Il tra7amento medico dell`aborto - Associazione Scientifica Andria

Il tra'amento medico dell’aborto Giuseppe Battagliarin Azienda AUSL della Romagna Rimini [email protected] La matrice dell’umanità Le insidie alla fecondità Miomectomie
Taglio Cesareo
Dilatazione e curettage
DTC – Conizzazioni - LEEP
 Fattori di rischio per la placenta accreta
 Pregresso TC
 Placenta previa
 Età materna>35 anni
 Multiparità
 Altra chirugia dell'utero
 Storia di aborti con currettage
 Ablazione endometriale
 Sindrome di Asherman
 Miomi uterini
 Ipertensione
 Fumo
  Da: “Abnormal placentation: Twenty year analysis”
  Serena WU et al,AJOG, December 2004
L’aborto spontaneo in Italia  Circa 80000 dimissioni ospedaliere per aborto spontaneo ogni anno Appropriatezza o appropriazione indebita Misoprostolo: farmacocine9ca   Analogo sintetico della prostaglandina E1 Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects,
Tang OS et al., International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007
  Economico   Stabile a temperatura ambiente   Scarsi effetti collaterali   Azione uterotonica   Induce la maturazione del canale cervicale 2003: aggiunta del misoprostolo alla Model List dei farmaci essenziali per l’ induzione del parto e dell’ aborto World Health Organization. 15th WHO Model List of Essential Medicines.
Geneva: World Health Organization; March 2007
Misoprostol to treat missed abortion in
the first trimester,
K. Gemzell – Danielsson et al.,
International Journal of Gynecology and
Obstetrics 2007 99, S182 – S185
Misoprostol and pregnancy, Alastair et al., 2001 N Engl J Med vol. 344 No.1
SAGE HORS AMM : LE CYTOTEC
Misoprostol : utilisation hors AMM au premier
trimestre de la grossesse (fausses couches
spontanées, interruptions médicales et
volontaires de grossesse)
Misoprostol: Off-label use in the first trimester of
pregnancy (spontaneous abortion, and voluntary
medical termination of pregnancy)
G. Beuchera,∗, P. Dolleya,c, G. Carlesb, F. Salauna,
I. Asselina, M. Dreyfusa,c
Journal de Gyne ́cologie Obste ́trique et Biologie de la Reproduction
(2014) 43, 123—145
Tableau 2 Comparaison des bénéfices et risques du traitement médical par le misoprostol et de l’évacuation chirurgicale en cas de fausse couche spontanée précoce (FCS).
Résultats des méta-analyses et des principales études randomisées.
Benefits-risks balance between medical treatment using misoprostol and surgical uterine evacuation in case of early miscarriage. Main randomized studies and meta-analysis
results.
Neilson, 2006 [22]
Méta-analyseb
n = 254
RCOG, 2012 [9]
Méta-analysea
n = 4739
Misoprostol
Évacuation
chirurgicale
OR ou RR (IC 95 %)
80
RR 8,13 (6,26-10,55)
97
Traumatismes opératoiresg
(%)
/
Hémorragies sévèresh
(%)
Infections
(%)
Taux d’expulsion complètef
(%)
Misoprostol
Évacuation
chirurgicale
Graziosi, 2004 [21]
Méta-analysec
n = 401
Zhang, 2005 [20]
Essai randomiséd
n = 652
Misoprostol
Misoprostol
Évacuation
chirurgicale
Trinder, 2006 [19]
Essai randomisée
n = 618
Évacuation
chirurgicale
Misoprostol
Évacuation
chirurgicale
OR ou RR (IC 95 %)
60
97
RR 0,42 (0,34-0,52)
OR ou RR (IC 95 %)
83
98
OR 0,05 (0,03-0,09)
OR ou RR (IC 95 %)
84
97
/
OR ou RR (IC 95 %)
77
94
/
/
0
NS
1,3
0
NS
1,6
/
/
/
/
1,1
NS
0,8
/
/
0,2
0,9
1
NS
1
1
NS
0
1,6
NS
2,2
/
/
2,6
NS
3,7
0,4
NS
0
3
NS
4
prise préalable 24—48 heures avant le misoprostol) et son
coût, elle ne nous semble pas nécessaire de la recommander.
Au total, le misoprostol administré par voie vaginale à la dose unique de 800 !g, éventuellement
renouvelée au bout de 24 ou 48 heures, semble être le
meilleur protocole médical en cas de grossesse arrêtée
en termes d’efficacité (taux de succès le plus souvent
supérieur à 80 %) (NP 2). L’administration sublinguale
d’une dose de 600 !g renouvelée une à deux fois toutes
les trois heures peut être une alternative (NP 2). En
raison d’un taux de succès augmentant proportionnellement à la durée de l’expectative après la prise de
misoprostol et sans majoration des complications, il
semble raisonnable de respecter un certain délai (sans
limite définissable et selon le choix de la patiente)
avant d’envisager une autre alternative thérapeutique
en cas de persistance du sac gestationnel (NP3).
d’utérus cicatriciel [38] (NP 2).
Au total, les risques de complications hémorragiques et infectieuses du traitement médical par le
misoprostol sont rares (moins de 5 %) et sont comparables à ceux du traitement chirurgical (NP 1). La
patiente doit être informée de leur existence et pouvoir consulter en urgence si nécessaire. Les effets
secondaires (troubles digestifs, douleurs et fièvre) sont
en général bien tolérés (NP 2).
Comparaison médico-économique des traitements chirurgical et médical en cas de grossesse arrêtée. Le misoprostol
est un médicament peu coûteux pouvant facilement être
stocké à l’air ambiant. Son utilisation doit permettre de
réduire les coûts de la prise en charge médicale en évitant l’hospitalisation, l’anesthésie et l’acte chirurgical. Une
Au total, le traitement médical par le misoprostol
permet de réduire les coûts de la prise en charge des
grossesses arrêtées du premier trimestre en diminuant
les hospitalisations et les actes d’anesthésie et de chirurgie (NP 2). Cette réduction des coûts est d’autant
plus importante que le taux de succès de la méthode
médicale est élevé (NP 2).
Dosaggi u9lizza9   600 mcg
nel fornice
posteriore
  800 mcg
vaginale   400 mcg
per os ogn
i 4 ore fino
1200 mcg a   600 mcg
sublingua
le ogni 3 or
fino a un m
e assimo di 3
dosi   600 mcg
vaginali og
ni 3 ore pe
un massim
r o di 3 dosi Modalità di somministrazione   Orale   Vaginale   Sublinguale   Buccale   Rettale Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol, Tang
OS et al., Hum Reprod. 2002; 17: 332 - 336
Effe? su utero e cervice   Stimolo recettori EP2/EP3   Stimolo della contrattilità miometriale   Favoriscono la formazione di gap junctions tra le cellule miometriali   Rimodellamento del collagene, variazione contenuto di acqua e dei proteoglicani modificazione della sostanza fondamentale extracellulare Effe? collaterali   Sanguinamento   Dolori addominali   Brividi e/o febbre   Nausea e vomito   Diarrea   Rash cutaneo   Intorpidimento peribuccale (somministrazione sublinguale) Tossicità   Fino a 2200 mcg: effetti avversi non riportati   6000 mcg: ipertermia, rabdomiolisi, ipossiemia, alterazioni equilibrio acido-­‐base   Dose tossica non determinata Farmaco molto sicuro Controindicazioni al misoprostolo   Allergia nota al misoprostolo
  Sospetta GEU
  Emodinamica instabile
  Sepsi o PID
  Portatrici di IUD
  Disordini della coagulazione/terapia con
anticoagulanti
Interazione misoprostolo / FANS   Non sono note interazioni farmacologiche   I FANS inibiscono la sintesi delle prostaglandine; non bloccano l’ azione dei recettori delle prostaglandine   Possibile associazione con i FANS Management dell’ aborto Condotta di attesa Terapia medica Terapia chirurgica   % di successi elevata aborto incompleto   tempo di attesa: qualche giorno 6 settimane   esami clinici   possibile chirurgia se espulsione incompleta   sanguinamento   accessi urgenti c/o PS fino al 29%   rischio infettivo non aumentato vs chirurgia Terapia chirurgica   Tasso di successi elevato: 94% -­‐ 100%   Ricovero in regime di day hospital   Ospedalizzazione ed anestesia obbligatori   Infezioni: 0% -­‐ 6%   Complicanze chirurgiche: 0% -­‐ 3%   Possibile sviluppo di aderenze intrauterine   Possibilità di anomalie di impianto placentare in futuro   Mortalità: 0.5 per 100.000 Terapia medica: misoprostolo   La % di successo varia in relazione al dosaggio   < % di successo con aborto interno vs incompleto (81% vs 93%)   Completa espulsione in 3° giornata: 71% in 8° giornata: 84%   Trattamento ambulatoriale / DH   Rischio infettivo analogo alla terapia chirurgica   Chirurgia più semplice se necessaria   Dolori pelvici   Maggiore durata delle perdite ematiche Il protocollo vigente: la norma9va   Gazzetta Ufficiale n° 144 del 21/06/2013: -­‐  Determina AIFA n°529 del 07/06/2013: “inserimento del medicinale misoprostolo nell’ elenco dei medicinali erogabili a totale carico del SSN ai sensi della legge 23/12/1996, n°648, per l’ indicazione: Induzione medica dell’ espulsione del materiale abortivo dopo aborto spontaneo del I trimestre Criteri di Inclusione   Donne entro la 12° settimana di gestazione con aborto spontaneo   Regime ambulatoriale: SG ≤ 40 mm, CRL ≤ 30 mm. Per valori superiori è richiesto il ricovero Criteri di Esclusione   Copiosa metrorragia e ritenzione di materiale ovulare   Instabilità emodinamica, shock   Sospetta GEU   Sepsi o PID   IUD   Coagulopatie o assunzione terapia anticoagulante   Mancata documentazione di un SG intrauterino Piano terapeu9co   La somministrazione può essere orale, sublinguale, vaginale; in ambito ospedaliero   ABORTO RITENUTO: 800 mcg vaginale (max 2) 600 mcg sublinguale (max 2) -­‐  Il trattamento può essere ripetuto 2 volte con intervallo di 3 ore -­‐  Follow-­‐up: da 1 a 2 settimane post-­‐trattamento   ABORTO INCOMPLETO: 600 mcg orale (singola) 400 mcg sublinguale (singola) -­‐ Follow-­‐up: 2 settimane post-­‐trattamento E’ raccomandato:   Acquisire consenso informato   Praticare immunoprofilassi anti–D se Rh negativo   Pretrattare con analgesici (es. Ibuprofne 600 mg prima di ogni somministrazione)   Possibilità di ripetere la somministrazione di misoprostolo qualora si abbia persistenza di materiale in cavità uterina all’ ecografia a 14 giorni   Rilevamento, registro e trasmissione dei dati di monitoraggio clinico e riguardo eventuale sospensioni del trattamento Ruolo del misoprostolo per il trattamento medico dell’ aborto spontaneo del I trimestre: l’ esperienza dell’ UOC di Ginecologia ed Ostetricia Ospedale Infermi -­‐ Rimini E. De Ambrosi, F. Rosati, V. Cofelice, I.Tenti, E. Facondini, I. Cesarotti, G. Battagliarin Napoli, 7 ottobre 2013 L’ esperienza dell’ Osp. “Infermi” Successi (188/210) 89,6% RCU (16/210) Metrorragia (3/210) 0,5% 1,4% 0,9% 16,2% Isteroscopia (2/210) Trasfusioni (1/210) 1 giugno 2012 – 1 giugno 2013 : 210 pazienti sottoposte a trattamento medico dell’aborto Effe? collaterali Dolore (75/210) 35,70% Brividi/iperpiressia (9/210) Diarrea (4/210) 54,29% Rash (4/210) 4,29% 1,90% 1,90% 1,90% Nausea/vomito (4/210) Nessuno (114/210) Valutazione vissuto delle donne   Test STAI Y2 pre-­‐trattamento/intervento : valutazione ansia   Questionario di 29 domande su: scelta, accettabilità, soddisfazione a 15 giorni dal trattamento   Luglio – ottobre 2012   45 donne: aborto ritenuto o incompleto   < 12 settimane   30 pazienti: terapia medica   15 pazienti: chirurgia Grado di soddisfazione Terapia medica Terapia chirurgica Molto 43% 33% Abbastanza 40% 67% Per niente 17% 0%   Riconferma della scelta fatta qualora dovesse ripresentarsi la stessa situazione Conclusioni   Valida alternativa alla terapia chirurgica   Basso costo e facilità d’ uso   Buona soddisfazione da parte delle pazienti   Accurato counseling   Disponibilità al follow-­‐up È assai più l’abitudine e l’esempio a
persuaderci di qualche cosa
anziché una conoscenza certa.
René Descartes (Cartesio), Discorso sul metodo,
1637
Il nostro decalogo
  Non esiste luogo più sicuro per un bambino nei primi
290 giorni di vita del grembo di sua madre ( fino a
valida e dimostrata prova contraria)
  Ogni donna ha le potenzialità e le competenze per
essere madre ( in tutte le sue espressioni). Dobbiamo
consentirle di esprimerle
  Ogni intervento medico o chirurgico comporta dei
rischi, per adottarlo bisogna essere
probabilisticamente certi che siano inferiori ai
benefici attesi .
  Non esiste un trattamento valido per ogni donna o
per ogni bambino, aiutateci a capire quale possa
essere il migliore per voi e per vostro figlio
  Gli attori della scena di un parto naturale , nel nostro
reparto ,sono la mamma e suo figlio, con accanto a
loro una persona gradita alla mamma e un’ostetrica
che assista.
  L’ascolto e l’accoglienza sono una terapia
  Dopo la nascita la persona più adatta ad accudire il
neonato è la mamma. Dobbiamo garantirglielo.
  Se la gravidanza o il parto presentano dei rischi i
diritti della mamma e di suo figlio restano sempre gli
stessi
  Ogni cura praticata per mamma o bambino deve
essere preceduta da una adeguata informazione
  Ogni cura deve essere validata dai risultati . Il
gradimento della mamma e del neonato sono
anch’essi indicatori clinici .