Scheda Iscrizione

ACI NEVE 2017
SCHEDA DI ISCRIZIONE
da inviare all’Automobile Club Sondrio o all’Automobile Club della propria provincia
Bormio – Pista Stella Alpina 22 gennaio 2017
Cognome
Nome
Via
CAP
Città
Tel.
Fax
Cell
Email
Codice fiscale
Socio ACI di
Nr. tessera
Scadenza tessera
si iscrive alla gara di sci organizzata dall’Automobile Club di
, accettandone integralmente il regolamento.
Gareggerà nella prova di slalom gigante
Iscrive alla gara anche i seguenti familiari:
Coniuge
nato/a
il
Figlio/a
nato/a
il
Figlio/a
nato/a
il
Figlio/a
nato/a
il
Lo Skipass giornaliero sarà acquistato presso le biglietterie di BormioSki al prezzo convenzionato di
euro 34,00 per adulti, euro 30,50 per senior (nati nel 1952 e anni precedenti), euro 30,50 per junior
(nati dal 2001 al 2008), euro 19,00 per baby (nati nel 2009 e anni successivi).
DICHIARAZIONE DI AMMISSIBILITA’ E RESPONSABILITA’ – SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Il sottoscritto dichiara di aver preso conoscenza del Regolamento in particolare per quanto si riferisce ai capitoli
“Ammissibilità” e “Responsabilità” anche per conto dei propri familiari partecipanti alla gara. Art. 46 DPR 445
del 28/12/2000: “Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritieri, di formazione o uso
di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000, il sottoscritto dichiara altresì di essere in
possesso di idonea certificazione medico-sanitaria attestante i requisiti per partecipare alla gara, anche per
conto dei propri familiari partecipanti.
Data
Firma