Modulo per fornitura di presidi per incontinenza

AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI LECCO
DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE
SERVIZIO ASSISTENZA FARMACEUTICA
Servizio Assistenza Protesica
E-Mail: [email protected]
INDICAZIONI PER LA FORNITURA DI PRESIDI PER INCONTINENZA, RITENZIONE CRONICA,
LESIONI DA DECUBITO e STOMIE
Assistito
Data di nascita:
Codice Fiscale:

Tessera sanitaria:
Telefono:
Cognome e nome:
ASL di residenza: 
 05 Lecco
 Altra: (indicare)
Via/piazza/corso
CAP
Residenza: 
Resid. in RSA: 
Prima richiesta: 
Rinnovo: 
Località
Ditta prescelta: ____________________
Patologia di base (indicare anche in caso di rinnovo)
□ Encefalopatia
□ Deficit e patologie neurologiche
□ Allettamento
□ Prolasso urogenitale
□ Patologia prostatica
□ Gravi deficit motori non neurologici
□ Patologie malformazioni.neonatali
□ Neoplasie
□ su base vascolare
□ postumi ictus
□ con demenza associata
□ extrapiramidale
□ altro:
□ decadimento psicointellettivo
□ insufficienza mentale
□ coma vigile
□ paraparesi/paraplegia
□ tetraparesi/tetraplegia □ altro:
□ scompenso cardiocircolatorio classe IV NHYA
□ cachessia
□ altro:
□ apparato urinario □ apparato digerente
□ altro:
□ Incontinenza
□ incontinenza urinaria completa
(perdita continua di urina anche senza stimolo minzionale)
□ incontinenza urinaria stabilizzata
□ da sforzo
□ da urgenza
□ incontinenza fecale □ urinaria e fecale
□ Ritenzione cronica d’urina
□ vescica neurogena
□ Lesioni da decubito
(indicare sede e numero piaghe)
□ sacro n°
□ altra sede:
□ Stomie
□ colostomia
□ ileostomia
□ urostomia
PESO CORPOREO IN KG. __________
□ stenosi uretrale
□ tallone n°
n°
□ singola
□ bilaterale
□ neovescica ileale
CIRCONFERENZA GIRO VITA IN CENTIMETRI ____________
Gli ausili assorbenti l’urina possono essere tra loro integrativi, come da indicazione riportata nella prescrizione. In
ogni caso, l’importo massimo di spesa corrispondente al totale di pezzi per un mese, non può superare quello
Agg.: giugno 2012
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riferito alla tipologia pannolone a mutandina formato grande. La mutanda elastica riutilizzabile va prescritta
esclusivamente per le forniture di pannoloni rettangolari e/o sagomati.
Presidi assorbenti per incontinenza
Descrizione categoria










Taglia
MUTANDA ELASTICA RIUTILIZZABILE
XXL XL L
PANNOLONE SAGOMATO
PLUS EXTRA SUPER MAXI
PANNOLONE A MUTANDINA TIPO GIORNO
XL L M
S
PANNOLONE A MUTANDINA TIPO NOTTE
XL L M
S
PANNOLONE A MUTANDINA TIPO PULL UP GIORNO
XL L
PANNOLONE MUTANDINA PEDIATRICO
Kg: 4-9 8-19 11-25 15-30
M
FABBISOGNO
MENSILE
S XS
M S
PANNOLONI RETTANGOLARI con barriere
PANNOLONI RETTANGOLARI senza barriere
TRAVERSA SALVAMATERASSO RIMBOCCABILE
80X180
TRAVERSA SALVAMATERASSO NON RIMBOCCABILE
90X60
□ CONFERMO PRECEDENTE FORNITURA – barrare in caso di rinnovo senza variazioni di fornitura
Presidi non assorbenti per incontinenza/ritenzione cronica
□ Catetere vescicale a permanenza tipo Foley
□ Catetere monouso
□ nelaton
□ donna/bambino
□ uomo
□ autolubrificante
□ donna/bambino
□ uomo
□ Catetere monouso con lubrificante integrato in sacca
□ Catetere esterno condom in lattice (urocontrol, conven, ecc.)
□ Raccoglitore □ monouso a fondo chiuso
□ da gamba □ da letto
□ monouso con rubinetto di scarico □ da gamba □ da letto
□ a circuito chiuso (max 4 pz/mese) □ da gamba □ da letto
Quantità
Presidi per stomie
□ Sistema a un pezzo: □ sacca fondo aperto
□ sacca a fondo chiuso
□ sacca per stomi introflessi
□ Sistema a due pezzi: □ placca □ sacca fondo aperto □ sacca fondo chiuso
□ placca per stomi introflessi □ sacca per stomi introflessi
□ Set per irrigazione intestinale
□ irrigatore semplice
□ Sacca di scarico per irrigazione intestinale
□ Cono anatomico / cannula irrigazione per stomia
□ Catetere tutore per ureterocutaneostomia
□ Dispositivo chiusura a un pezzo:
□ sacca □ minisacchetto □ tappo
□ Dispositivo chiusura a due pezzi:
□ sacca post irrigazione
□ tappo
□ Protezione peristomale:
□ film
□ polvere
□ Pasta idroattiva, gel o idrogel
Quantità
Presidi per lesioni da decubito
□ Bendaggio flessibile idroattivo:
□ 10x10
□ 20x20
□ Protezione antidecubito
□ tallone
□ gomito
□ fibra cava siliconata □ materiale sintetico
Data:___/___/____
Agg.: giugno 2012
_______________________________
(Timbro e firma del Medico)