teleconsulto. I temi sono stati quindi discussi dal Comitato tecnicoscientifico e dal Comitato degli utenti.
I principali risultati dello studio pilota riguardavano la definizione delle
specifiche di minima della strumentazione, della rete di trasmissione e dei
protocolli di archiviazione/trasmissione dei dati strumentali ed anamnestici.
Inoltre, sono stati focalizzati i principali problemi inerenti gli aspetti
organizzativi, la sicurezza dei dati e la suddivisione delle responsabilità.
Per quanto attiene gli ambiti di intervento del presente progetto, si sono
93
C APITOLO 3
privilegiate le applicazioni che permettessero di valutare l’impatto della
metodica in funzione dei seguenti impieghi:
- prestazione di ECG a domicilio o nell’ambulatorio del medico di
medicina generale, per il telemonitoraggio e il telesoccorso in aree poco
servite, perlopiù a pazienti cardiopatici;
- prestazione di ECG nelle case di riposo per esami di routine, teleconsulto
o per telesoccorso in seguito a emergenze;
- prestazione di ECG a domicilio per malati disabili, telesorveglianza e
teleconsulto a scopo preventivo.
I casi di utilizzo della metodica di teleconsulto cardiologico da parte del
medico di medicina generale possono essere così sintetizzati:
- per problemi diagnostici: dolori toracici, aritmie, ipertesione, dispnee,
sincopi;
- per problemi di follow-up: cardiopatia ischemica (anche post-infarto), altre
cardiopatie, aritmie, portatori di pace-maker, ipertensione, diabete,
insufficienza renale cronica, broncopneumoopatie, dismetabolie;
- per problemi collegati ad aspetti medico-legali: esami contrastografici,
valutazione pre-ricovero per interventi chirurgici (stomatologia,
ginecologia, ecc.), idoneità sportiva non agonistica.
Questi casi vanno intesi come griglia di partenza, mentre più
specificamente i casi sono stati definiti nel corso del primo anno di
sperimentazione dal Comitato degli utenti attraverso il contributo delle
esperienze dei nuovi medici di base aderenti alla sperimentazione e delle
Società scientifiche di Medicina Generale.
Con il coinvolgimento dell’Ordine dei Medici della provincia di Trento
è stato avviato un processo di selezione dei siti campione. Tenuto conto
delle difficoltà di avvio della sperimentazione e del carico di lavoro ed
organizzativo ad essa connessa, si è previsto di inserire i Medici volontari
in scaglioni successivi di 3-4 unità, privilegiando nella prima fase quanti già
disponevano di competenze di tipo informatico-strumentali e di strutture
organizzative coadiuvanti come ad esempio ambulatori presso Case di
riposo, personale paramedico di assistenza, ecc. In una seconda fase e con il
contributo delle Società scientifiche di Medicina Generale si doveva invece
cercare di estendere la sperimentazione alla realtà operativa più generale.
Su segnalazione del Dipartimento di cardiologia è emersa inoltre la
necessità di estendere la rete di teleconsulto anche alle strutture ospedaliere
decentrate. In tal senso si sta muovendo parallelamente l’Azienda
provinciale per i servizi sanitari attraverso il collegamento in rete dei
nosocomi della città di Trento e degli ambulatori di Pronto Soccorso.
94
C APITOLO 3
Nell’ambito del progetto sarà quindi avviata un’azione di integrazione delle
reti esistenti.
Le stazioni di refertazione dovevano operare per bacino di utenza ed
essere installate presso i reparti di cardiologia degli Ospedali di Trento e di
Rovereto. Nella definizione delle specifiche tecniche delle stazioni di
refertazione è emersa la necessità di agevolare la gestione del traffico in
entrata ed uscita dei tracciati ECG. In risposta a questa esigenza una specifica
procedura di avvio automatico, entro fasce orarie predeterminate, dei
tracciati refertati è stata definita ed è in fase di sviluppo software. Sono
state inoltre definite le specifiche per le procedure di acquisizione/
trasferimento ed archiviazione in particolare in riferimento agli aspetti di
suddivisione delle responsabilità, sicurezza dei dati e privacy.
2.3. Le specifiche tecniche del sistema di teleconsulto cardiologico2
Come per l’analisi dei fabbisogni degli utenti della rete di Teleconsulto
cardiologico, anche nella definizione delle specifiche tecnologiche e nella
realizzazione dei prototipi ci si è avvalsi dei risultati dello studio pilota
condotto negli anni 1995-1996, che ha coinvolto una stazione di refertazione
situata nell’Unità operativa di Cardiologia dell’Ospedale di Rovereto e tre
medici di medicina generale.
Nelle pagine che seguono vengono presentate le specifiche tecniche
relative a:
- rete di telecardiologia,
- sistema portatile per la trasmissione degli ECG (stazione periferica),
- stazione ricevente per l’unità di ascolto centrale.
In continuità con il lavoro svolto, i nuovi prototipi sono stati realizzati
in collaborazione con un’azienda locale di strumentazione per
elettrocardiografia (Elettronica Trentina SpA) che opera da anni anche nel
settore della trasmissione di dati elettrocardiografici.
2.3.1. Rete e protocolli di trasmissione
Il working group dell’AAMI3 (Association for the Advancement of Medical
Instrumentation) nell’ultima riunione del 25 marzo 1998; pur apportando
alcune modifiche marginali ha confermato la scelta del protocollo SCP
ECG (standard communication protocol for computerized ECG) come
futuro standard internazionale ISO per l’interconnessione,
95
C APITOLO 3
lo scambio, la codifica e la memorizzazione di dati ECG. La decisione
assunta da questo comitato internazionale rafforza la scelta fatta di operare
già in questa sperimentazione con il protocollo SCP-ECG. Nell’attuale
sperimentazione esso viene utilizzato nella versione approvata dai comitati
europei (CEN prENV 1064.00).
Rispetto allo studio pilota si è reso necessario un adeguamento del
software di gestione del protocollo per renderlo pienamente compatibile
con il sistema operativo Windows 95 a 32 bit.
2.3.2. Sistema portatile per la trasmissione degli ECG (Stazione ricevente)
Sulla base del lavoro di collaudo operativo degli strumenti, eseguito
nell’ambito del progetto pilota, la stazione periferica di acquisizione/
refertazione ECG è stata realizzata modificando un prodotto di ET SpA,
commercializzato sotto il marchio Cardiette modello “Excel 106-scp”. Tale
prodotto deriva da un prototipo precedentemente sviluppato nell’ambito
del progetto europeo SCP-OEDIPE (Open European Data Interchange
and Processing for Electrocardiography).
La stazione elettrocardiografica originale è alloggiata in una valigetta
portatile di dimensione contenute (35 x 29 x 18 cm; peso complessivo: 3,8
kg.). In apposite tasche interne trovano posto il cavo di alimentazione, il
cavo paziente, il cavo per la connessione seriale, il modem (nella versione
con modem esterno) e tutto il materiale di supporto come elettrodi, gel,
carta, ecc.. Rimane infine a disposizione una tasca esterna per manualistica,
ricettari, ecc.
Come schematizzato nella precedente relazione il prototipo di stazione
periferica deve rispondere ad esigenze di facilità di gestione, maneggevolezza
e ridotto ingombri, fornendo al contempo prestazioni in linea con le
normative per apparecchiature elettromedicali sia in termini di sicurezza
(IEC 601-1, IEC 601-2-25) che di qualità del tracciato come risoluzione,
rapporto segnale-rumore, opzioni di condizionamento del segnale (2-5).
Le severe normative e le linee guida attualmente operanti
nell’elettrocardiografia diagnostica hanno consigliato di adottare, almeno
in questa prima fase, un prototipo di stazione basato su un sistema per
elettrocardiografia già certificato sia per quanto riguarda le prestazioni
strumentali sia la rispondenza alle normative di sicurezza del paziente e
operatore, sia di compatibilità elettromagnetica.
96
C APITOLO 3
In aggiunta alle normali caratteristiche richieste ad un moderno
elettrocardiografo la stazione è stata dotata di funzioni hardware e software
per la spedizione e ricezione via modem dei tracciati ECG corredati dai
relativi file alfanumerici di supporto attraverso il protocollo SCP-ECG, la
gestione di un archivio ECG e dell’agenda telefonica per le trasmissioni.
La stazione può operare anche con alimentazione autonoma e grazie alla
sua portatilità offre la possibilità di operare in differenti condizioni
(ambulatorio, visite a domicilio, case di riposo, ecc.). Sono previste infine
due versioni, una con modem esterno, una con modem interno. Il modem
esterno garantisce una maggiore flessibilità d’uso e gestione delle interferenze
di rete a scapito di un leggero aumento di peso e necessità di alimentazione
differenziata. Il sistema consente anche il trasferimento diretto su PC dei
dati archiviati attraverso linea seriale.
2.3.3. Stazione ricevente per l’unità di ascolto centrale (Stazione di
refertazione)
Come definito nell’analisi dei fabbisogni, si è scelto di sviluppare la stazione
di refertazione su PC in ambiente Windows 95, sfruttando le potenzialità
di gestione finestre, funzionamento multitasking e gestione di accessi
condizionati con password. Le funzionalità del sistema denominato
“TeleECG” sono state sviluppate tenendo conto dell’ormai consolidato e
diffuso standard Windows. Pertanto l’utente può scegliere le differenti
modalità operative o le funzioni di lavoro attraverso una “barra strumenti”
contenente le funzioni principali a cui si può accedere con accelerato (icone)
o funzioni secondarie, a cui si accede per menu a tendina.
Le specifiche tecniche e le modalità di funzionamento della stazione sono
state definite, oltre che sulla base dell’analisi dei fabbisogni delineati con il
Comitato Utenti, anche avvalendosi della consulenza di un collaboratore
medico dell’unità operativa di Cardiologia dell’Ospedale di Trento con
buona alfabetizzazione informatica.
In collaborazione con ET SpA, che detiene la proprietà dei Driver per la
gestione della comunicazione con protocollo SCP-ECG, sono state rivedute
e ampiamente modificate le procedure di invio, ricezione e archiviazione
dei tracciati ECG. Obiettivo principale era la riduzione dei tempi di lavoro
del medico refertante e l’introduzione di ausili per la ri-trasmissione al
medico di medicina generale del tracciato refertato.
In linea con questo obiettivo, la nuova stazione di refertazione permette
l’invio dei tracciati refertati in modo automatico al giorno e l’ora prevista
97
C APITOLO 3
da una agenda di lavoro precedentemente compilata, in cui sono state
definite le ore in cui il medico di famiglia pone la propria valigetta-ECG in
ricezione. Questo aspetto risulta estremamente importante, in quanto
risponde alle altrimenti conflittuali esigenze di rapidità d’uso e
personalizzazione dei tempi di trasmissione espresse rispettivamente dai
medici cardiologi e dai medici di medicina generale. Oltre alla
visualizzazione su schermo e archiviazione digitale il software permette la
stampa dei tracciati corredati da diagnosi e parametri rilevati con modalità
che possono essere agevolmente scelte e personalizzate di volta in volta
dall’operatore. Infine la stazione garantisce i diversi livelli di responsabilità
con accesso via password e mantenimento di un libro giornale certificante
l’attività svolta dalla stazione con riferimento al dominio di accesso.
2.4. L’attivazione della rete di Teleconsulto4
2.4.1. L’allargamento delle stazioni
In questa fase, a fianco dei medici di medicina generale previsti dal
programma, è stata inserita in via sperimentale una casa di riposo con medico
coordinatore. Quest’esperienza è rivolta a valutare la possibilità e le
potenzialità date dall’estensione del Teleconsulto a strutture in cui già viene
effettuata la diagnosi elettrocardiografica, sebbene non sia di norma presente
uno specialista cardiologo. Parallelamente è proseguita la fase di verifica ed
aggiornamento della strumentazione scelta e sviluppata per il progetto.
Nel corso del semestre (1/6/98-30/11/98) sono state inserite cinque nuove
stazioni remote di refertazione. Per l’avvio all’uso della strumentazione ed
inserimento nel programma di lavoro dei nuovi medici di medicina generale
sono state fatte due specifiche riunioni del Comitato Utenti di Cardiologia.
In seguito a queste riunioni sono stati esperiti personali percorsi di
avviamento e formazione con visite da parte dei ricercatori presso gli
ambulatori e/o con la convocazione dei medici presso il laboratorio di
sviluppo in ITC-Irst. Dopo la fase iniziale di apprendimento, attualmente
tutti i nuovi medici sono in grado di gestire l’acquisizione ECG, la
trasmissione e la ricezione in assoluta autonomia.
2.4.2. Le case di riposo
Con l’inserimento della casa di riposo di Trento nella sperimentazione si è
voluto approfondire un aspetto evidenziato nelle precedenti fasi di
ricognizione dei requisiti delle stazioni periferiche. In particolare è emerso
che già tutti i medici di medicina generale coinvolti nella sperimentazione
98
C APITOLO 3
comprendevano nel loro bacino di utenza, pur se in diversa misura, ospiti
presso la casa di riposo, e questo aveva costituito uno dei motivi sui quali si
fondava la loro richiesta di partecipazione al progetto. In secondo luogo le
difficoltà organizzative derivanti dall’esecuzione di un esame strumentale
nel corso della normale attività ambulatoriale sembrano più facilmente
ovviate in strutture in cui è presente personale paramedico di supporto,
quali appunto case di riposo e in prospettiva centri di medicina di gruppo.
2.4.3. Stazione di refertazione
E’ proseguita via via la fase di monitoraggio della stazione di refertazione
con l’inserimento degli aggiornamento richiesti dagli operatori e di alcune
correzioni di funzionamento. La fase di verifica operativa è risultata in
particolare importante per l’analisi dei guasti. In questa fase le modifiche
sono state prevalentemente dirette ai driver di gestione del traffico
telefonico, risolvendo i malfunzionamenti derivanti dall’arrivo di chiamate
non codificate quali fax, altro modem, voce, ecc. sulla linea posta in
condizione di attesa continua, e migliorando le condizioni di controllo
delle chiamate temporizzate in uscita. Proseguendo nel lavoro di
integrazione tra richieste dell’utenza, esigenza della sperimentazione e
possibilità di realizzazione industriale, che è elemento fondamentale della
parte di sviluppo tecnologico del progetto, sono state stilate le specifiche
del nuovo driver di comunicazione tra stazioni remote e centrali. Tali
specifiche saranno in futuro adottate da Elettronica Trentina SpA per i
propri prodotti, ma la contempo costituiscono lo snodo fondamentale per
garantire l’espandibilità della rete anche ad altri apparecchi commerciali
adottanti lo standard scp-ECG.
Con questa architettura la stazione ha funzionato in connessione con il
driver di comunicazione che costituisce un pacchetto software autonomo
ed interscambiabile con altri eventuali futuri fornitori.
2.4.4. Stazione remota
Anche in questo caso l’utilizzo sul campo della strumentazione ha permesso
di isolare alcuni difetti di funzionamento e in generale di suggerire alla
ditta costruttrice migliorie applicabili alla valigetta ECG. Le modifiche
richieste sono state in linea di massima inserite nelle nuove realizzazioni e
negli aggiornamenti software delle stazioni. Tra le principali, a titolo di
esempio, si possono citare il potenziamento del sistema di raffreddamento,
le modifiche software sulle procedure di inserimento dati e gli accessori a
corredo per l’interfacciamento con la rete telefonica stessa.
99
C APITOLO 3
2.4.5. Protocollo SCP
L’utilizzo del protocollo sui primi tre siti di prova ha evidenziato alcune
importanti modifiche da apportare all’attuale versione del protocollo di
trasmissione/archiviazione adottato. Le modifiche sono state
principalmente necessarie per garantire la reperibilità e univocità dei dati
riferiti alle responsabilità medico-legali dei diversi attori del Teleconsulto.
Nel protocollo era prevista una successiva attivazione dei campi relativi
all’acquisizione del tracciato ECG, alla sua refertazione da parte dello
specialista ed eventuale supervisore e infine del medico generale che emette
la diagnosi. In tal modo si operava nell’ottica di una condivisione delle
responsabilità tra medici sul territorio e specialisti, ma con chiari riferimenti
rispetto alle responsabilità di esecuzione, trattamento dati e loro utilizzo.
Sono state inoltre introdotte le note ad integrazione dei dati anamnestici e
di diagnosi che accompagnano ogni tracciato ECG. Queste dovranno
consentire un ampliamento del dialogo tra medici di famiglia e cardiologi,
favorendo la contestualizzazione del tracciato per lo specialista (a diversi
progressi o terapie in atto può corrispondere una diversa valutazione del
tracciato) e la riqualificazione professionale del medico di medicina generale,
attraverso una sorta di aggiornamento continuo. Le modifiche concordate
mantenevano comunque il protocollo entro lo standard europeo IEC e
richiedevano di essere riverificate in attuazione del deliberando nuovo
standard internazionale ISO.
2.5. L’estensione della rete e l’addestramento degli utenti
L’ampliamento della rete a otto unità periferiche e l’avvio a regime della
stazione di Trento ha permesso di realizzare la fase di monitoraggio e
aggiornamento del sistema sulla base dei dati emergenti dal funzionamento
in condizioni reali di utilizzo.
2.5.1 Stazione di refertazione
Per una corretta analisi dei guasti e tempestiva manutenzione dei sistemi
installati si è reso necessario inserire alcune procedure di controllo a distanza
sia automatiche che manuali, quali la spedizione automatica temporizzata
da stazione refertante e sito remoto e/o la spedizione manuale di ECGtest. Per garantire la continuità di funzionamento della rete sono inoltre
stati inseriti i check orario sul funzionamento della procedura slave di
gestione modem e il check giornaliero sulla procedura master (TeleECG)
con aggiornamento della temporizzazione ECG in spedizione.
100
C APITOLO 3
L’analisi dei guasti ha inoltre rilevato la necessità di operare alcune
correzioni e/o miglioramenti alle procedure di accesso con inserimento di
opportune protezioni nel rilevamento e documentazione attività svolta
dall’utente e nel sopra menzionato controllo a distanza.
Di seguito si riportano le principali modifiche apportate alla prima
versione del software nel corso del primo semestre 1999:
- accesso dal programma alla lettura dei files di log con la traccia delle
principali operazioni effettuate (accessi e operazioni su TeleECG, traffico
input/output ECG);
- routine di accesso tramite login e password;
- creazione di livelli di accesso a priorità crescente;
- inserimento di un pulsante di blocco rapido con funzione di sicurezza/
protezione privacy;
- inserimento di routine di controllo automatico del sistema;
- test di spedizione automatica giornaliero con funzione di controllo a
distanza del programma;
- timer per controllo funzionamento del modulo New-scp di invio/
ricezione ECG. In caso di mal funzionamento invio di Messagebox di
avviso;
- nuova dll di lettura/scrittura file SCP che permette una migliore gestioen
dei dati dell’ECG (es. modifica/aggiunta di dati paziente);
- inserimento di controlli sulla routine di modifica della diagnosi e di
firma al referto;
- possibilità di invio immediato manuale di ECG dalla lista di spedizione
automatica.
2.5.2. Stazione remota
Sono stati individuati alcuni errori di funzionamento e/o interpretazione
del protocollo SCP e possibili miglioramenti. Con apposite note del 21
gennaio 1999 e del 24 marzo 1999 tali disfunzioni e suggerimenti sono stati
periodicamente segnalati alla ditta costruttrice.
In sintesi essi riguardavano alcuni miglioramenti tecnici da apportare
all’hardware della valigetta e più sostanziosi e dettagliati suggerimenti di
modifiche per un corretto e completo uso di tutte le potenzialità del
protocollo SCP.
A tutt’oggi solo parte di questi suggerimenti e richieste sono stati
soddisfatti.
101
C APITOLO 3
2.5.3. Addestramento agli utenti
Sono stati attivati personali percorsi di avviamento per i nuovi medici di
medicina generale con nostre visite presso gli ambulatori e/o con la
convocazione degli utenti presso il laboratorio di Biofisica.
Per facilitare questa fase di avviamento presso il laboratorio di sviluppo
sono stati installati due prototipi simulanti la stazione di refertazione e la
stazione di acquisizione/spedizione data in dotazione ai medici di medicina
generale. Pertanto nella prima fase di lavoro le procedure di spedizione e
ricezione dei files di prova avvenivano utilizzando le stazioni prototipo.
Questo in particolare ha permesso di non sovraccaricare le unità
coronariche durante la fase di addestramento dei medici di medicina
generale. Per monitorare il traffico e il funzionamento del sistema a distanza
le prime fasi di spedizione di ECG diagnostici sono state inoltre effettuate
con spedizione parallela alle stazioni di simulazione di refertazione e di
sito remoto poste presso il laboratorio di sviluppo.
Al termine della fase di addestramento è stato definito il nuovo orario
con la disponibilità di ricezione dei medici di medicina generale.
2.6. L’ultima fase della sperimentazione
L’architettura generale del sistema prevedeva la realizzazione di una rete
basata su stazioni periferiche remote di acquisizione ECG facenti capo a
due stazioni centrali di refertazione poste presso le Unità Operative di
Cardiologia degli Ospedali di Trento e Rovereto. Elemento peculiare di
questo progetto era la realizzazione di un servizio di teleconsulto basato
sull’acquisizione ed invio di dati strumentali. Pertanto allo scopo di garantire
lo standard qualitativo imposto dalle normative internazionali
sull’acquisizione e diagnosi ECG è stato scelto di operare dotando le stazioni
periferiche di strumenti commerciali di buon livello qualitativo adattati
per la sperimentazione con l’installazione di un modem e software di
gestione trasmissione ECG. Ulteriore aspetto a garanzia della qualità del
servizio è stata la scelta del protocollo di archiviazione ‘scp’ che garantisce
la futura compatibilità della rete con altri sistemi purché compatibili con
questo standard internazionale e la gestione digitale dei files ECG e dati di
corredo. Le stazioni di refertazione infine sono state completamente
progettate in funzione delle specifiche esigenze della sperimentazione e
mirate alla riduzione dei tempi di intervento dell’esperto cardiologo per la
refertazione, lasciando completamente al software la gestione delle
operazioni di ricezione e trasmissione ECG.
102
C APITOLO 3
Nello schema che segue viene proposto un breve riassunto delle modalità
di funzionamento della rete di Teleconsulto cardiologico.
Teleconsulto Cardiologico
Fasi Operative
1. Registrare l’elettrocardiogramma (con i dati del paziente)
2. Selezionare il numero di telefono dall’agenda dell’ECG
3. Trasmettere l’elettrocardiogramma (con diagnosi automatica)
4. Conferma della diagnosi e ri-trasmissione
5. Ricezione del referto direttamente sull’apparecchio originale
6. archiviazione
La rete è oggi attiva su 11 stazioni periferiche e due stazioni di refertazione
situate presso le Unità Operative di Cardiologia di Trento e Rovereto. In
tal modo il servizio è attualmente disponibile per un numero complessivo
di 10.399 assistiti, di cui 2.917 anziani (>65 anni). Mentre il numero di
ospiti di casa di riposo assistiti dal servizio è oggi di 714 unità, di cui 866
non autosufficienti.
Tab. 1 - Suddivisione del bacino di utenza rispetto ai diversi MMG coinvolti
nella sperimentazione
MMG
Barbieri R.
Boso M.
Candelpergher A.
Chiumeo F.
Dallapiccola P.
Dolzani L.
Fumo G.
Kuel A.
Ndimurwanko A.
Salvotelli G.
Vaccari A.
Assistiti
1.453
1.011
1.385
920
1.500
1.230
1.500
1.400
1.500
-
> 65 anni
363
234
400
191
265
341
380
337
134
307
370
Casa di
riposo
1
102
100
22
134
0
370
Non
autosuff.
24
121
150
35
36
20
19
131
72
300
A tutt’oggi questa risulta essere almeno a livello nazionale la più importante
sperimentazione di Telecardiologia e l’unica che soddisfa i due requisiti
fondamentali sopra espressi: Qualità del tracciato ECG (Standard garantiti
dal trattamento digitale dei dati) e integrabilità della stessa con
strumentazioni provenienti da diversi fornitori (standard scp, non
proprietario).
103
C APITOLO 3
3. La valutazione d’insieme
3.1. La valutazione d’insieme attraverso i questionari5
3.1.1.Medici di medicina generale
La sperimentazione condotta dal maggio 1997 ha coinvolto 13 medici con
un bacino di utenza complessivo di circa 13000 assistiti. Tuttavia, tre MMG
hanno partecipato alla sperimentazione solo per brevi periodi non sufficienti
quindi alla raccolta di dati significativi.
Il questionario è stato inviato a 10 medici, di cui due impegnati unicamente
in Case di Riposo, due unicamente come MMG e sei in entrambi le vesti.
Il questionario era organizzato in sette sezioni generali miranti ad
identificare lo specifico bacino d’utenza, la qualità e quantità dell’intervento
e l’impatto che tale metodica ha avuto sull’organizzazione generale
dell’ambulatorio e sui rapporti professionali (verso assistiti e medicina
secondo livello). Di seguito i dati raccolti vengono sintetizzati e riproposti
sezione per sezione.
Su un sottoinsieme del complessivo numero di ECG eseguiti e refertati
(circa 800) per via telematica è stata infine condotta un’analisi quantitativa
sulle motivazioni di richiesta dell’esame e sulle eventuali riduzioni degli
accessi all’ambulatorio specialistico di secondo livello e pronto soccorso. Il
campione in analisi corrisponde ad un periodo continuativo di almeno due
mesi di utilizzo della metodica da parte dei medici sul territorio coinvolti
nella sperimentazione.
I risultati emersi sono così sintetizzabili:
a) Dati Generali
Il bacino di utenza relativo è stato di 10.399 assistiti personali di cui:
- 2917 di età maggiore ai 65 anni (28% )
- 714 ospiti di Casa di Riposo (6,8%)
- 866 non autosufficienti (8.3%)
b) Concordanza con gli Obiettivi
La metodica è stata utilizzata soprattutto per monitoraggio/routine, mentre
poco è stata utilizzata per pronto soccorso (con attivazione di procedura
d’urgenza per la refetazione). Per quanto riguarda l’utilizzo per pre-esami
e certificazioni, in mancanza di una disposizione da parte dell’Azienda la
metodica è stata utilizzata sensibilmente solo nelle situazioni in cui il referto
104
C APITOLO 3
teletrasmesso veniva accettato sulla base di accordi pregressi.
c) Impatto organizzativo
Tutti e 10 i medici dichiarano un aumento del carico di lavoro, ma in
nessun caso in maniera accentuata.
Vengono suggerite soluzioni come il riconoscimento economico e la
riorganizzazione dell’ambulatorio in nuovi modelli.
Solo in due casi è stato dichiarato un aggravio economico conseguente la
partecipazione al progetto. Tuttavia anche in questi casi i costi sono stati
ritenuti compatibili con il ritorno professionale.
La maggioranza dei medici ritiene che l’introduzione del teleconsulto
abbia ridotto il numero delle prescrizioni di visita cardiologica e delle
prestazioni ECG diagnostico in ospedale. Qualche medico giudica
significativa la riduzione del numero di accessi al pronto soccorso.
La maggioranza dei medici ritiene che l’introduzione del teleconsulto
abbia migliorato la capacità diagnostica, il rapporto medico/paziente e
incrementato le basi di conoscenza. Metà dei medici ritengono che abbia
migliorato anche il rapporto MMG/medico specialista e la qualità delle
prestazioni. Solo 4 ritengono che abbia migliorato i tempi di diagnosi. Per
quanto riguarda le modalità di svolgimento 3 medici le ritengono non
soddisfacenti, i rimanenti le considerano da soddisfacenti a buone. Si
individuano comunque ampi spazi di miglioramento.
d) Impatto tecnologico
Un solo medico giudica lo strumento insufficiente per affidabilità, facilità
d’uso ed efficienza. Per gli altri 9 lo strumento viene giudicato per lo più
buono come facilita d’uso e sufficiente per affidabilità ed efficienza. Anche
qui si individuano comunque ampi margini di miglioramento. In particolare
le segnalazioni fatte dai medici durante lo svolgimento del progetto hanno
già permesso in passato di individuare i punti critici dello strumento.
Stesse considerazioni possono essere fatte per le modalità di trasmissione,
giudicate in un caso insoddisfacenti negli altri 9 da adeguate a non sempre
efficienti.
e) Responsabilità medico legale
All’unanimità i medici dichiarano soddisfacenti le formulazioni riguardanti
la responsabilità medico legale.
105
C APITOLO 3
f) Prospettive future
Per quanto riguarda l’applicabilità della metodica di teleconsulto la
maggioranza dei medici la ritiene abbastanza o molto applicabile alla pratica
quotidiana del MMG, molto applicabile alla medicina dell’anziano e non
deambulante, poco applicabile alla medicina d’urgenza. Per la sua
applicazione di routine nella pratica medica la maggioranza ritiene necessaria
l’introduzione di un differente modello organizzativo dell’ambulatorio e
di forme di riconoscimento economico.
g) In sintesi
Per quanto riguarda i tempi di risposta la refertazione entro la settimana
sembra essere sufficiente per gli ECG prevenienti dalle Case di Riposo
mentre i MMG richiederebbero tempi inferiori (in un caso anche 24 ore).
Sono state proposte diverse soluzioni, tra le più semplici e immediatamente
applicabili vi è il ricorso ad una finestra di ricevimento giornaliera per
ogni medico. Per una sua applicazione efficace questa intensificazione
richiederebbe però l’attivazione in ogni ambulatorio di una linea telefonica
dedicata per il teleconsulto e in ospedale un più frequente accesso alla
stazione di refertazione. Una procedura alternativa suggerita sarebbe il
ricorso alla modalità di comunicazione con e-mail. In questo caso la risposta
(tutto il file o la sola diagnosi) dovrebbe essere trasferito dal reparto
specialistico al medico sul territorio via posta elettronica. La soluzione è
oggi tecnicamente possibile sebbene problematiche legate al trattamento
di dati sensibili richiederebbe l’attivazione di una rete intranet in cui i dati
pazienti siano accessibili solo dal personale autorizzato e vengano depositati
su server dell’Azienda e non di pubblico dominio come nel caso di account
presso provider privati.
Uno dei MMG ravvisa la necessità di avere a disposizione più spazio per
le note a corredo dell’ECG.
Tra i MMG del bacino di Rovereto che contano un maggior tempo di
partecipazione al progetto, si riscontra un più elevato grado soddisfazione
sia rispetto allo strumento che alla metodica nel suo complesso.
3.1.2. Cardiologi
Il questionario è stato inviato a 4 medici Cardiologi, 3 operanti nel reparto
di Cardiologia dell’Ospedale di Trento, 1 nel reparto di Cardiologia
Il questionario era organizzato in sette sezioni generali miranti ad
identificare la qualità e quantità dell’intervento e l’impatto che tale metodica
106
C APITOLO 3
ha avuto sull’organizzazione generale del reparto ospedaliero e sui rapporti
professionali (verso medicina primo livello). Di seguito i dati raccolti
vengono sintetizzati e riproposti sezione per sezione.
a) Dati generali
Al questionario hanno risposto 3 medici Cardiologi, 2 operanti nel reparto
di Cardiologia dell’Ospedale di Trento , 1 nel reparto di Cardiologia
b) Concordanza con gli obiettivi
Secondo i Cardiologi la metodica è stata utilizzata soprattutto per
monitoraggio/routine e per pre-esami, poco per pronto soccorso (con
attivazione di procedura d’urgenza per la refetazione). Concordano quindi
con i MMG a meno del dato sui pre-esami. La differenza è probabilmente
dovuta al fatto che non tutti i MMG utilizzano la metodica per i pre-esami
in quanto l’esame teletrasmesso non è sempre accettato.
c) Impatto organizzativo
Tutti e 3 i medici dichiarano un aumento del carico di lavoro, ma in nessun
caso in maniera accentuata.
2 medici suggeriscono come soluzioni la riorganizzazione e/o il
coinvolgimento del personale infermieristico o comunque nuovi modelli
organizzativi, 1 medico il riconoscimento economico.
Tutti i medici ritengono che l’introduzione del teleconsulto abbia ridotto
il numero delle prestazioni ECG diagnostico in ospedale. Per 1 medico
anche il numero di accessi al pronto soccorso.
Tutti i medici ritengono che l’introduzione del teleconsulto abbia
migliorato il rapporto MMG/medico specialista. In un caso si ritiene che
abbia migliorato anche i tempi di diagnosi.
Per quanto riguarda le modalità di svolgimento 2 medici le ritengono
soddisfacenti, 1 medico buone.
d) Impatto tecnologico
Tutti i medici ritengono lo strumento buono per affidabilità e facilità d’uso.
L‘efficienza è giudicata buona da due medici, sufficiente da un medico.
e) Responsabilità medico legale
All’unanimità i medici dichiarano soddisfacenti le formulazioni riguardanti
107
C APITOLO 3
f) Prospettive future
Per quanto riguarda l’applicabilità della metodica di teleconsulto la
ospedaliera, molto applicabile alla medicina dell’anziano e non deambulante,
mentre vedono un’applicabilità anche alla medicina d’urgenza. I Cardiologi
quindi concordano con i MMG a meno dell’applicabilità nella medicina
d’urgenza (questi ultimi ritengono la metodica poco applicabile in questo
caso).
Per la sua applicazione di routine nella pratica ospedaliera i Cardiologi
ritengono necessaria l’introduzione sia del ticket che di differenti modelli
organizzativi (specie del reparto ospedaliero) e di forme di riconoscimento
economico.
g) Note finali
Per i Cardiologi appare necessaria una riorganizzazione interna sia per il
trattamento della routine nel caso di un allargamento del bacino di utenza
sia per il trattamento delle urgenze.
Viene segnalata la presenza sul territorio provinciale di servizi analoghi
a pagamento.
3.1.3. Conclusioni
Dall’analisi delle risposte dei medici sul territorio due sono gli elementi
principali che sembrano emergere. Il primo consiste in una valutazione
sostanzialmente positiva della sperimentazione e delle possibilità di sviluppo
di metodiche di teleconsulto nella pratica medica, non ravvisando
assolutamente problemi in merito alle responsabilità e valutando
positivamente il contributo che questa può dare alla professionalità e alle
capacità diagnostiche del medico sul territorio. Come secondo aspetto
emerge una certa difficoltà nell’approccio alla nuova tecnologia. Questo
sembra in parte dovuto a problemi specifici dello strumento ma gioca un
ruolo importante anche la necessità di tempi anche prolungati per il
raggiungimento di un’adeguata confidenza con le tecnologie introdotte. In
questo senso è importante notare la differenza del livello di soddisfazione
raggiunto tra medici a seconda della loro più o meno lunga partecipazione
al progetto. Ciò nonostante va considerata la richiesta di innovazione e di
miglioramento avanzata da tutti i medici coinvolti. A nostro avviso questo
costituisce un risultato importante in quanto i medici coinvolti, che hanno
dovuto affrontare innovazioni sia tecnologiche che organizzative rispetto
alla loro pratica medica quotidiana, sono oggi pronti per divenire a loro
volta propositori di innovazione. Nel contempo la tecnologia è avanzata e
108
C APITOLO 3
anche l’Azienda ha attivato una propria rete informatica. I tempi sembrano
quindi maturi per proporre la naturale evoluzione della attuale rete di
teleconsulto in rete telematica a tutti gli effetti con gli operatori connessi
in una rete intranet e con la trasmissione via posta elettronica del tracciato
ECG corredato di diagnosi dati anamnestici e note di supporto. Tale
soluzione dovrebbe soddisfare se non tutte la maggior parte delle richieste
avanzate dagli utenti.
Una valutazione a parte e conclusiva va fatta sulle modalità organizzative
dell’ambulatorio e sul carico di lavoro indotto dal teleconsulto. Un uso
continuativo e metodico del teleconsulto richiede infatti la modifica dei
modelli organizzativi degli ambulatori dei MMG con l’introduzione di
visite su appuntamento e dove possibile l’associazione in gruppi che
consentano sia una gestione comune delle tecnologie (con riduzione dei
costi di investimento) che l’ausilio di personale paramedico per l’esecuzione
del tracciato ECG (che costituisce il momento a maggior costo temporale).
Per quanto riguarda l’utilizzo nelle Case di Riposo emerge l’esigenza di un
maggior coinvolgimento del personale infermieristico anche per le
procedure di invio/ ricevimento.
Anche dall’analisi delle risposte dei medici Cardiologi emerge una
valutazione sostanzialmente positiva della sperimentazione e delle possibilità
di sviluppo di metodiche di teleconsulto nella pratica ospedaliera e una
concordanza con i medici di base sulla condivisione delle responsabilità
medico legali connesse alla diagnosi.
Per quanto riguarda l’aspetto tecnologico da parte dei Cardiologi sembra
emergere un buon grado di soddisfazione nell’utilizzo della nuova
tecnologia, a prescindere dalla bassa qualità dell’hardware fornito per le
stazioni di refertazione, aspetto che ha in molti casi ostacolato il normale
funzionamento della sperimentazione.
Analogamente a quanto detto per i MMG, l’utilizzo della metodica come
routine e su più vasta scala richiederebbe una adeguamento organizzativo
con coinvolgimento di personale infermieristico e/o di tutto il personale
medico del reparto. Per il trattamento dei casi di raccomandato ricovero
per sospetta urgenza anche i Cardiologi ravvisano la necessità di definire
con precisione una procedura unica da attivare su richiesta del MMG. A
questo proposito si nota che mentre nel sottogruppo di ECG analizzati
l’utilizzo del sistema ha portato ad un diminuzione dei ricoveri
raccomandati, molto scarso è stato l’utilizzo del sistema per la diagnosi in
emergenza.
109
C APITOLO 3
Nel medio periodo si ravvisa la necessità di un ampliamento della
possibilità di dialogo tra operatori. In tal senso la soluzione sarebbe in
accordo con i suggerimenti dei MMG circa l’attivazione di una rete intranet.
3.2. La percezione di un sostanziale successo6
Il progetto di Telecardiologia sul territorio risulta essere molto diverso
rispetto a quello di Teleconsulto Oncologico. E questo per una molteplicità
di ragioni che vanno dalla situazione di contesto, all’oggetto stesso del
progetto, alla leadership diversa che (non) si è formata rispetto all’altro
progetto.
E’ del tutto evidente che il contesto e l’oggetto disegnano per quanto
riguarda il Teleconsulto Oncologico una realtà per certi aspetti molto più
“premiante” che non quella legata alla cardiologia: sia per quanto riguarda
l’attenzione prestata dall’intero sistema di opinione esterna, sia per quanto
riguarda l’attenzione prestata dai medici e dai pazienti.
Va sottolineato che nel caso della Telecardiologia è stato possibile
verificare come, attraverso la sperimentazione, sia necessario focalizzare
meglio il progetto e metterlo a disposizione di contesti che possano meglio
apprezzare lo strumento stesso (come le Case di Riposo e le ambulanze).
La sperimentazione dunque è servita a chiarire i punti essenziali e a
individuare le procedure chiave ritenute importanti, affinché il progetto
possa proseguire e dare i migliori frutti.
I diversi protagonisti intervistati esprimono le seguenti valutazioni
sintetiche sul progetto Telecardiologia:
- “il progetto viene considerato un sostanziale successo” (medico/3);
- “in questi tre anni ho partecipato con interesse costante e, nonostante
qualche piccolo inconveniente tecnico, ritengo che i risultati siano ottimi”
(medico/6);
- “il grado di conoscenza tra gli assistiti è elevato al punto che sono essi
stessi a richiedere la prestazione elettrocardiografica: per urgenza sia
domiciliare che ambulatoriale, per monitoraggio o come pre-esami”
(medico/6);
- “personalmente considero il progetto Telecardiologia un successo sia
per la possibilità offerta al medico di medicina generale di seguire
personalmente il paziente, sia per la comodità e rapidità del sistema, sia
per la possibilità di limitare costi e ricoveri in ospedale” (medico/8);
- “va anche detto che pazienti assistiti conoscono e apprezzano moltissimo
110
C APITOLO 3
-
-
-
-
-
-
il progetto di teleconsulto cardiologico, ma soltanto da poco tempo. E’
stato necessario infatti un lungo lavoro di informazione per portarli a
conoscenza della possibilità loro offerta. Diverso è il caso della Casa di
Riposo dove è più facile proporre al paziente un esame a domicilio; e
dove il paziente anziano, più difficilmente autosufficiente, dev’essere
trattato con meno disagi possibili” (medico/8);
“per quanto riguarda il riscontro del progetto al di fuori degli attori
direttamente coinvolti, l’impressione è quella di un potenziale interesse
da parte dell’utenza; mentre per quanto riguarda la classe medica, a fronte
di un documentato interesse, traspaiono anche le riserve sulle
implicazioni organizzative di un tale servizio. Non sembra comunque
essere stata grande diffusione ai risultati ottenuti e alla potenzialità della
rete attuata” (ricercatore/8);
“è necessario tuttavia un adeguamento di tipo organizzativo ed una
crescita del livello di consenso tra i diversi decisori” (medico/3);
“la valutazione sull’esito della sperimentazione è per molti versi incerta;
in particolare a causa del limitato numero di medici di medicina generale
coinvolti, che non possono in alcun modo essere considerati
rappresentativi né delle caratteristiche soggettive di questa categoria di
professionisti né degli ambiti organizzativi in cui la medicina generale
in Trentino opera” (medico/9);
“un altro limite della sperimentazione è che essa non ha preso in
considerazione, nella sua fase attuativa, la possibilità/necessità di costruire
l’attività di telecardiologia attorno ad un progetto di “shared care” (cure
condivise), finalizzato ad orientare l’esecuzione dell’elettrocardiogramma
in funzione di una definizione di “chi fa cosa, perché, quando, dove” da
parte del cardiologo e del medico di medicina generale” (medico/9);
“a mio parere vi è stata nel corso della sperimentazione una crescita
della conoscenza degli strumenti informatici da parte degli utenti (medici
di medicina generale e medici cardiologi), documentata sia da una
maggiore confidenza acquisita dagli utenti nell’utilizzo della tecnologia
sia nella loro aumentata capacità di affrontare le eventuali difficoltà
emergenti; ritengo indice significativo di questo processo di crescita le
proposte innovative da loro avanzate per l’introduzione di nuove
funzioni del sistema” (ricercatore/7);
“ritengo la sperimentazione un sostanziale successo, anche se limitato in
molte occasioni da impedimenti burocratico-organizzativi (riguardanti
ad esempio l’iter per l’acquisizione e la manutenzione di strumenti
hardware o per l’attivazione di linee telefoniche); problemi tecnici più
strettamente legati alla strumentazione (peraltro in previsione, dato
l’utilizzo di prototipi) hanno rallentato ma non impedito la realizzazione
della rete” (ricercatore/7);
“nel suo complesso si può considerare che la sperimentazione abbia
111
C APITOLO 3
raggiunto i principali obiettivi previsti; tuttavia questo è stato in parte
limitato da ritardi nell’acquisizione e manutenzione degli strumenti oltre
che da difficoltà organizzative generali, quali ad esempio il mancato
riconoscimento ufficiale da parte dell’Azienda Sanitaria della validità
del certificato diagnostico rilasciato dai medici di medicina generale con
le modalità del teleconsulto; sebbene si siano dovuti affrontare vincoli
operativi determinati anche in buona parte dall’utilizzo di strumenti
prototipali e quindi soprattutto nella prima fase necessitanti di periodici
aggiornamenti, l’aver coinvolto in forma diretta il cittadino, fornendo
un servizio innovativo e capillare, sembra essere il principale valore
aggiunto del lavoro svolto in questi tre anni” (ricercatore/8).
Come si vede dalle affermazioni appena riportate, il panorama che emerge
è sostanzialmente buono, con dei problemi legati ad una fase ancora da
sviluppare pienamente e alla necessità di mettere meglio a punto lo
strumento attraverso le opportune finalizzazioni (per esempio nella
direzione delle Case di Riposo), ma anche fluidificando procedure e
coinvolgimento dei vari protagonisti.
E’ stata posta agli intervistati una specifica domanda in proposito e cioè:
“quali sono a suo avviso i punti-chiave da tener presenti per un’eventuale
estensione del progetto, al di là della fase sperimentale?”
Le risposte fornite dagli intervistati sono state essenzialmente le seguenti:
- “il futuro è da considerarsi buono, ma a certe condizioni” (medico/3);
- “servono adeguati corsi di formazione e una maggiore interattività tra i
decisori: in tal modo si potrà favorire un grande sviluppo delle
telecardiologia” (medico/6);
- “prima di tutto serve una dettagliata informazione dei pazienti e dei
loro familiari, specie nel caso di persone anziane; questo deve avvenire
non solo attraverso il medico di medicina generale che talvolta si sente
già superato dalla routine imposta dai controlli periodici di un centro
ospedaliero, ma deve avvenire attraverso una sensibilizzazione dei
pazienti da parte dello specialista (che potrebbe demandare alcuni
controlli al medico di medicina generale); e soprattutto l’informazione
dovrebbe avvenire, in caso di un allargamento del progetto, attraverso i
mezzi di larga comunicazione; ritengo infatti che questi siano risultati
carenti nell’informare i pazienti, forse anche per l’esiguo numero di
medici coinvolti (i media hanno informato più sul progetto di
Teleconsulto Oncologico che non su quello di Telecardiologia sul
112
C APITOLO 3
Territorio)” (medico/8);
- “bisognerebbe far evolvere il progetto verso una logica di “shared care”
(cure condivise), finalizzato ad orientare l’esecuzione
dell’elettrocardiogramma in funzione di una buona catena curante che
comprenda medico cardiologo e medico di medicina generale” (medico/
9);
- “per un’eventuale estensione del progetto sarebbe importante soprattutto
pervenire a degli adeguamenti di tipo tecnologico ed organizzativo che
tenessero conto sia dell’evoluzione nel campo informatico nel frattempo
avvenuta che delle indicazioni derivanti dal know-how acquisito nel
corso del progetto; sarebbe inoltre opportuno un garantito
riconoscimento da parte dei diversi operatori dell’Azienda Sanitaria degli
esami diagnostici eseguiti in modalità di teleconsulto (ad esempio il
riconoscimento della validità dell’elettrocardiogramma diagnostico come
pre-esame); altro punto da tener presente dovrebbe essere quello
dell’utilizzo condiviso da parte delle strutture di diverso livello di questo
strumento nella gestione del follow-up” (ricercatore/7);
- “un punto-chiave importante per l’eventuale sviluppo del progetto è da
individuare innanzitutto in un adeguamento di tipo organizzativo che
consideri la medici di gruppo, l’assistenza infermieristica negli ambulatori
medici, la riorganizzazione infermieristica nelle case di riposo; in
prospettiva va anche previsto l’adeguamento tecnologico della rete, dato
che le attrezzature in uso hanno una progettazione che risale a circa 5
anni fa e scontano quindi l’incessante crescita tecnologica nel settore
dell’informatica (pertanto dovrebbero essere integrate con nuovi sistemi
oggi disponibili); tutto va però ricondotto ad una regia generale che
definisca i ruoli degli operatori, le modalità di realizzazione e la validità
degli esami eseguiti” (ricercatore/8).
Le affermazioni precedenti sottolineano dunque la possibilità/
opportunità di compiere un passo successivo di sperimentazione che riesca
a sciogliere alcuni dei nodi emersi, relativamente ai tempi appena
menzionati, tra i quali è bene ricordare l’importanza di creare anche in
questo caso (come nel sottoprogetto di Teleconsulto Oncologico) una buona
“catena sanitaria” che coinvolga tutti gli operatori del processo (dai medici
di medici generale, ai medici specialistici, all’Azienda Sanitaria, al medico
ospedaliero).
Alla domanda “quale futuro lei attribuisce alle possibilità di sviluppo della
Telecardiologia sul Territorio?”, gli intervistati hanno risposto nel modo
113
C APITOLO 3
seguente:
- “il progetto di Telecardiologia presenta degli indubbi vantaggi
limitatamente all’impiego nell’ambito delle case di riposo; più limitato
il vantaggio per quanto riguarda l’impiego a livello dei medici di base, a
meno che questi non si riuniscano in medicina di gruppo; per quanto
riguarda l’urgenza, l’utilità esiste a livello degli ospedali periferici, del
pronto soccorso sul territorio e a livello delle ambulanze (con problemi
di tipo tecnologico in questo caso); fondamentale è il coinvolgimento
degli infermieri in particolare nell’urgenza” (medico/3);
- “ritengo il sistema di Telecardiologia sul Territorio un contributo
essenziale per una medicina territoriale efficiente e meno dispendiosa;
ritengo anche molto importante la possibilità di utilizzare il sistema di
telecardiologia nell’ambito dell’urgenza” (medico/8);
- “il futuro della Telecardiologia sul Territorio è anche legato alla tendenza
in atto verso la destrutturazione in senso privatistico dell’attività del
medico di medicina generale, cosa che non è ancora avvenuta per molti
vincoli oggi presenti (difficoltà per il medico di medicina generale di
organizzare i tempi di esecuzione degli esami strumentali, visto che opera
ancora prevalentemente da solo come attività ambulatoriale senza
appuntamento); le incertezze sull’affidabilità di servizi extra-provinciali
privati dal punto di vista della gestione di dati sensibili; l’inibizione
dell’attività libero-professionale nei confronti dei propri assistiti, con
incentivi previsti per l’esecuzione di elettrocardiogramma è attualmente
al di sotto di ogni possibilità per l’ammortamento dei costi; il progressivo
costituirsi però di forme di associazionismo tra i medici di medicina
generale, in atto anche nella nostra Provincia, sta rapidamente ponendo
le basi per una modifica della situazione” (medico/9);
- “vi sono grandi possibilità di sviluppo, specialmente nell’ambito della
medicina per gli anziani e per le Case di Riposo; in particolare con la
realizzazione di una rete Intranet che preveda nell’immediato il
Teleconsulto Cardiologico, mentre nel breve periodo tale rete potrà
supportare il teleconsulto di altre metodiche diagnostiche” (ricercatore/
7);
- “data l’esperienza acquisita e la conoscenza di altre realtà nazionali e
internazionali, credo che le modalità di teleconsulto potranno avere nel
brevissimo periodo grandi possibilità di sviluppo, a patto di raggiungere
a tutti i livelli un’adeguata consapevolezza delle potenzialità e dei limiti
di tali sistemi; nel caso contrario, come per l’introduzione di ogni
innovazione nella pratica clinica, si rischia la controproducente
sovrapposizione di metodiche e non la loro sostituzione, con conseguente
dispendio di energie e di costi” (ricercatore/8).
Il futuro dunque può essere ampiamente concepito anche attraverso la
114
C APITOLO 3
telecardiologia territoriale, a patto di tener presenti le condizioni suddette
che vedono come punto di riferimento fondamentale una trasformazione
significativa delle modalità di gestione della pratica sanitaria.
E’ stato infine chiesto agli intervistati quali fossero i suggerimenti che essi
si sentivano di dare ai diversi attori (dall’Assessorato all’Azienda provinciale,
dall’Ospedale di Trento ai medici ospedalieri, dai medici di base agli
infermieri, dai ricercatori al sistema degli ordini professionali e ai media).
Quello che è emerso è sintetizzato dalle affermazioni seguenti:
- “un progetto per quanto riguarda l’urgenza (ospedali, 118 e ambulanze)
ed un progetto per quanto riguarda la diffusione nelle case di riposo
potrebbero essere presentati sia all’Azienda Sanitaria che alla Provincia,
tenendo anche presente una valutazione dei costi, in base al numero di
stazioni trasmittenti” (medico/3);
- “un suggerimento valido per tutti è quello di applicare nell’organizzazione
sanitaria il principio della sussidiarietà, nel senso che le prestazioni di
primo livello debbono essere garantite sul territorio e in periferia,
riservando invece agli ospedali e in particolare a quelli di riferimento
provinciale, le prestazioni di secondo livello e di alta tecnologia” (medico/
6);
- “i suggerimenti riguardano innanzitutto, nel caso di uno sviluppo del
progetto, il coinvolgimento del personale infermieristico sia del territorio
che di una struttura come la Casa di Riposo: il medico infatti si trova
spesso nell’impossibilità di eseguire un certo numero di esami per
mancanza di tempo e un aiuto da parte di un infermiere per la
sistemazione del paziente e per l’esecuzione del tracciato permettere di
eseguire un numero di esami nettamente superiore a parità di tempo;
per quanto riguarda l’Assessorato alla Sanità e l’Azienda Provinciale dei
Servizi Sanitaria si potrebbe suggerire di continuare sulla strada già
intrapresa che permette di accontentare meglio il paziente, con un
risparmio economico facilmente valutabile; va poi tenuto presente che
questo servizio si inserisce perfettamente nella nuova linea di impegno
delle case di riposo (RSA): infatti nella breve esperienza che ho avuto ho
potuto constatare una notevole riduzione delle visite specialistiche
cardiologiche in ospedale nei confronti dei pazienti anziani
istituzionalizzati; ed infine va tenuta presente l’importanza di un maggior
coinvolgimento del sistema dei media che serve a spiegare alla pubblica
opinione e ai pazienti la novità” (medico/8);
115
C APITOLO 3
- “il suggerimento fondamentale è quello di coniugare innovazione
tecnologica ed evoluzione organizzativa, sotto il profilo di un aumento
della dotazione strumentale e diagnostica dei gruppi associati di medici
e di medicina generale, integrati con le funzioni specialistiche del proprio
territorio” (medico/9);
- “il suggerimento più importante è quello di una diversa organizzazione
all’interno delle Case di Riposo (personale infermieristico dedicato al
supporto alla diagnosi e non solo all’assistenza) e la presenza di
un’organizzazione supporti infermieristici negli ambulatori medici: il
che potrebbe garantire un uso più continuativo della metodica; in ogni
caso il passaggio da sperimentazione a pratica clinica richiederebbe un
coinvolgimento diretto dell’Azienda e dell’Assessorato, per una gestione
in proprio di queste attività” (ricercatore/7);
- “la trasformazione da sperimentazione in routine richiede una diffusa
riorganizzazione della modalità di accesso agli ambulatori per quanto
riguarda la medicina generale e dell’attività infermieristica, per quanto
riguarda le case di riposo; tuttavia è necessario anche che gli organi
dirigenti della sanità trentina assumano un ruolo di regia e di strategia
per il trasferimento armonio di questo tipo di metodica nella pratica
clinica; mentre ritengo spetti agli istituti di ricerca il ruolo di
sperimentazione e di innovazione che permetta di raggiungere e superare
sempre nuove frontiere sia di qualità che di quantità dei servizi prestati
al cittadino, fornendo al contempo il necessario supporto tecnicoscientifico nella definizione delle strategie di sviluppo” (ricercatore/8).
Anche nel caso dunque del sottoprogetto Telecardiologia sul Territorio,
si avverte la necessità di effettuare una prosecuzione della sperimentazione
per consolidare meglio i risultati, nonché un coinvolgimento più deciso di
tutta la catena degli operatori coinvolti, in modo da garantire una coerenza
di finalità, di approccio e di stile di diagnosi e di intervento (con tutte le
implicazioni organizzative che ne conseguono).
Note
Cfr. Prima relazione sullo stato di avanzamento del progetto, 1998.
Cfr. Seconda relazione sullo stato di avanzamento del progetto, marzo 1999.
3
AAMI SCP-ECG working group. Meeking Jan 27, Aprile. 24-25 , Jun. 1997
and Mar. 25 1998e
4
Cfr. Quarta relazione sullo stato di avanzamento del Progetto, ottobre 2000.
5
Cfr. Allegato 3.
6
I contenuti del presente paragrafo nonché dei paragrafi 3.3., 3.4. e 3.5., prendono
spunto dalle interviste qualitative, effettuate dopo la chiusura della validazione,
da un consulente esterno (cfr. Allegato 4).
1
2
116
Allegati
1.
Risultati del questionario iniziale
del Progetto Teleconsulto Oncologico
2.
3.
Risultati dei questionari
del Progetto Telecardiologia sul territorio
4.
5.
6.
Modello per la valutazione economica
del Servizio di Telemedicina
7.
Aspetti etici della Telemedicina
con particolare riguardo al rapporto medico-paziente
8.
Documento sulla sicurezza
del sistema di Teleconsulto
ALLEGATO 1
Risultati del questionario iniziale del
Progetto Teleconsulto Oncologico
1. Validazione
Il successo o l’insuccesso di un progetto può essere valutato solo al termine di
una fase di utilizzo del sistema che ne é frutto, nella realtà per la quale è stato
creato.
Sebbene la letteratura sottolinei come, nella maggior parte dei progetti pilota,
l’andamento dei primi mesi di validazione non sia effettivamente indicativo del
successivo impiego del sistema, una accurata raccolta di dati ed informazioni
quantitativi e qualitativi del sistema e delle opinioni degli utenti, consentono di
valutare le potenzialità del sistema nel soddisfare gli obiettivi clinici ed
organizzativi che avevano motivato il progetto.
La fase di validazione del “Teleconsulto Oncologico” ha durata di 6 mesi (da
giugno a novembre 2000), durante i quali il sistema viene utilizzato nella routine
ospedaliera. Il sistema, installato nei reparti interessati, è a disposizione degli
utenti.
I due obiettivi primari della fase di validazione riguardano:
- la definizione della soddisfazione degli utenti;
- l’individuazione dei risultati clinici/organizzativi raggiunti tramite l’utilizzo
del sistema negli ospedali interessati.
La fase di validazione comprende il monitoraggio dell’utilizzo del sistema da
parte degli utenti e la raccolta di dati ed informazioni che riguardano in generale
le loro aspettative, le loro osservazioni al termine dei mesi di validazione, i
vantaggi e gli svantaggi individuati, i commenti sulle eventuali conseguenze
organizzative indotte dall’introduzione del sistema nella realtà di reparto.
Il monitoraggio dell’utilizzo è ottenuto in maniera completamente automatica
avvalendosi delle informazioni che si possono estrarre dal database situato in
ciascun ospedale. Si ottengono dati quantitativi riguardanti le connessioni
avvenute, l’inserimento di dati testuali e dati multimediali nelle cartelle cliniche,
le informazioni generiche sulle sessioni di teleconsulto avvenute, etc..
119
ALLEGATO 1
Le informazioni soggettive di ogni utente devono essere raccolte tramite
interviste, questionari, riunioni di gruppo o sotto altre forme di raccolta dati.
Al termine dei mesi di validazione l’elaborazione dei dati porta alla valutazione
finale del progetto.
La soddisfazione degli utenti di un sistema, la valutazione dei risultati clinici
ottenuti, nonché il raggiungimento o meno degli obiettivi specifici identificati
nella fase iniziale del progetto stesso, sono informazioni che solo gli utenti del
sistema possono fornire.
Per raccogliere dati relativi alla fase di validazione da parte degli utenti si è
deciso di sottoporli a due questionari, uno all’inizio della validazione ed uno al
suo termine, con domande prevalentemente di tipo chiuso (risposte numeriche
con scala di Likert da 1 a 7), correlate tra loro, in modo da poter confrontare le
risposte date prima e dopo l’utilizzo. Il questionario finale inoltre sarà completato
con una serie di domande aggiuntive, di tipo aperto.
I questionari verranno sottoposti a tutti i medici e paramedici che si troveranno
a contatto con il sistema, con domande aggiuntive riguardanti il servizio di
teleconsulto solo per gli specialisti. I questionari saranno anonimi e codificati.
Il questionario iniziale (allegato A) sarà anche volto a definire lo stato attuale
delle interazioni tra ospedali periferici e centrali (prima dell’utilizzo del sistema).
Gli aspetti indagati riguardano in particolare:
- le aspettative di utilizzo del sistema;
- la predisposizione nei confronti del sistema;
- i benefici attesi.
L’analisi comparativa dei dati verrà effettuata al termine della fase di validazione.
In occasione delle riunioni fissate l’11 aprile 2000 con i primari delle Unità
Operative di Oncologia Medica, Radioterapia Oncologica, Medicina, Chirurgia,
Geriatria e il 18 aprile 2000 con i primari delle Unità Operative di Ginecologia
si consegna ad ogni referente di reparto per il progetto una lista dei nominativi
del personale coinvolto ed il numero adeguato di questionari (suddivisi per
specialisti ospedalieri e personale infermieristico). Per le Unità Operative di
dermatologia si procede allo stesso modo.
Ogni utente deve consegnare al proprio referente il questionario in busta chiusa.
120
ALLEGATO 1
La raccolta dei questionari compilati si conclude l’8 agosto 2000.
2. Risultati del questionario iniziale
Il questionario è stato sottoposto a 75 utenti tra cui 35 specialisti ospedalieri
(20 dell’ospedale S.Chiara di Trento, 5 dell’ospedale S.Maria del Carmine di
Rovereto, 5 dell’ospedale di Cles, 2 dell’ospedale di Cavalese, 3 dell’ospedale di
Riva del Garda) e 40 infermieri (26 dell’ospedale centrale S.Chiara di Trento e
14 degli ospedali periferici).
In alcuni casi il questionario non è stato compilato in maniera corretta, 10
utenti non hanno firmato il consenso scritto di partecipazione al questionario,
7 utenti (6 infermieri e un medico, ovvero il 9.7% degli utenti) non hanno
consegnato il questionario compilato e 3 utenti (2 infermiere ed un medico) lo
hanno consegnato oltre il termine stabilito (vedi allegato B). Inoltre, non tutti
hanno risposto a tutti i quesiti posti.
I risultati del questionario iniziale vengono presentati in forma testuale
preferendo un’analisi qualitativa piuttosto che quantitativa. Tali risultati sono
ovviamente parziali ed acquisteranno maggior significato quando sarà possibile
effettuare il confronto con quelli del questionario finale.
2.1. Stato dell’arte della comunicazione tra ospedali
Ospedale S. Chiara di Trento
Unità Operativa di Oncologia Medica
Nell’U.O. di Oncologia Medica, che ospita circa 900 pazienti oncologici all’anno,
si ricevono richieste di consulto in fase di diagnosi, terapia e follow-up dall’U.O.
di Chirurgia di Cles 2.9 volte al mese, dall’U.O. di Medicina di Cles 2.1 volte al
mese, dall’U.O. di Geriatria di Cles 2.5 volte al mese, dall’U.O. di Ginecologia di
Cles 1.9 volte al mese, dall’U.O. di Medicina di Cavalese 4.3 volte al mese, dall’U.O.
di Ginecologia di Riva del Garda 0.8 volte al mese e dall’U.O. di Ginecologia di
Rovereto 0.4 volte al mese.
Unità Operativa di Radioterapia Oncologica
Nell’U.O. di Radioterapia Oncologica, che ospita 1300 pazienti oncologici
all’anno, si ricevono richieste di consulto in fase di diagnosi, terapia e follow-up
dall’U.O. di Chirurgia di Cles 1 volta al mese, dall’U.O. di Medicina di Cles 1
volta al mese, dall’U.O. di Geriatria di Cles 1 volta al mese, dall’U.O. di
121
ALLEGATO 1
Ginecologia di Cles 1 volta al mese, dall’U.O. di Medicina di Cavalese 1 volta al
mese, dall’U.O. di Ginecologia di Riva del Garda 2 volte al mese e dall’U.O. di
Ginecologia di Rovereto 2 volte al mese.
Unità Operativa di Ginecologia
Nell’U.O. di Ginecologia, che ospita 120 pazienti oncologici all’anno, si ricevono
richieste di consulto in fase di diagnosi, terapia e follow-up dall’U.O di
Ginecologia di Cles 1.5 volte al mese, dall’U.O. di Ginecologia di Riva del Garda
1.5 volte al mese e dall’U.O. di Ginecologia di Rovereto 0.5 volte al mese.
Unità Operativa di Dermatologia
Nell’U.O. di Dermatologia, che ospita circa 200 pazienti oncologici all’anno, si
ricevono richieste di consulto in fase di diagnosi dall’U.O. di Dermatologia
dell’ospedale di Rovereto 3.5 volte al mese.
Ospedale di Rovereto
Unità operativa di Dermatologia
Nell’U.O. di Dermatologia, che ospita circa 310 pazienti oncologici all’anno,
non si esegue terapia ma si effettua il follow-up. Vi è necessità in fase di diagnosi
e follow-up di un consulto con l’ospedale centrale, che avviene tramite telefono
1.5 volte al mese circa e tramite fax.
Nell’U.O. di Ginecologia, che ospita circa 17.5 pazienti oncologici all’anno, si
eseguono ormonoterapia, terapia antalgica e viene effettuato il follow-up. Vi è
necessità in fase di diagnosi, terapia e follow-up di un consulto con l’ospedale
centrale, che avviene tramite telefono 2.5 volte al mese circa.
Day Hospital Oncologico
In nessun questionario è indicato il numero di pazienti oncologici all’anno
ospitati nel reparto di day hospital oncologico, dove si eseguono chemioterapia,
ormonoterapia, immunoterapia e viene effettuato il follow-up. Vi è necessità in
fase di terapia di un consulto con l’ospedale centrale, che avviene tramite telefono
5 volte al mese circa.
Ospedale di Cles
Unità Operativa di medicina
Nell’U.O. di Medicina, che ospita circa 27.5 pazienti oncologici all’anno, si esegue
chemioterapia ma non viene effettuato il follow-up. Vi è necessità in fase di
122
ALLEGATO 1
diagnosi e terapia di un consulto con l’ospedale centrale, che avviene tramite
telefono e consulente esterno.
Unità Operativa di Chirurgia
Nell’U.O. di Chirurgia, che ospita circa 70 pazienti oncologici all’anno, si
eseguono chemioterapia, ormonoterapia e viene effettuato il follow-up. Vi è
centrale, che avviene tramite telefono, fax o visita di un consulente esterno 2
volte al mese circa rispettivamente.
Nell’U.O. di Ginecologia, che ospita circa 40 pazienti oncologici all’anno, non si
eseguono né terapia né follow-up. Vi è necessità in fase di diagnosi di un consulto
con l’ospedale centrale, che avviene tramite telefono 2 volte al mese circa e
analogamente tramite fax.
Ambulatorio di Dermatologia
Nell’ambulatorio di Dermatologia, che ospita circa 20 pazienti oncologici
all’anno, non si eseguono né terapia né follow-up. Vi è la necessità in fase di
diagnosi di un consulto con l’ospedale centrale, che avviene tramite consulente
esterno e telefono 3.5 volte al mese circa.
Unità Operativa di Geriatria
Nell’U.O. di Geriatria, che ospita circa 120 pazienti oncologici all’anno, si
eseguono chemioterapia, ormonoterapia e viene effettuato il follow-up. Vi è
centrale, che avviene tramite telefono 3 volte al mese circa e tramite un consulente
esterno 2 volte al mese circa.
Ospedale di Cavalese
Unità Operativa di Medicina
Nell’U.O. di Medicina, che ospita circa 45 pazienti oncologici all’anno, si esegue
chemioterapia e viene effettuato il follow-up. Vi è necessità in fase di terapia e
follow-up di un consulto con l’ospedale centrale, che avviene tramite telefono 9
volte al mese circa.
Ospedale di Riva del Garda
Nell’U.O. di Ginecologia, che ospita circa 15 pazienti oncologici all’anno, non si
123
ALLEGATO 1
esegue terapia ma viene effettuato il follow-up. Vi è necessità in fase di diagnosi,
terapia e follow-up di un consulto con l’ospedale centrale, che avviene tramite
telefono e fax 1 volta al mese circa rispettivamente.
Nei successivi verranno presentati i dati riguardanti i questionari: per un’analisi
più precisa, verranno considerati prima i questionari compilati dagli specialisti
ospedalieri e di seguito quelli relativi al personale infermieristico.
2.2.1. Quesiti relativi al sistema Cartella Clinica (CC)
Poiché un medico non ha consegnato il questionario compilato ed un altro lo
ha consegnato oltre il termine stabilito, i dati sotto descritti si riferiscono ai soli
33 questionari compilati e consegnati entro la data prestabilita. Nella descrizione
consideriamo con il termine “utenti” coloro che hanno consegnato il
questionario.
Notiamo inoltre che nella valutazione delle risposte con scala di Likert da 1 a
7 è stato da noi considerato positivo anche il valore intermedio 4. Per tale
motivo, in coda all’analisi di ogni gruppo di risposte verrà mostrato un
istogramma con le percentuali delle risposte con valore intermedio per ogni
domanda.
Aspettative di utilizzo
Dei 33 medici che hanno consegnato il questionario, 32 si aspettano di utilizzare
la cartella clinica digitale per inserire i dati con una frequenza media settimanale
di 3.2 volte (tasso di risposta del 72.7%), il 96.8% di loro pensa di consultare
successivamente i dati con una frequenza media settimanale di 3.1 volte (un
utente non ha risposto a questa domanda). L’87.5% pensa di utilizzare le
funzionalità previste dal sistema (2 utenti non hanno risposto a questa domanda),
mentre l’80.6% degli utenti medici ha aspettative positive sulla velocità del sistema
(media del 5 su una scala di valori da 1 a 7 con un tasso di risposta del 93.9%).
Predisposizione nei confronti del sistema
Il 90.6% degli utenti dimostra di essere motivato nell’utilizzo del sistema (media
del 5.6 su una scala da 1 a 7). La formazione è stata considerata adeguata dal
64.5% degli utenti con un tasso di risposta del 93.9%. Il 71.4% degli utenti
pensa che il sistema sia flessibile e il 93.1% lo presuppone affidabile. Il 70%
degli utenti pensa di aver bisogno di meno di 4 mesi per prendere confidenza
con il sistema (su un tasso di risposta del 90.9%) e il 96.8% afferma che il
sistema offre l’opportunità di lavorare con una nuova tecnologia.
124
ALLEGATO 1
Benefici attesi
Su un tasso di risposta del 96.9%, l’84.3% degli utenti afferma che l’utilizzo del
sistema CC comporterà un aumento di lavoro abbastanza significativo, il 90.6%
che esso influirà abbastanza sul modo di lavorare, il 100% che il sistema CC
migliorerà lo scambio di informazioni tra i vari reparti/ospedali favorendo
(93.7%) la standardizzazione delle procedure. Il 75% degli utenti pensa che
l’utilizzo del sistema CC possa aumentare la propria professionalità.
Su un tasso di risposta del 93.9%, il 100% degli utenti ritiene che il sistema
possa migliorare la qualità della cura, permettendo (96.7%) al medico di avere
informazioni aggiornate sullo stato del malato e rendendo anche più facili le
relazioni medico-paziente (77.4%). L’84.3% dei medici (su un tasso di risposta
del 96.9%) ritiene che il sistema favorisca la formulazione di una diagnosi precisa
(media del 4.68 su una scala di valori da 1 a 7).
Fig. 1 – Benefici attesi dal sistema Cartella Clinica dal punto di vista degli specialisti ospedalieri *: (A)
migliore scambio di informazioni; (B) standardizzazione delle procedure; (C) aumento della professionalità;
(D) migliore qualità della cura; (E) migliore relazione con il paziente; (F) informazioni aggiornate sullo
stato del paziente in tempo reale; (G) formulazione di una diagnosi precisa; (H) impegno di lavoro supplementare
significativo.
Vantaggi attesi dal sistema CC
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
Come descritto nella fase introduttiva del capitolo, nella figura seguente sono
riportate le percentuali delle risposte con valore intermedio (=4) per le domande
con scala di Likert da 1 a 7.
125
ALLEGATO 1
Fig. 2 – Percentuali delle risposte con valore intermedio nelle seguenti domande riferite al sistema Cartella
Clinica dal punto di vista degli specialisti ospedalieri: (A) lentezza/velocità del sistema; (B) motivazione di
utilizzo del sistema; (C) adeguatezza della formazione; (D) flessibilità del sistema; (E) affidabilità del
sistema; (F) tempo per prendere confidenza con il sistema; (G) scambio di informazioni; (H) lavoro
supplementare; (I) influenza sul modo di lavorare; (J) standardizzazione delle procedure; (K) aumento della
professionalità; (L) qualità della cura; (M) relazione con il paziente; (N) informazioni aggiornate sullo stato
del paziente in tempo reale; (O) formulazione di una diagnosi precisa.
Percentuali valori di risposta = 4
per il sistema CC
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
2.2.2. Quesiti relativi al sistema Teleconsulto (TC)
Il 78.7% degli utenti ha risposto di voler utilizzare il sistema di teleconsulto
con una media mensile del 6.5: 21 utenti su 33 pensano di utilizzare il sistema in
fase di diagnosi, 29 in fase di terapia e 21 in fase di follow-up.
Il 58% degli utenti ha aspettative positive sulla velocità del sistema (media del
4.2 su una scala di valori da 1 a 7 con un tasso di risposta del 93.9%).
Predisposizione nei confronti del sistema TC
L’81.2% degli utenti, su un tasso di risposta del 96.9%, si sente motivato
nell’utilizzo del sistema. Il 67.7% ritiene che la formazione per l’utilizzo del
sistema sia stata adeguata (tasso di risposta del 93.9%).
Con un tasso di risposta dell’87.8%, il 68.9% degli utenti pensa che il sistema
TC sia flessibile, mentre l’89.6% lo presuppone affidabile. Il 62% ritiene di
impiegare meno di 4 mesi per acquisire dimestichezza col sistema. Il 96.7%
126
ALLEGATO 1
degli utenti su un tasso di risposta del 93.9% ritiene di avere l’opportunità di
lavorare con una nuova tecnologia.
Benefici attesi dal sistema TC
Per quanto riguarda l’ambito organizzativo, il 93.3% degli utenti medici pensa
che con il sistema TC possa velocizzare il consulto con lo specialista e il 100%
che, utilizzandolo, si possa migliorare lo scambio di informazioni tra siti/reparti
(su un tasso di risposta del 90.9%). Per l’86.2% (su un tasso di risposta dell’87.8%)
gli spostamenti dei pazienti potranno essere ridotti. Su un tasso di risposta del
93.9%, il 77.4% degli utenti ritiene che il sistema possa essere sostitutivo della
consulenza esterna; il 93.5% pensa che il suo utilizzo nella routine influirà sul
modo di lavorare e per l’80.6% questo comporterà un lavoro supplementare
significativo.
Per quanto riguarda l’ambito clinico, su un tasso di risposta del 93.3%, l’80.6%
degli utenti pensa che l’utilizzo del sistema possa aumentare la propria
professionalità, il 96.7% che permetta di avere informazioni aggiornate sullo
stato del paziente, il 100% che possa aumentare la capacità di risolvere problemi
o affrontare casi, il 70.9% che consenta di effettuare una diagnosi più rapida;
l’83.8% ritiene che l’utilizzo del sistema TC favorisca la formulazione di una
diagnosi precisa e che consenta di effettuare il follow-up in periferia. Il 96.6%
degli utenti, su un tasso di risposta del 90.9%, pensa che il sistema possa
migliorare la qualità della cura.
127
ALLEGATO 1
Fig. 3 – Benefici attesi dal sistema di Teleconsulto dal punto di vista degli specialisti ospedalieri *: (A) veloce
accesso al consulto con lo specialista; (B) migliore scambio di informazioni; (C) riduzione degli spostamenti
dei pazienti; (D) il sistema può sostituire la consulenza esterna; (E) aumento della professionalità; (F)
migliore qualità della cura; (G) informazioni aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (H) aumento
della capacità di risolvere problemi/affrontare casi; (I) diagnosi più rapida; (J) formulazione di una diagnosi
precisa; (K) possibilità di effettuare il follow-up in periferia; (L) impegno di lavoro supplementare significativo.
Vantaggi attesi dal sistema TC
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
Fig. 4 – Percentuali delle risposte con valore intermedio nelle seguenti domande riferite al sistema di Teleconsulto
dal punto di vista degli specialisti ospedalieri: (A) lentezza/velocità del sistema; (B) motivazione di utilizzo
del sistema; (C) adeguatezza della formazione; (D) flessibilità del sistema; (E) affidabilità del sistema; (F)
tempo per prendere confidenza con il sistema; (G) velocità nell’accesso al consulto con lo specialista; (H)
scambio di informazioni; (I) influenza sugli spostamenti dei pazienti; (J) potenziale sostituto della consulenza
esterna; (K) lavoro supplementare; (L) influenza sul modo di lavorare; (M) aumento della professionalità;
(N) qualità della cura; (O) informazioni aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (P) capacità di
risolvere problemi/affrontare casi; (Q) formulazione di una diagnosi più rapida; (R) formulazione di una
diagnosi precisa; (S) possibilità di effettuare il follow-up in periferia.
Percentuali valori di risposta = 4
per il sistema TC
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D E
128
F
G H
I
J
K
L M N O P
Q R S
ALLEGATO 1
Vengono mostrati di seguito i grafici delle distribuzioni delle risposte con
scala di Likert da 1 a 7 degli specialisti ospedalieri e la tabella della corrispondenza
tra le lettere nelle legende e le domande del questionario in appendice A con gli
aggettivi estremi della scala di Likert.
+
La percentuale è calcolata considerando le risposte positive (valori pari o
superiori a 4) rispetto a tutti i questionari mandati.
+
La percentuale è calcolata considerando le risposte positive (valori pari o
superiori a 4) rispetto a tutti i questionari mandati.
Tab. 1
Domanda del questionario per Specialisti Ospedalieri
Lettera sulla
legenda del grafico
Si aspetta che il sistema CC risponda alle operazioni
richieste in modo lento/veloce?
AJ
Si sente motivato nell’utilizzo del sistema CC:
poco/molto
AK
Ritiene che la formazione all’uso di questo sistema sia
stata: inadeguata/adeguata1
AL
Ritiene flessibile il sistema: poco/molto
AM
Ritiene affidabile il sistema: poco/molto
AN
Quanto tempo crede impiegherà a prendere confidenza
con il sistema CC: 7 mesi/1 mese
AO
L’utilizzo del sistema CC rende lo scambio di
informazioni tra siti/reparti: peggiore/migliore
AQ
L’utilizzo del sistema CC comporta un impegno di lavoro
supplementare: nullo/significativo
AR
L’utilizzo del sistema CC influisce sul modo di lavorare:
poco/molto
AS
L’utilizzo del sistema CC favorisce la standardizzazione
delle procedure: per nulla/molto
AT
L’utilizzo del sistema CC aumenta la sua professionalità:
per nulla/molto
AU
L’utilizzo del sistema CC rende la qualità della cura:
peggiore/migliore
L’utilizzo del sistema CC rende le sue relazioni col
paziente: più difficili/più facili
AV
AW
L’utilizzo del sistema CC permette di avere informazioni
aggiornate sullo stato del paziente: poco/molto
AX
L’utilizzo del sistema CC favorisce la formulazione di una
diagnosi precisa: per nulla/molto
AY
129
ALLEGATO 1
Si aspetta che la navigazione nella CC durante una
sessione di TC sia: lenta/veloce
BD
Si sente motivato nell’utilizzo del sistema TC:
poco/molto
BE
stata: inadeguata/adeguata
BF
Ritiene flessibile il sistema TC: poco/molto
BG
Ritiene affidabile il sistema TC: poco/molto
BH
con il sistema TC: 7 mesi/1 mese
BI
L’utilizzo del sistema TC rende l’accesso al consulto con
lo specialista: lento/veloce
BK
L’utilizzo del sistema TC rende lo scambio di
informazioni tra i siti/reparti: peggiore/migliore
BL
L’utilizzo del sistema TC influisce sugli spostamenti dei
pazienti: aumentandoli/riducendoli
L’utilizzo del sistema TC può essere sostitutivo della
consulenza esterna: mai/sempre
BN
L’utilizzo del sistema TC comporta un impegno di lavoro
BO
L’utilizzo del sistema TC influisce sul modo di lavorare:
poco/molto
BP
L’utilizzo del sistema TC aumenta la sua professionalità:
per nulla/molto
BQ
L’utilizzo del sistema TC rende la qualità della cura:
peggiore/migliore
L’utilizzo del sistema TC permette di avere informazioni
1
BM
BR
BS
L’utilizzo del sistema TC aumenta la capacità di risolvere
problemi/affrontare casi: per nulla/molto
BT
L’utilizzo del sistema TC consente di effettuare una
diagnosi più rapida: mai/sempre
BU
L’utilizzo del sistema TC favorisce la formulazione di una
BV
L’utilizzo del sistema TC consente di effettuare il follow
up in periferia: mai/sempre
BW
L’ordine degli aggettivi nelle domande AL, AO, AW, BF, BI e BM è invertito rispetto a
quello del questionario per una migliore elaborazione e visualizzazione dei dati (la scala di
valori utilizzata è simmetrica, perciò questa scelta non dà problemi).
130
ALLEGATO 1
Fig. 5-6-7 – I grafici mostrano la distribuzione delle risposte date dagli specialisti ospedalieri coinvolti nel
Progetto alle domande sul sistema Cartella Clinica elencate nella Tabella 1. La legenda a destra di ogni
grafico indica la domanda a cui si riferisce la linea corrispondente. Sull’asse y è indicata la RICORREN
ZA, sull’asse x sono indicati i valori della SCALA DI LIKERT.
Distribuzione risposte CC
Ntot = 33
18
16
14
AJ
12
AK
10
AL
8
AM
6
AN
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Ntot = 33
18
16
14
AO
12
AQ
10
AR
8
AS
6
AT
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Ntot = 33
18
16
14
12
AU
10
AV
8
AW
6
AX
4
AY
2
0
1
2
3
4
5
6
7
131
ALLEGATO 1
Fig. 8-9-10-11 – I grafici mostrano la distribuzione delle risposte date dagli specialisti ospedalieri coinvolti
nel Progetto alle domande sul sistema Teleconsulto elencate nella Tabella 1. La legenda a destra di ogni grafico
indica la domanda a cui si riferisce la linea corrispondente. Sull’asse y è indicata la RICORRENZA,
sull’asse x sono indicati i valori della SCALA DI LIKERT.
Distribuzione risposte TC
Ntot = 33
Ntot = 33
18
18
16
16
14
14
BD
BE
12
10
BF
BG
BH
8
6
BK
10
BL
8
BM
6
4
4
2
2
0
BI
12
BN
0
1
2
3
4
5
6
7
1
2
Ntot = 33
3
4
5
6
7
Ntot = 33
18
18
16
16
14
14
BO
12
BP
10
BQ
8
BR
6
BS
12
BT
10
BU
8
BV
6
BW
4
4
2
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
132
1
2
3
4
5
6
7
ALLEGATO 1
Dei 32 questionari compilati (6 non sono stati compilati e 2 sono stati consegnati
oltre la data stabilita), 20 sono di personale infermieristico dell’ospedale centrale
S. Chiara di Trento e 12 di infermieri provenienti dagli ospedali periferici di
Rovereto, Riva del Garda, Cles e Cavalese.
31 infermieri si aspettano di utilizzare la cartella clinica digitale per inserire i
dati con una frequenza media settimanale di 3 volte (tasso di risposta del 37.5%),
il 96.8% di loro pensa di consultare successivamente i dati con una frequenza
media settimanale di 3.1 volte (20 utenti non hanno risposto a questa domanda).
Il 93.3% pensa di utilizzare le funzionalità previste dal sistema (tasso di risposta
del 93.7%), mentre il 93.5% degli utenti infermieri ha aspettative positive sulla
velocità del sistema (media del 5.1 su una scala di valori da 1 a 7 con un tasso di
risposta del 96.8%).
Predisposizione nei confronti del sistema
Il 90.6% degli infermieri dimostra di essere motivato nell’utilizzo del sistema
(media del 4.9 su una scala da 1 a 7). La formazione è stata considerata abbastanza
adeguata dal 54.8% degli utenti con un tasso di risposta del 96.8%. Il 73.3%
degli utenti (il 93.7% ha risposto) pensa che il sistema sia flessibile e il 93.7% lo
presuppone affidabile. Il 65.6% degli utenti pensa di aver bisogno di meno di 4
mesi per prendere confidenza con il sistema e il 96.8% afferma che il sistema
offre l’opportunità di lavorare con una nuova tecnologia.
Benefici attesi
L’87.5% degli utenti afferma che l’utilizzo del sistema CC comporterà un
aumento di lavoro abbastanza significativo, il 96.8% che esso influirà sul modo
di lavorare. Su un tasso di risposta del 96.8%, il 100% degli utenti ritiene che il
sistema CC migliorerà lo scambio di informazioni tra i vari siti/reparti favorendo
(90.3%) la standardizzazione delle procedure. Il 78.1% degli utenti infermieri
pensa che l’utilizzo del sistema CC possa aumentare la propria professionalità.
Su un tasso di risposta del 96.8%, il 96.7% degli utenti ritiene che il sistema
possa migliorare la qualità della cura.
Il 78.1% degli infermieri pensa che l’utilizzo del sistema CC possa rendere più
facili le relazioni con il paziente, mentre il 93.7% che esso permetta di avere
informazioni aggiornate sullo stato del paziente stesso.
133
ALLEGATO 1
Fig. 12 – Benefici attesi dal sistema Cartella Clinica dal punto di vista del personale infermieristico* : (A)
migliore scambio di informazioni; (B) standardizzazione delle procedure; (C) aumento della professionalità;
(D) migliore qualità della cura; (E) migliore relazione con il paziente; (F) informazioni aggiornate sullo
stato del paziente in tempo reale; (G) impegno di lavoro supplementare significativo.
Vantaggi attesi dal sistema CC
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
* La percentuale è calcolata considerando le risposte positive (valori pari o superiori a 4)
rispetto a tutti i questionari mandati.
134
ALLEGATO 1
Fig. 13 – Percentuali delle risposte con valore intermedio nelle seguenti domande
riferite al sistema Cartella Clinica dal punto di vista del personale infermieristico:
(A) lentezza/velocità del sistema; (B) motivazione di utilizzo del sistema; (C) ade
guatezza della formazione; (D) flessibilità del sistema; (E) affidabilità del sistema;
(F) tempo per prendere confidenza con il sistema; (G) scambio di informazioni;
(H) lavoro supplementare; (I) influenza sul modo di lavorare; (J) standardizzazio
ne delle procedure; (K) aumento della professionalità; (L) qualità della cura; (M)
relazione con il paziente; (N) informazioni aggiornate sullo stato del paziente in
tempo reale.
Percentuali risposta con valore = 4
per il sistema CC
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
135
ALLEGATO 1
Vengono mostrati di seguito i grafici delle distribuzioni delle risposte
con scala di Likert da 1 a 7 del personale infermieristico e la tabella della
corrispondenza tra le lettere nelle legende e le domande del questiona
rio in appendice A con gli aggettivi estremi della scala di Likert.
Tab. 2.
Domanda del questionario per Infermieri
Si aspetta che il sistema CC risponda alle operazioni
richieste in modo lento/veloce?
Lettera sulla
legenda del grafico
H
Si sente motivato nell’utilizzo del sistema CC:
poco/molto
I
stata: inadeguata/adeguata1
J
Ritiene flessibile il sistema CC: poco/molto
K
Ritiene affidabile il sistema CC: poco/molto
L
con il sistema CC: 7 mesi/1 mese
M
L’utilizzo del sistema CC rende lo scambio di
informazioni tra siti/reparti: peggiore/migliore
O
P
poco/molto
L’utilizzo del sistema CC favorisce la standardizzazione
delle procedure: per nulla/molto
Q
R
L’utilizzo del sistema CC aumenta la sua professionalità:
per nulla/molto
S
peggiore/migliore
T
L’utilizzo del sistema CC rende le sue relazioni col
paziente: più difficili/più facili
U
V
L’ordine degli aggettivi nelle domande J, M ed U è invertito rispetto a quello del questiona
rio per una migliore elaborazione e visualizzazione dei dati.
1
136
ALLEGATO 1
Fig. 14-15– I grafici mostrano la distribuzione delle risposte date dal personale infermieristico coinvolto nel
Progetto alle domande sul sistema Cartella Clinica elencate nella Tabella 2. La legenda a destra di ogni
grafico indica la domanda a cui si riferisce la linea corrispondente. Sull’asse y è indicata la RICORREN
ZA, sull’asse x sono indicati i valori della SCALA DI LIKERT.
Ntot = 32
18
16
14
P
12
Q
10
R
S
8
T
U
6
V
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Ntot = 32
18
16
14
H
12
I
10
J
K
8
L
6
M
O
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
137
ALLEGATO 1
2.4. Osservazioni sui risultati
In questo paragrafo si vogliono commentare alcuni risultati ottenuti dal que
stionario iniziale a livello di impatto previsto dell’utilizzo del sistema nella
realtà ospedaliera quotidiana. I grafici delle distribuzioni nei sottocapitoli pre
cedenti confermano le percentuali descritte. È importante tuttavia evidenziare
qualche dato mettendo inoltre a confronto alcune risposte degli specialisti
con quelle date dal personale infermieristico.
Per la maggior parte delle domande relative al sistema Cartella Clinica, il
tasso di risposta positivo è più alto di quello negativo e questo dimostra un
notevole interesse e delle aspettative decisamente positive da parte dell’ambien
te clinico nei confronti del sistema. Analogamente si può dire per la parte rela
tiva al sistema di Teleconsulto. Di seguito facciamo un confronto tra alcune
risposte date dai due tipi di utenti mostrando i grafici delle loro distribuzioni
(Nel presente capitolo i grafici delle distribuzioni presentano sull’asse dell’ascisse
i valori della scala di Likert, sull’asse delle ordinate la ricorrenza numerica.) .
Fig. 16 – Distribuzione delle risposte sul tempo che gli utenti pensano di impiegare per prendere confidenza
con il sistema Cartella Clinica (infermieri CC e specialisti CC) e con il sistema Teleconsulto (specialisti TC).
Tempo per prendere confidenza con il sistema:
7 mesi/ 1 mese
12
10
8
6
4
2
0
infermieri CC
specialisti CC
specialisti TC
1
2
3
4
5
6
7
Il grafico in Fig.16 mostra come le distribuzioni siano abbastanza uniformi su
tutta la scala (valori da 1 a 7) e questo dimostra la soggettività della risposta a
tale domanda.
Analogamente, le distribuzioni di Fig.17 mostrano come anche l’adeguatezza
o meno della formazione sia un dato soggettivo, considerato che a tutti gli
utenti è stato fatto lo stesso tipo di training.
138
ALLEGATO 1
Fig. 17
Formazione: inadeguata/adeguata
12
10
8
infermieri CC
6
specialisti CC
4
specialisti TC
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Come mostrato in Fig.18, sia gli specialisti che il personale infermieristico ri
tengono che l’utilizzo del sistema Cartella Clinica e del sistema di Teleconsulto
vada ad influire in modo significativo sul modo di lavorare, ma entrambi i
gruppi di utenti concordano nel considerare che questo comporti un migliora
mento nello scambio di informazioni tra siti/reparti (Fig.19) e dia la possibili
tà di avere sempre informazioni aggiornate sullo stato di salute del paziente
(Fig.20).
Fig. 18
Influenza sul modo di lavorare: poco/molto
16
14
12
10
infermieri CC
8
specialisti CC
6
specialisti TC
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
139
ALLEGATO 1
Fig.19
Scambio di informazioni tra siti/reparti:
peggiore/migliore
16
14
12
10
infermieri CC
8
specialisti CC
6
specialisti TC
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Fig. 20
Permette di avere informazioni aggiornate sullo stato
del paziente: poco/molto
14
12
10
infermieri CC
8
specialisti CC
6
specialisti TC
4
2
0
1
2
3
140
4
5
6
7
ALLEGATO 1
In Fig. 21 è evidente come sia specialisti ospedalieri che infermieri vedano
nell’utilizzo del sistema nella routine quotidiana una possibilità di standardiz
zare le procedure clinico-terapeutiche.
Standardizzazione delle procedure:
per nulla/molto
14
12
10
8
infermieri CC
6
specialisti CC
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Un dato considerevole ed inaspettato è ottenuto dal grafico in Fig. 22: le
distribuzioni delle risposte mostrano che gli utenti ritengono che l’utilizzo del
sistema (CC e TC) non influisca in modo rilevante sulla qualità della cura.
Qualita` della cura: peggiore/migliore
14
12
10
8
6
4
2
0
infermieri CC
specialisti CC
specialisti CC
1
2
3
4
5
6
7
141
ALLEGATO 1
Un altro risultato interessante si osserva dal grafico in Fig. 23: dalle distribu
zioni delle risposte si nota che l’utilizzo del sistema Cartella Clinica non sem
bra poter influire significativamente sulle relazioni tra medico/infermiere e
paziente.
Relazioni con il paziente: piu` difficili/ piu` facili
20
15
infermieri CC
10
specialisti CC
5
0
1
2
3
4
5
6
7
Fig. 24 – Grafico delle distribuzioni dei valori di risposta alle domande: (A) l’utilizzo del sistema TC può
essere sostitutivo della consulenza esterna: mai/sempre; (B) l’utilizzo del sistema TC consente di effettuare il
follow-up in periferia: mai/sempre.
14
12
10
8
A
6
B
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Infine, osserviamo che l’andamento delle distribuzioni in Fig. 24 mostra che,
mentre non è chiaro se il sistema di Teleconsulto possa essere sostitutivo
della consulenza esterna, sembra che lo stesso sistema possa consentire quasi
sempre di effettuare il follow-up in periferia.
142
ALLEGATO 1
3. Appendice A
Il questionario consegnato agli utenti presentava un paragrafo introduttivo sui
contenuti e gli scopi dello stesso, le modalità di compilazione del codice personale
per permettere il confronto tra il questionario iniziale e quello finale, con allegato
un modulo di consenso scritto da firmare e consegnare all’Unità applicativa di
Informatica Medica e Telemedicina.
Consenso scritto
La pratica professionale vuole che ciascun partecipante al test confermi la sua
partecipazione libera e volontaria a tale sperimentazione. Le chiediamo quindi
di leggere attentamente le affermazioni sotto elencate e dare il suo consenso
ponendo la propria firma in coda.
– Partecipo in piena libertà e volontariamente a questa sperimentazione.
– Sono stato avvisato in anticipo su quale sarà il mio lavoro e su quali procedure
seguiranno.
– Mi è stata data l’opportunità di chiedere spiegazioni e mi è stato risposto in
maniera soddisfacente.
– Sono consapevole di aver diritto di ritirare il mio consenso e di interrompere
la partecipazione al test in qualunque momento, senza pregiudicare il
trattamento che mi sarà riservato in futuro.
– La mia firma può essere considerata come conferma di tutte le affermazioni
sopra elencate.
Firma _____________________
143
ALLEGATO 1
3.1. Questionario di inizio validazione per specialisti ospedalieri
Prima di procedere alla compilazione del questionario indicare il codice per
sonale come specificato nell’introduzione.
CODICE __________________
Per il referente-progetto del dipartimento/ambulatorio dell’Ospedale periferi
co.
1. Quanti pazienti oncologici all’anno vengono seguiti nel suo reparto? ______
2. Nel suo reparto si esegue terapia medica antitumorale?
€SI € NO
Se SI,
a. Che tipo?
€Chemioterapia
€Ormonoterapia
€Altro ______________
3. Nel suo reparto si esegue follow-up?
€SI €NO
4. Avete necessità di chiedere consulti ad altro ospedale?
€SI €NO
Se SI,
a. In quale fase?
€Diagnosi
€Terapia non chirurgica
€FollowUp
b. Come avviene?
€Telefono
€Fax
€Consulente esterno
€altro _____________________
c. Con che frequenza al mese?
Telefono ___________________
Fax _______________________
Consulente esterno ___________
altro ______________________
144
ALLEGATO 1
Per referente-progetto del dipartimento/ambulatorio
Ospedale Centrale
1. Quanti pazienti oncologici all’anno vengono seguiti nel suo reparto? ______
2. Riceve richieste di consulto dagli ospedali periferici?
€SI €NO
Se SI,
a. In quali fasi dell’iter clinico del paziente?
b. Con che frequenza al mese (indicativamente)?
Chirurgia, Ospedale di Cles
€Diagnosi
€Terapia
€FollowUp
___________
Medicina, Ospedale di Cles
___________
Geriatria, Ospedale di Cles
___________
Ginecologia, Ospedale di Cles
___________
Medicina, Ospedale di Cavalese
___________
Ginecologia, Ospedale di Riva del Garda
___________
Dermatologia, Ospedale di Rovereto
___________
Ginecologia, Ospedale di Rovereto
___________
145
ALLEGATO 1
Quesiti relativi al sistema
CARTELLA CLINICA (CC)
A) Aspettative di utilizzo
1A. Utilizzerà la Cartella Clinica per inserire dati?
Se SI, con che frequenza settimanale (indicativamente)?
€SI €NO
____________
2A. Consulterà i dati contenuti nella Cartella Clinica?
€SI €NO
____________
3A. Utilizzerà le funzionalità previste nel sistema CC
(agende di prenotazione, statistiche, ecc.)?
€SI €NO
4A. Si aspetta che il sistema CC risponda alle operazioni richieste in modo
1 2 3 4 5 6 7
lento
veloce
B) Predisposizione nei confronti del sistema
1B. Si sente motivato nell’utilizzo del sistema CC ?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
2B. Ritiene che la formazione all’uso di questo sistema sia stata
1 2 3 4 5 6 7
adeguata inadeguata
3B. Ritiene flessibile il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
4B. Ritiene affidabile il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
5B. Quanto tempo lei crede impiegherà a prendere
confidenza con il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
1 mese
7 mesi
6B. Offre l’opportunità di lavorare con una nuova tecnologia?
146
€SI €NO
ALLEGATO 1
C) Benefici attesi
Ambito Organizzativo
Per Lei, l’utilizzo del sistema CC?
1C. rende lo scambio di informazioni tra i siti/reparti
1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
2C. comporta un impegno di lavoro supplementare
1 2 3 4 5 6 7
nullo significativo
3C. influisce sul modo di lavorare
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
Ambito Clinico
4C. favorisce la standardizzazione delle procedure
1 2 3 4 5 6 7
per nulla
molto
5C. aumenta la sua professionalità
1 2 3 4 5 6 7
per nulla
molto
6C. rende la qualità della cura
1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
7C. rende le sue relazioni con il paziente
1 2 3 4 5 6 7
più facili più difficili
8C. permette di avere informazioni aggiornate sullo stato del paziente
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
9C. favorisce la formulazione di una diagnosi precisa
1 2 3 4 5 6 7
per nulla
molto
Annotazioni di carattere personale / clinico / organizzativo
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
147
ALLEGATO 1
di TELECONSULTO (TC)
D) Aspettative di utilizzo
1D. Con che frequenza mensile (indicativamente) si aspetta di utilizzare il
sistema di teleconsulto?
_________________
b. Per quale fase dell’iter clinico del paziente?
2D. Si aspetta che la navigazione all’interno della CC
durante una sessione di TC sia
€Diagnosi
€Terapia
€FollowUp
1 2 3 4 5 6 7
lenta
veloce
E) Predisposizione nei confronti del sistema
1E. Si sente motivato nell’utilizzo del sistema TC ?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
2E.Ritiene che la formazione all’uso di questo sistema sia stata
1 2 3 4 5 6 7
adeguata inadeguata
3E.Ritiene flessibile il sistema TC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
4E.Ritiene affidabile il sistema TC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
5E. Quanto tempo lei crede impiegherà
a prendere confidenza con il sistema TC?
1 2 3 4 5 6 7
1 mese
7 mesi
6E. Offre l’opportunità di lavorare con una nuova tecnologia?
€SI €NO
148
ALLEGATO 1
F) Benefici attesi
Per Lei, l’utilizzo del sistema TC?
1F. rende l’accesso al consulto con lo specialista
1 2 3 4 5 6 7
lento
veloce
2F. rende lo scambio di informazioni tra i siti/reparti
1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
3F. influisce sugli spostamenti dei pazienti
1 2 3 4 5 6 7
riducendoli aumentandoli
4F. può essere sostitutivo della consulenza esterna
1 2 3 4 5 6 7
mai
sempre
5F. comporta un impegno di lavoro supplementare
1 2 3 4 5 6 7
nullo significativo
6F. influisce sul modo di lavorare
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
Ambito Clinico
7F. aumenta la sua professionalità
1 2 3 4 5 6 7
per nulla
molto
8F. rende la qualità della cura
1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
9F. permette di avere informazioni aggiornate
sullo stato del paziente
10F. aumenta la capacità
di risolvere problemi/affrontare casi
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
1 2 3 4 5 6 7
per nulla
molto
149
ALLEGATO 1
11F. consente di effettuare una diagnosi più rapida
1 2 3 4 5 6 7
mai
sempre
12F. favorisce la formulazione di una diagnosi precisa
1 2 3 4 5 6 7
per nulla
molto
13F. consente di effettuare il follow-up in periferia
1 2 3 4 5 6 7
mai
sempre
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
150
ALLEGATO 1
3.2. Questionario di inizio validazione per infermieri
Prima di procedere alla compilazione del questionario indicare il codice per
sonale come specificato nell’introduzione.
CODICE_______________
Lavora presso un ospedale?
€Centrale €Periferico
CARTELLA CLINICA (CC)
A) Aspettative di utilizzo
3A. Utilizzerà la Cartella Clinica per inserire dati?
€SI €NO
Se SI, con che frequenza settimanale (indicativamente)? ___________
4A. Consulterà i dati contenuti nella Cartella Clinica?
€SI €NO
Se SI, con che frequenza settimanale (indicativamente)? ___________
3A. Utilizzerà le funzionalità previste nel sistema CC
4A. Si aspetta che il sistema CC risponda
alle operazioni richieste in modo
€SI €NO
1 2 3 4 5 6 7
lento
veloce
B) Predisposizione nei confronti del sistema CC
6B. Ritiene che la formazione all’uso
di questo sistema sia stata
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
1 2 3
adeguata
4
5 6 7
inadeguata
7B. Ritiene flessibile il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
8B. Ritiene affidabile il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
151
ALLEGATO 1
9B. Quanto tempo lei crede impiegherà
a prendere confidenza con il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
1 mese
7 mesi
7B. Offre l’opportunità di lavorare con una nuova tecnologia?
€SI €NO
C) Benefici attesi
6C. rende lo scambio di informazioni tra i siti/reparti 1 2 3 4 5 6 7
peggiore
migliore
7C. comporta un impegno di lavoro supplementare
1 2 3 4 5 6 7
nullo
significativo
8C. influisce sul modo di lavorare
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
Ambito Clinico
9C. favorisce la standardizzazione delle procedure
1 2 3 4 5 6 7
per nulla
molto
10C.aumenta la sua professionalità
1 2 3 4 5 6 7
per nulla
molto
11C. rende la qualità della cura
1 2 3 4 5 6 7
peggiore
migliore
12C. rende le sue relazioni con il paziente
1 2 3 4 5 6 7
13C. permette di avere informazioni aggiornate
sullo stato del paziente
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
152
ALLEGATO 2
1. Validazione
La fase di validazione del “Teleconsulto Oncologico” è durata 6 mesi (da
giugno a novembre 2000), durante i quali il sistema (cartella clinica digitale
e teleconsulto) è stato utilizzato nella routine ospedaliera.
I due obiettivi primari della fase di validazione riguardano:
- la definizione della soddisfazione degli utenti;
- l’individuazione dei risultati clinici/organizzativi raggiunti tramite
l’utilizzo del sistema negli ospedali interessati.
La fase di validazione comprende il monitoraggio dell’utilizzo del sistema
da parte degli utenti e la raccolta di dati ed informazioni che riguardano in
generale le loro aspettative, le loro osservazioni al termine dei mesi di
validazione, i vantaggi e gli svantaggi individuati, i commenti sulle eventuali
conseguenze organizzative indotte dall’introduzione del sistema nella realtà
di reparto.
Il monitoraggio dell’utilizzo è stato eseguito in maniera completamente
automatica avvalendosi delle informazioni che si sono potute estrarre dal
database situato in ciascun ospedale. Si sono ottenuti dati quantitativi
riguardanti le connessioni avvenute, l’inserimento di dati testuali e dati
multimediali nelle cartelle cliniche, le informazioni generiche sulle sessioni
di teleconsulto avvenute, etc..
Le informazioni soggettive di ogni utente sono state raccolte tramite
questionari e riunioni di gruppo.
Al termine dei mesi di validazione l’elaborazione dei dati ha portato alla
valutazione finale del progetto.
Come già sottolineato nel report d’inizio fase di validazione, la soddisfazione
153
ALLEGATO 2
degli utenti di un sistema, la valutazione dei risultati clinici ottenuti, nonché
il raggiungimento o meno degli obiettivi specifici identificati nella fase
iniziale del progetto stesso sono informazioni che solo gli utenti del sistema
possono fornire.
Per raccogliere dati relativi alla fase di validazione da parte degli utenti si
è deciso di sottoporli a due questionari, uno all’inizio della validazione ed
uno al suo termine, con domande prevalentemente di tipo chiuso (risposte
numeriche con scala di Likert da 1 a 7), correlate tra loro, in modo da
poter confrontare le risposte date prima e dopo l’utilizzo. Il questionario
finale è completato con una serie di domande aggiuntive di tipo aperto,
che forniscono informazioni non ottenibili con domande chiuse.
I punti a confronto nei due questionari sono:
- aspettative di utilizzo del sistema/ utilizzo durante la fase di
sperimentazione;
- predisposizione nei confronti del sistema/ attitudine nei confronti del
sistema;
- benefici attesi/ benefici evidenziati.
Al termine della fase di validazione è stata effettuata un’elaborazione dei
dati analoga a quella della fase iniziale. In aggiunta, è stata effettuata una
statistica descrittiva sulle risposte su scala di Likert deu due questionari.
Il presente documento riporta tutta l’analisi dei dati del questionario
finale e dei dati quantitativi sulle sessioni di teleconsulto attivate, oltre che
le considerazioni finali sui risultati ottenuti al termine della fase di
validazione del Progetto di Teleconsulto oncologico sul territorio.
Nota: il metodo di confronto e di presentazione dei dati fa riferimento
all’articolo di Mitchell: “User adoption issues in renal telemedicine”, J
Telemed Telecare 1996; 2: 81-86
Il questionario, le modalità di consegna e l’elenco degli utenti coinvolti
nella sperimentazione sono stati recapitati al responsabile degli utenti per
il progetto ministeriale (dott. Enzo Galligioni), che ha provveduto a spedirli
a ciascuna Unità Operativa dei vari ospedali coinvolta nella
sperimentazione.
154
ALLEGATO 2
Ogni utente aveva il compito di compilare il questionario e spedirlo in
busta chiusa al laboratorio dell’Unità applicativa di Informatica Medica e
Telemedicina dell’ITC-irst indicando ospedale e reparto di appartenenza.
La raccolta dei questionari, che si doveva concludere il 22 dicembre 2000,
si conclude un mese più tardi.
2. Risultati del questionario finale
Il questionario è stato consegnato a 85 utenti tra cui 38 specialisti ospedalieri
(22 dell’ospedale S.Chiara di Trento, 4 dell’ospedale S.Maria del Carmine
di Rovereto, 6 dell’ospedale di Cles, 3 dell’ospedale di Cavalese, 3
dell’ospedale di Riva del Garda) e 47 infermieri (26 dell’ospedale centrale
S.Chiara di Trento e 21 degli ospedali periferici).
I risultati del questionario finale vengono presentati in forma descrittiva:
si preferisce un’analisi qualitativa piuttosto che quantitativa dato l’esiguo
numero di rispondenti e il fatto che alcuni questionari non sono stati
compilati in modo corretto e/o completo, favorendo così una dispersione
di informazioni.
Nei sottocapitoli seguenti vengono presentati i dati riguardanti i
questionari finali della fase di validazione: per un’analisi più precisa, vengono
considerati prima i questionari compilati dagli specialisti ospedalieri e di
seguito quelli relativi al personale infermieristico.
Successivamente viene presentata l’analisi comparativa descrittiva dei dati
dei questionari iniziale e finale.
Dei 38 questionari spediti agli specialisti ospedalieri, solo 26 sono pervenuti
al Laboratorio dell’IMT. Si sottolinea fin d’ora che 2 questionari sono
stati spediti più per conoscenza, essendo gli interessati i primari del reparto,
ma non i referenti dello stesso per il Progetto.
I dati sotto descritti si riferiscono ai soli 26 questionari compilati e
consegnati entro il 26 gennaio 2001. Nella descrizione dei dati consideriamo
con il termine “utenti” coloro che hanno consegnato il questionario.
Sottolineiamo inoltre che nella valutazione delle risposte con scala di
155
ALLEGATO 2
Likert da 1 a 7 è stato da noi considerato positivo anche il valore intermedio
4. Per tale motivo, in coda all’analisi di ogni gruppo di risposte viene
mostrato un istogramma con le percentuali delle risposte con valore
intermedio per ogni domanda.
Utilizzo durante la sperimentazione (giugno-novembre 2000)
Dei 26 medici che hanno consegnato il questionario, 25 hanno utilizzato la
cartella clinica digitale per inserire i dati con una frequenza media
settimanale di 6.5 volte e consultato successivamente i dati con una frequenza
media settimanale di 5.9 volte. Il 61.5% ha utilizzato le funzionalità previste
dal sistema, mentre il 69.2% degli utenti medici ritiene positiva la velocità
del sistema (media del 4.26 su una scala di valori da 1 a 7 *).
Attitudine nei confronti del sistema
Il 96.1% degli utenti dimostra di essere motivato nell’utilizzo del sistema
(media del 5.7 su una scala da 1 a 7). Il 50% degli utenti ritiene il sistema
flessibile e il 96.1% lo ritiene affidabile. Il 79.1% degli utenti ha avuto bisogno
di meno di 4 mesi per prendere confidenza con il sistema (su un tasso di
risposta del 92.3%).
Benefici evidenziati
Su un tasso di risposta del 100%, l’88.4% degli utenti afferma che l’utilizzo
del sistema CC ha comportato un aumento di lavoro abbastanza
significativo, il 92.3% che esso ha influito sul modo di lavorare, il 100%
che il sistema CC ha migliorato lo scambio di informazioni tra i vari reparti/
ospedali favorendo (100% su un tasso di risposta del 96.1%) la
standardizzazione delle procedure. Il 76.9% degli utenti afferma che
l’utilizzo del sistema CC ha aumentato la propria professionalità.
Il 92.3% degli utenti ritiene che il sistema abbia migliorato la qualità della
cura, permettendo (96.1%) al medico di avere informazioni aggiornate sullo
stato del malato e rendendo più facili le relazioni medico-paziente (80.7%).
Il 75% dei medici (su un tasso di risposta del 92.3%) ritiene che il sistema
favorisca la formulazione di una diagnosi precisa (media del 4.2 su una
scala di valori da 1 a 7).
* Dove non specificato, il tasso di risposta è del 100%
156
ALLEGATO 2
Fig. 1 – Benefici evidenziati dal sistema Cartella Clinica dal punto di vista degli specialisti
ospedalieri* : (A) migliore scambio di informazioni; (B) standardizzazione delle procedure; (C)
aumento della professionalità; (D) migliore qualità della cura; (E) migliore relazione con il
paziente; (F) informazioni aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (G) formulazione
di una diagnosi precisa; (H) impegno di lavoro supplementare significativo.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
Come descritto nella fase introduttiva del capitolo, nella figura seguente
sono riportate le percentuali delle risposte con valore intermedio (=4) per
le domande con scala di Likert da 1 a 7.
La percentuale è calcolata considerando le risposte positive (valori pari o superiore a 4) su
tutti i questionari mandati.
157
ALLEGATO 2
Fig. 2 – Percentuali delle risposte con valore intermedio nelle seguenti domande riferite al
sistema Cartella Clinica dal punto di vista degli specialisti ospedalieri: (A) lentezza/velocità
del sistema; (B) motivazione di utilizzo del sistema; (C) ) flessibilità del sistema; (D affidabilità
del sistema; (E) tempo per prendere confidenza con il sistema; (F) scambio di informazioni; (G)
lavoro supplementare; (H) influenza sul modo di lavorare; (I) standardizzazione delle procedure;
(J) aumento della professionalità; (K) qualità della cura; (L) relazione con il paziente; (M)
informazioni aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (N) formulazione di una diagnosi
precisa.
Percentuale valori di risposta = 4
per il sistema CC
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
2.1.2. Quesiti relativi al sistema Telencosulto (TC)
Utilizzo durante la sperimentazione (settembre-novembre 2000)
Il 96.1% degli utenti ha risposto di utilizzare il sistema di teleconsulto con
una frequenza media mensile dell’1.43: 8 utenti su 25 pensano di utilizzare
il sistema in fase di diagnosi, 14 in fase di terapia e 6 in fase di follow-up.
Il 95.8% degli utenti ritiene positiva la velocità del sistema (media del 5.9
su una scala di valori da 1 a 7 con un tasso di risposta del 92.3%).
Attitudine nei confronti del sistema TC
Il 95.8% degli utenti, su un tasso di risposta del 92.3%, si sente motivato
nell’utilizzo del sistema. Con un tasso di risposta dell’88.4%, l’82.6% degli
utenti ritiene che il sistema TC sia flessibile, mentre il 95.6% lo ritiene
affidabile. L’85% ha impiegato meno di 4 mesi per acquisire dimestichezza
col sistema su un tasso di risposta del 76.9%.
158
ALLEGATO 2
Benefici evidenziati dal sistema TC
Per quanto riguarda l’ambito organizzativo, il 79.1% degli utenti medici
afferma che l’accesso al consulto con lo specialista è più veloce con il sistema
TC e il 91.6% che utilizzando il TC sia migliorato lo scambio di
informazioni tra siti/reparti (su un tasso di risposta del 92.3%). Su un tasso
di risposta del 92.3%, per il 100% dei medici gli spostamenti dei pazienti
diminuiscono e per il 79.1% il sistema può essere spesso sostitutivo della
consulenza esterna; il 70.8% afferma che il suo utilizzo nella routine ha
influito sul modo di lavorare e per il 75% questo ha comportato un lavoro
supplementare significativo.
Per quanto riguarda l’ambito clinico, sempre su un tasso di risposta del
92.3%, il 70.8% degli utenti afferma che l’utilizzo del sistema ha aumentato
la propria professionalità, il 95.8% che ha permesso di avere informazioni
aggiornate sullo stato del paziente ed aumentato la capacità di risolvere
problemi o affrontare casi, il 79.1% che ha consentito di effettuare una
diagnosi più rapida; il 75% ritiene che l’utilizzo del sistema TC abbia favorito
la formulazione di una diagnosi precisa e il 91.6% che abbia migliorato la
qualità della cura. Su un tasso di risposta dell’88.4%, il 78.2% degli utenti
medici afferma che il sistema TC consente di effettuare il follow-up in
periferia.
Fig. 3 – Benefici attesi dal sistema di Teleconsulto dal punto di vista degli specialisti ospedalieri * :
(A) veloce accesso al consulto con lo specialista; (B) migliore scambio di informazioni; (C)
riduzione degli spostamenti dei pazienti; (D) il sistema può sostituire la consulenza esterna; (E)
aumento della professionalità; (F) migliore qualità della cura; (G) informazioni aggiornate
sullo stato del paziente in tempo reale; (H) aumento della capacità di risolvere problemi/
affrontare casi; (I) diagnosi più rapida; (J) formulazione di una diagnosi precisa; (K) possibilità
di effettuare il follow-up in periferia; (L) impegno di lavoro supplementare significativo.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
rispetto a tutti i questionari mandati
159
ALLEGATO 2
sistema di Teleconsulto dal punto di vista degli specialisti ospedalieri: (A) lentezza/velocità del
sistema; (B) motivazione di utilizzo del sistema; (C) flessibilità del sistema; (D) affidabilità del
sistema; (E) tempo per prendere confidenza con il sistema; (F) velocità nell’accesso al consulto
con lo specialista; (G) scambio di informazioni; (H) influenza sugli spostamenti dei pazienti;
(I) potenziale sostituto della consulenza esterna; (J) lavoro supplementare; (K) influenza sul
modo di lavorare; (L) aumento della professionalità; (M) qualità della cura; (N) informazioni
aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (O) capacità di risolvere problemi/affrontare
casi; (P) formulazione di una diagnosi più rapida; (Q) formulazione di una diagnosi precisa;
(R) possibilità di effettuare il follow-up in periferia
Percentuale valori di risposta = 4
per il sistema TC
100%
80%
60%
40%
20%
0%
.
A
B
C
D
E
160
F
G
H
I
J
K
L
M
N O
P
Q
R
ALLEGATO 2
con scala di Likert da 1 a 7 degli specialisti ospedalieri e la tabella della
corrispondenza tra le lettere nelle legende e le domande del questionario in
appendice A (sottocapitolo 5.1.1) con gli aggettivi estremi della scala di
Likert.
Tab. 1
Domanda del questionario per Specialisti Ospedalieri
Ha utilizzato la CC per inserire dati? Sì/No
Ha consultato i dati contenuti nella CC? Sì/No
Ha utilizzato le funzionalità previste nel sistema CC? Sì/No
Il sistema CC risponde alle operazioni richieste in modo
lento/veloce?
Si sente motivato nell’utilizzo del sistema CC: poco/molto
Quanto tempo ha impiegato a prendere confidenza con il
sistema CC: 7 mesi/1 mese
L’utilizzo del sistema CC ha reso lo scambio di informazioni
tra siti/reparti: peggiore/migliore
L’utilizzo del sistema CC ha comportato un impegno di lavoro
L’utilizzo del sistema CC ha influito sul modo di lavorare:
poco/molto
L’utilizzo del sistema CC ha favorito la standardizzazione delle
procedure: per nulla/molto
L’utilizzo del sistema CC ha aumentato la sua professionalità:
per nulla/molto
L’utilizzo del sistema CC ha reso la qualità della cura:
peggiore/migliore
L’utilizzo del sistema CC ha reso le sue relazioni col paziente:
più difficili/più facili
L’utilizzo del sistema CC ha permesso di avere informazioni
L’utilizzo del sistema CC ha favorito la formulazione di una
Frequenza di utilizzo del sistema TC
La navigazione nella CC durante una sessione di TC è stata per
lo più: lenta/veloce
Si sente motivato nell’utilizzo del sistema TC: poco/molto
Lettera sulla legenda del
grafico
AE
AG
AI
AJ
AK
AM
AN
AO
AQ
AR
AS
AT
AU
AV
AW
AX
AY
AZ
BD
BE
161
ALLEGATO 2
Ritiene flessibile il sistema TC: poco/molto
Ritiene affidabile il sistema TC: poco/molto
Quanto tempo ha impiegato a prendere confidenza con il
sistema TC: 7 mesi/1 mese
L’utilizzo del sistema TC ha reso l’accesso al consulto con lo
specialista: lento/veloce
L’utilizzo del sistema TC ha reso lo scambio di informazioni
tra i siti/reparti: peggiore/migliore
L’utilizzo del sistema Tcha influito sugli spostamenti dei
pazienti: aumentandoli/riducendoli
L’utilizzo del sistema TC può essere sostitutivo della
consulenza esterna: mai/sempre
L’utilizzo del sistema TC ha comportato un impegno di lavoro
L’utilizzo del sistema TC ha influito sul modo di lavorare:
poco/molto
L’utilizzo del sistema TC ha aumentato la sua professionalità:
per nulla/molto
L’utilizzo del sistema TC ha reso la qualità della cura:
peggiore/migliore
L’utilizzo del sistema TC ha permesso di avere informazioni
L’utilizzo del sistema TC ha aumentato la capacità di risolvere
problemi/affrontare casi: per nulla/molto
L’utilizzo del sistema TC ha consentito di effettuare una
diagnosi più rapida: mai/sempre
L’utilizzo del sistema TC ha favorito la formulazione di una
L’utilizzo del sistema TC ha consentito di effettuare il follow
up in periferia: mai/sempre
162
BG
BH
BI
BK
BL
BM
BN
BO
BP
BQ
BR
BS
BT
BU
BV
BW
ALLEGATO 2
Fig. 5-6-7 – I grafici mostrano la distribuzione delle risposte date dagli specialisti ospedalieri
coinvolti nel Progetto alle domande sul sistema Cartella Clinica elencate nella Tabella 1. La
legenda a destra di ogni grafico indica la domanda a cui si riferisce la linea corrispondente.
Sull’asse y è indicata la RICORRENZA, sull’asse x sono indicati i valori della SCALA DI
LIKERT.
Ntot = 26
16
14
12
AJ
10
AK
8
AM
6
AN
4
AO
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Ntot = 26
16
14
12
AQ
10
AR
8
AS
6
AT
4
AU
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Ntot = 26
16
14
12
AV
10
AW
8
AX
6
AY
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
163
ALLEGATO 2
Fig. 8-9-10-11 – I grafici mostrano la distribuzione delle risposte date dagli specialisti ospedalieri
coinvolti nel Progetto alle domande sul sistema Teleconsulto elencate nella Tabella 1. La legenda
a destra di ogni grafico indica la domanda a cui si riferisce la linea corrispondente. Sull’asse y
è indicata la RICORRENZA, sull’asse x sono indicati i valori della SCALA DI LIKERT.
Ntot = 26
Ntot = 26
12
12
10
BD
10
8
BE
8
BL
6
BG
6
BM
4
BH
4
BN
2
BI
0
BK
BO
2
0
1
2
3
4
5
6
7
1
2
Ntot = 26
3
4
5
6
7
Ntot = 26
12
12
10
10
BP
8
BQ
6
BR
4
BS
2
BT
8
BU
6
BV
4
BW
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
Dei 47 questionari spediti al personale infermieristico coinvolto nel Progetto
ne sono giunti al Laboratorio dell’IMT solo 31. In particolare, un infermiere
non è più stato dedicato alla fase di validazione del Progetto. Dei questionari
compilati, 17 sono di personale infermieristico dell’ospedale centrale S.
Chiara di Trento e 14 di infermieri che lavorano negli ospedali periferici di
Rovereto, Riva del Garda, Cles e Cavalese. Come nel capitolo precedente,
chiameremo “utenti” coloro che hanno consegnato i questionari.
164
ALLEGATO 2
Utilizzo in fase di sperimentazione (giugno – novembre 2000)
19 infermieri su 31 hanno utilizzato la cartella clinica digitale per inserire
i dati con una frequenza media settimanale di 3.5 volte (tasso di risposta del
58%), il 57% di loro, su un tasso di risposta del 90%, ha consultato
successivamente i dati con una frequenza media settimanale di 3 volte.
Solo il 13.7% degli utenti, su un tasso di risposta del 93.5%, ha utilizzato le
funzionalità previste dal sistema, mentre il 65.2% degli utenti infermieri
considera positiva la velocità del sistema (media del 4.4 su una scala di
valori da 1 a 7 con un tasso di risposta del 74.1%).
Attitudine nei confronti del sistema
Il 71.4% degli infermieri afferma di essere motivato nell’utilizzo del sistema
(media del 4.5 su una scala da 1 a 7 con tasso di risposta del 90%). Il 59.2%
degli utenti su un tasso di risposta dell’87% ritiene il sistema flessibile,
mentre l’84.6% degli utenti lo considera affidabile su un tasso di risposta
dell’83.8%. Il 74% degli utenti ha avuto bisogno di meno di 4 mesi per
prendere confidenza con il sistema su un tasso di risposta dell’87%.
Benefici evidenziati
L’81.4% degli utenti afferma che l’utilizzo del sistema CC ha comportato
un aumento di lavoro significativo, il 55.5% che esso ha influito sul modo
di lavorare e il 77.7% che esso ha favorito la standardizzazione delle
procedure (tasso di risposta dell’87%). Su un tasso di risposta dell’83.8%,
l’84.6% degli utenti ritiene che il sistema CC abbia migliorato lo scambio
di informazioni tra i vari siti/reparti. Il 57.1% degli utenti infermieri afferma
che l’utilizzo del sistema CC ha aumentato la propria professionalità, il
75% che il sistema ha migliorato la qualità della cura e l’85.7% che esso ha
permesso di avere informazioni aggiornate sullo stato dei pazienti, su un
tasso di risposta del 90.3%.
Il 65.3% degli utenti, con un tasso di risposta dell’83.8%, afferma che
l’utilizzo del sistema CC ha reso più facili le relazioni con il paziente.
165
ALLEGATO 2
Fig. 12 – Benefici attesi dal sistema Cartella Clinica dal punto di vista del personale
infermieristico *: (A) migliore scambio di informazioni; (B) standardizzazione delle procedure;
(C) aumento della professionalità; (D) migliore qualità della cura; (E) migliore relazione con il
paziente; (F) informazioni aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (G) impegno di
lavoro supplementare significativo.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
rispetto a tutti i questionari mandati
sistema Cartella Clinica dal punto di vista del personale infermieristico: (A) lentezza/velocità
del sistema; (B) motivazione di utilizzo del sistema; (C) flessibilità del sistema; (D) affidabilità
del sistema; (E) tempo per prendere confidenza con il sistema; (F) scambio di informazioni; (G)
lavoro supplementare; (H) influenza sul modo di lavorare; (I) standardizzazione delle procedure;
(J) aumento della professionalità; (K) qualità della cura; (L) relazione con il paziente; (M)
informazioni aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale.
Percentuale valori si risposta = 4
per il sistema CC
100%
80%
60%
40%
20%
0%
A
B
C
D
166
E
F
G
H
I
J
K
L
M
ALLEGATO 2
con scala di Likert da 1 a 7 del personale infermieristico e la tabella della
corrispondenza tra le lettere nelle legende e le domande del questionario in
appendice A (sottocapitolo 5.1.2) con gli aggettivi estremi della scala di
Likert.
Tab. n. 2
Domanda del questionario per Infermieri
Si aspetta che il sistema CC risponda alle operazioni richieste
in modo lento/veloce?
Si sente motivato nell’utilizzo del sistema CC: poco/molto
Quanto tempo crede impiegherà a prendere confidenza con il
sistema CC: 7 mesi/1 mese
L’utilizzo del sistema CC rende lo scambio di informazioni tra
siti/reparti: peggiore/migliore
poco/molto
L’utilizzo del sistema CC favorisce la standardizzazione delle
procedure: per nulla/molto
L’utilizzo del sistema CC aumenta la sua professionalità: per
nulla/molto
peggiore/migliore
L’utilizzo del sistema CC rende le sue relazioni col paziente:
più difficili/più facili
Lettera sulla legenda del
grafico
H
I
K
L
M
O
P
Q
R
S
T
U
V
167
ALLEGATO 2
Fig. 14-15– I grafici mostrano la distribuzione delle risposte date dal personale infermieristico
coinvolto nel Progetto alle domande sul sistema Cartella Clinica elencate nella Tabella 2. La
legenda a destra di ogni grafico indica la domanda a cui si riferisce la linea corrispondente.
Sull’asse y è indicata la RICORRENZA, sull’asse x sono indicati i valori della SCALA DI
LIKERT.
Ntot = 31
Ntot = 31
12
12
10
H
10
8
I
8
K
6
L
Q
R
6
S
T
4
M
4
2
O
2
0
P
U
V
0
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
2.3. Osservazioni sui risultati del questionario finale
In questo paragrafo vengono poste alcune osservazioni sui risultati ottenuti
dal questionario finale relativi all’impatto dell’utilizzo del sistema nella
realtà ospedaliera quotidiana. Qualche commento verrà fatto mettendo a
confronto alcune risposte degli specialisti con quelle date dal personale
infermieristico.
Per la maggior parte delle domande relative al sistema Cartella Clinica,
il tasso di risposta positivo (percentuale di risposta con valore della scala di
Likert ³ 4) è più alto di quello negativo (vedi paragrafi 2.1 e 2.2) e questo
conferma un interesse ed un atteggiamento significativamente positivi da
parte dell’ambiente clinico nei confronti del sistema Cartella Clinica.
Analogamente si può dire per la parte relativa al sistema di Teleconsulto.
Di seguito facciamo un confronto tra alcune risposte date dai due tipi di
utenti mostrando i grafici delle loro distribuzioni *.
Il grafico in Fig.16 mostra una certa uniformità di risposte tra specialisti
ospedalieri e personale infermieristico. La concentrazione delle risposte
nei valori più elevati della scala di Likert indica come il sistema sia risultato
“userfriendly” (il 69% delle risposte ha un valore ³ 5).
168
ALLEGATO 2
Fig. 16 – Distribuzione delle risposte sul tempo che gli utenti hanno impiegato per prendere
confidenza con il sistema Cartella Clinica (infermieri CC e specialisti CC) e con il sistema
Teleconsulto (specialisti TC).
Tempo per prendere confidenza col sistema:
7 mesi/ 1 mese
12
10
8
Infermieri CC
6
Specialisti CC
4
Specialisti TC
2
0
1
2
3
4
5
6
7
* Nel presente capitolo i grafici delle distribuzioni presentano sull’asse elle ascisse i valori
della scala di LIbert, sull’asse delle ordinate la ricorrenza numerica
Come indicato in Fig.17, gli specialisti ospedalieri ritengono che l’utilizzo
del sistema Cartella Clinica e del sistema di Teleconsulto vada ad influire
in modo significativo sul modo di lavorare (il 60% delle risposte ha valore
compreso tra 5 e 7, il 18% tra 1 e 3); una minore incidenza è evidenziata da
parte del personale infermieristico (il 48% delle risposte ha valore compreso
tra 5 e 7, il 44% tra 1 e 3). Entrambi i gruppi di utenti concordano nel
considerare che l’utilizzo del sistema comporti un miglioramento notevole
nello scambio di informazioni tra siti/reparti (Fig.18) e dia la possibilità di
avere sempre informazioni aggiornate sullo stato di salute del paziente
(Fig.19).
169
ALLEGATO 2
Fig. 17
Influenza sul modo di lavorare:
poco/molto
12
10
8
Infermieri CC
6
Specialisti CC
Specialisti TC
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Fig. 18
Scambio di informazioni tra siti/ reparti:
peggiore/migliore
12
10
8
Infermieri CC
6
Specialisti CC
Specialisti TC
4
2
0
1
2
3
4
170
5
6
7
ALLEGATO 2
Fig. 19
Permette di avere informazioni aggiornate:
poco/molto
12
10
8
Infermieri CC
6
Specialisti CC
Specialisti TC
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
In Fig. 20 è evidente come sia specialisti ospedalieri che infermieri vedano
nell’utilizzo del sistema nella routine quotidiana uno strumento per la
standardizzazione delle procedure clinico-terapeutiche.
Fig. 20
Favorisce la standardizzazione delle procedure:
per nulla/molto
12
10
8
Infermieri CC
6
Specialisti TC
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
171
ALLEGATO 2
Un dato interessante emerge dal grafico in Fig. 21: le distribuzioni delle
risposte mostrano come gli utenti ritengano che l’utilizzo del sistema (CC
e TC) non influisca in modo rilevante sulla qualità della cura. In ogni caso
i dati mostrano come ci sia un atteggiamento positivo circa tale questione
(il 52% delle risposte ha valore compreso tra 5 e 7, il 12% tra 1 e 3).
Fig. 21
Qualita` della cura:
peggiore/migliore
12
10
8
Infermieri CC
Specialisti CC
6
Specialisti TC
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Un altro risultato interessante si osserva nel grafico di Fig. 22: dalle
distribuzioni delle risposte si nota che l’utilizzo del sistema Cartella Clinica
non influisce significativamente sulle relazioni tra medico/infermiere e
paziente.
172
ALLEGATO 2
Fig. 22
Relazioni con i pazienti:
piu` difficili/piu` facili
14
12
10
8
Infermieri CC
6
Specialisti CC
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Infine, dall’andamento delle distribuzioni di Fig. 23 osserviamo che il
sistema di Teleconsulto è in grado di supportare la consulenza esterna ma
non sempre la può sostituire (0 risposte sul valore 7 della scala di Likert); il
sistema sembra comunque consentire di effettuare il follow-up in periferia
(il 61% delle risposte ha valore compreso tra 5 e 7, il 21% tra 1 e 3).
Fig. 23 – Grafico delle distribuzioni dei valori di risposta alle domande: (A) l’utilizzo del
sistema TC può essere sostitutivo della consulenza esterna: mai/sempre; (B) l’utilizzo del sistema
TC consente di effettuare il follow-up in periferia: mai/sempre.
12
10
8
A
6
B
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
173
ALLEGATO 2
Fig. 24 – Grafico delle distribuzioni dei valori di risposta alle domande: (A) l’utilizzo del
sistema CC favorisce la formulazione di una diagnosi precisa: per nulla/molto; (B) l’utilizzo
del sistema TC favorisce la formulazione di una diagnosi precisa: per nulla/molto.
12
10
8
A
6
B
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Un’ultima considerazione nasce dalle distribuzioni di Fig.24: il sistema
nella sua globalità favorire in modo significativo la formulazione di una
diagnosi precisa (il 48% delle risposte ha valore compreso tra 5 e 7, il 25%
tra 1 e 3).
2.3.1. Confronto dei dati dei questionari di inizio e fine validazione
Sono stati messi a confronto i dati ottenuti dai due questionari sottoposti
agli utenti. Al primo questionario hanno risposto 33 specialisti ospedalieri
e 32 infermieri, mentre al secondo rispettivamente 26 e 31.
Dai grafici mostrati nelle Fig. 25 e Fig.26 si possono trarre le seguenti
considerazioni: in media sono stati valutati positivamente il sistema Cartella
Clinica dall’86% degli utenti medici ed il sistema di teleconsulto dal 79%
degli utenti.
Rispetto alle aspettative iniziali c’è stato un calo dei valori di risposta
positiva a fine validazione che si osserva nella maggior parte delle risposte
nel grafico di Fig. 26 (9 su 12): il primo questionario è stato sottoposto ai
medici quando ancora non conoscevano il sistema se non attraverso qualche
presentazione fatta nel laboratorio dell’IMT, percui le aspettative si sono
174
ALLEGATO 2
rivelate più elevate rispetto alle considerazioni derivanti da un reale utilizzo
del sistema. In particolare, il dato relativo alla domanda J di Fig.26 non
risulta inaspettato: infatti, per la maggioranza dei casi, la formulazione di
una diagnosi precisa segue ad una visita accurata del paziente.
Fig. 25 – Confronto tra le percentuali di risposta positiva degli specialisti ospedalieri ad inizio
e fine validazione in relazione al sistema CC: (A) migliore scambio di informazioni; (B)
standardizzazione delle procedure; (C) aumento della professionalità; (D) migliore qualità della
cura; (E) migliore relazione con il paziente; (F) informazioni aggiornate sullo stato del paziente
in tempo reale; (G) formulazione di una diagnosi precisa; (H) impegno di lavoro supplementare
significativo.
100%
80%
60%
Inizio validazione
40%
Fine validazione
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
175
ALLEGATO 2
Fig. 26 – Confronto tra le percentuali di risposta positiva degli specialisti ospedalieri ad inizio
e fine validazione in relazione al sistema TC: (A) veloce accesso al consulto con lo specialista;
(B) migliore scambio di informazioni; (C) riduzione degli spostamenti dei pazienti; (D) il sistema
può sostituire la consulenza esterna; (E) aumento della professionalità; (F) migliore qualità
della cura; (G) informazioni aggiornate sullo stato del paziente in tempo reale; (H) aumento
della capacità di risolvere problemi/affrontare casi; (I) diagnosi più rapida; (J) formulazione di
una diagnosi precisa; (K) possibilità di effettuare il follow-up in periferia; (L) impegno di lavoro
supplementare significativo.
100%
80%
60%
Inizio validazione
40%
Fine validazione
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
Anche per quanto riguarda il personale infermieristico vale quanto detto
sopra. In media il sistema Cartella Clinica è stato valutato positivamente
dal 77% degli utenti infermieri. Un’ulteriore considerazione da fare in
riferimento a questo gruppo di utenti è che sono stati coinvolti in modo
relativo ed in tempi successivi rispetto al personale medico.
Un dato inaspettato è quello relativo alla domanda G del grafico in Fig.27
sul sistema Cartella Clinica, in quanto una standardizzazione delle tipologie
di dati dovrebbe portare ad una maggior precisione nella diagnosi: la cartella
digitale contiene tutte le informazioni presenti nella cartella cartacea, ma
diversamente organizzate.
176
ALLEGATO 2
Fig. 27 – Confronto tra le percentuali di risposta positiva del personale infermieristico ad
inizio e fine validazione in relazione al sistema CC: (A) migliore scambio di informazioni; (B)
standardizzazione delle procedure; (C) aumento della professionalità; (D) migliore qualità della
cura; (E) migliore relazione con il paziente; (F) informazioni aggiornate sullo stato del paziente
in tempo reale; (G) impegno di lavoro supplementare significativo.
rilevati dal personale infermieristico
100%
80%
60%
Inizio validazione
40%
Fine validazione
20%
0%
A
B
C
D
E
F
G
Nella maggior parte delle domande non si evidenzia una differenza
significativa nelle risposte tra il primo questionario ed il secondo. Nella
Tabella 3 vengono mostrati i dati sulle medie dei valori della scala di Likert,
che tuttavia rilevano una buona soddisfazione da parte degli utenti del
sistema. Le domande sono presentate tramite lettere e si riferiscono al
secondo questionario: la loro associazione è presentata nelle Tabelle 1 e 2.
Tab. 3
Domanda N
Specialisti ospedalieri
AJ
31
AK
32
AM
28
AN
29
AO
32
AQ
32
AR
32
AS
32
AT
32
Questionario iniziale
Media
Dev. standard
5.00
5.69
4.25
5.48
4.64
6.09
5.19
5.62
5.69
1.84
1.65
1.43
1.12
2.24
1.00
1.94
1.41
1.51
N
25
25
25
25
23
25
25
25
24
Questionario finale
Media
Dev. standard
4.24
5.72
4.20
5.56
5.304
5.40
5.36
5.12
5.83
1.59
1.37
1.85
1.08
2.032
1.04
1.55
1.59
.96
177
ALLEGATO 2
AU
AV
AW
AX
AY
BD
BE
BG
32
31
31
32
32
31
32
29
BH
BI
BK
BL
BM
BN
BO
BP
BQ
BR
BS
BT
BU
BV
BW
N valido
4.63
5.23
4.10
5.66
4.69
4.23
5.34
4.55
1.86
1.18
1.30
1.23
1.77
2.23
1.68
1.62
25
25
25
25
23
21
23
22
4.28
4.64
4.24
5.44
4.17
3.52
5.91
4.95
1.79
1.11
1.05
1.26
1.85
1.60
1.16
1.40
29
5.41
1.50
22
5.59
1.05
30
30
30
29
31
31
31
31
30
31
31
31
31
31
25
4.58
5.63
5.90
5.28
4.32
4.97
5.52
4.87
5.10
5.84
5.35
4.26
4.68
5.13
2.44
1.50
1.16
1.53
1.64
1.83
1.12
1.84
1.24
1.34
1.11
1.57
1.51
1.50
19
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
22
15
5.47
4.83
5.70
5.17
4.26
4.83
4.52
4.35
4.83
5.39
5.09
4.26
4.39
4.55
1.98
1.27
1.18
1.19
1.60
1.97
1.75
1.72
1.27
1.20
1.28
1.51
1.83
2.18
1.32
1.24
1.45
1.36
1.91
1.00
1.47
1.14
1.54
1.73
1.22
1.42
1.27
17
21
20
19
20
19
20
20
20
21
21
20
21
14
4.41
4.86
3.80
5.63
5.45
5.37
4.60
4.80
5.20
3.67
4.43
3.6
5.24
1.54
1.65
1.32
1.34
2.16
1.26
1.43
1.58
1.28
1.77
1.40
1.50
1.45
Infermieri
H
I
K
L
M
O
P
Q
R
S
T
U
V
N valido
31
32
30
32
32
31
32
32
31
32
31
32
32
28
5.21
5.03
4.38
5.29
4.18
6.00
5.35
5.91
5.12
4.71
5.12
3.97
5.68
178
ALLEGATO 2
Come si può notare, un giudizio favorevole (risposte con valore della
scala di Likert > 4) è stato fornito dagli utenti circa il miglioramento dello
scambio delle informazioni tra siti, la standardizzazione delle procedure, il
miglioramento della qualità della cura, la formulazione di diagnosi precise,
la velocità di accesso al consulto con lo specialista, la possibilità di effettuare
il follow-up in periferia. Tuttavia i dati ottenuti sembrano evidenziare la
necessità di una maggiore attenzione al rapporto medico-paziente (domanda
U del personale infermieristico, che presenta valori inferiori al 4 sia nel
questionario iniziale che in quello finale): la relazione macchina-medico
sembra diminuire la qualità del rapporto medico-paziente.
Qualche valore negativo si riscontra in alcune risposte del personale
infermieristico. È da sottolineare, oltre a quanto detto in precedenza, che
si è cercato il coinvolgimento degli infermieri, ma la risposta non è stata
piena: probabilmente il sovraccarico di lavoro dovuto all’introduzione del
sistema nella routine unito all’intensa attività clinica quotidiana non hanno
influito positivamente sulle opinioni di tale gruppo di utenti circa
l’utilizzabilità del sistema.
2.4. Presentazione dei risultati delle domande di tipo aperto
Il questionario finale è stato sottoposto ad 85 utenti del sistema di
Teleconsulto e conteneva una serie di domande di tipo aperto volte ad
ottenere informazioni soggettive sul sistema stesso e sulle aspettative future.
57 utenti (67%) hanno risposto al questionario, tra cui 26 specialisti
ospedalieri e 31 infermieri/e.
I risultati delle domande di tipo aperto vengono presentati unendo le
risposte degli specialisti a quelle degli infermieri. Le domande 3 e 4 sono
state sottoposte solo al personale medico.
Nota: anche nella seguente presentazione dei risultati viene denominato
utente colui che ha consegnato il questionario.
1. Il tempo dedicato alla sperimentazione del sistema sul campo è stato sufficiente
per valutarne potenzialità e limiti?
Circa il 42% degli utenti afferma che il tempo dedicato alla sperimentazione
del sistema sul campo non è stato sufficiente per comprendere a fondo
l’utilità, i limiti e le effettive potenzialità dello stesso. Ne risulta che la fase
di validazione non è stata sufficientemente lunga da fornire informazioni
adeguate. Il 14% degli utenti non ha risposto al quesito posto.
179
ALLEGATO 2
2.Che tipo di problemi organizzativi avete incontrato nell’introduzione del
sistema nella vostra Unità Operativa?
Il maggiore problema organizzativo riscontrato nell’introduzione del
sistema nelle Unità Operative coinvolte è stato la mancanza di tempo
(38.5%), addebitata soprattutto alla difficoltà di conciliare l’attività
ospedaliera routinaria con quella di utilizzo del sistema.
Il secondo problema riscontrato in ordine di importanza è dovuto a
limiti tecnici (12%), soprattutto problemi di rete legati all’installazione del
sistema su una rete ospedaliera già esistente.
Di seguito vengono l’insufficiente disponibilità di risorse (8.7%) e
problemi legati all’input dei dati (7%). Il 12% degli utenti non ha riscontrato
alcun problema. Il 14% degli utenti non ha risposto al quesito posto.
3. Osservazioni ed eventuali preferenze sulle modalità di teleconsulto?
Il 46% degli utenti medici ritiene che il teleconsulto sincrono sia utile e
fornisca la possibilità di uno scambio di informazioni ed un confronto
diretto tra operatori in tempo reale, anche se l’11.5% di questi trova
difficoltosa la condivisione degli orari per aprire sessioni di teleconsulto
tra operatori siti in ospedali diversi. La stessa percentuale di utenti medici
(46%) trova che anche il teleconsulto asincrono si adatti molto bene al
lavoro del medico ospedaliero.
In particolare, sembra che il Teleconsulto asincrono si adatti meglio a
quesiti puntuali sul caso clinico, mentre quello sincrono sia migliore per
casi complessi e valutazioni globali e strategiche su essi. Il 14% degli utenti
non ha risposto al quesito posto.
4.Un requisito indispensabile del teleconsulto telematico è fornire al consulente
almeno le stesse informazioni ottenibili con una consulenza standard. Ha
potuto verificare la soddisfazione di questo requisito? In che modo? Quali
sono le sue osservazioni?
Per quanto il sistema sia stato poco utilizzato, il 61% degli utenti medici ha
potuto verificarne la validità. Tra le opinioni espresse: il 15.3% afferma
che il teleconsulto debba essere uno strumento a supporto della consulenza
standard, senza però sostituirsi ad essa, mentre l’11.5% sostiene che con
questo strumento si possa sostituire la consulenza materiale in periferia.
Il 27% degli utenti medici non ha avuto modo di verificare se il
180
ALLEGATO 2
teleconsulto soddisfi i requisiti minimali descritti. Il 12% degli utenti non
ha fornito una risposta al quesito posto.
5.Quali sono le sue aspettative future sull’utilizzo del sistema di Teleconsulto
nella routine clinica quotidiana?
In generale, si osserva un atteggiamento positivo sul futuro utilizzo del
sistema: le principali aspettative future riguardano la standardizzazione delle
procedure diagnostiche e terapeutiche con l’integrazione nel sistema di
linee guida per l’utente (14%), la possibilità di effettuare il follow-up in
periferia in sostituzione della consulenza esterna (14%), l’utilizzo esteso ed
uniforme del sistema per una gestione totale dell’attività ospedaliera, con
possibilità di interfacciarsi ai laboratori di analisi e all’Istituto di Anatomia
Patologica (14%).
Il 9% degli utenti chiede un maggiore coinvolgimento del personale
soprattutto nei centri periferici. Il 24.5% degli utenti non ha risposto al
quesito posto.
6.Che aspettative ha su sviluppi futuri ed utilizzo delle tecnologie informatiche
in ambito clinico?
In generale le aspettative sull’utilizzo futuro delle tecnologie informatiche
in ambito clinico sono notevoli. Tra le principali vi sono:
i. lo sviluppo di una rete informativa tra le varie strutture ospedaliere ed
extraospedaliere (26%) con informatizzazione sistematica di tutti i reparti
e servizi;
ii. la disponibilità di un archivio digitale aggiornato e di rapida
consultazione (16%);
iii. un adeguato addestramento all’uso delle tecnologie informatiche per
tutto il personale medico ed infermieristico (5%).
Il 30% degli utenti non ha risposto al quesito posto.
In Appendice C sono mostrate nel dettaglio le risposte fornite dagli utenti
del sistema alle domande di tipo aperto.
3. Dati quantitativi e qualitativi sull’utilizzo del teleconsulto
Data la totale novità del sistema di teleconsulto e sotto richiesta degli utenti
stessi, le sessioni di teleconsulto sincrono effettuate nella fase di validazione
181
ALLEGATO 2
sul campo sono state assistite da ricercatori dell’IMT. Durante i 3 mesi di
validazione del teleconsulto (settembre–novembre 2000), oltre ad una decina
di giornate utilizzate per il test del sistema, 30 ne sono dedicate al
teleconsulto sincrono effettivo assistito (708 minuti), per un totale di 19
Teleconsulti nel settore di Oncologia Medica e Radioterapia Oncologica,
23 nel settore di Ginecologia Oncologica e 3 nel settore di Dermatologia
Oncologica.
Tutti i teleconsulti sincroni sono stati a due partecipanti, eccetto uno a
tre eseguito tra gli ospedali di Trento, Riva del Garda e Cles nel settore
ginecologico.
Si può osservare che le Unità Operative di Ginecologia hanno dedicato
maggiore attenzione al teleconsulto asincrono, mentre l’Unità Operativa
di Oncologia Medica e Radioterapia Oncologica dell’ospedale centrale e le
Unità Operative di Medicina, Geriatria e Chirurgia degli ospedali periferici
hanno testato entrambe le tipologie di teleconsulto. Le Unità Operative di
Dermatologia hanno puntato esclusivamente sul teleconsulto asincrono
(vedi sottocapitolo 3.1).
Al termine di ogni sessione di teleconsulto sincrono era previsto un
questionario da compilare per memorizzare dati non ottenibili
automaticamente. Dei 45 teleconsulti effettuati, sono stati compilati solo
28 questionari. Presentiamo di seguito i risultati ottenuti in forma discorsiva,
dato il basso numero di questionari raccolti.
Il 54% dei teleconsulti sono stati indetti per discussioni diagnostiche (di
questi, il 32% in fase di stadiazione), il 39% per discussioni e/o chiarimenti
sulla terapia e il 7% per discutere il follow-up. Nel 78.5% dei teleconsulti è
stato raggiunto l’obiettivo prefissato e nell’86% dei casi il sistema è stato
ritenuto adeguato alle aspettative. Nel 25% delle sessioni attivate sono state
condivise e discusse immagini diagnostiche, nel 32% è stata utilizzata la
chat e solo nel 7% si sono utilizzati gli appunti personali.
Ne 35% dei casi si sono verificati problemi principalmente legati alla
capacità della rete. Nel 53% dei casi la qualità dell’audio è stata valutata
buona, nel 17% sufficiente e nel 21% scarsa (2 quesiti senza risposta). Nel
71% dei teleconsulti si è ottenuto un buon sincronismo nel caricamento
delle pagine.
Per quanto riguarda il teleconsulto asincrono, sono stati inoltrati 27
quesiti dalle Unità Operative di Medicina e Geriatria degli ospedali periferici
di Cles e Cavalese verso l’Unità Operativa di Oncologia Medica.
182
ALLEGATO 2
Un centinaio di teleconsulti interni sono stati effettuati nell’Unità
Operativa di Dermatologia dell’Ospedale S.Chiara di Trento: l’obiettivo
in questo caso è stato di validare una telediagnosi fatta a monitor. A questo
scopo è stata valutata l’accuratezza della diagnosi a monitor di immagini
acquisite con fotocamera digitale: per approfondimenti si veda il
sottocapitolo successivo.
3.1. Teleconsulto asincrono
Nell’ambito del progetto ministeriale “Teleconsulto oncologico”, per la
disciplina dermatologica si è evidenziata la necessità di disporre delle
funzionalità asincrone del sistema, per le sue caratteristiche di minor impatto
sul carico di lavoro dei partecipanti e sulle difficoltà organizzative incontrate.
Oltre alla valutazione del sistema di teleconsulto asincrono è stato possibile
svolgere un confronto fra le caratteristiche e le prestazioni di una nuova
fotocamera digitale rispetto allo stereomicroscopio utilizzato attualmente
come sistema di acquisizione di immagini di lesioni pigmentate. Questo
studio si è svolto nell’ultima parte della sperimentazione (settembre –
novembre 2000). La fase di valutazione del sistema di teleconsulto si è svolta
come descritto in dettaglio nei prossimi paragrafi.
3.1.1. Metodologia del teleconsulto asincrono
Lo studio della modalità asincrona del sistema di teleconsulto in
dermatologia si è svolto nel seguente modo:
il dermatologo, durante la visita del paziente, acquisisce l’immagine digitale
della lesione pigmentata attraverso il sistema e la valuta clinicamente;
lo stesso clinico invia un quesito diagnostico attraverso il sistema di
teleconsulto asincrono integrato nella cartella clinica ad un altro clinico;
quest’ultimo, nel momento in cui accede al sistema, può rispondere al
quesito valutando sia le informazioni cliniche inserite nella cartella sia le
immagini digitali della lesione.
In questa sperimentazione sono state valutate 71 lesioni pigmentate, 7 delle
quali sono state valutate clinicamente come maligne, mentre le restanti 64
come benigne.
3.2 Analisi dei dati
Per mezzo di questo sistema è possibile ottenere diverse informazioni. Il
dato principale si ottiene confrontando fra loro le diagnosi di benignità o
183
ALLEGATO 2
malignità effettuate dal medico che ha visitato il paziente, con quelle del
clinico che ha consultato solo le informazioni digitali contenute nella
cartella. Un’ulteriore informazione inserita per la fase sperimentale, è
l’eventuale necessità di una visita specialistica dal vivo. In questo caso si
può valutare la confidenza riposta dal clinico nella diagnosi a distanza.
L’utilizzo di due dispositivi per l’acquisizione delle immagini
dermatologiche ha consentito, inoltre, il confronto della qualità delle stesse
dal punto di vista clinico. Infatti, il dermatologo che svolgeva la visita,
acquisiva le immagini delle lesioni sia con il videodermatoscopio LEICA
Wild (utilizzato nella pratica clinica corrente) sia con la fotocamera digitale
Kodak DCS 620 (il nuovo dispositivo). Confrontando le diagnosi effettuate
con i due dispositivi è possibile valutare l’affidabilità della macchina
fotografica.
3.2.1. Risultati
Il confronto delle diagnosi a distanza con la diagnosi effettuata dallo
specialista direttamente con il paziente ha evidenziato un sostanziale accordo
fra le due valutazioni, in particolare per quanto riguarda la determinazione
delle lesioni maligne.
Sono stati valutati accuratezza, sensibilità e specificità della diagnosi
“digitale” rispetto alla diagnosi clinica “dal vivo”. L’accuratezza è il rapporto
fra le diagnosi corrette ed il numero totale di lesioni, mentre la sensibilità
è il rapporto fra i melanomi riconosciuti e quelli totali. Infine, la specificità
è il rapporto fra le lesioni benigne riconosciute e quelle totali. Il parametro
più rilevante, in questo caso, è rappresentato dalla sensibilità. La tabella 1
mostra i risultati relativi specialisti dermatologi coinvolti. Inoltre, nella
tabella è indicato il valore di k, il quale è un indice della concordanza fra i
due tipi di diagnosi.
Tab.1 Accuratezza, sensibilità, specificità delle diagnosi “digitali”, rispetto alla diagnosi clinica.
Il valore ? fornisce un’indicazione sulla concordanza dei due tipi di diagnosi (??³ 0.75 eccellente;
0.40 £ ? < 0.75 discreto, buono; ??< 0.40 scarso)
Derma 1
Derma 2
Derma 3
Derma 4
Media – SD
Accuratezza
96
96
92
99
96 – 3
184
Sensibilità
100
86
100
100
97 – 7
Specificità
95
97
91
98
95 – 3
K
0.80
0.78
0.66
0.93
0.79 – 0.11
ALLEGATO 2
Considerando, inoltre, i dati aggregati relativi a tutti i dermatologi coinvolti
si hanno i risultati mostrati in tabella 2.
Tab. 2 – Risultati aggregati. Accuratezza, sensibilità, specificità delle diagnosi “digitali” rispetto
alla diagnosi clinica. Il valore k fornisce unindicazione sulla concordanza dei due tipi di diagnosi
(³ 0.75 eccellente; 0.40 £ x < 0.75 discreto, buono; < 0.40 scarso).
Accuratezza
95
Sensibilità
96
Specificità
95
K
0.78
Confronto dispositivi di acquisizione
Sono di seguito indicati i risultati relativi alla macchina fotografica Kodak.
La tabella 3 mostra i valori di accuratezza, sensibilità, specificità e ? relativi
alle diagnosi effettuate con immagini acquisite con questo dispositivo
rispetto alla diagnosi “dal vivo”.
Tab.3 – Accuratezza, sensibilità, specificità delle diagnosi “digitali”, effettuate con le immagini
della macchina fotografica Kodak, rispetto alla diagnosi clinica. Il valore ? fornisce
un’indicazione sulla concordanza dei due tipi di diagnosi (³ 0.75 eccellente; 0.40 £ x < 0.75
discreto, buono; < 0.40 scarso)
Kodak
Derma 1
Derma 2
Derma 3
Derma 4
Media – SD
Accuratezza
92
90
78
94
89 – 7
Sensibilità
100
86
100
100
97 – 7
Specificità
91
88
75
94
87 – 8
K
0.66
0.51
0.37
0.77
0.57 – 0.17
Analogamente al paragrafo precedente la tabella 4 mostra i risultati aggregati
per questo dispositivo di acquisizione.
Tab. 4 – Risultati aggregati. Accuratezza, sensibilità, specificità delle diagnosi “digitali” rispetto
alla diagnosi clinica. Il valore ? fornisce un’indicazione sulla concordanza dei due tipi di
diagnosi (³ 0.75 eccellente; 0.40 £ x < 0.75 discreto, buono; < 0.40 scarso).
Accuratezza
88
Sensibilità
96
Specificità
87
K
0.55
Il confronto dei due dispositivi di acquisizione delle immagini non ha
mostrato sostanziali differenze, in particolare per quanto riguarda il
riconoscimento delle lesioni maligne. Infatti, il valore medio di k del
confronto è pari a 0.63 ± 0.14 (buono), in un intervallo compreso fra 0.49
e 0.82; analogamente al valore 0.62 per quanto riguarda i dati aggregati.
185
ALLEGATO 2
3.3 Conclusioni
La modalità asincrona di teleconsulto ha un minor impatto
sull’organizzazione e sul carico di lavoro del dermatologo. Per questo
motivo, si è valutata l’affidabilità di tale tipo di servizio che è integrato nel
sistema di teleconsulto. I risultati non hanno rilevato sostanziali differenze
per quanto riguarda la diagnosi delle lesioni pigmentate (?: 0.79 ± 0.11 –
eccellente). Questo dato conferma che l’utilizzo di un sistema integrato
per lo scambio di informazioni cliniche, è sufficientemente affidabile per
la clinica, almeno per quanto riguarda il consulto fra medico e dermatologo
specialista in epiluminescenza. I dati relativi alla macchina fotografica,
inoltre, mostrano che non vi è una marcata differenza sia per quanto riguarda
il confronto con la diagnosi clinica “dal vivo” (k: 0.57 ± 0.17 – buono), sia
per quanto riguarda il confronto con lo stereomicroscopio (?: 0.63 ± 0.14
- buono). Vi è da notare che i dermatologi coinvolti sono abituati alla qualità
delle immagini dello stereomicroscopio LEICA. La qualità delle immagini
della macchina fotografica, molto dettagliate nei particolari, porta il
dermatologo a giudicare come maligne lesioni benigne. Infatti, il valore di
specificità passa da 95 ± 3 ad 87 ± 8, mentre la sensibilità rimane invariata
(97 ± 7).
La durata limitata questo studio non ha consentito una valutazione completa
del sistema di teleconsulto, in ogni caso le indicazioni ottenute suggeriscono
che l’utilizzo di un tale sistema può essere ritenuto affidabile, almeno per il
consulto fra clinici ospedalieri.
4. Considerazioni finali
È da sottolineare in primo luogo il quadro di utilizzo del sistema da parte
delle diverse Unità Operative dei vari ospedali coinvolti nel progetto.
L’utilizzo maggiore del sistema (cartella clinica e teleconsulto), come si
può notare in Appendice D, si è verificato nel Dipartimento di Oncologia
medica (19% degli utenti) che ospita esclusivamente malati oncologici (498
cartelle cliniche compilate). La principale motivazione, oltre al fatto di
trovare nel primario una forza trainante più incisiva che in altri, è stato
l’aver implementato una cartella clinica digitale che soddisfacesse tutti i
requisiti richiesti per un suo utilizzo nella routine clinica all’interno del
reparto. A partire dal giugno 2000 (inizio della fase di validazione effettiva
sul campo della Cartella Clinica) nell’Unità Operativa di Oncologia Medica
dell’ospedale S.Chiara di Trento sono stati inseriti giornalmente i dati di
tutti i nuovi pazienti oncologici che accedevano al reparto e la cartella è
186
ALLEGATO 2
stata usata nella routine quotidiana come sostituto della parte cartacea (la
stampa completa di ogni cartella garantisce la presenza della cartella classica
cartacea). Tutto il personale dell’Unità Operativa di Oncologia medica
(specialisti ed infermieri) è stato fortemente motivato dal proprio
responsabile affinchè il sistema venisse utilizzato in modo continuo.
Tutte le altre Unità Operative hanno dovuto affrontare problemi
organizzativi più complessi in quanto i pazienti oncologici rappresentano
una percentuale minore rispetto alla totalità di quelli ospitati in reparto.
La mancanza di tempo è stato il problema maggiormente evidenziato: molti
medici ed infermieri si sono trovati in difficoltà nel tentativo di conciliare
l’attività ospedaliera routinaria con quella sperimentale di utilizzo del
sistema. Un altro problema riscontrato (logica conseguenza del precedente)
è stata la mancanza di risorse umane da dedicare ad un’attività come quella
richiesta dalla sperimentazione che, per ovvie ragioni, va a sovrapporsi alla
normale attività di routine: soprattutto negli ospedali di periferia è stato
evidenziato come l’organico sia già limitato per lo svolgimento dell’attività
clinica quotidiana. Inoltre la cartella clinica si è dimostrata molto settoriale:
ottima per un reparto che si occupa interamente di oncologia, ma incompleta
se utilizzata all’interno di reparti che trattano anche pazienti con patologie
di altro tipo. In alcuni reparti quindi l’introduzione del sistema nella routine
quotidiana ha rappresentato un ulteriore carico di lavoro in quanto la
compilazione della cartella digitale andava a duplicare il lavoro già svolto
per la compilazione di quella cartacea.
Dalle considerazioni sopra elencate emerge come nella fase di analisi dei
requisiti per l’implementazione di un sistema da utilizzare sul territorio
sia necessario il coinvolgimento di referenti specifici per gli ospedali
periferici. Infatti la settorializzazione e specializzazione delle Unità
Operative di un ospedale centrale di riferimento rispetto a quelle degli
ospedali periferici comporta delle differenze significative nei fabbisogni
degli utenti.
Si è inoltre osservato come il coinvolgimento del personale infermieristico
a livello di periferia sia risultato strategico: il sistema infatti è stato
maggiormente utilizzato laddove sono state coinvolte infermiere dedicate
al compito specifico di completamento delle cartelle cliniche digitali.
Nel settore dermatologico (6% degli utenti) si è verificato un utilizzo
intensivo della cartella clinica (294 cartelle cliniche inserite), in quanto il
sistema è stato usato nella routine come strumento per l’analisi in
epiluminescenza, tecnica per la diagnosi precoce del melanoma che richiede
l’acquisizione di immagini da telecamera o fotocamera digitale.
187
ALLEGATO 2
Nonostante l’utilizzo sperimentale del sistema abbia pesato
sull’organizzazione del lavoro nella routine clinica quotidiana, gli utenti
di tutte le Unità Operative hanno osservato un notevole miglioramento
nello scambio di informazioni tra reparti e tra ospedali ( il 76% delle risposte
hanno valori tra 5 e 7, solo il 7.8% tra 1 e 3 ), dovuto principalmente alla
standardizzazione delle procedure clinico-terapeutiche e all’aggiornamento
dei dati in tempo reale.
Un pericolo segnalato da molti utenti riguarda il fatto che l’utilizzo del
sistema Cartella Clinica in presenza del paziente possa influire in modo
negativo sulla qualità del rapporto umano con lo stesso.
Per quanto riguarda il teleconsulto, la modalità sincrona è stata
considerata dagli utenti di pari importanza rispetto a quella asincrona,
sebbene le aspettative fossero di un maggiore utilizzo della modalità
asincrona, dovuto al minore impatto sull’organizzazione dell’attività clinica.
Nonostante quindi i problemi nati dalla difficoltà di trovare orari comuni
tra operatori presenti in differenti ospedali, il teleconsulto sincrono è da
tenere in considerazione per una prosecuzione della sperimentazione. In
particolare, le Unità Operative di Ginecologia coinvolte hanno ritenuto
maggiormente appropriato per le loro esigenze il sistema di teleconsulto
sincrono (come dimostrato dal numero di sessioni sincrone attivate rispetto
alle asincrone), mentre le Unità Operative di Dermatologia hanno ritenuto
più appropriato alle proprie esigenze il teleconsulto asincrono.
Il teleconsulto asincrono si presta maggiormente a quesiti puntuali sul
caso clinico, mentre quello sincrono è più adatto alla discussione di casi
complessi e valutazioni globali e strategiche su essi.
La fase di sperimentazione non ha consentito di comprendere appieno
quanto un sistema di teleconsulto possa non solo essere uno strumento a
supporto dell’attività di consulenza, ma addirittura rappresentarne un valido
sostituto.
Nonostante le naturali difficoltà incontrate dagli utenti nell’utilizzare il
sistema nella realtà clinica quotidiana, le aspettative su sviluppi ed utilizzo
futuro del sistema di teleconsulto in particolare e delle tecnologie
informatiche in generale in ambito clinico sono notevoli. Tra le principali
esigenze emerse vi sono:
- lo sviluppo di una rete informativa tra le varie strutture ospedaliere ed
extraospedaliere con informatizzazione sistematica ed integrazione di
tutti i reparti e servizi;
188
ALLEGATO 2
- la disponibilità di un archivio digitale aggiornato e di rapida consultazione
per la gestione totale dell’attività ospedaliera;
- un adeguato addestramento all’uso delle tecnologie informatiche per tutto
il personale clinico ospedaliero.
L’utilizzo del sistema telematico per il teleconsulto sul territorio è
sicuramente servito anche ad ampliare la conoscenza degli utenti riguardo
le potenzialità ed i miglioramenti che l’utilizzo di sistemi informatici
possono apportare alla qualità dell’attività clinica.
In conclusione, la fase di validazione del sistema è stata sicuramente troppo
breve per fornire informazioni adeguate, data la mole di novità introdotte
sia a livello tecnico che organizzativo. Sarà opportuno continuare la fase
di valutazione dell’utilizzo del sistema per poter rispondere ai quesiti
insoluti e comprendere più approfonditamente tutti quegli aspetti legati
all’introduzione dell’Information Tecnology in campo sanitario.
5. Appendice A
Il questionario consegnato agli utenti presentava un paragrafo introduttivo
sui contenuti e gli scopi dello stesso.
Sono stati costruiti due tipi di questionario in base alla tipologia di utenti:
uno per il personale medico ed uno per il personale infermieristico. I due
questionari si differenziano principalmente nella parte relativa al
Teleconsulto, presente solo in quello per gli specialisti ospedalieri. La parte
relativa alla Cartella Clinica digitale è condivisa da entrambi i questionari,
eccetto le domande specifiche sulla diagnosi, di competenza esclusiva del
personale medico.
Di seguito presentiamo le due tipologie di questionario.
189
ALLEGATO 2
5.1. Questionario di fine validazione per specialisti ospedalieri
Prima di procedere alla compilazione del questionario indicare il codice
personale utilizzato per il questionario di inizio validazione.
Codice _______________
Quesiti relativi al sistema Cartella Clinica (CC)
A) Utilizzo durante la sperimentazione (giugno – novembre 2000)
1A. Ha utilizzato la Cartella Clinica per inserire dati?
SI NO
____________
2A. Ha consultato i dati contenuti nella Cartella Clinica? SI NO
Se SI, con che frequenza settimanale (indicativamente)? ____________
3A. Ha utilizzato le funzionalità previste nel sistema CC (agende di
prenotazione, statistiche, ecc.)?
SI NO
4A. Il sistema CC risponde alle operazioni richieste in modo
1 2 3 4 5 6 7
lento
veloce
B) Attitudine nei confronti del sistema
1B. Si sente motivato nell’utilizzo del sistema CC ? 1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
2B. ——
3B. Ritiene flessibile1 il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
4B. Ritiene affidabile2 il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
5B. Quanto tempo ha impiegato a prendere confidenza con il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
1 mese
7 mesi
1 Un sistema Flessibile è un sistema che si adatta alle esigenze dell’utente senza imporre schemi rigidi.
2 Un sistema Affidabile è un sistema che non perde e/o varia le informazioni senza precisi comandi da
parte dell’utente.
190
ALLEGATO 2
C) Benefici evidenziati
1C. ha reso lo scambio di informazioni tra i siti/reparti 1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
2C. ha comportato un impegno di lavoro supplementare 1 2 3 4 5 6 7
nullo significativo
3C. ha influito sul modo di lavorare
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
Ambito Clinico
4C. Ha favorito la standardizzazione delle procedure
1 2 3 4 5 6 7
per nulla molto
5C. ha aumentato la sua professionalità
1 2 3 4 5 6 7
per nulla molto
6C. ha reso la qualità della cura
7C. ha reso le sue relazioni con il paziente
1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
1 2 3 4 5 6 7
8C. ha permesso di avere informazioni aggiornate sullo stato del paziente
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
9C. ha favorito la formulazione di una diagnosi precisa
1 2 3 4 5 6 7
per nulla molto
191
ALLEGATO 2
Quesiti relativi al sistema di Teleconsulto (TC)
D) Utilizzo durante la fase di sperimentazione (settembre – novembre
2000)
1D. Con che frequenza mensile ha utilizzato il sistema di teleconsulto?
a. Per quale fase dell’iter clinico del paziente?
____________
Diagnosi
Terapia
FollowUp
2D. La navigazione all’interno della CC durante una sessione di TC è stata
per lo più
1 2 3 4 5 6 7
lenta
veloce
E) Attitudine nei confronti del sistema
1E. Si sente motivato nell’utilizzo del sistema TC ?
2E. —
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
3E. Ritiene flessibile il sistema TC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
4E. Ritiene affidabile il sistema TC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
5E. Quanto tempo ha impiegato a prendere confidenza con il sistema TC?
1 2 3 4 5 6 7
1 mese 7 mesi
F) Benefici evidenziati
1F. ha reso l’accesso al consulto con lo specialista
192
1 2 3 4 5 6 7
lento
veloce
ALLEGATO 2
2F. ha reso lo scambio di informazioni tra i siti/reparti
3F. ha influito sugli spostamenti dei pazienti
1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
1 2 3 4 5 6 7
riducendoli aumentandoli
4F. può essere sostitutivo della consulenza esterna
1 2 3 4 5 6 7
mai
sempre
5F. ha comportato un impegno di lavoro supplementare 1 2 3 4 5 6 7
nullo significativo
6F. ha influito sul modo di lavorare
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
Ambito Clinico
7F. ha aumentato la sua professionalità
8F. ha reso la qualità della cura
1 2 3 4 5 6 7
per nulla molto
1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
9F. ha permesso di avere informazioni aggiornate sullo stato del paziente
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
10F. ha aumentato la capacità di risolvere problemi/affrontare casi
1 2 3 4 5 6 7
per nulla molto
11F. ha consentito di effettuare una diagnosi più rapida 1 2 3 4 5 6 7
mai
sempre
12F. ha favorito la formulazione di una diagnosi precisa 1 2 3 4 5 6 7
per nulla molto
13F. ha consentito di effettuare il follow-up in periferia 1 2 3 4 5 6 7
mai
sempre
193
ALLEGATO 2
Domande:
1. Il tempo dedicato alla sperimentazione del sistema sul campo è stato
sufficiente per valutarne potenzialità e limiti?
Osservazioni:
2. Che tipo di problemi organizzativi avete incontrato nell’introduzione
del sistema nella vostra Unità Operativa?
3. Osservazioni ed eventuali preferenze sulle modalità di teleconsulto:
a) Sincrono (condivisione della CC in tempo reale)
b) Asincrono (quesiti/risposte)
194
ALLEGATO 2
4. Un requisito indispensabile del teleconsulto telematico è fornire al
consulente almeno le stesse informazioni ottenibili con una consulenza
standard (il consulente che si reca nell’ospedale periferico). Ha potuto
verificare la soddisfazione di questo requisito? In che modo? Quali sono
le sue osservazioni?
5. Quali sono le sue aspettative future sull’utilizzo del sistema di
Teleconsulto nella routine clinica quotidiana?
6. Che aspettative ha su sviluppi futuri e utilizzo delle tecnologie
informatiche in ambito clinico?
195
ALLEGATO 2
5.2. Questionario di fine validazione per infermieri
Prima di procedere alla compilazione del questionario indicare il codice
personale come specificato nell’introduzione.
CODICE _______________
In che ospedale lavora?
Centrale
Periferico
Quesiti relativi al sistema Cartella Clinica (CC)
A) Utilizzo in fase di sperimentazione (giugno – novembre 2000)
3A. Ha utilizzato la Cartella Clinica per inserire dati?
SI
NO
4A. Ha consultato i dati contenuti nella Cartella Clinica?
SI
NO
SI
NO
3A. Ha utilizzato le funzionalità previste nel sistema CC
4A. Il sistema CC risponde alle operazioni richieste in modo
1 2 3 4 5 6 7
lento
veloce
B) Attitudine nei confronti del sistema
1 2 3 4 5 6 7
poco
196
molto
ALLEGATO 2
6B. —
7B. Ritiene flessibile1 il sistema CC? 1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
8B. Ritiene affidabile2 il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
9B. Quanto tempo ha impiegato a prendere
confidenza con il sistema CC?
1 2 3 4 5 6 7
1 mese
7 mesi
1 Un sistema Flessibile è un sistema che si adatta alle esigenze dell’utente senza imporre schemi rigidi.
2 Un sistema Affidabile è un sistema che non perde e/o varia le informazioni senza precisi comandi da
parte dell’utente.
C) Benefici evidenziati
6C. ha reso lo scambio di informazioni tra i
siti/reparti
7C. ha comportato un impegno di lavoro
supplementare
8C. ha influito sul modo di lavorare
1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
1 2 3 4 5 6 7
nullo significatico
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
Ambito Clinico
9C. ha favorito la standardizzazione delle procedure 1 2 3 4 5 6 7
per nulla
molto
197
ALLEGATO 2
10C. ha aumentato la sua professionalità
1 2 3 4 5 6 7
per nulla molto
6C. ha reso la qualità della cura
1 2 3 4 5 6 7
peggiore migliore
7C. ha reso le sue relazioni con il paziente
1 2 3 4 5 6 7
8C. ha permesso di avere informazioni aggiornate sullo stato del paziente
1 2 3 4 5 6 7
poco
molto
Domande:
7. Il tempo dedicato alla sperimentazione del sistema sul campo è stato
sufficiente per valutarne potenzialità e limiti?
Osservazioni:
8. Che tipo di problemi organizzativi avete incontrato nell’inserimento
9. Quali sono le sue aspettative future sull’utilizzo del sistema di
Teleconsulto nella routine clinica quotidiana?
10. Che aspettative ha su sviluppi futuri e utilizzo delle tecnologie
informatiche in ambito clinico?
1
2
Un sistema flessibile è un sistema che si adatta alle esigenze dell’utente senza imporre schemi rigidi.
Un sistema affidabile è un sistema che non perde e/o varia le infomazioni senza precisi comandi da parte
dell’utente.
198
ALLEGATO 2
6. Appendice B
Il questionario finale sottoposto agli utenti del sistema di Teleconsulto
conteneva una serie di domande di tipo aperto volte ad ottenere
informazioni soggettive sul sistema di Teleconsulto e sulle aspettative future.
Mostriamo di seguito le risposte date dai 57 utenti, tra cui 26 medici (S) e
31 infermieri (I), che hanno consegnato il questionario.
1. Il tempo dedicato alla sperimentazione del sistema sul campo è stato sufficiente
per valutarne potenzialità e limiti?
- No (S=13; I=11): in particolare, 6 per impegni professionali routinari
anche extraoncologici/mancanza di tempo (S=3; I=3), 2 per la totale
novità del sistema, sia tecnica che organizzativa/poca esperienza in campo
informatico (S=1; I=1), 1 per problemi di collegamento.
- Sì (S =8; I=11).
- Abbastanza (S =2).
- Senza risposta/ risposta non chiara (S=3; I=5).
2. Che tipo di problemi organizzativi avete incontrato nell’introduzione del
sistema nella vostra Unità Operativa?
- Mancanza di tempo (S =10; I=12): in particolare, 10 hanno trovato
difficoltà nel conciliare l’attività routinaria con quella del TC, mentre 1
non ha ricevuto disponibilità per il collegamento.
- Limiti tecnici (S =5; I=2): problemi di rete con scarsa collaborazione
del CED, difficoltà di collegamento.
- Insufficiente disponibilità di risorse umane (S =4; I=1).
- Input dati (S =2; I=2).
- Non uniforme interesse/mancanza di istruzione (S =1; I=1).
- Poco spazio e scomoda dislocazione delle postazioni (I=1).
- Nessuno (S =3; I=4).
3. Osservazioni ed eventuali preferenze sulle modalità di teleconsulto?
SINCRONO
- Possibilità di scambio di informazioni in tempo reale, confronto diretto
tra operatori (S =4).
199
ALLEGATO 2
-
Poco flessibile, forse CC troppo complessa (S =1).
Buono, però difficoltà di condivisione orari (S =3).
Improponibile, per altri impegni professionali (S =1).
Utile (S =2).
Buono per casi complessi e valutazioni globali e strategiche su essi (S
=2).
- Fattibile. Indispensabile la condivisione di immagini (S =1).
- Senza risposta/ risposta non chiara (S=8).
ASINCRONO
- Poco usato/mai (S =3).
- Ok, ma necessita di risposte rapide (S =1).
- Flessibile, adattabile al lavoro di medico ospedaliero, buono per la
documentazione in CC (S =5).
- Utile (S =4).
- Solo se non è possibile il TC sincrono (S =1).
- Buono per casi particolari e quesiti puntuali sul caso clinico (S =2).
- Senza risposta/ risposta non chiara (S=8).
4. Un requisito indispensabile del teleconsulto telematico è fornire al consulente
almeno le stesse informazioni ottenibili con una consulenza standard. Ha potuto
verificare la soddisfazione di questo requisito? In che modo? Quali sono le sue
osservazioni?
- Sì (S =2).
- È necessaria la condivisione di immagini radiologiche (S =2).
- Con il TC ed una CC ottimale è possibile non usufruire di una consulenza
materiale in periferia à si evitano trasferimenti del paziente a Trento (S
=2).
- Il TC si deve associare alla consulenza standard, ma non sostituirsi ad
essa à importante il rapporto umano (molti pazienti e famiglie richiedono
un rapporto diretto con lo specialista) (S =3).
- Effettuato il TC prima di fare la consulenza standard à il sistema risponde
ai requisiti (S =1).
- Tempi di colloquio lunghi per problemi tecnici (S =1).
- Mancanza di possibilità diagnostica (manca l’apporto della visita) (S =1).
- No, non ho potuto verificare (S =6).
- Non sufficientemente collaudato (S =1).
- Senza risposta/risposta non chiara (S =7).
200
ALLEGATO 2
5. Quali sono le sue aspettative future sull’utilizzo del sistema di Teleconsulto
nella routine clinica quotidiana?
- Snellimento delle liste d’attesa (S =1).
- Semplificazione e standardizzazione delle procedure diagnostiche e
terapeutiche/ limitazione dei disagi per il paziente/ creazione di linee
guida (S =5; I=3).
- Maggiore coinvolgimento del personale ospedaliero e dei centri periferici
(S =4; I=1).
- Necessità di avere una cartella comune (provinciale) (S =1).
- Poter effettuare il follow-up in periferia/ sostituzione della consulenza
esterna/ favorire la comunicazione fra siti (S =7; I=1).
- Utilizzo esteso ed uniforme del sistema per una gestione totale dell’attività
ospedaliera (CC, farmaci, magazzino, ecc.) (I=4).
- Acquisizione di dati di laboratorio e strumentali in automatico (S =1).
- Maggiore velocità di trasmissione (S =1).
- Meno lavoro burocratico per una migliore qualità dell’assistenza (I=2).
- Eliminare la parte cartacea (I=1).
- Aver tempo da dedicare al TC (S =2).
- Avere informazioni aggiornate in tempo reale (I=2).
- Possibilità di ricerche statistiche (I=1).
- Buone (I=2).
6. Che aspettative ha su sviluppi futuri ed utilizzo delle tecnologie informatiche
in ambito clinico?
- Rapidità di scambio di informazioni sui pazienti/ disponibilità di un
archivio digitale di rapida consultazione (S =5; I=4).
- Adeguato addestramento all’uso delle tecnologie informatiche per tutto
il personale medico, infermieristico ed amministrativo (S =2; I=1).
- Informatizzazione sistematica di tutti i reparti e servizi à acquisizione
diretta di immagini radiologiche e dati di laboratorio e di anatomia
patologica/ CC anche per le patologie non oncologiche (S =6; I=4).
- Sviluppo armonico e coordinato dell’informatizzazione (S =1).
- Una rete informativa uniforme tra le varie strutture ospedaliere ed
extraospedaliere (I=4).
- Sicurezza nella trasmissione dei dati (I=3).
- Semplificazione delle procedure burocratiche (I=1).
- Largo utilizzo a scopo statistico (S =1; I=1).
- Favorevole all’utilizzo del sistema, ma senza perdere di vista il rapporto
umano col paziente (I=1).
201
ALLEGATO 2
- Notevoli/ Buone (S =8; I=1).
- Utopia! (I=1).
7. Appendice C
Mostriamo di seguito un report di compilazione delle schede della cartella
clinica digitale da parte delle varie Unità Operative coinvolte nel Progetto.
I dati quantitativi raccolti si riferiscono al periodo di validazione della
cartella clinica digitale (giugno – novembre 2000).
Ospedale S.Chiara Trento –U.O. di Oncologia Medica e di Radioterapia
Oncologica
anamnesi generale 498
anamnesi specifica 490
diagnosi 481
Referti inseriti (esami di laboratorio 2597, esami strumentali 2102, visite
specialistiche 40)
schede di terapia 1143 (ambulatorio 329, day hospital 608, degenza 201)
schede radioterapia 21
schede follow-up 106
appuntamenti 914
Ospedale S.Maria del Carmine Rovereto – U.O. di Medicina, Day Hospital
Oncologico
diagnosi 27
specialistiche 0)
schede di terapia 257(ambulatorio 0, day hospital 257, degenza 0)
schede follow-up 13
appuntamenti 147
Ospedale Cles – U.O. di Medicina
diagnosi 18
202
ALLEGATO 2
specialistiche 20)
schede follow-up 5
appuntamenti 29
Ospedale Cles – U.O. di Chirurgia
diagnosi 10
specialistiche 0)
schede follow-up 0
appuntamenti 6
Ospedale Cles – U.O. di Geriatria
diagnosi 7
specialistiche 11)
schede follow-up 7
appuntamenti 2
Ospedale Cavalese – U.O. di Medicina
diagnosi 32
specialistiche 0)
schede follow-up 9
appuntamenti 161
203
ALLEGATO 2
Ospedale S.Chiara Trento – U.O. di Dermatologia
lesioni 619
diagnosi 635
diagnosi ABCDE 289
diagnosi ELM 518 (Elm 2, dELM 516 con 1881 immagini)
diagnosi clinica 505
diagnosi istologica 154
diagnosi definitiva 177
schede di terapia 129
schede follow-up 162
specialistiche 23)
appuntamenti 7
Ospedale S.Maria del Carmine Rovereto – U.O. di Dermatologia
anamnesi generale 2
lesioni 4
diagnosi 4
diagnosi ABCDE 2
diagnosi clinica 2
schede di terapia 1
schede follow-up 1
specialistiche 0)
appuntamenti 1
Ospedale Cles – Ambulatorio di Dermatologia
anamnesi generale 1
lesioni 2
diagnosi 2
diagnosi ABCDE 0
diagnosi clinica 0
204
ALLEGATO 2
schede di terapia 0
schede follow-up 3
specialistiche 0)
appuntamenti 0
Ospedale S.Chiara Trento – U.O. di Ginecologia
diagnosi 9, procedure diagnostiche 9, interventi 6
schede di terapia 3
schede follow-up 16
specialistiche 0)
appuntamenti 1
Ospedale S.Maria del Carmine Rovereto – U.O. di Ginecologia
anamnesi generale 0
schede di terapia 0
schede follow-up 0
specialistiche 0)
appuntamenti 0
Ospedale Cles – U.O. di Ginecologia
schede di terapia 0
schede follow-up 0
specialistiche 0)
appuntamenti 1
Ospedale Riva del Garda – U.O. di Ginecologia
anamnesi generale 3
205
ALLEGATO 2
schede di terapia 0
schede follow-up 0
specialistiche 0)
appuntamenti 2
206
ALLEGATO 3
Risultati dei questionari
del Progetto Telecardiologia sul territorio
Come deciso nelle due riunioni del Comitato Utenti tenutesi il 5 luglio 2000 a
Trento e il 27 luglio 2000 a Rovereto è stato inviato un questionario ai Medici
di Medicina Generale (MMG) e agli operatori delle stazioni di refertazione. Il
questionario si poneva come obiettivo principale la valutazione del grado di
soddisfazione dell’utente e la verifica della futura fattibilità operativa della
metodica di Teleconsulto Cardiologico nell’ambito della medicina di base. Di
seguito riportiamo i dati raccolti e le conclusioni derivate.
1. Analisi risultati questionario MMG
La sperimentazione condotta dal maggio 1997 ha coinvolto 13 medici con un
bacino di utenza complessivo di circa 13000 assistiti. Tuttavia, tre MMG hanno
partecipato alla sperimentazione solo per brevi periodi non sufficienti quindi
alla raccolta di dati significativi.
Il questionario è stato quindi inviato a 10 medici, di cui due impegnati
unicamente in Case di Riposo, due unicamente come MMG e sei in entrambi le
vesti.
Il questionario era organizzato in sette sezioni generali miranti ad identificare
lo specifico bacino d’utenza, la qualità e quantità dell’intervento e l’impatto che
tale metodica ha avuto sull’organizzazione generale dell’ambulatorio e sui rapporti
professionali (verso assistiti e medicina secondo livello). Di seguito i dati raccolti
vengono sintetizzati e riproposti sezione per sezione.
Su un sottoinsieme del complessivo numero di ECG eseguiti e refertati (circa
800) per via telematica è stata infine condotta un’analisi quantitativa sulle
motivazioni di richiesta dell’esame e sulle eventuali riduzioni degli accessi
all’ambulatorio specialistico di secondo livello e pronto soccorso. Il campione
in analisi corrisponde ad un periodo continuativo di almeno due mesi di utilizzo
della metodica da parte dei medici sul territorio coinvolti nella sperimentazione.
207
ALLEGATO 3
Dati Generali
Il bacino di utenza relativo è stato di:
10399 assistiti personali di cui
- 2917 di età maggiore ai 65 anni
(28% )
- 714 ospiti di Casa di Riposo (6,8%)
- 866 non autosufficienti
(8.3%)
Concordanza con gli Obiettivi
- La metodica è stata utilizzata soprattutto per monitoraggio/routine, mentre
poco è stata utilizzata per pronto soccorso (con attivazione di procedura
d’urgenza per la refetazione). Per quanto riguarda l’utilizzo per pre-esami e
certificazioni, in mancanza di una disposizione da parte dell’Azienda la
metodica è stata utilizzata sensibilmente solo nelle situazioni in cui il referto
teletrasmesso veniva accettato sulla base di accordi pregressi.
Impatto organizzativo
- Tutti e 10 i medici dichiarano un aumento del carico di lavoro, ma in nessun
- Vengono suggerite soluzioni come il riconoscimento economico e la
riorganizzazione dell’ambulatorio in nuovi modelli.
- Solo in due casi è stato dichiarato un aggravio economico conseguente la
partecipazione al progetto. Tuttavia anche in questi casi i costi sono stati
ritenuti compatibili con il ritorno professionale.
- La maggioranza dei medici ritiene che l’introduzione del teleconsulto abbia
ridotto il numero delle prescrizioni di visita cardiologica e delle prestazioni
ECG diagnostico in ospedale. Qualche medico giudica significativa la
riduzione del numero di accessi al pronto soccorso.
- La maggioranza dei medici ritiene che l’introduzione del teleconsulto abbia
migliorato la capacità diagnostica, il rapporto medico/paziente e incrementato
le basi di conoscenza. Metà dei medici ritengono che abbia migliorato anche
il rapporto MMG/medico specialista e la qualità delle prestazioni. Solo 4
ritengono che abbia migliorato i tempi di diagnosi.
- Per quanto riguarda le modalità di svolgimento 3 medici le ritengono non
soddisfacenti, i rimanenti le considerano da soddisfacenti a buone. Si
individuano comunque ampi spazi di miglioramento.
Impatto tecnologico
- Un solo medico giudica lo strumento insufficiente per affidabilità, facilità
d’uso ed efficienza. Per gli altri 9 lo strumento viene giudicato per lo più
buono come facilita d’uso e sufficiente per affidabilità ed efficienza. Anche
qui si individuano comunque ampi margini di miglioramento. In particolare
le segnalazioni fatte dai medici durante lo svolgimento del progetto hanno
già permesso in passato di individuare i punti critici dello strumento.
208
ALLEGATO 3
- Stesse considerazioni possono essere fatte per le modalità di trasmissione,
giudicate in un caso insoddisfacenti negli altri 9 da adeguate a non sempre
efficienti.
Responsabilità medico legale
- All’unanimità i medici dichiarano soddisfacenti le formulazioni riguardanti
Prospettive future
- Per quanto riguarda l’applicabilità della metodica di teleconsulto la
quotidiana del MMG, molto applicabile alla medicina dell’anziano e non
deambulante, poco applicabile alla medicina d’urgenza.
- Per la sua applicazione di routine nella pratica medica la maggioranza ritiene
necessaria l’introduzione di un differente modello organizzativo
dell’ambulatorio e di forme di riconoscimento economico.
Note finali
- Per quanto riguarda i tempi di risposta la refertazione entro la settimana
sembra essere sufficiente per gli ECG prevenienti dalle Case di Riposo mentre
i MMG richiederebbero tempi inferiori (in un caso anche 24 ore). Sono state
proposte diverse soluzioni, tra le più semplici e immediatamente applicabili
vi è il ricorso ad una finestra di ricevimento giornaliera per ogni medico. Per
una sua applicazione efficace questa intensificazione richiederebbe però
l’attivazione in ogni ambulatorio di una linea telefonica dedicata per il
teleconsulto e in ospedale un più frequente accesso alla stazione di
refertazione. Una procedura alternativa suggerita sarebbe il ricorso alla
modalità di comunicazione con e-mail. In questo caso la risposta (tutto il file
o la sola diagnosi) dovrebbe essere trasferito dal reparto specialistico al medico
sul territorio via posta elettronica. La soluzione è oggi tecnicamente possibile
sebbene problematiche legate al trattamento di dati sensibili richiederebbe
l’attivazione di una rete intranet in cui i dati pazienti siano accessibili solo
dal personale autorizzato e vengano depositati su server dell’Azienda e non
di pubblico dominio come nel caso di account presso provider privati.
- Uno dei MMG ravvisa la necessità di avere a disposizione più spazio per le
note a corredo dell’ECG.
- Tra i MMG del bacino di Rovereto che contano un maggior tempo di
partecipazione al progetto, si riscontra un più elevato grado soddisfazione
sia rispetto allo strumento che alla metodica nel suo complesso.
Analisi su un campione di ECG
È stato analizzato un campione di ECG relativi a 5 MMG (3 del bacino di
Trento e 2 del bacino di Rovereto).
209
ALLEGATO 3
Il campione, suddiviso in base al luogo in cui l’ECG è stato acquisito,
è cosi composto:
ambulatorio
casa di riposo
domicilio
totale
età media
> 70 anni
num.casi
233
53
27
313
66,5
131
%
74,4
16,9
8,6
41,9
Mediante l’utilizzo della metodica di teleconsulto il ricovero è stato evitato
in 33 casi (52%) su 64 (20% del sottogruppo analizzato) considerati altrimenti
casi necessitanti ricovero raccomandato.
Gli esami relativi a controlli sono stati 42 (13%).
Dei rimanenti 208 casi è stato evitato l’invio in ospedale o in ambulatorio
specialistico in 169 casi (82%).
Gli esami relativi a pazienti con più di 70 anni sono 131 (42%).
Dall’analisi del campione risulterebbe un uso significativo (20%) della
metodica per ricovero raccomandato sebbene solo in pochi casi sia stata attivata
la procedura d’urgenza per la refertazione. Questo potrebbe dipendere dalla
grande incidenza nel campione analizzato di pazienti di Case di Riposo e anziani
( 42 % pazienti con più di 70 anni). Inoltre l’utilizzo in casi di ricovero
raccomandato o supposta tale sembra portare ad una considerevole riduzione
degli accessi al pronto soccorso (50%).
Rilevante risulta il numero di evitati ricoveri e/o invio a visita specialistica
(82 % dei casi) per prima diagnosi o complicanze.
Per quanto riguarda la motivazione dell’ECG, il campione risulta così
suddiviso:
motivazione
angina/card. isch./dolore prec.
ipertensione
aritmia/fibr.atr./cardiop./pace-maker
controlli
pre-esami/legale
dispnea/edemi/cardiomiopatia/altro
diabete
210
num. casi
73
70
57
41
34
28
6
%
23,3
22,4
18,8
13,4
10,9
8,9
1,9
ALLEGATO 3
Dall’analisi della tabella risulta che circa il 50% degli esami si riferiscono a
diagnosi connessa a precordialgia o cardiopatia ischemica e per ipertensione.
2. Analisi risultati questionario Cardiologi
Il questionario è stato inviato a 4 medici Cardiologi, 3 operanti nel reparto di
Cardiologia dell’Ospedale di Trento , 1 nel reparto di Cardiologia dell’Ospedale
di Rovereto.
Il questionario era organizzato in sette sezioni generali miranti ad identificare
la qualità e quantità dell’intervento e l’impatto che tale metodica ha avuto
sull’organizzazione generale del reparto ospedaliero e sui rapporti professionali
(verso medicina primo livello). Di seguito i dati raccolti vengono sintetizzati e
riproposti sezione per sezione.
Dati generali
Al questionario hanno risposto 3 medici Cardiologi, 2 operanti nel reparto di
Cardiologia dell’Ospedale di Trento , 1 nel reparto di Cardiologia dell’Ospedale
di Rovereto.
Concordanza con gli obiettivi
- Secondo i Cardiologi la metodica è stata utilizzata soprattutto per
monitoraggio/routine e per pre-esami, poco per pronto soccorso (con
attivazione di procedura d’urgenza per la refetazione). Concordano quindi
con i MMG a meno del dato sui pre-esami. La differenza è probabilmente
dovuta al fatto che non tutti i MMG utilizzano la metodica per i pre-esami in
quanto l’esame teletrasmesso non è sempre accettato.
-
Tutti e 3 i medici dichiarano un aumento del carico di lavoro, ma in nessun
2 medici suggeriscono come soluzioni la riorganizzazione/coinvolgimento
del personale infermieristico o comunque nuovi modelli organizzativi, 1
medico il riconoscimento economico.
Tutti i medici ritengono che l’introduzione del teleconsulto abbia ridotto il
numero delle prestazioni ECG diagnostico in ospedale. Per 1 medico anche
il numero di accessi al pronto soccorso.
Tutti i medici ritengono che l’introduzione del teleconsulto abbia migliorato
il rapporto MMG/medico specialista. In un caso si ritiene che abbia migliorato
anche i tempi di diagnosi.
Per quanto riguarda le modalità di svolgimento 2 medici le ritengono
211
ALLEGATO 3
soddisfacenti, 1 medico buone.
Impatto tecnologico
- Tutti i medici ritengono lo strumento buono per affidabilità e facilità d’uso.
L‘efficienza è giudicata buona da due medici, sufficiente da un medico.
- All’unanimità i medici dichiarano soddisfacenti le formulazioni riguardanti
Prospettive future
- Per quanto riguarda l’applicabilità della metodica di teleconsulto la
ospedaliera, molto applicabile alla medicina dell’anziano e non deambulante,
abbastanza o molto applicabile alla medicina d’urgenza. I Cardiologi quindi
concordano con i MMG a meno dell’applicabilità nella medicina d’urgenza
(questi ultimi ritengono la metodica poco applicabile in questo caso).
- Per la sua applicazione di routine nella pratica ospedaliera i Cardiologi
ritengono necessaria l’introduzione sia del ticket che di differenti modelli
organizzativi (specie del reparto ospedaliero) e di forme di riconoscimento
economico.
Note finali
- Per i Cardiologi appare necessaria una riorganizzazione interna sia per il
trattamento della routine nel caso di un allargamento del bacino di utenza
sia per il trattamento delle urgenze.
- Viene segnalata la presenza sul territorio provinciale di servizi analoghi a
pagamento.
3. Conclusioni
Dall’analisi delle risposte dei medici sul territorio due sono gli elementi principali
che sembrano emergere. Il primo consiste in una valutazione sostanzialmente
positiva della sperimentazione e delle possibilità di sviluppo di metodiche di
teleconsulto nella pratica medica, non ravvisando assolutamente problemi in
merito alle responsabilità e valutando positivamente il contributo che questa
può dare alla professionalità e alle capacità diagnostiche del medico sul territorio.
Come secondo aspetto emerge una certa difficoltà nell’approccio alla nuova
tecnologia. Questo sembra in parte dovuto a problemi specifici dello strumento
ma gioca un ruolo importante anche la necessità di tempi anche prolungati per
il raggiungimento di un’adeguata confidenza con le tecnologie introdotte. In
212
ALLEGATO 3
questo senso è importante notare la differenza del livello di soddisfazione
raggiunto tra medici a seconda della loro più o meno lunga partecipazione al
progetto. Ciò nonostante va considerata la richiesta di innovazione e di
miglioramento avanzata da tutti i medici coinvolti. A nostro avviso questo
costituisce un risultato importante in quanto i medici coinvolti, che hanno
dovuto affrontare innovazioni sia tecnologiche che organizzative rispetto alla
loro pratica medica quotidiana, sono oggi pronti per divenire a loro volta
propositori di innovazione. Nel contempo la tecnologia è avanzata e anche
l’Azienda ha attivato una propria rete informatica. I tempi sembrano quindi
maturi per proporre la naturale evoluzione della attuale rete di teleconsulto in
rete telematica a tutti gli effetti con gli operatori connessi in una rete intranet e
con la trasmissione via posta elettronica del tracciato ECG corredato di diagnosi
dati anamnestici e note di supporto. Tale soluzione dovrebbe soddisfare se non
tutte la maggior parte delle richieste avanzate dagli utenti.
Una valutazione a parte e conclusiva va fatta sulle modalità organizzative
dell’ambulatorio e sul carico di lavoro indotto dal teleconsulto. Un uso
continuativo e metodico del teleconsulto richiede infatti la modifica dei modelli
organizzativi degli ambulatori dei MMG con l’introduzione di visite su
appuntamento e dove possibile l’associazione in gruppi che consentano sia una
gestione comune delle tecnologie (con riduzione dei costi di investimento) che
l’ausilio di personale paramedico per l’esecuzione del tracciato ECG (che
costituisce il momento a maggior costo temporale). Per quanto riguarda l’utilizzo
nelle Case di Riposo emerge l’esigenza di un maggior coinvolgimento del
personale infermieristico anche per le procedure di invio/ ricevimento.
Anche dall’analisi delle risposte dei medici Cardiologi emerge una valutazione
sostanzialmente positiva della sperimentazione e delle possibilità di sviluppo di
metodiche di teleconsulto nella pratica ospedaliera e una concordanza con i
medici di base sulla condivisione delle responsabilità medico legali connesse
alla diagnosi.
Per quanto riguarda l’aspetto tecnologico da parte dei Cardiologi sembra
emergere un buon grado di soddisfazione nell’utilizzo della nuova tecnologia, a
prescindere dalla bassa qualità dell’hardware fornito per le stazioni di
refertazione, aspetto che ha in molti casi ostacolato il normale funzionamento
della sperimentazione.
Analogamente a quanto detto per i MMG, l’utilizzo della metodica come
routine e su più vasta scala richiederebbe una adeguamento organizzativo con
coinvolgimento di personale infermieristico e/o di tutto il personale medico
del reparto. Per il trattamento dei casi di raccomandato ricovero per sospetta
urgenza anche i Cardiologi ravvisano la necessità di definire con precisione una
213
ALLEGATO 3
procedura unica da attivare su richiesta del MMG. A questo proposito si
nota che mentre nel sottogruppo di ECG analizzati l’utilizzo del sistema
ha portato ad un diminuzione dei ricoveri raccomandati, molto scarso è
stato l’utilizzo del sistema per la diagnosi in emergenza.
Nel medio periodo si ravvisa la necessità di un ampliamento della possibilità
di dialogo tra operatori. In tal senso la soluzione sarebbe in accordo con i
suggerimenti dei MMG circa l’attivazione di una rete intranet.
214
ALLEGATO 3
4. Questionario per i medici sul territorio
Dati generali
Nome …………………………………………..
Cognome ………………………………………
Località ………………………………………...
Medico Medicina Generale
SI
�
NO
�
Casa di Riposo
SI
�
Nome …………………………………
NO �
N. assistiti (personali) ………………………..
N. assistiti (personali) età > 65 anni …………
N. assistiti in Casa di Riposo …………………
N . non autosufficienti ………………………...
In che misura ha utilizzato la metodica per:
Monitoraggio/routine
per niente �
poco �
abbastanza �
molto �
Urgenza
per niente �
poco �
abbastanza �
molto �
Pre-esami
per niente �
poco �
abbastanza �
molto �
Altro:……………………………
Ritiene che l’introduzione del Teleconsulto abbia aumentato il suo carico di lavoro
No
Si
�
Non sensibilmente
�
Sensibilmente
�
Molto
�
215
ALLEGATO 3
Se SI quali soluzioni suggerisce:
�
Riconoscimento economico
�
Riorganizzazione MMG in medicina di gruppo, o comunque nuovi modelli organizzativi
�
altre ………………………………………………………………………………………….
La partecipazione al progetto ha costituito un aggravio economico
NO
�
SI
�
Se SI ritiene i costi
�
Troppo alti
�
Compatibili con il ritorno professionale/culturale
Ritiene che l’introduzione del Teleconsulto abbia ridotto il
�
Numero delle prescrizioni di visita cardiologica
�
Numero degli accessi al pronto soccorso
�
Numero delle prestazioni ECG diagnostico in ospedale
Se, per un certo periodo di tempo e per almeno una parte dei suoi pazienti, dispone di dati numerici,
compili la tabella allegata (di cui forniamo relativo file in formato Microsoft Excel) in base all’esempio
impostato.
Ritiene che l’introduzione del Teleconsulto abbia migliorato
�
Capacità diagnostica
�
Rapporto medico/paziente
�
Rapporto MMG/medico specialista
�
Tempi di diagnosi
�
Qualità delle prestazioni (efficienza valutazione terapia, follow-up)
�
Incremento della base di conoscenza
Ritiene le modalità di svolgimento
�
Non soddisfacenti
�
Soddisfacenti
�
Discrete
�
Buone
216
ALLEGATO 3
Impatto tecnologico
Come ritiene lo strumento rispetto alla
Affidabilità
insufficiente �
sufficiente �
buono �
Facilità d’uso
insufficiente �
sufficiente �
buono �
Efficienza
insufficiente �
sufficiente �
buono �
Ritiene le modalità di trasmissione
�
adeguate
�
non sempre efficienti
�
insoddisfacenti
Ritiene soddisfacente la seguente formulazione
“La responsabilità medico legale della diagnosi clinica è del medico curante che la rilascia, mentre rimane a carico del
medico specialista la responsabilità sulla refertazione dell’ esame ECG.”
�
SI
NO
�
Ritiene sufficientemente tutelata l’assegnazione di responsabilità sapendo che con l’ECG viene registrato
sempre il nome di chi esegue l’esame e di chi lo referta senza possibilità di successive modifiche?
SI
�
NO
�
Prospettive per il futuro
In che misura ritiene la metodica di teleconsulto applicabile nella
pratica quotidiana del MMG
per niente �
poco � abbastanza �
molto �
medicina dell’anziano e non deamb.
per niente �
molto �
medicina d’urgenza
per niente �
molto �
217
ALLEGATO 3
Per una sua applicazione routinaria nella pratica medica riterrebbe necessaria l’introduzione di
�
Ticket
Differente modello organizzativo
dell’ambulatorio
�
della rete
�
Forme di riconoscimento economico
�
Altro ………………………………………
Eventuali altre note sulla sperimentazione
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
218
ALLEGATO 3
5. Questionario per i medici stazioni refertanti
Dati generali
Nome ………………………………………………..
Cognome ……………………………………………
Ospedale ……………………………………………
In che misura è stata utilizzata la metodica per:
Monitoraggio/routine
Urgenza
Pre-esami
per niente �
per niente �
per niente �
poco �
poco �
poco �
abbastanza �
abbastanza �
abbastanza �
molto �
molto �
molto �
Altro:……………………………
Ritiene che l’introduzione del Teleconsulto abbia aumentato il suo carico di lavoro
No
Si
�
�
�
Riconoscimento economico
Riorganizzazione / coinvolgimento personale infermieristico o comunque nuovi modelli
organizzativi
�
altre ………………………………………………………………………………………….
�
Non sensibilmente
�
Sensibilmente
�
Molto
Se SI quali soluzioni suggerisce:
Ritiene che l’introduzione del Teleconsulto abbia ridotto il
�
Numero degli accessi al pronto soccorso
�
Numero delle prestazioni ECG diagnostico in ospedale
219
ALLEGATO 3
Ritiene che l’introduzione del Teleconsulto abbia migliorato
�
�
Rapporto MMG/medico specialista
Tempi di diagnosi
Ritiene le modalità di svolgimento
�
Non soddisfacenti
�
Soddisfacenti
�
Discrete
�
Buone
Impatto Tecnologico
Come ritiene la stazione di refertazione rispetto alla
Affidabilità
insufficiente �
sufficiente �
Facilità d’uso
insufficiente �
sufficiente �
Efficienza
insufficiente �
sufficiente �
buono �
buono �
buono �
Ritiene le modalità di trasmissione
� adeguate
� non sempre efficienti
• insoddisfacenti
Ritiene soddisfacente la seguente formulazione
“La responsabilità medico legale della diagnosi clinica è del medico curante che la rilascia, mentre rimane a carico del
medico specialista la responsabilità sulla refertazione dell’ esame ECG.”
SI
NO
�
�
Ritiene sufficientemente tutelata l’assegnazione di responsabilità sapendo che con l’ECG viene registrato
sempre il nome di chi esegue l’esame e di chi lo referta senza possibilità di successive modifiche?
SI
NO
�
�
220
ALLEGATO 3
Prospettive per il futuro
In che misura ritiene la metodica di teleconsulto applicabile nella
pratica ospedaliera
medicina dell’anziano e non deamb.
medicina d’urgenza
per niente �
per niente �
per niente �
poco �
poco �
poco �
abbastanza �
abbastanza �
abbastanza �
molto �
molto �
molto �
Per una sua applicazione routinaria nella pratica ospedaliera riterrebbe necessaria l’introduzione di
�
Ticket
Differente modello organizzativo
�
del reparto ospedaliero
�
della rete
�
Forme di riconoscimento economico
Altro ………………………………………
Eventuali altre note sulla sperimentazione
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
221
ALLEGATO 4
A conclusione della pur ampia attività di valutazione si è voluto aggiungere un
gruppo di interviste qualitative sull’intera attività svolta, secondo uno schema
unitario di domande.
Si è ritenuto utile riportare integralmente le risposte per dare un’idea viva
dell’esperienza, così come emerge dalla voce dei protagonisti dei vari ambiti
(Medici, Infermieri, ricercatori, responsabili di gestione).
1. Schema utilizzato per le interviste
1. Qual’è il suo grado di conoscenza del progetto Teleconsulto oncologico e Telecardiologia
sul territorio?
a) Aspetti specifici relativi alle diverse fasi del progetto
b) Ruolo dei soggetti interessati
c) Risultati ottenuti
2. Come valuta il progetto Teleconsulto oncologico e Telecardiologia sul territorio che da 3
anni è operante in Trentino?
a) Un sostanziale successo
b) Un sostanziale non successo
c) Un successo parziale
3. Quali sono a Suo avviso i punti-chiave da tener presenti per un’eventuale estensione del
progetto, al di là della fase sperimentale?
a) Diffusione tra gli operatori di informazioni di dettaglio sul progetto;
b) Adeguati corsi di formazione;
c) Ampia informativa sui media locali;
d) Adeguamenti di tipo organizzativo;
e) Adeguamenti di tipo tecnologico;
f) Crescita del livello di consenso tra i decisori
4. Quale futuro Lei attribuisce alle possibilità di sviluppo del Teleconsulto oncologico e della
Telecardiologia sul territorio?
a) grande sviluppo;
b) medio sviluppo;
c) modesto sviluppo;
222
ALLEGATO 4
d) un buon futuro, ma a certe condizioni.
5. Se Lei dovesse dare dei suggerimenti ai diversi protagonisti coinvolti, cosa riterrebbe utile
allo sviluppo del progetto da parte:
a) dell’Assessorato alla Sanità della Provincia Autonoma di Trento;
b) dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari;
c) dell’ospedale di Trento;
d) degli altri ospedali;
e) dei medici ospedalieri
f) dei medici di base
g) degli infermieri
h) dell’ITC/IRST
i)d el sistema dei media
j) degli Ordini professionali
Data dell’intervista _____________________
Nome e Cognome dell’intervistato
Ente/Istituto di appartenenza
Responsabilità ricoperta
223
ALLEGATO 4
2. Interviste al Personale Medico
Personale Medico Ospedaliero 1/Ginecologia
1. Il mio grado di conoscenza del progetto di teleconsulto oncologico è buono,
poiché ho partecipato alle varie fasi della realizzazione, dalla progettazione
alla fase finale.
Conosco ovviamente il ruolo dei soggetti interessati, e per questo so che
non tutti hanno (abbiamo) fatto tutto il possibile perché il progetto si
realizzasse al meglio.
I risultati ottenuti sono, a mio parere, positivi, sia sul piano clinico che culturale,
che tecnologico, pur con qualche difficoltà.
2. L’esperienza è un sostanziale successo, pur con qualche difficoltà.
3. Ognuno dei vari elementi presentati al punto 3 merita attenzione. Sicuramente
gli aspetti più importanti sono la formazione degli operatori e gli aspetti di
tipo organizzativo.
4. Un buon futuro, ma a condizione che ci sia consenso tra gli operatori e
stretta collaborazione tra: operatori, sistemi informativi aziendali, ITC.
5. Direi all’Assessorato di andare avanti. Direi all’Ospedale di Trento e agli altri
ospedali di “stringere d’assedio” i servizi informativi e di incentivare
adeguatamente gli operatori.
Per i medici ospedalieri ritengo sia necessario che lavorino in équipe, si
affiatino, siano formati ed incentivati (non può esser in eterno un lavoro su
base volontaristica, ma va collocato all’interno di un progetto di sviluppo
della qualità aziendale). Per gli altri non so che dire.
Personale Medico Ospedaliero 2/Anatomia patologica
1. Conosco il progetto Teleconsulto Oncologico relativamente alle diverse fasi
del progetto in quanto ho fatto parte del progetto, relativamente alla
telepatologia, ed ho seguito tutte le riunioni plenarie del gruppo tenendomi
aggiornato sul ruolo dei vari soggetti interessati e sui risultati che man mano
venivano raggiunti.
2. Sicuramente un sostanziale successo.
224
ALLEGATO 4
3. Soprattutto adeguamenti di tipo organizzativo e tecnologico. Inoltre ritengo
che debba aumentare il livello di consenso tra i decisori che a mio giudizio
hanno parzialmente vissuto lo sviluppo del progetto.
4. Le potenzialità sono enormi. Credo bisogni prendere la situazione favorevole
al volo e non disperdere le conoscenze ottenute.
5. Tutte le Istituzioni suggerite hanno un ruolo importante, ognuno per la sua
parte.
6. Oltre ad un benestare degli organi politici (Assessorato e Azienda) è necessario
che i medici coinvolti o quelli che potenzialmente potrebbero esserlo, non si
tirino indietro. Importante anche il ruolo degli infermieri, anzi per la mia
personale esperienza, anche quello del personale tecnico. L’ITC/IRST non
può abbandonare una creatura, in gran parte sua, che non aspetta altro che di
crescere. I media sono utili per la divulgazione a tutta la comunità. L’ordine
dei medici potrebbe avere un ruolo importante nella valutazione etica del
problema.
Personale Medico Ospedaliero 3/Cardiologia
1. Grado di conoscenza buono avendo partecipato all’elaborazione, allo sviluppo
e all’analisi del progetto.
2. Il progetto viene considerato un sostanziale successo.
3. E’ necessario un adeguamento di tipo organizzativo e della crescita del livello
di consenso tra i decisori.
4. Il futuro viene considerato buono ma a certe condizioni.
5. Il progetto di telecardiologia presenta degli indubbi vantaggi limitatamente
all’impiego nell’ambito delle case di riposo. Più limitato il vantaggio per
quanto riguarda l’impiego a livello dei medici di base, a meno che questi non
si riuniscano in medicina di gruppo. Per quanto riguarda l’urgenza l’utilità
esiste a livello degli ospedali periferici, dei Pronto Soccorso sul territorio e a
livello delle Ambulanze (con problemi di tipo tecnologico in questo caso).
Fondamentale il coinvolgimento degli infermieri in particolare nell’urgenza.
Un progetto per quanto riguarda l’urgenza (Ospedali, 118 ed Ambulanze)
ed un progetto per quanto riguarda la diffusione nelle case di riposo, potrebbe
225
ALLEGATO 4
essere presentato sia all’Azienda Sanitaria che alla Provincia (potrebbe essere
fatta una valutazione del costo in base al numero di stazioni trasmittenti).
Personale Medico Ospedaliero 4/Oncologia
1. e 2. La mia valutazione del progetto “Teleconsulto Oncologico” è molto
positiva, non soltanto per i risultati pratici, che sono stati oggetto di una
reale sperimentazione e valutazione quantitativa e qualitativa solo negli ultimi
sei mesi, ma anche per le importanti sfide che sono state vinte e per le difficoltà
superate nella realizzazione del progetto.
Il Teleconsulto Oncologico infatti, ha voluto dire prima di tutto la creazione
di uno strumento (cartella clinica informatizzata) adatto all’interscambio
delle informazioni cliniche ed alla discussione dei casi specifici, tra specialisti
e medici di altri reparti o di altri ospedali o con i MMG. Tale strumento
doveva possedere buone caratteristiche di flessibilità e praticità per l’uso
quotidiano, al fine di consentire la procedura di teleconsulto nel modo più
diffuso e facile possibile. La Cartella Clinica Oncologica Digitale Multimediale,
è stata realizzata con un lungo lavoro di interazione tra clinici ed informatici,
ed è risultata uno strumento modulare, con buona affidabilità e soprattutto
utilizzabile, per le parti di interesse, senza difficoltà, anche da medici non
specialisti.
Già solo l’utilizzo di uno strumento comune ha rappresentato un elemento
di grande importanza nel diffondere mentalità, metodologia e linguaggi propri
della specialità oncologica, e nel fornire quindi una base anche culturale
comune per la collaborazione. Inoltre, quando utilizzato, il Teleconsulto
Oncologico ha effettivamente permesso di interagire sia sui problemi parziali
dei singoli pazienti, che su problemi più generali di rivalutazione clinica ed
impostazione terapeutica, con la stessa facilità dell’incontro fisico in un
ambulatorio multidisciplinare, ma con evidenti vantaggi di tempo e logistici.
Un altro motivo del successo del progetto Telconsulto Oncologico è stato
rappresentato dal fatto che la sua realizzazione è avvenuta in un contesto in
cui l’informatizzazione era per molti solo all’inizio ed è quindi riuscita a
superare le inevitabili e numerose difficoltà di ordine tecnico, logistico,
organizzativo e culturale.
3. Per questi motivi i punti chiave da tenere presenti per un’eventuale estensione
del progetto al di là della fase sperimentale riguardano, a mio avviso, la
necessità di un patto chiaro e di un consenso condiviso fra tutte le componenti
essenziali del Telconsulto Oncologico. Intendo dire che un progetto di questo
226
ALLEGATO 4
genere, introdotto nella pratica clinica quotidiana, richiede non solo operatori
sanitari motivati, convinti e capaci sia sul piano specialistico che sul piano
dell’utilizzo di sistemi informatici, ma anche una piena condivisione e
collaborazione da parte delle altre componenti aziendali. Queste oltre al
supporto tecnico ed informatico, dovrebbero soprattutto stimolare ed
estendere quei collegamenti indispensabili per una reale condivisione dei
dati clinici, accedendo alle fonti ed in tempo reale per esempio, e consentire
così una efficace discussione e condivisione delle decisioni terapeutiche. Tutto
ciò è impensabile se ai vari livelli e per ciascuna delle aree di competenza non
viene individuato un responsabile, dotato di capacità tecnica e decisionale ed
in grado quindi di rispondere di quanto fatto e non fatto.
4. Con queste premesse, non si può che attribuire un grande sviluppo al
Teleconsulto Oncologico, perché l’Oncologia è per definizione una disciplina
multiprofessionale e multidisciplinare, che richiede continue interazioni tra
gli operatori che costituiscono la “famiglia dei curanti” (dal medico di
medicina generale allo specialista oncologo e radioterapista, ai chirurghi, agli
specialisti d’organo, al personale infermieristico, ausiliario, di assistenza sociale,
psicologica, e così via), ciascuno con diversa formazione specificità.
Lo sviluppo del Teleconsulto Oncologico inoltre è prevedibilmente ancora
maggiore in Trentino, dove la particolare situazione del territorio e degli
ospedali periferici e la presenza di un riferimento unico per l’Oncologia
Medica e per la Radioterapia nel solo ospedale di Trento, rende inevitabili e
frequenti le consulenze per i pazienti neoplastici.
5. Per quanto riguarda il punto 5 dell’intervista, ritengo importante
l’informazione ai mass media, affinché possano cogliere in maniera completa
le grandi novità connesse con il sistema di Teleconsulto Oncologico e di
telemedicina in generale, e possano trasmettere alla popolazione il concetto
che distanza fisica del luogo di residenza non vuol dire necessariamente
distanza dalla migliore e più tempestiva cura possibile.
Personale Medico Ospedaliero 5/Medicina Interna
1. Il teleconsulto oncologico e di telecardiologia sono stati delle proposte
culturali che hanno coinvolto con momenti di incontro , indispensabili per il
necessario confronto lungo il percorso della conoscenza del software e della
potenzialità della comunicazione ,pochi operatori sanitari. Nonostante il
numero ridotto dei soggetti , l’impatto gestionale, organizzativo e culturale ,
è stato importante, e ha comportato l’obbligo di interazione fra i vari soggetti
partecipanti al progetto ed i colleghi delle U.O. anche se estranei alla esperienza.
227
ALLEGATO 4
Gli aspetti specifici relativi alle diverse fasi del progetto non sono mai stati
approfonditi anche perché l’impegno iniziale nell’uso della nuova cartella
oncologica e le riunioni specifiche non hanno permesso una visione completa
del progetto se non nelle linee essenziali. Non ritengo peraltro indispensabile
una conoscenza approfondita o specifica delle singole fasi; quel che conta a
mio avviso è aver appreso una buona conoscenza del programma tale da
permettere la fase di teleconsulto .
I risultati credo vadano misurati in diversi modi:
a) Numero di teleconsulti effettuati e la diminuzione delle consulenze
oncologiche effettuate a TN con conseguente uniformità delle prestazioni
specialistiche erogate all’utenza.
b) Grado di soddisfazione degli operatori nel vedere una maggior qualità
nel lavoro e di riflesso, gratificazione nel verificare che gli utenti sono
soddisfatti del modus operandi posto in essere dal gruppo .
c) Grado di soddisfazione dei rapporti con i colleghi degli ospedali “ Centrali”
e frequenza degli incontri per migliorare la conoscenza dei problemi sia
dal punto di vista organizzativo che culturale specifico.
d) Aumento delle conoscenze sia a livello informatico sia a livello culturale
2. In sintesi si può affermare che il Teleconsulto oncologico e la Telecardiologia
hanno ottenuto un sostanziale successo per lo stimolo positivo che hanno
portato, per la rottura di un isolamento che la periferia ha sempre accusato a
volte pesantemente. Non va dimenticato il nuovo modo di interpretare gli
Ospedali come un sistema integrato in cui il teleconsulto diventa essenziale
nella comunicazione delle cartelle cliniche e nelle urgenze cardiologiche
prioritario per definire tempi e modi di intervento.
3. Il progetto comunque va incentivato con adeguamenti di tipo organizzativo,
e con riferimenti ben precisi per quanto riguarda gli interventi di tipo
consultivo circa la corretta applicazione del programma. Il Centro Oncologico
dovrebbe farsi carico del teleconsulto asincrono nei i casi più complessi in
cui le periferie debbano interagire come momento di crescita culturale . Questo
modo di applicazione del consulto asincrono faciliterebbe inoltre un periodico
e costante modo di rapportare il centro di riferimento con la periferia
verificando le difficoltà incontrate e i possibili miglioramenti proponibili
anche in relazione alla formazione degli operatori preposti, siano medici o
infermieri.
Importante inoltre e’ un adeguamento tecnologico con server proprio non
condiviso con altre utenze, e l’introduzione dello scanner per l’inserimento
degli esami in particolar modo di quelli radiologici ( TAC , descrizione
228
ALLEGATO 4
intervento, RX complessi ecc. ) e delle IMMAGINI soprattutto per un
confronto a distanza nel tempo .La memorizzazione nel programma degli
esami ematici , biochimici, dovrebbe essere standardizzata con creazione di
apposita modulistica direttamente dal programma stesso; risulterebbe
facilitato sia l’inserimento sia la stesura delle richieste per il laboratorio.
L’informazione ai media di cosa si stia facendo per aiutare le persone a risolvere
i loro problemi di salute , e’ molto importante per trovare consensi tra i
decisori politici e aziendali. Questo e’ fondamentale anche in relazione alla
possibilità di ulteriore sviluppo sul territorio del teleconsulto. Si offrirebbe
cosi’ ai medici di base la possibilità di usufruire di uno strumento efficiente
che permetterebbe loro di dialogare sia con il collega ospedaliero che con il
Centro di riferimento.
4. Si ritorna al concetto di servizio integrato provinciale, si ritorna al concetto
di rete ospedaliera che se vuole fregiarsi dell’aggettivo “integrata “non può
prescindere da un collegamento informatico con cartelle cliniche nelle varie
specialità gestite a livello provinciale. Da questo punto di vista si può prevedere
un buon futuro al Teleconsulto Oncologico e alla Telecardiologia alla
condizione per quest’ultima di integrare la trasmissione dell’ecg con una
scheda clinica diagnostica , semplice, essenziale, per gli infarti acuti, che
permetterebbe un giudizio più completo sul caso da parte del collega
cardiologo. Le ambulanze DEVONO essere attrezzare con il sistema di
trasmissione al Centro di riferimento dell’ ecg a 12 derivazioni per monitorare
da subito ila fase di trasporto e per guadagnare tempo prezioso nell’ambito
decisionale.
Ritengo che il progetto possa essere strumento di grandi potenzialità per la
capacità di induzione di cambiamenti nel modo di rapportare le varie realtà
ospedaliere; esempio di iniziale integrazione nella ipotizzata rete ospedaliera
integrata.
5. Il riconoscimento di questa visione implica un’ ampia diffusione di
informazioni su come sta evolvendo la sanità, a livello degli operatori
.L’Assessorato alla Sanità deve essere convinto che la strada per aumentare la
qualità delle cure passa attraverso la progettualità di scenari informatici
provinciali. La crescita del livello di consenso da parte dell’Assessorato e
della Azienda Sanitaria credo che sia condizionata anche dal costo di gestione
in rapporto ai risultati ottenuti in termini di efficienza nella gestione delle
varie patologie. L’informatizzazione potrebbe essere di aiuto anche in questo
ambito facilitando la raccolta di dati utili per le verifiche di qualità e di
gestione delle singole patologie.
Per i Medici di base gli Ospedalieri e gli Infermieri Professionali risulta una
229
ALLEGATO 4
scelta quasi obbligata presentarsi a breve –medio termine preparati a gestire
cartelle cliniche, sistemi informatici, e Internet. Come incentivare questo
processo è un altro discorso.
L’Ospedale di TN attraverso i Dipartimenti, dovrebbe favorire e dirigere il
cambiamento in atto in collaborazione con le fonti informatiche specifiche
per competenza sul progetto ovvero ITC/IRST.
L’Ordine professionale avrebbe il compito, non sicuramente facile, di
incentivazione dei medici di base creando presupposti organizzativi e
gestionali che possano facilitare l’informatizzazione di studi associati in cui
trovino applicazione le cartelle cliniche informatizzate permettendo ai medici
curanti di accedere alla documentazione ospedaliera favorendo il rapporto
con i colleghi.
Come primo passo per continuare quanto intrapreso ,ritengo prioritario il
coinvolgimento dell’Assessorato alla Sanità e dell’ Azienda da parte
dell’Ordine dei Medici che a fianco dei Dipartimenti chieda che la stessa
integrazione avvenuta fra i reparti di degenza avvenga fra territorio e ospedale,
ovvero creando di fatto un Dipartimento più ampio che tenga conto di tutta
la realtà medica trentina.
Personale Medico Ospedaliero 6/Medicina Generale
Rispondo relativamente al progetto di Telecardiologia.
1. In questi tre anni ho partecipato con interesse costante e, nonostante qualche
piccolo inconveniente tecnico, ritengo che i risultati ottenuti siano ottimi.
2. Il grado di conoscenza tra gli assistiti è elevato al punto che sono essi stessi a
richiedere la prestazione elettrocardiografica: per urgenza sia domiciliare che
ambulatoriale, per monitoraggio o come pre-esami.
3. La valutazione è di un sostanziale successo, sia in termini di soddisfazione
professionale che di ritorno di immagine presso gli utenti della sinergia
tecnico-scientifica-sanitaria.
4. Adeguati corsi di formazione e una maggiore interattività tra i decisori
potranno favorire un grande sviluppo alla telecardiologia.
5. A tutti: applicare nell’organizzazione sanitaria il principio della sussidiarietà:
le prestazioni di primo livello devono essere garantite sul territorio e in
periferia, riservando agli ospedali, in particolare a quelli di riferimento
provinciale, le prestazioni di secondo livello e ad alta tecnologia.
230
ALLEGATO 4
Personale Medico Ospedaliero 7/Dermatologia
1. Rispondo in modo più circostanziato per il teleconsulto oncologico in
dermatologia essendone direttamente coinvolto. Conosco la strutturazione
di massima di tutti i progetti e i risultati presentati nel corso del 2000 nella
riunione all’ITC e in Azienda
2. Discreto successo sul piano pratico per l’opportunità ormai collaudata dalla
consultazione telematica asincrona. Buona la possibilità di sperimentare nuove
tecnologie per l’acquisizione dell’immagine (macchine fotografiche digitali
in epiluminescenza e a luce polarizzata).
3. Il teleconsulto tra gli ospedali di Trento e Rovereto per quanto utile non è di
ricorso routinario per la sostanziale parità in termini di conoscenze, più
interessante (non solo per la diagnosi, ma anche per le procedure chirurgiche)
sarebbe l’estensione del progetto alle strutture ambulatoriali. Riva sul Garda
– Cles – Cavalese – Tione – Pergine – Borgo.
4. Potenzialmente di grande sviluppo – istituzione della rete tra struttura
ospedaliera e ambulatoriale e successivamente possibile coinvolgimento dei
medici di Medicina Generale.
5. APPS. - Ospedali di Trento e Rovereto e ITC/IRST devono impostare le
linee progettuali coinvolgendo gli specialisti ambulatoriali nella secondafase
e dei medici di base successivamente
Personale Medico Ospedaliero 8/ Medicina Generale
1. I pazienti assistiti conoscono e apprezzano moltissimo il progetto di
teleconsulto cardiologico, ma soltanto da poco tempo. E’ stato necessario
infatti un lungo lavoro di informazione per portarli a conoscenza della
possibilità loro offerta. Diverso è il caso della casa di riposo, dove è più facile
proporre al paziente un esame a domicilio. E dove il paziente anziano, più
difficilmente autosufficiente, deve essere trattato con meno disagi possibili.
2. Personalmente considero il progetto di telecardiologia un successo, sia per la
possibilità offerta al medico di medicina generale di seguire personalmente il
paziente, sia per la comodità e rapidità del sistema, sia per la possibilità di
limitare costi e ricoveri in ospedale.
3. Per un progetto su larga scala e stabile ritengo importanti alcuni punti.
- prima di tutto una dettagliata informazione dei pazienti e dei loro familiari
231
ALLEGATO 4
nel caso di persone anziane. Non solo attraverso il medico di medicina
generale, che talvolta si sente già superato dalla routine imposta dai controlli
periodici di un centro ospedaliero. Anche attraverso una sensibilizzazione
dei pazienti da parte dello specialista, che potrebbe demandare alcuni
controlli al medico di medicina generale. E soprattutto, in caso di un
allargamento del progetto, attraverso i mezzi di informazione. Ritengo
che questi siano stati carenti nell’informare i pazienti. Forse anche per
l’esiguo numero dei medici coinvolti. Tra i miei pazienti, molti erano a
conoscenza, attraverso i media, del progetto di teleconsulto oncologico.
Pochi al contrario conoscevano il progetto di teleconsulto cardiologico.
- un progetto stabile dovrebbe inoltre prevedere una risposta rapida e
frequente dell’operatore specialista. Infatti i tempi di risposta spesso
troppo lunghi impediscono un razionale utilizzo del sistema.
- ritengo anche molto importante la possibilità di utilizzare il sistema
nell’urgenza. Già provato e apprezzato in alcuni casi, dovrebbe diventare
una possibilità concreta di aiuto.
4. Ritengo fondamentale continuare con il progetto di telecardiologia sul
territorio. Ritengo tale sistema un contributo essenziale per una medicina
territoriale efficiente e meno dipendiosa.
5. Suggerimenti:
- ripeto l’importanza di un maggiore coinvolgimento del sistema dei media.
- ritengo fondamentale, nel caso di uno sviluppo, del coinvolgimento del
personale infermieristico sia del territorio che di una struttura come la
casa di riposo. Il medico infatti si trova spesso nella impossibilità di eseguire
un certo numero di esami per mancanza di tempo. Un aiuto da parte di un
infermiere per la sistemazione del paziente e per la esecuzione del tracciato
permetterebbe di eseguire un numero di esami nettamente superiore nello
stesso tempo.
- ad Assessorato alla Sanità e Azienda Provinciale dei Servizi Sanitari
chiederei di continuare sulla strada intrapresa, che permette di accontentare
meglio il paziente con un risparmio economico che credo possa essere
ben facilmente valutabile.
- ritengo questo servizio fondamentale soprattutto nelle nuove linee delle
case di riposo ( RSA ). Nella mia pur breve esperienza ho potuto constatare
una notevole riduzione delle visite specialistiche cardiologiche in ospedale
dei pazienti anziani istituzionalizzati. Che si avvicina ad una percentuale
del 20% rispetto alle visite effettuate negli anni precedenti. Con risparmio
in termini di tempo e di personale. E con l’immagine di una Sanità moderna
ed efficiente, sicuramente più attenta e vicina al bisogno del paziente.
232
ALLEGATO 4
Personale Medico Ospedaliero 9/ Medicina Generale
1. e 2. La valutazione sull’esito di questa sperimentazione di Telecardiologia sul
territorio è per molti versi incerta.
In particolare a causa del limitato numero di medici di medicina generale
coinvolti, che non possono in alcun modo essere considerati rappresentativi
né delle caratteristiche soggettive di questa categoria di professionisti, né
degli ambiti organizzativi in cui la medicina generale in Trentino opera.
Un altro limite della sperimentazione è che essa non ha preso in
considerazione, nella sua fase attuativa, la possibilità/necessità di costruire
l’attività di telecardiologia attorno ad un progetto di “shared care” (cure
condivise) finalizzato ad orientare l’esecuzione dell’elettrocardiogramma in
funzione di una definizione di “chi fa cosa , perché, quando, dove” da parte
del cardiologo e del medico di medicina generale.
Quest’aspetto potrebbe essere invece l’elemento caratterizzante se si pensa
ad un eventuale passaggio dalla fase sperimentale a quella pienamente
operativa.
E d’altra parte dovrebbe essere questo l’obiettivo più qualificante per un
servizio sanitario pubblico,quello cioè di utilizzare l’opportunità di
cambiamento offerta dall’introduzione di nuove tecnologie per introdurre
più qualità , migliore allocazione di risorse, maggiore integrazione operativa
tra ospedale e territorio.
Ciò è particolarmente vero nel caso della telecardiologia, tenendo conto del
fatto che la tecnologia ormai ampiamente disponibile, per quanto riguarda
l’ecg, consente oggi l’esecuzione dell’esame con diagnostica automatica
altamente affidabile e il ricorso da parte del medico di medicina generale a
servizi privati di diagnosi elettrocardiografica per via telefonica.
Si potrebbe in questo caso dire che, se non inserita in un progetto obiettivo
a forte connotazione provinciale/aziendale e ad alto contenuto clinico,
l’evoluzione tecnologica che consente ormai una maggiore possibilità di
dotazione di apparecchiature sempre meno operatore-dipendenti sotto il
profilo della esperienza/capacità diagnostica (ecg, ma anche spirometria, ecc)
favorirà una tendenza alla destrutturazione in senso privatistico dell’attività
del medico di medicina generale.
Ciò non è ancora avvenuto per la presenza dei seguenti vincoli:
- difficoltà per il medico di medicina generale, che opera ancora prevalentemente
233
ALLEGATO 4
da solo con attività ambulatoriale senza appuntamento, ad organizzare i tempi
dell’esecuzione di esami strumentali;
- incertezze sull’affidabilità di servizi extraprovinciali privati dal punto di vista
della gestione di dati sensibili (privacy);
- inibizione della attività libero professionale nei confronti dei propri assistiti,
con incentivo previsto per l’esecuzione di ecg attualmente al di sotto di ogni
possibilità di ammortamento dei costi.
3. Il progressivo costituirsi però di forme di associazionismo tra i medici di
medicina generale in atto anche nella nostra provincia sta rapidamente
ponendo le basi per una modifica della situazione.
Coniugare innovazione tecnologica ed evoluzione organizzativa, sotto il
profilo di un aumento della dotazione strumentale diagnostica dei gruppi
associati di medici di medicina generale integrati con le funzioni specialistiche
del proprio territorio: a questo potrebbe tendere un progetto operativo di
telecardiologia in grado di suscitare consenso tra gli operatori.
La sperimentazione inerente il Teleconsulto oncologico ha coinvolto una
quota rappresentativa di medici di medicina generale (49) ed è stata impostata
e realizzata attorno ad un’ipotesi di integrazione tra territorio e servizi di
oncologia medica, utilizzando le potenzialità offerte dall’utilizzo di uno
strumento asincrono di comunicazione (teleconsulto) e di consultazione di
tutti i dati disaggregati del paziente oncologico da parte del medico di
medicina generale (cartella clinica multimediale).
Il limite principale del progetto è consistito nel fatto che la sperimentazione
è iniziata contemporaneamente all’avvio dell’informatizzazione delle unità
operative oncologiche.
Pochi sono stati quindi i casi eleggibili per il teleconsulto, e quindi va sospeso
il giudizio se questa modalità di relazione medico di famiglia/oncologo possa
decisamente migliorare la gestione del malato di cancro sotto i vari aspetti in
cui si articola la definizione di qualità dell’assistenza (non solo parametri
clinici, ma anche relazionali, negoziali,ecc.).
4. e 5. La possibilità ,offerta dalla cartella multimediale, di prendere visione dei
dati “in progress” dei propri pazienti, ricoverati o in regime di day hospital
durante il trattamento con chemioterapia, è invece stata immediatamente
giudicata dai medici di medicina generale come un’importante innovazione.
La cartella offre una modalità di approfondimento e di valutazione di ogni
singolo caso molto più approfondita di quella ottenibile con la classica lettera
234
ALLEGATO 4
di dimissione, dove la soggettività di chi scrive e le inevitabili semplificazioni
raccontano una “storia” a posteriori , difficilmente sottoponibile a costruttiva
“confutazione”sotto il profilo dell’opportunità di una scelta terapeutica, in
un determinato momento critico.
Ciò è particolarmente importante proprio per il malato oncologico, le cui
vicenda clinica è tipicamente costellata di “bivi” di rilevante impatto fisico e
psicologico (attesa/indagine,trattamento/non trattamento, cura/palliazione,
ecc.).
Uno dei filoni più interessanti di ricerca, solo sfiorato dalla sperimentazione
per i tempi troppo stretti, è quanto la disponibilità dei dati disaggregati di
cartella possa contribuire a produrre una sorta di integrazione implicita tra
medico di medicina generale e oncologo nella condivisione di una determinata
scelta terapeutica e quanto questo possa determinare una maggiore tollerabilità
da parte del malato di trattamenti obiettivamente pesanti ma spesso vissuti
in modo antagonistico da chi li subisce.
O quanto invece l’analisi dei dati disaggregati possa far emergere due punti
di vista differenti, in considerazione dei contesti lavorativi, culturali, di
relazione con il paziente, molto differenziati tra loro quali quelli dell’oncologo
e del medico di famiglia, con le relative implicazioni dal punto di vista delle
scelte assistenziali.
Basterebbe questo, o in altri termini la ricchezza di potenzialità non solo di
miglioramento gestionale ma anche di innovazione culturale che la
sperimentazione del teleconsulto oncologico ha fatto intravedere, per
giustificare il passaggio dalla fase sperimentale a quella attuativa del progetto,
anche con le stesse modalità con cui è stato finora costruito.
3. Interviste al Personale Infermieristico
Personale Infermieristico 1 (Infermiera Ginecologia) e Personale Infermieristico 2 Infermiera
Oncologia)
1. Il problema principale è che in reparto c’è sempre tanto da fare e poco tempo
per approfondire il sistema (lo si fa dopo l’orario di servizio).
Del sistema si conoscono solo le parti di interesse, ma non si conosce il
sistema nella sua globalità.
235
ALLEGATO 4
C’è poco interesse da parte dei colleghi.
A volte, chi usa il sistema viene visto come la persona che tralascia i suoi
doveri professionali.
Ne segue che il meccanismo per cui un piccolo gruppo deve sensibilizzare
tutti gli altri è un po’ fragile. Bisognerebbe fare una formazione per piccoli gruppi,
ovvero formare il gruppo referente e poi coinvolgere un po’ anche gli altri
con fascicoli, incontri, ecc..
Sorge il problema che un fascicolo non insegna tutto del sistema - necessità di
una guida a monte ed una guida sul sentiero.
Personale/Infermieristico 1
Un successo parziale, in quanto sono coinvolte nel progetto solo poche persone.
Inoltre gli ospedali periferici hanno spesso anche pazienti non oncologici è
bisognerebbe poterli inserire tutti nella cartella digitale (ci sono luoghi di
specializzazione diversi).
Un sostanziale successo per i seguenti motivi:
- standardizzazione delle procedure (più precisione e quindi più garanzia per
il paziente)
- comunicazione tra personale medico ed infermieristico (presenza di scelte
guidate)
- presenza di un archivio (controllo della qualità).
L’unico disagio: il medico non guarda il paziente - Avvertenza speciale: il rapporto
con la macchina sottrae spazio al rapporto con il paziente.
Probabilmente questo problema si può risolvere con la dimestichezza con il
sistema. - Con qualche problema, ma la cosa ha futuro!
La formazione è da perfezionare: è stata guidata bene, ma sarebbe stato meglio
anche un affiancamento in fase operativa. Inoltre è necessaria anche
un’informazione generale ai pazienti.
Punti più importanti tra quelli segnati:
- diffusione tra gli operatori di informazioni di dettaglio sul progetto
236
ALLEGATO 4
- ampia informativa sui media locali
- rapporto con il paziente
- diffusione tra gli operatori di informazioni di dettaglio sul progetto
- crescita del livello di consenso tra i decisori
Un buon futuro, ma a condizione che ci sia una leadership motivata, che
condivide e che trascina: per i primari è necessario che esercitino un’azione di
traino-coinvolgimento e pratica diretta; per Assessorato ed Azienda è necessario
un impegno più forte per creare collegamenti e scambi.
4. Interviste al Personale di ricerca
Personale IRST/1
1. In qualità di responsabile tecnico del database e del sistema di gestione della
cartella digitale multimediale ho seguito l’evoluzione del progetto sin dal
suo avvio. Ho partecipato a tutte le riunioni inerenti le scelte tecniche e
metodologiche, ho avuto un contatto diretto e continuativo con tutta la
struttura sanitaria sia medica che amministrativa. Ho partecipato alla
formazione del personale e ho dato continuo supporto a eventuali difficoltà.
2. Ritengo il progetto Teleconsulto Oncologico un discreto successo.
Siamo riusciti a far progredire le conoscenze informatiche di quasi tutte le
persone coinvolte molte delle quali si sono presentate come neofiti assoluti.
Siamo riusciti a creare un certo ordine nelle procedure di diagnosi medica e
archiviazione delle relative informazioni.
Il successo operativo (mole di informazioni inserite / teleconsulti operati)
ha avuto risposte particolareggiate, che sono coincise con il grado di autorità
e di interesse del responsabile di reparto.
3. Sono molti i punti-chiave da tenere sotto controllo, dal punto organizzativo
serve una maggiore sensibilizzazione dei responsabili di reparto, occorre
evidenziare tutti i possibili vantaggi tecnico/economico/culturali e relativi
svantaggi. Soluzioni diversificate in base al grado di conoscenza specialistica
della materia. Miglioramenti tecnici, soprattutto nei sistemi fisici di
comunicazione e di memorizzazione.
237
ALLEGATO 4
4. Quando le informazioni inserite nella cartella clinica avranno raggiunto una
cospicua quantità si potranno apprezzare le reali potenzialità.
5. Suggerirei un maggior interesse da parte dei responsabili dei sistemi
informativi dell’azienda sanitaria e dei responsabili di reparto che non hanno
dato supporto al progetto.
Personale IRST/2
1. Teleconsulto Oncologico - Mi sono occupata in prima persona del
sottoprogetto di Telemicroscopia in tutte le sue fasi: analisi dei fabbisogni,
implementazione, test di accuratezza e concordanza diagnostica in laboratorio,
fasi di sperimentazione sul campo.Del progetto riguardante la CCODM e
l’utilizzo del servizio di teleconsulto sincrono e asincrono conosco
l’inquadramento generale; ho partecipato alla fasi di formazione degli utenti.
2. Valuto i risultati ottenuti positivi. Un progetto sperimentale innovativo
soprattutto dal punto di vista organizzativo. Uniformare la qualità della cura
del paziente oncologico sul territorio, limitarne gli spostamenti, etc. sono
obiettivi concreti che possono essere raggiunti sfruttando la tecnologia
informatica. La complessità del progetto é in gran parte dovuta alla varietà
dei fabbisogni specifici degli utenti ed alimentata dalle diverse motivazioni
degli utenti stessi. Conoscendo le difficoltà che sono state incontrate,
indipendenti dall’aspetto tecnologico, reputo che il progetto abbia raggiunto
un discreto successo e che soprattutto fornisca una buona base per
l’introduzione in ambito ospedaliero locale di ulteriori sistemi.
3. L’estensione del progetto, ovvero la prosecuzione dell’utilizzo del sistema,
dipende esclusivamente dalla posizione che i vertici dell’APSS prenderanno
in proposito.
4. Credo che il Teleconsulto Oncologico e la Telemicroscopia potrebbero
facilmente diventare routine, consolidando i vantaggi che nella fase
sperimentale del progetto sono stati evidenziati.
5. Un servizio di sistemi informativi ospedaliero più serio e presente potrebbe
dare un fondamentale contributo al successo di progetti come questo.
Personale IRST/3
1. In quanto partecipante al progetto come ricercatore dell’IRST sono a
238
ALLEGATO 4
conoscenza di tutti gli aspetti del progetto.
2. Penso che il progetto abbia avuto un sostanziale successo nel dimostrare i
vantaggi, per medici e pazienti, dell’impiego di tecnologie informatiche che
permettano la raccolta, l’archiviazione, il trattamento e la condivisione, su
tutto il territorio ed in tempo reale, di dati medici, per migliorare la cura e
l’assistenza del malato.
3. Ci sono tre punti, a mio avviso, che devono essere evidenziati:
a) necessità di adeguamento tecnologico per quanto riguarda l’infrastruttura
di rete geografica che collega gli ospedali coinvolti. La rete attuale con gli
ospedali periferici è troppo lenta per supportare lo scambio di informazioni
multimediali complesse (immagini mediche, ad esempio);
b)necessità di adeguamento organizzativo, perché l’attuale organizzazione
interna dei reparti ospedalieri non è adeguata, tranne alcune eccezioni
(oncologia, p.es.), per supportare l’introduzione massiccia di tecnologie
informatiche. A mio avviso, infatti, l’utilizzo del mezzo è stato limitato da
carenze di organico, di formazione del personale, di motivazioni nell’uso
di cartelle cliniche informatizzate, sovente percepite come un aumento di
lavoro a scapito della routine clinica, anche per i problemi tecnologici
sopra evidenziati;
c) necessità di una crescita del livello di consenso tra chi deve dare il supporto
informatico (i responsabili di sistemi informativa dell’APSS) che hanno
percepito il progetto come un elemento di disturbo nella gestione dei
sistemi informativi, oggettivamente anche per alcune carenze del progetto
stesso (p.es. una visione della cartella clinica per reparto, a scapito di una
visione di insieme per la gestione del paziente nella struttura ospedaliera).
4. Penso ci siano grandi possibilità di sviluppo di applicazioni di telemedicina
come quelle sviluppate nell’ambito del progetto: per la diffusione della
conoscenza, per la standardizzazione di protocolli di cura a livello provinciale,
per i vantaggi al malato in termini di qualità dell’assistenza quasi a domicilio.
Tutto questo, però, a patto che si risolvano i problemi evidenziati al punto
precedente, e che vi sia un maggior coinvolgimento e responsabilizzazione
anche dei medici di medicina generale e di tutti i presidii sul territorio.
5. Per quanto riguarda Assessorato, APSS i suggerimenti non possono che
essere quelli dati alle risposte precedenti: adeguamento tecnologico, della
rete e sua estensione a tutte le sedi che erogano servizi sul territorio, pieno
supporto alle attività di telemedicina, coinvolgimento e responsabilizzazione
di tutti i soggetti impegnati nella cura e nell’assistenza al malato (soprattutto
i medici di medicina generale). Per quanto riguarda i presidii ospedalieri,
adeguamento dell’organizzazione interna dei reparti.
239
ALLEGATO 4
Personale IRST/4
1. Conoscenza completa.
Conoscenza completa.
Conoscenza parziale, dovuta al fatto che i risultati ottenuti sono ancora in
via di elaborazione e quelli attualmente disponibili sono ancora parziali.
2. Un successo parziale
Questo a causa di vari motivi che possono essere riassunti in tre filoni:
- problemi organizzativi: a causa della scarsa collaborazione dell’APSS sono
ancora presenti dei problemi che hanno impedito un uso radicale del sistema
a livello aziendale (solo nel reparto di oncologia il sistema è utilizzato
regolarmente).
- Problemi logistici: Altro problema lamentato in pratica dalla maggior parte
degli utenti del sistema è la mancanza di personale che impedisce talvolta
agli utenti stessi di dedicare del tempo alla comprensione del sistema ed al
suo aggiornamento.
- Problemi tecnici: sono presenti dei problemi tecnici (adeguamento della Wan
regionale)
3.
4.
5.
a) Aspetto importante
b) Aspetto importante e cruciale perché solo con un buon uso del sistema si
possono apprezzare le reali possibilità e il reale vantaggio dell’uso dello
stesso.
c) Aspetto di marginale importanza, perché è importante che il sistema sia
conosciuto da chi lo usa non dai pazienti. A loro non deve importare con
che strumenti la cura viene migliorata, l’importante è che la qualità della
cura, se è possibile, migliori.
d) Aspetto decisivo
e) Aspetto determinante perché il sistema sia performante
f) Aspetto determinante
b)Un buon futuro, ma a certe condizioni: cioè che i problemi elencati in
precedenza vengano affrontati con spirito propositivo.
b) Mettere a disposizione una persona interna che si occupi della normale
manutenzione del sistema
c) Mettere a disposizione una persona interna che si occupi della normale
manutenzione del sistema
d) Nessuno
240
ALLEGATO 4
e) Essere più predisposti ai cambiamenti della loro routine clinica
f) Maggior coinvolgimento nelle attività che risultano migliorare la qualità
della cura, anche se queste non sempre portano a degli ulteriori introiti
g) Non affrontare i cambiamenti sempre in modo ostile.
h)In accordo con l’APSS migliorare i canali di informazione e comunicazione
con gli utenti
i) Nessuno
j) Nessuno
Personale IRST/5
1. Conosco il Progetto di Teleconsulto in tutte le sue fasi; in particolare, ho
avuto parte attiva nella fase di need assessment, di sviluppo del primo
prototipo statico della cartella clinica digitale, della formazione in laboratorio
e sul campo degli utenti, ed attualmente nell’analisi dei risultati della fase di
validazione. Per i motivi sopra citati ho un quadro chiaro del ruolo dei
soggetti interessati all’interno del progetto e piena conoscenza dei risultati
ottenuti.
2. Un successo parziale per i seguenti motivi:
- poca collaborazione da parte dell’APSS nel creare buone condizioni di
utilizzabilità del sistema, con annessi problemi di rete;
- non omogenea diffusione dell’informazione a tutti gli utenti del sistema;
- è stato dedicato più tempo allo sviluppo della cartella dell’U.O. di Oncologia
Medica rispetto alle altre;
- poco coinvolgimento degli utenti in periferia nell’analisi dei requisiti, per
cui si sono verificate difficoltà notevoli nella compilazione delle cartelle
(mentre il reparto di oncologia ha potuto inserire tutti i suoi pazienti ed
ogni loro accesso, gli altri reparti hanno dovuto fare una selezione tra
pazienti oncologici e non, perché la cartella informatica non prevede di
seguire il decorso clinico di altre patologie, come spesso invece accade in
periferia);
- difficoltà da parte dell’utenza nell’accettare variazioni a livello
organizzativo, soprattutto se introdotte da un sistema di cui non si vede
l’immediato beneficio a livello clinico.
- organico spesso limitato nei vari reparti, con annessi problemi di
organizzazione del lavoro, anche solo clinico.
3. Credo che i punti elencati siano tutti molto importanti. In particolare, la
crescita di livello di consenso tra i decisori è la scintilla che scatena tutti gli
altri. Se c’è una forte collaborazione sia da parte dell’APSS che
dell’Assessorato, dovrebbe essere un naturale decorso delle cose
241
ALLEGATO 4
l’adeguamento organizzativo e tecnologico delle strutture e del personale
per rendere il sistema performante ed integrabile nella routine clinica
quotidiana. È necessario inoltre informare tutti (pazienti compresi)
dell’esistenza di tecnologie potenzialmente in grado di migliorare la qualità
della cura e del lavoro: è necessario che la gente ci creda affinchè si possa
sperimentare realmente l’utilizzo di tali tecnologie.
4. Credo che il Teleconsulto oncologico possa avere un buon futuro, a
condizione che ci sia la collaborazione di cui al punto 3 e che ci sia, per ogni
Unità Operativa coinvolta, un referente che ci crede, deciso e trainante, senza
il quale difficilmente abbiamo visto il sistema viene utilizzato.
5. Penso che ci debba essere:
- da parte dell’APSS, più collaborazione e la disponibilità di una persona
che si occupi della manutenzione del sistema;
- da parte dei medici ospedalieri, una maggior flessibilità e disponibilità ad
accettare cambiamenti nella routine clinica e maggiore reattività positiva
ad essi;
- da parte dei medici di base, una forte passione per il proprio lavoro che li
spinga a rinnovarsi, anche aldilà dei propri interessi.
Personale IRST/6
1. La mia conoscenza del progetto Teleconsulto oncologico e Telecardiologia
sul territorio è sbilanciata a favore del Teleconsulto oncologico in quanto
sono entrato a far parte del gruppo di sviluppo nel 1999. Nell’ambito del
progetto Teleconsulto oncologico mi sono occupato delle questioni relative
alla sicurezza dei dati e delle infrastrutture e della gestione di alcuni dispositivi
di acquisizione (fotocamere digitali, scanner, ecc.)
2. Ritengo che la sperimentazione effettuata abbia avuto sicuramente il merito
di introdurre le nuove tecnologie informatiche in un ambito molto delicato
come quello sanitario. In particolare, credo che il progetto abbia messo in
luce i lati positivi (almeno dal punto di vista tecnico) nell’utilizzo di questi
sistemi nella pratica clinica, dalla disponibilità dei dati sanitari in rete per
una gestione integrata dei pazienti oncologici, alla standardizzazione delle
procedure. Ovviamente, la fase sperimentale ha evidenziato anche i problemi,
per la maggior parte di tipo organizzativo e culturale, che nascono
nell’inserimento di queste tecnologie nella pratica clinica.
3. Credo che per un eventuale estensione del progetto sia necessario, soprattutto,
un adeguamento di tipo organizzativo e culturale da parte dei responsabili
242
ALLEGATO 4
dei sistemi informativi dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari e dei
clinici coinvolti.
4. In futuro, l’utilizzo di tecnologie informatiche in ambito sanitario sarà
condizione imprescindibile, così come in altre discipline. Per questo motivo,
ritengo che il progetto di Teleconsulto oncologico possa avere un buon
sviluppo, purché ci sia la volontà da parte dell’Azienda Provinciale per i
Servizi Sanitari di proseguire in questa iniziativa. Dal punto di vista tecnico,
inoltre, la costante evoluzione della tecnologia può consentire una sempre
maggiore diffusione di questi strumenti fra i clinici. Se i risultati della
sperimentazione, inoltre, mostreranno che vi è una migliore gestione delle
risorse, come io credo, sarà possibile quindi fornire al cittadino/paziente
una qualità di cura elevata, anche in strutture periferiche. Ritengo che
quest’ultima argomentazione sia importante soprattutto in una provincia
come il Trentino.
5.
a) dell’Assessorato alla Sanità della Provincia Autonoma di Trento
b)dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari
Un maggiore interesse e collaborazione da parte dei responsabili dei Sistemi
Informativi dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari.
La disponibilità di personale del CED nel seguire e partecipare allo
sviluppo ed alla messa in opera degli strumenti hardware e software
necessari.
c) dell’Ospedale di Trento
Il maggiore coinvolgimento dei responsabili e del personale del CED
dell’Ospedale, nello stesso modo del punto precedente per quanto riguarda
i responsabili dei Sistemi Informativi
d) Degli altri ospedali
e) Dei medici ospedalieri
Per alcuni di essi, un maggiore sforzo nell’utilizzo di questo sistema, anche
per poterne valutare appieno le possibilità ed i limiti.
f) Dei medici di base
g) Degli infermieri
h) Dell’ITC-irst
Un maggiore riconoscimento, sia all’interno sia all’esterno dell’Istituto,
243
ALLEGATO 4
dell’attività svolta dall’Unità Applicativa di Informatica Medica e
Telemedicina.
i) Del sistema dei media
Una maggiore diffusione ed informazione del progetto nei confronti dei
cittadini.
j) Degli Ordini Professionali
Personale IRST/ 7
1. A mio parere vi è stata nel corso della sperimentazione una crescita della
conoscenza degli strumenti informatici da parte degli utenti (MMG e medici
cardiologi), documentata sia da una maggiore confidenza acquisita dagli utenti
nell’utilizzo della tecnologia, sia nella loro aumentata capacità di affrontare
le eventuali difficoltà emergenti. Ritengo infine indice significativo di questo
processo di crescita le proposizioni innovative da loro avanzate per
l’introduzione di nuove funzionalità del sistema.
2. Ritengo la sperimentazione un sostanziale successo, anche se imitato in molte
occasioni da impedimenti burocratici/organizzativi (riguardanti ad es. l’iter
per l’acquisizione e la manutenzione di strumenti hardware o per l’attivazione
di linee telefoniche). Problemi tecnici più strettamente legati alla
strumentazione (peraltro in previsione dato l’utilizzo di prototipi) hanno
rallentato ma non impedito la realizzazione della rete.
3. Per un’eventuale estensione del progetto a mio avviso sarebbero importanti
soprattutto adeguamenti di tipo tecnologico e organizzativo che tenessero
conto sia dell’evoluzione nel campo informatico nel frattempo avvenuta che
delle indicazioni derivanti dal know-out acquisito nel corso del progetto.
Sarebbe inoltre opportuno un garantito riconoscimento, da parte dei diversi
operatori dell’Azianda Sanitaria, degli esami diagnostici eseguiti in modalità
di teleconsulto (ad es. riconoscimento della validità dell’ECG diagnostico
come pre-esame). Altro punto da tener presente dovrebbe essere quello
dell’utilizzo condiviso da parte delle strutture di diverso livello di questo
strumento nella gestione del follow-up.
4. A mio avviso vi sono grandi possibilità di sviluppo, specialmente nell’ambito
della medicina per l’anziano e delle Case di Riposo. In particolare con la
realizzazione di una rete Intranet che preveda nell’immediato il Teleconsulto
Cardiologico mentre nel breve periodo possa supportare il Teleconsulto di
altre metodiche diagnostiche.
244
ALLEGATO 4
5. Al fine di un ulteriore sviluppo del progetto ritengo che, una diversa
organizzazione all’interno delle Case di Riposo (personale infermieristico
dedicato al supporto alla diagnosi e non solo all’assistenza) e la presenza di
un’organizzazione e supporto infermieristici negli ambulatori medici,
potrebbero garantire un uso più continuativo della metodica. In ogni caso il
passaggio da sperimentazione a pratica clinica richiederebbe un
coinvolgimento diretto dell’Azienda e/o dell’Assessorato per una gestione
in proprio di queste attività.
Personale IRST/8
1. Per quanto riguarda il riscontro del progetto al di fuori degli attori
direttamente coinvolti, l’impressione è quella di un “potenziale” interesse da
parte dell’utenza, mentre per quanto riguarda la classe medica a fronte di un
documentato interesse traspaiono anche le riserve sulle implicazioni
organizzative di un tale servizio. Non sembra comunque essere stata data
grande diffusione dei risultati ottenuti e della potenzialità della rete attuata.
2. Nel suo complesso si può considerare che la sperimentazione abbia raggiunto
i principali obiettivi previsti. Tuttavia questa è stata in parte limitata da ritardi
nell’acquisizione e manutenzione degli strumenti oltre che da difficoltà
organizzative generali quali ad esempio il mancato riconoscimento ufficiale
da parte dell’Azienda Sanitaria della validità del certificato diagnostico
rilasciato dai MMG con la modalità del Teleconsulto. Sebbene si siano dovute
affrontare vincoli operativi determinati anche in buona parte dall’utilizzo di
strumenti prototipali e quindi soprattutto nella prima fase necessitanti di
periodici aggiornamenti, l’aver coinvolto in forma diretta il cittadino fornendo
un servizio innovativo e capillare, sembra essere il principale valore aggiunto
del lavoro svolto in questi tre anni.
3. Punti-chiave per un eventuale sviluppo del progetto sono da individuare
innanzitutto in un adeguamento di tipo organizzativo che consideri la
Medicina di gruppo, l’assistenza infermieristica negli ambulatori medici, la
riorganizzazione infermieristica nelle Case di Riposo. In prospettiva va anche
previsto l’adeguamento tecnologico della rete dato che le attrezzature in uso,
la cui progettazione risale a circa 5 anni orsono, scontano l’incessante crescita
tecnologica nel settore dell’informatica e quindi dovrebbero essere via via
integrate con i nuovi sistemi oggi disponibili. Tutto va però ricondotto ad
una regia generale che definisca ruoli degli operatori, modalità di realizzazione
e validità degli esami eseguiti.
4. Data l’esperienza acquisita e la conoscenza di altre realtà nazionali e
245
ALLEGATO 4
internazionali, credo che le modalità di Teleconsulto potranno avere nel
brevissimo periodo grandi possibilità di sviluppo, a patto di raggiungere a
tutti i livelli una adeguata consapevolezza delle potenzialità e limiti di tali
sistemi. Nel caso contrario, come per l’introduzione di ogni innovazione
nella pratica clinica, si rischia la controproducente sovrapposizione di
metodiche e non la loro sostituzione, con conseguente dispendio di energie
e costi.
5. Come sopra accennato, la trasformazione da sperimentazione in routine
richiede in primo luogo una diffusa riorganizzazione delle modalità di accesso
agli ambulatori per quanto riguarda la medicina generale e dell’attività
infermieristica per quanto riguarda le Case di Riposo. Tuttavia è altresì
necessario che gli organi dirigenti la Sanità Trentina assumano un ruolo di
regia e strategia per il trasferimento armonico di questo tipo di metodica
nella pratica clinica, mentre ritengo spetti agli Istituti di Ricerca il ruolo di
sperimentazione e innovazione che permetta di raggiungere e superare sempre
nuove frontiere sia nella qualità che nella quantità dei servizi prestati al
cittadino fornendo al contempo il necessario supporto tecnico/scientifico
nella definizione delle strategie di sviluppo.
Personale IRST/9
1. Conoscenza diretta in quanto decisore
2.
- un sostanziale successo per quanto riguarda l’aspetto tecnologico.
- un successo parziale per quanto riguarda la valutazione dell’utilizzo del
sistema da parte degli utenti finali nella routine
- un sostanziale non successo per quanto riguarda la valutazione costi benefici
3.
Estensione locale:
Vedo un solo punto chiave: la volontà dichiarata da parte dei vertici del
APSS di utilizzo del sistema sviluppato. Se la volontà di continuare su
questa strada da parte dei vertici aziendali è reale, sia la parte clinica (dottori),
sia la parte tecnologica (IMT) sia la parte politica (Assessorato) sono pronte
e disponibili a continuare il cammino intrapreso con il progetto
ministeriale.
Estensione extra-provinciale:
- Coinvolgimento chiaro ed esplicito (almeno in fase iniziale di definizione
degli obiettivi) dei due partner istituzionali principali: Azienda
246
ALLEGATO 4
ospedaliera ed Assessorato alla Sanità e di condivisione d’intenti per
una condivisione degli intenti.
- Coinvolgimento esplicito ed integrato, all’interno dell’azienda
ospedaliera, della direzione sanitaria (per gli aspetti organizzativi) e del
servizio sistemi informativi (per la parte tecnologica)
- Coinvolgimento partecipativo per tutto la durata del progetto degli
utenti finali
- Partecipazione al progetto di un partner non industriale (es. istituto di
ricerca tipo ITC-irst) che si occupi almeno della: i) fase di analisi dei
fabbisogni, ii) definizione dei requisiti del sistema e iii) fase di
formazione e che faccia da riferimento per il partner industriale che si
dovesse eventualmente occupare dello sviluppo del sistema.
4. Sviluppo assolutamente necessario laddove ci sia la necessità di integrare le
prestazioni sanitarie sul territorio (ospedali regionali, ospedali di distretto,
MMG, infermieri di teritorio, ecc) in quanto l’Information Technology è
strumento indispensabile per supportare e favorire i cambiamenti culturali
ed organizzativi che tale integrazione richiede.
5.
- Assessorato: continuare sulla strada intrapresa. Infatti l’Assessorato si è
sempre mostrato sensibile ed attento alle problematiche della telemedicina
ed in particolare a quelle del progetto ministeriale. Ne è dimostrazione la
stipula di un accordo quadro che consenta di continuare tale tipo di attività
anche dopo la fine del progetto.
- APSS: riuscire a capire che i tempi richiedono che ci sia un manager
dedicato alle problematiche dell’Information Technology in sanità per cui
le competenze di responsabile del personale e dei servizi informatici/
informativi riunite nella stessa persona sono controproducenti. Inoltre
capire che le problematiche legate allo sviluppo di un sistema informativo
ospedaliero/territoriale sono in minor misura di tipo tecnologico/
informatico e sono invece sostanzialmente di tipo organizzativo/culturale
per cui occorre: i) non comprare un SIO chiavi in mano da una ditta, ii)
affrontare lo sviluppo di un SIO dall’interno (in ogni caso molto difficile
e complicato) in modo integrato tra la parte informatica e quella delle
direzione sanitaria.
- Sistema ospedaliero: capire che queste tecnologie, se utilizzate
intelligentemente, possono davvero promuovere un miglioramento della
qualità del lavoro.
- Presidi sanitari sul territorio: vedi sopra.
- Medici ospedalieri: non farsi prendere la mano dalla tecnologia e
dimenticare il rapporto umano con il paziente.
- MMG: andare con maggiore convinzione verso gli ambulatori di gruppo
247
ALLEGATO 4
per poter sfruttare al meglio le potenzialità dell’IT.
- Infermieri: non subire passivamente queste tecnologie e sforzarsi di capire
dove e come tali applicazioni possano risultare strategiche per il loro lavoro,
soprattutto nell’interazione con il territorio.
- ITC-irst: no comments.
- Mass media: analizzare più a fondo gli aspetti legati all’introduzione dell’IT
in sanità.
- Ordini professionali: promuovere e diffondere la cultura dell’IT tra i propri
iscritti.
5. Interviste al Personale dell’Assessorato Provinciale alle Politiche sociali
e alla salute
Personale Assessorato/1
1. Conosco in modo adeguato il progetto per ragioni di funzioni e di servizio
che ho approfondito nel corso dei mesi per evidenti motivi professionali.
2. Il progetto è da valutare senz’altro in modo positivo anche perché
l’applicazione della telematica alla sanità costituirà la sfida dei prossimi anni.
3. L’estensione del progetto deve passare attraverso la persuasione dei decisori
che devono cogliere l’importanza delle applicazioni telematiche nella sanità
e la partecipazione convinta di coloro che saranno chiamati ad utilizzare le
tecnologie.
4. Per le ragioni innanzi dette i progetti di telematica applicata alla sanità saranno
destinati ad avere successo nel breve e nel medio periodo.
5. Suggerimenti e consigli fanno parte del bagaglio dei soggetti che orbitano
attorno al progetto, le funzioni svolte dai dirigenti dell’Assessorato
suggeriscono di raccogliere tutte le istanze mirate alla assunzione delle
decisioni tipiche del ruolo svolto.
1. Conosco piuttosto bene il progetto avendo fatto parte del Comitato di
coordinamento del progetto stesso, avendo partecipato ad alcune sessioni
dimostrative e avendo collaborato alla diffusione della conoscenza del progetto
e dei risultati conseguiti attraverso convegni, pubblicazioni e documentazione
248
ALLEGATO 4
su Internet.
2. Le categorie suggerite (un sostanziale successo, un sostanziale non successo,
un successo parziale) sono, a mio parere, poco adeguate a valutare
complessivamente un progetto articolato in due sottoprogetti a loro volta
articolati in numerosi programmi che hanno coinvolto numerosi professionisti
della sanità.
Pare più opportuno descrivere il progetto in termini di punti di forza:
- valorizzazione dell’integrazione verticale (ospedale-territorio) ed
orizzontale (ospedali di riferimento e ospedali di distretto) del sistema
sanitario
- introduzione di strumenti innovativi nella sanità
- coinvolgimento in modo partecipato e attivo dei professionisti della sanità
nella costruzione del prototipo
- avviamento di modalità di collaborazione operative fra istituzioni territoriali
(Assessorato alle Politiche Sociali e alla Salute, Azienda provinciale per i
servizi sanitari e ITC)
- sperimentazione di modalità integrate di documentazione del lavoro svolto
(convegni, audiovisivi, pubblicazioni, Internet).
3. Se si intende attivare un progetto complessivo di informatizzazione e di
collegamento telematico di tutte le strutture sanitarie della provincia vi è la
necessità:
- una grande convinzione da parte dei decisori
- della disponibilità di adeguate infrastrutture di rete e di adeguati
finanziamenti
- di un’ampia attività formativa
- della partecipazione degli operatori
4. Non si tratta di chiedersi se la telematica sanitaria si svilupperà, bensì quando.
E ciò dipende da alcuni fattori fra i quali quelli precedentemente elencati
5. Un progetto di telematica sanitaria applicato alle strutture ed ai servizi sanitari
di un intero territorio qual è la Provincia di Trento per avere successo ha la
necessità di una forte condivisione ideale e di una forte integrazione
organizzativa. Ciascun soggetto, quindi, per la parte di propria competenza
dovrà dare il proprio contributo per il buon esito dell’iniziativa.
1. Ho partecipato alla diffusione della conoscenza del progetto curando la
realizzazione di programmi TV e multimediali, di pubblicazioni e della
249
ALLEGATO 4
documentazione su Internet.
2. Ritengo che il progetto, anche se di natura prototipale, sia da valutare
positivamente. La sfida ora è quella di diffondere il concreto e pieno utilizzo
degli strumenti telematici per la gestione delle informazioni cliniche presso
tutte le strutture dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari.
3. Uno degli aspetti cruciali è l’adesione da parte degli operatori, unitamente
alla loro formazione e all’adeguamento organizzativo che l’introduzione di
nuove tecnologie comporta.
4. Tali progetti avendo la natura del prototipo dovranno evolversi in strumenti
da poter utilizzare nella pratica clinica corrente.
6. Interviste al personale dell’ASL
Personale ASL/1
1. Quale Direttore Generale dell’APSS soltanto dall’anno scorso, ho avuto modo
di conoscere direttamente solo le ultime fasi del progetto: tuttavia sono a
conoscenza del ruolo che i diversi soggetti hanno svolto nella sperimentazione,
dei risultati che sono stati ottenuti e delle difficoltà incontrate.
2. Mi pare di poter dire che questa sperimentazione è stata un successo: oltre
alle iniziative concrete che abbiamo realizzato, abbiamo imparato molte cose
su come sviluppare ulteriormente questo tipo di iniziative, chiarendone meglio
le opportunità e i vincoli.
3. Credo che il punto critico di questo progetti innovativi siano i cambiamenti
professionali, organizzativi e relazionali che devono accompagnare
l’introduzione delle nuove tecnologie al di là delle indubbie difficoltà tecniche
e finanziarie che essi comportamento.
La disponibilità di tecnologie avanzate e sofisticate che “collegano” diversi
punti del sistema assistenziale rischia di non avere un guadagno di salute
coerente con le grandi risorse necessarie se gli attori coinvolti non ripensano
e modificano in modo altrettanto coerente i loro comportamenti professionali,
le loro modalità organizzative (dai macroprocessi alle attività quotidiane) e
il modo con cui si relazionano tra di loro.
4. E’ un futuro di sicuro sviluppo. Il miglioramento della qualità dell’assistenza
fornita dal servizio sanitario provinciale passa indubbiamente anche attraverso
250
ALLEGATO 4
questa evoluzione tecnologica, figlia di un’evoluzione del sistema complessivo
nel quale l’assistenza è inserita. Tuttavia tale sviluppo è condizionato dalla
capacità dell’intero sistema di adeguare la propria organizzazione alle nuove
opportunità che la tecnologia mette a disposizione.
5. E’ opportuno prospettare che nell’ulteriore sviluppo di queste iniziative venga
posta sempre più attenzione non solo alla progettazione delle infrastrutture
ma anche alla modulazione dei modelli organizzativi esistenti, dei
comportamenti professionali e della rete di relazioni esistente tra i diversi
soggetti. Un punto critico da affrontare è la presenza delle naturali resistenze
al cambiamento (dei professionisti e delle organizzazioni) che dovrà essere
affrontata con idonei strumenti formativi e incentivanti.
La progettazione organizzativa dovrà essere necessariamente articolata su
più livelli e coinvolgere a diverso titolo più soggetti: ad esempio, l’APSS
nell’analisi dei modelli organizzativi su cui inserire queste tecnologie e nel
loro successivo adattamento, l’Assessorato nella definizione degli strumenti
normativi di contesto e nella pianificazione a medio-lungo termine, le diverse
categorie di professionisti per l’adeguamento dei loro comportamenti, l’ITC/
IRST per la realizzazione di un’interfaccia efficace tra aspetti strettamente
tecnici e organizzativi.
Personale ASL/2
2. Si esprime una valutazione positiva dei progetti di Telemedicina in Trentino,
ed in particolare del progetto di Teleconsulto oncologico e Telecardiologia
sul territorio.
Il giudizio positivo è relativo innanzitutto allo sviluppo nella sanità trentina
di esperienze significative per l’utilizzo di soluzioni informatiche atte a
condividere conoscenze.
3. L’aspetto più critico, o meglio ulteriormente da analizzare, risiede nella
necessità di una più approfondita ed attenta valutazione nell’impatto delle
tecnologie sull’organizzazione sanitaria.
Indubbiamente gli strumenti tecnologici hanno permesso ai professionisti
sanitari di sviluppare un’assistenza integrata verso il paziente oncologico; le
tecnologie informatiche, sempre in continua evoluzione, sono state però
inserite in un contesto sanitario senza l’opportuno e preventivo studio
organizzativo e hanno spesso evidenziato un approccio spesso diseguale dei
professionisti sanitari e non, oltre alla difficoltà legata al necessario sviluppo
di una koinè linguistica al fine di condividere informazioni e conoscenze tra
251
ALLEGATO 4
soggetti diversi quali i pazienti, i medici ospedalieri, i medici di medicina
generale, gli infermieri, gli informatici, ecc.
Si evidenziano pertanto come fattori e presupposti decisivi per un buon
raggiungimento degli obiettivi dei progetti di telemedicina:
- definire modelli organizzativi funzionali e non gerarchici;
- attivare teams di lavoro motivati e con obiettivi condivisibili;
- rafforzare ulteriormente l’apprendimento e la formazione interattiva tra tutti
i soggetti interessati (non solo professionisti, ma anche i pazienti).
4. I progetti sperimentali finora sviluppati impongono alcune riflessioni sugli
aspetti critici che hanno appesantito finora un ottimale sviluppo della
Telemedicina nella sanità trentina:
- interessi spesso contrastanti e non sempre esplicitati tra i partners dei
progetti con ribaltamento sugli altri di aspetti problematici ed esaltazione
non corretta di primogenitura dei risultati raggiunti;
- non perfetta consapevolezza degli sforzi culturali ed economici (risorse
umane e tecnologiche) necessari per un felice sviluppo dei progetti di
Telemedicina;
- necessità di disciplinare correttamente le problematiche medico-legali e di
privacy interessanti la Telemedicina;
- necessità di ingegnerizzare le componenti tecnologiche per passare da
prototipi sperimentali a soluzioni in linea con le tendenze del mercato
dell’ ICT.
5. In un momento storico, in cui il fenomeno Internet condiziona e sviluppa la
civiltà dell’informazione, occorre che anche in sanità in Trentino, sulla scorta
delle numerose sperimentazioni di Telemedicina, che per la mia esperienza
diretta è all’altezza di altri progetti similari di realtà europee, presuppone
alcune scelte di fondo:
- definizione di un piano esecutivo di implementazione della telemedicina
nella realtà sanitaria trentina per permettere di costruire un reticolo
telematico per condividere le conoscenze e attivare un sinergico ed integrato
sistema telematico con la partecipazione di tutte le componenti interessate;
- passare dalla fase sperimentale ad una di sviluppo sistemico, definendo
con assolute priorità la formazione a distanza dei professionisti sanitari e
l’ingegnerizzazione delle soluzioni tecnologiche per una condivisione
sicura ed affidabile delle informazioni sanitarie;
- tutto il sistema deve sviluppare il livello delle competenze individuali dei
professionisti sanitari e dell’organizzazione aziendale al fine di migliorare
la qualità dell’assistenza dei pazienti, in quanto multidisciplinare ed
integrata ;
- pianificare l’introduzione di supporti e tecnologie multimediali all’interno
252
ALLEGATO 4
dei processi formativi.
Si conclude evidenziando come per il futuro bisognerà essere sempre più
pronti ad affrontare nuove situazioni caratterizzate dalle complessità ed
incertezze proprie della telemedicina; solo mediante la flessibilità acquisita grazie
ad un costante processo di apprendimento, sarà possibile adattarsi al mondo
che cambia.
253
ALLEGATO 5
Il Sistema Integrato di Teleconsulto Oncologico (SITO) è uno strumento che
permette la condivisione in tempo reale di dati multimediali (testo, immagini,
ecc.) per la discussione di casi di interesse clinico tra due o più siti remoti.
Per utilizzare il sistema è necessario innanzitutto avviare il computer ed ac
cendere le casse audio. Se già esiste il collegamento sul desktop, per far partire
il programma di teleconsulto è sufficiente cliccare sull’icona presente sul
, altrimenti basta accedere alla directory C:\Telemed\Tele
desktop
consulto ed avviare l’eseguibile TCBrowser.exe.
In Figura 1 è mostrata la schermata iniziale del Sistema Integrato di
Teleconsulto Oncologico.
Settore A
Settore B
Settore C
Settore D
Fig. 1 - Schermata iniziale del Sistema Integrato di Teleconsulto Oncologico.
254
ALLEGATO 5
La finestra dell’applicazione è divisa nei settori:
-
settore A: finestra di visualizzazione delle pagine HTML della cartella
clinica;
settore B: barre degli strumenti;
settore C: barra dei menu;
settore D: barra del titolo.
Settore A: finestra di visualizzazione delle pagine HTML della cartella
clinica
Nel settore A dell’applicativo SITO, vengono visualizzate le pagine HTML
che costituiscono la cartella clinica oncologica. Il sistema permette di effet
tuare, sulla cartella clinica, le stesse operazioni che si fanno normalmente con
un qualunque browser: navigazione, inserimento dati, ecc. La pagina iniziale
della cartella clinica, visualizzata con l’applicativo di teleconsulto, è quella
mostrata in Figura 1, e non permette di procedere ulteriormente. Per entrare
nelle cartelle cliniche è necessario scegliere una delle funzionalità del sistema
attraverso la barra dei menu o le barre degli strumenti.
Settore B: barre degli strumenti
Le barre degli strumenti del sistema di teleconsulto visualizzano una serie di
tasti premendo i quali si accede alle varie funzionalità del sistema.
All’avvio, come mostrato in Figura 1, sono visualizzate due barre degli
strumenti (Figura 2): la barra Principale (tasti 1-4) e la barra Appunti e aiuto
(tasti 5-7). In figura sono indicate le funzioni di ogni tasto.
Tasto 1
Termina il programma
Tasto 2
Accedi alla cartella clinica oncologica
(visualizzazione e/o compilazione)
Tasto 3
Accedi alla modalità teleconsulto sincrono
Tasto 4
Visualizza la finestra
degli appunti personali
Tasti 5 e 6
Accedi alle pagine di aiuto
Fig. 2 - Barra degli strumenti
255
ALLEGATO 5
Tasto 1: Termina
Premere questo tasto per terminare l’applicazione e chiudere tutte le finestre
attive. Ha la stessa funzione del consueto tasto X sulla barra del titolo.
Selezionando il tasto Termina, si apre una finestra di richiesta di conferma:
se si desidera uscire dall’applicativo premere il pulsante Yes, altrimenti sele
zionare il pulsante No.
Se si è effettuata una sessione di teleconsulto, prima della chiusura defini
tiva dell’applicativo compare un questionario che ha lo scopo di raccogliere
alcune informazioni sulla sessione appena conclusa. Compilato il questiona
rio, l’utente può uscire definitivamente dall’applicativo.
Tasto 2: CCODM
Premere questo tasto per accedere alla cartella clinica sia in compilazione che
in visualizzazione. Se il sistema non è già connesso al database in modalità
Teleconsulto, si apre una finestra per il controllo di accesso alla cartella clini
ca (vedi Figura 3).
Fig. 3 - Finestra di accesso alle funzionalità del sistema
Inserire lo User Name e la Password nelle relative caselle di testo e preme
re il tasto OK; se le informazioni inserite sono corrette, il sistema accede alla
pagina di ingresso della cartella clinica relativa alla specialità cui si riferisce lo
User Name digitato. Per chiudere la finestra senza accedere alla cartella pre
mere il tasto Cancel.
Per uscire dalla modalità compilazione e visualizzazione della cartella
deselezionare il tasto 2 o selezionare il tasto 3 (Teleconsulto).
Tasto 3: Teleconsulto
Premere questo tasto per accedere alla modalità Teleconsulto, che permette
di collegarsi al server ed iniziare una seduta di teleconsulto sincrono. Il
teleconsulto sincrono è la navigazione sincronizzata di 2 o più utenti all’inter
no di una cartella clinica; un solo utente ha il controllo della navigazione e
256
ALLEGATO 5
determina quale pagina visualizzare sulla propria stazione e contemporanea
mente su tutte le stazioni connesse.
Come nel caso precedente, se il sistema non è già connesso al database in
modalità cartella clinica, si apre la finestra di Figura 3, in cui digitare User
Name e Password.
Quando si entra in modalità teleconsulto, a fianco delle barre degli stru
menti Principale e Appunti e aiuto, viene visualizzata la barra degli strumenti
Gestione del teleconsulto (Figura 5), con i soli tasti T1, T3 e T4 abilitati.
Durante il teleconsulto, sono attivate anche delle operazioni condivise di
annotazione sulle immagini tramite la barra Strumenti di disegno (Figura 13).
Tasto 5: Appunti personali
Il tasto T5 apre una finestra (Figura 5) in cui digitare del testo (appunti, com
menti, ecc.). Il documento può essere salvato, creato, o recuperato da disco
tramite i tre tasti della barra degli strumenti nella parte superiore della fine
stra. Il testo viene salvato in C:\Telemed, con estensione .nts.
La finestra viene chiusa deselezionando il tasto 5.
Barra degli strumenti
per creare un nuovo
testo, acquisirlo da
disco o salvarlo
Sezione in cui
digitare il testo
Fig. 4 - Finestra degli appunti personali
Tasti 6 e 7: Aiuto
I tasti 6 e 7 attivano le schermate di aiuto sensibile al contesto: il tasto 6
visualizza il numero di versione di questa applicazione. Per cercare un aiuto
sulle singole funzionalità del sistema, premere il tasto 7 e quindi trascinare il
segno sopra l’argomento su cui si desidera richiamare la Guida
(implementazione in corso).
257
ALLEGATO 5
Settore C: barra dei menu
La barra dei menu riporta, sotto forma di menu a tendina, tutte le funzionalità
gestite dalle varie barre degli strumenti (voce Funzionalità). La voce di menu
Windows permette di nascondere o mostrare le varie barre degli strumenti.
Settore D: barra del titolo
La barra del titolo riporta il nome dell’applicativo.
Accesso alla modalità di Teleconsulto sincrono
Quando si accede al sistema in modalità di Teleconsulto (tasto 3, Figura 2) e
si ha la connessione al database attiva, appare nel settore B la barra di Gestio
ne del teleconsulto.
Barra Gestione del Teleconsulto
Tasto T1
Connetti al server
di teleconsulto
Tasto T3
Cambia il server
di teleconsulto
Semaforo
Tasto T5
del controllo
Attiva il collegamento
della navigazione
audio
Tasto T7
Attiva la finestra
di chat
Tasto T2
Disconnetti dal server Tasto T4
di teleconsulto
Mostra le stazioni
in teleconsulto
Tasto T6
Mostra i controlli
audio
Tasto T8
Richiedi il controllo
della navigazione
Fig. 5 - Barra di gestione del Teleconsulto
258
ALLEGATO 5
Tasto T1: connetti al server di teleconsulto
Il tasto T1 connette la stazione client al server di Teleconsulto, che gestisce
tutti gli scambi di messaggi tra stazioni che partecipano ad un teleconsulto.
Premendo questo tasto si apre la finestra di dialogo Connessione che per
mette di scegliere la modalità di attivazione del teleconsulto (Figura 6). Per
iniziare e gestire un nuovo teleconsulto, premere il tasto Indici un Teleconsulto;
per partecipare ad una seduta di teleconsulto gestita da un’altra stazione pre
mere il tasto Partecipa ad un Teleconsulto. Nel caso in cui l’utente non voglia
connettersi al server di Teleconsulto premerà il tasto Annulla.
Se l’utente indice un teleconsulto non dovrà fare altro che attendere che il
collega si connetta a sua volta al server di teleconsulto.
Tasto per iniziare e
gestire un teleconsulto
Tasto per partecipare
a un teleconsulto
Fig. 6 - Finestra di selezione della modalità di attivazione del Teleconsulto
Se invece l’utente partecipa ad una seduta di teleconsulto dovrà selezionare
l’ospedale ed il reparto a cui connettersi ed in particolare l’utente con cui
aprire la sessione come indicato nella finestra di dialogo Connessione mostrata
in Figura 7.
Un teleconsulto può essere indetto da una sola stazione, ma più stazioni vi
possono partecipare.
Premendo il tasto Connetti la finestra si chiude e la stazione viene connessa
al server, cui vengono inviati i dati inseriti.
Nota: attualmente la possibilità di effettuare un teleconsulto sincrono comporta un prece
dente accordo telefonico tra gli utenti.
259
ALLEGATO 5
Fig. 7 – Finestra di connessione al server per partecipare ad un Teleconsulto
Se il sistema riesce a connettersi al server, i tasti T1 e T3 vengono disabilitati,
e vengono abilitati i tasti T2, T4 e T7. Gli altri tasti vengono abilitati a secon
da del tipo di connessione effettuata (vedi tasti T5, T6 e T8).
All’avvio di un teleconsulto il controllo della navigazione nella cartella è
della stazione che ha indetto il teleconsulto.
Tasto T2: disconnetti dal server di teleconsulto
Premendo questo tasto si disconnette la stazione dal server di teleconsulto.
Se la stazione controlla la navigazione, il teleconsulto viene chiuso dal server
e tutte le stazioni connesse vengono scollegate. Se la stazione non controlla la
navigazione, premendo il tasto T2 si presenta uno dei due casi elencati:
· se nel teleconsulto sono connesse solo due stazioni, vengono scollegate
entrambe;
· se nel teleconsulto sono connesse più di due stazioni, viene scollegata
solo quella che lo richiede. In questo caso le altre stazioni connesse prose
guono indisturbate la loro sessione.
Il tasto T2 è abilitato solo quando la stazione è connessa al server di teleconsulto.
Tasto T3: cambia il server di teleconsulto
Il tasto T3 permette di cambiare il nome preimpostato della macchina che
ospita il server di teleconsulto a cui connettere la stazione, sebbene questa
operazione non sia normalmente necessaria.
Selezionando questo tasto si apre la finestra di dialogo mostrata in Figura
8, che riporta, nella casella superiore, il nome della macchina server corrente
260
ALLEGATO 5
mente impostata. Il nome della macchina da usare può essere selezionato
nella lista inferiore o digitato nella casella, se non appare nella lista.
Tasto per
chiudere
la finestra
dopo aver
cambiato
il server
Nome del server
attuale
Casella in
cui digitare
o selezionare
il nome
del server
Tasto per
chiudere
la finestra
senza cambiare
il server
Fig. 8 - Finestra per variare la stazione server di Teleconsulto
Per chiudere la finestra dopo aver impostato il nuovo nome basta premere
il tasto OK. Se si preme questo tasto senza selezionare nessuna voce, il nome
della macchina server non viene cambiato.
Tasto T4: mostra le stazioni in teleconsulto
La selezione di questo tasto visualizza una finestra (Figura 9) che riporta,
nella casella superiore, lo stato del consulto a cui partecipa la stazione e, nella
lista inferiore, il nome delle stazioni connesse.
Il primo nome che appare è sempre quello della stazione che ha indetto il
teleconsulto.
Se la stazione si è connessa come partecipante al teleconsulto ma chi indi
ce la seduta non è ancora presente, la stazione è messa in attesa fino a quando
la stazione che gestisce il teleconsulto non viene connessa.
Stato del consulto
Elenco delle stazioni
in consulto
Tasto per chiudere
la finestra
Fig. 9 - Finestra per monitorare lo stato delle stazioni del Teleconsulto
261
ALLEGATO 5
La finestra si chiude premendo OK o deselezionando il corrispondente ta
sto (T4) sulla barra Gestione del teleconsulto.
Tasto T5: attiva il collegamento audio
Il tasto T5 permette di aprire una connessione audio tra i partecipanti al
teleconsulto ed è abilitato nel caso in cui le stazioni che partecipano alla sedu
ta di teleconsulto siano soltanto due. Selezionando questo tasto viene auto
maticamente attivato l’audio tra le due stazioni in consulto. La connessione
audio viene chiusa deselezionando il tasto.
Tasto T6: mostra i controlli audio
Questo tasto è abilitato solo se il collegamento audio è attivo. Selezionando il
tasto T6 viene aperta una finestra di dialogo (Figura 10) che riporta lo stato
della connessione audio e permette la regolazione dei canali stessi. I canali
audio sono due:
- il canale audio in uscita, rappresentato dall’icona microfono, che trasporta
il segnale raccolto dal microfono locale agli altoparlanti (o alle cuffie) della
stazione remota;
- il canale audio in ingresso, che trasporta il segnale raccolto dal microfono
della stazione remota agli altoparlanti (o alle cuffie) locali.
È possibile attivare o disattivare i due canali e regolarne il livello:
- per attivare o disattivare i canali selezionare il checkbox posto a destra
dell’icona microfono e dell’icona altoparlante;
- per regolare il livello dell’audio portare il puntatore sopra la tacca di
regolazione e, tenendo premuto il tasto sinistro del mouse, far scorrere la
tacca fino al livello desiderato.
262
ALLEGATO 5
Attivazione/disattivazione
Regolazione livello
Canale audio
in uscita
Canale audio
in ingresso
Tasto per chiudere la finestra
Fig. 10 - Finestra di controllo dei canali audio
La finestra viene chiusa premendo il tasto OK o deselezionando il tasto cor
rispondente (T6) sulla barra Gestione del teleconsulto.
Tasto T7: attiva la finestra di chat
Il tasto T7 viene abilitato solo se la stazione è connessa ad un teleconsulto.
Selezionando questo tasto viene visualizzata una finestra di chat che permet
te di inviare messaggi testuali a tutte le altre stazioni partecipanti al teleconsulto.
La finestra di chat è divisa orizzontalmente in due parti (Figura 11): il testo
da inviare ai partecipanti al teleconsulto deve essere digitato nella parte infe
riore. Quando si preme il tasto Invio della tastiera, il testo digitato viene invia
to ed appare, anche per chi lo ha digitato, nella parte superiore della stessa
finestra.
Tutti i messaggi nella parte superiore della finestra sono preceduti dal nome
dell’autore (Username).
La finestra viene chiusa deselezionando il tasto T7. Se un partecipante non
ha la finestra di chat aperta e arriva un messaggio di chat, la finestra si apre
automaticamente per visualizzare il messaggio.
Tutti i messaggi testuali scambiati durante un teleconsulto vengono salvati
in C:\Telemed con l’estensione .cht.
263
ALLEGATO 5
Sezione in cui
vengono visualizzati
tutti i messaggi di
chat: quelli in arrivo
dalle altre stazioni
e quelli già inviati
alle altre stazioni
Sezione in cui
si devono digitare
i messaggi da inviare
alle altre stazioni
Fig. 11 - Finestra di chat
Tasto T8: richiedi il controllo della navigazione
Il tasto T8 permette ad una stazione che non ha il controllo della navigazione
di richiederlo alla stazione che lo possiede in quel momento.
La stazione in teleconsulto che possiede il controllo della navigazione ha il
tasto disabilitato e il semaforo del controllo della navigazione sul verde (Figu
ra 12).
Fig. 12 – Barra di Gestione del Teleconsulto della stazione che controlla la navigazione
Per tutte le altre stazioni il semaforo è rosso e il tasto T8 è abilitato. Effet
tuando una richiesta di controllo di navigazione il semaforo diventa giallo e la
richiesta di controllo viene inviata alla stazione che lo possiede, facendo com
parire una finestra di dialogo con la richiesta di controllo. Se la stazione che ha
il controllo accetta di cederlo, per la stazione che acquisisce il controllo il
tasto T8 viene disabilitato ed il semaforo diventa verde.
264
ALLEGATO 5
Barra Strumenti di disegno
La barra Strumenti di disegno, visualizzata nella condivisione di immagini in
modalità teleconsulto, è riportata in Figura 13. La condivisione di un’immagi
ne viene attivata, solo in modalità teleconsulto, dalla stazione che ha il con
trollo della navigazione, con un doppio click del mouse sull’immagine da con
dividere. L’immagine viene visualizzata a tutto schermo su tutte le stazioni in
consulto e, insieme ad essa, compare anche la barra Strumenti di disegno. Per
mezzo dei tasti della barra si possono apporre all’immagine annotazioni te
stuali e grafiche che vengono visualizzate da tutti i partecipanti al teleconsulto,
effettuare ingrandimenti e/o riduzioni dell’immagine e condividere un cursore.
Tutti i partecipanti possono disegnare contemporaneamente sull’immagi
ne.
Le annotazioni sull’immagine non vengono salvate.
Tasto D1
Traccia una linea
Tasto D2
Disegna
un rettangolo
Tasto D3
Disegna un’ellisse
Tasto D5
Cancella
le annotazioni
Tasto D9
Termina
la condivisione
dell’immagine
Tasto D7
Ingrandisci
Tasto D6
Mostra un cursore
Tasto D4
Scrivi del testo condiviso
Tasto D8
Riduci
Fig. 13 - Barra strumenti di disegno
Tasti D1, D2 e D3: disegna linea, rettangolo, ellisse
Selezionando uno dei tre tasti con le forme geometriche (Linea, Rettangolo o
Ellisse), si può disegnare la forma corrispondente. Per fare questo portare il
cursore del mouse sull’immagine nel punto in cui si vuole inserire la forma
desiderata e, tenendo premuto il tasto sinistro, trascinare il mouse; rilasciare
quando la forma ha assunto la grandezza voluta. La forma geometrica viene
disegnata in rosso sull’immagine locale ed in verde sulle corrispondenti imma
gini delle stazioni remote.
265
ALLEGATO 5
Tasto D4: inserimento testo
Selezionando il tasto con la lettera A, viene visualizzata una finestra di dialo
go in cui inserire del testo. Una volta digitato il testo desiderato, lo si può
inserire sull’immagine facendo un doppio click nella posizione voluta. Anche
in questo caso il testo viene visualizzato in rosso in locale ed in verde su tutte
le altre stazioni connesse.
Tasto D5: cancella
Selezionando il tasto D5 (gomma) l’utente cancella tutte le annotazioni loca
li, ovvero quelle che stanno sul suo schermo (realizzate da egli stesso o dal
l’utente remoto) senza modificare quelle visualizzate sullo schermo dell’uten
te remoto.
Tasto D6: cursore condiviso
Premendo il tasto D6 (freccia) sull’immagine locale compare una freccia di
colore bianco. Per puntare su una zona di particolare interesse in modo che
anche l’utente remoto osservi quella stessa zona, è sufficiente fare un doppio
click nel punto da segnalare e anche l’utente remoto visualizzerà la freccia in
quello stesso punto. Tenendo premuto il tasto sinistro del mouse è possibile
spostare il cursore sull’immagine di ogni stazione connessa.
Tasti D7 e D8: ingrandisci, riduci
Premendo i tasti si può ingrandire (+) o ridurre (-) l’immagine su tutte le
stazioni. Se un’immagine è troppo grande appaiono le barre di scorrimento. La
regolazione delle barre, per spostare la parte di immagine visualizzata, è ripe
tuta su tutte le stazioni connesse.
La casella a destra dei tasti D7 e D8 indica il tipo di ingrandimento selezio
nato dall’utente.
Tasto D9: termina la condivisione
L’ultimo tasto della barra, abilitato solo per la stazione che controlla la navi
gazione, chiude la condivisione d’immagine e ritorna alla pagina della cartella
clinica.
266
ALLEGATO 5
Accesso alla Cartella Clinica Oncologica Digitale Multimediale
Selezionando sulla barra degli strumenti il tasto CCODM (Cartella Clinica
Oncologica Digitale Multimediale) appare la finestra di accesso al sistema,
nella quale inserire UserName e Password personali (fornite dall’amministra
tore del sistema). In base alla propria qualifica professionale ed all’Unità Ope
rativa di appartenenza si avrà accesso a determinate sezioni della CCODM in
modalità di Visualizzazione e/o Modifica.
Fig. 14 - Schermata iniziale del Sistema Integrato di Teleconsulto Oncologico.
Menu Agende
Inserita la propria password e premuto OK viene visualizzata la schermata del
Menu Agende, dalla quale é possibile scegliere la modalità di accesso alla
cartella (Figura 15).
Premendo il tasto di interesse si accede direttamente alla sezione desidera
ta.
In Figura 15 è mostrato il Menu Agende relativo alla CCODM dell’Unità
Operativa di Oncologia Medica; essendo però comune la macrostruttura del
la cartella clinica, le indicazioni fornite in questo manuale valgono anche per
tutte le altre Unità Operative.
267
ALLEGATO 5
Fig. 15 - Schermata del Menu Agende per l’accesso alla CCODM
dell’Unità Operativa di Oncologia Medica
Tasto: Lista attesa Day Hospital
Premendo questo tasto viene visualizzata la lista dei pazienti che attendono
di fissare un appuntamento per il Day Hospital. Successivamente premendo il
tasto Aggiungi paziente situato in fondo alla pagina è possibile aggiungere alla
lista altri nominativi.
Tasto: Day Hospital
Viene visualizzato un calendario attraverso il quale è possibile consultare la
lista degli appuntamenti di Day Hospital in una data stabilita o inserirne di
nuovi (tramite il tasto Aggiungi appuntamento).
Il tasto Modifica voci calendario appuntamenti permette di impostare la pro
grammazione settimanale delle visite in base alle esigenze del reparto.
Visualizzata la lista dei pazienti per il giorno richiesto è possibile accedere
direttamente alla cartella clinica di ogni singolo paziente nella scheda di Day
Hospital. Se non è ancora stato aperto un programma terapeutico, viene ri
chiesto.
Tasto: Day Hospital oggi
Ha le stesse funzionalità del tasto Day Hospital, ma presenta direttamente la
lista dei pazienti in Day Hospital nel giorno corrente (Figura 16).
268
ALLEGATO 5
Fig. 16 - Day Hospital oggi
Tasto: Ambulatorio
Viene visualizzato un calendario dal quale è possibile consultare la lista degli
appuntamenti per le visite ambulatoriali in una data stabilita o inserirne di
nuovi.
Tasto: Ambulatorio oggi
Ha le stesse funzionalità del tasto Ambulatorio, ma presenta direttamente la
lista degli appuntamenti per le visite ambulatoriali del giorno corrente.
Tasto: Infermieristica
Premendo questo tasto si visualizza l’agenda di prenotazioni utilizzata e ge
stita dal personale infermieristico per esami e visite da eseguire in altri reparti.
Tasto: Infermieristica oggi
Ha le stesse funzionalità del tasto Infermieristica, ma presenta direttamente la
lista degli appuntamenti fissati per il giorno corrente.
269
ALLEGATO 5
Tasto: Lista attesa CVC/PORT
Premendo questo tasto viene visualizzata una lista dei pazienti che sono in
attesa di fissare un appuntamento per C.V.C./Port. Successivamente tramite
il tasto Aggiungi paziente situato in fondo alla pagina è possibile inserire nella
lista il nome di altri pazienti.
Tasto: Degenze
Viene visualizzato un calendario dal quale é possibile consultare la lista degli
appuntamenti per ricoveri ospedalieri in una data stabilita o inserirne di nuo
vi.
Tasto: Degenze oggi
Ha le stesse funzionalità del tasto Degenze, ma presenta direttamente la lista
degli ingressi per ricovero del giorno corrente.
Tasto: Menu
Premendo questo tasto viene visualizzata la schermata Menu accessi che dà
la possibilità di scegliere la modalità di accesso alla cartella: Agende, Selezione
pazienti, Quesiti, Ricerche/Servizi (Figura 17).
Figura 17 – Funzionalità del Menu accessi
- Scegliendo il pulsante Agende si visualizza la schermata Menu Agende (Fi
gura15)
- Premendo il pulsante Selezione pazienti si accede alla pagina mostrata in
Figura 19.
- Selezionando il pulsante Quesiti l’utente può inviare un quesito relativo ad
un suo paziente ad un determinato reparto fra quelli coinvolti nel progetto
di teleconsulto (Figura 18). Ricevuto il quesito, uno dei medici del reparto
270
ALLEGATO 5
selezionato al momento dell’invio avrà la possibilità di rispondere al quesi
to consultando direttamente la cartella del paziente di interesse.
Fig. 18 – Finestra per l’inserzione di un nuovo quesito
- Premendo il pulsante Ricerche/Servizi si possono eseguire:
- ricerche per diagnosi e terapia sui dati già inseriti nelle cartelle cliniche;
- statistiche epidemiologiche sui dati inseriti (non ancora attivate);
- statistiche sulla compilazione delle schede cliniche.
Tasto: Selezione pazienti
La pagina alla quale si accede selezionando questo tasto è suddivisa in due
sezioni principali (Figura 19): in quella superiore si esegue la ricerca nell’ar
chivio digitale; in quella inferiore verrà riportata la lista dei pazienti richiesta.
Per eseguire la ricerca in archivio è necessario inserire una o parti delle
chiavi di ricerca visualizzate e premere il tasto Cerca. In questo modo verrà
riportata la lista dei pazienti che soddisfano i requisiti inseriti e che possiedo
no già una cartella clinica digitale aperta nella propria Unità Operativa.
Se un paziente non ha ancora tale cartella ed è residente nella provincia di
Trento, è possibile creare la sua cartella digitale estrapolando i suoi dati
anagrafici direttamente dall’archivio anagrafico provinciale (selezionando la
voce Forza ricerca Anag.Prov.).
271
ALLEGATO 5
Per aprire una nuova cartella digitale per un paziente residente fuori pro
vincia é necessario premere il tasto Inserimento nuovo paziente fuori provincia.
Sulla sinistra della sezione superiore sono presenti il tasto Agende e il tasto
Menu che permettono rispettivamente di accedere alla schermata Menu Agende
(Figura15) e a quella Menu Accessi (Figura17).
In base all’utente vengono mostrati l’Ospedale e l’Unità Operativa di ap
partenenza; c’è tuttavia la possibilità di accedere ai dati di un altro reparto e/
o ospedale sotto comune accordo degli utenti, selezionando la voce di inte
resse nel menu a tendina “Cambia ospedale”.
Fig. 19 - Elenco pazienti nell’archivio dell’Unità Operativa di Oncologia Medica.
272
ALLEGATO 5
Interfaccia della CCODM
L’immagine riportata in fig.20 presenta la struttura generale di tutta la CCODM.
Settore C
Settore B
Settore A
Fig. 20 - Interfaccia della Cartella Clinica Oncologica Digitale Multimediale.
La cartella, indipendentemente dall’Unità Operativa considerata, é suddi
visa in tre settori: uno superiore (settore A), uno centrale (settore B) ed uno
sul lato sinistro (settore C).
Settore A:
Sono visualizzate tre icone che permettono di accedere alle seguenti funzio
nalità:
- Menu accessi : dà la possibilità di selezionare la modalità di accesso alla
cartella (Figura 17);
- Elenco pazienti : permette di tornare alla pagina Selezione pazienti (Figura
19);
- Infermiera (medico) : permette di visualizzare la cartella clinica di competen
za del personale infermieristico (medico).
A destra delle tre icone sono riportate le scritte Visualizzazione e Modifica,
273
ALLEGATO 5
che evidenziano la modalità con cui si sta navigando nella CCODM: rispetti
vamente in fase di visualizzazione o in fase di modifica.
Il settore A resta fisso in tutta la CCODM.
Settore B:
Si tratta del settore di lavoro, nel quale vengono visualizzate le pagine speci
fiche della Cartella Clinica del paziente selezionato. In testa ad ogni pagina
vengono riportati sempre i dati del paziente (nome e cognome, codice ID,
data di nascita, nr. cartella digitale con riferimento cartaceo e diagnosi
oncologica).
La navigazione all’interno della CCODM é guidata dai tasti presenti nel
settore B stesso (tasto Precedente e tasto Successivo) oppure dalle icone del setto
re C.
Settore C:
In questa parte di schermo é rappresentato lo schema della struttura della
Cartella Clinica di un paziente.
La struttura della Cartella Clinica di Oncologia presenta le voci:
Scheda Cronologica, Lista problemi, Anamnesi, Prima visita, Diagnosi, Programma
Terapeutico, Follow Up, Esami, Elenchi, Tabelle, Quesiti-Risposte, Nuovo quesito, Stam
pa multipla.
Alcune di queste contengono a loro volta delle sotto-voci specifiche.
Eseguendo un click con il mouse su una qualsiasi di queste voci, nel setto
re centrale B apparirà la pagina corrispondente. In questo modo é possibile
navigare all’interno della Cartella Clinica di un paziente.
274
ALLEGATO 6
Un modello per la valutazione economica
del servizio di Telemedicina
Luigi Mittone*, Roberto Tamborini*
PARTE PRIMA:
ANALISI DELLA
SITUAZIONE SANITARIA DELLA
PROVINCIA
DI
TRENTO
1. Introduzione
Lo scopo di questa relazione è di descrivere la situazione sanitaria della pro
vincia di Trento per permettere di valutare l’impatto che l’introduzione di
programmi di telemedicina può avere sulla popolazione servita. L’analisi ver
rà condotta, prima, con riferimento alla domanda di servizi sanitari e, succes
sivamente, all’offerta di servizi.
La domanda di servizi sarà principalmente analizzata dalla prospettiva
epidemiologica, non considereremo quindi la dimensione qualitativa. Vale a
dire che i dati in nostro possesso non ci consentono di indagare sugli aspetti
relativi alle richieste di servizi da parte degli utenti. Siamo tuttavia in grado di
presentare alcuni dati sintetici relativi alle opinioni dei pazienti trentini su
alcuni aspetti del servizio sanitario.
Per quanto invece riguarda l’offerta l’attenzione sarà puntata sulla analisi
delle strutture sanitarie presenti in Trentino. In particolare si cerca qui di
caratterizzare anche da un punto di vista territoriale, ossia di “mappare”, le
strutture sanitarie disponibili in provincia. Vale la pena di sottolineare che la
dimensione territoriale verrà anche tenuta presente nella parte di cui abbiamo
appena parlato, cioè quella relativa alla domanda.
L’obiettivo finale è quello di stabilire se la domanda e l’offerta di servizi
sanitari in Trentino sono bilanciate oppure se presentano degli squilibri per
tipologie di servizio offerto o per distribuzione territoriale dei servizi stessi.
Questo interrogativo è di particolare interesse da due prospettive, una che
potremmo definire generale e la seconda più specifica, ossia pertinente all’og
getto di questa ricerca. Per quanto riguarda la motivazione di natura generale
basta anticipare qui alcuni dati relativi all’andamento di consumi di servizi
sanitari nel nostro paese, che hanno segnato un incremento dal 1980 al 1995
pari al 115,3% in termini reali (spesa media mensile per componente familia
275
ALLEGATO 6
re). L’andamento è confermato anche per il Trentino che, anzi, ha registrato
un incremento ancora superiore, pari al 153,1%, sempre nello stesso periodo
ed in termini reali. Occorre sottolineare che questo maggiore incremento è
anche dovuto a una spesa media mensile che in Trentino nel 1985 era inferio
re rispetto alla media del Nord-Est italiano. È quindi evidente che per gover
nare una così forte impennata dei consumi di servizi sanitari l’offerta ha do
vuto adeguarsi e questo non può non avere ricadute sul livello totale della
spesa.
In questa cornice si inserisce la seconda prospettiva a cui accennavamo
poco sopra, cioè quella relativa all’oggetto della nostra ricerca: la telemedicina.
L’introduzione di supporti informatici che consentono il collegamento
telematico tra unità sanitarie può essere visto come un’innovazione tecnolo
gica mirata a contenere i costi di adeguamento dell’offerta alla crescente dina
mica della domanda. La trasmissione di informazioni è, infatti, un punto cru
ciale nella produzione di servizi sanitari, non solo per le ovvie conseguenze in
termini di qualità delle cure, più efficiente è la trasmissione delle informazio
ni fra centri di cura e più efficace è il servizio offerto al paziente, ma anche per
le sue ricadute sui costi di produzione stessi. La modalità più convenzionale
di trasmissione di informazioni in sanità è quella che vede coinvolto il pazien
te come veicolo principale delle informazioni stesse. Per esempio, quando il
medico di base necessita di una valutazione specialistica di un dato caso in
cura, il paziente deve farsi veicolo della richiesta di informazioni allo specia
lista, vale a dire, deve recarsi nello studio specialistico, sottoporsi alla visita
ed, infine, ritornare dal medico di base con il referto specialistico.
Con la telemedicina il veicolo delle informazioni tra unità sanitarie diventa
il supporto telematico e il paziente è quindi sollevato dagli oneri del collega
mento fra gli attori. Abbiamo quindi un risparmio di costi per il paziente, un
recupero di tempi ed infine un aspetto che indaghiamo nella parte modellistica
di questo lavoro, ossia la generazione di esternalità di rete. Le esternalità di
rete si generano come incremento delle informazioni condivise tra più unità
sanitarie. La trasmissione telematica delle informazioni relativa ad un dato
paziente può essere infatti, previa un’opportuna depurazione dei dati anagrafici,
diventare parte di un patrimonio comune di informazione, di natura
epidemiologica, potenzialmente accessibile a tutte le unità sanitarie interes
sate.
276
ALLEGATO 6
2. Aspetti della domanda
2.1. La dinamica della popolazione
Per l’analisi della dinamica della domanda conviene innanzi tutto partire dal
quadro demografico della provincia di Trento. La popolazione del Trentino
nel 1998 ammonta a 469.887 unità ed è suddivisa negli 11 comprensori come
riporta la tabella n. 1:
Tab. 1 –Popolazione residente, per Comprensorio (1983-1998)
Anni
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Anni
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Valle di
Fiemme
17.457
17.538
17.491
17.474
17.540
17.557
17.523
17.549
17.454
17.521
17.628
17.670
17.696
17.793
17.883
18.002
Primiero
9.786
9.732
9.718
9.690
9.666
9.589
9.527
9.514
9.474
9.526
9.623
9.686
9.736
9.752
9.746
9.720
Valle
Giudicarie
di Sole
14.583
33.611
14.576
33.591
14.612
33.588
14.591
33.600
14.546
33.586
14.521
33.541
14.509
33.548
14.598
33.628
14.440
33.720
14.492
33.940
14.588
34.183
14.623
34.393
14.643
34.573
14.705
34.747
14.787
34.882
14.804
35.045
Bassa
Alta
Valle
Valle di Non
Valsugana e Valsugana
dell’Adige
Tesino
24.106
39.433
147.546
35.255
24.073
39.511
147.897
35.215
23.987
39.642
147.986
35.162
23.925
39.901
148.343
35.241
23.841
40.054
148.859
35.150
149.409
23.828
40.193
35.121
23.884
40.293
149.934
35.187
23.988
40.759
151.117
35.267
24.037
41.029
150.733
35.213
24.264
41.388
151.129
35.348
24.531
42.008
153.097
35.525
24.771
42.434
153.581
35.677
24.870
42.828
154.006
35.757
24.891
43.331
154.726
35.933
24.965
43.732
155.561
36.061
25.097
44.241
156.547
36.167
Alto Garda
e Ledro
36.928
36.975
37.001
37.144
37.278
37.402
37.634
38.035
38.386
38.872
39.286
39.702
40.045
40.427
40.750
41.168
Vallagarina
76.487
76.480
76.577
76.441
76.337
76.320
76.285
76.691
76.909
77.315
77.772
78.281
78.584
79.189
79.619
80.135
Ladino di
Fassa
8.357
8.388
8.465
8.510
8.524
8.549
8.590
8.604
8.631
8.684
8.736
8.794
8.868
8.904
8.925
8.961
Provincia
443.549
443.976
444.229
444.860
445.381
446.030
446.914
449.750
450.026
452.479
456.977
459.612
461.606
464.398
466.911
469.887
277
ALLEGATO 6
Come si nota dall’analisi della tavola, la situazione di comprensori è forte
mente disomogenea: il comprensorio della Valle dell’Adige, da solo, raccoglie
oltre il 33% dell’intera popolazione, per contro comprensori come quello
Ladino di Fassa e quello del Primiero accolgono popolazioni che non raggiun
gono le 10.000 unità. Questa forte disomogeneità nella distribuzione della
popolazione, combinata con il forte decentramento di alcuni comprensori,
caratterizza fortemente la domanda di servizi sanitari in provincia. La doman
da è dunque molto dispersa sul territorio e l’ubicazione delle unità sanitarie
(ospedali, laboratori, ecc. ) non può non risentire di questo fenomeno.
Rispetto alla situazione sanitaria della provincia è utile poi analizzare l’an
damento della popolazione residente per alcune classi di età, per i riflessi che
alcuni gruppi possono avere sulla domanda di servizi sanitari. In particolare la
popolazione anziana, di età superiore ai 65 anni rappresenta in media il 17,8%
dei residenti, pari a 83.603 persone, con una previsione di crescita nei prossi
mi anni, che porterà la percentuale di ultra sessantenni al 20,2% della popola
zione. Anche in questo caso la distribuzione non è del tutto omogenea fra i
diversi comprensori: la quota minore di anziani sul totale della popolazione
viene registrata nel comprensorio Ladino di Fassa, mentre il comprensorio
della Bassa Valsugana e Tesino, del Primiero e della Valle di Non presentano
valori superiori al 19%. L’incidenza della fascia più giovane di popolazione,
0-4 anni, presenta il suo valore maggiore in Valle di Fassa, 6% della popola
zione ed il valore più basso, 4,9%, in Valle di Sole, Valli Giudicarie e Vallagarina.
I dati sono riportati nella tavola 2
278
ALLEGATO 6
Tab. 2 - Andamento della popolazione residente,
per Comprensorio e per alcune classi di età nel
1998 (valori assoluti e in percentuale sulla
popolazione).
279
ALLEGATO 6
D’altro canto, occorre anche sottolineare, sempre facendo riferimento alla
tavola 2, che i valori assoluti sono comunque coerenti con quanto già visto a
proposito della distribuzione della popolazione tra comprensori. Questo si
gnifica che la domanda di servizi sanitari, che tipicamente è più elevata nella
fascia degli oltre sessantacinquenni, è cinque volte superiore nella Valle
dell’Adige rispetto alla Bassa Valsugana, nonostante questo secondo
comprensorio sia quello con la più elevata percentuale di anziani in assoluto.
La popolazione del Trentino presenta una condizione complessivamente
favorevole, se confrontata con gli indicatori di benessere proposti dall’Orga
nizzazione Mondiale della Sanità, quali l’aspettativa di vita e la mortalità in
fantile.
L’aspettativa di vita è, nel 1996, di 81,4 anni per le femmine e di 73,8 anni
per i maschi, contro un’aspettativa media italiana di 80,4 anni per le femmine
e 73,5 anni per i maschi.
Anche l’indicatore relativo alla mortalità infantile pone la provincia su li
velli superiori rispetto alla media europea; un’analisi sull’andamento del grup
po di indicatori riferiti alla mortalità, nel periodo 1980-1998, indica un consi
derevole miglioramento della situazione sanitaria, (come evidenziato nella
tavola n.3), con una riduzione di circa un terzo del valore di tutti gli indicato
ri. Il tasso di nati-mortalità passa infatti, nel periodo considerato, dal 7,7 per
mille al 2,7 per mille, il tasso di mortalità perinatale dal 14 per mille al 4,3 per
mille, il tasso di mortalità neonatale e infantile, rispettivamente dal 7,8 e 9,5
per mille al 2 e 2,9% per mille.
280
ALLEGATO 6
Tab. 3 – Quozienti di mortalità infantile (1980-1998).
Anni
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Tasso di
natimortalità
Tasso di mortalità Tasso di mortalità Tasso di mortalità
perinatale
neonatale precoce
neonatale
7,7
5,0
5,4
8,4
4,8
3,8
4,1
4,8
5,9
4,1
2,5
4,4
2,1
3,8
1,8
3,7
2,7
2,5
2,7
14,0
11,4
12,3
15,6
10,3
7,1
10,2
10,2
12,2
7,7
6,6
6,7
5,8
6,9
5,3
4,6
3,2
4,4
4,3
6,3
6,4
7,0
7,3
5,5
3,3
6,1
5,5
6,4
3,6
4,1
2,3
3,6
3,1
3,6
2,0
1,1
1,9
1,6
7,8
7,3
7,7
9,4
6,5
4,3
7,3
6,0
7,1
5,1
4,8
2,3
3,9
3,4
4,2
2,2
1,9
1,9
2,0
Tasso di
mortalità
infantile
9,5
10,1
9,3
11,0
8,7
6,7
9,1
7,6
9,7
6,1
5,2
4,2
6,2
4,0
4,9
4,8
3,4
2,1
2,9
Benché i dati in nostro possesso non ci permettano di approfondire le ragioni
di questo netto miglioramento negli indicatori sulla nati-mortalità infantile, è
lecito accreditarlo al progresso registrato nel settore delle cure alla prima in
fanzia.
L’esame della condizione epidemiologica della popolazione provinciale viene
qui affrontata attraverso l’analisi delle principali cause di morte, nonché attra
verso l’analisi dei ricoveri ospedalieri e dei consumi sanitari.
281
ALLEGATO 6
2.2. Le cause di morte
I dati sulle cause di morte sono riportati nelle tavole 4, 4.1, 4.2 e 4.3, riferite
all’andamento delle cause di morte degli ultimi nove anni, all’incidenza delle
malattie croniche e delle morti per tumori e per malattie del sistema circolatorio,
infine ai tassi grezzi di mortalità .
Dai dati riportati nella tavola 4 risulta che, nel 1998, le patologie che mag
giormente incidono sul totale dei decessi sono quelle dovute al manifestarsi
di problemi circolatori, che rappresentano il 46,44% del totale e quelle dovu
te al manifestarsi di tumori, che sono il 29,3% del totale.
I problemi circolatori risultano essere una causa crescente di morte: la loro
incidenza sul totale, nel periodo 1990-1998, è aumentata infatti di 4,5 punti,
mentre le morti da tumori hanno mostrato un andamento pressoché costante.
Una più precisa valutazione degli andamenti delle morti per grandi cause di
decesso la si può trarre dall’analisi del grafico riportato nella figura 1, dal
quale si può notare che l’andamento nel complesso è stato quasi del tutto
costante nel decennio considerato, mentre si è avuta una leggera ma continua
progressione delle morti dovute a malattie dell’apparato cardiocircolatorio.
Tab. 4 – Morti per grandi gruppi di cause (1990-1998).
Anni
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Infett.e
parass.
14
20
23
25
29
34
21
21
13
Malattie
Disturbi
Sist.
psichici
Tumori
e del sistema circolat.
nerv.
1.350
117
1.804
1.401
112
1.871
1.276
103
1.942
1.328
102
1.967
1.349
86
1.880
1.398
159
1.908
1.362
84
2.079
1.371
76
2.078
1.355
84
2.153
282
App.
respirat.
App.
diger.
240
261
236
231
324
271
240
298
394
273
275
262
225
264
219
228
232
210
Sintomi e
stati
Cause
Totale
morbosi
Altre
esterne
mal
definiti
232
146
238
4.414
215
179
252
4.586
238
139
216
4.435
211
137
207
4.433
284
119
182
4.517
199
91
253
4.532
229
44
194
4.481
209
70
169
4.524
192
33
202
4.636
ALLEGATO 6
Fig. 1 - Principali cause di morte (1990-1998)
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
tumori
circol
totale
1990 1991 1992 1993 1994
1995 1996 1997 1998
Gli anni di vita perduti per malattie del sistema circolatorio nel periodo 1993
98 sono pari a 7,8 (6,8 per le femmine e 8,9 per i maschi). Per alcune forme di
neoplasia si nota una forte incidenza anche nella popolazione di età giovane
ed in età lavorativa (tali indicazioni, riportate dal progetto di Piano Sanitario
2000-2001 della provincia di Trento, sono state decisive per orientare gli
interventi prioritari previsti dal Piano stesso).
Per cercare di valutare più approfonditamente questa condizione, relativa
mente più preoccupante rispetto a quella del resto del paese, si analizzano
dati rilevati dall’Istat per il 1994 sull’incidenza delle malattie croniche (ta
bella 4.1).
Tab 4.1 - Persone con malattie croniche anno 1994 (quozienti per 100 persone).
Cancro
Area
Provincia di Trento
Provincia di Bolzano
Nord-Est
Italia
Maschi Femmine
0,3
0,8
0,6
1,1
1,0
1,3
1,1
Totale
0,9
0,7
1,0
0,9
Malattie cardiache
totale
Infarto Angina Altri
disturbi
1,5
0,6
3,1
1,1
0,8
3,0
1,7
1,2
4,3
1,5
1,1
3,6
283
ALLEGATO 6
Dalla scomposizione dei dati per sesso si verifica che la maggiore incidenza
del cancro è da attribuire alla componente maschile della popolazione, con
un’incidenza maggiore alla media italiana, anche se pari a quella registrata nel
Nord-Est del paese; per la componente femminile della popolazione la situa
zione invece non si discosta da quella media del paese. Da osservare con
particolare interesse è il confronto con la provincia di Bolzano, in cui l’inci
denza dei tumori (nella popolazione maschile) e degli infarti è in entrambi i
casi inferiore a quella registrata nella provincia di Trento. Questi dati non
trovano una facile spiegazione essendo del tutto simili, fra le due provincie, le
caratteristiche ambientali, stili di vita, la attività economiche.
I dati sottolineano la necessità di prestare una particolare attenzione al
trattamento delle due patologie. Il Piano sanitario 2000-2002, sulla base della
situazione descritta, ha infatti individuato, fra le aree prioritarie di intervento,
le malattie dell’apparato cardio-cerbrovascolare e i tumori. Le valutazioni del
Piano indicano che l’aumentata incidenza di queste patologie è da collegare
all’invecchiamento della popolazione ma anche e, soprattutto, ad errati stili di
vita ed alimentari.
Il peso delle due patologie sul totale della spesa sanitaria provinciale è consi
derevole e destinato ad aumentare con il progressivo invecchiamento della
popolazione: i ricoveri per malattie cardio-cerebrovascolari e per tumori nel
1998 rappresentano rispettivamente il 20,7 % e il 12% del totale dei ricoveri);
da qui un ulteriore stimolo ad individuare tecniche di trattamento, quali la
telemedicina, che consentano, da un lato, di migliorare l’efficacia diagnostica
e, dall’altro, di avere delle positive ricadute sui costi per degenze ospedaliere.
Fig. n. 2 - Morti per tumori (per 100.000 abitanti).
310
300
Trento tumori
Bolzano tumori
290
280
Morti
per
100.000
abitanti
Italia tumori
270
260
250
240
230
220
210
200
1989
1992
1993
1994
1995
anni
Per approfondire la situazione della provincia, si confrontano i dati delle mor
ti per tumori e problemi circolatori, sia rispetto alla media nazionale sia rispet
284
ALLEGATO 6
to a quella della vicina provincia di Bolzano. La tavola n. 4.2. mostra che,
dall’1989 al 1995, il Trentino ha sempre presentato valori superiori sia a
quelli della provincia di Bolzano sia ai valori della media italiana, in entrambi
i settori osservati. Una nota positiva dall’osservazione dei dati si può trarre
circa l’andamento delle morti da tumori, che sembrano mostrare una leggera
riduzione nel periodo osservato.
Tab. 4.2 Morti per grandi gruppi di cause (per 100.000 abitanti)
Anno
1989
1992
1993
1994
1995
Trento
tumori
sist.circol.
303,2
434,1
290
432,7
301,5
440,7
296,1
431,9
301,3
434,1
Bolzano
Italia
Tumori
sist.circol.
tumori
sist.circol.
231,9
343,8
241,9
383,9
232,1
353,5
263,8
412,2
233,3
365,3
267,1
418,1
245,6
338,3
272,2
422,1
223,7
349,7
268,5
424
Fig. n. 3 - Morti per problemi circolatori (per 100.000 abitanti).
450
440
430
Abitanti morti per 100.000 abitanti
420
410
400
390
Trento sist.circol.
Bolzano sist.circol.
Italia sist.circol.
380
370
360
350
340
330
320
310
300
1989
1992
1993
1994
1995
anni
Guardando alla tavola 4.3 relativa alla distribuzione dei decessi nei
comprensori, si può notare come l’attesa correlazione tra la percentuale di
anziani sulla popolazione e il numero di decessi non sia così forte quanto
un’aspettativa di buon senso potrebbe far pensare. L’indice di correlazione
semplice tra la percentuale di anziani sulla popolazione e la percentuale di
decessi, calcolato come media comprensoriale, è infatti pari a 0,52. Il basso
285
ALLEGATO 6
valore di questo coefficiente è probabilmente dovuto ad alcuni valori “incoe
renti”. Per esempio quello della Valle di Fiemme, che ha una percentuale di
anziani sul totale della popolazione tra le più basse della provincia è associato
ad un tasso grezzo di mortalità tra i più alti. Una situazione simile a quella
della Valle di Fiemme si nota poi per il comprensorio della Alta Valsugana e,
sia pure in misura minore, per la Valle di Sole. Queste discordanze tra percen
tuale di anziani e tassi di mortalità consentono quindi di avanzare, sia pure
con molta cautela, l’ipotesi che esita una correlazione tra caratteristiche
epidemiologiche della popolazione e mortalità. Per poter verificare la tenuta
dell’ipotesi di esistenza di qualche fattore “locale” di mortalità occorrerebbe
poter controllare i dati per più anni e approfondire l’analisi epidemiologica per
comprensori. Una prima verifica, sia pure solo indicativa, della continuità
temporale del fenomeno appena rilevato la si può indurre dalla già citata tavo
la 4, che come si ricorderà, dimostrava la sostanziale stabilità degli andamenti
delle morti per grandi gruppi di cause e dalla sostanziale stabilità degli anda
menti demografici dei vari comprensori.
Proseguendo l’indagine sulla dimensione comprensoriale, con riferimento
alla tav. 4.3, si nota come il tasso grezzo di mortalità presenti un picco assolu
to, per quanto riguarda il dato aggregato, ossia per l’intera popolazione ma
schile e femminile, nel comprensorio del Primiero. Il tasso grezzo di mortalità
nel Primiero è di 115,1 morti per ogni 10.000 abitanti contro un dato medio
provinciale pari a 97,9 morti. Vicinissimo al dato del Primiero sono quelli
relativi rispettivamente al comprensorio della Valle di Non, con 114,4 morti
ogni 10.000 abitanti, e al comprensorio della Valle di Fiemme con 113,7 mor
ti. Vale tuttavia la pena di osservare che l’omogeneità appena segnalata con
riferimento ai dati assoluti viene meno quando si analizzano i dati relativi alla
struttura per sesso dei decessi. L’alto tasso di mortalità del Primiero è infatti
principalmente da addebitarsi ai decessi maschili: nel 1998 il tasso di mortali
tà maschile del Primiero è stato di 153,4 contro un dato provinciale pari a
102,1 mentre il tasso di mortalità femminile è stato di 92,2 contro il 93,8 del
dato provinciale. Ne consegue che la mortalità maschile nel Primiero è di
quasi 40 punti percentuali più alta rispetto alla media provinciale mentre quella
femminile è addirittura più bassa di quasi 4 punti. Questo squilibrio tra morta
lità maschile e femminile non si osserva invece né nel comprensorio della
Valle di Non né in quello della valle di Fiemme. Purtroppo è difficile stabilire
se questa peculiarità del comprensorio del Primiero sia o meno legata al solo
anno considerato nella tabella oppure se sia invece una costante intertemporale.
Non si può infatti condurre questa verifica perché i dati in nostro possesso
non sono perfettamente omogenei. Secondo l’annuario statistico della pro
vincia di Trento sembrerebbe di poter concludere che l’alta incidenza della
mortalità maschile nel Primiero sia una costante temporale.
286
ALLEGATO 6
Occorre poi sottolineare che sia gli alti tassi grezzi di mortalità dei
comprensori citati sia la il peculiare sbilanciamento a carico dei maschio nel
Primiero non sono esclusivamente dovuti a fenomeni di senescenza della po
polazione di questi comprensori. Se si torna infatti alla tabella 2 possiamo
vedere che il Primiero e la Valle di Non hanno effettivamente tra le più alte
incidenze della popolazione anziana sul totale degli abitanti, mentre, come
già osservato, nel caso della Valle di Fiemme la percentuale di popolazione
anziana è addirittura inferiore alla media provinciale. Per quanto riguarda poi
la spiegazione dello sbilanciamento dei tassi di mortalità maschile e femmini
le nel Primiero si nota che non è spiegabile in funzione di una maggiore inci
denza della popolazione di maschi anziani rispetto alle femmine anziane. Il
rapporto tra maschi e femmine con più di 65 anni di età nel Primiero è infatti
pressoché identico al rapporto medio provinciale. Resta però difficile stabilire
se le ragioni di questo fenomeno siano di natura epidemiologica oppure legate
a qualche altra variabile (incidenti stradali…).
Tab. 4.3 - Deceduti residenti per sesso e comprensorio di residenza e tassi grezzi di mortalità per 10.000.
Anno 1998
Decessi
Comprensori
Valle di Fiemme
Primiero
Bassa Valsugana e Tesino
Alta Valsugana
Valle dell'Adige
Valle di Non
Valle di Sole
Giudicarie
Alto Garda e Ledro
Vallagarina
Ladino di Fassa
Totale Provincia
Maschi Femmine M + F
104
100
204
73
46
112
135
143
278
260
226
486
691
678 1.369
214
199
413
76
81
157
178
176
354
182
181
363
373
392
765
51
32
83
2.331
2.253 4.584
Tasso grezzo di mortalità
x 10.000 *
Maschi Femmine M + F
119,0
108,7 113,7
153,4
92,2 115,2
115,5
110,6 111,1
120,8
100,6 110,5
91,3
84,3
87,7
120,6
108,3 114,4
103,6
108,6 106,1
103,8
101,2
91,4
86,0
88,6
95,7
95,8
95,8
115,3
70,8
92,8
102,1
93,8
97,9
* i tassi sono calcolati come rapporto fra deceduti e popolazione media dell’anno 1998.
287
ALLEGATO 6
2.3. I consumi sanitari
Un ulteriore elemento che ci permette di analizzare la composizione territo
riale della domanda di salute-servizi sanitari è rappresentata dai consumi sa
nitari, scomposti in consumo di farmaci, e ricoveri ospedalieri.
Consumi farmaceutici
La spesa per assistenza farmaceutica extra-ospedaliera per comprensorio (Ta
vola 5) indica che i consumi non sono territorialmente omogenei. Rispetto
alla media provinciale per abitante, pari nel 1998, a lire 201.597 e un consu
mo procapite 9,5 pezzi, si riscontrano situazione molto al di sotto di questi
valori nei comprensori Ladino di Fassa (lire 171.666 la spesa procapite e 7,4
pezzi procapite), Alta Valsugana (lire 179.439 la spesa procapite e 9,1 pezzi
procapite), Valle di Non (lire 171.970 la spesa procapite e 8,5 pezzi procapite),
Valle di Fiemme (lire 179.796 la spesa procapite e 8,2 pezzi procapite), e
Giudicarie (lire 185.280 la spesa procapite e 9 pezzi procapite), mentre una
spesa particolarmente elevata si registra nei comprensori dell’Alto Garda e
Ledro e del Primiero.
L’andamento del consumo di farmaci sembra mostrare una correlazione
con la quota di anziani rispetto al totale della popolazione, seppure con due
eccezioni: la valle di Non, dove gli ultra sessantacinquenni sono il 19,3%
della popolazione, ma come visto, è una delle aree a basso consumo e l’Alto
Garda e Ledro, dove solo il 17,6% della popolazione ha più di 65 anni mentre
ha il più alto consumo procapite di farmaci della provincia. Questo andamen
to è tuttavia interpretabile con l’elevato numero di strutture per lungodegenti
presenti sul territorio comprensoriale. L’indice di correlazione fra numero dei
farmaci pro-capite e quota di ultra 65-enni è pari a 0,65.
Guardando più nel dettaglio la tavola n. 5 si nota come la spesa media per
pezzo, pur essendo sostanzialmente omogenea tra i comprensori considerati
presenta tuttavia qualche disomogeneità. Per esempio nel comprensorio.
Ladino di Fassa la spesa media per pezzo è di circa duemila lire (grosso modo
equivalenti al 10%) più alta rispetto alla media provinciale. Specularmente
nel comprensorio della alta Valsugana la spesa media per farmaco è di circa
1.500 lire più bassa rispetto al dato provinciale. Non siamo in grado di stabi
lire se queste differenze sono dovute a ragioni di natura clinica, tuttavia è
interessante notare come il numero di medici di base presenti in questi due
comprensori e, in particolare in quello Ladino di Fassa sia abbastanza basso
(nel Ladino di Fassa sono in totale 8) perciò è sufficiente che uno/due medici
abbiano uno stile di prescrizione “dispendioso” perché questo si ribalti sui
valori medi del comprensorio.
288
ALLEGATO 6
Tab. 5 - Assistenza farmaceutica extra-ospedaliera (anno 1998).
DISTRETTI
Valle Di Fiemme
Primiero
Popolaz ione
residente
Spesa
lorda
N.
L. (:1000)
18.002
3.236.690
L.
179.796
Numero
Spesa
pezzi
m edia
per
per pezzo
assistito
N.
N.
L.
147.423
8,19
21.955
Spesa
media
procapite
Numero
pezzi
9.720
2.197.882
226.120
102.107
10,50
21.525
Bassa Vals . e Tesino
25.097
5.499.946
219.148
258.814
10,31
21.251
Alta Valsugana
44.241
7.938.552
179.439
402.492
9,10
19.724
156.547
36.167
31.660.608
6.219.643
202.243 1.488.844
171.970
307.885
9,51
8,51
21.265
20.201
Valle Di Sole
14.804
3.079.548
208.021
148.594
10,04
20.725
Giudicarie
35.045
6.493.154
185.280
318.306
9,08
20.399
Alto Garda e Ledro
41.168
9.673.888
234.986
438.743
10,66
22.049
Vallagarina
80.135
17.189.812
214.511
801.048
10,00
21.459
8.961
1.538.301
171.666
66.644
7,44
23.082
469.887
94.728.025
201.597 4.480.900
9,54
21.140
Trento V.Laghi
Rotaliana-Paganella
V. Cembra
Valle Di Non
Ladino di Fassa
PROVINCIA
Sempre facendo riferimento ai consumi per farmaci è interessante confronta
re i dati della tab. 5 con quelli della tab. 4.3, relativa ai tassi grezzi di mortalità.
Incrociando il dato relativo al tasso grezzo di mortalità complessivo (cioè
maschile e femminile) con quello della spesa media procapite si nota che i
comprensori che hanno una spesa media per farmaci procapite inferiore alla
media provinciale sono anche quelli nei quali i tassi grezzi di mortalità sono
tra i più alti rispetto alla media provinciale. Il coefficiente di correlazione
semplice calcolato tra la mortalità e la spesa media procapite e con riferimen
to ai comprensori della Valle di Fiemme, della Alta Valsugana, delle Giudicarie
e della Valle di Non è, infatti, pari a –0,83. Fa eccezione a questa regola il solo
comprensorio Ladino di Fassa che pur avendo una spesa media per farmaci
più bassa della spesa media provinciale ha un coefficiente di mortalità che è
inferiore a quello medio provinciale. L’anomalia del Ladino di Fassa si spiega
probabilmente ricordando che questo comprensorio è quello con la più bassa
percentuale di anziani di tutta la provincia (ben 4,3 punti percentuali).
Naturalmente la correlazione inversa tra spesa per farmaci e mortalità non
può essere utilizzata semplicisticamente come un indicatore di causa-effetto
289
ALLEGATO 6
tuttavia può essere interpretata come un segnale di attenzione per quanto
attiene il rapporto tra mortalità e sforzo sanitario.
Ricoveri per settore nosologico e per distretto
Ulteriori indicazioni circa l’andamento della domanda di servizi sanitari della
popolazione del Trentino possono essere tratte dai ricoveri effettuati presso le
strutture ospedaliere. A questo proposito occorre subito precisare che i rico
veri ospedalieri, pur esprimendo una dimensione della domanda di servizi
sanitari, consentono di avanzare anche qualche riflessione sulla localizzazio
ne dell’offerta. I tassi di ricovero sono infatti presumibilmente correlati alla
disponibilità di strutture ospedaliere facilmente raggiungibili dai pazienti. La
tab n. 6 riporta i dati dei ricoveri, calcolati per 1.000 abitanti, per settore
nosologico.
La media provinciale (escluso il distretto di Primiero, i cui residenti si rivol
gono all’ospedale di Feltre, convenzionato con Trento), risulta pari, nel 1998,
a 204,5 ricoveri per 1.000 abitanti. I distretti di Fassa, soprattutto, ma anche
di Fiemme, Alta Valsugana, e Valle di Sole presentono tassi di ricovero infe
riori alla media, mentre le Valli Giudicarie, Alto Garda e Ledro sono consi
stentemente sopra il valore medio.
Vale la pena di sottolineare che i bassi tassi di ricovero registrati nel distret
to del ladino di Fassa (solo 175,3 ricoveri ogni 1000 abitanti) sono relativa
mente poco legati alla raggiungibilità delle strutture ospedaliere - l’ospedale
di Cavalese è infatti relativamente vicino al distretto di Fassa - quanto piutto
sto alle specificità demografiche di questo distretto che, come si ricorderà, è
quello con la più bassa incidenza di anziani sul totale della popolazione. D’al
tro canto, e anticipando le considerazioni che faremo tra breve, occorre sotto
lineare che il distretto Ladino di Fassa è anche quello che segna la maggiore
percentuale di ricoveri fuori provincia (si veda a questo proposito la tab. 7) il
che farebbe supporre che i pazienti di questo distretto non trovino piena ri
sposta alle loro esigenze nell’ambito dell’offerta ospedaliera provinciale.
Decisamente più evidente sembrerebbe poi essere la correlazione tra strut
tura dell’offerta e volume della domanda per quanto attiene al primato assolu
to nel tasso di ricoveri del distretto dell’Alto Garda e Ledro (218,5 ricoveri
per 1000 abitanti contro una media provinciale di 204,5) che infatti non è
spiegabile né guardando ai dati demografici né facendo riferimento ai tassi
grezzi di mortalità. Come si ricorderà (si vedano le tavole 2 e 4.3) il distretto
dell’Alto Garda e di Ledro ha una percentuale di anziani sul totale della popo
lazione che non solo non è particolarmente alta ma addirittura è leggermente
inferiore alla media provinciale (17,6 contro un dato provinciale di 17,8), per
quanto poi riguarda il tasso grezzo di mortalità non solo è inferiore alla media
290
ALLEGATO 6
Tab. 6 - Ricoveri negli ospedali provinciali per settore nosologico e per distretto anno 1998 (valori per 1000
abitanti).
DISTRETTI
Malattie
intettive e
parassitarie
Valle di
Fiemme
Primiero
Bassa Vals.
Tesino
Alta Vals.
Trento e
Valle dei
Laghi
Valle di
Non
Valle di
Sole
Giudicarie
Alto Garda
eLedro
Vallagarina
Ladino di
Fassa
Provincia
2,7
20,7
5,5
1,2
7,6
10,6
26,9
9,8
19,3
11,1
0,2
2,0
1,5
17,9
0,4
4,7
1,6
4,2
0,0
1,0
16,5
4,9
33,9
0,9
11,5
1,4
16,7
1,1
11,9
2,9
2,8
19,7
22,0
3,9
3,9
1,3
1,8
6,6
6,6
17,0
18,0
28,9
32,9
10,7
11,3
17,6
21,1
11,1
13,3
2,7
19,2
4,7
1,9
4,6
16,4
35,2
13,3
20,8
12,7
3,5
17,5
3,4
1,8
8,1
12,8
31,1
11,9
19,5
13,7
2,5
1,7
20,5
20,2
4,3
7,2
1,3
1,8
6,1
5,9
15,6
17,7
32,4
33,8
13,2
17,9
19,9
21,9
12,2
14,4
2,3
3,0
18,8
20,3
5,0
5,1
1,4
1,6
7,1
6,4
20,7
8,9
34,5
26,0
13,8
8,7
21,1
19,2
13,5
10,9
2,6
20,3
4,6
1,6
6,1
17,3
32,7
12,5
20,3
12,6
Tumori Malattie della Malattie Disturbi Sistema
Sistema
App. App. App.
nutriz. e del
del
psichici nervoso e circolatorio respirat. diger. genito
metabol.
sangue
sens.
urin.
DISTRETTI Gravid.
Mal. Sist. Malfor
Malatt.
Stati
Accid. Codice
Non
TOT Tot. Prov
pelle Osteo maz. perinatali morbosi Avvel.
V
comunicati Prov.
+
musc. congen.
mal
Traum
Fuori
definiti
prov.
18,8
1,7 13,7
1,1
1,5
10,3
26,4
5,8
0,6 195,3
235
e parto
Valle di
Fiemme
Primiero
Bassa Vals.
Tesino
Alta Vals.
Trento e
Valle dei
Laghi
Valle di
Non
Valle di
Sole
Giudicarie
Alto Garda
eLedro
Vallagarina
Ladino di
Fassa
Provincia
1,3
18,0
0,3
3,1
1,3
14,5
0,7
1,4
0,1
1,6
0,5
9,0
1,7
21,4
2,0
7,8
0,1
0,5
24,3
202,2
181
227
18,2
17,6
2,8
2,9
13,9
13,8
1,4
1,5
1,3
1,5
7,6
8,6
15,9
16,0
10,1
9,8
0,2
0,1
192,4
206,4
209
226
16,1
3,3
13,7
1,7
2,5
11,3
18,0
6,4
0,4
205,4
233
15,7
3,3
13,4
1,3
2,3
10,5
19,2
6,6
0,9
196,5
224
17,9
22,1
2,2
1,8
13,4
12,2
1,2
1,4
1,1
0,9
12,0
8,7
22,7
17,0
9,4
8,7
0,3
0,4
209,0
218,5
243
256
14,7
17,9
2,0
1,6
14,7
10,3
1,5
1,3
1,8
2,3
7,6
8,1
13,8
18,6
10,1
4,8
0,2
1,2
206,0
175,3
234
230
17,1
2,5
13,5
1,4
1,5
8,8
16,9
8,9
0,0
204,5
230
291
ALLEGATO 6
provinciale ma addirittura è il secondo più basso di tutta la provincia (88,6
contro un valore medio provinciale di 97,9, la mortalità più bassa in assoluto
si registra nel distretto della Valle dell’Adige con 87,7). Non è ovviamente
possibile concludere meccanicamente che gli alti tassi di ospedalizzazione
dell’Alto Garda e Ledro sono il risultato di un meccanismo di offerta che crea
la domanda, tuttavia qualche fondato sospetto non può non sorgere. Come si
vedrà su questo delicato punto torneremo nel paragrafo dedicato all’analisi
dell’offerta.
Resta infine sullo sfondo il noto problema della generalizzabilità di queste
considerazioni, ossia della costanza intertemporale dei dati sin qui commen
tati. Come già sottolineato in altri punti di questo lavoro le variabili
demografiche ed epidemiologiche tendono ad essere relativamente costanti
nel tempo, tuttavia occorre sempre ricordare che quanto sin qui detto è fonda
to solo sul dato 1998.
Ritornando ai dati medi per la provincia si nota che il 16% dei ricoveri
(32,7 ricoveri ogni 1.000 abitanti) è dovuto a problemi legati al sistema
circolatorio, il 10% a tumori, un altro 10% a problemi respiratori, seguono
con percentuali minori tutte le altre patologie. Un’incidenza più bassa della
media dei ricoveri per tumore si registra in Valle di Sole, Bassa Valsugana e in
Vallagarina mentre decisamente al di sopra della media è il distretto di Trento,
Valle dei Laghi, Rotaliana e Cembra. Nel caso dei problemi circolatori, rico
veri superiori alla media si hanno invece nei distretti della Valle di Non, della
Vallagarina, dell’Altogarda e Ledro e della Bassa Vasugana.
Un indicatore utile a misurare la capacità delle strutture esistenti nel terri
torio di residenza di soddisfare la domanda di servizi ospedalieri è data dal
l’osservazione dei flussi di pazienti fra i diversi distretti e i flussi extra
provinciali.(Tab. n.7 e 7.1).
292
ALLEGATO 6
Tab. 7 - Ricoveri negli ospedali provinciali ed extra provinciali per distretto di residenza (1997-1998)
Distretto di
residenza
Valle di
Fiemme
Primiero
Bassa
Valsugana
Alta
Valsugana
Trento e Valle
dei Laghi
RotalianaPaganella
Valle di
Cembra
Valle di Non
Valle di Sole
Vallagarina
Alto Garda e
Ledro
Giudicarie
Ladino di
Fassa
Totale
osp.
prov.
1997
osp.
fuori
prov.
1997
totale
1997
%
ricoveri
fuori
prov.
1997
4.155
18,1
osp.
prov.
1998
3.516
osp.
fuori
prov.
1998
Totale
%
1998 ricoveri
fuori
prov.
1998
720 4.236
17,0
3.405
750
239
5.684
1.747
693
1.986
6.377
88,0
10,9
236
5.074
1.525
615
1.761
5.689
86,6
10,8
8.440
764
9.204
8,3
8.513
727
9.240
7,9
26.033
2.624
28.657
9,2
25.767
2.527 28.294
8,9
4.400
426
4.826
8,8
4.458
429
4.887
8,8
2.060
181
2.241
8,1
2.013
158
2.171
7,3
7.560
2.915
7.252
8.758
1.009
433
994
1.486
8.569
3.348
8.246
10.244
11,8
12,9
12,1
14,5
7.427
2.909
16.513
8.994
1.005 8.432
414 3.323
2.263 18.776
1.548 10.542
11,9
12,5
12,1
14,7
16.357
1.559
2.257
405
18.614
1.964
12,1
20,6
7.323
1.571
1.200
477
8.523
2.048
14,1
23,3
94.662 13.769
108.431
12,7
94.314
13.608 107.922
12,6
Da un primo esame della tab. 7 si osserva una generale prevalenza al ricorso
alle strutture ospedaliere trentine contro quelle extra provinciali. La media
provinciale di ricoveri fuori provincia è infatti pari al 12,6% e i valori per
distretto non si discostano in modo particolare da questo valore. Fa eccezione
da questa regola il comprensorio del Primiero i cui residenti utilizzano
massicciamente le strutture ospedaliere del Feltrino.
Sempre guardando alle eccezioni alla regola dell’uso intensivo delle strut
ture ospedaliere del Trentino, si osserva che l’alta percentuale di ricoveri fuori
provincia dei distretti di Fiemme e Fassa, (rispettivamente 17,6% e 23,3% dei
ricoveri totali richiesti) si ripercuote e spiega il più basso valore percentuale
dei tassi di ricovero.
Può essere avanzata un ’ipotesi di diverso modello di consumo sanitario
degli abitanti dei distretti della Valle di Sole e dell’Alta Valsugana, più orien
293
ALLEGATO 6
tato forse verso il trattamento extra ospedaliero delle proprie patologie. Tali
realtà presentano tuttavia una spesa per farmaci più bassa della media, anche
gli accertamenti strumentali sembrano confermare un consumo inferiore alla
media.
Tab. 7.1 - Mobilità intra ed extra provinciale di residenti in provincia di Trento - anno 1998
Distretto di ricovero
Distretto
di
residenza
Valle di
Fiemme
Primiero
Valle di Bassa
Fiemme Vals.
Alta
Vals.
Trento
e Valle
dei
Laghi
Rotaliana
Paganella
Valle Vallagarina
di Non
Alto
Giudicarie Fuori
Garda
Prov.
e Ledro
Totale %
ricoveri
nel
distretto
di resid.
720
4.236
61,0
2.585
5
20
701
55
12
49
88
1
9
66
0
139
1
0
7
14
0
1.525
1.761
Bassa Vals.
3
2.738
145
1.942
28
2
87
126
3
615
5.689
Alta Vals.
16
781
202
6.816
96
6
288
304
4
727
9.240
Trento e
Valle dei
Laghi
RotalianaPaganella
Valle di
Cembra
Valle di
Non
Valle di
Sole
Vallagarina
38
63
334
22.395
487
106
900
1.413
31
2.527
28.294
8
4
71
2.555
1.432
87
111
173
17
429
4.887
98
3
72
1.681
7
59
90
3
158
2.171
4
9
91
2.347
356
4.187
200
230
3
1.005
8.432
49,6
3
3
28
853
66
1.824
56
73
3
414
3.323
54,8
30
30
41
2.744
35
13
12.620
995
5
2.263
18.776
67,2
Alto Garda
e Ledro
Giudicarie
1
6
8
1.490
9
6
2.912
4.531
31
1.548
10.542
42,9
1
3
30
2.240
18
9
353
595
4.074
1.200
8.523
47,8
1.058
0
8
414
9
2
34
46
0
477
2.048
51,6
3.854
3.711
1.050
46.317
2.592
6.261
17.676
8.678
Ladino di
Fassa
Totale
294
4.175 13.608 107.922
48,1
75,3
ALLEGATO 6
3. L’offerta di servizi sanitari
L’esame dell’offerta sanitaria della provincia di Trento viene condotta attra
verso la quantificazione dei servizi distribuiti sul territorio nei settori della
medicina di base, (medici e pediatri di base), dei laboratori di analisi, radiologici
e specialistici, ed infine della struttura ospedaliera.
3.1 La medicina di base
Operano, sul territorio provinciale, 360 medici di base e 66 pediatri di libera
scelta, che complessivamente assistono l’87,9% della popolazione residente,
con una media di 1.094 assistiti per medico. In particolare ogni medico di base
assiste in media 1.148 pazienti e ogni pediatra assiste in media 798 bambini.
Hanno un carico di pazienti superiore alla media i medici del Comprensorio
della Bassa Valsugana, dei Comprensori di Fiemme e Giudicarie e del
Comprensorio Alto Garda e Ledro, (tab n. 8). Per quanto riguarda il rapporto
tra spesa per farmaci e numero di medici di base occorre sottolineare che non
risultano correlazioni significative.
3.2 Gli ambulatori di analisi e ambulatori specialistici
Un forte squilibrio territoriale è evidenziato anche dal consumo procapite di
prestazioni di laboratorio (Tab. n. 9): contro una media di 6,7 prestazioni per
abitante, i distretti della Valsugana, del Primiero e delle valli di Fiemme e
Fassa indicano un consumo molto più basso della media, mentre i distretti di
Trento, Vallagarina e Alto Garda e Ledro sono consistentemente sopra la media.
Il dato degli ultimi tre distretti è senz’altro attribuibile alla presenza di centri
ospedalieri che erogano anche a residenti in altri distretti prestazioni di labo
ratorio più specializzate rispetto a quelle ottenibili nei presidi decentrati.
295
ALLEGATO 6
Tab. 8 - Numero di medici di medicina generale e di pediatri di libera scelta distinti per distretto.
Distretto
Valle di
Fiemme
Primiero
Medico Pediatra Totale Assistiti Assistiti Assistiti Assisiti Totale
di base di libera
da
da
per
per
scelta
medico pediatra medico pediatra
di base
di base
12
3
15
15.398
2.435
1.283
812 1.189
8
1
9
8.596
1.028
1.075
1028 1.069
15
2
17
21.564
1.892
1.438
946 1.380
35
8
43
38.882
5.190
1.111
649 1.025
100
17
117
112.493
13.985
1.125
823 1.081
16
2
18
17.985
1.733
1.124
867 1.095
9
2
11
9.249
1.462
1.028
731
30
4
34
31.395
4.343
1.047
1086 1.051
Valle di Sole
12
2
14
13.064
1.559
1.089
780 1.045
Vallagarina
62
13
75
70.847
9.430
1.143
725 1.070
Alto Garda e
Ledro
Giudicarie
30
6
36
36.388
5.121
1.213
854 1.153
25
4
29
29.973
3.391
1.199
848 1.150
6
2
8
7.530
1.125
1.255
563 1.082
360
66
426
413.364
52.694
1148
798 1.094
Bassa
Valsugana
Alta
Valsugana
Trento e Valle
dei Laghi
RotalianaPaganella
Valle di
Cembra
Valle di Non
Ladino di
Fassa
Totale
974
Tab. 9 - Prestazioni di laboratorio per distretto per extra - degenti.
Distretto
Fiemme-Fassa
n. prestazioni n.prestazioni in Popolazione prestaz./
in strutture
strutture private
abitante
pubbliche
convenzionate
per esterni
105.661
26.963
3,9
Primiero
37.555
9.720
3,9
Bassa Valsugana
86.559
25.097
3,4
Alta Valsugana
162.241
44.241
3,7
Trento
Valle di Non e
Sole
Giudicarie e
Rendena
Alto Garda e
Ledro
Vallagarina
Totale
1.369.716
156.547
9,6
282.582
135.591
50.971
5,5
145.460
35.045
4,2
344.349
41.168
8,4
629.762
46.549
80.135
7,9
3.163.885
182.140
469.887
6,7
296
ALLEGATO 6
Le prestazioni radiologiche (tab. n.10) sembrano avere un diverso anda
mento, con minori prestazioni procapite nei distretti delle Valli di Non e Sole
ed invece un numero procapite di prestazioni più elevato della media, oltre
che nel prevedibile distretto di Trento, anche nei distretti periferici.
Non essendo disponibile tuttavia la quantificazione del movimento di pa
zienti da un distretto all’altro per questi due settori di prestazioni, non si pos
sono avanzare ipotesi su diversi modelli di consumo di prestazioni della po
polazione provinciale ( o dei medici operanti nei diversi distretti).
Tab. 10 - Prestazioni ambulatoriali extra degenti di radiologia delle strutture pubbliche e private convenzionate,
per distretto (anno 1998)
Distretto
Fiemme-Fassa
Bassa
Valsugana
Alta Valsugana
Trento
Valle di Non e
Sole
Giudicarie e
Rendena
Alto Garda e
Ledro
Vallagarina
Totale
Strutture
Strutture Private
pubbliche
convenzionate
prestazioni
per esterni
19.607
9.301
Totale
Abitanti
Prest/
abitanti
25.758
12.219
26.963
25.097
0,76
0,76
12.686
258.186
50.207
44.241
156.547
50.971
0,94
1,13
0,57
27.214
34.573
35.045
0,79
38.931
52.324
41.168
0,74
102.051
383.511
80.135
469.887
0,69
0,70
11.950
135.035
28.775
70.394
341.207
42.304
29
42.333
Nell’ambito del territorio provinciale operano 14 laboratori di analisi fra pub
blici e convenzionati, vi sono quattro distretti sanitari che non hanno una
struttura insediata sul proprio territorio: Valle di Fassa, Valle di Cembra, Valle
di Sole e Primiero. Sono tuttavia presenti, in modo più capillare, 14 punti di
prelievo, che dipendono dai laboratori di zona più vicini e limitano pertanto il
disagio degli assistiti per accedere a questo tipo di prestazioni. (Tab. 11)
Il numero di analisi complessivamente effettuate nel 1999 dai laboratori
pubblici a favore di degenti ed esterni sono state 8.005.005, quelle effettuate
presso i laboratori convenzionati 205.000.
297
ALLEGATO 6
Tab. 11 - Laboratori di analisi pubblici e convenzionati – 1999
Distretto
Valle di Fiemme
Primiero
Bassa Valsugana e Tesino
Alta Valsugana
Trento e Valle dei Laghi
Rotaliana-Paganella
Valle di Cembra
Valle di Non
Valle di Sole
Vallagarina
Alto Garda e Ledro
Giudicarie
Ladino di Fassa
Sede
Cavalese
-Borgo Valsugana
Pergine Valsugna
Ospedale S.Chiara – Trento
Ospedale S.Camillo – Trento
Ospedale Villa Bianca – Trento
Laboratorio Adige – Trento
Laboratorio Druso – Trento
Mezzolombardo (*)
-Cles
-Ospedale di S.M.Carmine – Rovereto
Laboratorio Quercia – Rovereto
Arco
Tione
--
(*) Il laboratorio dell’ospedale di Mezzolombardo dipende dal laboratorio dell’ospedale S.Chiara
I poliambulatori specialistici sono 22 e distribuiti in modo più omogeneo ri
spetto alle strutture di analisi: solo il distretto di Cembra non è infatti dotato
di struttura poliambulatoriale specialistica. Si riscontra invece una certa va
riabilità circa il numero di discipline specialistiche messe a disposizione per
distretto, variabilità tuttavia compensata a livello comprensoriale, come risul
ta dalla tabella 12 sotto riportata.
Le prestazioni specialistiche erogate nel 1999 per interni sono state
5.283.643 e per esterni 5.907.489.
298
ALLEGATO 6
Tab. 12 - Poliambulatori e ambulatori specialistici a gestione diretta per Distretto - 1999
Distretto
Valle di Fiemme
Sede
Cavalese
Predazzo
Primiero
Tonadico
Bassa Valsugana e Tesino Borgo Valsugana
Pergine Valsugana
Alta Valsugana
Pergine Valsugana (V. Rosa)
Levico
Trento e Valle dei Laghi Trento (S.Chiara-Villa Igea)
Trento (Piazza Venezia)
Mezzolombardo
Rotaliana-Paganella
Valle di Cembra
-Valle di Non
Cles
Valle di Sole
Malè
Pellizzano
Rovereto (Ospedale)
Vallagarina
Rovereto (via S.G.Bosco)
Ala
Arco-Riva (Ospedale)
Alto Garda e Ledro
Arco (Ospedale Armanni)
Riva
Bezzeccca
Tione
Giudicarie
Pozza di Fassa
Ladino di Fassa
numero
discipline
13
9
14
15
19
2
9
25
12
11
-21
7
2
20
9
9
6
2
7
3
13
11
299
ALLEGATO 6
3.3 La struttura ospedaliera
L‘ accesso alla struttura ospedaliera in provincia è facilitato dall’elevato nu
mero di presidi: la dispersione della popolazione e le caratteristiche di
montuosità del territorio, che allungano i tempi di percorrenza, hanno, in pas
sato, giustificato la creazione di centri ospedalieri decentrati anche al servizio
di comunità di piccole dimensioni.
Nel 1998 i posti letto ospedalieri, pubblici e privati, sono 3.030, i ricoveri
108.672 e le giornate di degenza quasi 868.000, con una degenza media di 8
giorni e un tasso di utilizzo del 78,5%. I posti letto sono 6,4 ogni 1.000 abi
tanti, dato questo più elevato di quello previsto a livello nazionale e pari a 5,5
posti letto per 1.000 abitanti. I ricoveri risultano in media pari a 231,2 per
1.000 abitanti. L’osservazione dei dati evidenzia come tassi più elevati di
ricovero si registrino nei comprensori dove hanno sede gli ospedali, confer
mando che l’offerta è in grado di condizionare la domanda (Tab 13).
Le strutture ospedaliere sono molto differenziate nella natura delle presta
zioni che rendono e soprattutto nel numero di patologie trattate, elemento
questo dimostrato dall’andamento del case-mix, calcolato dal Dipartimento
Sanità e Attività Sociali della Provincia di Trento (tab 14). Il case- mix forni
sce un’indicazione della complessità dei casi trattati, rapportata ad un’unità
standard di confronto avente valore 1 (calcolata su tutti gli ospedali della
provincia): valori inferiori ad 1 indicano che i casi trattati sono meno com
plessi di quelli trattati dalla media degli ospedali. L’indice di performance
indica l’efficienza espressa come durata media della degenza a parità di com
plessità trattata; un indice inferiore ad 1 significa che la degenza è inferiore
alla unità di riferimento standard.
Il valore superiore ad uno per l’indicatore di complessità nel caso di
dismissioni per gruppi omogenei di diagnosi indica il trattamento di casi più
complessi della media, si trovano in questa situazione per le diagnosi medi
che, gli ospedali di S. Chiara, S. Lorenzo, Rovereto, S, Camillo, mentre per
quelle chirurgiche solo gli ospedali S. Chiara e Rovereto. Ospedali che si travano
nella situazione critica di bassa complessità ed alta durata dei ricoveri sono
quelli periferici di Cavalese, , Cles e Tione , oltre alla struttura privata Villa
Bianca di Trento.
Dalla lettura congiunta dei dati delle due tab. 13 e 14 risulta che, a fronte
dei tassi di ricovero più elevati si riscontrano indici di case mix, ovvero di
complessità, più bassi.
Ciò lascia supporre che patologie non particolarmente complesse, che ori
300
ALLEGATO 6
ginano degenze prolungate, potrebbero essere curate con modalità differenti
di trattamento, fra le quali sicuramente può essere inclusa la telemedicina.
Tab. 13 - Struttura ospedaliera della provincia di Trento (1998)
Distretto sanitario
Valle di Fiemme
Primiero
Bassa Valsugana
e Tesino
Alta Valsugana
Trento,V.
Laghi,Rotal iana,
V.Cembra
Valle di Non
Valle di Sole
Giudicarie
Alto Garda e
Ledro
Vallagarina
Ladino di Fassa
Provincia
Popolaz.
Posti
letto
18.002
9.720
25.097
Ricoveri Giornate Tassi di Degenze/
di
ricovero ricoveri
degenza per 1000
ab.
131
5.013
33.257
6,6
278,5
203,8*
133
3.930
35.830
9,1
156,6
44.241
96
156.547 1.213
1.167
53.205
25.150
332.800
198
130
568
7.032
4.976
13.499
52.134
35.217
194.065
80.135
561
8.961 469.887 3.030
19.850
108.672
159.509
867.962
36.167
14.804
35.045
41.168
21,6**
6,3
26,4**
339,9
7,4
194,4
142,0
327,9
7,1
14,4
8,0
8,0
247,7
231,3
*per il Primiero il tasso è ottenuto da 179,3 ricoveri per 1000 abitanti in ospedali fuori provincia e
24,5 ricoveri per 1.000 in ospedali della provincia.
** I tassi della Alta Valsugana relativi all’ ospedale “villa Rosa “, dipendono dall’attività di riabili
tazione volta dalla struttura.
Tab. 14 - Indici di case mix e di performance - 1997
Ospedale
Santa Chiara Trento
S.Lorenzo Borgo Vals..
Cles
Rovereto
Tione
Alto Garda
Cavalese
S. Camillo Trento
Solatrix Arco
Villa Bianca Trento
DRG Medici
Case mix
Performance
1.15
1.03
1.01
1.02
0.87
1.02
0.98
0.87
0.95
1.03
0.83
0.93
0.86
1.10
0.88
0.82
1.10
1.14
0.93
1.28
DRG Chirurgici
Case mix Performance
1.18
1.00
0.90
1.05
0.87
1.14
0.88
0.87
0.86
0.92
1.11
1.15
1.06
0.71
1.21
0.88
0.92
0.92
301
ALLEGATO 6
Tab. 15 - Indicatori di attività delle strutture ospedaliere della provincia di Trento, per tipo di reparto
(1990-1998).
REPARTO « ACUTI »
Anni Posti Ricoveri Giornate Degenza Tasso di Intervallo Tasso di Presenza
letto
di
degenza media utilizzo
rotazione Media
posti turnover
Giornaliera
letto
1990 3.085
81.997 810.244
9,9
72
3,9
28,4
2.220
1991 2.845
83.708 795.368
9,5
76,6
2,9
31,4
2.179
1992 2.728
87.833 793.432
9
79,5
2,3
32,8
2.168
1993 2.651
88.678 785.819
8,7
81,2
2
34,1
2.153
1994 2.631
90.222 761.488
8,3
79,3
2,2
34,8
2.086
1995 2.525
90.221 727.912
7,9
79
2,1
36,3
1.994
1996 2.201
88.157 673.397
7,6
83,6
1,5
40,1
1.840
1997 2.435
97.806 640.069
6,5
72
2,5
40,2
1.754
1998 2.355
96.741 628.254
6,5
73,2
2,4
41,1
1.721
REPARTO «RIEDUCAZIONE FUNZIONALE »
Anni Posti Ricoveri Giornate Degenza Tasso di Intervallo Tasso
Presenza
letto
di
media utilizzo
di
rotazione
media
degenza
dei
turnover
giornaliera
posti
letto
1990
162
1.816
41.842
23
70,8
9,5
11,8
115
1991
146
1.611
37.632
23,4
70,6
9,7
11,5
103
1992
138
1.701
39.340
23,1
77,9
6,6
12
108
1993
133
1.671
40.374
23,4
83,2
4,7
13,1
111
1994
134
1.615
40.931
24,1
83,8
4,7
12,7
112
1995
135
1.542
38.981
24,1
79,3
6,3
12
107
1996
386
6.827 117.717
17,2
83,3
3,5
17,7
322
1997
420
7.458 127.722
17,1
83,3
3,4
17,8
350
1998
418
8.151 135.074
16,6
88,1
2,2
19,4
370
REPARTO «LUNGODEGENTI »
Anni Posti Ricoveri Giornate Degenza Tasso di Intervallo Tasso
Presenza
letto
di
di
media
degenza media utilizzo
dei
turnover rotazione giornaliera
posti
letto
1990
370
5.440 134.675
24,8
99,7
0,1
15,6
369
1991
370
5.333 134.544
25,2
99,6
0,1
15,3
369
1992
391
5.909 137.407
23,3
96
1
15,8
375
1993
383
6.283 139.800
21,3
100 17,2
383
1994
408
6.700 145.814
20,7
97,9
0,4
17,3
399
1995
453
7.277 154.674
20,3
93,6
1,4
16,8
424
1996
243
3.117
88.434
28,4
99,4
0,2
12,8
242
1997
243
3.704 103.055
27,8 116,2
-3,9
15,2
282
1998
257
3.780 104.634
27,7 111,5
-2,9
14,7
287
302
ALLEGATO 6
I reparti per il trattamento di casi acuti dispongono, nel 1998, del 77,7%
dei posti letto totali e concorrono a determinare l’ 89% dei ricoveri; nell’ulti
mo decennio la degenza media per questo tipo di trattamenti si è molto ridot
ta, passando dalle 10,1 giornate del 1989 alle 6,5 giornate del 1998, il tasso di
rotazione, cioè il rapporto fra ricoveri e posti letto, è invece passato da 28,4 a
41,1, mentre il tasso di occupazione dei posti letto dopo aver raggiunto nel
1996 un valore pari all’84% negli ultimi due anni si è riportato sul livello del
1990, con un valore di poco superiore al 73%, conseguenza questa della ri
dotta degenza.
I reparti per la rieducazione funzionale dispongono del 14% dei posti letto,
7,5% dei ricoveri e 15,6% delle degenze. Per questo reparto il numero di
posti letto nel periodo considerato è cresciuto di 2,5 volte e sono triplicate le
degenze, la durata della degenza è passata da 23 giorni circa del 1990 a 16,6
giorni del 1998. Il tasso di rotazione è cresciuto da 11,1 a 17,8 ed il tasso di
utilizzo dei posti letto è cresciuto dal 70% del 1990 all’88% del 1998.
Per i lungodegenti i posti letto, i ricoveri e le giornate di degenza, nel peri
odo, si sono ridotti di circa il 30%, mentre è aumentata leggermente la durata
della degenza, da 24,8 a 27,7 giornate. Attualmente i posti letto per
lungodegenti rappresentano l’ 8,5% dei posti letto disponibili, il 3,4% dei
ricoveri ed il 12% delle degenze.
3.4. I tempi di attesa
Un indicatore di efficacia del settore sanitario è costituito dalla rapidità con la
quale la rete dei servizi risponde alle richieste di cura e assistenza, che non
abbiano i requisiti dell’urgenza, provenienti dalla domanda. I tempi di attesa
per ottenere le prestazioni danno una misura di tale capacità.
I dati dei tempi di attesa per ricoveri e prestazioni diagnostiche e speciali
stiche sono tratti dalle elaborazioni del Servizio Attività Sociali e Sanitarie
della provincia di Trento sui dati rilevati dal centro unico di prenotazione.
Per le richieste di ricovero i tempi di attesa variano in relazione al settore
nosologico: per l’area di medicina i tempi di attesa vanno da 7 a 10 giorni,
nell’area chirurgica i tempi sono intorno ai 5 giorni per chirurgia generale,
aumentano per la vascolare, maxillo-facciale, per le neoplasie,
otorinolaringoiatria…Per tutte queste specialità i tempi di attesa per il ricove
ro in day hospital sono quasi pari a quelli per il ricovero ordinario.
Anche per le prestazioni specialistiche e diagnostiche rese su base ambula
303
ALLEGATO 6
toriale i tempi di attesa si collocano fra i 15 e i 30 giorni. Va ricordato che la
Giunta Provinciale ha stabilito, rispondendo al D.L. 29.4.98 n. 124, i criteri
per l’individuazione dei tempi massimi di attesa per le diverse prestazioni,
tempi a cui l’Azienda Sanitaria deve attenersi.
Fonti
[1] Annuario statistico della Provincia di Trento anni vari.
[2] Progetto di Piano sanitario 2000-2001 della Provincia di Trento (febbra
io 2000)
[3] Il nuovo ospedale regionale trentino (documento meta progettuale I ver
sione – febbraio 1999)
[4] Indagine ISTAT: I consumi degli italiani, 1995.
[5] Nostre elaborazioni su dati forniti dal Centro unico prenotazioni della
ASL del Trentino.
[6] Nostre elaborazioni su dati forniti dal Dipartimento Economia Sanitaria
della Provincia Autonoma di Trento.
304
ALLEGATO 6
PARTE SECONDA: IL
MODELLO DI VALUTAZIONE
1. Principi generali
L’analisi costi benefici (cost benefit analysis, CBA) rappresenta uno dei metodi
di valutazione maggiormente utilizzati dagli economisti per studiare gli effetti
che programmi di diversa natura producono sulla distribuzione di risorse. Essa
consiste nella traduzione in termini monetari di tutte le risorse necessarie per
l’attuazione di un determinato programma, e di tutti i possibili effetti che tale
programma può provocare.
Il confronto fra risorse impiegate - in termini di costi - e risultati ottenuti
in termini di benefici - è di norma positivo, e viene utilizzato dagli economisti
per valutare il valore economico del programma in questione, al fine di poter
scegliere fra diverse alternative. Sebbene la descrizione di questo strumento
appaia semplice, in realtà la CBA presenta numerose difficoltà.
Indipendentemente dal settore coinvolto, la quantificazione di tutti gli aspetti
collegati all’attuazione di un determinato programma risulta spesso difficile, e
varia a seconda della prospettiva secondo la quale viene condotta l’analisi, a
seconda cioè del peso che si vuol dare a determinati obbiettivi economici,
sociali e politici. Nelle pagine che seguono verranno descritte sia le principali
problematiche da considerare nell’analisi economica di programmi pubblici
prestando particolare attenzione all’applicazione della CBA, sia i concetti
maggiormente ricorrenti in questo tipo di valutazioni.
Un’avvertenza preliminare va fatta in particolare con rigurado all’introdu
zione di nuove tecnologie come nel caso del progetto in esame. Esse richiedo
no una puntuale valutazione dei costi e dei benefici, poiché l’esperienza di
mostra che le innovazioni in capo sanitario sono costose in termini di am
montare dell’investimento, di addestramento del personale, di oneri di gestio
ne e la loro efficacia clinica non è facilmente e sempre dimostrata.
1.1. Il criterio di valutazione
Nel condurre una CBA bisogna innanzitutto individuare il punto di vista con
il quale si desidera intraprendere la valutazione. In letteratura, gli esempi più
comuni di applicazione della CBA si riferiscono a interventi di natura pubbli
ca, dove la valutazione è focalizzata sull’impatto socio-economico, misurato
attraverso la quantificazione di costi e benefici sociali. Molto comune è l’uso
di questa tecnica, e di tecniche riconducibili ad essa, nell’analisi di nuove
305
ALLEGATO 6
politiche sanitarie, al fine di valutare tutti i possibili effetti sullo stato di salute
della popolazione coinvolta1.
Come noto, lo stato di salute della popolazione, olte a costituire un elemen
to fondamentale del benessere individuale, grava notevolmente sulla spesa
pubblica, non solo in termini di spesa sanitaria per la cura dei pazienti, ma
anche per la perdita di reddito provocata dallo stato di inabilità temporanea o
permanente dei cittadini affetti da qualche patologia. Se la CBA viene con
dotta dal punto di vista dell’autorità sanitaria, che, fra i compiti primari 2, ha
quello di salvaguardare la salute dei cittadini, allora si dovrà tenere conto di
tutti questi effetti, e si favorirà il programma sanitario che offre maggiori be
nefici in termini di salute. Diversamente, se a condurre la CBA è un Istituto
ospedaliero privato, si opterà per il programma o la tecnologia che fornisce
all’ospedale una maggior remunerazione per singola prestazione, a prescinde
re dalla salute del singolo cittadino.
La CBA viene normalmente condotta dalla pubblica amministrazione per
stabilire in quale dei numerosi programmi proposti investire le proprie risorse.
Dal momento che la spesa pubblica ha un tetto, può essere necessario, ad
esempio, stabilire se investire in programmi di salvaguardia dell’ambiente per
l’ottenimento di un livello migliore di qualità dell’aria, oppure in programmi
di educazione scolastica per un miglior livello di istruzione della popolazione
o, ancora, in programmazione sanitaria, per raggiungere elevati standard di
salute fra i cittadini. Ognuno di questi tre settori è importante per lo sviluppo
economico di ogni Paese, ed esistono delle interconnessioni molto strette fra
di essi. La CBA deve poter studiare tutti gli aspetti e tutti i possibili effetti
causati da diversi progetti, al fine di indicare quale programma dà, nel lungo
periodo, risultati netti migliori.
Nel valutare le diverse tipologie di progetto legate alla telematica è indi
spensabile cercare di valutare quali saranno i risultati di lungo periodo sull’in
tera collettività, prestando attenzione a tutte le possibili conseguenze appor
tate da ogni progetto. Poiché a tutt’oggi la maggior parte dei progetti telematici
interessa settori con finanziamento prevalentemente pubblico si deve tenere
conto di una serie di esternalità rilevanti dal punto di vista sociale, per le quali
è spesso difficile la quantificazione monetaria. Fra queste, in campo sanitario
è di notevole importanza il ruolo giocato dalla diffusione delle informazioni
cliniche fra la rete dei fruitori. Lo sviluppo delle conoscenze e delle esperien
ze, che attraverso la rete delle informazioni sono rese disponibili e facilmente
accessibili agli addetti alla sanità, costituisce sicuramente una fonte di
esternalità positiva capace di incidere sulle capacità diagnostiche e curative
del personale medico e quindi in ultima istanza sul benessere del paziente. La
telemedicina può inoltre ridurre il senso di isolamento professionale che può
306
ALLEGATO 6
colpire chi si trova ad operare in zone decentrate e scarsamente popolate ed
accrescere il legame tra professionisti dell’assistenza.3
1.2. Identificazione degli effetti
Il beneficio di un determinato progetto può essere definito come un qualsiasi
effetto, direttamente collegabile alla scelta di investimento, capace di produr
re un aumento del benessere del gruppo sociale rilevante per l’analisi. Il con
cetto di costo del programma di spesa è soggetto ad una più controversa inter
pretazione da parte della teoria economica. Si può intendere infatti come
quantificazione monetaria delle risorse impiegate oppure, con un’altra inter
pretazione, come beneficio più elevato a cui si rinuncia per realizzare l’inve
stimento. Questo concetto di costo è identificato come costo opportunità. La
mancata realizzazione di un determinato progetto, a favore di un progetto
alternativo, sottolinea i problemi della scarsità di risorse in economia e del
l’importanza di effettuare scelte razionali, soprattutto nell’ambito di inter
venti pubblici.
Le tecnologie introdotte nel campo sanitario possono avere delle conse
guenze sul processo produttivo attraverso una diminuzione dei costi, le cosid
dette tecnologie cost saving : ad esempio le attività di teleconsulto permettono
una riduzione dei costi di trasporto del paziente per ottenere prestazioni
diagnostiche specialistiche, l’effettuazione e la trasmissione di test diagnostici
su supporto informatico consente una riduzione del costo per i supporti cartacei
e per la loro archiviazione, consentono una migliore valutazione delle oppor
tunità di ricovero, con una probabile riduzione delle giornate di degenza. In
alternativa, o in aggiunta, la telemedicina può avere conseguenze sul prodot
to dell’attività sanitaria, essere in grado cioè di migliorare il trattamento di
determinate malattie, grazie all’accessibilità ad esperienze e informazioni messe
a disposizione sulla rete da parte della collettività medica, e influire quindi
sullo stato di salute del paziente. Tali tecnologie sono identificate come life
saving.
Una categoria di effetti che richiede una particolare attenzione è quella che
distingue gli effetti in interni ed esterni. I primi sono tutti quegli effetti che si
possono esprimere in termini di costi e di prezzi per acquisire le risorse e per
vendere il prodotto dell’investimento. Effetti esterni o esternalità sono quelli
per i quali il soggetto che realizza l’investimento non è in grado di imporre un
prezzo, nel caso produca un’ esternalità positiva o non è gravato dal costo, nel
caso produca un’esternalità negativa. L’applicazione di progetti telematici
genera esternalità positive e negative che devono essere necessariamente con
siderate nella valutazione complessiva del progetto. Per un progetto di
307
ALLEGATO 6
telemedicina, che collega un’unità remota (un ospedale periferico o l’ambula
torio di un medico di base ad esempio) ad un’unità centrale (un centro
ospedaliero specialistico), non basta imputare fra i costi gli oneri relativi al
macchinario e ai costi di trasmissione e, fra i benefici, il risparmio sulle spese
di trasporto 4. Il beneficio esterno di tale progetto consiste, in un maggior gra
do di precisione e una maggiore tempestività della diagnosi o, come già ricor
dato sopra, nell’eliminazione del senso di isolamento vissuto da professionisti
che operano in zone particolarmente decentrate. Tali elementi vanno inseriti
nell’analisi costi-benefici e si riflettono di conseguenza sul beneficio netto
previsto dall’attuazione del programma.
Una ulteriore precisazione riguarda la rilevazione degli effetti intangibili,
effetti per i quali non esiste una quantificazione direttamente derivabile dai
prezzi di mercato e per i quali sono necessarie procedure di valutazione di
tipo soggettivo. Fra questi effetti rientrano, ad esempio, la sofferenza o lo
stress che determinate scelte terapeutiche possono causare la soggetto tratta
to o, all’opposto, il beneficio che tali scelte possono produrre per l’individuo.
È il caso dell’applicazione di progetti di telemedicina che consentono al pa
ziente di evitare spostamenti onerosi e/o ricoveri ospedalieri per trattamenti
o verifiche diagnostiche.
È necessario infine, nell’ambito della CBA, tenere presente la possibilità
che i progetti di telemedicina, soggetti alla valutazione, possono produrre
effetti sulla salute e possono avere implicazioni sui costi che si estendono nel
tempo. La loro valutazione e comparazione con costi e benefici di progetti
alternativi deve, in questo caso, essere effettuata basandosi sul valore attuale,
ottenuto scontando i valori futuri.
La misurazione dei risultati del progetto può essere effettuata con lo stru
mento dell’analisi costi-efficienza o con quello, meno complesso, del confronto fra
i costi dei diversi progetti.
L’analisi costi-efficienza si riferisce alla differenza netta ottenibile comparan
do i risultati del trattamento innovativo rispetto ai risultati del trattamento
tradizionale. A parità di spesa di due programmi (ad esempio trattamento
diagnostico tradizionale e con tecnologie telematiche) l’analisi costi-efficien
za misurerà i miglioramenti, in termini di “benessere-salute”, ottenibili con
l’investimento addizionale. Considerazioni ulteriori saranno comunque ne
cessarie per valutare se i miglioramenti consentiti dalla nuova tecnologia sia
no sufficienti a compensare i maggiori costi sostenuti per l’investimento. Con
la comparazione dei costi si analizzano solo gli oneri (in conto capitale e di
gestione) derivanti da due diverse modalità di trattamento, ipotizzando una
completa equivalenza nei benefici e nei rischi dei due trattamenti.
308
ALLEGATO 6
2. Valutazione economica della telemedicina:
una rassegna bibliografica
In questi ultimi anni sono stati pubblicati i risultati di numerosi studi condotti
su progetti pilota riguardanti le applicazioni della telemedicina. La maggior
parte delle pubblicazioni si riferisce a programmi avviati in paesi di grande
estensione e con bassa densità della popolazione come ad esempio le zone
rurali del Nord America, l Australia, la Finlandia, il Canada e paesi scandina
vi, realtà dove risulta molto costoso mantenere in funzione piccoli centri
ospedalieri, soprattutto per l’elevata incidenza del costo del personale medi
co. In questi paesi si sono sperimentati con successo progetti di teleconsulto
volti ad assicurare un’assistenza medica adeguata agli abitanti, senza obbli
garli a gravosi spostamenti. In uno studio condotto nel 1995 sulla totalità
degli ospedali statunitensi che non fossero situati in aree metropolitane, risul
tò che il 17,5% erano in qualche modo coinvolti in programmi di telemedicina,
mentre una quota di ospedali leggermente maggiore aveva in progetto
l’implementazione di nuovi programmi telematici. Dall’indagine emergeva che
gli ospedali situati in grossi centri abitati nelle adiacenze di aree metropolita
ne erano meno propensi ad aderire a programmi di telemedicina, rispetto agli
ospedali situati in zone isolate. Lo studio stimava inoltre una portata di più di
4000 teleconsulti al mese a livello nazionale per il 19955. Come caso specifi
co, si riporta il progetto che coinvolgeva un pronto soccorso con 18 posti letto
situato a Monticello, un piccolo centro dell’Illinois. In seguito alle continue
lamentele dei 7 medici che vi lavoravano a rotazione, venne creato un centro
di assistenza virtuale collegato per via telematica con un centro ospedaliero
maggiormente attrezzato e dotato di personale medico altamente specializza
to. Fu così possibile impiegare nell’ospedale di Monticello assistenti medici,
riducendo il costo del personale ad 1/3 del costo iniziale, garantendo nello
stesso tempo consulenza medica altamente specializzata agli abitanti6. Un
analogo collegamento fu effettuato tra il pronto soccorso di un ospedale si
tuato a Siler City, una piccolo centro del North Carolina, con l’ospedale uni
versitario più vicino (Università del North Carolina, UNC). Anche in questo
progetto, i programmi di telediagnosi e teleradiologia, hanno permesso ai me
dici operanti nel pronto soccorso una consulenza specialistica a distanza, con
notevoli vantaggi per la popolazione locale7. I pazienti vengono ora curati nel
proprio centro di residenza, senza essere costretti a spostarsi presso altre città
per ottenere diagnosi e cure specialistiche. I risparmi sono in questo caso
facilmente calcolabili sia in termini di costi di spostamento (viaggio, vitto,
alloggio), sia in termini di assenza dal lavoro, sia infine in termini di disagio
psicologico, provocato dal fatto di essere curati lontani dal proprio ambito
residenziale. La letteratura statunitense abbonda di esempi riguardanti colle
gamenti per via telematica tra diversi ospedali situati in zone rurali. Gli esper
ti sembrano concordi nel sostenere che i benefici diretti, riguardanti il calo nel
309
ALLEGATO 6
costo del personale e le spese di trasferimento di medici e pazienti, quelli
indiretti (reddito da lavoro dei pazienti) e infine quelli sociali (un migliora
mento nell’assistenza sanitaria) sono tali da giustificare gli elevati costi inizia
li.
Un approccio diverso ma altrettanto interessante è quello che considera
più da vicino le posizioni dei diretti interessati, medici e pazienti, nei pro
grammi di telemedicina. In Finlandia, in vista dell’implementazione di un nuovo
modello telematico regionale che collegasse i medici di base con quelli
ospedalieri, fu spedito un questionario contenente quesiti generici sulla
telemedicina ad un campione di 108 medici (56 medici di base e 52 specialisti
che lavoravano in ospedale). Il 77% degli intervistati sosteneva che la
telemedicina aveva un impatto positivo sulla cooperazione tra ospedalieri e
medici di base. In particolare l’86% dei medici di base erano convinti che si
dovesse utilizzare maggiormente lo strumento telematico per favorire la coo
perazione. Sempre questa fascia di intervistati sosteneva l’importanza della
prenotazione diretta delle prestazioni ospedaliere da parte dei medici di base,
attraverso lo strumento telematico. La totalità dei medici era comunque con
vinta che il nuovo modello regionale avrebbe ridotto il numero di pazienti
ricoverati e il numero di visite specialistiche ospedaliere8.
Di un certo interesse è infine lo studio condotto su un campione di 23
bambini canadesi per valutare un programma di assistenza psichiatrica infan
tile a distanza. Ognuno dei piccoli pazienti aveva assistito sia ad un incontro
diretto con lo specialista sia ad un incontro telematico tramite un sistema di
videoconferenza. I punteggi relativi ai due incontri, resi anonimi, erano stati
comparati, portando nella quasi totalità dei casi (22 su 23 pari al 96%) alla
stessa diagnosi e allo stesso tipo di prescrizione. I cinque psichiatri coinvolti
nello studio affermarono che lo strumento telematico forniva una valida al
ternativa in termini di assistenza al paziente. Tuttavia, se posti nella possibi
lità di scegliere, essi avrebbero preferito gli incontri diretti. Alla totalità dei
bambini “piaceva” l’incontro per via telematica, il 29 % lo preferiva all’incon
tro faccia a faccia. Il 91% dei genitori sostennero di preferire lo strumento
telematico all’alternativa di dover percorrere lunghe distanze per accompa
gnare i figli dallo specialista9.
In numerosi casi riportati in letteratura le conclusioni sembrano essere po
sitive riguardo ai benefici prodotti dai progetti di telemedicina sulle capacità
diagnostiche dl personale medico, poche invece sono le analisi che valutano
in modo rigoroso gli effetti economici dell’applicazione della telemedicina..
Un’indagine svedese, condotta da S. Hakansson e C. Gavelin10 su 1500
articoli riguardanti la telemedicina pubblicati fra il 1990 e il 1998, dimostra
310
ALLEGATO 6
che solamente 246 articoli, ovvero il 16%, consideravano gli aspetti economi
ci del trattamento. Un ulteriore approfondimento, effettuato dai due ricerca
tori su 29 delle pubblicazioni più significative, permette di concludere che
una generalizzazione dell’efficienza ed efficacia delle modalità di trattamento
non è possibile. Ciò che sembra generalizzabile è l’osservazione che il vantag
gio economico di questo metodo di trattamento dipende dalla numerosità
degli utilizzatori e/o dalla distanza dei utenti dai centri diagnostici e di cura.
Diventano quindi elementi chiave nella valutazione dei benefici, il tempo
risparmiato dai pazienti per trasferirsi dalla loro abitazione all’ ospedale e il
numero di applicazioni effettuate.
Qualche esempio tratto dall’articolo citato può essere utile per definire i
contorni di questi risultati. In uno studio condotto in Canada sull’applicazio
ne della telepsichiatria viene individuato il break even point in 398 tele-con
sulti all’anno. Uno studio australiano sulla telepsichiatria identifica nella ridu
zione dei costi di trasferimento dei pazienti l’elemento cardine per dimostrare
il beneficio economico del trattamento. Sempre nell’ambito della telepsichiatria
uno studio condotto nel nord della Norvegia conclude che il trattamento di
venta economicamente conveniente se si riescono a risparmiare 18 viaggi
all’anno da 800 chilometri o 34 viaggi da 300 chilometri. Per contro un altro
studio norvegese sulle applicazioni della teleradiologia dimostra la non
economicità del trattamento, la cui introduzione può essere tuttavia giustifi
cata dalla qualità e dall’accessibilità dell’ assistenza garantita con questa mo
dalità.
Ferma restando l’indiscutibile utilità della telemedicina nel caso di specifici
progetti (come ad esempio il collegamento dei piccoli ospedali situati in zone
a bassa densità di popolazione) le conclusioni degli studi citati evidenziano
come sia indispensabile, in un’ottica di efficiente allocazione delle risorse,
valutare attentamente ogni nuovo progetto nei suoi molteplici aspetti.
Ricordando lo scopo del presente studio, si esaminano in modo particolare
i risultati, riportati da alcuni lavori recentemente pubblicati, circa l’applica
zione di strumenti telematici al trattamento delle patologie cardiache. Gli
articoli di maggiore interesse sono lo studio condotto in Israele da R. Kornowski
e al.11, lo studio condotto in Italia da Cacciatore G. e al.12, il rapporto sull’in
troduzione delle nuove tecnologie telematiche in campo sanitario, elaborato,
per conto della regione Lombardia, da un gruppo di studio del dipartimento
di Scienze Economiche dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano13.
Il primo studio esamina l’impatto di un programma di sorveglianza
domiciliare sui tassi di ospedalizzazione di pazienti anziani affetti da gravi
scompensi cardiaci. Il programma prevedeva almeno una visita domiciliare
311
ALLEGATO 6
settimanale presso l’abitazione del paziente da parte di un medico specialisti
co dell’ospedale di zona e di un équipe paramedica appositamente addestrata,
con il compito verificare le condizioni mediche, prescrivere esami o farmaci,
somministrare farmaci per endovena, raccomandare strategie di comporta
mento, praticare trattamenti fisioterapici, se necessari. In caso di problemi
medici urgenti il sanitario indirizzava il paziente al suo medico di base, che
richiederà ulteriori approfondimenti.
I risultati del programma (applicato a 42 pazienti per un anno), in termini di
tasso di ospedalizzazione, di durata dei ricoveri, di indicatori di funzionalità
dei pazienti, vengono confrontati con gli stessi dati rilevati nell’anno antece
dente l’applicazione del programma stesso. La metodologia di cura fornisce
risultati positivi per ciascuno degli indicatori scelti: decremento della media
del tasso di ospedalizzazione da 3,2±1,5 per anno a 1,2±1,6, riduzione della
durata dei ricoveri da 26±14 a 6±7 giorni per anno (p<0,001); gli stessi indi
catori riferiti in modo specifico alle ammissioni per cause cardiovascolari
passano rispettivamente da 2,9±1,5 a 0,8±1,1 e da 23±13 a 4±4. L’indice
che misura la capacità di svolgere le attività quotidiane aumenta da 1,4±0,9 a
2,3±0,7 (p<0,001). Le conclusioni sull’efficacia della modalità di trattamen
to non si estendono tuttavia alla quantificazione e valutazione delle sue rica
dute economiche.
Lo studio di Cacciatore et al. condotto in Italia esamina l’efficacia di un
programma di gestione ambulatoriale di pazienti con scompenso cardiaco
cronico, rispetto alla capacità di prognosi e all’andamento della
ospedalizzazione. Lo studio, della durata di 5 anni, ha coinvolto 435 pazienti:
42% affetti da cardiopatia ischemica, il 35% da cardiopatie dilatative, il 13%
da cardiopatie ipertensive, la restante parte da altre eziologie. Il programma
prevedeva l’ottimizzazione della terapia farmacologica, l’educazione del pa
ziente, controlli periodici predefiniti. I risultati mostrano una riduzione delle
ospedalizzazioni per cause cardiovascolari (111 contro le 518 dell’anno pre
cedente) ed un miglioramento dello stato funzionale dei pazienti (225 in clas
se di gravità I e II contro i 301 dell’anno precedente e 56 pazienti nelle classi
II e IV rispetto ai 132 dell’anno precedente). Anche in questo studio non
vengono introdotte valutazioni sui costi del programma.
Il terzo studio menzionato, oltre ad offrire un quadro critico e completo
della applicazione della telemedicina presenti nel contesto europeo e lombar
do, offre un esempio di analisi economica applicata all’impiego della
telemedicina nell’ambito del progetto MIMA (Multi Medical Applications
System), in fase di attuazione negli Spedali Civili di Brescia. Il progetto ha lo
scopo di migliorare il consulto clinico tra cardiologi e cardiochirurghi, sui
risultati delle coronografie. Il cardiologo visiona le immagini a raggi X delle
312
ALLEGATO 6
arterie coronarie, rallentando o fermando le immagini a suo piacimento, mani
polando l’immagine per evidenziare eventuali problemi, potrà inviarle al re
parto di cardiochirurgia per scambiare opinioni sulla sequenza con il chirurgo
e definire collegialmente l’opportunità di un intervento chirurgico. Lo studio
analizza i costi ed i benefici attesi, sia di carattere quantitativo sia qualitativo,
del progetto MIMA. Qualora il progetto venisse esteso anche all’ospedale di
Cremona, che attualmente acquista i servizi di consulenza cardiochirurgia per
i propri pazienti dall’ospedale di Brescia, la riduzione dei costi di comunica
zione fra reparti e dei costi di degenza determinerebbero un saldo netto posi
tivo, quantificabile in circa 450 milioni all’anno. Nonostante la cautela espressa
circa i risultati del progetto, che non è stato ancora completamente attivato, è
tuttavia rilevante osservare come l’integrazione di strumenti di comunicazio
ne telematica possa migliorare le potenzialità diagnostiche e terapeutiche dei
reparti, utilizzando modalità efficienti di intervento.
Sono stati esaminati altri studi relativi al trattamento dei problemi
cardiologici anche se non contengono inidicazioni legate alla valutazione dei
costi. Uno studio effettuato nelle provincie di Bergamo e di Brescia nel perio
do febbraio-luglio 1998 da S. Scalvini et al,14 ha coinvolto 178 medici di
famiglia, che sono stati dotati di un elettrocardiografo portatile, in grado di
trasferire telefonicamente un tracciato elettrocardiografico ad un centro spe
cialistico, dove un cardiologo interpretava il tracciato e forniva una consulen
za diagnostica in modo interattivo. Dei 2254 consulti effettuati nel periodo
1167 non hanno richiesto azioni specifiche da parte del cardiologo, nei restan
ti casi sono stati richiesti ulteriori test diagnostici per 158 pazienti, variazione
del trattamento per 236 pazienti, inizio di trattamento 92 pazienti e infine
ricoveri di emergenza per 92 pazienti. Lo studio non affronta un’analisi costibenefici, ma sembra dimostrare come la telecardiologia costituisca uno stru
mento efficace per risolvere tempestivamente quesiti e prendere decisioni
connesse ai problemi cardiologici e, nel contempo, permetta di ottimizzare
l’utilizzo delle risorse del Servizio Sanitario, attraverso la richiesta di indagini
diagnostiche in modo mirato e di ricoveri appropriati.
Altri problemi devono essere presi in considerazione nel valutare l’applica
zione della telemedicina, problemi soprattutto legati alla dotazione strumen
tale tecnica e tecnologica richiesta dalla telemedicina. Ad esempio, nell’ am
bito della cardiologia un progetto pilota di telemedicina è stato proposto in
Grecia per collegare gli ambulatori delle isole della Grecia con un centro
ospedaliero specializzato. Per verificare la fattibilità del progetto in zone con
una rete telefonica e telematica antiquata, in via sperimentale il progetto è
stato applicato in Gran Bretagna fra un ospedale londinese ed un ambulatorio
periferico. Tale studio si propone di verificare quali possono essere le diverse
modalità di trasmissione dal presidio periferico ad un cardiologo per la lettura
313
ALLEGATO 6
e la diagnosi dei dati e delle immagini, ECG, ecocardiogrammi, dati sulla pres
sione sanguigna, verificando i risultati ottenibili con linee telefoniche digitali
ISDN, trasmissioni via satellite o con TCP/IP.
Sempre nell’ambito delle considerazioni sul miglioramento della diagnosi,
in Australia è stato condotto uno studio per verificare il ruolo della telemedicina
nel migliorare le capacità di lettura e di interpretazione della CTG,
cardiotocografia, da parte dei soggetti professionali che assistono le donne in
gravidanza. Tale analisi è stata decisa in seguito dall’osservazione e
monitoraggio di 873 casi di morte di neonati normalmente formati, cioè di
peso superiore ai 1.500 grammi alla nascita, da cui risultava che l’errore più
comune riportato era la valutazione dei problemi cardiaci dei neonati non
rilevati a causa di una cattiva lettura delle CTG. Nessuno degli studi si esten
deva ad una valutazione economica dell’investimento.
3. Il servizio di Telemedicina: un’innovazione di processo
3.1. Il servizio di Telemedicina dal punto di vista economico
La valutazione economica del servizio di Telemedicina (TM) pone problemi
complessi di varia natura, principalmente a causa delle peculiarità dei servizi
sanitari in generale, che – come si è visto nella sezione 1 – non sono immedia
tamente trattabili con categorie economiche standard. Tuttavia, in prima istan
za, è utile astrarre dagli aspetti specifici dei servizi sanitari per poterne coglie
re gli elementi essenziali di valutazione secondo gli strumenti dell’analisi eco
nomica.
Il servizio di TM nella Provincia Autonoma di Trento si configura come
una innovazione di processo. Si tratta cioè dell’introduzione di una nuova tecno
logia atta a modificare il “processo produttivo”, ma non il tipo di “prodotto”.
Il prodotto del servizio sanitario in cui viene introdotta la tecnologia di
TM, nel progetto della PAT, può essere identificato con l’esito diagnostico o
terapeutico di un processo di decisione medica (o medical decision making, MDM) ri
guardante uno specifico insieme di patologie (oncologiche o cardiologiche).
Il processo MDM è il nucleo della produzione di servizi sanitari, e dipende
da, o in un senso più strettamente economico “impiega” due fattori fonda
mentali15 :
314
ALLEGATO 6
- tecnologia
- conoscenza
Dal punto di vista economico, il processo MDM rileva sotto il profilo del
valore economico del suo prodotto in relazione ai suoi costi. Entrambi, co
munque siano definiti e misurati, in ultima istanza dipendono dalla quantità,
qualità e combinazione di tecnologia e conoscenza, e in particolare da come essi
vengono impiegati nel processo di MDM. Quest’utlimo aspetto fa capo, in
senso lato, alla organizzazione del processo. In linea di principio, il compito del
responsabile del servizio sanitario sotto il profilo della efficienza economica è la ricerca
della miglior organizzazione dei fattori in funzione di un dato obiettivo di prodotto e di
un dato vincolo di costi.
Il processo di decisione medica
Una rappresentazione generale del processo MDM in esame è fornita nella
figura 1. Naturalmente lo schema può essere ampliato e articolato rendendolo
via via più aderente al processo reale. A questo stadio dell’analisi è utile man
tenersi ad un adeguato livello di astrazione, dal quale emerga con chiarezza la
logica con cui deve essere codificato e valutato il processo.
Si evidenziano quattro passi fondamentali, ciascuno facente capo ad un
“decisore” diverso. Ad ogni passo, e quindi per ogni decisore, si manifestano
(almeno) due opzioni alternative16. I rami terminali indicano un’opzione che
comporta la fine del processo.
1) Utente: in presenza di un sintomo, deve esercitare una prima “autodiagnosi”
decidendo tra:
a) riportare il sintomo al medico di base
b) curare il sintomo da sé
c) non dare seguito al sintomo
le scelte b) e c) sono trattate in maniera equivalente come terminali del
processo.
2) Medico di base: in presenza di un sintomo, fronteggia le opzioni di
a) elaborare una diagnosi positiva e trasmettere la risultanza e il
paziente al decisore superiore
b) elaborare una diagnosi positiva e trattare il paziente localmente
c) elaborare una diagnosi negativa
processo.
3) Ospedale periferico: in presenza di una diagnosi positiva del medico di base,
rappresenta il primo decisore specialistico, il quale può:
315
ALLEGATO 6
a) confermare la diagnosi positiva e trasmettere la risultanza e il
paziente al decisore superiore
b) confermare la diagnosi positiva e trattare il paziente localmente
(se possibile)
c) non confermare la diagnosi positiva
processo.
4) Ospedale centrale: in presenza di una diagnosi positiva dei decisori preceden
ti, rappresenta il secondo decisore specialistico, con le seguenti opzioni:
a) confermare la diagnosi positiva e trattare il paziente
b) non confermare la diagnosi positiva
Fig. 1 - Uno schema di MDM
Utente
1
Medico di
base
2
Ospedale
periferico
3
Ospedale
centrale
* Terapia
* Follow up
4
Prodotto e costi del processo di decisione medica
La valutazione del prodotto e dei costi del processo di MDM è soggetta alle
numerose problematiche metodologiche esposte nella sezione 1. Tenendo pre
sente quanto discusso in quella sede, riportiamo qui uno schema riassuntivo
dei fattori valutativi essenziali.
316
ALLEGATO 6
Tab. 1 - Schema del valore economico del processo MDM.
COSTI FISSI
Capitale fisso
• Installazione
• Manutenzione
• Sicurezza
• Obsolescenza
Capitale umano
• Formazione del personale sanitario
COSTI VARIABILI
Costi operativi
• No. addetti
• Input intermedi e materiali di consumo
Costi di utilizzo a carico del paziente
• Fiscali
• Indiretti
PRODOTTO
1) Benefici
Pluralità di effetti
monetizzabili
2) Utilità
Pluralità di effetti non
monetizzabili (ponderabili in
termini di “qualità della vita”)
3) Efficacia
Un effetto quantificabile
(non monetario)
Prima di dettagliare ulteriormente questo schema per l’applicazione al model
lo di valutazione in esame, giova soffermarsi su alcune altre importanti consi
derazioni preliminari.
In primo luogo, come si è detto sopra, i processi di MDM impiegano essen
zialmente tecnologia e conoscenza, e il valore del loro prodotto e dei loro
costi dipende dalla quantità, qualità e combinazione di tali fattori. Più preci
samente, possiamo dire che la ricerca di efficienza come definita sopra si
sviluppa attraverso modifiche nell’insieme di questi fattori e delle loro combi
nazioni, ossia
- innovazioni tecnologiche
- innovazioni scientifiche
- innovazioni organizzative
Se si prendono tecnologia e conoscenza come dati, l’organizzazione del
processo di MDM va ad incidere sui costi. Generalmente, le “riorganizzazioni”
317
ALLEGATO 6
dei servizi sanitari sono concepite al fine di ridurre i costi. Infatti, la gran
parte delle analisi di valutazione del servizio di TM sono condotte nell’ipotesi
d’invarianza dei fattori di rischio (e/o del valore del prodotto), e quindi pun
tano a valutare la TM essenzialmente come tecnologia di riduzione dei co
sti17 . Prendendo invece l’organizzazione del processo come un dato, le “inno
vazioni tecnico-scientifiche” dei servizi sanitari vengono prese in esame, tipi
camente, sotto il profilo della valorizzazione del prodotto.
Tuttavia, la trattazione separata sotto la clausola ceteris paribus delle innova
zioni organizzative o di processo rispetto alla tecnologia e conoscenza dispo
nibili può condurre a risultati parziali. Infatti possono esistere, anzi in genera
le esistono, connessioni significative tra i due aspetti. Tanto le innovazioni
organizzative che quelle tecnico-scientifiche vanno generalmente ad incidere
su quantità o qualità o combinazione di tecnologia e conoscenza, e di conse
guenza influiscono sia sui costi che sul valore del prodotto. Una
riorganizzazione del processo MDM, anche se concentrata su fattori organiz
zativi e operativi può, direttamente o indirettamente, incidere sull’uso delle
conoscenze disponibili. Infatti queste non sono interamente esogene al pro
cesso decisionale, ma dipendono anche dalle condizioni in cui operano i
decisori. Viceversa, una innovazione tecnico-scientifica direttamente mirata
a migliorare la qualità del prodotto può richiedere anche un ristrutturazione
del processo decisionale, e quindi incidere sui costi. Vi sono casi in cui tali
esigenze di riorganizzazione indotte da nuove conoscenze mediche, se non
ottemperate, possono ridurre l’efficacia dell’innovazione.
Il servizio di TM, in generale, e in particolare nel progetto della PAT, si
configura come una innovazione di processo che presenta una tipica
interdipendenza tra riorganizzazione del processo MDM ed effetti di costo, da
un lato, e incidenza sulla conosenza ed effetti di prodotto, dall’altro. Pur rima
nendo vero che il servizio di TM non è finalizzato a modificare il prodotto
offerto dal servizio sanitario, è altresì importante considerare che la modifica
zione del processo decisionale da esso innescata può di per sé indurre un cambiamento
nella qualità e dunque nel valore del prodotto finale.
3.2. Il servizio di Telemedicina come information technology
Nel paragrafo 3.1 è stato fissato il principio che il processo di MDM tipica
mente impiega tecnologia e conoscenza. L’intensità e le modalità d’impiego
di tali fattori sono in relazione con l’organizzazione del processo. Nello stes
so paragrafo è stato presentato uno schema stilizzato del processo di MDM
entro cui il servizio di TM va a collocarsi nel progetto PAT.
318
ALLEGATO 6
In primo luogo, osserviamo che le conoscenze sono distribuite, ossia ad ogni
passo del processo devono essere attivate delle conoscenze specifiche e di
livello diverso. Per livello deve intendersi non solo la collocazione logica nel
processo, ma anche il grado di competenza e di reversibilità della decisione. Il
grado di competenza cresce lungo il processo, e la decisione è sempre meno
reversibile, via via che aumenta il livello del decisore.
Tuttavia, come è stato rilevato a commento della figura 1, un aspetto rile
vante del processo decisionale in esame sta nel fatto che esso, nei passi 2, 3 e
4, sollecita possibili interazioni tra decisori di livello diverso. Di conseguenza
le conoscenze devono essere trasferibili e devono essere trasferite.
In terzo luogo, la tecnologia disponibile ad ogni decisore è a sua volta distribuita,
plausibilmente con intensità crescente lungo la stessa scala delle conoscenze
e della loro collocazione nel processo decisionale.
In quarto luogo, vi deve essere un altro input tecnologico, in relazione al
fatto che, accanto alla tecnologia di supporto ad ogni decisore di un dato
livello, vi deve essere una tecnologia appropriata al trasferimento delle conoscenze tra
decisori di diverso livello, nella misura in cui vi è o vi deve essere un’interazione
tra essi come rilevato sopra. Si tratta di una classe di tecnologie che è oggi
nota come “tecnologie dell’informazione” (information technology).
Quindi ora possiamo dare una caratterizzazione più precisa della innova
zione di processo introdotta dal servizio di TM nel progetto della PAT, trat
tandosi precisamente di una innovazione nella tecnologia di trasferimento delle cono
scenze specifiche tra decisori di diverso livello nell’ambito del processo di MDM
cardiologico o oncologico.
3.3. Le caratteristiche salienti della information technology
Nell’ambito del presente lavoro, le caratteristiche salienti della tecnologia della
TM in quanto information technology (IT), sono in relazione alle interdipendenze
tra tecnologia, conoscenza e organizzazione messe in luce nel paragrafo 3.2.
Tale interdipendenza è infatti intrinseca nella IT, la quale per sua natura è una
innovazione tecnologica che trasmette conoscenze e richiede uno specifico
assetto organizzativo18. Vanno qui sottolineati due principi cruciali:
1) La trasmissione delle conoscenze tra decisori è anche una trasformazione
delle conoscenze disponibili e utilizzabili nel corso del processo di MDM;
tale fenomeno è in relazione alle cosiddette esternalità di rete.
2) L ‘efficacia della IT dipende dalla sua architettura, ossia da come è struttu
rato il sistema di relazioni tra i decisori.
319
ALLEGATO 6
Questi principi si fondano su alcune acquisizioni basilari degli studi con
temporanei sulla conoscenza, sull’informazione e sulla comunicazione. Man
tenendo il riferimento al processo di MDM in esame, esiste in ogni dato mo
mento una sorta di “stock aggregato” di conoscenza che viene impiegato per
determinare il prodotto finale. Tuttavia tale conoscenza aggregata non è inte
ramente depositata in un unico snodo del processo, né è liberamente utilizza
bile da chiunque: essa si trova distribuita localmente presso i singoli decisori.
Dunque ogni decisore dispone di una conoscenza parziale e limitata, rispetto
al fabbisogno per la realizzazione del prodotto finale; per questo è cruciale
come i decisori interagiscono tra loro e come le consocenze distribuite vengo
no combinate tra loro. Allo stesso tempo, allora, risulta evidente che la combi
nazione delle conoscenze, ossia il modo con cui vengono trasmesse, compor
ta ipso facto una trasformazione delle conoscenze disponibili. E ciò è vero
sotto due aspetti ben precisi:
a) due decisori che decidono sulla base di conoscenze individuali date senza
interagire, prendono decisioni diverse da quelle che prenderebbero sulla
base delle stesse conoscenze iniziali ma interagendo
b) dopo l’interazione le conoscenze iniziali possono risultare modificate.
Sono questi due aspetti, connessi alla trasmissione delle conoscenze, il fon
damento della trasformazione delle conoscenze stesse generalmente associa
ta alla IT. Per evidenziare come l’orgine di tale fenomeno stia nella semplice
interconnesione di decisori diversi, in letteratura si usa il termine di esternalità
di rete. Si ha una esternalità di rete ogni qualvolta la partecipazione di un
individuo ad un sistema di interconnessioni con altri individui, altera le op
portunità o i vincoli decisionali dell’individuo stesso e degli altri individui
interconnessi. Si distingue tra:
- esternalità positiva (o “effetto di complementarità”), in presenza di una
aumento delle opportunità e/o riduzione dei vincoli,
- esternalità negativa (o “effetto di congestione”), in presenza di una ridu
zione delle opportunità e/o di aumento dei vincoli.
Se prevalgono esternalità positive, l’aggiunta di un individuo ad un sistema
a rete genera un beneficio per sé e per gli altri. Se prevalgono esternalità nega
tive, l’aggiunta di un individuo genera un danno netto per sé e per gli altri.
La produzione di esternalità può non avere un andamento lineare, ma di
pendere, tra l’altro, dalla capacità quantitativa di trasmissione determinata
dalla tecnologia disponibile e dal numero di interconnessioni
Tipicamente, si pensi ai sistemi di telecomunicazione: prevale la produzio
ne di esternalità positive quando la capacità di trasmissione eccede l’utilizzo
della rete determinato dal numero d’interconnessioni, mentre prevale la pro
320
ALLEGATO 6
duzione di esternalità negative al crescere delle interconnessioni approssi
mandosi al limite della capacità di trasmissione.
A questo punto risulta di agevole comprensione il secondo principio enun
ciato sopra, ossia che l’efficacia della IT dipende dalla sua architettura. In
particolare, con questo termine, qui vogliamo sottolineare il disegno del siste
ma di relazioni tra i decisori, mentre non ci occupiamo dell’aspetto tecnologi
co in senso stretto incidente sulla capacità di trasmissione della rete.
Per affrontare questo aspetto giova introdurre la distinzione tra due princi
pali tipologie di architetture informative19 :
- architetture disconnesse
- architetture interconnesse
La prima tipologia è riprodotta nella figura 2. Si tratta del caso emblematico
in cui ciascuna unità decisionale 1, 2, ..., è attivata da un input e produce un
output indipendentemente da ciascun altra. In tale caso le unità operano “in
parallelo”. La figura può essere letta come una ulteriore stilizzazione di un
processo di MDM, sotto il particolare profilo della interazione tra i decisori,
dove le unità possono essere singoli medici, presidi locali, ospadali periferici,
ambulatori specializzati, ecc. Va osservato che l’introduzione di innovazioni
tecnologiche in una architettura di questo tipo, ad esempio la dotazione di
teconologie informatiche a ciascuna unità, può aumentare l’efficienza di cia
scuna di esse, e quindi dell’intero processo, ma non costituisce una vera e
propria IT in quanto non vi è attivazione di trasmissione di conoscenze tra le
unità. In particolare non vengono attivati effetti di rete.
Fig. 2 - Architettura disconnessa “parallela”.
output
1
input
output
2
input
321
ALLEGATO 6
La seconda tipologia è riprodotta nella figura 3. Ora le unità sono connesse
tra loro. Tuttavia, la connessione può assumere due forme diverse:
- connessione a una via
- connessione a due vie
Fig. 3 - Architetture interconnesse.
a) 1-via "seriale"
output
b) 2-vie "a rete"
output
3
output
1
input
3
output
2
input
1
input
2
input
Nel primo caso la trasmissione tra le unità decisionali avviene solo in una
direzione, da quelle di livello inferiore a quelle di livello superiore. Le unità di
livello inferiore possono anche procedere in modo indipendente come se fos
sero disconnesse. Quindi le unità operano “in serie”. In un processo di MDM
analogo a quello in esame, le unità di livello inferiore possono essere i medici
di base o gli ospedali periferici, i quali possono trattare l’utente localmente o
trasmettere la diagnosi e le informazioni rilevanti all’ospedale centrale. Un’ar
chitettura di questo tipo presenta delicati problemi di analisi.
Infatti, da una lato si osserva un flusso di trasmissione di conoscenze, dal
l’altro però non si attiva, o non si attiva in misura sistematica e significativa,
una vera e propria interazione tra unità di livello diverso. Per il primo aspetto,
il trattamento dell’informazione in serie può presentare guadagni di efficienza
rispetto a quello in parallelo. A causa del secondo aspetto, invece, esso può
non essere sufficiente a realizzare guadagni di efficienza dovuti a esternalità
di rete.
322
ALLEGATO 6
Il guadagno di efficienza che può derivare dal trattamento dell’informazio
ne in serie è connesso, tra l’altro, alla reversibilità delle decisioni20 . Si ha reversibi
lità se una decisione può essere modificata nel corso del processo decisionale.
Partendo sempre da una distribuzione difforme di conoscenze locali, la rever
sibilità è equivalente ad un meccanismo di correzione dell’errore in cui può
incorrere ciascuna unità, con un certo grado di probabilità. Mentre in un’ar
chitettura parallela la reversibilità è virtualmente nulla, in un’architettura seriale
viene introdotta una probabilità di reversibilità che riduce l’incidenza della
probabilità di errore nel processo complessivo.
La probabilità di reversibilità è un risultato dell’interconnessione tra le uni
tà e, segnatamente, delle modalità d’interconnesione. Tipicamente, in un’ar
chitettura a 1-via la probabilità di reversibilità, è limitata dal flusso
unidirezionale del processo. Ricordiamo che un decisore fronteggia la proba
bilità di commettere due tipi di errore:
errore di tipo I: rifiutare un’ipotesi corretta
errore di tipo II: accettare un’ipotesi sbagliata
Il medico di base che date le proprie conoscenze non diagnostica una neoplasia
(errore di tipo I) mette fine al processo di MDM con un errore. Viceversa, se
ipotizza una neoplasia quando non è vero (errore di tipo II) e trasmette l’evi
denza al livello superiore, la sua diagnosi può essere confutata dalle unità di
livello superiore in base alle loro conoscenze disponibili. Quindi la probabilità di
reversibilità esiste per gli errori di tipo II, ma non per quelli di tipo I. Inoltre, in
ogni caso, ogni unità termina il proprio compito con la propria decisione e non
partecipa ulteriormente al processo. Si noti che al culmine del livello decisio
nale, la probabilità di reversibilità torna ad essere nulla per ogni tipo di errore.
Quindi in un puro processo seriale, non c’è interazione effettiva tra le unità
decisonali nel senso definito nei punti a) e b) di cui sopra. La reversibilità è
una proprietà del processo aggregato, ma non delle singole unità; essa è possi
bile solo dall’alto verso il basso, e decresce al crescere del livello dell’unità
decisionale. Di conseguenza, va posta attenzione al fatto che l’introduzione
d’innovazioni tecnologiche che mantengano inalterata l’architettura a 1-via
possono incrementare l’efficienza delle singole unità come nelle architetture
disconnesse, incrementare l’efficienza della trasmissione seriale dell’informa
zione, ma non necessariamente garantiscono l’attivazione delle esternalità di
rete proprie della IT.
Nel secondo caso in figura 3 è rappresentata un’architettura interconnessa
a 2-vie. La sua caratteristica essenziale è che tutte le unità decisionali comu
nicano tra loro, sia in orizzontale che in verticale, sia dall’alto verso il basso
(feedback) che viceversa (feedforward). Le unità, in senso proprio, sono “in rete”.
Se l’introduzione di tecnologie dell’informazione viene attuata in maniera da
323
ALLEGATO 6
creare un’archietettura di questo tipo, oltre agli effetti d’interconnessione a) e
b) precedenti, si hanno tre altre conseguenze di rilievo:
c) si ha interazione effettiva secondo quanto enunciato in precedenza
d) la probabilità di reversibilità è presente ad ogni passo del processo
e) il processo decisionale è virtualmente integrato tra tutte le unità
È solo in presenza di questi elementi che possiamo parlare in senso proprio di
IT e catturare ulteriori incrementi di efficienza attraverso esternalità di rete.
Per apprezzare la differenza tra le conseguenze c)-e) e i precedenti effetti a)
b) riferiti all’architettura 1-way, si considerino le due tipiche articolazioni del
servizio di TM: la telediagnosi (TD) e il teleconsulto (TC). La prima si attua
mediante la trasmissione telematica dall’unità locale ad unità remota superio
re di tutte le informazioni necessarie alla diagnosi. Entro questi limiti, la TD
è un esempio di come la tecnologia informatica può incrementare l’efficienza
(minori costi, maggiore precisione, ecc.) della trasmissione dell’informazione
in un’architettura a 1-via. Il TC invece può consentire ad unità di diverso
livello d’interagire nella determinazione della diagnosi, quindi associa all’ef
fetto precedente anche quelli indicati sub c)-e). Il medico di base in TC con lo
specialista costituiscono un’unità decisionale integrata “diversa” dalle due
pre-esistenti alla interconnessione, in quanto possono prendere una decisione
diversa da quella che avrebbero preso separatamente o in sequenza seriale. La
reversibilità della decisione è introdotta allo stadio stesso della elaborazione
della diagnosi, e non è legata alla trasmissione della decisione all’unità di li
vello superiore. Più precisamente, il TC può incidere sugli errori di tipo I oltre
che su quelli di tipo II.
Un’altra articolazione del servizio di TM, la creazione e l’accesso on-line ad
una base informativa comune, fornisce un ulteriore esempio della differenza
tra le due architetture informative. Infatti, come si è detto, se esiste interazione
tra unità decisionali, dobbiamo attenderci che le conoscenze iniziali risultino
modificate; le attività di TC comportano naturalmente la messa a punto di
linguaggi, codici di comunicazione e base dati comuni, i quali modificano
stabilmente le conoscenze disponibili di ciascuna unità partecipante.
L’integrazione tra unità decisionali, nel senso qui definito, o più in generale
la tendenza a trasformare unità decisionali distinte in un sistema a rete, ha
una significativa ricaduta sull’utenza: essa rende virtualmente indifferente il
punto di accesso al processo (vedi figura 3b)), in quanto, idelamente, da qua
lunque unità di accesso si entra in unico processo integrato. Questo può esse
re un risultato rilevante in campo sanitario in presenza di
- elevata articolazione territorale dei servizi,
- elevati costi di mobilità dell’utenza
- sensibili differenze nelle quantità e qualità delle conoscenze e delle infor
mazioni disponibili localmente
324
ALLEGATO 6
4. La valutazione economica
Il modello di valutazione economica del servizio di TM qui proposto deriva
dalle premesse metodologiche esposte nella sezione 1, e dalla analisi prelimi
nare della natura economica servizio stesso svolta nella sezione 3. Sotto que
sto profilo, il modello proposto si distingue dalla maggior parte dei modelli di
valutazione in letteratura, i quali trattano il servizio di TM come una innova
zione di riduzione dei costi oppure, laddove prendano in esame gli effetti sul
valore del prodotto del processo MDM, questi vengono trattati separatamente
dagli effetti di costo. Il modello che verrà sviluppato nelle parti successive
della relazione è invece imperniato sulla valutazione congiunta degli effetti di
costo e di prodotto indotti dalla introduzione del servizio di TM.
Va precisato che il decisore pubblico, in linea di principio, deve calcolare il
valore sociale del progetto. Questo significa che vanno computati i costi e i
benefici in capo a qualunque soggetto coinvolto nel servizio.
4.1. Una visione d’insieme del modello di valutazione
I principi salienti che hanno guidato la costruzione del modello sono così
riassumibili:
1) Il servizio di TM nel progetto della PAT è una innovazione tecnologica del
processo di MDM per specifiche patologie, cardiologiche e oncologiche.
2) Il servizio s’inserisce in un processo di MDM
- articolato su più unità decisionali di diverso livello, con conoscenze
locali distribuite e trasferibili,
- ad elevata articolazione territoriale
- con alcuni servizi specialistici (diagnostici, chirurgici, terapeutici) cen
tralizzati
- con elevati costi di mobilità dell’utenza
3) Il servizio si articola in componenti tecnologiche distinguibili in
- servizi di trasmissione delle informazioni diagnostiche dalle unità di
livello inferiore a quelle di livello superiore (TD)
- servizi di telecomunicazione tra unità di diverso livello in sede diagno
stica (TC)
- servizi di elaborazione e acesso in linea a basi di dati comuni
Gli elementi di costo sensibili alla introduzione del servizio di TM sono
quelli individuati nella tabella 1. Per quanto riguarda la valutazione del pro
325
ALLEGATO 6
dotto del servizio, si è adottato il criterio dell’efficacia. Come spiegato in
precedenza, questo criterio presuppone che il servizio abbia un unico output
saliente, che sia misurabile quantitativamente e sia comparabile con l’output a
tecnologia invariata o con tecnologie alternative. Posto che il prodotto dei
servizi sanitari in genere è sempre complesso in quanto investe svariati aspet
ti qualitativi della vita umana non facilmente quantificabili, tuttavia le carat
teristiche del caso in esame rendono plausibile concentrare l’analisi valutativa
sulla efficacia diagnostico-terapeutica della tecnologia TM. Questo approccio, inol
tre, consente, almeno in linea di principio, d’individuare con precisione l’im
patto di efficacia dovuto ai fattori di IT esposti nella sezione 3.
Quindi l’impianto logico del modello di valutazione consiste nella compa
razione quantitativa tra i costi fissi e variabili connessi all’introduzione del
servizio di TM a fronte dell’incremento di efficacia diagnostico-terapeutica.
Alcune linee guida per la futura implementazione del modello sono esposte
nella sezione 5.
4.2. Una versione semplificata
Data la complessità del problema valutativo come emersa dalle sezioni prece
denti, riteniamo utile procedere dapprima proponendo una versione semplifi
cata del modello valutativo, corredata da una simulazione numerica nel para
grafo successivo, che consenta di cogliere la logica del modello stesso e nel
contempo di testarne la capacità interpretativa della natura economica del
servizio di TM.
Lo scenario
Prendiamo in esame una rappresentazione stilizzata del processo MDM di
stribuito sul territorio secondo i criteri illustrati nella sezione 3. In particolare,
uno scenario iniziale caratterizzato da:
budget sanitario pro-capite
budget sanitario totale
B = -------------------------
popolazione totale
diverse unità decisionali
disconnesse
a questo stadio è indifferente se si tratta di medico di
base, ambulatorio locale, ospedale, ecc.)
326
ALLEGATO 6
ciascuna unità è caratterizzata a
sua volta da:
una quota percentuale dell'utenza
no. Utenti
(input)
q = ----------------------
popolazione totale
un indice di "successo" dei
trattamenti (output)
% esiti favorevoli
f = -------------------------
% standard
es.: se lo standard (es. OMS) per gli esisti favorevoli in
una data patologia è l'80% dei casi, e una unità
determina esiti favorevoli nel 64% dei casi, il suo
indice di successo è 0,8
costi operativi per utente
costi operativi totali
g = -------------------------
no. utenti
i costi operativi totali sono comprensivi di tutti i costi
variabili e del costo del personale
costi di utilizzo per utente
U
i costi di utilizzo sono i costi a carico dell'utente:
imposte, ticket, mobilità, tempo di attesa, ecc.
La valutazione dello scenario iniziale in termini di costi-efficacia (CE) com
prende, con riferimento all’intero sistema,
1) Il calcolo dell’indice di efficacia del sistema
E = fq (1-f)q
che misuriamo come la probabilità, per un utente qualsiasi del sistema, di
avere un esito favorevole o sfavorevole, pari alla media ponderata degli esisti
favorevoli f al netto degli sfavorevoli (1 f) di ogni unità per la quota di utenza
di ogni unità (di conseguenza E è un indice che varia da 1 (tutte le unità
hanno f = 0), a 1 (tutte le unità hanno f = 1))21
2) Il calcolo dei costi sociali pro-capite
C= G+U
327
ALLEGATO 6
pari alla somma dei costi operativi e dei costi di utilizzo pro-capite, derivabili
dai dati per singola unità come segue
costi operativi pro-capite
G = gq
costi di utilizzo pro-capite U = uq
L’indice E (un numero compreso tra -1 e 1) e i costi C (euro pro-capite) sono
espressi in unità di misura diverse e quindi non direttamente confrontabili. Vi
sono varie tecniche per renderli confrontabili. La più semplice nel contesto di
questo esercizio è di trasformare anche E in una grandezza monetaria. Quindi
si passa a
3) Il calcolo dell’efficacia del sistema in termini monetari pro-capite
Em = EB
pari al prodotto tra l’indice di efficacia e il budget sanitario pro-capite B22
Sulla base di tale indicatori, possiamo passare infine al calcolo del valore
sociale pro-capite del sistema evidenziato in tabella 2
Tab. 2. Il calcolo del valore sociale pro-capite del sistema.
Em = efficacia in termini monetari pro-capite
C = costi sociali pro-capite
a) W = Em - C
L'indice W misura il valore del servizio come saldo in termini monetari tra efficacia e costi
sociali pro-capite
Em- C
b) w =
B
L'indice w misura il saldo percentuale tra efficacia e costi sociali pro-capite per ogni euro del
budget sanitario pro-capite
Alcune osservazioni preliminari. L’indice W dipende sia dall’efficacia che dai
costi del sitema di unità di decisionali: esso aumenta se aumenta l’efficacia a
parità di costi o se diminuiscono i costi a parità di efficacia, o entrambi. Nel
caso di massima efficacia, E = 1, Em = B, l’indice W dipende solo dai costi.
328
ALLEGATO 6
L’introduzione del servizio di TM
In prima approssimazione, l’introduzione del sevizio di TM consiste nella
fornitura ad ogni unità di:
- un apparato di elaborazione elettronica di dati ed informazioni di supporto
alle decisioni diagnostico-terapeutiche
- un apparato di telecomunicazione atto allo sviluppo di attività di TD e TC
in interconnesione tra le unità
Le caratteristiche salienti del servizio di TM, dal punto di vista dell’Autori
tà sanitaria, nel contesto dello scenario esposto sopra sono così riassumibili:
costo fisso d'installazione
pro-capite
costi fissi di adozione per utente, per ogni
unità
Costo dell'impianto
K = ------------------------
Popolazione totale
in questo stadio non cosideriamo i costi
fissi di ammortamento, manutenzione,
obsolescenza, ecc.
Costi di adozione
a = --------------------------
no.utenti
dati dai costi di formazione del
personale, di apprendimento, di
riorganizzazione del servizio, ecc.
variazione dei costi operativi per utente,
per ogni unità
Dg
variazioni di costi dovuti a personale
impiegato, materiali di consumo,
tempistica, trasmissione di
documentazione, ecc.
variazione dei costi di utilizzo per utente,
per ogni unità
Du
variazioni nelle imposte, ticket, mobilità,
tempi di attesa, ecc.
variazione dell'indice di successo per ogni
unità
Df
La valutazione economica dell’introduzione del servizio di TM, sempre in
termini di CE, richiede una procedura comparativa del valore sociale del si
stema con TM rispetto al sistema ex ante. La variazione del valore sociale del
sistema si dice anche “valore marginale” del servizio. Denotando con (*) i
valori conseguenti all’introduzione di TM, i passaggi fondamentali seguono
quelli esposti sopra, e quindi,
329
ALLEGATO 6
1) Il calcolo dell’efficacia in termini monetari del sistema:
E* = f*q (1-f*)q
Em* = E*B
2) Il calcolo dei costi sociali pro-capite
C* = G*+ U*
3) Il calcolo del valore marginale di TM:
W = W* W
= (Em* C*) (Em C)
= EmB C
= EmB (G + U)
Di conseguenza, affinché l’introduzione di TM abbia un valore marginale
positivo, ossia comporti un incremento del valore sociale del sistema, occore
una combinazione dei seguenti fattori:
- un aumento dell’efficacia in termini monetari (Em > 0)
- una diminuzione di costi operativi in una o più unità (G < 0)
- una diminuzione dei costi di utilizzo di una o più unità (U < 0)
A fronte, l’introduzione del servizio comporta una spesa da parte dell’Au
torità sanitaria comprendente
- il costo d’installazione pro-capite K
- i costi di adozione pro-capite23 A = aq
Tale spesa si aggiunge al budget sanitario pro-capite, e rappresenta quindi un
“costo marginale” per la collettività. In generale, è necessario comparare il
valore marginale col costo marginale del servizio.
Tenendo conto che il servizio di TM ha la natura di un investimento in
capitale fisso che dispiega i suoi effetti nel tempo, non è detto (e di regola non
avviene) che tutte le variazioni di efficacia e di costo avvengano nello stesso
tempo della installazione, o siano uniformemente distribuite nel tempo. Ciò
significa che il valore marginale W generato dal servizio può assumere valori
diversi nel corso del tempo24 . In linea di principio il metodo di valutazione
corretto è quello del valore attuale netto (VAN), riportato nella tabella 3, il quale
consente di attualizzare gli incrementi di valore generati dal servizio e di com
pararli al costo.
330
ALLEGATO 6
Tab. 3 - Il calcolo del valore attuale netto (pro-capite).
K = costo fisso d'installazione
A = costi di adozione
DWt = valore marginale del servizio in ogni periodo di esercizio t
r = tasso d'interesse di riferimento per la pubblica amministrazione
VAN =
� (1 + r)t t - (K + A)
?W
t
L'investimento ha un valore economico positivo se
VAN > 0
Il valore delle esternalità di rete
Come spiegato in precedenza, un punto qualificante del modello di valutazio
ne qui proposto sta nella inclusione dell’impatto del servio di TM sull’effica
cia del sistema sanitario. L’importanza di questo fattore di valutazione risulta
chiara dalle formule del valore marginale del servizio esposte sopra. Si deve
tener presente che in vari case studies agli elavati costi fissi del servizio non
hanno fatto riscontro diminuzioni sufficientemente elevate di costi operativi
e di utilizzo, così che la ricerca dell’effetto di efficacia può risultare determi
nante nel processo di valutazione25.
Nella sezione 3 sono state esposte le potenzialità del servizio di TM in
funzione dell’efficacia del sistema in relazione al suo contenuto di IT. Nello
scenario successivo all’introduzione del servizio di TM proponiamo, a titolo
esemplificativo, di esaminare due casi polari:
- caso A: le unità rimangono disconnesse (l’apparato di elaborazione elettro
nica di supporto alle decisioni locali viene attivato ed utilizzato appropria
tamente; l’apparato di telecomunicazione non viene attivato, o non viene
utilizzato appropriatamente)26 .
- caso B: le unità operano in connessione a 2-vie (le unità attivano ed utiliz
zano efficacemente l’intero apparato tecnologico del servizio).
La differenza cruciale tra i due casi risiede nell’impatto del servizio sull’ef
ficacia delle unità e del sistema complessivo. Come mostrato dagli studi sulla
IT, il minor o maggior impatto sull’efficacia deriva dallo sfruttamento o meno
331
ALLEGATO 6
delle esternalità di rete connesse all’utilizzo della tecnologia stessa.
Il caso A vuole identificare una situazione in cui l’introduzione della tecno
logia non attiva esternalità di rete e quindi può limitarsi ad incrementare l’ef
ficacia di ogni singola unità, perciò può essere identificato con un solo effetto di
efficacia interna. Il caso B, invece, implica anche l’esistenza di un effetto di
esternalità di rete, le quali possono comportare,
- un maggior incremento di efficienza per ogni unità
- un maggior incremento di efficienza di sistema.
Il maggior incremento di efficacia del sistema non è solo la ovvia conse
guenza del maggior incremento di efficacia delle singole unità. Esso può in
aggiunta derivare dal superamento di alcune inefficienze di sistema grazie al
passaggio al processo MDM a rete. Un fattore tipico di inefficienza, già richia
mato nella sezione 3, è legato ai costi di mobilità dell’utenza. Tali costi posso
no essere rilevanti sotto due aspetti:
- determinare elevati costi sociali del sistema (vedi sopra)
- determinare la non sostituibilità di unità relativamente inefficienti.
Questo secondo aspetto è tipicamente presente nei sistemi sanitari ad ele
vata dispersione territoriale ed elevati costi di mobilità. In tali sistemi, gli
utenti non sono in grado di operare una effettiva scelta tra unità diverse, né
possono essere privati (o sarebbe socialmente molto costoso) dell’unità più
vicina anche se si tratta di un’unità relativamente inefficiente. Non a caso
questo fattore copre una posizione di rilievo nella valutazione della maggior
parte degli esperimenti di TM presenti in letteratura. La presenza del solo
effetto di efficienza interna, senza interconnessioni tra le unità, può migliora
re più o meno della stessa misura l’efficacia di tutte le unità, lasciando però
pressoché inalterate le differenze relative tra le opportunità offerte agli utenti.
Se gli utenti non sono in grado di scegliere liberamente presso quale unità
rivolgersi a causa di vincoli territoriali, la loro valutazione dell’efficacia del
sistema inevitabilmente diverge da quella dell’Autorità sanitaria. Come si vede
dalla formula dell’indice E* al passo 1), l’efficacia del sistema per l’Autorità
sanitaria è misurata sull’intero universo delle unità, mentre per un utente vin
colato ad una di esse o ad un loro sottosistema l’efficacia del sistema sanitario
è pari a quella dell’unità o del sottosistema a cui ha accesso.
In un processo MDM a rete, per le ragioni esposte nella sezione 3, ci si
attende, quanto meno nel lungo periodo, un eguagliamento verso l’alto dell’effica
cia delle singole unità, di modo che la localizzazione dell’accesso al sistema
perde via via d’importanza per la qualità del servizio ricevuto dal singolo
utente. Nel campo sanitario, questo aspetto può essere investito di notevoli
implicazioni di politica pubblica, essendo evidentemente connesso con la di
332
ALLEGATO 6
mensione equitativa di un servizio che, almeno nella prevalente impostazione
nel nostro paese, vuole avere natura universalistica.
In molti modelli di IT, la presenza e lo sfruttamento di esternalità di rete
promettono aumenti significativi dell’efficienza del sistema produttivo. La
simulazione numerica che segue aiuta a chiarire questo effetto e ne fornisce
un ordine di grandezza, seppur a titolo unicamente esemplificativo.
4.3. Una simulazione numerica
La simulazione numerica del modello del paragrafo 4.2 che presentiamo qui
ha unicamente lo scopo di chiarire ulteriormente la logica del modello di valu
tazione, e, sulla base di alcuni valori e parametri arbitrari ma non irrealistici,
fornire una rappresentazione quantitativa degli elementi di valutazione sensi
bili all’introduzione del servizio di TM.
Per procedere in maniera più trasparente e informativa abbiamo introdotto
alcune ulteriori semplificazioni. In particolare
- lo scenario iniziale consiste di 2 sole unità indipendenti disconnesse, iden
tiche in tutto tranne che nell’indice di successo
- il budget sanitario pro-capite è normalizzato a 100 euro, B = 100
- il valore marginale del servizio di TM viene interamente attribuito al primo
anno di esercizio (quindi non viene utilizzato il VAN, ma il confronto di
retto tra valore marginale e costo marginale del servizio).
Lo scenario iniziale
I dati per le 2 unità disconnesse (1,2) sono i seguenti:
distribuzione dell’utenza uniforme:
costi operativi per utente uguali:
costi di utilizzo per utente uguali:
costi sociali pro-capite:
indice di successo
q1= q2 = q = 50%
g1= g2 = g = 40
u1= u2 = u = 10
C = 50
f1= 0,8 f2 = 0,7
I dati di sistema, applicando le formule fornite nel paragrafo 4.2 sono i
seguenti:
efficacia
efficacia (in euro pro-capite)
valore sociale (in euro pro-capite)
E = 0,5
Em = 50
W=0
Il valore W = 0 indica un sistema inziale collocato, per così dire, nel punto
333
ALLEGATO 6
di break-even per l’Autorità sanitaria.
L’introduzione del servizio di TM
Abbiamo focalizzato la simulazione sul confronto tra i due casi, presentati nel
paragrafo 4.2, di diverso utilizzo dell’apparato di TM da parte delle unità: il
caso A, in cui ogni unità utilizza l’apparato in maniera disconnessa (solo effet
to di efficacia interna), il caso B, in cui tutte le unità utilizzano l’apparato in
forma connessa (effetto di esternalità di rete). I due casi differiscono solo per
l’impatto del servizio sull’efficacia. Perciò abbiamo quantificato solo tale im
patto, lasciando indeterminato l’effetto sui costi, essendo per ipotesi identico
nei due casi.
I dati comuni alle due unità e ai due casi sono:
uguali costi di adozione per utente
uguale riduzione dei costi operativi per utente
uguale riduzione dei costi utilizzo per utente
quote di utenza invariate
a1 = a2 = a
g1 = g2 = g
u1 = u2 = u
q1 = q2 = q = 50%
e, per l’Autorità sanitaria,
costo pro-capite d’installazione del servizio
costi pro-capite di adozione
K
A = a0,5 + a0,5 = a
Caso A. L’utilizzo del solo apparato di elaborazione elettronica a supporto
delle decisioni diagnostico-terapeutiche, mantenendo le unità disconnesse,
migliora l’indice di successo di ciascuna unità:
incremento dell’indice di successo
nuovo indice di successo
indice di efficacia del sistema
incremento di efficacia del sistema
incremento di efficacia in euro pro-cap.
riduzione dei costi sociali pro-capite
valore marginale del servizio
f1 = 0,1
f2 = 0,1
f*1 = 0,9
f*2 = 0,8
E* = 0,7
E = 0,2
Em = 20
C = (G + U)
W = 20 + C
Il valore marginale pro-capite del servizio comprende un incremento fisso
dato dall’incremento di efficacia del sistema (20 euro) e poi cresce quanto
maggiore è la riduzione dei costi sociali. A fronte, l’Autorità sanitaria sostiene
una spesa pro-capite per l’introduzione del servizio data dal costo d’installa
zione K e dai costi di adozione A. Applicando la formula di valutazione in
tabella 3 sotto le ipotesi date, che corrisponde al criterio secondo cui il servi
zio ha un valore economico positivo se il costo marginale K + A non eccede
334
ALLEGATO 6
il valore marginale W, abbiamo elaborato la retta di break-even per il sistema
con TM (unità disconnesse), data dalla condizione
K + A < 20 + C
La retta di break-even fornisce un semplice criterio di adozione o non ado
zione del servizio. Come si vede con l’ausilio della figura 4, per un data varia
zione dei costi sociali C, misurata sull’asse orizzontale, la spesa pro-capite
ammissibile per il servizio, misurata sull’asse verticale, affinché esso abbia un
valore economico positivo deve risultare al di sotto della retta. L’intercetta
(20 euro, dati dall’incremento di efficacia) ha un peso importante perchè am
plifica l’entità con cui riduzioni di costi creano valore economico a favore
dell’adozione del servizio: 1 euro di riduzione dei costi consente fino a 21
euro di spesa per il servizio, 2 euro ne consente fino a 22 e così via. A titolo di
riferimento è riprodotta la retta di break-even nel caso in cui il servizio aveese
solo un effetto cost saving.
Fig. 4 - Valori di break-even con e senza esternalità di rete.
spesa procapite
break-even con
esternalità
46
break-even senza
esternalità
break-even solo
cost-saving
20
0
DC
Caso B. Mediante questo caso vogliamo evidenziare come l’utilizzo dell’inte
ro apparato di TM a scopo d’interconnesione delle unità e di creazione di un
processo MDM può determinare due effetti specifici:
- delle esternalità di rete per ogni unità;
- un unico sistema MDM integrato.
335
ALLEGATO 6
Questi due effetti sono tipici della IT. Vi sono diversi modelli e fomulazioni
di essi. A scopo puramente illustrativo, ne abbiamo adottato uno particolar
mente semplice ed efficace, dovuto a K. Sah e J. Stiglitz27 , che cattura le
conseguenze della interconnessione a 2-vie in termini di incremento della
reversibilità delle decisioni, e quindi di riduzione degli errori, secondo quanto
spiegato nella sezione 3. L’effetto di reversibilità individuato da Sah e Stiglitz
deriva dal fatto che in una interconnessione a 2-vie il giudizio di una unità, che ha un
certa probabilità di errore, viene prima trasmesso ad un’altra unità che può correggerlo in
base alla propria probabilità di successo.
Applicando tale principio al nostro caso, otteniamo che l’incremento di
successo di ogni unità è dato da due effetti congiunti
l’effetto di efficacia interna (vedi sopra)
f1 = 0,1
f2 = 0,1
l’effetto di esternalità di rete, pari alla probabilità di correzione della diagnosi
o terapia proposta in caso di errore, da parte dell’altra unità in base al proprio
indice di successo:
f*1 = f1 + (1 f*1)f*2
= 0,1 + (1 0,9)0,8
f*2 = f2 + (1 f*2)f*1
= 0,1 + (1 0,8)0,9
I dati per le singole unità e per il sistema
incremento dell’indice di successo
eguagliamento degli indici di successo
indice di efficacia del sistema
incremento di efficacia del sistema
incremento di efficacia in euro pro-cap.
riduzione dei costi sociali pro-capite
valore marginale del servizio
risultanto così modificati:
f*1 = 0,18f2 = 0,28
f1 + f*1 = f2 + f*2 = f* = 0,98
E* = 0,96
E = 0,46
Em = 46
C = (G + U)
W = 46 + C
Questi risultati hanno alcune caratteristiche salienti che vanno sottolinea
te:
- il maggior incremento dell’indice di successo per ogni unità, dovuto all’aggiunta
dell’effetto di esternalità di rete;
- l’effetto di esternalità di rete è differenziato: giova di più all’unità inizialmente
meno efficace (2), che può compensare il minor indice di successo (mag
gior incidenza di errori) grazie alla correzione degli errori dovuta al mag
gior indice di successo dell’altra unità; tuttavia anche l’unità inizialmente
con maggior indice di successo (1) migliora la propria performance per il
336
ALLEGATO 6
semplice principio che la probabilità di errrore congiunta di due unità è
sempre minore della probabilità di errore di un singola unità;
- l’eguagliamento degli indici di successo: grazie al meccanismo descritto al punto
precedente, tipicamente l’effetto di esternalità di rete comporta anche
l’eguagliamento (vero l’alto) degli indici di successo; a ciò corrisponde l’ef
fetto desiderato di creazione di un processo MDM integrato, che fornisce
la medesima efficacia all’utente indipendentemente dal punto di acces
so 28 .
Anche per il caso B abbiamo elaborato la retta di break-even per il sistema
con TM (unità connesse), riportata in figura 4, data dalla condizione
K + A < 46 + C
Come si vede dalla figura, il fatto che la retta di break-even con unità connes
se è sistematicamente superiore a quella con unità disconnesse indica un si
stematico vantaggio economico che giustifica una più elevata spesa per il
servizio. Questo vantaggio è interamente dovuto al maggior incremento di
efficacia (da 20 a 46 euro pro-capite) dovuto al nuovo processo decisionale in
rete. Va sottolineato che tale maggior incremento di efficacia, congiuntamente
all’eguagliamento degli indici di successo delle diverse unità, è una proprietà
generale del modello di esternalità di rete, indipendentemente dai particolari
valori numerici adottati nell’esercizio di simulazione.
4.4. Il fattore tempo: una nota tecnica
Abbiamo sottolineato più volte l’intrinseca dimensione temporale della valu
tazione delle innovazioni tecnologiche. Il servizio di TM, per la sua comples
sità sia tecnica che gestionale, richiede che il valutatore presti attenzione alla
evoluzione temporale dei costi e dei benefici. Tipicamente, possiamo atten
derci che, a fronte dell’esborso pressoché per intero dei costi di installazione e
adozione all’inizio del progetto (diciamo anno 0), le riduzioni di costo e i
benefici attesi non si generino entro lo stesso anno, ma siano distributi nel
tempo. Riferendoci alle grandezze utilizzate nei paragrafi precedenti, possia
mo dire che il costo fisso (K +A) viene sostenuto nell’anno 0, mentre il valore
marginale del servizio DW = DEm + DC si genera progressivamente nel tem
po, e può impiegare un certo numero di anni prima di “andare a regime”. La
distribuzione nel tempo degli incrementi di valore del servizio è un parametro cruciale per
la valutazione economica.
Qui ci limitiamo a segnalare che questo aspetto va tenuto in adeguato con
to dal decisore. La formulazione corretta, allo scopo, non è più il criterio di
337
ALLEGATO 6
break even (DW = K+A) ma è quello del valore attuale netto del servizio
(VAN > 0), introdotto nel paragrafo 4.2, tabella 3. Per agevolare la compren
sione di questo indicatore presentiamo una simulazione in cui si considerano
tre casi:
- caso 1: il servizio di TM va a break-even in 2 anni
Questa situazione, molto frequente, implica che per un certo numero di
anni il valore economico generato dal servizio è inferiore al costo fisso. In altri termini,
per quel certo numero di anni la collettività subisce una perdita. Il VAN è un
criterio di fattibilità che consente di dare un “peso” agli anni di perdita in
attesa dei guadagni. Il “peso” delle perdite è dato dal tasso d’interesse imputa
to al progetto. Vale a dire: (K+A) è una somma che la pubblica amministra
zione deve a) sottrarre ad usi alternativi, oppure b) prendere a prestito me
diante indebitamento, oppure c) prelevare dai cittadini mediante tassazione.
In tutti e tre i casi il tasso d’interesse (ad es. sui titoli di Stato) è un buon
indicatore del costo opportunità della somma (K+A)29 . Quindi quanto maggiore
è il tasso d’interesse o quanto più lungo è il tempo di attesa per arrivare al
break even, tanto maggiore è il “peso” delle perdite inziali per la collettività. Di
conseguenza, il criterio VAN > 0 implica che l’incremento di valore a regime deve
essere adguatamente superiore al costo fisso e per un tempo sufficiente lungo in modo da
compensare le perdite iniziali. La tabella seguente dà un’idea quantitativa del
problema
Tab. 4 - VAN nell’anno di break-even (costo fisso 100 euro pro-capite; tasso d’interesse 5%).
Anno di break even
VAN
2
-9
5
-22
10
-39
Anni
VAN = 0
3
7
mai
La prima riga della tabella mostra che se il servizio va a break-even in 2 anni, il
suo valore attuale nell’anno di pareggio è ancora negativo, ossia il servizio dal
terzo anno in poi deve scontare una perdita di 9 euro ogni 100 di costo fisso
iniziale, se va a break-even in 5 anni dal sesto anno in poi deve scontare una
perdita di 22 euro ogni 100, se va break-even in 10 anni dall’undicesimo anno
in poi deve scontare una perdita di 39 euro ogni 100. Per compensare queste
perdite, che come si vede sono tanto più alte quanto più differito nel tempo è
338
ALLEGATO 6
il punto di break even, il servizio deve avere una durata e generare un incremento
di valore sociale sufficientemente elevati. La seconda riga indica quanti anni
deve durare il servizio per soddisfare il criterio minimo di fattibilità del VAN
= 0, nell’ipotesi che il valore del servizio cresca sempre allo stesso ritmo
(ossia 50 euro p.c. all’anno nel caso 1, 20 euro p.c. all’anno nel caso 2, 10
euro p.c. all’anno nel caso 3). Quindi il servizio deve avere una durata di
almeno 3 anni nel caso 1, di almeno 7 anni nel caso 2, mentre non soddisfa
mai il criterio di fattibilità nel caso 3. Questo caso estremo è stato riportato
per evidenziare come l’introduzione del fattore tempo possa portare a scarta
re un progetto in quanto il valore sociale netto che esso produce è troppo
differito nel tempo.
5. Linee guida per la valutazione
In questa sezione diamo alcune indicazioni orientative per la futura
implementazione del modello di valutazione, tenuto conto dei principi gene
rali esposti nella sezione 1 e delle scelte valutative proposte nelle sezioni 3 e
4. E’ inevitabile, infatti, che alcuni degli indicatori concepibili in sede teorica
non siano esattamente o facilmente reperibili o stimabili. Quindi crediamo
utile fornire alcune considerazioni più operativamente orientate per l’attività
di valutazione del progetto. Si rimanda anche a quanto già esposto in sede di
rassegna della letteratura e di altri esperienze analoghe nella sezione 2.
Nel campo delle innovazioni tecnologiche sanitarie, la misurazione dei co
sti, e soprattutto, dei benefici risulta particolarmente difficile in relazione alla
necessità di valutare elementi quantitativi e qualitativi di lungo periodo sia dal
lato dei costi (installazione, utilizzo, apprendimento, obsolescenza) sia dal
lato dei benefici (come il miglioramento della qualità della vita del paziente o
gli anni di vita guadagnati o l’insieme di effetti “indiretti” e “intangibili”, ef
fetti legati alla valorizzazione del tempo del paziente o dei familiari che lo
assistono e alla quantificazione della sofferenza o dello stress legati ai tratta
menti clinici applicati).
Poiché la diffusione della telemedicina è un processo dinamico può essere
opportuno nel lungo periodo rivedere i costi e i benefici oggetto della valuta
zione: l’esperienza nell’utilizzo della tecnologia può produrre infatti una ridu
zione dei costi correnti ad un incrementi dei benefici sanitari. La teoria econo
mica suggerisce di tener conto di tali possibili cambiamenti attraverso la sensitivity
analysis30 , di valutare cioè i risultati ipotizzando scenari futuri che configurino
situazioni più o meno favorevoli al progetto.
339
ALLEGATO 6
5.1. La valutazione dei costi
In questo paragrafo vengono esposti in dettaglio gli elementi di costo sensibili
alla introduzione del servizio di TM, ripresi per parti dalla tabella 1, che ven
gono qui riprodotte per comodità del lettore.
Costi fissi
Capitale fisso
• Installazione
• Manutenzione
• Sicurezza
• Obsolescenza
Capitale umano
• Formazione del personale sanitario
I costi fissi sono tutti i costi direttamente connessi all’installazione e man
tenimento in efficienza di un mezzo di produzione. Si definiscono fissi in
quanto il loro ammontare è indipendente dalla scala operativa della unità pro
duttiva. Tipicamente, la voce più rilevante dei costi fissi è il costo dell’acqui
sto e installazione del mezzo di produzione, che può essere interamente so
stenuto all’inzio dell’attività produttiva o distribuito nel tempo con un piano
di ammortamento.
Gli investimenti tecnologici, in particolare nel settore sanitario, comporta
no costi fissi assai ramificati e di non facile valutazione. Un tipico errore di
sottovalutazione da evitare consiste nel considerare il solo costo economico
dell’impianto, errore più probabile se tale costo viene interamente sostenuto
da un unico soggetto all’inizio dell’attività produttiva, come avviene solita
mente nella pubblica amministrazione.
Una seconda considerazione riguarda una possibile sottovalutazione dei
vantaggi della nuova tecnologia31 , dovuta alla scarsa presenza di mercato nel
settore della sanità, elemento questo che può causare dei ritardi nelle scelte di
introdurre un’innovazione, sia pure cost saving, rispetto a quanto si verifica nel
settore privato, dove il processo di innovazione è chiaramente percepito come
base del processo di creazione del profitto. In relazione all’introduzione di
nuove tecnologie in sanità è stato più volte sottolineato dalla letteratura un
ulteriore aspetto: spesso queste vengono valutate più per il prestigio e la visi
bilità che danno al reparto o allo specialista che le richiedono, piuttosto che
per la loro capacità e possibilità di migliorare l’efficacia terapeutica o rendere
più efficiente una procedura.
340
ALLEGATO 6
Inoltre va sottolineata la necessità di tenere conto non solo della attuale,
ma anche della potenziale futura estensione e diffusione delle applicazioni.
Come si è visto dall’esame della letteratura, sono infatti proprio questi due
elementi che spesso diventano cruciali nella valutazione dei risultati dell’ap
plicazione.
Altro fattore particolarmente importante in campo telematico è la rapidità
dell’evoluzione tecnologica, che rende imprecisa sia una previsione sul pro
cesso tecnologico adottato, sia sull’andamento dei costi di produzione e di
ammortamento delle strutture. Da queste considerazioni nasce una indicazio
ne che porta a preferire tecnologie che possono essere adottate con gradualità
e che sono integrabili con ulteriori innovazioni, anche in un’ottica di migliora
mento continuo della qualità dell’informazione trasmessa con lo strumento
telematico.
5.2. La valutazione dei costi variabili
Nella valutazione delle innovazioni tecnologiche vengono di frequente con
fusi i concetti di costi di investimento (vedi sopra) e di costi variabili o costi della
gestione corrente. Per i progetti di natura telematica, a fianco della rilevante spe
sa in conto capitale, che coincide con l’investimento iniziale in hardware e
software, spesso non vengono considerate le spese di funzionamento che vanno
a gravare sui bilanci annuali. Per la precisione si ricorda che va valutata la
variazione dei costi variabili indotta dall’introduzione della nuova tecnologia.
Infatti è plauisibile che, almeno per alcune voci, si manifestino dei saldi positivi
o negativi, vale a dire che l’introduzione del servizio di TM può ridurre alcune
voci di spesa e aumentarne altre. Trattandosi di valori di flusso, vengono rile
vati annualmente, nell’ambito della contabilità di esercizio, tenendo conto
della loro possibile variazione nel lasso di tempo definito come orizzonte del
programma.
Costi variabili
Costi operativi
• No. addetti
- nuovi assunti
- nuovi addetti da altre unità
- addetti trasferiti ad altre unità
• Input intermedi e materiali di consumo
Costi di utilizzo a carico del paziente
• Fiscali
• Indiretti
341
ALLEGATO 6
Una voce di grande rilievo nel calcolo economico dei servizi sanitari è
quella per il personale. Quindi va posta una particolare cura nella rilevazione
dei costi del personale (a regime) connessi alla gestione del servizio di TM. In
taluni casi, invece di addestrare il personale esistente all’utilizzo della nuova
tecnologia (che si configura come costo fisso da sostenersi indipendentemen
te dal grado di utilizzo del nuovo sistema) si decide di procedere con nuove
assunzioni, incrementando così permanentemente la spesa corrente. Lo sche
ma suggerisce quindi di stimare (se esiste) il fabbisogno di nuovi addetti,
distinguendo tra nuove assunzioni dall’esterno e il saldo tra i trasferimenti di
addetti da altre unità e (nel caso il servizio di TM consenta una riduzione di
addetti) i trasferimenti ad altre unità.
Gli input intermedi, in quanto distinti dai materiali di consumo, dovrebbero
identificare alcuni fattori immateriali del processo produttivo, che sono però
particolarmente significativi in quello di MDM. Si prenda l’esempio di due
unità sanitarie, una cardiologica e l’altra cardiochirurgica, da pochi anni colle
gate fra di loro per via telematica32 . Attraverso la modalità “tradizionale”, un
medico dell’unità cardiologica era costretto a spostarsi presso l’unità
cardiochirurgica portandosi appresso una serie di esami specifici, le angiografie,
da far valutare al personale appartenente all’unità cardiochirurgica. Diversa
mente, con la modalità telematica, le immagini angiografiche vengono trasfe
rite per via telematica ed il consulto avviene immediatamente tramite collega
mento visivo tra le due unità. Paragonando fra loro i due diversi assetti orga
nizzativi, è possibile identificare una diminuzione nei costi di funzionamen
to33 da imputare all’applicazione della modalità telematica.
Un secondo fattore significativo riguarda il “costo di utilizzo” immateriale
a carico del personale che gestisce il servizio di TM, ma che può richiedere
anche spese monetarie aggiuntive. Il nuovo servizio può comportare, per
l’unità sanitaria che lo gestice, un cambiamento dei ruoli, delle mansioni e
degli stili lavorativi da parte del personale. Ciò richiede la condivisione ed
accettazione del progetto da parte dei soggetti che lo dovranno poi applicare.
Soprattutto quando il processo scaturisce da decisioni top-down, per il succes
so del progetto è necessario prevedere un sistema di incentivi che induca gli
attori coinvolti a gestire l’innovazione in modo corretto, insistendo sul rispet
to della riservatezza delle informazioni e sulla precisione e accuratezza della
trasmissione dei dati clinici. L’introduzione di una nuova tecnologia richiede
che il fruitore venga adeguatamente istruito sul suo funzionamento, ciò impo
ne su di lui dei costi, ad esempio in termini di tempo dedicato all’apprendi
mento, costi che non saranno facilmente sopportati se non compensati, attra
verso un adeguato sistema di incentivi. Quindi un costo connesso col servizio
può nascere da difficoltà legate a questi fattori. Come visto nella sezione 2,
alcuni studi hanno cercato di cogliere questo aspetto sondando con questio
342
ALLEGATO 6
nari gli addetti al servizio.
Nel modello di valutazione proposto, i costi di utilizzo a carico del paziente
hanno un ruolo di rilievo. Come già detto, stiamo trattando di variazioni dei
costi in relazione all’utilizzo del nuovo servizio. Sebbene in molti casi tali
variazioni vengano imputate ai benefici, è consigliabile cercare di quantificarli
separatamente (tecnicamente, un minor costo non è, di per sé, un beneficio)
come voce dei costi sociali che entrano nel computo CBA dell’autorità sanita
ria. I costi fiscali sono solitamente direttamente calcolabili e dipendono dalla
politifca di finanziamento del servizio da parte della pubblica amministrazio
ne (ticket e simili). Più delicato è il calcolo dei costi indiretti. Una voce impor
tante e stimabile è il tempo necessario ad usufruire del prodotto sanitario
(spostamenti, attese, code, ecc.).
5.3. La valutazione dei benefici
Per quanto riguarda i benefici, vanno tenute presenti le numerose difficoltà e
problematiche indicate in sede preliminare nella sezione 1. La tecnica propo
sta nel modello di valutazione è la meno severa sul piano empirico, in quanto
si concentra su di un singolo indicatore quantitativo (non monetario) di effi
cacia del servizio di TM, dettagliato nella tabella seguente. Ovviamente tale
scelta ha i propri limiti in quanto esclude altre potenziali fonti di beneficio
sociale.
Efficacia
a) No. trattamenti
b) No. trattamenti corretti
Efficacia diagnostica (riduzione errori di I e II tipo)
Efficacia terapeutica ( incidenza esiti favorevoli/standard OMS)
In primo luogo, è evidente che la rilevazione di dati di questa natura, seppure
connessi ad un indicatore semplificato di efficacia, può richiedere un tempo
non breve di sperimentazione del servizio e osservazione dei risultati per giun
gere ad una soddisfacente discriminazione degli effetti imputabili esclusivamen
te al servizio stesso.
In secondo luogo, uno degli aspetti qualificanti del modello di valutazione
proposto è la ricerca di effetti di esternalità di rete nell’utilizzo della TM tra
diverse unità sanitarie. Come spiegato anche in sezione 1, le esternalità sono
343
ALLEGATO 6
uno degli elementi critici nella implementazione della CBA. Nel caso in esa
me, ci si attende che siginificativi incrementi di efficacia provengano, in parti
colare, dallo sviluppo della fase di teleconsulto nel processo MDM o, più
genericamente, dall’uso della rete telematica per una intensificazione della
circolazione delle informazioni e delle diagnosi. Alcuni degli studi esaminati
nella sezione 2 hanno messo sotto esame la reazione degli operatori sanitari
alla introduzione del servizio di TM. Come spiegato, si tratta di indicatori
volti a cogliere la componente intangibile di modificazione del capitale uma
no connessa alla introduzione di nuove tecnologie, o a misurare i fattori intan
gibili dei costi di gestione del personale. Le stesse tecniche di rilevazione
(questionari, ecc.) potrebbero essere adottate e mirate verso la stima
dell’intensificazione (o rigetto) dei processi di decisione congiunta rispetto ai
processi tradizionali.
Come ricordato all’inizio, la TM è una tecnologia che dispiega i propri effetti
nel tempo, sia dal lato dei costi che dei benefici. Quindi ci si deve attendere
che gli effetti di modifica di tipo organizzativo, gestionale, operativo e cultu
rale che possono consentire di catturare l’effetto di efficacia
prodotto dalle esternalità di rete delle tecnologie telematiche siano effetti di
tipo dinamico. Per cogliere tali effetti sono consigliabili rilevazioni ripetute
nel tempo in momenti e contesti diversi.
Note
1 Drummond M. F., Economical appraisal and health technology: background to the EC project, in “
Economical appraisal and health technology in the European Community (ed. Drummond) Oxford
University Press 1987
2 Ci si riferisce in questo caso ai Paesi della Unione Europea
3 Hailey et al., An assessment framework for telemedicine applications in Journal of temedicine and
telecare , 5 1999.
4 Trattandosi di un esempio ci si sofferma solo sui costi e benefici più evidenti. A questi andreb
bero ovviamente aggiunte altre voci facilmente monetizzabili.
5 Hassol et al, Rural telemedicine: a national snapshot, Telemedicine journal, 2-1996
6 Morrisey J., How telemedicine eased ER’s burden, Modern health care, 4-1996
7 Health Managment Technology, “Chatham Hospital linked to UNC Hospital” 3-1996
8 Itkonen, et al. Teleinformatically supported regional collaboration in health care: model
development and evaluation of its applicability. 1997 Disponibile sulla banca dati. ECONLIT,
PAIS, ABI INFORM.
9 Elford D.,The child telepsychiatry project: a RCT, 1997, Disponibile sulla banca dati. ECONLIT,
PAIS, ABI INFORM
10 S. Hakansson, C. Gavelin, What we really know about the cost-effectiveness of telemedicine, in
Telemedicine Journal 1999/76.
11 Kornowski R., Finkelstein A., Weinreb B, Levo Y., Intensive home-care surveillance prevents
344
ALLEGATO 6
hospitalitation and improves morbidity rates among elderly patients with severe congestive hearth failure,in
American Hearth journal n. 4 1995.
12 Cacciatore G., Menichelli M., Albi F., De Lio L., Boccanelli A., Efficacia di un programma integrato
di gestione ambulatoriale del paziente con scompenso cardiaco, in Giornale Italiano di Cardiologia, vol 28,
1998.
13 Bordignon M., Brenna E, Borghi G., Mittone 1996,cit.
14 Scalvini S., Zanelli E., Domenighini D., Massarelli G., Zampini P., Giordano A., Glisenti F. ,
Telecardiology community: a new approach to take care of cardiac patients, Cardiologia 1999, 44 (10).
15 Cfr. Arkes H. R. , Hammond R. R. (eds.),Judgement and decision making: an interdisciplinary reader,
Cambridge Univ. Press, New York, 1986.
16Si noti un aspetto essenziale dell’analisi economica sanitaria: l’utente fa parte del processo MDM,
nel ruolo di primo decisore. In presenza di un sintomo, l’utente fronteggia l’opzione
“autodiagnostica” di recarsi dal medico di base oppure no.
17 Cfr. la letteratura nella sezione 2.
18 La IT è oggetto di crescente interesse per l’analisi economica: cfr. Katz M.L., Shapiro C.,Technology
Adoption in the Presence of Network Externalities, Journal of Political Economy, 1986, 94, pp.821
840; Network Externalities, Competition, and Compatibility, American Economic Review, 1986, 75,
pp.424-440; Sah, R.K., Stiglitz, J.E. Human Fallibility and Economic Organizations, American Economic
Review, 1986, 75, pp.292-297; Economides N. The Economics of Networks, International Journal
of Industrial Organization, 1996, 14, pp.673-699.
19 Cfr. Economides N. The Economics of Networks, cit.; Fabbri G., Orsini R.,Reti neurali per le scienze
economiche, Padova, Franco Muzzio Editore, 1993;Beltratti A., Margarita S., Terna P., Neural Networks
for Economic and Financial Modelling, London, International Thomson Computer Press, 1996.
20 Cfr. Sah, R.K., Stiglitz, J.E.Human Fallibility and Economic Organizations, cit.
21 Per semplicità stiamo assumendo che l’Autorità sanitaria calcola la pura efficacia quantitativa del
sistema in termini probabilistici, senza dare ulteriori valutazioni qualitative che, se fossero presen
ti, richiederebbero di trasformare questo indice in un indice utilitaristico (vedi sezione 1). Da
questo punto di vista, va notato che l’indice F implica che l’Autorità sanitaria dà lo stesso peso
sociale
“neutrale” (pari a 1) agli esiti favorevoli e sfavorevoli.
22
Si noti che EB non è una misura del valore monetario dell’efficacia, il quale richiederebbe di attribuire un
valore monetario a ciascun esito favorevole o sfavorevole. Si tratta invece di una misura monetaria
pro-capite della “produttività” del budget in termini di efficacia. Ad esempio, se E= 0,8 e B = 100
significa che un budget pro-capite di 100 euro “produce” 80 euro di efficacia per utente. Quindi,
siccome il valore massimo di E è 1, un sistema di massima efficacia trasforma ogni euro di budget
pro-capite in 1 euro di efficacia.
23 I costi di adozione ricadono sul personale sanitario. Tuttavia è conveniente trasformali in costi
pro-capite sulla popolazione per renderli confrontabili con le altre grandezze.
24 Tipicamente si possono riscontrare valori piccoli o negativi all’inzio, e poi via via crescenti.
25 Cfr. sezione 2.
26 Questa eventualità non è una remota ipotesi accademica, ma è in stretta connessione con il
problema dei costi di adozione; cfr. ad es. . Katz M.L., Shapiro C., Technology Adoption in the
Presence of Network Externalities, cit. Ulteriori considerazioni verranno svolte in seguito e nella
sezione 5.
27 Cfr. Sah, R.K., Stiglitz, J.E.Human Fallibility and Economic Organizations, cit.
28 Per apprezzare questo punto si tenga presente quanto già detto nel paragrafo 3.2 a questo
proposito, vale a dire che, in presenza di vincoli alla mobilità o in generale alla scelta dell’unità
sanitaria da parte dell’utente, questo sarà vincolato a percepire l’efficacia dell’unità o del sottosistema
di unità a cui ha accesso, e non l’efficacia di sistema calcolata dall’Autorità sanitaria. Si prenda lo
scenario iniziale. L’indice di efficacia di sistema è 0,5. Per l’utente vincolato, tuttavia, conta solo
l’indice di efficacia dell’unità 2 che è
f2 (1 f2) = 0,4
345
ALLEGATO 6
mentre l’indice di efficacia dell’unità 1, a cui non ha accesso, è
f1 (1 f1) = 0,6
Introduciamo il servizio di TM nel caso A. L’Autorità sanitaria calcola un indice di efficacia del
sistema (in euro pro-capite) pari 70, con un incremento di 20. L’unità 2 passa a 0,6, l’unità 1 passa
a 0,8. In seguito all’introduzione del servizio tutte le unità hanno incrementato la propria efficacia
dello stesso grado, ma non è stata ridotta la disparità di servizio in relazione alla localizzazione di
accesso.
29 Sul concetto di costo opportunità cella CBA cfr. sezione 1.
30 Sisk J. Sanders J.A proposed framework for economic evaluation of telemedicine in Telemedicine Journal
4, 1998.
31 Si richiamano le osservazioni sviluppate da M. Bordignon et al. in “La validazione economica delle
nuove tecnologie telematiche in campo sanitario”, Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano –
Dipartimento di Scienze Economiche 1996, cap.I.
32 Ci si riferisce ad un progetto di telemedicina già funzionante fra gli Ospedali di Brescia e
Cremona (Brenna, Mittone, 1996)
33 Ci si riferisce in particolare alle mancate spese di viaggio e ai risparmi sulle ore lavorative del
personale medico
*Luigi Mittone e Roberto Tamborini, Dipartimento di Economia, Università degli Studi di
Trento. Gli autori ringraziano Maria Grazia Zorzi per la preziosa collaborazione.
346
ALLEGATO 7
Aspetti etici della Telemedicina con
particolare riguardo al rapporto
medico-paziente
GIOVANNA ZANINI*
Oggigiorno un rapido, irrefrenabile ed irreversibile sviluppo tecnologico è
arrivato ad investire qualsiasi ambito della vita umana: da quello socio-culturale
a quello sportivo, da quello sanitario a quello lavorativo.
In medicina “al di là della comprensione intima della funzione di ogni cellula,
della trasmissione di messaggi chimici attraverso il corpo, le scoperte
scientifiche aiutano i medici ogni giorno, a elaborare una diagnosi o a
proporre una terapia” 1 , dunque i prodotti scientifici e tecnologici sono
ormai utilizzati quotidianamente dai medici e dagli infermieri per la gestione
e la cura del paziente.
Proprio in ambito sanitario accanto all’introduzione della tecnologia
nei più diversi settori e con diverse finalità, nasce la telemedicina, cioè
l’applicazione alla medicina della telematica, ossia un sistema automatizzato
di trasmissione di informazioni (dati, immagini e suoni) a distanza. Essa
permette la realizzazione di sistemi di diagnostica, counseling e assistenza
medica a distanza.
Poiché la telemedicina è essenzialmente un mezzo di comunicazione in
campo medico-sanitario, sorge naturale l’interrogativo: questa nuova
disciplina può cambiare l’atteggiamento del medico e incidere sul rapporto
terapeutico tra questo e il suo paziente?
La presente ricerca si propone proprio di analizzare il rapporto tra medici
e in particolare tra medico e paziente e indagare se queste relazioni si
modificano con l’uso di strumenti telematici.
Essa s’inserisce in un progetto completo di utilizzo di applicazioni
informatiche e telematiche per la Sanità che si sta realizzando in Provincia di
Trento.
347
ALLEGATO 7
A tale progetto è stato dato il titolo di “Teleconsulto oncologico e
telecardiologia sul territorio”. Esso ha durata triennale ed è finanziato dal
Ministero della Sanità e sviluppato insieme all’Assessorato alle Politiche
Sociali della Provincia Autonoma di Trento, all’Azienda Provinciale per i
Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento e all’Istituto Trentino
di Cultura con il Centro per la Ricerca Scientifica e Tecnologica.
Per questa ricerca si sono ideati dei questionari, che sono stati
somministrati come interviste ai medici per raccogliere le loro impressioni
e valutazioni in merito all’utilizzo delle tecnologie di telemedicina.
Sono stati formulati due diversi questionari: un primo destinato ai medici
coinvolti nel progetto e che dunque utilizzano già il sistema di telemedicina,
un secondo invece è stato realizzato per i medici non coinvolti.
Le risposte ad entrambi i questionari sono state utilizzate per definire
alcuni aspetti etici della telemedicina.
Nella prima parte della ricerca si delinea lo stato dell’arte della
telemedicina, descrivendone gli ambiti e le applicazioni di sviluppo ed
esaminando, dal punto di vista etico, la letteratura che riguarda il rapporto
terapeutico.
La seconda parte è interamente dedicata alle relazioni in gioco all’interno
delle coordinate telematiche mediche: relazioni tra medici e relazioni tra
medico e paziente. Ci si soffermerà in modo particolare sul rapporto medicopaziente, analizzandone lo sviluppo storico dall’epoca antica fino ai nostri
giorni e descrivendone i principali modelli relazionali.
Una terza ed ultima parte fornisce una panoramica sugli aspetti etici
dell’impiego di sistemi telematici in medicina e contiene una breve
riflessione conclusiva.
In appendice vengono riportati i questionari proposti ai medici: appendice
I: intervista a medici coinvolti nel progetto di telemedicina; appendice II:
intervista a medici non coinvolti nel progetto di telemedicina.
Chiude il lavoro una bibliografia dettagliata ed aggiornata, suddivisa per
argomenti.
348
ALLEGATO 7
1. Scenario della Telemedicina
1.1. La telemedicina: ambiti e applicazioni cliniche
La telemedicina costituisce uno degli aspetti positivi dell’evoluzione
tecnologica e un opportunità futura importante per l’ars medica. Essa
rappresenta uno strumento integrativo utile e prezioso per migliorare
numerosi aspetti della medicina, dall’assistenza al trattamento terapeutico,
dalla ricerca alla formazione, sia a livello qualitativo sia rispetto alla
tempestività d’intervento.
Questa nuova struttura telematica consente principalmente: la
comunicazione, tramite audio e video, tra soggetti e ambienti che si trovano
a diversi chilometri di distanza; l’assistenza medica a pazienti ubicati lontano
dai centri ospedalieri; la discussione tra specialisti distanti di casi difficili in
tempo reale; la trasmissione di dati clinici, immagini radiografiche, tracciati
di elettrocardiogrammi, risultati di laboratorio; il coinvolgimento in uno
stesso luogo, quello virtuale, e in uno stesso momento, di paziente, specialista
e medico di base.
Sono state date differenti definizioni del termine “telemedicina” che
differiscono tra loro per i diversi aspetti su cui viene focalizzata l’attenzione.
- “La Telemedicina è la pratica della medicina senza l’usuale confronto
fisico tra medico e paziente, utilizzando un sistema di comunicazione
interattivo multimediale” (Bird, 1975)
- “La Telemedicina è un sistema globale di riorganizzazione delle strutture
sanitarie nel quale i moderni mezzi di telecomunicazione costituiscono
la struttura portante” (Comitato per la Telemedicina creato
dall’Università di Roma, 1976)
- “La Telemedicina è l’uso delle tecnologie delle comunicazioni per la
prestazione di cure a domicilio” (Conrath et al, 1983)
- “La Telemedicina è una particolare modalità di erogazione dell’assistenza
sanitaria, da parte delle istituzioni presenti sul territorio, che permette
di fornire servizi di diagnosi ed assistenza medica in maniera integrata,
superando i vincoli della distribuzione territoriale delle competenze,
della distanza tra esperto ed utente e della frammentazione temporale
dell’intervento del singolo assistito” (Programma Nazione di Ricerca e
di Formazione per la Telemedicina, 1990)
- “La Telemedicina è l’integrazione, monitoraggio e gestione dei pazienti,
nonché l’educazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che
consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti ed alle
349
ALLEGATO 7
informazioni del paziente, indipendentemente da dove il paziente o le
informazioni risiedano” (AIM, 1990)
- “La Telemedicina include tutte quelle situazioni in cui dell’informazione
viene scambiata elettronicamente tra personale sanitario per effettuare
la diagnosi di un paziente, il suo trattamento e monitoraggio” (Telematic
for health care, ACOSTA for AIM, 1994)
La definizione che risulta più completa e concordata a livello CEE è
quella del 1990 del programma AIM, poiché accenna ai vari ambiti di
applicazione della telemedicina (teleassistenza, teleformazione, teleconsulto)
e evidenzia i soggetti che coinvolge, cioè medici, pazienti, specialisti e in
generale tutto personale sanitario.
La “telemedicina” intesa come
- “la pratica della medicina senza il contatto diretto medico paziente (e tra
medici) che viene invece mediato con un sistema di comunicazione audio
visivo;
- l’uso delle tecnologie di comunicazione per fornire servizi sanitari a
pazienti e a medici (teleprenotazioni, teleanalisi);
- la cura, monitoraggio , gestione ed educazione dei pazienti attraverso
sistemi che permettono di accedere alla consulenza di esperti ed
all’informazione sui pazienti indipendentemente da dove sia situata
l’informazione o il paziente”2 ,
realizza un’informatizzazione completa ed integrata di tutte le attività
ospedaliere, da quelle amministrative a quelle cliniche, da quelle gestionali
e logistiche a quelle amministrative, offrendo così numerose opportunità
per l’intero sistema sanitario; essa infatti può essere utilizzata come supporto
al processo decisionale medico, attraverso la creazione e la gestione di cartelle
cliniche digitali e di sistemi di teleconsulto specialistico; nella gestione dei
processi sanitari, quali interventi di emergenza e teleassistenza; per
applicazioni amministrative, come il governo della contabilità e la gestione
del personale; e per la gestione e il controllo delle risorse, quali i posti
letto, servizi mense, prenotazioni..
I principali ambiti di sviluppo della telemedicina sono quello diagnostico,
quello consultivo, quello formativo e quello che riguarda l’assistenza
domiciliare e le attività applicative più conosciute e sviluppate sono la
telecardiologia, la telepatologia, la teleradiologia; il teleconsulto che inerisce
a varie discipline quali l’oncologia, la neurologia, la dermatologia, la
ginecologia, ecc., la teleformazione, il telemonitoraggio e il telesoccorso.
I primi scenari appena riportati riguardano per lo più un rapporto tra
medici, al contrario quando si considerano altre applicazioni come la
350
ALLEGATO 7
telesorveglianza, il telemonitoraggio, il telesoccorso, in generale cioè la
teleassistenza, viene ad essere interessata più direttamente la relazione
medico-paziente.
Ambiti di applicazione:
a) Ambito diagnostico
Il settore diagnostico consente l’attuazione di diagnosi a distanza
(telediagnosi) in tempo reale su referti clinici attraverso un interscambio
tra ambiente clinico e ambiente diagnostico.
Il clinico si rivolge all’esperto, trasmette per via telematica tutte le
informazioni riguardanti il paziente, perché completi o faccia una diagnosi
per definire l’iter diagnostico-terapeutico più appropriato al caso in esame.
b) Ambito consultivo
L’ambito consultivo permette la realizzazione di consultazioni e riunioni
virtuali tra medici, e in alcuni casi anche con pazienti, di realtà ospedaliere
e assistenziali ubicate a distanza.
Numerosi e di notevole rilievo sono gli obiettivi che si possono raggiungere
in questo settore questo settore; tra i più importanti sono da segnalare:
l’eliminazione degli spostamenti fisici dei pazienti e della loro
documentazione medica (con un indubbio risparmio in termini di tempo e
di costi); una più tempestiva assistenza specialistica; il miglioramento e
l’ampliamento dell’integrazione di diverse competenze professionali, con
la conseguenza di una migliore risoluzione diagnostica e terapeutica del
caso clinico.
c) Ambito formativo
L’ambito formativo riguarda la possibilità di accrescere le conoscenze
professionali di un operatore sanitario attraverso, ad esempio, la discussione
e l’approfondimento di casi clinici difficili tramite un dibattito
multidisciplinare o la ricerca di notizie e bibliografie su un determinato
argomento.
Questo settore favorisce l’aggiornamento di medici specialistici, personale
ospedaliero e medico, la formazione di ricercatori e tecnici e anche
l’educazione sanitaria per il cittadino.
d) Homecare
Il termine “homecare” è comunemente tradotto con “assistenza domiciliare”
e indica la cura a casa, invece che in un’organizzazione ospedaliera, del
paziente.
351
ALLEGATO 7
Questo specifico ambito inerisce alla relazione medico-paziente e
l’attenzione è puntata proprio sulle esigenze di quest’ultimo.
L’obiettivo principale della teleassistenza è quello di migliorare la qualità
di vita del malato facendolo vivere nella sua casa, ambiente a lui caro e
confortevole, creandogli uno stato psicologico positivo di tranquillità e
sicurezza, favorendogli il contatto con i familiari e gli amici e
contemporaneamente tenendolo sotto controllo per tutto ciò che riguarda
possibili variazioni del suo stato fisico.
Applicazioni cliniche:
Telepatologia
La telepatologia consente l’osservazione a distanza e la conseguente analisi
di campioni di tessuti da parte di specialisti patologi in casi di emergenza,
permettendo così di effettuare in tempi brevi degli esami, ad esempio
istologici, senza che i vetrini siano portati materialmente da un ospedale
periferico in un ospedale più attrezzato.
Il prelevamento dei tessuti viene effettuato in loco in un ospedale periferico,
successivamente in un servizio di anatomia patologica in un ospedale
centrale avviene la gestione, a distanza, di un microscopio appropriato da
parte di uno specialista remoto.
Uno scenario tipico di applicazione di telepatologia è quello in cui un
patologo che deve effettuare d’urgenza la diagnosi di un tessuto prelevato
durante in intervento chirurgico in un ospedale periferico.
Il laboratorio in cui si trova il patologo e sala operatoria remota vengono
collegati via cavo. Nella sala operatoria è situato un microscopio
motorizzato, in cui è stato posto il vetrino da analizzare. Il microscopio è
stato collegato al computer del laboratorio del patologo.
Il controllo del microscopio, vicino a cui non c’è nessuna figura, è totalmente
nelle mani del patologo, che dal luogo in cui si trova può gestire l’immagine
con estrema precisione e come meglio crede, per esempio può dividere
l’immagine originale in più sezioni, selezionare una particolare parte e
ingrandirla.
Così in pochi minuti il patologo esegue l’analisi a distanza del tessuto
prelevato e dà una risposta al chirurgo che stava aspettando per decidere
che tipo d’intervento attuare per quella precisa situazione clinica.
Teleconsulto
Il teleconsulto è un sistema basato sul collegamento a distanza, attraverso
l’impiego di una struttura telematica, con scambio di immagini ed
informazioni, per chiedere il parere di un esperto in un determinato settore,
352
ALLEGATO 7
ad esempio per la risoluzione di un caso che offre particolare difficoltà di
inquadramento diagnostico-terapeutico.
I medici si mettono in comunicazione e si scambiano, attraverso una
trasmissione multimediale, dati clinici, immagini radiografiche, schede dei
pazienti, risultati di analisi e in generale qualunque documentazione medica
possa essere digitalizzata, per discutere casi clinici complicati o per
scambiarsi dei consigli per attuare delle scelte terapeutiche.
Può anche succedere che uno stesso paziente partecipi al consulto con uno
o più medici, o perché richiede lui stesso una consulenza specialistica, o
perché gli stessi medici lo interpellano.
Il teleconsulto riguarda diverse branche mediche, quali per esempio
oncologia, cardiologia, neurologia, ginecologia, dermatologia, radiologia,
poiché molteplici sono i settori sanitari nei quali può essere necessaria una
consulenza.
In un teleconsulto medico ci possono essere essenzialmente due tipi di
approccio: uno in cui vi sono due medici (due specialisti o uno specialista e
un medico di base), l’altro in cui è coinvolto anche il paziente.
Nel primo caso il teleconsulto si basa sui dati clinici disponibili del paziente
(es. immagini radiologiche, risultati istologici, …), gli interlocutori
condividono contemporaneamente e in tempo reale la cartella clinica del
paziente; invece quando vi partecipa il paziente significa che c’è l’esigenza
da parte dei medici di monitorare in tempo reale alcuni suoi particolari
segnali biologici o personologici o di valutare i suoi atteggiamenti.
Il teleconsulto consente anche una collaborazione interdisciplinare, che,
unendo diverse competenze medico-sanitarie-assistenziali, facilita la ricerca
della soluzione più appropriata per risolvere un determinato caso clinico.
In generale l’uso del teleconsulto garantisce continuità e uniformità alle
relazioni professionali e terapeutiche, assicurando così un’alta qualità
diagnostica e terapeutica e tutto ciò a favore del miglior bene del paziente.
Telecardiologia
La telecardiologia consiste nella trasmissione e nella lettura a distanza di
un elettrocardiogramma da parte di un cardiologo.
Questa applicazione telematica in cardiologia è di estrema importanza per
l’emergenza, poiché la possibilità e il risultato positivo di trattamento
terapeutico per patologie cardiache, come ad esempio un infarto miocardico
acuto, sono strettamente legati alla tempestività di intervento.
Teleradiologia
La teleradiologia ha come oggetto la trasmissione e l’analisi a distanza da
parte di uno specialista delle immagini radiografiche, Rx, TAC, risonanza
magnetica, acquisite mediante telecamera o scanner e trasmesse in forma
digitale all’interno della radiologia, tra reparti di un medesimo ospedale o
353
ALLEGATO 7
tra utenti remoti.
Come tutte le applicazioni telematiche, anche la teleradiologia ha lo scopo
di migliorare la qualità di assistenza offerta al paziente e perviene a tale
scopo specialmente perfezionando la fruizione delle immagini radiografiche
di alta qualità, in particolare aumentando la tempestività e l’efficacia di
trasmissione di informazioni tra la radiologia (dove viene formulata la
diagnosi) e i reparti clinici (dove questa serve alla scelta terapeutica).
Teleformazione
L’attività formativa realizzata per via telematica permette di creare un
ambiente multidisciplinare interessante dal momento che le diversità sono
arricchenti, per lo scambio e il confronto di informazioni ed esperienze.
La teleformazione trova i suoi punti di forza nella rapidità di comunicazione
e nell’annullamento delle distanze tra gli interlocutori, favorendo così una
più ampia circolazione di dati, idee, conoscenze e tecniche al fine di
aumentare, e migliorare le conoscenze di medici specialisti e di base e
operatori sanitari.
La teleformazione vuole fornire al medico uno strumento di
autoformazione, che si realizza principalmente attraverso l’ascolto di
videoconferenze e la consultazione di banche dati contenenti informazioni
su particolari patologie e possibili cure, su casi clinici risolti, su esperienze
medico-assistenziali vissute, domande da parte di colleghi che chiedono un
confronto, indicazioni bibliografiche continuamente aggiornate su
argomenti di rilievo. Inoltre c’è la possibilità di un’autoformazione anche
per il paziente, che può consultare un archivio contenente materiale
informativo e divulgativo.
Teleassistenza
Il servizio di teleassistenza assicura un contatto continuo tra ambienti e
utenti: tra ospedali e case di riposo, tra ospedali e case in cui vivono anziani
o malati terminali.
Si crea così un ausilio per i pazienti e per i loro familiari, sia a livello
psicologico, ad esempio per rassicurarli in occasione di crisi d’ansia, sia per
la necessità di eventuali interventi. In particolare consente a chi vive da
solo di sentirsi sicuro in ogni momento della giornata, poiché sa che in
caso di necessità può rivolgersi a qualcuno, grazie al costante collegamento
con un centro di assistenza.
Fanno parte della teleassistenza anche applicazioni quali il telesoccorso e il
telemonitoraggio.
Il telesoccorso riguarda gli interventi di emergenza: un centro riceve
messaggi di soccorso emessi da trasmettitori portatili e ha così la possibilità
di intervenire con estrema tempestività.
354
ALLEGATO 7
Il sistema di telemonitoraggio si riferisce ad una struttura extraospedaliera
che offre la possibilità di controllare a distanza, periodicamente o in caso
di emergenza, un paziente o una persona a rischio (un cardiopatico, un
diabetico, una persona costretta alla dialisi, una donna in gravidanza o un
malato terminale) attraverso la registrazione e la trasmissione di segnali
medici, durante tutte le attività della sua vita quotidiana. Esso consente di
assistere il paziente sia in strutture sanitarie decentrate sia a domicilio.
L’uso di servizi di teleassistenza offre, oltre che vantaggi dal punto di vista
tecnico-assistenziale, anche di tipo psicologico, poiché il paziente si sente
controllato è ciò crea in lui, e anche nella sua famiglia, un senso di sicurezza
e quindi di maggior tranquillità. Infatti “venire incontro al malato
assistendolo a domicilio non vuol dire soltanto offrirgli un monitoraggio
dei suoi parametri clinici, ma anche la possibilità di comunicare sia al livello
virtuale che reale nonché una rete di servizi che gli permettono di affrontare
con dignità il vivere quotidiano”3 .
1.2. Aspetti etici della telemedicina: analisi della letteratura
Quello sopra delineato è lo stato dell’arte dell’odierna telemedicina.
Riguardo l’influenza della telemedicina sul rapporto medico-paziente in
lingua italiana manca qualcosa di specifico e approfondito.
Al contrario in lingua straniera si possono segnalare due riviste che
trattano unicamente di telemedicina, il “Telemedicine Journal” e il “Journal
of Telemedicine and Telecare” e che contengono articoli aventi come oggetto
il medico o il paziente o entrambi nella loro relazione.
Si sono analizzati in particolare gli articoli che parlano della soddisfazione
del paziente per la telemedicina e si è riscontrato che essi possono essere
suddivisi in due grandi categorie: quelli in cui la soddisfazione è valutata
rispetto alla perfezione e alla qualità di immagine o di suono, cioè nel suo
aspetto prettamente tecnico, e quelli invece che considerano il tipo di
reazioni e sensazioni del paziente derivanti dall’impatto con la telemedicina.
Si è focalizzata l’attenzione in particolare su quest’ultima categoria di
articoli.
Pertti Aarnio, Heikki Lamminen, Jyri Lepisto e Antti Alho hanno
organizzato il loro studio “A prospective study of teleconferencing for
orthopaedic consultations” collegando tramite un sistema di videoconferenza
l’ospedale centrale di Pori e l’ospedale ortopedico distanti 240 chilometri e
utilizzando una telecamera per la trasmissione di immagini radiografiche e
355
ALLEGATO 7
documenti.
I pazienti coinvolti sono stati ventinove e nessuno di loro aveva mai
sperimentato prima la videoconferenza. Essi all’inizio sono stati esaminati
tramite una teleconferenza e solo successivamente a questa hanno incontrato
il medico di persona. Dopo entrambe le consultazioni sono stati proposti
ai pazienti dei questionari per valutare il grado di soddisfazione per la
telemedicina e delle domande sono state rivolte anche ai medici.
I risultati sono stati lusinghieri: tutti i pazienti che completarono il
questionario, ventiquattro su ventinove, hanno affermato di voler usare i
teleconsulti in futuro e tutti, eccetto uno, hanno detto di volerli
raccomandare ad altre persone.
Inoltre dalle risposte dei medici è risultato che per ventisette casi furono
subito in grado di decidere molto bene il trattamento da applicare al paziente
senza doverlo incontrare di persona.
Anche le conclusioni di uno studio di Janis L. Huston e Deborah C.
Burton intitolato “Patient satisfaction with multispecialty interactive
teleconsultations” evidenziano che la maggior parte dei pazienti è rimasta
soddisfatta dell’incontro con la telemedicina, sebbene una minoranza, il
16%, avrebbe preferito vedere lo specialista di persona. Lo studio mostra
che i pazienti sono soddisfatti e considerano un teleconsulto uguale ad un
tradizionale consulto face-to-face quando riescono a percepire anche per via
telematica la competenza dello specialista e si sentono trattati in modo
umano, cioè come persone nella loro globalità psico-fisica.
Un’altra interessante ricerca sulla soddisfazione del paziente per il
teleconsulto è stato svolto da Jeanine Warisse Turner, Hagop Mekhjian,
Michelle Gauliune e Thomas A. McCain che hanno esaminato le percezioni
di alcuni detenuti rispetto all’uso della videoconferenza nei consulti clinici
(“Patient satisfaction with telemedicine in a prison environment”).
Pure da questo studio, che ha esplorato il grado di valutazione dei consulti
in termini di scambio di informazioni, sviluppo relazionale e percezioni
riguardo la tecnologia attraverso un questionario composto da 14
affermazioni, emerge un alto livello di soddisfazione dei pazienti, infatti
solamente il 9% dei pazienti esaminati affermò di non essere soddisfatto
del teleconsulto. Il successo di un teleconsulto risulta qui dipendere in gran
parte dal grado in cui i pazienti sono soddisfatti dell’attenzione del medico,
soprattutto in termini di scambio di informazioni.
356
ALLEGATO 7
Sono emersi, inoltre, altri notevoli elementi riguardanti l’iterazione medicopaziente: non è stata riscontrata alcuna differenza nel grado di soddisfazione
rispetto alle diverse specializzazioni mediche, è possibile piuttosto che siano
le caratteristiche personali del medico a determinare la soddisfazione del
paziente; si sottolinea il fatto che la telemedicina diminuisce le limitazioni di
spazio e di tempo; si afferma che, perché si realizzi una reale comunicazione
tra medico e paziente, devono essere adempiuti due compiti fondamentali,
cioè lo scambio di informazioni e lo sviluppo relazionale; appare dunque molto
importante all’interno di un teleconsulto esaminarne attentamente l’intero
contesto.
Il rilievo del buon grado di soddisfazione è importante, perché la
soddisfazione fa riferimento a dimensioni fondamentali e sostanziali del
rapporto e del processo di cura.
Alti livelli di soddisfazione del paziente per il teleconsulto sono affermanti
anche da Ace Allen e Jeanne Hayes nel loro studio pilota svolto in ambito
oncologico (“Patient satisfaction with teleoncology: a pilot study”) e da M. A.
Loane e altri nell’articolo relativo alla teledermatologia (“Patient satisfaction
with realtime teledermatology in North Ireland”).
In questi studi è di considerevole interesse vedere, per dedurre gli
atteggiamenti dei pazienti coinvolti in un teleconsulto, quali sono le risposte
più significative, cioè con la media più elevata, ai questionari dai quali è
stata ricavata la soddisfazione dei pazienti; esse possono essere riassunte
così:
-
(per lo studio di teleoncologia)
Ho potuto parlare bene con il medico tramite il sistema di
videoconferenza quanto avrei potuto parlare con lui di persona.
Preferirei vedere il mio medico via cavo ora piuttosto che aspettare delle
settimane o dei mesi per vederlo di persona.
Penso che il mio medico sia stato in grado di farsi una buona idea sui
miei problemi medici usando il sistema di videoconferenza nello stesso
modo che avrebbe potuto fare di persona.
Non avrei alcun problema ad usare di nuovo il sistema tv.
In generale sono stato soddisfatto di vedere il medico attraverso il sistema
di videoconferenza.
(per lo studio di teledermatologia)
- Ho potuto parlare liberamente ad entrambi i medici durante il teleconsulto.
- Ho potuto sentire tutto ciò che è stato detto.
357
ALLEGATO 7
-
Ho potuto vedere chiaramente le immagini sullo schermo.
E’ importante sapere il problema il prima possibile.
Un teleconsulto potrebbe far risparmiare tempo.
Un teleconsulto è positivo come andare ad una clinica esterna per
incontrare lo specialista.
Queste sopracitate sono sicuramente affermazioni degne di riflessione,
in quanto rispecchiano reali pensieri e reazioni di pazienti che hanno vissuto
in prima persona il teleconsulto e esprimono un atteggiamento positivo, di
accettazione e buona considerazione nei confronti di questa nuova
applicazione tecnologica.
In particolare è da notare come la comunicazione verbale e la
comunicazione visuale con lo specialista non risultano ostacolate dalla
tecnologia e perciò un teleconsulto viene considerato, nella maggior parte
dei casi, come equivalente ad un tradizionale consulto face-to-face.
Video ed audio, a ragione della loro alta qualità tecnica, riproducono
fedelmente immagini e suoni. Questo dato è molto importante per il
rapporto medico-paziente, in particolare per ciò che riguarda la
comunicazione visiva, poiché di fondamentale rilievo in una relazione,
come afferma Amy Holtan nel suo scritto “Patient reactions to specialist
telemedicine consultation - a sociological approach” quando menziona Georg
Simmel, è proprio lo sguardo, definito dal sociologo come “il più
comunicativo e esibito di tutti i sensi umani nell’iterazione sociale” e dunque
anche una concreta presenza nella relazione terapeutica.
È interessante dedicare qualche riga al concetto di comunicazione, poiché
essa è il mezzo attraverso cui si instaura una relazione, così che
comunicazione e relazione sono indissolubilmente legate tra loro.
“Lo strumento essenziale mediante il quale si instaurano e si sviluppano
le relazioni e le interazioni umane è la comunicazione, ossia la capacità di
trasmettere agli altri idee, fatti, sentimenti, concetti, e di riceverli dagli
altri che ce li trasmettono. La comunicazione è insomma la spola che tesse
la tela delle relazioni interpersonali, è lo strumento che rende possibile il
rapporto fra gli uomini, è quindi, per ciò stesso, il fondamento della civiltà
umana” 4 . Perché si realizzi una comunicazione bisogna che ci sia
comprensione e perché ciò accada è necessario che esista uno scambio di
parole e segni univoci, che abbiano il medesimo significato per tutti i soggetti
coinvolti. Dunque luogo della possibilità della comunicazione è il linguaggio,
considerato nella sua manifestazione sia verbale che non (mimica del volto,
atteggiamenti, gesti, postura del corpo).
358
ALLEGATO 7
Vista la peculiarità della relazione medico-paziente, che ha a che fare con
argomenti delicati come la salute e la malattia, e per la quale la
comunicazione si basa primariamente “sulla richiesta e sulla consegna di
informazioni e di interventi clinico-terapeutici” 5, è fondamentale che si
considerino entrambe le espressioni, verbali e non, del linguaggio. Infatti
se il medico percepisce solamente il linguaggio parlato del paziente, trascura
la dimensione soggettiva e quindi anche lo stato psicologico di questo,
perdendo così elementi rilevanti per l’analisi del caso.
Il comportamento non verbale, che comprende la comunicazione mimica
e gestuale, ha un ruolo fondamentale nell’interazione terapeutica e ciò per
due ragioni: “la prima è che molti pazienti possono talora per ragioni di
malattia trovarsi transitoriamente o definitivamente nelle condizioni di
non poter parlare; la seconda ragione (…) è che la mimica e i gesti del
medico e del malato offrono all’uno e all’altro elementi preziosi non soltanto
per la comprensione dei messaggi ma anche per la percezione reciproca
della personalità dei due dialoganti”6 .
Nell’ambito specifico della telemedicina l’uso simultaneo di audio e video
favorisce una comunicazione più completa, poiché il medico può ascoltare
ciò che il paziente dice e assieme può considerare i suoi continui
cambiamenti di espressione del volto, i diversi movimenti del corpo, i suoi
gesti, la mimica facciale e la direzione dello sguardo, tutte manifestazioni
del suo stato emotivo.
Questa panoramica sulle indagini riguardanti la soddisfazione del paziente
nei confronti della telemedicina getta delle prospettive ottimistiche
sull’impatto che tale scienza informatica potrà avere sul malato.
2. Relazioni coinvolte
2.1.Tipologia di relazione tra medici
La telemedicina interessa due differenti gruppi di tipologie di relazioni
professionali tra medici: a) il rapporto che comprende la relazione tra un
medico di base e uno specialista e b) quella tra due specialisti.
Essa consente la presenza in uno stesso spazio e tempo, virtuali, di
specialisti che distano chilometri, permettendo così, attraverso un confronto
immediato, di sommare competenze ed esperienze che altrimenti non
potrebbero sinergicamente trovarsi nello stesso posto, per discutere casi
359
ALLEGATO 7
difficili e quindi intervenire tempestivamente.
a) La relazione tra due specialisti si basa essenzialmente sulla discussione di
casi di particolare interesse per la loro rarità o difficoltà, e quindi sullo
scambio d’informazioni e consigli squisitamente tecnico-scientifici, e sulla
trasmissione e ricezione di dati clinici ed esami.
Il linguaggio utilizzato dagli interlocutori fa uso di termini tecnici medicoscientifici proprio della professione.
b) Anche nel caso della relazione tra medico di base e specialista, il contenuto
dell’incontro è sempre quello di uno scambio di nozioni mediche. La
maggior parte delle volte è il primo interlocutore che si mette in contatto
con il secondo, perché il bagaglio di conoscenze proprie del medico di
base è molto vasto e vario, ma non abbastanza approfondito, perciò
quando gli si presentano casi particolarmente complessi e “specialistici”
egli deve ricorrere alla consulenza di un collega che abbia competenze
specifiche nel settore cui il caso è riconducibile.
2.2. Tipologia di relazione tra medico e paziente
La telemedicina inoltre coinvolge anche il rapporto tra medico e paziente
sotto due diverse espressioni: a) il rapporto che si stabilisce tra un medico
e un paziente che s’incontrano per la prima volta, e b) quello tra un medico
e un paziente che si conoscono da tempo.
a) Il primo incontro tra medico e paziente è fondamentale ed estremamente
importante sia per la costruzione della relazione sia per definire le
posizioni del paziente, cioè capire come lui si pone nei confronti della
propria malattia, e del medico, cioè determinare come a sua volta questo
si pone nei confronti del paziente che ha di fronte.
In un primo incontro ciò che s’instaura tra medico e paziente è una
relazione d’informazione, che getta i presupposti per una futura relazione
terapeutica. Questo tipo d’incontro è il più delicato e fragile, poiché il
risultato dovrà essere una reciproca conoscenza, da cui si svilupperà un
rapporto di fiducia.
La relazione d’informazione riguarda: la reciproca presentazione del
medico e del paziente, l’esposizione del problema da parte del paziente e
l’ipotesi d’indagine terapeutica del medico.
360
ALLEGATO 7
È importante sottolineare ancora l’aspetto di fragilità tipico della fase
d’informazione, poiché il paziente si presenta con tutto il suo carico di
sofferenza fisica e psichica, fatto di emozioni, paure, pensieri e il medico
deve riuscire ad accoglierlo in modo che egli si possa fidare, affinché tra i
due si possa così creare un clima di alleanza.
In questo primo incontro il medico deve fare lo sforzo di capire se il
paziente gli dice tutta la verità o gli tace degli elementi che possono essere
preziosi per la diagnosi.
Per questa tipologia di rapporto le strutture telematiche non devono
creare una barriera tra curante e malato, ma rivelarsi un nuovo supporto
per facilitare e migliorare la raccolta e la gestione dei dati clinici del paziente.
b) Quando invece la telemedicina è utilizzata all’interno di un rapporto
medico-paziente già consolidato, dove il paziente è noto al curante per
una patologia ben individuata, lo strumento telematico è un preziosissimo
mezzo di controllo e di rassicurazione.
In questo caso la telemedicina rafforza il rapporto terapeutico, poiché
rassicura sia il paziente sia la famiglia su precedenti prescrizioni terapeutiche
o per informazioni sull’andamento clinico, e quindi il paziente si sente più
seguito e protetto.
Medico e paziente nella loro interrelazione hanno dei doveri l’uno rispetto
all’altro. Il medico deve, sviluppando e utilizzando nel miglior modo “le
sue doti personali e le possibilità offerte dal suo ambiente … fare nel miglior
modo possibile ciò che tecnicamente deve essere fatto” 7 e aver “cura
premurosa per il bene naturale e personale del paziente”8. Il paziente da
parte sua ha i doveri di “lealtà per dichiarare al medico tutto ciò che riguarda
la sua malattia …fiducia o, volontà di fiducia, che si manifesterà anzitutto
nel non passare velleitariamente da un medico all’altro, quando sia possibile
scegliere il medico, … distanza, un’affettuosa distanza, che nei trattamenti
prolungati eviterà che il transfert utile si trasformi in un trasfert morboso”9.
2.3. Evoluzione del rapporto medico-paziente nel corso dei secoli
Al giorno d’oggi, dove dominano la scienza e la tecnica, è sicuramente
interessante analizzare come si è evoluta la relazione medico-paziente. Infatti,
poiché ogni epoca ha costruito sulla base delle informazioni che possedeva e
delle proprie rappresentazioni del mondo la tassonomia delle patologie e le
relative diagnosi, ne deriva che dare uno sguardo alle epoche precedenti (antica,
361
ALLEGATO 7
cristiana, medioevale, moderna) può chiarire il come si è approdati all’attuale
concetto del rapporto medico-paziente, definito da Pedro Lain Entralgo come
“il legame stabilito fra un individuo (il paziente) e un altro individuo (il medico)
con lo scopo di alleviare la malattia di cui il primo soffre”10.
Epoca antica
Nel periodo arcaico la relazione terapeutica medica è ancora di tipo
magico-empirico, si basa su una prassi di gestualità e di fede nelle forze
della natura e il medico è un sacerdote che, invocando l’aiuto delle forze
naturali, afferma che il suo sapere deriva direttamente dagli dei. In
quest’epoca persiste la convinzione che l’uomo si ammali e muoia per volere
degli dei e, dunque, salute e malattia sono poste direttamente in relazione
con la natura.
Nell’età classica invece il medico si stacca dal mondo della superstizione
e della magia.
In Grecia nei secoli VIII-IV avanti Cristo il medico inizia a curare
razionalmente il paziente e comincia così il momento scientifico antico.
L’abilità del medico non dipende più dai rituali magici, ma dalla conoscenza
teorica e razionale della malattia e del suo rimedio. Anche in questo periodo
sopravvive la figura del medico-sacerdote, che assume però un significato
diverso da quello dell’epoca arcaica.
Come ci indica il testo del Giuramento di Ippocrate, il medico è sacerdote
in quanto agisce “per il bene dei malati” e questo deve essere il suo fine
ultimo.
Nell’antica Grecia, dunque, la base del rapporto medico-paziente è
l’amore per l’uomo. Il rapporto terapeutico richiede che si raggiunga la
diagnosi con mezzi razionali: inizia qui il concetto tecnico di medicina,
che troverà il suo pieno sviluppo nell’epoca medievale.
Gli elementi che emergono come fondamentali nell’iterazione tra medico
e paziente sono la fiducia, la comunicazione e il rispetto e i principi etici
guida sono quelli della non-nocività, cioè del non infliggere il male
intenzionalmente, e della beneficenza, cioè del favorire il bene del paziente.
Si delinea così, secondo questi principi, il modello peculiare di tutta
l’antichità: il modello paternalistico, benevolo ma autoritario, secondo cui
il medico, perseguendo come unico fine il bene del malato, è il soggetto
decisionale, che agisce per il bene e nell’interesse del paziente, mentre il
362
ALLEGATO 7
paziente è colui che accetta passivamente ciò che il medico gli propone.
Il bene del paziente è inteso sostanzialmente solo come bene fisico e
bisognerà arrivare all’epoca contemporanea, perché il fine ultimo della
relazione terapeutica sia compreso nella sua globalità come bene totale,
bene cioè non solo di un corpo, ma di una persona compresa nella sua sfera
oltre che fisica, anche emozionale, sentimentale, psicologica e religiosa.
Con l’avvento del Cristianesimo aiutare il malato significa aiutare Dio
e, dunque, il medico opera in nome di Dio e nel paziente vede un modo di
esprimersi del medesimo. All’arte del guarire si unisce così la visione
cristiana del mondo e i principi di questa, che comportano dei nuovi
elementi per quanto riguarda la relazione medico-paziente: l’assenza di limiti
nella cura del paziente, perché il malato può essere salvato da Dio;
l’uguaglianza di trattamento per tutti e l’aiuto gratuito.
Epoca medioevale
Anche durante tutto il Medioevo continua a sussistere l’atteggiamento
paternalistico del medico nei confronti del malato, però ci sono delle novità
fondamentali: la nascita della medicina scientifica e dunque la conoscenza
concreta del corpo umano e delle sue affezioni. La sofferenza viene così
intesa dal medico come un insieme ordinato di sintomi compreso
scientificamente e il malato diviene oggetto di studio e di intervento tecnico.
La nascita della medicina scientifica e la conoscenza concreta della
“macchina corporale” e delle sue affezioni comportano la perdita del valore
sacrale della malattia, la quale, di conseguenza, entra come elemento di
normalità nell’immagine della società.
La medicina ora è anche nelle mani dei laici ed è proprio in quest’epoca
che nascono la chirurgia, e dunque la figura del chirurgo, e gli ospedali.
L’uomo non è più conosciuto solamente attraverso lo studio di libri di
anatomia, ma con l’azione sul corpo stesso.
Emerge l’importanza dell’informazione: il malato deve essere informato,
qualora lo richieda, sul suo stato di salute e sulle sue prospettive di vita. Di
conseguenza iniziano a delinearsi altri due principi etici che si implicano a
vicenda: quello di veridicità, cioè del dire la verità, e quello di autonomia del
paziente, che può decidere se accettare o rifiutare quanto gli viene proposto
dal medico.
363
ALLEGATO 7
Il rapporto medico-paziente continua ad essere di tipo paternalistico, però
rispetto agli anni precedenti ora il paziente inizia a collaborare diventando
oggetto di ricerche e di esperimenti.
Si delinea una relazione individualistica, nella quale il medico acquista
sempre più consapevolezza del potere che ha sui fenomeni naturali e si
interessa alla persona individuale del paziente.
Epoca moderna
La modernità “inizia quando l’uomo comincia a considerare se stesso
come un essere eccentrico rispetto alla natura, destinato dalla sua intelligenza
e dalla sua libertà a stare al di sopra di essa”11 ed è caratterizzata dalle scoperte
rivoluzionarie delle scienze positive, che concentrano tutta la loro
attenzione sul mondo terreno, sulla natura e sull’individuo: “l’osservazione
empirica, la spiegazione causale e la terapia razionale divengono gli ideali
dell’educazione, della ricerca e della pratica in medicina”12 .
In particolare si impone una visione prettamente meccanicistica, al giorno
d’oggi ampiamente condivisa, che incide anche sulla definizione dei concetti
di salute e malattia. “La spiegazione scientifica riguarda la scoperta di leggi
stabilite dalle strutture meccanicistiche e dei loro processi: la medicina clinica
riguarda il rilevamento della struttura danneggiata, il malfunzionamento e
lo scostamento da quelle regole e il reintegro delle adeguate strutture
anatomiche e della fisiologia”13 .
Questa visione rigidamente meccanicistica della salute e della malattia si
modifica durante l’Illuminismo, che vede questi due stati come due forze
opposte radicate all’interno della persona, per trasformarsi ulteriormente
all’inizio del Romanticismo, periodo nel quale la malattia viene vissuta
come “esperienza o mezzo per una crescita personale”14 .
L’epoca moderna è testimone di un passaggio decisivo per comprendere
i fattori e atteggiamenti caratterizzanti la prassi medica nell’epoca
contemporanea: da una concezione verticale-trascendentale, caratteristica
di tutta l’antichità e il medioevo, si approda ad una visione orizzontalesecolare. Questo cambio di prospettiva si riflette in modo significativo sul
rapporto medico-paziente.
La personalità del paziente acquista sempre più riconoscimento; da un
punto di vista tecnico il giudizio medico sulla malattia da trattare diventa
più circoscritto e la misurazione numerica inizia gradualmente a figurare
nelle diagnosi e negli esami.
364
ALLEGATO 7
In ogni caso la nota distintiva della modernità è da rintracciare
nell’affermarsi di una separazione sempre più netta tra mondo materiale,
governato dai principi della scienza e della tecnica, e mondo spirituale.
L’uomo diventa consapevole della propria realtà di persona, vede se stesso
come opposto al mondo fisico e si sente capace di governare quest’ultimo.
Di conseguenza la scientificizzazione e la tecnicizzazione aumentano sempre
più, mentre la componente teologica e la dimensione filosofica passano in
secondo piano.
Il paziente diviene il primario “oggetto” di attenzione e di studio del
medico, che si concentra sullo studio dell’anatomia, della biologia e della
chimica, poiché egli vede il paziente, nella sua condizione di malato, come
un frammento del cosmo, su cui agisce l’evoluzione biologica e che viene
governato dalle leggi della fisica e della chimica.
Il paziente è dunque considerato un individuo che può essere inteso e
spiegato razionalmente e la sua comprensione è accresciuta per mezzo degli
aiuti strumentali dell’esame clinico, di conseguenza la diagnosi risulta
essenzialmente di natura scientifico-individualistica.
Epoca contemporanea
Sull’onda della progressiva affermazione dei diritti dell’uomo, si impone
una sempre più evidente emancipazione da parte del paziente, il quale si
vede riconoscere dei diritti e assegnare dei doveri. Questa manifesta
emancipazione è evidenziata dall’emergere del principio di autonomia che
“regola le istanze etiche espresse dal paziente che, in forza della sua dignità
di soggetto, ha il diritto di decidere autonomamente se accettare o rifiutare
quanto si intende fare su di lui, sia da un punto di vista diagnostico che
terapeutico” 15 . Questo principio asserisce che, in caso di conflitto, la
decisione ultima spetta al paziente e in generale può essere così formulato
“agisci in maniera tale da rispettare il paziente nella sua dignità di persona e
nel diritto che a lui compete di decidere responsabilmente se accettare o rifiutare
un trattamento proposto” 16 .
In epoca moderna oltre a principio di autonomia, i principi etici guida
per lo sviluppo delle relazioni terapeutiche sono il principio di beneficità e
quello di giustizia.
Il primo è l’orientamento fondamentale dell’etica medica tradizionale e
dice di agire “in maniera tale che le conseguenze dell’intervento sanitario
risultino a vantaggio del bene del paziente nella sua totalità di persona”17 ; il
secondo si inserisce ad un livello più ampio infatti “è il principio che esprime
e sintetizza le istanze etiche che nell’atto medico fa valere una terza
componente sempre presente insieme al paziente e al medico: la società, in
365
ALLEGATO 7
cui il paziente e il medico si trovano inseriti”18 e sostiene di agire “in maniera
tale che nell’erogazione delle risorse sanitarie vantaggi e oneri siano distribuiti
equamente e cioè senza fare differenze, salvo a dimostrare che le differenze
introdotte siano richieste e giustificate a vantaggio dei soggetti più deboli” 19 .
Quella del medico è diventata una vera e propria professione e il paziente
inizia ad essere considerato come una persona autonoma, libera di chiedere
e, a volte, decidere riguardo la propria salute.
2.4. Il rapporto medico-paziente oggi: modelli relazionali a confronto
Se si considera che un aspetto caratteristico dell’uomo è la sua capacità di
modificare se stesso e il proprio ambiente per mezzo di macchine e di
strumenti, si capisce come ci sia sempre più diffusione di tecnologie
sofisticate e che proprio nell’epoca contemporanea lo sviluppo tecnologicoscientifico è arrivato a agire su ogni aspetto della vita, fino ad influenzarne
anche l’inizio e la fine, si pensi ad esempio alle tecniche di riproduzione
assistita (inseminazione artificiale, F.I.V.E.T., G.I.F.T), alle diverse
possibilità di diagnosi prenatale e alle apparecchiature che permettono di
tenere in vita una persona attraverso l’alimentazione e la respirazione
artificiale.
Il rapporto medico-paziente è così passato da un fatto privato e personale
ad un evento sociale. L’accento spesso è spostato dall’uomo malato
considerato nella sua globalità, come individuo avente una propria storia,
al suo solo organo da curare. Testimonianza di questo cambio di prospettiva
è l’evidente parcellizzazione del sapere medico e quindi lo sviluppo di una
medicina organicistica, che è basata principalmente su esami di laboratorio
e a volte, per problemi di tempo e di numeri, trascura la dimensione storica
del paziente, il dialogo e l’esame diretto, tutti elementi fondamentali che
caratterizzano l’autentica relazione interpersonale. Attualmente cioè tende
a prevalere un atteggiamento tecnico-scientifico di tipo positivistico che
cerca di risolvere oggettivamente il male del paziente, dimenticando
frequentemente le sue emozioni, i suoi sentimenti, la sua storia.
La relazione medico-paziente non segue più un solo modello, come
succedeva invece in passato con il modello paternalistico, ma si configura
diversamente a seconda del principio che prevale: l’iterazione è di tipo
contrattuale se segue il principio di autonomia, si parla di alleanza terapeutica
se emerge la beneficità nella fiducia, e poi ancora ci sono rapporti di carattere
commerciale, tecnico-riparativo, preventivo.
366
ALLEGATO 7
Qui di seguito sono descritti i principali modelli terapeutici dominanti nella
società contemporanea: il modello del contratto, quello dell’alleanza e quello
utilitaristico.
Modello paternalistico
Secondo il modello paternalistico è il medico, detentore di conoscenza
ed esperienze e perciò l’unico abilitato ad intervenire, che prende le
decisioni, avendo come unico scopo il raggiungimento del bene oggettivo
del paziente,
cioè il ripristino dello stato di salute sconvolto dalla patologia, e il paziente
ha il dovere di accettare ciò che gli viene prescritto. Come dice Balint, il
medico ha una funzione “apostolica”, poiché spinge il malato a condividere
le sue scelte e i suoi valori. Il paziente che rifiuta una cura, può essere
curato contro la sua volontà; egli può esprimere le sue scelte e i suoi desideri,
però l’ultima parola di rifiuto o accettazione spetta sempre al medico. Così
“connotando il bene del paziente prevalentemente in termini biomedici,
ed escludendo quindi gli aspetti personali e soggettivi della cura, il
paternalismo tende inevitabilmente a scavalcare l’autonomia del paziente
e ad imporre il <beneficio> della cura anche contro la volontà di
quest’ultimo” 20 .
Il modello paternalistico si è trasformato negli ultimi decenni, quando
ha iniziato ad emergere il principio di autonomia e l’uomo si è
consapevolizzato del suo status di agente morale e non solo di realtà fisica:
il paziente ha cominciato a prendere parte al processo decisionale e ad
esprimere o meno il suo consenso su, ad esempio, un trattamento
terapeutico.
Quello paternalistico è stato, e in qualche misura lo è tutt’ora, il
comportamento più diffuso, poiché ha rappresentato l’atteggiamento più
rassicurante per tutti i soggetti coinvolti, dal medico al paziente ai familiari.
Nel tempo presente la modalità paternalistica sembra superata, tuttavia
ne permangono dei residui, rintracciabili nell’istanza che guida l’agire del
medico, cioè l’agire per il bene del paziente, il non nuocere al malato.
Infatti sussiste ancora il principio di beneficità, inteso però in modo più
globale, come si vedrà successivamente quando si parlerà del modello
dell’alleanza.
L’espressione “paternalismo” ha assunto connotazioni negative, poiché
esprime un’istanza secondo cui “è il medico che assume tutti i poteri
decisionali, ma, pur intendendo di agire per il bene e l’interesse del malato,
367
ALLEGATO 7
finisce per violare spesso anche senza esserne consapevole, alcuni importanti
principi morali” 21, quale, per esempio, il principio di autonomia, e così
facendo, viola la libertà del malato, ad esempio negandogli la verità.
Modello contrattualistico
Uno dei modelli più diffusi di interpretazione dell’odierna la relazione
medico-paziente è il modello del contratto, “così denominato, perché le
relazioni fra medico e malato sono regolate da un contratto: due individui
interagiscono in modo che vi sono obblighi e benefici attesi da entrambe le
parti ed equamente ripartiti”22. Si cercherà di descrivere brevemente questo
modello analizzando il pensiero di uno dei suoi maggiori rappresentanti,
Hugo Tristram Engelhardt23 .
Lo scopo dell’autore del “Manuale di bioetica” è di costruire un approccio
all’etica che sia accettato da tutti i cittadini di un paese, poco importa la
diversità delle loro prospettive culturali e religiose. Egli afferma la
precedenza del principio di autonomia sul principio di beneficenza, in
quanto quest’ultimo è di tipo incitativo, invece il principio di autonomia è
di tipo costitutivo, cioè è proprio della natura umana. Engelhardt, dunque,
considera il principio di autonomia il principio fondamentale: l’autonomia
individuale è centrale in una società pluralista, poiché non esiste nessuna
filosofia o teologia che possa mediare le profonde differenze e divergenze
di valori.
Engelhardt pone sul principio di autonomia un’enfasi così forte da
considerare che gli esseri privi di autonomia non sono persone; è questo il
concetto principale attorno a cui ruota tutto il suo pensiero e l’etica laica
in generale.
Egli dice “non tutti gli esseri umani sono persone”24 e continua “i feti, gli
infanti, i ritardati mentali gravi e coloro che sono in coma senza speranza
sono esempi di non persone”25 . Dunque l’autore afferma una netta
distinzione tra persona e non-persona. La persona si distingue dalla nonpersona non secondo caratteristiche fisiche, ma per delle qualità precise
che sono l’autocoscienza, la razionalità, il senso morale. In una parola la
persona è tale quando è autonoma. Al contrario chi non possiede queste
qualità (autocoscienza, razionalità, senso morale) non è persona.
Engelhardt nega dunque il carattere di persona a ogni essere privo di
capacità autolegislatrice, cioè privo di autonomia.
Si capisce così l’enorme importanza che assume per l’autore il principio
368
ALLEGATO 7
di autonomia, in quanto qualità distintiva delle persone rispetto alle nonpersone ed è proprio attraverso questa singolare distinzione che Engelhardt
arriva a giustificare e a considerare ammissibili azioni come l’aborto,
l’infanticidio, l’eutanasia, in quanto secondo la sua prospettiva sono azioni
su non persone e perciò lecite.
Riguardo all’aborto l’autore giustifica il suo pensiero sostenendo che
“non concependo quell’entità e abortendo il corpo dal quale essa si
svilupperebbe non si danneggia alcuna persona”26. Per Engelhardt dunque
l’aborto non è un omicidio, perché sopprime un feto che, all’interno del
suo pensiero contrattualista, non è persona. Inoltre aggiunge “l’aborto non
è un problema morale grave”27 , poiché la morale e i valori sono in
riferimento alle persone e non alle non-persone.
Riassumendo “la soluzione contrattualistica rifiuta il criterio genetico e
biologico come criterio fondamentale di inclusione nella comunità umana”28
e sostiene “l’irrilevanza della corporeità per la comprensione della
persona” 29 , che è invece caratterizzata da elementi non corporei quali
l’autocoscienza, la razionalità e un minimo senso morale. Si viene così a
creare una frattura tra la dimensione umana e personale e la dimensione
biologica e naturale.
Se in passato l’autonomia si riferiva sono al medico, adesso invece essa
riguarda anche il paziente, persona attiva che prende realmente delle
decisioni.
In ultima analisi la relazione medico-paziente che si sviluppa seguendo il
modello contrattualistico è di tipo impersonale e razionale, si basa sul
principio di autonomia e sul rispetto del contratto puramente convenzionale
e ha un orientamento deontologico.
Modello dell’alleanza
Oggi la nozione di beneficenza si perfeziona e si adatta ad una relazione
in cui i pazienti sono reali partecipanti attivi nell’iterazione e non più
osservatori passivi, perciò non si parla più di paternalismo, bensì si usano
espressioni quali “alleanza terapeutica” o “beneficità nella fiducia”.
Il principio fondante il modello dell’alleanza è, come per il modello
paternalistico, quello di beneficenza, però arricchito nel suo significato più
profondo, come si coglie chiaramente nell’opera di Edmund Pellegrino e
David Thomasma intitolata Per il bene del paziente30 .
369
ALLEGATO 7
Sicuramente interessante considerare le caratteristiche peculiari del modello
della beneficità individuate dagli autori.
La prima caratteristica riguarda lo scopo della medicina, che è di tipo
essenzialmente benefico; il fine primario della scienza e della professione
medica è fare del bene alla persona che invoca aiuto o ha bisogno di
assistenza. Le scelte del medico devono, perciò, sempre rivolgersi verso ciò
che giova al paziente, senza che lo stesso medico sia influenzato dalle proprie
convinzioni o dai sentimenti personali.
Altra nota distintiva risulta “il primato che spetta alla condizione
esistenziale del paziente, più che ai tradizionali codici professionali”31 , nel
senso che non si possono standardizzare gli approcci clinici del medico nei
confronti del paziente, bensì essi devono essere modificati e adattati di
volta in volta a seconda del malato, perché nessuno è uguale a un altro:
esistono differenze di storie, di esperienze, di valori, di età, perciò “ogni
paziente va trattato in modo individuale”32. Con quest’ultima frase viene
espresso anche il terzo punto che determina il valore del principio di
beneficenza, cioè la classificazione gerarchica dei valori, che non devono
essere già determinati, bensì essere il risultato di un continuo colloquio tra
medico e paziente.
Ultima caratteristica richiesta, perché il principio di beneficenza si esplichi
in tutta la sua completezza, è il consenso sia del medico che del paziente,
che non può essere raggiunto una volta per tutte all’inizio di un trattamento
terapeutico, ma deve sempre essere verificato da uno scambio continuo di
opinioni e sensazioni tra il malato e il personale medico.
Il principio di beneficenza è considerato il principio base del modello
dell’alleanza e lo scopo della relazione terapeutica è l’agire per il bene
individuale del paziente. Questo bene non è qualcosa di semplice e sempre
uguale, bensì un concetto complesso, che dev’essere valutato in tutte le sue
diverse espressioni.
“Il bene del paziente è un tipo di bene proprio di una persona che si
trova in una determinata situazione esistenziale: quando è malata e ha
bisogno dell’aiuto degli altri per recuperare la salute e far fronte all’attacco
della malattia”33 , queste parole di Edmund Pellegrino e David Thomasma
enunciano una realtà complessa, poiché rivelano che il bene del paziente
non è solo un fatto fisico-biologico, ma esso comprende una dimensione
più vasta che coincide con l’intera esistenza dell’individuo malato.
Il medico ha di fronte a sé un essere umano che si esprime sulla sua
370
ALLEGATO 7
malattia attraverso tutta una serie di atteggiamenti, parole, sentimenti, che
rimandano alla sua profonda soggettività e individualità. Nel momento in
cui il medico si assume il compito di curare il paziente, e così instaurare
con lui un rapporto terapeutico, egli deve accettare la natura propriamente
umana del paziente e consapevolizzarsi del fatto che il bene del paziente è
qualcosa di più della semplice assenza della manifestazione fisica di una
malattia.
Edmund Pellegrino e David Thomasma ritengono che l’autentico bene
del paziente sia composto da quattro elementi e che il compito del medico
sia “promuovere il più possibile ognuno di questi quattro significati del
bene”34 .
I quattro significati del bene del paziente con cui il medico deve fare i
conti sono: il bene supremo, il bene biomedico, la percezione da parte del
paziente del proprio bene e il bene del paziente in quanto persona.
a) Il bene supremo è il bene spirituale e coincide con il Bene assoluto ed è il
modello di riferimento per tutte le decisioni che non trovano in modo
immediato una soluzione.
Questa idea di bene definito come assoluto, non è propria solo del
cristiano che crede in Dio, ma è posseduta anche dal non credente, il
quale identifica tale bene con il massimo piacere, con la massima utilità
o con il danno minore: il bene assoluto è un concetto insito in ogni
persona.
L’idea del bene supremo è una guida, che serve a giustificare ogni scelta,
poiché “quando emergono conflitti nel prendere decisioni cliniche che
hanno componenti di ordine morale, questa idea definitiva diviene
l’elemento più persuasivo, il meno negoziabile e spesso il meno
esplicito” 35 .
Questo bene è collegato con l’interpretazione dell’esistenza umana e
della fine della vita, a esso si ricorre “per la giustificazione ultima delle
nostre azioni se vengono meno le ragioni di importanza secondaria o
intermedia” 36 .
Nella gerarchia dei diversi beni che compongono il bene del paziente, il
bene supremo occupa la vetta della piramide e dunque avrà la precedenza
su tutti gli altri.
Edmund Pellegrino e David Thomasma affermano che nel momento in
cui tra medico e paziente nascono delle divergenze inconciliabili su quale
dev’essere il bene ultimo, nel rapporto tra i due avviene una frattura
insuperabile, poiché “né medico né paziente possono in coscienza
scendere a compromessi circa un credo a cui aderiscono con
convinzione” 37 . In questo caso è necessario che quel rapporto venga
371
ALLEGATO 7
interrotto, poiché non è più possibile un dialogo tra i due che non sia a
senso unico.
b) “Il bene biomedico è il bene strumentale che il paziente richiede al
medico”38, legato al concetto tecnico della medicina e coincidente con il
bene fisico che il paziente acquista dopo un intervento medico-chirurgico.
Esso è il risultato terapeutico immediato della pratica medica, che si è
raggiunto con azioni e valutazioni tecniche e scientifiche.
Riguardo a questo tipo di bene emerge un problema: spesso il medico
tende a far coincidere il bene biomedico con l’intero bene del paziente,
terminando così con la sola azione tecnica il suo ruolo di curatore. Ad
un medico che agisce in tal modo è importante evidenziare la presenza
degli altri elementi che compongono la totalità del bene del paziente.
Se il bene biomedico viene considerato l’unico bene del paziente, il malato
diviene solo una realtà fisico-biologica, perdendo così la sua reale
dimensione di persona.
E’ così necessario che il bene biomedico non sia isolato, ma sempre
congiunto a una prospettiva umana sulla qualità della vita.
c) Esistono casi in cui un trattamento terapeutico “bene” dal punto di vista
tecnico-medico non coincide con ciò che il paziente considera per lui
stesso bene. Questo bene, che il malato ritiene essere il migliore per la
situazione che sta vivendo, è legato agli obiettivi, ai progetti, ai sentimenti
che il paziente prova nella precisa circostanza che sta vivendo.
Al paziente che ha capacità decisionale, secondo il principio di autonomia,
spetta la decisione ultima sulla propria vita. Invece, nel caso in cui egli
manchi di autonomia decisionale, le persone che ne sono responsabili
decideranno sulla sua vita, non però in base a ciò che loro ritengono
meglio per lui, bensì secondo ciò che lui avrebbe scelto.
Dunque quando il medico ha di fronte un paziente che non può decidere,
sarà fondamentale che egli si chieda e valuti quale scelta farebbe il paziente.
d) Ciò che caratterizza la persona umana è la capacità di ragionare per
operare delle scelte. Questo è l’elemento peculiare del quarto tipo di
bene, definito come il bene del paziente in quanto persona umana, poiché
“la libertà di scelta è la condizione irriducibile perché gli uomini possano
agire diversamente dalle specie”39 . Il malato quindi può stabilire un
progetto di vita facendo delle scelte che dipendono da fattori quali età,
sesso, lavoro, ed è proprio attraverso le sue molteplici decisioni che si
esprime nella sua qualità di persona.
Il paziente ha la libertà e anche il diritto di esporre ciò che secondo lui è
bene e il medico non deve violare le decisioni del malato, anche se non
coincidono con la sua concezione di bene e deve rispettare in modo
372
ALLEGATO 7
assoluto il volere del paziente, senza ingannarlo, costringerlo o manipolarlo.
I quattro diversi significati di bene appena esaminati non devono essere
trattati e perseguiti in modo indipendente, bensì devono essere tenuti
insieme, poiché, come si è detto precedentemente, il bene del paziente è
complesso e solo integrando tra loro i vari elementi si può cercare di
raggiungere quel vero bene del paziente che spesso si presenta scisso.
E’ fondamentale che il medico promuova il più possibile ognuno di quei
significati del bene del paziente e stabilisca un ordine di priorità degli
elementi 40, così che, nel caso in cui si trovi nella situazione di dover scegliere
in che modo intervenire, saprà a che cosa dare la precedenza.
Se si presta particolare attenzione al rapporto medico-paziente, ci si
accorgerà che oggi i concetti dominanti, che guidano l’etica medica e nello
stesso tempo entrano in conflitto tra loro, sono: ciò che il paziente percepisce
come suo bene attuale (si spiega così la crescita sempre maggiore, per
esempio, di richieste di aborto e di eutanasia) e il bene biomedico (che il
potente sviluppo tecnologico ha fatto apparire come il più importate e
fondamentale).
Nella relazione terapeutica non ha senso attribuire a priori importanza
assoluta a uno o all’altro significato, ma bisogna di volta in volta considerare
la situazione che si sta affrontando e che richiede un intervento, mettendo
in discussione e analizzando i vari elementi che la caratterizzano.
Edmund Pellegrino e David Thomasma hanno sostenuto la tesi secondo
cui, in generale, nessun principio di etica è in grado di regolare l’intera
pratica medica. In ogni caso analizzando uno per uno tutti i principi, essi
affermano che la guida fondamentale della cura medica si è rivelato il
principio di beneficità, poiché esso unisce l’attenzione per il migliore
interesse dei pazienti con quella per l’autonomia, combinando tra loro due
concetti etici essenziali in medicina: la beneficità e l’autonomia.
I due autori però non si fermano alla determinazione del principio di
beneficità, ma vanno oltre. Cercano infatti una formula che comprenda
anche altri principi e questa “ricetta” la trovano in quello che definiscono
come la “beneficità nella fiducia”. Con questa nuova espressione si intende
che “per i medici e per i pazienti lo scopo di agire all’interno del rapporto
in favore dei migliori interessi reciproci consiste nella fiducia” 41. Secondo
questo principio “la fiducia del paziente consiste nel realizzare il progetto
negoziato per la sua salute”42. Essenziale risulta il fatto che i medici rispettino
373
ALLEGATO 7
i desideri e le preferenze del paziente e promuovano così un atteggiamento
umano e non convenzionale, cioè non contrattuale. Inoltre “avvalendosi
della beneficità nella fiducia, il medico non tiene conto del rapporto tra la
vita personale e il giudizio della società riguardo al valore di questa persona,
ma calcola, invece, il rapporto tra le cure mediche e la situazione e la
prognosi del paziente”43. Il principio della beneficità nella fiducia, in ultima
analisi, calcola “l’impatto che l’intervento proposto ha sull’impegno
fiduciario del medico a favore del migliore interesse del suo paziente,
all’interno del quadro fornito dalle condizioni cliniche del paziente”44 .
Il nuovo principio si adatta di volta in volta al caso a cui viene applicato,
e si presenta come risolutore dei conflitti che spesso nascono, perché il
bene del paziente non coincide con il bene medico. Il medico deve
considerare tutta la gamma di valori e negoziarli all’interno della struttura
gerarchica dei beni del paziente. A sua volta il paziente deve esprimere
apertamente ogni suo desiderio e pensiero, affinché il medico prenda
coscienza della sua volontà.
La beneficità nella fiducia “garantisce l’autonomia del paziente” 45 e
“sottolinea il ruolo del medico come avvocato del paziente, o perfino come
delegato o sostituto in caso di incapacità, se non sono noti i desideri espressi
in precedenza o se non sono disponibili altre persone che lo rappresentino”46.
Così, secondo Edmund Pellegrino e David Thomasma, è proprio il
concetto di beneficità nella fiducia quello che dovrebbe guidare la relazione
medico-paziente, poiché, secondo loro, piuttosto che la virtù della
benevolenza, compresa in modo tradizionale, aiuta ad assicurare che il
benessere del paziente sarà favorito nella sua relazione.
Il rapporto medico-paziente, secondo il principio di beneficità nella
fiducia, non è un contratto tra entità autonome, ma è un legame fiduciario
basato su un dialogo sempre aperto.
I due autori sostengono che promuovere il bene del paziente richiede il
recupero della beneficità nell’etica medica in modo che tenga in
considerazione l’autonomia, ma non si arrenda a essa (come invece avviene
secondo il modello del contratto).
Essi, avvalendosi della loro teoria della gerarchia dei valori, e quindi dei
beni, concludono che “la valutazione da parte del paziente del proprio
benessere e la sua dignità intrinseca in quanto persona per esprimere i propri
valori, hanno la priorità sul bene medico”47 .
374
ALLEGATO 7
L’ultima conclusione di carattere generale a cui arrivano è una sorta di
risposta alla proposta contrattualista di Hugo Engelhardt. Essi sostengono
che “è inutile, in una società pluralista, la ricerca di principi etici comuni
per risolvere i dilemmi che emergono dai conflitti” e aggiungono che “la
soluzione migliore non consiste, secondo le tesi di Engelhardt, nel
promuovere le libertà individuali al punto di distruggere i valori morali in
medicina, ma piuttosto nel formulare i valori della professione medica in
favore della vita, non solo come base per il dialogo sui valori di tale
professione, ma anche come difesa di quegli operatori sanitari che, in base
a principi morali, non vogliono essere costretti a dare assistenza ai loro
pazienti che decidono di uccidersi”48 .
Dunque secondo il modello dell’alleanza il rapporto medico-paziente si
basa su un legame fiduciario animato da un dialogo e un confronto sempre
aperti; è una relazione di tipo personale che ha come scopo il raggiungimento
del bene globale del paziente in quanto persona.
Modello utilitaristico
Questo modello è proposto entro quell’indirizzo filosofico per cui
“un’azione (e/o regole) è buona se produce il maggior bene possibile, in un
certo contesto, per coloro che vi sono e vi potranno essere coinvolti”49 .
Gli assunti fondamentali di questo modello sono espressi dal filosofo
australiano Peter Singer50 nella sua Etica Pratica51 .
Contro il pensiero contrattualista, l’autore individua il criterio per
determinare gli interessi di un essere vivente nella capacità di provare e
sentire dolore, negando così ogni criterio basato su elementi quali la ragione,
l’autocoscienza, il senso morale. Egli argomenta a favore dell’aborto e, in
alcuni casi, dell’eutanasia e include all’interno della categoria degli esseri
senzienti anche gli animali non-umani, poiché in grado di percepiresperimentare dolore.
In particolare a proposito dell’aborto egli dichiara di credere “che l’aborto
possa essere giustificato”52 e a tal proposito scrive “la mia tesi allora è che
venga accordato alla vita di un feto un valore non più grande di quello
della vita di un animale non umano a un livello simile di razionalità,
autocoscienza, consapevolezza, capacità di sentire, ecc. Siccome un feto
non è una persona, nessun feto ha la stessa pretesa alla vita di una persona.
Inoltre è molto improbabile che feti di meno di diciotto settimane siano
capaci di sentire alcunché, dato lo sviluppo insufficiente del loro sistema
nervoso. Se le cose stanno così, un aborto in questo periodo di
375
ALLEGATO 7
tempointerrompe un’esistenza di nessun valore intrinseco. Ma gli interessi
seri di una donna di solito superano gli interessi del feto. In realtà, anche
un aborto a gravidanza avanzata per le ragioni più banali è difficile da
condannare in una società che massacra forme di vita di gran lunga più
sviluppate per il sapore della loro carne”53 .
Inoltre Singer giustifica anche l’infanticidio, che secondo lui è lecito, ma
solo in determinate circostanze: “dovremmo certamente porre delle
condizioni molto rigorose all’infanticidio lecito, ma queste restrizioni
potrebbero doversi più agli effetti dell’infanticidio su terzi che all’immoralità
intrinseca dell’uccidere un bambino”54 e continua “sicché l’infanticidio può
essere messo sullo stesso piano dell’aborto solo quando quelli più vicini al
bambino vogliono che muoia”55 .
L’autore difende l’eutanasia determinando due parametri che, nel caso
sussistano, la rendono accettabile: “l’eutanasia è giustificabile solo se quelli
cui si applica:
i. sono privi della capacità di dare il loro consenso a morire perché privi
della capacità di comprendere la scelta tra continuare a esistere o non
esistere; o
ii. hanno la capacità di scegliere tra continuare a vivere o morire, e decidono
alla luce dell’informazione disponibile in modo volontario e fermo di
morire”56 .
Inoltre un’altra ragione che Singer porta a favore dell’eutanasia è quella
inerente all’assenza di “differenza morale intrinseca tra uccidere e lasciar
morire…Se non c’è differenza intrinseca tra uccidere e lasciar morire, anche
l’eutanasia attiva dovrebbe essere accettata come atto umanitario e
appropriato in certe circostanze”57 .
Quindi azioni come l’aborto, l’infanticidio, l’eutanasia non devono essere
giudicate solo secondo il soggetto che le subisce, ma necessariamente
considerare gli altri soggetti direttamente coinvolti. Infatti l’istanza
utilitaristica fondamentale risiede nel produrre il maggior benessere possibile
e viene espressa dallo stesso Singer quando scrive che “un’azione (è) giusta
se produce, per coloro che ne sono interessati, un aumento di benessere
maggiore o uguale rispetto a qualsiasi azione alternativa”58 .
Si può concludere che “seguendo i presupposti singeriani, il cerchio
dell’etica non soltanto lascia fuori gli esseri incapaci di soffrire, ma anche
tutti quelli che sono solo in grado di soffrire” 59 . Dunque il rapporto
376
ALLEGATO 7
utilitaristico medico-paziente è individuabile in una fredda e calcolata relazione
tra un tecnico-professionista e un cliente e ha come fine la soddisfazione di
quest’ultimo raggiunta attraverso una indovinata combinazione di alta
competenza professionale del medico e di sicura efficienza delle prestazioni:
il paziente è così eguagliato a un animale e perde tutta la sua vera realtà di
“persona-bibliografica”.
3. Aspetti etici della telemedicina
3.1. Aspetti etici della telemedicina con particolare riguardo al rapporto
medico-paziente
Gli aspetti etici della relazione tra medici risiedono principalmente nella
correttezza professionale, codificata nel codice deontologico medico,
finalizzato alla tutela della professione e in particolare del rapporto tra
medici e pazienti.
Riguardo al rapporto medico-paziente diverse sono le componenti che
rivelano importanti questioni etiche, che qui di seguito verranno accennate.
Innanzitutto ci sono due direttive deontologiche che devono essere
rispettate: il segreto professionale del medico, atto a garantire la tutela della
riservatezza e della sicurezza della vita privata del paziente, e l’informazione
e consenso del paziente, cioè il fatto che il medico prima di qualsiasi
intervento deve raccogliere il libero consenso del paziente dopo averlo
validamente informato (consenso informato).
- Questi due doveri rivelano una medesima necessità, quella della sicurezza
e riservatezza dei dati medici. Da qui scaturisce una prima importante
questione etica: l’uso di cartelle cliniche elettroniche può mettere in
discussione la sicurezza e riservatezza dei dati dei pazienti?
I termini sicurezza e riservatezza non sono sinonimi, perciò, per cercare
di rispondere a questa domanda, è necessario scindere la risposta in due
parti che si implicano a vicenda.
La sicurezza ha a che fare con la protezione (a livello tecnologico) delle
informazioni. Perciò per controllare l’alterazione e la divulgazione dei
dati è necessaria la creazione di chiavi d’accesso (password) personalizzate
e regolate. Per ora, riguardo alla problematica della sicurezza è importante
rilevare che non esistono sistemi completamente sicuri, né leggi efficaci
per la protezione delle cartelle cliniche computerizzate.
377
ALLEGATO 7
La privacy è un diritto costituzionale della persona, in questo caso del malato,
di decidere se e come divulgare ad altri le informazioni che lo riguardano e
appartengono, prima di tutto, a lui stesso.
Il principio di riservatezza implica l’obbligo di segretezza da parte del
medico, obbligo che si presenta sia come dovere etico che legale.
La sfera della riservatezza dei dati della persona è legata al problema
della sicurezza, in quanto quest’ultima è condizione, non unica ma
necessaria, per garantire la riservatezza.
Assieme all’esistenza di leggi in materia di privacy (vedi per esempio la
legge 675/96), deve esserci da parte del paziente lo sforzo di credere
nella tecnica e aver fiducia nel medico con cui interagisce, poiché “se
viene a mancare la fiducia nei confronti del medico quale depositario
dei segreti e delle informazioni delicate e personali dei pazienti, il rapporto
medico-paziente è destinato ad incrinarsi”60, questo perché alla base del
rapporto terapeutico c’è da sempre la fiducia del malato nel fatto che il
medico non rivelerà alcuna informazione a nessuno senza il suo permesso.
Il medico, da parte sua, per assicurare il rispetto della riservatezza dei
dati del paziente, ha il dovere del segreto professionale, secondo cui egli
“deve serbare il segreto su tutto ciò che gli è confidato o che può conoscere
in ragione della sua professione; deve altresì conservare il massimo riserbo
sulle prestazioni professionali effettuate o programmate. …”61 .
La riservatezza del medico, dunque, “è la garanzia per un fertile dialogo
tra i protagonisti della vicenda sanitaria, liberati da una concezione
paternalistica dell’impegno medico all’assistenza ed alla cura, partecipi
di un’alleanza terapeutica la cui valenza non è solo bioetica ma anche
deontologico-giuridica”62 .
“…I dati clinici computerizzati possono essere causa di divulgazione del
segreto professionale. Per questa ragione la Conferenza internazionale
degli Ordini della Comunità Europea sancisce, all’articolo 8 dei “Principi
di Etica Medica Europea” quanto segue “I medici non possono collaborare
alla costituzione di banche elettroniche di dati medici mettendo in
pericolo o sminuendo il diritto del paziente all’intimità, alla sicurezza
ed alla protezione della sua vita privata. Ogni banca di dati medici
informatizzata dovrebbe essere posta per il rispetto dell’etica
professionale sotto la responsabilità di un medico espressamente
designato; le banche di dati medici non possono avere alcun legame con
altre banche di dati”63 .
Sulla stessa scia, il Codice di Deontologia Medica, riferendosi alle cartelle
cliniche e alla documentazione, all’articolo 11 si esprime così “Nella
compilazione o trasmissione di qualsivoglia atto o documento relativo
ai singoli pazienti, anche se destinati ad enti o autorità che svolgono
attività sanitaria, il medico deve porre in essere ogni precauzione atta a
garantire la tutela del segreto professionale, pur nel rispetto dei disposti
378
ALLEGATO 7
di legge che regolamentano la materia. Il medico non può collaborare alla
costituzione di banche elettroniche di dati sanitari, ove non esistano assolute
garanzie di tutela della riservatezza, della sicurezza e della vita privata del
paziente”.
In ultima istanza si può sicuramente convenire con B. Stanberry64 che
“sarebbe eticamente inadeguato continuare a sviluppare e ad introdurre
i servizi telemedici nell’uso quotidiano senza, allo stesso tempo,
sviluppare un esauriente regime legale ed etico per salvaguardare i diritti
del paziente alla riservatezza e all’accesso dei dati”65 .
- Dalla questione della riservatezza e legata all’immissione in rete di dati
clinici, deriva la problematica etica concernente la condivisione dei dati
medici.
Il fatto di condividere dati in ambiente medico è comune ai professionisti
che utilizzano tecnologie telematiche, si pensi per esempio ad un
teleconsulto tra specialisti o alla discussione di casi clinici per la
formazione e l’aggiornamento. In queste situazioni i casi clinici
solitamente sono riportati anonimamente; se però questo anonimato
viene a mancare, ci si chiede se sia corretto che circolino dati clinici e
personali che rivelano l’identità di un determinato paziente senza un suo
consenso specifico in merito e adeguatamente informato.
A tale proposito Kenneth W. Goodman66 scrive che “la condivisione di
dati individuali dei pazienti per fini di ricerca, non può essere eticamente
accettata a meno che non siano soddisfatte le seguenti condizioni: 1) il
paziente fornisce il consenso all’uso dei dati, oppure 2) i dati sono privi
di quelle informazioni che consentirebbero di individuarne il
proprietario”67 . L’affermazione di Goodman si riferisce in modo
particolare alla ricerca, ma si può adattare perfettamente a qualsiasi caso
in cui vi sia una condivisione di dati (durante un teleconsulto, nel
momento della discussione di situazioni cliniche per la teleformazione
del personale sanitario, etc..).
- Perché vi sia una corretta circolazione di dati clinici, quindi personali, è
indispensabile il consenso del paziente all’atto medico, uno dei fondamenti
etici della relazione terapeutica. È proprio attraverso il consenso che il
paziente esprime la sua libera volontà di persona autonoma.
Alla base del consenso sta l’informazione (consenso informato) corretta,
completa e personalizzata, che il medico è tenuto a dare al paziente:
“l’informazione al malato è indispensabile se si vuole ottenere il suo
<consenso informato> alle cure; ciò evita i pericoli delle due posizioni
estreme, quella del medico autoritario e paternalista e quella del malato
che pretende di fare le sue scelte terapeutiche autonome”68 .
Per alcune applicazioni telematiche, per esempio la teleformazione, è
necessario il consenso del paziente per l’inserimento dei dati in rete dei
medici e per soddisfare la necessità, che spesso esiste, che questi dati
379
ALLEGATO 7
circolino tra i medici che devono discutere e confrontarsi sulle migliori
scelte terapeutiche da fare nell’ottica del bene paziente.
L’informazione che il medico dà al paziente e il consenso che questo dà
al medico sono elementi che rafforzano la relazione medica, sia dal punto
di vista della fiducia e della correttezza professionale tra i due
interlocutori, sia per una reale accettazione e conoscenza delle tecnologie
telematiche, dei loro usi e dei loro fini.
Resta aperto, invece, il problema del consenso informato per la
compilazione delle cartelle cliniche, poiché attualmente per compilare
le cartelle cliniche cartacee tradizionali il medico non deve chiedere il
consenso. La cartella clinica, infatti, non necessita di firma, al contrario
è necessario firmare un consenso nel caso di trasfusione o possibile
trasfusione di sangue, per interventi chirurgici e manovre invasive in
genere.
La questione è che quando si tratta della compilazione di una scheda
cartacea, il paziente sa già di cosa si tratta e il tipo d’utilizzo che ne può
essere fatto. Invece, il paziente che si trova di fronte un computer può
avere dei dubbi sull’utilizzo dei suoi dati, su dove vanno a finire e da chi
possono essere consultati. Al momento della compilazione sarebbe
corretto informare il paziente sul funzionamento delle cartelle cliniche
digitali e spiegargli che i suoi dati non possono essere letti da chiunque,
ma solamente dal personale medico e infermieristico, che deve fare delle
scelte terapeutiche per curarlo e che dunque si tratta esclusivamente di
dare un supporto informatico a quanto un tempo aveva solo supporto
cartaceo.
Se il paziente non è informato, nella sua mente possono sorgere numerosi
dubbi, riducendo così la sua fiducia nei confronti del medico e dell’intero
sistema sanitario, con l’inevitabile ripercussione sulla relazione medicopaziente, che ne risentirà negativamente.
- Altro rilevante aspetto etico ed insieme legale è quello della responsabilità
diagnostica del medico. Essa emerge con l’applicazione della telediagnosi,
come precedentemente spiegato, quando uno specialista fa una diagnosi
a distanza sulla base delle immagini che vede e analizza in rete.
È possibile fare delle diagnosi attraverso un monitor?
Le risposte a questa domanda vanno in due direzioni: tra gli specialisti
c’è chi pensa che si possa fare una diagnosi per questa via e chi
inveceritiene che la visione d’immagini per via telematica non consenta
di fare una diagnosi, poiché essi non sono certi della precisione e
dell’affidabilità del supporto meccanico.
Il problema etico risiede principalmente nel definire il grado d’affidabilità
e di validità delle tecnologie impiegate per effettuare una telediagnosi.
Si può ipotizzare che, una volta verificata l’assoluta identità tra
l’immagine reale e quella riprodotta su monitor, la diagnosi si possa
380
ALLEGATO 7
fare.
- Un’importante questione etica, che interessa in generale tutte le
applicazioni informatizzate, è la necessità di accessibilità a tutti alle
strutture computerizzate, rispettando i luoghi e soprattutto i tempi utili
per l’apprendimento del loro funzionamento.
Se viene a mancare “l’accessibilità comune” c’è il concreto pericolo di
una separazione sempre maggiore tra privilegiati e non, con il conseguente
rischio dell’aumento di discriminazioni a livello sociale.
C’è dunque bisogno da un lato di formazione per tutti gli operatori
sanitari, che si trovano o si troveranno coinvolti nell’uso della
telemedicina, dall’altro d’informazione per gli utenti.
- Dal punto di vista etico, la tutela della riservatezza dei dati medici richiesta
dal paziente, il consenso informato ottenuto dal medico e l’attenzione
alla responsabilità diagnostica evidenziano la volontà in medicina di
superare la visione organicistica per approdare ad una visione globale
del malato come persona e per rafforzare così il rapporto medico-paziente,
perciò è fondamentale che anche l’uso dell’informatica medica garantisca
il rispetto di questi elementi.
All’interno della relazione terapeutica il medico occupa una posizione
di estrema importanza: “egli deve “prendersi cura” del malato ricercando
il suo bene integrale, senza tuttavia calpestare o annullare l’autonomia,
ma anzi rispettandola e facendola crescere, affinché il paziente sia
profondamente partecipe dell’atto curativo.
La perizia scientifica e professionale del medico, dunque, da sola non
basta a costruire una relazione autenticamente umana”69 .
De Natale70 indica cinque qualità etiche proprie del medico, che devono
essere sempre promosse, anche quando egli si serve dell’utilizzo di sistemi
di telemedicina: la capacità d’ascolto, l’empatia, la simpatia, il rispetto per
l’altro, la coscienza e il rispetto dei valori morali.
- La prima qualità, la capacità d’ascolto, è importante per il fatto che è
uno strumento che il medico ha a disposizione per creare tra lui e il
paziente un clima di fiducia, di accettazione e di accoglienza, così da
favorire una più facile comunicazione sia dei dati che dei vissuti del
paziente.
- L’empatia è l’attitudine per cui il medico si mette nei panni del paziente,
considerando i sentimenti e le emozioni di questo come legittimi e li
accetta come tali. Il medico afferma così che il paziente ha il diritto di
provare quelle emozioni che cerca di esprimere. L’empatia è dunque
un coinvolgimento controllato, una sensibilità umana associata ad
una razionalità obiettiva.
- La simpatia è la capacità di immedesimarsi con il vissuto emozionale
del paziente, però mantenendo sempre un certo distacco.
- Il rispetto per l’altro coincide con il riconoscimento del paziente nella
381
ALLEGATO 7
sua realtà di malato, così come si presenta.
- La coscienza e il rispetto dei valori morali corrispondono ai pensieri e
alle convinzioni più profonde del medico, in quanto persona con dei
propri ideali e sentimenti.
- Nel contesto del rapporto medico-paziente, affinché questa relazione
conservi il proprio profilo d’incontro interpersonale e quindi tutta la
sua eticità, autenticità, irripetibilità e unicità, si possono individuare degli
elementi costitutivi di tale relazione che non devono mai essere persi di
vista, anche quando si lavora adottando e applicando nella pratica clinica
tecnologie di telemedicina:
- Il linguaggio non verbale: completa il linguaggio verbale e si esprime
attraverso un’ampia gamma di messaggi gestuali ed emotivi mimici
che permettono al medico di penetrare più a fondo nella conoscenza
psicologica del paziente. Esso è per ciò un importantissimo rivelatore
della parte inconscia, istintiva e interiore del paziente. Se il medico lo
sa bene interpretare, attraverso la sua “lettura”, potrà raccogliere
elementi essenziali per capire il paziente e fare una diagnosi più precisa
sulla sua malattia: facendo attenzione alle modalità espressive coglierà
indizi sullo stato emotivo in cui il malato si trova; osservandone
l’abbigliamento riconoscerà la matrice culturale e l’ambiente sociale
di provenienza, e così via;
- Il considerare ogni paziente nella sua globalità e unicità e non come
un protocollo applicato, l’approccio curativo si deve focalizzare sulla
persona e non solamente sul malato;
- Il rapporto interpersonale e colloquiale e, se o appena possibile, una
visita diretta;
- Il rapporto face-to-face quando si deve comunicare una diagnosi o una
terapia, poiché le reazioni psico-fisiche di una persona malata sono
imprevedibili.
- La telemedicina è anche un importante mezzo di supporto in termini
specialistici e psicologici sia per il paziente sia per la sua famiglia.
Si pensi, per esempio, alle applicazioni di teleassistenza ai malati terminali:
nella stanza di casa dove vive il malato, vengono applicati un televisore
ed una telecamera, che consentono il collegamento tra il paziente e i
suoi familiari, e l’ospedale. Il paziente è monitorato e controllato a
distanza dal personale ospedaliero, può godere del suo ambiente
domestico e, in caso di complicanze fisiche o nei momenti di bisogno,
in qualsiasi ora del giorno e della notte, lui stesso o i suoi familiari possono
rivolgersi all’ospedale per aiuto e per consigli per gestire la situazione.
In questo modo il paziente si sente più seguito e quindi più sicuro, e
sicuramente, per quanto possibile, più sereno, poiché può così vivere gli
382
ALLEGATO 7
ultimi giorni della sua vita nella sua casa e con persone a lui care.
Inoltre, è di fondamentale importanza sottolineare la possibilità di
applicare ed utilizzare le tecnologie telematiche in contesti
geograficamente “isolati” (come le valli trentine) per permettere una
qualità della cura alta, nonostante l’impossibilità di un paziente (ad
esempio un anziano) a spostarsi.
- Considerando il vasto e vario sviluppo di numerosi tipi di applicazioni
telematiche, come ultimo interrogativo ci si chiede se tutte le attività
mediche possono, o potranno, in realtà essere informatizzate, in altri
termini: quali attività mediche-sanitarie possono essere informatizzate e
quali, viceversa, non lo possono essere?
È chiaro che i compiti di semplice routine, come ad esempio sistemi di
registrazione di dati o lo sviluppo di test di laboratori, sono gestiti da
apparecchi computerizzati, e dunque in questi casi e solo in questi, il
computer si sostituisce integralmente all’attività di un uomo.
“Chiedersi se una particolare funzione possa essere eseguita o meno da
un computer rappresenta una domanda empirica; cioè non è possibile
conoscere in anticipo la risposta. Per rispondere a questa domanda
sarebbe necessario condurre degli esperimenti …”71 .
La riflessione etica si focalizza principalmente sullo svolgimento di quei
compiti che necessitano di “giudizio”, “intuizione clinica” e “solidarietà
e compassione umana”: essendo queste capacità propriamente e
unicamente umane risulta difficile pensare o ipotizzare che esse possano
essere automatizzate. 72
- Tutti gli aspetti etici analizzati portano a riflettere sul fatto che gli
strumenti telematici non devono mai impedire la comunicazione umana
diretta, né sostituirsi ad essa, perciò la loro creazione e il loro utilizzo
dovrebbero essere sempre preceduti da una valutazione morale sugli effetti
che essi potrebbero avere sulla relazione medico-paziente o sul rapporto
tra medici.73
3.2. Conclusioni
Nel Rapporto dell’Hasting Center74 “The goals of medicine. Setting new
priorities”75 sono individuati quattro fini della scienza medica, senza indicazioni
di priorità, poiché “stabilire delle priorità fisse non è né utile né possibile”76 in
quanto “persone diverse hanno bisogni sanitari diversi, e la stessa persona nel
corso della stessa malattia può avere bisogni diversi in tempi diversi”77. Questi
scopi della medicina sono:
a) Prevenzione delle malattie e dei danni fisici e promozione e conservazione
della salute
383
ALLEGATO 7
b) Alleviamento del dolore e delle sofferenze causate dalle patologie.
c) Assistenza e terapia dei malati, assistenza di quelli che non possono più
essere guariti
d) Rimozione dei rischi di morte prematura e propiziazione di una morte
serena.
Analizzando gli ultimi sviluppi tecnologici sul fronte della medicina è
interessante prendere in considerazione un quinto possibile fine dell’attività
medica: la ricerca di una sempre migliore qualità della vita. A questo
riguardo ci si accorge che le numerose applicazioni telematiche tendono
tutte in ultima istanza ad un unico fine individuabile proprio nel
miglioramento della qualità di vita del paziente.
Questo porre l’attenzione sulla “qualità di vita” è testimonianza
dell’avvenuto spostamento d’ottica dal vivere al vivere bene, nel senso di
vivere meglio.
I vantaggi conseguibili con la telemedicina sono preziosi elementi che
influenzano positivamente una sempre più richiesta “qualità di vita” e sono
essenzialmente riconducibili a:
· Azzeramento delle lontananze spazio-temporali;
· Immediatezza della diagnosi e quindi dell’intervento terapeutico;
· Riduzione dei costi;
· Possibile presa in carico del paziente da parte di un team specializzato;
· Accrescimento delle conoscenze di tutti gli operatori sanitari
Poiché “la ricerca della qualità di vita è da ritenere eticamente valida e
positiva e va perseguita tenendo conto di tutte le dimensioni della persona
umana: del livello fisico-funzionale, del livello psicologico-percettivo, del
livello socio-relazionale e ambientale, del livello etico-spirituale nella debita
gerarchia di valori” 78 , così anche la telemedicina, nata per migliorare la
qualità di vita ed orientata ad essa, è da ritenersi eticamente valida.
L’individuo umano ha riposto grandi speranze nello sviluppo tecnologico
per la soluzione dei propri problemi, tra cui ai primi posti sta di certo la
salute.
In ambito medico, attraverso la tecnologia scientifica, si è
considerevolmente ampliato l’intervento terapeutico, che è arrivato a toccare
persino i limiti estremi della vita, la nascita e la morte (si pensi, per esempio,
alla procreazione artificiale e all’alimentazione e alla respirazione artificiali e
alle varie tecniche di riproduzione e di rianimazione).
384
ALLEGATO 7
In generale nel campo delle tecnologie biomediche oggi sono disponibili
sofisticate metodologie diagnostiche e terapeutiche, che hanno generato
nell’uomo numerose aspettative di salute e di prolungamento della vita.
E’ importante però individuare i limiti oltre i quali non spingere
l’intervento del medico da un lato e, dall’altro, non assecondare le richieste
dei pazienti. L’intervento sull’uomo ha fatto passi da gigante, si è spinto
molto in là, ma rimangono tuttavia dei confini che non possono in alcun
modo essere superati, basti pensare, per esempio, ai casi di paralisi
permanente o di coma irreversibile, o più in generale al carattere di necessità
della morte, della quale molto spesso il medico si sente padrone, ma in
realtà non lo è.
Se medico e paziente riconoscono l’esistenza dei reali limiti della
tecnologia, questa sarà usata e “vissuta” in modo più umano e il progresso
scientifico-tecnologico non sarà visto come fine a se stesso, ma sarà
considerato, giustamente, come un mezzo attraverso il quale perseguire il
bene del paziente. Il progresso della scienza e della tecnica non ha quindi
come risultato la creazione di un mondo artificiale a se stante, ma la “nascita”
continua di strumenti tramite i quali l’uomo può intervenire, in modo
sempre più preciso, sull’uomo stesso al fine di riportarlo dallo stato di
malattia a quello di salute.
La tecnologia in generale e la telemedicina in particolare non devono
presentarsi come un muro tra il medico e il paziente, perché esse sono, e
devono sempre restare per salvaguardare un autentico rapporto medicopaziente, un mezzo, un semplice strumento, un intermediario che fa sì che
si realizzino, da un lato, l’azione (e lo scopo) del medico, dall’altro lato, il
desiderio di guarigione del paziente.
Si deve riconoscere inoltre come la tecnologia, che spesso è considerata
come alienante del rapporto interpersonale, è in realtà anche uno strumento
formidabile di contributo e di facilitazione al lavoro del medico e di tutti
coloro che operano in medicina.
Il rapporto tra uomo e macchina sarà eticamente corretto se si terrà
sempre conto degli interessi e dei desideri dei singoli cittadini e della
collettività.79
Dunque, all’interno dello scenario telematico gli scopi fondamentali della
medicina sembrano non cambiare, anzi questa nuova tecnologia porta in
sé il preciso scopo della continua ricerca di migliorare la qualità di vita.
385
ALLEGATO 7
Appendice A)
Intervista a Medici
coinvolti nel Progetto di Telemedicina
Reparto: ..................................................................................
Specializzazione: ......................................................................
Età: .........................................................................................
1. Cosa pensa della telemedicina?
2. Com’è stato il Suo primo impatto con la telemedicina?
3. Quali erano le Sue aspettative?
4. E’ soddisfatto?
SI
NO
5. Perché?
6. Ritiene utile poter consultare un Suo collega che si trova a diversi Km di
distanza per analizzare un caso clinico?
SI
NO
7. Perché?
8. Pensa che con l’uso della telemedicina il rapporto medico-paziente possa
trasformarsi?
SI
NO
386
ALLEGATO 7
9. Se sì, in che modo?
10. Quali sono, secondo Lei, gli aspetti della relazione terapeutica tra medico
e paziente che non dovrebbero mai essere persi di vista?
11. Come descriverebbe, secondo la Sua esperienza, l’attuale rapporto
medico-paziente?
12.Quale valore aggiunto porterà, secondo Lei, nel rapporto medico
pazientel’utilizzo del teleconsulto?
387
ALLEGATO 7
Appendice B)
Intervista a Medici
non coinvolti nel Progetto di Telemedicina
Reparto: ..................................................................................
Specializzazione: .....................................................................
Età: .........................................................................................
1. Cosa pensa della telemedicina?
2. In un certo senso anche Lei utilizza la telemedicina, sottoforma di
teleconsulto, quando comunica telefonicamente con un paziente. Che
differenza c’è, secondo Lei, tra un incontro face-to-face e una
teleconsultazione?
3. Quali sono le domande più frequenti che Le vengono poste per telefono
dai pazienti?
4. Quali sono, secondo Lei, i vantaggi e gli svantaggi di una teleconsultazione
tra Lei e un paziente rispetto ad un’interazione face-to-face?
5. E tra Lei e un collega?
6. Ritiene importante la presenza nello stesso momento di due specialisti
che distano km?
SI
NO
7. Se sì, perché?
388
ALLEGATO 7
8. Pensa che con l’uso della telemedicina il rapporto medico-paziente possa
trasformarsi?
SI
NO
9. Se sì, in che modo?
10. Quali sono, secondo Lei, gli aspetti della relazione terapeutica tra medico
e paziente che non dovrebbero mai essere persi di vista?
11. Come descriverebbe, secondo la Sua esperienza, l’attuale rapporto
medico-paziente?
389
ALLEGATO 7
Note
1
Guerini M., Il Medico di famiglia e il suo paziente, Milano, ed. IL Saggiatore, 1996, pag.
37
2
Telemedicina esperienze e progetti, MXM, Quaderno AIM n.39, MIlano, pp. 15-16
3
Bertoldi S., Montebelli M.R., Telemedicina e assistenza domiciliare, in “Aggiornamenti Sociali”,
anna XLVII (1996), n.5, pag. 400.
4
Iandolo C., L’assistenza psicologica al malato, Roma, Edizioni Luigi Pozzi, 1986, pp. 52-53.
5
Lazzari C.-Costigliola P., Guida alla comunicazione tra medico e paziente, Bologna, Pitagora editrice,
1994, pag. 1.
6
Iandolo C., Parlare col malato. Tecnica, arte ed errori della comunicazione, Roma, Ar
mando Editore, 1993, pag. 67.
Lain Entralgo P., Antropologia medica, Milano, Edizione Paoline, 1988, pag. 353.
Lain Entralgo P., Antropologia medica, Milano, Edizione Paoline, 1988, pag. 353.
9
Lain Entralgo P., Antropologia medica, Milano, Edizione Paoline, 1988, pp. 353-354.
10
Lain Entralgo P., Historical perspectives (Professional patient relationship), in “Encyclopedia
of Bioethics”, Reich W.T. (ed.), vol.4, New York, The Free Press, 1995, pag. 2076.
7
8
Gracia D., Fondamenti di bioetica, Milano, ed. Paoline, 1993, pag. 639.
Engelhardt D., Storia dei concetti di salute e malattia, in “Kos”, anno 1997, numero 139,
pag. 45.
13
Engelhardt D., op. cit., pag. 45.
14
Engelhardt D., op. cit., pag. 45
15
Viafora C., Principi di bioetica, in “Dizionario di bioetica” a cura di S. Leone e S. Privitera, Bologna,
ed. EDS-ISB, 1994, pag. 740.
16
Metodologia dell’analisi etica dei casi clinici, Protocollo della Fondazione Lanza, Padova,
pag. 10.
17
Metodologia dell’analisi etica dei casi clinici, Protocollo della Fondazione Lanza, Padova,
pag. 9.
18
Viafora C., Principi di bioetica, in “Dizionario di bioetica” a cura di S. Leone e S. Privitera,
Bologna, ed. EDS-ISB, 1994, pag. 743.
19
Metodologia dell’analisi etica dei casi clinici, Protocollo della Fondazione Lanza, Pado
va, pag. 13.
20
Mordacci R., Il dibattito sulla bioetica anglosassone: linee per un’analisi critica, in “Intro
duzione allo studio della bioetica” a cura di P. Cattorini – R. Mordacci – M. Reichlin,
Milano, Europa Scienze Umane Editrice, 1996, pag. 89.
21
Iandolo C., Introduzione all’etica clinica, Roma, Edizioni Luigi Pozzi, 1989, pag. 57.
22
Iandolo C., op. cit., pag. 43.
23
È professore di medicina al Baylor College of Medicine e di filosofia alla Rice University
Huston, Texas. La sua opera più famosa, considerata uno dei pilastri della bioetica
laica, è “The Foundation of Bioethics” del 1986 ed è proprio quest’opera, nella sua tradu
zione italiana, “Manuale di bioetica”, Milano, ed. Il Saggiatore, 1991, sarà lo scritto di
riferimento per questo paragrafo sul contrattualismo.
24
Engelhardt H.T., op. cit., pag. 126.
25
11
12
390
ALLEGATO 7
28
Viafora C., La bioetica alla ricerca della persona negli “stati di confine”, in “La bioetica alla
ricerca della persona negli stati di confine”, a cura di Viafora C., Padova, Fondazione
Lanza, Gregoriana Libreria Editrice, 1994, pag. 35.
29
Viafora C., op. cit., pag. 35.
30
Pellegrino E.D. e Thomasma D.C., Per il bene del paziente. Tradizione e innovazione
nell’etica medica, Milano, ed. Paoline, 1992.
31
Pellegrino E.D. – Thomasma D.C., op. cit., pag. 86.
32
33
Pellegrino E.D. - Thomasma D.C., op. cit., pag. 165.
34
35
36
37
38
39
40
Edmund Pellegrino e David Thomasma mettono al primo posto il bene supremo, di
seguito, in ordine, il bene del paziente in quanto persona umana, l’idea del bene che ha
il paziente, infine, il bene biomedico.
41
Pellegrino E.D. – Thomasma D. C., op. cit., pag. 127.
42
43
44
45
“a differenza del paternalismo che considera l’autonomia del paziente come contraria al
migliore interesse”. Pellegrino E. D. – Thomasma D. C., op. cit., pag. 132.
46
47
48
49
Cattorini P., Bioetica. Metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici, Milano,
ed. Masson, 1996, pag. 12.
50
È direttore del Center fro Human Bioethics presso la Monash University, Victoria,
Australia; co-direttore della rivista filosofica “Bioethics” e direttore della collana “Studies
on Bioethics” presso la Oxford University Press.
51
Singer P., Etica pratica, Napoli, Liguori Editore, 1989.
52
Singer P., op. cit., pag. 138.
53
Singer P., op. cit., pp. 121-122.
54
55
56
57
58
59
Viafora C., La bioetica alla ricerca della persona negli “stati di confine”, in “La bioetica alla
ricerca della persona negli stati di confine”, a cura di Viafora C., Padova, Fondazione
Lanza, Gregoriana Libreria Editrice, 1994, pag. 40.
60
Alpert S. A., Informazioni sanitarie: accesso, riservatezza e uso corretto, in “Etica, infor
matica e medicina. L’informatica e la trasformazione dell’assistenza sanitaria”, a cura
26
27
391
ALLEGATO 7
di K.W. Goodman, Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 1999, pag. 83.
Articolo 9, Codice di Deontologia Medica.
62
Barni M. – Cateni C. – Turillazzi E., Il dovere del medico di informare di fronte ai diritti
di libertà, di dignità e di riservatezza della persona, in “Professione”, n. 5, 1998, pp. 32
35.
63
Iandolo C., Introduzione all’etica clinica, Roma, Edizioni Luigi Pozzi, 1989, pag. 72.
64
Seaferers International Reasearch Centre, University of Walles, Cardiff, UK.
65
Stanberry B., The legal and ethical aspects of telemedicine. 1: Confidentiality and patient’s
rights of access, in “Journal of Telemedicine and Telecare”, n. 3, 1997, pag. 179.
66
Kenneth W. Goodman è il direttore del Forum for Bioethics and Philosophy, Univer
sità di Miami.
67
Goodman K. W., Metanalisi: questioni concettuali, etiche e politiche, in “Etica, informa
tica e medicina. L’informatica e la trasformazione dell’assistenza sanitaria”, a cura di
K.W. Goodman, Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 1999, pag. 158.
68
Iandolo C., “Parlare col malato. Tecnica, arte ed errori della comunicazione, Roma, Ar
mando Editore, 1993, pag. 148.
69
De Natale A., Fenomenologia ed eticità della relazione medico-paziente, in “Bioetica e
Cultura”, IV (1995) 7, pp. 69-70.
70
Psichiatra, Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura dell’ospedale “Vittorio Emanuele
II” di Catania, Istituto Siciliano di Bioetica. Cfr. op. cit.
71
Bynum T.W. – Fodor J.L., Informatica medica e valori umani, in “Etica, informatica e
medicina. L’informatica e la trasformazione dell’assistenza sanitaria”, a cura di K.W.
Goodman, Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 1999, pag. 37.
72
Cfr. Goodmann K.W., Bioetica e informatica sanitaria: una introduzione, in “Etica,
informatica e medicina. L’informatica e la trasformazione dell’assistenza sanitaria”, a
cura di K.W. Goodman, Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 1999.
73
Cfr. Goodmann K.W., op. cit.
74
È uno dei maggiori centri di Bioetica, ha sede a New York ed è stato fondato nel
1969 dal filosofo D. Callahan e dallo psichiatra W. Gaylin.
75
“Hasting Center Report”, Volume 26, Number 6, November-December 1996.
76
Rapporto dell’Hasting Center, Gli scopi della medicina: nuove priorità , in “Notizie di
Politeia”, Anno 13, N. 45, 1997, pag. 24.
77
Rapporto dell’Hasting Center, Gli scopi della medicina: nuove priorità , in “Notizie di
Politeia”, Anno 13, N. 45, 1997, pag. 24.
78
Sgreccia E., Rispetto della vita e ricerca della qualità di vita in medicina, in “Dolentium
Hominum”, n. 1, 1995, pag. 158.
79
Cfr. Bondolfi A., Informatica tra pubblico e privato, in “Etica per le professioni”, n. 1,
anno 1999, pp.23-30.
61
*Giovanna Zanini, borsista dell’ITC-isr, Centro per le scienze religiose, nell’ambito del pro
getto “Teleconsulto oncologico e Telecardiologia sul territorio”.
392
ALLEGATO 7
Bibliografia
Sulla telemedicina:
1. AA.VV, La Telemedicina in Italia, Consorzio Telemed, Milano, ed.
Masson, 1993.
2. ALLEN A CE M.D. AND H AYES JEANNE M.P.A., Patient satisfation with
teleoncology: A pilot study, in “Telemedicine Journal”, v. 1, n.1, 1995, pp.
41-46.
3. ALLEN A CE M.D. E ALTRI, A pilot studyof the physician acceptance of tele
oncology, “Journal of Telemedicine and Telecare”, v.1, n.1, 1995, pp. 34
37.
4. ARMSTRONG I.J. – HASTON W.S., Medical decision support for remote general
practitioners using telemedicine”Journal of Telemedicine and Telecare”, v.3,
n.1, 1997, pp. 27-34.
5. BERTOLDI S. - MONTEBELLI M.R., Telemedicina e assistenza domiciliare, in
“Aggiornamenti sociali”, anno 1996, n.5, pp. 395-400.
6. DOOLITTLE GA R Y C. A N D A L L E N A C E , “Practising oncology via
telemedicine, in “Journal of Telemedicine and Telecare”, v.3, n.2, 1997, pp.
63-70.
7. GO O D M A N K. W., Etica, informatica e medicina. L’informatica e la
trasformazione dell’assistenza sanitaria, Roma, Il Pensiero Scientifico
Editore, 1999l
8. HO L T A N A., Patient reactions to specialist telemedicine consultations - a
sociological approach, in “Journal of Telemedicine and Telecare”, v.4, n.4,
1998, pp. 206-213.
9. H USTON J.L. - B URTON D.C., Patient satisfaction with multispecialty
ineractive teleconsultations, in “Journal of Telemedicine and Telecare”, v.3,
n.4, 1997, pp. 205-208.
10. LOANE M.A., BLOOMER S.E., CORBETT R., EEDY D.J., GORE H.E., MATHEWS
C., STEELE K., WOOTTON R., Patient satisfaction with realtime teledermatology in
Northern Ireland, in “Journal of Telemedicine and Telecare”, v.4, n.1, 1998,
pp. 36-40.
393
ALLEGATO 7
11. MARTINI G., GRAIFF A., Oltre le Colonne d’Ercole, in “Punto Omega”, n.13,
Provincia Autonoma di Trento, Servizio Programmazione e Ricerca Sanitaria,
1998.
12. MEKHJIAN H AGOP , JEANINE W ARISSE TURNER , MICHELLE GAILIUN AND
THOMAS A, M C C AIN , Patient satisfation with telemedicine in a prison
environment, in “Journal of Telemedicine and Telecare”, v.5, n.1, 1999,
pp. 55-61.
13. MONTANI C. (E A L T R I), Psychological impact of a remote psychometric
consultation with hospitalized elderly people, “Journal of Telemedicine and
Telecare”, v.3, n.3, 1997, pp. 140-145.
14. P EDERSEN S TEINAR M.D. A N D H OLAND U NNI, Tele-endoscopic
Otorhinolaryngological Examination: Preliminary Study of Patient
Satisfaction, “Telemedicine Journal”, v. 1, n.1, 1995, pp. 47-52.
15. PERTTI A ARNIO , H EIKKI LAMMINEN , JYRI L EPISTO , A NTTI A LHO , A
prospective study of teleconferencing for orthopaedic consultations, in “Journal
of Telemedicine and Telecare”, v.5, n.1, 1999, pp.62-66.
16. PILLON S., Internet e la Telemedicina, in “Mcmicrocomputer”, n.190,
dicembre 1998, pp. 242-245.
17. PILLON S., Internet e la Telemedicina, in “Mcmicrocomputer”, n.191,
gennaio 1999, pp. 156-160.
18. S T A N B E R R Y B., The legal and ethical aspects of telemedicine. 1:
Confidentiality and the patient’s rights of access, in “Journal of Telemedicine
and Telecare”, v.3, n.4, 1997, pp. 179-187.
19. S T A N B E R R Y B., The legal and ethical aspects of telemedicine. 2: Data
protection, security and European law, in “Journal of Telemedicine and
Telecare”, v.4, n.1, 1998, pp. 18-24.
20. STANBERRY B., The legal and ethical aspects of telemedicine. 3: Telemedicine
and malpractice, in “Journal of Telemedicine and Telecare”, v.4, n.2, 1998,
pp. 72-79.
21. STANBERRY B., The legal and ethical aspects of telemedicine. 4: Product
liability and jurisdictional problems, in “Journal of Telemedicine and
Telecare”, v.4, n.3, 1998, pp. 132-139.
394
ALLEGATO 7
22. TELEMEDICINA, in “Osservatorio Telesanità”, Quaderno MxM-AIM, n°41,
Milano, 1999, pp. 91-99.
23. TELEMEDICINA ESPERIENZE
Milano, sett. 1998.
E PROGETTI,
Quaderno MxM-AIM, n°39,
24. WHITTEN P. – COLLINS B. AND MAIR F., Nurse and patient reactions to a
developmental home telecare system , “Journal of Telemedicine and Telecare”,
v.4, n.3, 1998, pp. 152-160.
Sulla storia del rapporto medico-paziente:
25. AGRIMI J. - CRISCIANI C., Malato, medico, malattia nel Medioevo, Torino,
ed. Loescher, 1980.
26. BALINT M., Medico, paziente e malattia, Milano, ed. Feltrinelli, 1990.
27. GALIMBERTI U., I NTRODUZIONE , IN K. JASPERS , Il medico nell’età della
tecnica, Milano, Raffaello Cortina Editore, 1991.
28. GRACIA D., La medicina nella storia della civiltà, in “Dolentium
Hominum”, n.7 (anni III n.1), 1988, pp. 67-74.
29. JASPERS K., Il medico nell’età della tecnica, Milano, Raffaello Cortina
Editore, 1991.
30. LAIN E NTRALGO P., Historical perspectives (Professional patient
relationship), Reich W. T. (ed.), Encyclopedia of Bioethics, vol.4, New York,
The Free Press, 1995, pp. 2076-2083.
31. SHORTER E., La tormentata storia del rapporto medico-paziente, Milano,
ed. Feltrinelli, 1986.
Sul rapporto medico-paziente (modelli relazionali ed etica):
32. BELLOTTI G.G. – BELLANI M.L., Etica del rapporto terapeutico e psicologia
medica, in “La bioetica nelle facoltà di medicina, a cura di P. Cattorini e V.
Ghetti, Milano, ed. Franco Angeli, 1997.
33. BENCIOLINI P. - VIAFORA C. (a cura di), Problemi etici nel rapporto medico-paziente.
La relazione che guarisce, Padova, Fondazione Lanza, Gregoriana
Libreria Editrice, 1993.
395
ALLEGATO 7
34. BENCIOLINI P - VIAFORA C. (a cura di), Etica e cure palliative. La fase terminale,
Roma, CIC Edizioni Internazionali, 1998.
35. BENCIOLINI P - VIAFORA C. (a cura di), Etica e medicina generale. Il
rapporto medico-paziente, Roma, CIC Edizioni Internazionali, 1999.
36. BERTIN G. (a cura di), Intervista a David Thomasma. (Il bene del paziente
e la relazione con il medico), in “Etica per le professioni”, n. 1, 1999, pp. 93
98.
37. BLOOM S.W., Sociological perspectives (Professional patient relationship),
Reich W. T. (ed.), Encyclopedia of Bioethics, vol.4, New York, The Free
Press, 1995, pp. 2084-2093.
38. BOTTI C.(a cura di), La bioetica nell’area post-moderna. Conversazione
con H.T.Engelhardt jr., in “Notizie di Politeia”, Anno 7, N. 24, !991, pp.9
16.
39. C ATTORINI P., Terapia e parola. Il rapporto medico-paziente come nucleo
essenziale della prassi medica, in “Medicina e Morale”, 1985/4, pp. 781-799.
40. C ATTORINI P. - MORDACCI R. (a cura di), Modelli di medicina. Crisi e
attualità dell’idea di professione, Milano, Europa Scienze Umane Editrice,
1993.
41. C ATTORINI P., La medicina come alleanza, in “Kos”, 125, 1996, pp. 54
60.
42. EMANUEL E. E L., Four models of the physician-patient relationship, in
“Quaderni di cure palliative”, n.3, 1993, pp.219-224.
43. ENGELHARDT D., Struttura e tipi di comunicazione fra paziente e medico,
atti del convegno “La comunicazione come aiuto terapeutico in oncologia.
Medici di famiglia, psicologi ed operatori delle istituzioni a confronto”, a
cura di G. Crocetti, Roma, 1991, pp. 144-148.
44. ENGELHARDT D., La medicina di fronte alla sfida antropologica, in “L’Arco
di Giano”, n.1 (1993), pp. 21-40.
45. ENGELHARDT D., Storia dei concetti di salute e malattia, in “Kos”, anno 1997,
n.139, pp. 40-47.
396
ALLEGATO 7
46. ENGELHARDT D., Il rapporto medico-paziente in mutamento: ieri, oggi, domani, in
“Medicina e Morale”, anno 1999, n.2, pp. 265-299.
47. ENGELHARDT H.T.JR ., Manuale di bioetica, Milano, Il Saggiatore, 1991.
48. GALIMBERTI U., Analisi, in “Dizionario di Psicologia”, Torino, ed.
UTET, 1992, pp. 49-51.
49. HARING B., Etica medica, Roma, edizioni Paoline, 1979.
50. I ANDOLO C., L’assistenza psicologica al malato, Roma, Edizioni Luigi
Pozzi, 1986.
51. I ANDOLO C., Introduzione all’etica clinica, Roma, Edizioni Luigi Pozzi,
1989.
52. LABIANCA R., Un’alleanza terapeutica per condividere le decisioni, in
53. LAIN ENTRALGO P., Antropologia medica, Milano, Edizioni Paoline,
1988.
54. MORAVIA S., La relazione terapeutica tra l’io e l’altro, in “Kos”, 127,1996,
pp. 22-24.
55. LUPANO F., Medici e pazienti: accordi e disaccordi, in “Medico e Paziente”,
2/1997, pp. 44-45.
56. OLIVETTI M., Il rapporto medico-paziente, in “Avvenire medico”, aprile
1999, pag.5.
57. P ELLEGRINO E.D. - THOMASMA D.C., Per il bene del paziente. Tradizione
e innovazione nell’etica medica, Milano, Edizioni Paoline, 1992.
58. P URTILO R.B., Ethical issues (Professional patient relationship), Reich W.
T. (ed.), Encyclopedia of Bioethics, vol.4, New York, The Free Press, 1995,
pp. 2094-2101.
59. R OGERS C.R., La terapia incentrata-sul-cliente, Firenze, Psyco di G.
Martinelli, 1994.
60. S CANNI A. - CELLERINO R. (a cura di), Il rapporto medico-paziente in
oncologia, Milano, ed. Franco Angeli, 1995.
397
ALLEGATO 7
61. SINGER P., Etica pratica, Napoli, Liguori Editori, 1989.
62. SPINSANTI S., L’alleanza terapeutica. Le dimensioni della salute, Roma,
Città Nuova Editrice, 1988.
63. SPINSANTI S., Etica bio-medica, Milano, Edizioni Paoline, 1992.
64. TAMBURINI M., Relazione medico-paziente: come migliorarla , in
65. TOMAMICHEL M., Fascini e insidie di una nuova relazione medico-paziente,
in “Quaderni di cure palliative”, n.3, 1993, pp. 239-240.
Sulla comunicazione:
66. BANDERA A. E A L T R I, Clinica come ascolto. Comunicazione e sostegno
nella relazione medico-paziente, a cura di C.Weber, Milano, ed. Angelo
Guerini e Associati, 1992, in particolare pp.19-45, 59-71.
67. BLACKBOROW E., Oltre il muro del silenzio, ed. Quaderni dell’Oasi, pp.
20-23, 28-41.
68. GALIMBERTI U., Comunicazione, in “Dizionario di Psicologia”, Torino,
ed. UTET, 1992, pp. 205-210.
69. I A N D O L O C., Parlare col malato. Tecnica, arte ed errori della
comunicazione, Roma, Ed. Armando, 1993.
70. LAZZARI C. – COSTIGLIOLA P., Guida alla comunicazione tra medico e
paziente, Bologna, Pitagora Editrica, 1994.
71. LEONE S., Problemi etici nella comunicazione medica, in “Bioetica e
Cultura”, VII (1998) 1, pp. 63-82.
72. VALDRÈ L., Il linguaggio della medicina, in “Kos”, 126/1996, pp. 46-49.
73. V ANNOTTI M., Medici e comunicazione, in “Prospettive Sociali e
Sanitarie”, n.1/1996, pp. 5-8.
Sul consenso informato:
74. BENCIOLINI P., Il consenso informato: strumento di rispetto della volontà
del paziente o di garanzia del medico?, in “Etica e medicina generale. Il rapporto
398
ALLEGATO 7
medico-paziente”, a cura di P. Benciolini e C. Viafora, Roma, CIC, Edizioni
Internazionali, 1999, pp. 82-83.
75. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Informazione e consenso all’atto
medico, documento del 20 giugno 1992, Roma.
76. FUCCI S., Informazione e consenso nel rapporto medico-paziente. Profili
Deontologici e Giuridici, Milano, ed. Masson, 1997.
77. LAQUIDARA L., Il concetto di consenso informato, in “Kos”, n.154, 1998,
pp.50-53.
78. VI A F O R A C., Contro ogni rituale burocratico: orientamenti bioetica in
relazione al consenso informato, in “Etica e medicina generale. Il rapporto
medico-paziente”, a cura di P. Benciolini e C. Viafora, Roma, CIC, Edizioni
Internazionali, 1999, pp. 99-105.
79. ZOPPEI G., Il consenso informato nella pratica clinica, in “Sanare
Infirmos”, n. 21, 1995, pp. 42-44.
Testi generali e di approfondimento:
80. AA.VV., Dizionario di Bioetica, a cura di Leone S. e Privitera S., Bologna,
ed. EDS-ISB, 1994.
81. AA. VV., Bioetica, a cura di Romano C. e Grassani G., Torino, ed.
UTET, 1995.
82. AA.VV., Rilancio della salute per tutti, in “Quaderni di sanità pubblica,
anno 21, luglio 1998.
83. AA.VV., Tavola rotonda virtuale. Gli scopi della medicina, al sito internet
www.qlmed.org/Scopi/index.html.
84. AGAZZI E. (a cura di), Bioetica e persona, Milano, Ed. Franco Angeli,
1993.
85. ANGELINI V., Anche il consulto telefonico ha le sue regole, “Avvenire
medico”, aprile 1999, pag.8.
86. BONELLI JOHANNES , La sfida tecnologica nella medicina moderna, in
“Dolentium Hominum”, n. 1, 1996, pp. 115-118.
399
ALLEGATO 7
87. CANESTRARI R., Psicologia generale e dello sviluppo, Bologna, ed. UTET, pp. 59
77 (I metodi clinici).
88. CATTORINI P., Qualità della vita negli ultimi istanti, in “Medicina e
Morale”, 1989/2, pp.273-294.
89. CATTORINI P., Bioetica. Metodo ed elementi di base per affrontare problemi
clinici, Milano, Biblioteca Medica Masson, 1996.
90. CATTORINI P. - MORDACCI R. - REICHLIN M. (a cura di), Introduzione
allo studio della bioetica, Milano, Europa Scienze Umane Editore, 1996.
91. DEFANTI C.A., Un nuovo itinerario alla ricerca dei principi della bioetica,
in “Bioetica”, n. 3, 1996, pp. 383-400.
92. DURAND G., La bioetica, Milano, Arnoldo Mondadori Editore, 1996.
93. ENGELHARDT H.T. JR , Assistenza sanitaria e opzioni morali, in “Le
Scienze”, n. 88, 1996, pp. 54-57.
94. GRACIA D., Fondamenti di bioetica. Sviluppo storico e metodo, Milano,
Edizioni San Paolo, 1993.
95. LEONE S., La riflessione bioetica sulla “qualità della via”, in “Bioetica e
Cultura”, 2 (1992), pp. 137-148.
96. M ARTINI C.M., Etica ed evoluzione tecnologica nella medicina
contemporanea, in “Medicina e Morale”, 1984/1, pp. 5-10.
97. Metodologia dell’analisi etica dei casi clinici. Il protocollo della Fondazione
Lanza, Padova.
98. MORDACCI R., La corporeità disponibile. Analisi etica di alcuni aspetti
della ricerca biomedica.II.”, in “Medicina e Morale”, 1994/4, pp. 723-745.
99. MORI M. (a cura di), Gli scopi della medicina: nuove priorità, Rapporto
dello Hastings Center, in “Notizie di Politeia”, Anno 13, N.45, 1997.
(edizione originale, In Search of the Good Society. The Work of Daniel
Callahan, in “Hastings Center Report”, volume 26, Number 6, NovemberDecember 1996).
100. S GRECCIA E., Il progresso scientifico-tecnologico di fronte all’etica, in
“Medicina e Morale”, !983/4, pp.335-341.
400
ALLEGATO 7
101. SGRECCIA E., Manuale di bioetica. I. Fondamenti ed etica biomedica, Milano,
Vita e Pensiero, 1994.
102. SGRECCIA E., Rispetto della vita e ricerca della qualità della vita in
medicina. Aspetti etici, in “Dolentium Hominum”, n.1, 1995, pp.154-160.
103. S GRECCIA E., Manuale di bioetica. II. Aspetti medico-sociali, Milano,
Vita e Pensiero, 1996.
104. V I A F O R A C., Fondamenti di bioetica, Milano, Casa Editrice
Ambrosiana, 1989.
105. V IAFORA C. (a cura di), La bioetica alla ricerca della persona negli stati
di confine, Padova, Fondazione Lanza, Gregoriana Libreria Editrice, 1994.
401
ALLEGATO 8
Documento sulla sicurezza
del sistema di teleconsulto
1. Introduzione
L’utilizzo di informazioni digitali in ambito sanitario richiede un’attenzione
particolare a questioni come la riservatezza, l’integrità e l’autenticità dei
dati sia per quanto riguarda la raccolta e l’archiviazione dei dati, sia per
quanto riguarda la loro trasmissione attraverso strutture telematiche. Una
infrastruttura a chiave pubblica (PKI) consente di soddisfare questi requisiti
attraverso l’uso di procedure crittografiche.
2. Infrastruttura a chiave pubblica (PKI)
Una PKI è un insieme di servizi e di standard che facilitano l’uso della
crittografia e dei certificati digitali. Le crittografia consente di “modificare”
i dati in modo da renderli illeggibili da parte di persone che non dispongano
delle autorizzazioni necessarie (riservatezza dei dati); mentre i certificati
digitali permettono di identificare i diversi soggetti che operano sui dati
sanitari (autenticità ed integrità dei dati).
2.1. Crittografia
Le procedure crittografiche che sono utilizzate in una PKI si basano su
algoritmi matematici che utilizzano una coppia di chiavi (pubblica e privata)
per le operazioni di cifratura. Ad ogni utente viene assegnata una coppia di
chiavi: una di queste è resa pubblica, mentre l’altra deve rimanere privata a
conoscenza solo dell’utente. Le due chiavi sono utilizzate negli algoritmi
di cifratura e di decifratura. Un possibile utilizzo è il seguente:
- L’utente A vuole inviare un messaggio riservato all’utente B e vuole
essere sicuro che sia solo quest’ultimo che legga il messaggio.
- A deve perciò cifrare il messaggio con la chiave pubblica di B. In questo
modo il messaggio viene reso illeggibile. A questo punto il messaggio
può essere spedito all’utente B.
402
ALLEGATO 8
- B utilizza la sua chiave privata, nota solamente a lui, per decifrare il
messaggio.
In questo esempio si ottengono due risultati: i dati del messaggio sono
stati resi illeggibili per chiunque tranne che per il destinatario; si ha la
sicurezza che solamente il destinatario abbia letto il messaggio perché è
l’unico possessore della chiave privata che viene utilizzata nelle procedura
di decifratura.
Il problema che nasce è: chi assicura che la chiave pubblica di B
corrisponda effettivamente a B? Per risolvere questo problema si utilizzano
i certificati digitali.
2.2. Certificati digitali
I certificati digitali corrispondono alle carte d’identità del mondo reale.
Infatti, essi identificano in qualche modo il possessore. In particolare essi
contengono tutte le informazioni relative ad una chiave pubblica ed il suo
possessore. Nell’esempio precedente, l’utente A può controllare il certificato
corrispondente alla chiave pubblica di B per verificare l’identità di B. Nello
stesso modo per cui, nel mondo reale, la carta d’identità è rilasciata da
un’autorità diversa dal possessore, anche in questo caso è necessario che il
certificato sia rilasciato da un’autorità diversa da A e B e su cui entrambi
ripongono fiducia. Per questo motivo, in una PKI è vi è un’autorità di
certificazione (CA) che rilascia i certificati. Nell’esempio, l’utente A si fida
del fatto che il certificato di B (rilasciato dalla CA) sia valido e che, quindi,
la chiave pubblica corrisponda effettivamente all’utente B.
I certificati digitali generalmente contengono diverse informazioni del
possessore che, nel caso sanitario, possono essere: nome, cognome, reparto,
ospedale, città, email, ecc.
3. Riservatezza
La riservatezza delle informazioni consiste nel limitare la “visibilità” delle
informazioni a persone che ne siano autorizzate. Da questo punto di vista,
quindi, i passi necessari per sviluppare i dispositivi di sicurezza sono:
- rendere i dati illeggibili da parte di soggetti non autorizzati attraverso
gli algoritmi di cifratura;
- identificare il soggetto che utilizza i dati attraverso l’utilizzo dei certificati
digitali.
403
ALLEGATO 8
Nel progetto ministeriale di teleconsulto oncologico, il problema
principale da affrontare è la riservatezza nella trasmissione dei dati attraverso
la rete telematica. La trasmissione dei dati avviene attraverso diverse
modalità. La Tabella 1 mostra tali modalità:
Tab. 1. Trasmissione dati
Da
A
Modalità di
trasmissione
Server Web
Client
TCP/IP
Server di Teleconsulto
Client
Winsock
Server Web
OLE DB
Database
Per quanto riguarda la riservatezza delle trasmissione dei dati dal server
web al client, questa può essere risolta attraverso il protocollo Secure Socket
Layer (SSL), che permette anche di identificare in modo sicuro sia il server
web sia il client. Tutte le informazioni che compaiono nelle pagine delle
cartella clinica sono trasmesse in modo cifrato e solamente agli utenti
autorizzati, i quali sono stati identificati in modo sicuro.
Per quanto riguarda il teleconsulto, in questo caso i dati trasferiti ai client
dal server di teleconsulto sono solamente i comandi del browser relativi
alla navigazione sincronizzata della cartella. I comandi sono comunque
cifrati con un algoritmo che usa una chiave di 96 bit.
Per quanto riguarda la sicurezza nella trasmissione dati dal database al
server web, questa è suddivisa in due categorie:
- DB e server web sono fisicamente sulla stessa macchina: in questo caso
la trasmissione dati è sicura in quanto avviene fisicamente all’interno
del server;
- DB e server web si trovano su macchine diverse: si può utilizzare il
meccanismo nativo di MS SQL Server per cifrare i dati trasmessi nella
connessione.
La Figura 1 riassume le precedenti considerazioni.
La procedura di identificazione dell’utente è un argomento delicato.
Attualmente, l’utente A si collega alla rete tramite un login ed una password
personali. Se B conosce login e password di A può collegarsi alla rete NT
404
ALLEGATO 8
come se fosse A ed agire al suo posto. Il sistema di teleconsulto, invece,
attraverso il protocollo SSL, consentirebbe di identificare l’utente (ed il
server web) attraverso l’uso del certificato digitale in questo modo:
- l’utente effettua una connessione al sistema collegandosi alla pagina
iniziale di accesso;
Fig. 1 – Modalità di trasmissione dati e protocolli di sicurezza
Server
teleconsulto
Client 2
Winsock 96 bit
SSL
Macchina 1
Client 1
Macchina 2
SSL
DB
Server
web
Native OLE DB encryption
DB
Server
web
- il server web si identifica presso il client con il proprio certificato digitale,
il quale, automaticamente, verifica i requisiti del server;
- se il server viene riconosciuto, l’utente spedisce al server il proprio
certificato digitale;
- il server verifica il certificato e permette o nega l’accesso al servizio.
Durante tutta questa procedura, viene stabilita fra server e client in modo
sicuro, anche una chiave crittografica che verrà utilizzata durante la
connessione per cifrare i dati trasmessi tra client e server web.
4. Integrità e autenticità, firma digitale
L’integrità e l’autenticità dei documenti informatici è garantita attraverso
l’uso della firma digitale. Recentemente la legislazione italiana ha disciplinato
l’utilizzo di tale strumento per gli atti della pubblica amministrazione (Legge
59/97; DPR 519/97). Un documento informatico al quale è stata associata
una firma digitale è equiparato ad un documento cartaceo legalmente valido.
La procedura di firma di un documento consiste principalmente in due
operazioni:
405
ALLEGATO 8
- Creazione di un’impronta del documento (hash)
- Crittografia dell’impronta con la chiave privata di sottoscrizione.
Durante la creazione di un’impronta (hash), il documento informatico è
sottoposto ad una procedura matematica che crea un “riassunto” delle
informazioni, generalmente di pochi bit, dal quale non è possibile risalire
al documento originale. A questo punto il valore di hash ottenuto è cifrato
con la chiave privata di sottoscrizione. In questo modo si garantisce che la
procedura di hash sia svolta solamente dal possessore della chiave privata.
La firma digitale, perciò, garantisce:
- L’origine dei dati: la decodifica della firma può essere fatta attraverso la
chiave pubblica, alla quale è associato un certificato che identifica la
persona che ha prodotto la cifratura della firma con la propria chiave
privata (e segreta)
- L’integrità: ad ogni serie di dati corrisponde un solo valore di hash. Se i
dati fossero modificati (anche minimamente) il valore di hash non
corrisponderebbe più ai dati originali.
5. Aspetti tecnici
Il processo di identificazione è basato sull’utilizzo di una infrastruttura a
chiave pubblica. Questo significa che ogni utente che accede al sistema
deve possedere un certificato che attesti la sua identità e che tale certificato
sia riconosciuto dal sistema, ovvero rilasciato da un’autorità di certificazione
di fiducia. Nello stesso modo, anche i server web necessitano un certificato
digitale per identificarsi in modo sicuro presso i client. La procedura per
l’installazione di un certificato digitale per il server web è gestita
dall’amministrazione del sistema, mentre ogni utente deve provvedere alla
richiesta del proprio certificato digitale. Il fatto di operare in una intranet
consente di utilizzare un’autorità di certificazione (CA) “interna”; e gestire
in modo autonomo le politiche di rilascio di certificati.
5.1. Prima fase
In una prima fase è stata utilizzata la configurazione sperimentale in
laboratorio descritta in tabella 2.
406
ALLEGATO 8
Tab. 2 – Descrizione sistema iniziale
Server di Certificazione
MS Certificate Server
Autorità di Certificazione
Telemedicina
Tipo di certificati rilasciati
Client authentication, Signature
Politica di rilascio
Nome, cognome, titolo, ospedale, reparto,
città, provincia, stato, e-mail (facoltativa)
La procedura sperimentale per l’utilizzo di una PKI per il sistema di
teleconsulto è la seguente:
- la prima volta che un utente accede al sistema: il browser custom
controlla, innanzi tutto, se esiste il certificato della CA installato presso
il client, ed eventualmente lo installa. In seguito crea le coppie di chiavi
pubbliche/private di cifratura e di firma e richiede il certificato alla CA
collegandosi alle pagine opportune. Il server web presenta già le
informazioni relative all’utente solo se quest’ultimo risulta fra gli utenti
riconosciuti dal sistema, e chiede conferma dei dati mostrati. Se l’utente
conferma, viene creata ed inviata alla CA la richiesta di certificazione,
mediante il formato PKCS#10. La CA emette il certificato che viene
spedito al client in formato PCKS#7. Il browser che lo riceve, lo installa
nella macchina e invia il client alla pagina della cartella clinica. Questa
procedura viene ripetuta ogni volta che un utente si collega, per la prima
volta, su una macchina su cui è installato il browser custom.
- ogni volta successiva che un utente accede al sistema: se il browser ha
verificato che esiste il certificato digitale dell’utente, naviga direttamente
alla cartella clinica. Nel momento in cui l’utente entra nella cartella, il
server web si identifica presso il client e richiede il suo certificato. Il
browser presenta all’utente la lista dei propri certificati e quest’ultimo
sceglie quale inviare per l’identificazione. A questo punto il sistema
controlla l’identità dell’utente, verificando le proprietà del certificato e,
se la procedura va a buon fine, richiede una password come controllo
ulteriore e per abilitare l’accesso al DB. L’utente digita opportunamente
la parola chiave e, se questa è valida, viene abilitato alla navigazione
nella cartella. La trasmissione dati risulta essere cifrata nel momento in
cui il client invia il proprio certificato al server web.
La Figura 2 mostra uno schema dei controlli effettuati dal browser e dal
server.
407
ALLEGATO 8
Fig, 2 – Schema controlli di accesso al sistema di teleconsulto
FALSO
Certificato CA
VERO
Installazione certificato CA
FALSO
Certificato utente
VERO
Creazione chiavi
pubbliche/private
Creazione richiesta
Server: verifica
richiesta
VERO
Rilascio certificato
FALSO
Installazione certificato
sul client
FALSO
Server: verifica
certificato utente
VERO
Richiesta password
FALSO
Server: verifica
password utente
VERO
Accesso NEGATO
408
Accesso ABILITATO
ALLEGATO 8
5.2. Seconda fase
Nella seconda fase, si è potuto disporre di una infrastruttura a chiave
pubblica basata su PKI Entrust. Il software in questione consente, dal punto
di vista dell’amministrazione, una gestione migliore di tutte le operazione
legate all’uso di certificati digitali, oltre che l’utilizzo di chiavi di cifratura
più lunghe e quindi un consentendo un maggior grado di riservatezza. Le
procedure descritte nella prima fase sono rimaste valide, pur con qualche
variazione dovuta alla diversa modalità di cifratura. Ad esempio, le fasi di
autenticazione e di successiva cifratura della comunicazione non avvengono
con SSL, ma con algoritmo simile che mantiene le stesse caratteristiche. La
creazione delle chiavi asimmetriche ed il rilascio dei certificati avvengono
preventivamente ad ogni operazione di accesso al sistema di teleconsulto.
Le informazioni dell’utente (chiavi digitali, certificati, algoritmi di cifratura,
ecc.) sono racchiusi in un file di profilo. Ogni volta che l’utente utilizza il
computer si effettua la procedura di login all’infrastruttura a chiave pubblica.
In questa procedura si controllano la validità delle chiavi e dei certificati
digitali. Una volta che l’utente è stato autenticato l’accesso al sistema di
teleconsulto avviene in modo trasparente; la comunicazione del client con
il server è cifrata con l’algoritmo impostato
La legislazione italiana prevede l’utilizzo di dispositivi adeguati (es. smart
card) per le procedure di firma digitale. L’utilizzo della infrastruttura
Entrust, consente la rapida integrazione di questi dispositivi hardware nel
sistema. In questo modo è possibile garantire una maggiore sicurezza per
quanto riguarda l’autenticazione da un lato e l’autenticità e l’integrità dei
dati dall’altro.
409

Documenti per la Salute 8

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