Sicurezza dei pazienti nell`assistenza a malati psichici

Think Tank
Sicurezza dei pazienti Svizzera
( )
NO 01
Sicurezza
dei pazienti
nell’assistenza
a malati psichici
Valutazione e piano
d’azione – a che punto
è la Svizzera?
Dott.ssa Anna Mascherek
Prof. dott. David Schwappach
(Ed.)
INDICE
1
Prefazione
04
2
2.1
2.2
2.3
2.4
Introduzione
Sicurezza dei pazienti
Come mai la sicurezza dei pazienti nel ambito delle affezioni psichiche?
Perché questo piano d’azione?
A chi si rivolge il piano d’azione?
06
06
08
09
09
3
3.1
3.2
Di che cosa si tratta? Nove settori tematici
Temi
Il collettivo di pazienti
10
10
17
4
4.1
4.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
Necessità di intervento
Come ponderare i temi?
Quali dimensioni distinguiamo?
Definire priorità
Frequenza di errori
Potenziale di danno degli errori
Evitabilità degli errori
Attuabilità di misure
Valutazione riassuntiva
19
21
23
24
24
25
26
28
29
5
Bibliografia
34
1.0
PREFAZIONE
La sicurezza dei pazienti è importante. Benché a livello globale siano stati
compiuti progressi, continuano a esser-ci settori in cui i processi volti
a migliorarla stanno soltanto muovendo i primi passi. È il caso per esempio
dell’assistenza a pazienti con affezioni psichiche: gli sforzi in quest’ambito
non sono paragonabili a quanto avviene nell’assistenza ai pazienti con affezioni
somatiche. Il presente piano d’azione si prefigge l’obiettivo di contribuire
a colmare tale lacuna indicando i temi importanti nell’assistenza a malati
psichici, le sfide più impegnative, i rischi più rilevanti e le attività più urgenti.
La nostra visione è che tra cinque anni la sicurezza dei pazienti sia un tema
prioritario anche nell’assistenza ai pazienti con malattie psichiche e che
l’impegno comune di specialisti, persone colpite e detentori dei poteri decisionali sfoci in numerose attività che la migliorino continuamente. Il presente
piano d’azione vuole essere un primo passo in questa direzione e dare l’impulso
quelli successivi.
Desideriamo invitarvi ad affrontare il tema della sicurezza dei pazienti
nell’assistenza a malati psichici. Tutti – specialisti, profani, persone colpite
e detentori dei poteri decisionali – possiamo contribuire al suo miglioramento.
L’auspicio è che la lettura del piano d’azione fornisca lo spunto per affrontare
insieme le sfide future.
Cogliamo l’occasione per ringraziare gli esperti seguenti che hanno fornito un prezioso sostegno
al presente progetto.
PD dott. phil. Jürgen Barth
Responsabile Ricerca, psicoterapista, CAS Research Management, Istituto di medicina
complementare e integrativa, ospedale universitario Zurigo
Dott. med. Thilo Beck
Primario Psichiatria, FMH psichiatria e psicoterapia, Arud Zentren für Suchtmedizin
Andreas Daurù
Responsabile settore psicosociale, Fondazione Pro Mente Sana
Dott.ssa phil. Anne Eschen
Psicologa, psichiatria integrata Winterthur Zürcher Unterland, reparto di psicoterapia
per la terza e quarta età
Christina Holzer-Pruss
Specialista di scienze infermieristiche DPTS, Direzione Cure, terapie e lavoro sociale,
Ricerca e sviluppo, clinica psichiatrica universitaria Zurigo
Dott. med. Matthias Jäger
Capo clinica, responsabile supplente del centro, clinica di psichiatria, psicoterapia e psicosomatica,
centro per le affezioni psichiche acute, clinica psichiatrica universitaria Zurigo
04
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
Majbritt Jensen, MScN
Responsabile Sviluppo potenziale delle cure, clinica privata Meiringen AG, Meiringen,
delegata della società accademica delle cure psichiatriche
Dott.ssa med. Maria-Pia Mahler
Specialista di medicina generale, delegata della argomed-Ärzte AG
Dott. med. Thomas Maier
Primario Psichiatria acuta, cura delle dipendenze e psicoterapia, servizi psichiatrici
cantonali San Gallo, settore Nord, Wil SG
Rolf Müller
Già paziente psichiatrico, membro Peer+
Dott.ssa med. Hadmut Prün
Primario, clinica di psichiatria infantile e adolescenziale e di psicoterapia, centro di
psichiatria adolescenziale, clinica psichiatrica universitaria Zurigo
PD Dott.ssa med. Ursula Schreiter
Specialista in psichiatria e psicoterapia, Specialista in Neurologia,
Ambulatorio per Psichiatria Rehalp, Zurigo
Dott.ssa med. Barbara Stiffler Scherrer
Capo clinica, reparto di pediatria Brüschhalde, clinica di psichiatria infantile e adolescenziale
e di psicoterapia, clinica psichiatrica universitaria Zurigo
Professore Armin von Gunten
Responsabile servizio universitario di psichiatria della terza e quarta età, dipartimento
di psichiatria, centro ospedaliero universitario vodese (CHUV), Prilly
Prof. dott. phil. Birgit Watzke
Cattedra di psicologia clinica con specializzazione in ricerca psicoterapica,
Istituto di psicologia, Università Zurigo
Ringraziamo anche la Federazione dei medici svizzeri (FMH) per il sostegno finanziario al
presente progetto e le diverse associazioni specialistiche per il contributo all’elaborazione
dei contenuti.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
05
2.0
INTRODUZIONE
Nel presente piano d’azione, utilizziamo termini che pongono al centro dell’attenzione i pazienti, non l’istituto o lo specialista. Tale prassi è volta a evitare che
la scelta terminologica contribuisca a consolidare anche linguisticamente un
approccio sistemico selettivo in cui i pazienti di strutture meno centrali vengano
trascurati. Ciò è importante soprattutto in considerazione del fatto che l’accesso
alle cure reso difficoltoso dalla stigmatizzazione costituisce un reale problema
per la sicurezza dei pazienti.
2.1 SICUREZZA DEI PAZIENTI
Che cosa intendiamo esattamente con il concetto di «sicurezza dei pazienti»? Che cosa
distingue la sicurezza dei pazienti dal concetto di qualità in ambito medico? Ci sono
eventi indesiderati nell’ambito di una cura medica che non si possono evitare? Prima di
occuparci concretamente di aspetti della sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati
psichici (dal punto 3), occorre rispondere a queste domande.
La sicurezza dei pazienti è considerata una parte distinta degli sforzi a favore della
qualità nel settore sanitario. L’Institute of Medicine definisce la qualità nel sistema
sanitario come la proporzione nella quale un sistema preposto all’assistenza medica
di individui o gruppi di popolazione incrementa la probabilità che gli obiettivi sanitari
mira-ti vengano raggiunti in considerazione dell’attuale stato delle conoscenze professionali (1). La qualità comprende diversi settori, uno dei quali è la sicurezza dei pazienti.
Nel ambito delle affezioni psichiche, così come in quello della medicina somatica, la
sicurezza dei pazienti è la prevenzione e il miglioramento di eventi indesiderati o danni
derivanti dal processo di cura (2). Questa definizione, oggi molto diffusa, si compone
di due concetti centrali.
Evento indesiderato: è inteso un danno a un paziente riconducibile alla cura ma non
alla malattia di base, per esempio la forte reazione cutanea dopo la somministrazione di
penicillina. Esistono anche eventi indesiderati che non possono essere evitati. In questi
casi, si parla di effetti collaterali. Gli effetti collaterali sono molto comuni nell’assistenza
medica. Nell’ambito dell’assistenza a persone con affezioni psichiche, se ne verificano
di violenti legati all’assunzione di psicofarmaci. Meno noti e studiati sono invece i possibili effetti collaterali conseguenti a cure non medicamentose, per esempio nel quadro
di una psicoterapia.
Errore: la definizione di errore medico viene dalla somatica. Con errore medico (medical
error) si intende un’azione o un’omissione all’origine della quale c’è una divergenza dal
piano (errore di esecuzione), un piano errato o nessun piano (errore di pianificazione).
L’errore non deve necessariamente causare un danno. Un evento indesiderato evitabile
è sempre frutto di un errore. Errori di esecuzione frequenti sono per esempio quelli
06
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
dovuti alla disattenzione (p. es. scambio) o a una dimenticanza (p.es. di una tappa di
una procedura). Tipici errori di pianificazione riguardano per esempio l’applicazione di
regole o le conoscenze, per esempio il fatto di optare per una tecnica chirurgica errata.
È altresì possibile distinguere tra gli errori che si verificano direttamente nell’assistenza
al paziente da quelli originati a monte, ossia nelle condizioni latenti di un’organizzazione.
Le condizioni latenti sono determinate dalle decisioni riguardanti le strutture o i processi
e concernono per esempio l’acquisto di materiale, le risorse personali, la logistica (3).
Se per esempio al momento di prescrivere la penicillina non vengono notate le indicazioni nella cartella del paziente in merito a un’allergia, si è di fronte a un errore. (3)
Evento indesiderato evitabile: è inteso un danno a un paziente riconducibile sempre
a un errore, per esempio la forte reazione cutanea dopo la somministrazione di penicillina,
benché nella cartella fosse chiaramente indicata l’allergia a questa sostanza.
Danni evitati di poco: è inteso un errore che non provoca un danno perché viene
individuato in tempo.
La figura 1 illustra graficamente queste interazioni.
Eventi indesiderati evitabili (EIE)
Errori medici (EM)
Eventi indesiderat (EI)i
EM
Danni potenziali, evitati di poco
EIE
EI
Effetti collaterali
Da questa definizione si deduce che in diversi settori dell’assistenza si celano rischi
per la sicurezza dei pazienti. Tali rischi sono in parte rilevanti per tutti i gruppi di
pazienti. Alcuni, però, sono specifici per le persone con affezioni psichiche e la relativa
(mancata) assistenza. Il presente piano d’azione si concentra su questo tipo di pazienti.
Gli errori e i temi qui approfonditi riguardano dunque sempre, anche se talvolta non
esclusivamente, le persone con affezioni psichiche.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
07
2.0
2.2 COME MAI LA SICUREZZA DEI PAZIENTI
NEL AMBITO DELLE AFFEZIONI PSICHICHE?
Negli ultimi anni, il tema della sicurezza dei pazienti in quanto tale è stato vieppiù
approfondito. Nell’ambito dell’assistenza a malati psichici, tuttavia, in Svizzera
e all’estero manca tutt’ora un confronto sistematico con tale argomento, che pure
è di importanza sempre maggiore in considerazione della prevalenza e del peso della
patologia. Un rapporto dell’Osservatorio svizzero della salute rivela che ogni anno quasi
il 40% della popolazione UE ampliata (incl. la Svizzera) soffre di un disturbo psichico
e che, benché le possibilità di cura siano relativamente buone, circa due terzi di
questi disturbi non vengono trattati (4;5). Le conseguenze delle affezioni psichiche
costituiscono anche un onere economico. È vero che il numero complessivo delle
nuove rendite AI è in calo dal 2003, ma il tasso delle malattie psichiche è aumentato.
Nel 2013, quasi la metà delle 230 000 rendite versate in Svizzera era riconducibili ad
affezioni psichiche (6). Le differenze con la medicina somatica e l’aumento delle cure
necessarie esigono un approccio sistematico al tema, soprattutto in considerazione
del fatto che i rischi per la sicurezza dei pazienti con affezioni psichiche tangono
ambiti delicati, tra cui il suicidio, le diagnosi errate e le misure restrittive della libertà (7).
Vanno altresì considerati anche i rischi legati alla sicurezza dei pazienti
a livello strutturale e istituzionale. Le ripercussioni della stigmatizzazione sulle offerte
concrete di cura sono per esempio una questione importante a livello strategico
e politico (7). Una recente indagine condotta in Svizzera (8) e vertente sui temi centrali
della gestione del rischio clinico nel ambito della salute mentale rivela che anche nel
nostro paese si riscontrano i settori di rischio constatati a livello internazionale e che
gli errori di cura, i comportamenti che mettono in pericolo sé stessi e terzi, e rischi
specifici di persone con affezioni psichiche sono temi che urge affrontare. Alcuni
aspetti della sicurezza dei pazienti sono regolarmente dibattuti, per esempio nel
contesto delle misure restrittive della libertà o delle direttive del paziente. Nel manifesto
svizzero per la salute mentale pubblica, il tema della sicurezza dei pazienti è toccato
in modo indiretto menzionando le conseguenze drammatiche di trattamenti ritardati
(p. es. suicidio e misure restrittive della libertà) (9), e anche un dibattito sulle priorità
della ricerca nel settore della salute mentale nei prossimi anni rammenta singoli aspetti
della sicurezza dei pazienti, come la necessità di ridurre la stigmatizzazione (10). Questa
tematizzazione indiretta è sintomatica: spesso, vengono estrapolati e rappresentati
singoli aspetti senza delinearne il contesto tematico complessivo. In più, gli sforzi si
traducono spesso in progetti generali per il miglioramento della qualità nei quali la
sicurezza dei pazienti e la prevenzione degli errori non vengono affrontate come
argomenti a sé stanti. Urge quindi promuovere il confronto specifico con la sicurezza
dei pazienti nella presa a carico di malati psichici, una necessità sentita ed espressa
anche dagli esperti nella prassi, a dimostrazione dell’importanza di un confronto con
il tema della sicurezza dei pazienti nell’assistenza a persone con affezioni psichiche.
08
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
2.3 PERCHÉ QUESTO PIANO D’AZIONE?
È ormai chiaro che i protagonisti del settore sanitario debbano attivarsi. Ma come?
Da dove incominciare? Il piano d’azione è una buona opportunità di compiere i primi,
fondamentali passi. Si tratta di un documento redatto con il sostegno di specialisti e,
in quanto tale, può fungere da base per lo sviluppo di strategie e di attività concrete.
Al momento attuale, ci sembra importante soprattutto presentare un documento che
consenta di sondare il terreno e di pianificare attività concrete. L’argomento va
affrontato nel suo insieme, focalizzando di volta in volta l’attenzione su aspetti
essenziali. L’orizzonte temporale di cinque anni è stato pensato anche per sottolineare
l’urgenza di agire. Il piano d’azione è inteso come strumento supportato da una vasta
base per sensibilizzare gli specialisti e il pubblico in generale sull’importanza dell’argomento. Esso fornisce una panoramica dei campi di intervento e le prime idee sulla
direzione che i progetti potrebbero seguire, e può (deve) essere utilizzato come punto
di partenza per pianificare e svolgere progetti in contesti concreti.
2.4 A CHI SI RIVOLGE IL PIANO D’AZIONE?
Il piano d’azione si rivolge in primis a specialisti di vari livelli e settori, persone che nel
loro campo d’azione hanno la possibilità di promuovere e portare avanti cambiamenti.
Queste persone devono poter disporre di un documento da utilizzare come base di
argomentazione e di discussione per ordinare le proprie idee. Il piano d’azione dovrebbe
inoltre servire anche nella quotidianità professionale, in modo da migliorare la sicurezza
dei pazienti acquisendo maggiore consapevolezza e prestando attenzione ai «dettagli».
Esso è quindi pure pensato per le persone che, con questa attenzione, possono fare
la differenza per il singolo paziente. Infine, il piano d’azione è concepito per l’opinione
pubblica. Più persone, anche se non toccate dal problema, affrontano la questione della
sicurezza dei pazienti in generale e nell’assistenza ai malati psichici in particolare, più
il tema otterrà l’attenzione che merita. L’obiettivo è quello di creare una corrente sociopolitica che agevoli l’impegno a favore del miglioramento della sicurezza dei pazienti
nell’assistenza ai malati psichici.
Il piano d’azione è un documento rilevante per la prassi e funge
da base per lo sviluppo di strategie e di attività concrete.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
09
3.0
DI CHE COSA SI TRATTA?
NOVE SETTORI TEMATICI
Nel presente capitolo, scopriamo come si manifestano nel ambito
delle affezioni psichiche gli errori così come definiti
3.1 TEMI
Gli errori possono verificarsi nel corso dell’intero iter di cura, dall’accesso alla
cura «corretta» alla formulazione della diagnosi, al trattamento vero e proprio, fino
all’assistenza successiva. Talvolta, un errore è all’origine di quello successivo oppure
un certo tipo di errore, per esempio di comunicazione, si estende ad altri settori
tramite le interfacce. Non è quindi facile isolare singoli errori o le rispettive cause.
Spesso, un errore è provocato da diverse cose che «vanno storto», una percezione
corroborata dal fatto che gli errori sono molto raramente il risultato delle azioni di
un singolo. Essi sono infatti piuttosto sovente sistemici, ossia il risultato di numerosi
fattori o circostanze diversi che si accumulano e che, in assenza di una rete di
sicurezza, si manifestano presso il paziente sotto forma di errore. Anche se non
è facile costituire chiare categorie di errori, né in base alla loro origine né al loro
manifestarsi, in collaborazione con esperti abbiamo definito nove settori tematici
al fine di ridurre la complessità del presente documento. La suddivisione in questi
nove settori tematici va quindi interpretata come panoramica e non come categorizzazione netta e definitiva. I settori tematici sono generici e racchiudono aspetti più
specifici. Di seguito, li descriviamo più dettagliatamente, servendoci anche di esempi.
Errori in ambito diagnostico
Misure terapeutiche
non medicamentose
Errori in ambito terapeutico
Errore legato alla farmacoterapia
Errori nel ambito della comunicazione /
dell’interazione con pazienti e familiari
Misure restrittive della libertà
Errori nei punti di interfaccia
Errori nell’approccio a comportamenti che
mettono in pericolo la persona stessa e terzi
Errori nell’approccio alle tendenze suicide
Errori strutturali, latenti
10
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
ERRORI IN AMBITO DIAGNOSTICO
Questo tema comprende gli errori in relazione con il processo diagnostico, per
esempio la formulazione di una diagnosi errata, un mancato accertamento a livello
di diagnostica differenziale o il mancato approfondimento di disturbi somatici/psichici.
A questa categoria appartengono anche errori legati all’utilizzo o al mancato utilizzo
di strumenti standardizzati e consolidati per la diagnosi o per lo svolgimento del
processo diagnostico. I danni ai pazienti nel corso di tale processo sono causati
da diagnosi errate e tardive, come pure da sottodiagnosi e sovradiagnosi, e si
verificano a diversi livelli. Il medico di famiglia trascura spesso, per esempio, un
accurato accertamento di affezioni psichiche e, viceversa, durante un consulto
psichiatrico non vengono considerati i disturbi somatici. Un’altra fonte di errori si
trova nell’ambito della diagnostica differenziale.
Esempio: una donna 88enne viene portata all’ospedale in ambulanza a causa di forti
dolori alla schiena. La tomografia computerizzata non rileva alcuna frattura. Il pianto
della paziente viene ricondotto a un disturbo dell’adattamento dettato dall’imminente
ricovero in una casa anziani. Alla donna, dimessa, viene quindi prescritto il Cipralex.
Nella casa anziani, però, i dolori permangono nonostante l’elevata dose di oppiacei
e la donna viene riportata in ospedale, dove viene diagnosticato un sospetto di
spondilodiscite, poi confermato dalla risonanza magnetica. La donna ne muore
alcune settimane dopo.
Esempio: il medico di famiglia prescrive a una giovane donna farmaci contro il
persistente sfinimento e la mancanza di appetito. La terapia prosegue senza che
i sintomi migliorino. Nell’ambito di un’altra visita, viene diagnosticata una depressione,
e la paziente incomincia una psicoterapia. Dopo un adeguato trattamento psicoterapeutico, si nota un miglioramento dei sintomi depressivi.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
11
3.0
ERRORI IN AMBITO TERAPEUTICO
Quello delle cure è senza dubbio il ambito più esposto agli errori, fosse solo per il
fatto che costituisce la parte principale della presa a carico. Anche in questo caso, gli
errori possono avere origini a più livelli. Di seguito ne menzioniamo cinque. Anche se
nell’attività quotidiana è probabilmente difficile distinguere chiaramente tali categorie,
che spesso si sovrappongono, in questa sede le trattiamo come se fossero sottogruppi
separati.
Misure terapeutiche non medicamentose
Questa sottocategoria riunisce gli errori direttamente legati alle cure, per esempio
l’assegnazione a un metodo terapeutico o a un istituto non adeguato, la scelta di un
intervento o di un metodo errato, l’esclusione di una misura indicata. Gli errori nel
processo terapeutico che comportano l’interruzione della terapia, la perdita di fiducia
o un disturbo della relazione terapeutica, per esempio un abuso nell’ambito di una
terapia, sono più difficili da estrapolare dal contesto.
Esempio: una bambina di otto anni è in cura psicoterapeutica. La psicoterapista non
coinvolge direttamente la madre come persona di riferimento. Alla ragazzina viene
quindi a mancare il sostegno da parte della mamma.
Errore legato alla farmacoterapia
Un errore legato alla farmacoterapia è una divergenza dal processo farmacologico
considerato ottimale per il paziente che comporta o potrebbe comportare un
pregiudizio fondamentalmente evitabile al paziente. Questi errori possono verificarsi
in qualsiasi tappa del processo farmacologico ed essere causati da chiunque
partecipi a tale processo, in particolare dai professionisti della salute. Gli errori
legati alla farmacoterapia sono molto frequenti anche nella medicina somatica (11)
e comprendono per esempio errori di dosaggio, interazioni non considerate
e l’assenza di un monitoraggio. Nell’assistenza a malati psichici, la complessità del
problema è ulteriormente acuita dal fatto che, soprattutto tra i pazienti più anziani,
gli eventi indesiderati sono sovente legati alla somministrazione di psicofarmaci, di
cui un gran numero è considerato potenzialmente inadeguato per questo gruppo di
pazienti (12;13). Una nuova fonte di errori emersa recentemente accanto a quelli
«consueti» è proprio la mancata considerazione delle interazioni tra farmaci somatici
e psicofarmaci. Gli errori legati alla farmacoterapia non vanno confusi con gli effetti
collaterali. Questi ultimi possono infatti manifestarsi anche in caso di utilizzo corretto
dei farmaci e, seppure sgradevoli per il paziente, vengono considerati il male minore
a fronte dei benefici dell’assunzione. Effetti collaterali fastidiosi sono frequenti con
l’assunzione di psicofarmaci.
Esempio: un paziente sviluppa bradicardia e anoressia durante una cura con farmaci
antidemenziali. Segue un ricovero ospedaliero, anche se sarebbe stato sufficiente
sospendere la farmacoterapia.
Esempio: a causa di uno scambio del flaconcino, una paziente riceve 10 mg/ml
di Haldol invece dei corretti 5 mg/ml.
12
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
Misure restrittive della libertà
Questa sottocategoria comprende azioni e/o provvedimenti errati direttamente
o indirettamente legati all’adozione di misure restrittive della libertà. Dal punto di
vista giuridico, con misure restrittive della libertà si intendono sia misure restrittive
della libertà di movimento, come l’isolamento o l’immobilizzazione, sia la cura senza
approvazione, per esempio la medicazione forzata. Può trattarsi di errori nella
valutazione dell’appropriatezza di una misura restrittiva della libertà, nello svolgimento
e/o nella rielaborazione delle misure. Il ricorso a misure restrittive della libertà
è un tema specifico nel ambito dell’assistenza a malati psichici. L’ingerenza nella
libertà individuale è particolarmente invasiva. In casi eccezionali e dopo accurata
ponderazione, le misure restrittive della libertà possono essere interventi giustificati
nell’ambito delle cure, ma devono essere costantemente soppesate, monitorate
e rielaborate. Gli errori in tale contesto vengono pertanto spesso percepiti come
molto gravi dai pazienti. La grande responsabilità legata all’adozione di misure
restrittive della libertà esige una particolare attenzione nei confronti degli errori,
come dimostrano già le direttive dell’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche
(ASSM) in merito alle misure coercitive nella medicina (14).
Esempio: una paziente viene immobilizzata durante la notte. Dato che riceve una
dose elevata di Valium, non ricorda più di essere stata immobilizzata, ma l’indomani
nota le tracce sui polsi. In questo caso, le misure di immobilizzazione avrebbero
dovuto essere rielaborate con l’ausilio di colloqui approfonditi.
Esempio: in un reparto chiuso, viene curato un paziente con disturbo bipolare. L’uomo
si trova prevalentemente in uno stato di labilità emotiva. Dopo un’uscita sull’area
dell’istituto, si omette di condurre un colloquio chiarificatore. Vengono invece minacciate
sanzioni, che fanno infuriare il paziente, il quale viene isolato. Questa procedura si
ripete più volte durante la degenza.
Errori nell’approccio a comportamenti che mettono
in pericolo la persona stessa e terzi
Questa sottocategoria comprende azioni e/o misure errate nella gestione di
comportamenti che mettono in pericolo la persona stessa e terzi, per esempio
l’aggressività di pazienti nei confronti di altri pazienti, di familiari, del personale
o di cose. Qui occorre distinguere i comportamenti che mettono in pericolo la
persona stessa e terzi pur in presenza di una cura adeguata. Questo genere di
comportamento è un tema importante nella presa a carico stazionaria e il personale
segue sovente formazioni specifiche per imparare a gestire tali situazioni. Un errore
può spesso essere la conseguenza di altri errori latenti che si manifestano soltanto
con il comportamento aggressivo di un paziente. La mancanza di spazio o altri
problemi nel ricovero di pazienti, per esempio, possono condurre a errori nella
gestione di comportamenti che mettono in pericolo la persona stessa e terzi.
Esempio: una notte, un paziente psicotico aggredisce un compagno di stanza
senza motivo apparente. Già durante il giorno aveva mostrato chiari impulsi
aggressivi verso terzi.
Esempio: come misura preventiva, a una paziente vengono tolti gli oggetti che
potrebbe usare per infliggersi ferite. Ciò nonostante, la donna infrange al suolo
un cellulare e si ferisce gravemente il tronco e il collo con le parti di plastica
dell’apparecchio.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
13
3.0
Errori nell’approccio alle tendenze suicide
Questa sottocategoria comprende azioni errate di specialisti o processi errati
nell’ambito delle cure che conducono a tentativi di suicidio o a suicidi evitabili, per
esempio i mancati accertamenti delle tendenze suicide di pazienti o l’insufficiente
prevenzione di un suicidio. Da questo gruppo di errori occorre distinguere i tentativi
di suicidio e i suicidi verificatisi nonostante le cure adeguate. I tentativi di suicidio
e i suicidi sono eventi molto incisivi per i pazienti, i familiari, gli altri pazienti e gli
specialisti, ragione per cui è fondamentale dare la priorità alla prevenzione di errori,
tant’è vero che anche la sicurezza dei pazienti ha già affrontato il tema delle tendenze
suicide. Nel sistema sanitario inglese, nell’ambito delle cure il suicidio viene già
classificato come cosiddetto never event (15), ossia eventi inequivocabilmente
identificabili e misurabili, gravi (p. es. decesso o danno sostanziale) e fondamentalmente
evitabili (16). Il National Quality Forum statunitense considera i suicidi, i tentativi di
suicidio e le ferite autoinflitte con gravi conseguenze eventi importanti legati alla
sicurezza dei pazienti con obbligo di notifica (17).
Esempio: una paziente depressa si strangola con il cavo di una lampada da comodino.
Era da sola in camera e di notte non era sottoposta a particolare sorveglianza.
ERRORI NEL AMBITO DELLA COMUNICAZIONE/DELL’INTERAZIONE
CON PAZIENTI E FAMILIARI
Questo tema comprende errori lungo l’intero iter di cura nella comunicazione
e nell’interazione con pazienti e familiari (non tra collaboratori). Si tratta di errori
che non si limitano a determinate situazioni, ma si estendono su più livelli, per
esempio la mancanza di accertamenti o il mancato coinvolgimento di pazienti nella
scelta di una cura o di possibili alternative oppure la comunicazione errata in
relazione a misure restrittive della libertà. Il coinvolgimento attivo dei pazienti
nella pianificazione della cura è un’importante risorsa per incrementare l’aderenza
terapeutica (compliance), definire correttamente gli obiettivi della terapia e ottenere
informazioni preziose. Occorre altresì considerare la presenza di direttive del paziente
e tenerne conto nell’ambito del trattamento. La comunicazione è infatti sempre parte integrante e imprescindibile dell’intero trattamento. Questo genere di errore può dunque
avvolgere come una rete l’intero decorso terapeutico. La comunicazione è un fattore
aspecifico efficace in qualsiasi momento della cura. Non tutti gli errori di comunicazione
comportano gravi conseguenze. Si tratta del tema in cui il ventaglio di possibili errori
e rispettive conseguenze è più vasto. Molti errori vengono considerati «solo» disattenzioni, altri passano totalmente inosservati. In alcuni casi, però, le conseguenze sono
gravi, per esempio quando vengono trasmesse informazioni errate in merito alle
possibilità di contatto nelle situazioni di crisi. Considerata l’importanza della comunicazione nel processo di cura, gli errori in questo ambito devono essere analizzati con
attenzione.
Esempio: una paziente con sintomi psicotici manifestatisi per la prima volta sente il medico
curante dire in corridoio al marito: «Si prepari a una cosa lunga, di sicuro non sarà facile.»
Esempio: dopo una cura stazionaria, un paziente riceve l’assistenza successiva
a livello ambulatoriale. Lo psicoterapeuta curante omette di parlargli per tempo
dell’imminente conclusione della terapia, così da prepararlo. Quando il paziente
viene a sapere all’ultimo momento che la terapia sta finendo, fatica a gestire la
notizia e accusa degli scompensi.
14
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
ERRORI NEI PUNTI DI INTERFACCIA
Questo tema comprende errori e/o misure errate al momento di trasferimenti,
rispettivamente nei punti di interfaccia di qualsiasi tipo tra specialisti o istituti lungo
l’intero processo di cura. Si tratta di errori che non si limitano a determinate
situazioni, ma si estendono su più livelli, per esempio una documentazione imprecisa
o la mancanza di informazioni al momento di trasferimenti interni. Anche la
comunicazione (carente) in seno ai gruppi professionali può essere all’origine di
errori nei punti di interfaccia. Altri casi di questo genere possono verificarsi tra istituti,
per esempio al momento del trasferimento in cura ambulatoriale o tra diversi fornitori
di prestazioni ambulatoriali. Le interfacce sono una fonte nota e comune di errori
anche nella medicina acuta. Nell’ambito di una cura, i pazienti passano da diversi
istituti, incontrano diversi specialisti e si trovano sovente addirittura in luoghi diversi.
Quando cambiano la cura, il contesto o lo specialista, si crea un’interfaccia e, di
conseguenza, insorge il rischio di errore. Nella maggior parte dei casi, si tratta
della trasmissione carente di informazioni essenziali per il prosieguo della cura.
Si capisce quindi che nel corso di un processo di cura, dalla ricerca di uno specialista
alla conclusione dell’assistenza successiva, il paziente passa da una moltitudine di
interfacce grandi e piccole. Considerato che la sola frequenza di queste interfacce
aumenta la probabilità di un errore, è importante approfondire questo tema nell’ambito
del miglioramento della sicurezza dei pazienti.
Esempio: una paziente è in cura in un reparto oncologico. Durante la degenza
stazionaria, vengono trattati anche sintomi depressivi, che tuttavia non vengono
documentati né menzionati nella cartella e nella lettera di dimissione. La successiva
fase di riabilitazione trascura la depressione e la paziente accusa degli scompensi.
Esempio: un paziente è in cura stazionaria. Dopo un miglioramento, dovrebbe essere
dimesso e curato a livello ambulatoriale. Si omette tuttavia di organizzare la cura
ambulatoriale già dal contesto stazionario. Non essendo in grado di farlo da solo, il
paziente rimane senza la necessaria assistenza successiva ambulatoriale.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
15
3.0
ERRORI STRUTTURALI, LATENTI
Questo tema comprende soprattutto errori e fattori che favoriscono gli errori a livello
sistemico, per esempio il ricovero di bambini e adolescenti in reparti per adulti a causa
della mancanza di spazio o il ricovero nello stesso reparto di pazienti con affezioni
diverse. Quest’ultima scelta, se dettata da problemi di spazio e non da motivazioni
terapeutiche, può avere effetti controproducenti. Il sovraffollamento può per esempio
aumentare la probabilità di comportamenti aggressivi da parte dei pazienti (18). Al di
fuori del contesto stazionario, gli errori possono essere dovuti alla mancata disponibilità
di posti per la terapia successiva. Tra gli errori latenti, un settore tematico degli errori
strutturali, menzioniamo la mancanza di personale, che può comportare lunghi tempi
d’attesa per i pazienti, l’assenza di un’offerta di cura nelle vicinanze dei pazienti
o l’assunzione di personale non qualificato. La stigmatizzazione sociale dei malati
psichici e delle malattie psichiche è un fattore che favorisce il ripetersi e il verificarsi
di errori strutturali. Questo genere di errore ha una dimensione particolare: nell’attività
quotidiana, per gli specialisti è molto difficile se non impossibile evitare che errori
latenti e strutturali raggiungano i pazienti. Il trasferimento di bambini o adolescenti in
un reparto per adulti nell’ambito di una cura stazionaria è sovente inevitabile per
ragioni di spazio, anche se non è certo una soluzione adeguata. Anche se gli specialisti
ne sono consapevoli, nella quotidianità clinica sono spesso costretti a commettere
questi errori in quanto hanno le mani legate. Volenti o nolenti, dunque, questi errori ci
sono e non possono essere evitati. Sta proprio qui la particolarità degli errori strutturali:
pur essendo consapevoli di commettere degli errori e riconoscendone i rischi, nella
situazione concreta gli specialisti non possono fare nulla per evitarli. Potrebbero tutt’al
più cercare di prevenire danni al paziente. Questi errori possono essere evitati solo
a livello latente, quindi molto prima che raggiungano i pazienti, per esempio creando
posti a sufficienza, assumendo personale in numero sufficiente e organizzando una
prevenzione e un’assistenza successiva ben funzionanti. Questo settore tematico
comprende quindi soprattutto aspetti con componenti politiche e sociali, le quali esulano
dunque dal contesto puramente clinico. Le soluzioni per evitare questi errori strutturali
sono per lo più chiare (p. es. creazione di posti sufficienti), ma attuarle è spesso difficile,
anche perché comportano oneri finanziari, opera di lobbismo e decisioni politiche
a medio e lungo termine. L’approfondimento di questo tema diventa pertanto un compito
sociale che va oltre la sola responsabilità dello specialista.
Esempio: per ragioni di spazio, una paziente quindicenne viene ricoverata in un
reparto psichiatrico per adulti per un intervento d’urgenza.
Esempio: un paziente alcoldipendente è in disintossicazione in un reparto stazionario.
Dopo una degenza di tre mesi, viene trasferito per altri quattro mesi in una clinica
diurna per la fase di stabilizzazione. La ricerca di un posto che presti l’assistenza
successiva dopo la dimissione non dà i frutti sperati e il paziente deve attendere
diversi mesi, e ricomincia a bere.
16
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
3.2 IL COLLETTIVO DI PAZIENTI
Esattamente come nel caso di un’affezione somatica, chiunque, nel corso della sua
vita, può essere colpito da un’affezione psichica. Ci sono determinati fattori di rischio,
individuali e ambientali, che favoriscono o rendono improbabile il manifestarsi di una
patologia di questo tipo, ma nessuno può dirsene completamente al riparo. Le affezioni
psichiche si manifestano in tutte le fasi della vita, in tutte le fasce sociali, a tutti i livelli
di istruzione, in tutti i gruppi professionali, in tutte le costellazioni familiari e in tutte
le etnie. I malati psichici non compongono quindi un gruppo particolare, sono persone
comunissime. Anche se fattori genetici possono aumentare il rischio di sviluppare
un’affezione psichica, i fattori decisivi in tal senso sono soprattutto quelli ambientali.
Traumi, difficoltà familiari risalenti all’infanzia, problemi sociali come la mancanza di
relazioni, l’assenza di un reddito o l’impossibilità di inserirsi nella vita regolare a causa
della disoccupazione sono fattori di rischio che favoriscono l’insorgenza di un’affezione
psichica. Con l’interazione di più fattori, il rischio aumenta. Questi fattori rappresentano
spesso un peso a prescindere dal manifestarsi di un’affezione psichica. È quindi importante considerare particolarmente vulnerabili le persone in situazioni simili.
Nel momento in cui si manifesta un’affezione psichica, le persone colpite sono per
definizione un gruppo particolarmente vulnerabile. In determinate circostanze,
l’affezione psichica pregiudica il paziente in quanto persona. Le questioni inerenti
all’autonomia e alla minaccia per sé stessi e per altri sono inscindibili dalla persona
e dalla malattia, e la decisione di curare o di non curare, l’eventuale ricorso a misure
restrittive della libertà e la formulazione della diagnosi sono momenti molto delicati.
Secondo le circostanze, questi punti non possono oltre tutto essere discussi con il
paziente, dato che l’affezione ne mina la capacità di giudizio proprio in relazione
a questi temi. Il fatto che la cura presupponga la valutazione di una persona in quanto
tale, della sua integrità, del suo comportamento, delle sue emozioni, del suo vissuto,
ed eventualmente l’adozione di misure che tangono questi ambiti, rende automaticamente sensibile l’aspetto della sicurezza dei pazienti. Se aggiungiamo che, secondo
la gravità del pregiudizio, una persona può non essere responsabile per sé stessa,
e che anche la comunicazione con l’équipe di cura potrebbe non essere possibile
o esserlo solo parzialmente, si capisce quanto possa essere elevato il rischio di errori
o di valutazioni sbagliate a danno del paziente. Questa particolarità rappresenta una
grande sfida per la sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici. Un’altra
particolarità, che distingue questo ambito dalla medicina somatica, è l’interazione diretta tra i pazienti e l’ambiente / il contesto nel quale si trovano. Ne risulta una vulnerabilità molto individuale. I sintomi di un’affezione non sono assoluti, ma dipendono
talvolta dall’ambiente e dal contesto sociale della persona in questione. Si tratta pertanto di riconoscere questa variabilità e di tenerne conto nella cura, il che è particolarmente difficile al momento della formulazione della diagnosi. Benché anche le affezioni
psichiche prevedano chiare definizioni per le diagnosi e la cura, il margine in cui
possono verificarsi errori è più ampio. Il ventaglio della manifestazione individuale di
sintomi e disturbi è più vasto e difficile da individuare tra i malati psichici che non
tra i pazienti somatici. Ciò nonostante, e qui sta un’altra sfida determinata dalle
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
17
3.0
caratteristiche del collettivo di pazienti, al momento di considerare la variabilità
e la vulnerabilità dei pazienti non si può derogare da procedure standardizzate
e da linee guida. Dato il carattere in parte individuale dei sintomi, la diagnosi e la
cura devono essere definite in modo molto accurato e nel rispetto dei criteri delle
linee guida. Essa deve invece sensibilizzare e aumentare la consapevolezza di trovarsi di
fronte a un gruppo di pazienti particolare, il quale pone determinate difficoltà a livello di
definizione e di miglioramento della sicurezza dei pazienti. Desideriamo tuttavia chiarire
che gli errori possono essere definiti inequivocabilmente ed evitati analogamente a
quanto avviene tra i pazienti somatici. Semplicemente, i malati psichici costituiscono
un gruppo a sé stante con caratteristiche specifiche che vanno considerate. La minimizzazione o la prevenzione di errori e di eventi indesiderati evitabili non cambia nella sua
struttura e si tratta di un processo da affrontare in modo sistematico. Nonostante
o forse proprio a causa della particolarità di questo collettivo di pazienti, l’impegno
volto a migliorare la sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici deve
essere, come detto, sistematico, mentre le misure adottate devono essere flessibili
per tenere conto delle caratteristiche individuali.
Nel corso della vita, chiunque può sviluppare una malattia
psichica. Determinati fattori, individuali e ambientali, possono
favorire il manifestarsi di una patologia di questo tipo.
18
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
4.0
NECESSITÀ DI INTERVENTO
Nel 2015, la Fondazione Sicurezza dei pazienti Svizzera ha lanciato il progetto
«Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici», in gran parte finanziato
dall’FMH. Il risultato è il presente piano d’azione. Il progetto comprendeva tre
moduli, in ciascuno dei quali si trattava di acquisire da esperti di diversi settori il
maggior numero possibile di informazioni su aspetti della sicurezza dei pazienti
nell’assistenza a malati psichici. Di seguito, descriviamo più dettagliatamente
i singoli moduli.
1: Definizione
2: Rilevamento
sistematico
3: Concepimento
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
19
4.0
Modulo 1: definizione e delimitazione della
sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici
In due tavole rotonde interprofessionali, venti esperti provenienti da diversi settori
specialistici e da diverse regioni svizzere hanno formulato la definizione di sicurezza
dei pazienti nell’assistenza a malati psichici. L’obiettivo era di creare una comprensione
e una consapevolezza comuni sul tema in questione. Il pool di esperti comprendeva
rappresentanti dei pazienti e degli ambiti della scienza, della medicina, delle cure
infermieristiche e della psicologia, attivi a livello ambulatoriale e stazionario. In questo
modo, avevamo la certezza che il progetto coinvolgesse tutti i settori e i gruppi
(professionali) che intervengono nell’assistenza a questo tipo di pazienti e che dunque
ne rappresentasse realisticamente e completamente i diversi aspetti. Le tavole
rotonde vertevano sugli interrogativi seguenti:
– Che cosa significa specificamente la sicurezza dei pazienti per l’assistenza
a malati psichici?
– Dove si trova la principale necessità di intervento e perché?
– Ci sono concentrazioni di rischi intersettoriali?
Modulo 2: rilevamento sistematico
di progetti/attività svolti in Svizzera
In una seconda fase, abbiamo voluto rilevare i progetti attuati per il miglioramento
della sicurezza dei pazienti. Agli esperti delle tavole rotonde è stato consegnato un
questionario da inoltrare ad altri colleghi. L’inchiesta verteva sui progetti in corso
e sulla necessità di intervento. Lo scopo era di rilevare in modo quanto più possibile
sistematico e completo i progetti attivi in tutta la Svizzera sul tema della sicurezza
dei pazienti nella psichiatria.
Modulo 3: concepimento e redazione di un piano d’azione
Le informazioni acquisite con i primi due moduli hanno funto da base per la redazione
del presente piano d’azione. In un sondaggio Delphi (volto a raggiungere un consenso
tra esperti), diverse dimensioni dei settori tematici definiti nei moduli 1 e 2 sono state
valutate secondo la loro importanza.
20
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
4.1 COME PONDERARE I TEMI?
La questione dell’importanza o dell’urgenza dei singoli temi non ha un’unica risposta.
Secondo il contesto, alcuni temi e problemi sono più urgenti e di attualità di altri.
Lo stesso vale per il punto di vista dei diversi attori (medici, infermieri, ricercatori,
pazienti), i quali ponderano differentemente i temi. Ciò è spiegabile con il fatto che
alcuni problemi e rischi si manifestano più spesso o non si presentano del tutto in un
determinato contesto, senza contare il fatto che gli stessi temi possono essere valutati
implicitamente o esplicitamente con criteri diversi. Secondo la situazione nella quale
si trova, il valutatore pondera differentemente determinate dimensioni di un tema.
Naturalmente non ci sono solo divergenze. Alcuni aspetti sono considerati essenziali in
tutti i settori e da tutte le persone coinvolte. Quanto esposto nel presente piano d’azione
si muove all’interno di questo ventaglio di valutazioni. Al momento, gli sforzi volti
a migliorare la sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici si sono tradotti
soltanto in piccole attività a livello locale. Deve insomma ancora emergere un impegno
collettivo in tal senso. Uno dei primi obiettivi del presente progetto è stato quindi quello
di convenire le priorità con gli esperti, così da definire un punto di partenza comune per
le attività. Nessuna valutazione è assoluta. È possibile che per voi lettori alcuni aspetti
sembrino più importanti di altri. Sulla scorta di un sondaggio Delphi, abbiamo definito
con gli esperti i temi su cui vige maggiore accordo. Ciascuno di questi temi è poi stato
valutato sulla base di quattro dimensioni allo scopo di considerare i diversi punti di vista
per definire una priorità.
Che cosa significa specificamente la sicurezza dei pazienti
per l’assistenza a malati psichici e dove risiede la principale
necessità di intervento?
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
21
4.0
Sondaggio Delphi
Un sondaggio Delphi è una procedura qualitativa volta ad acquisire le opinioni di
esperti su un determinato tema. Si tratta in poche parole di formulare il concetto alla
base di una moltitudine di definizioni. Un sondaggio di questo tipo prevede diverse
tornate di rilevamenti di dati preceduti da riscontri anonimi allo scopo di precisare
progressivamente le opinioni degli esperti su un problema concreto (Häder, pag. 22).
Esistono diversi tipi di sondaggio Delphi, in funzione della questione sulla quale si
intende focalizzare l’attenzione. Nell’ambito del nostro progetto, abbiamo optato per il
cosiddetto «metodo Delphi»: l’obiettivo dell’inchiesta era quello di ottenere il consenso
più ampio possibile tra gli esperti nell’ottica della definizione delle priorità dei settori
tematici. La procedura prevede di sottoporre a un gruppo selezionato di esperti un
tema già fortemente operazionalizzato per una valutazione standardizzata. Lo scopo
è di raggiungere un elevato livello di consenso tra i partecipanti. Il team di monitoraggio
trasmette un riscontro anonimo in merito alle loro risposte. Ai nostri esperti abbiamo
consegnato un modulo online chiedendo loro di valutare i nove settori tematici complessivamente e sulla scorta delle quattro dimensioni. Sono state effettuate due tornate
di rilevamenti: alla prima hanno partecipato undici esperti, alla seconda quattordici.
Se alla prima tornata sette o più partecipanti fornivano la stessa valutazione, il consenso
era ritenuto elevato. Se le valutazioni erano ripartite in due categorie vicine oppure se
sei partecipanti su undici formulavano valutazioni identiche, il consenso era ritenuto
medio. Nei casi restanti, il consenso era ritenuto scarso. Alla seconda tornata, abbiamo
sottoposto agli esperti il quadro emerso dalla prima. Gli esperti dovevano a quel punto
dichiarare se
• condividevano in tutto e per tutto,
• condividevano nonostante qualche minima divergenza o
• non condividevano
i risultati. L’analisi della seconda tornata considerava le valutazioni degli esperti e le
osservazioni in caso di divergenze. Sulla scorta dei commenti, il team di progetto ha
apportato alcune correzioni alle ponderazioni. Le rappresentazioni, le valutazioni e le
priorità dei settori tematici (nelle quattro dimensioni) così come riportate nel presente
piano d’azione costituiscono la conclusione consensuale emersa dal sondaggio Delphi.
22
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
4.2 QUALI DIMENSIONI DISTINGUIAMO?
Abbiamo definito quattro dimensioni sulla base delle quali i temi sono stati valutati nel
presente piano d’azione.
Dimensione 1: frequenza di un errore
Questa dimensione rappresenta la frequenza con la quale pazienti subiscono un errore
in uno dei settori tematici.
Dimensione 2: potenziale di danno di un errore
Questa dimensione rappresenta il potenziale di danno insito in un errore nel settore in
questione per le persone colpite. È lecito supporre che in alcuni settori gli errori abbiano
maggiori ripercussioni sui pazienti che non in altri.
Dimensione 3: evitabilità di un errore
Questa dimensione rappresenta la possibilità di prevenzione dell’errore adottando
un comportamento professionalmente adeguato (state of the art), per esempio
l’introduzione di direttive, l’impiego di strumenti ecc.).
Dimensione 4: attuabilità di misure
Questa dimensione rappresenta l’eventuale presenza di una consapevolezza del
problema da parte di persone rilevanti e l’attuabilità di misure per ridurre gli errori.
In alcuni settori tematici, esiste già una forte sensibilità sulla necessità di adottare
misure. La loro attuabilità può pertanto essere considerata relativamente elevata.
In altri, prima di adottare provvedimenti concreti occorre dapprima preparare il terreno,
per esempio incrementando la consapevolezza del problema, mettendo a disposizione
risorse o verificando la compatibilità con altre misure o altri requisiti.
Le dimensioni sono interdipendenti e paritarie. Può quindi darsi che un errore venga
valutato come molto frequente in un settore tematico, ma il suo potenziale di danno
sia considerato basso. Come queste differenze confluiscano nella ponderazione
dell’importanza dipende sempre anche dal punto di vista del valutatore e dal suo
obiettivo. Nel presente piano d’azione, abbiamo cercato di raggiungere un consenso
quanto più possibile ampio e di valutare complessivamente i settori tematici per quanto
possibile d’intesa con gli esperti. Partendo dalla valutazione complessiva, le dimensioni
possono essere utilizzate anche per ponderare i singoli temi nel proprio campo d’azione.
Potete per esempio riflettere su quali siano i temi di maggiore importanza nel vostro
settore di attività e come mai. A tale scopo, le dimensioni dei settori tematici menzionati
andranno esaminate e ponderate nel vostro contesto professionale.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
23
4.0
4.3 DEFINIRE PRIORITÀ
Come è possibile, in un ambito così complesso e poliedrico, definire delle priorità basate
su una valutazione individuale e generare così valore aggiunto universale? Abbiamo
deciso di riportare in modo molto trasparente nel presente piano d’azione i risultati del
sondaggio Delphi e di discuterli solo in un secondo tempo. I lettori possono così seguire
e capire il dibattito, e avere accesso alle informazioni a nostro parere necessarie per
formarsi un’opinione. I risultati e le riflessioni qui presentati sono il frutto di un processo
intenso, di un confronto con il tema e della perizia di specialisti. La rappresentazione
trasparente dei risultati è volta a esporre informazioni senza mettere in discussione la
fondatezza della valutazione e la correttezza delle priorità.
4.3.1 Frequenza di errori
Figura 2. Valutazione della frequenza di errori nei nove settori tematici.
Cura: misure terap.
(non medicamentose)
Errori nell’approccio
a comportamenti che
mettono in pericolo la
persona stessa e terzi
Errori strutturali latenti
Cura: farmacoterapia
Cura: misure restrittive
della libertà
Diagnosi
Comunicaz./interaz. con
pazienti e familiari
Errori nell’approccio
alle tendenze suicide
Di rado
Occasionalmente
Interfacce
Spesso
Molto spesso
La figura rappresenta la valutazione finale in quattro categorie dei nove settori tematici
dal punto di vista della frequenza di errori. La disposizione verticale dei settori non ha
significato a livello di contenuto.
24
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
La rappresentazione mostra una variabilità relativamente importante nella valutazione
della frequenza di errori. Secondo il tema, la probabilità di errori è maggiore o minore.
Questa dimensione da sola non basta tuttavia come criterio per la definizione delle
priorità. La valutazione, inoltre, fa riferimento a frequenze assolute: in un settore in cui
la probabilità di errori è bassa (approccio alle tendenze suicide) ma anche il numero
assoluto di eventi lo è (suicidi), un errore può anche essere considerato piuttosto
frequente in termini relativi. Occorre altresì sottolineare che questa valutazione va
ponderata con il potenziale di danno. Singoli errori legati all’approccio alle tendenze
suicide possono essere potenzialmente più gravi di errori in altri settori tematici.
Ribadiamo pertanto che la frequenza da sola non basta a definire la priorità di un
tema. Si può supporre che errori molto frequenti siano solo di rado potenzialmente
gravi, da qui l’importanza di ponderare frequenza e potenziale di danno insieme.
4.3.2 Potenziale di danno degli errori
Figura 3. Valutazione del potenziale di danno degli errori nei nove settori tematici.
Errori nell’approccio
a comportamenti che
mettono in pericolo la
persona stessa e terzi
Cura: farmacoterapia
Comunicaz./interaz. con
pazienti e familiari
Interfacce
Errori nell’approccio alle
tendenze suicide
Errori strutturali latenti
Cura: misure terap.
(non medicamentose)
Cura: misure restrittive
della libertà
Diagnosi
Scarso
Limitato
Grande
Molto grande
La figura rappresenta la valutazione finale in quattro categorie dei nove settori tematici
dal punto di vista del potenziale di danno. La disposizione verticale dei settori non ha
significato a livello di contenuto.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
25
4.0
Notiamo che in tutti i settori tematici gli errori sono considerati potenzialmente gravi
per i pazienti. Questa dimensione, pertanto, non è adatta a fungere da discriminante.
Ciò nonostante, questa valutazione sottolinea l’importanza di adottare misure per il
miglioramento della sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici, dato che
gli esperti sono concordi nell’affermare che tutti gli errori sono potenzialmente gravi
per i pazienti. Gli sforzi volti a ridurli sono dunque fondamentali.
4.3.3 Evitabilità degli errori
Figura 4. Valutazione dell’evitabilità degli errori nei nove settori tematici.
Errori nell’approccio
a comportamenti che
mettono in pericolo la
persona stessa e terzi
Cura: farmacoterapia
Interfacce
Diagnosi
Errori nell’approccio
alle tendenze suicide
Cura:
misure terap.
(non medicamentose)
Cura: misure restrittive
della libertà
Comunicaz./interaz. con
pazienti e familiari
Errori strutturali latenti
Inevitabile
Difficilmente evitabile
Evitabile
Facilmente evitabile
La figura rappresenta la valutazione finale in quattro categorie dei nove settori tematici
dal punto di vista dell’evitabilità degli errori. La disposizione verticale dei settori non ha
significato a livello di contenuto.
26
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
Anche in questo caso, constatiamo che, a conti fatti, gli esperti ritengono evitabili gli
errori in tutti i settori tematici. Può essere una buona notizia: significa infatti che
teoricamente è possibile prevenire tutti gli errori. Il settore tematico «Errori strutturali»
è l’unico in cui gli errori sono ritenuti difficilmente evitabili, una valutazione che esige
una spiegazione. Le valutazioni degli esperti si basano sulle possibilità del singolo.
Gli errori strutturali, tuttavia, sono legati a scarse o errate possibilità di ricovero
(p. es. posti insufficienti per la degenza stazionaria di bambini e adolesenti), alla
carenza di personale o all’assenza di un’assistenza successiva qualificata. Errori,
insomma, che si manifestano in modo latente a livello di struttura, ossia lontano dal
paziente, e che quindi non lasciano ai collaboratori altra scelta se non quella di
accettarli come inevitabili o difficilmente evitabili. La valutazione dell’evitabilità di
errori strutturali si muove anche su un altro livello più astratto, quello delle misure
teoricamente disponibili. Da questo punto di vista, gli errori strutturali sono facilmente
evitabili: se ci fossero posti a sufficienza per bambini e adolescenti oppure se venisse
assunto personale a sufficienza, gli errori potrebbero essere evitati. Questa dimensione
chiarisce che gli errori strutturali non rappresentano un problema a livello di competenze, bensì di politica sociale. Lo stesso vale per la stigmatizzazione dei malati
psichici, che favorisce gli errori strutturali e ostacola i cambiamenti sociopolitici.
La creazione di un’infrastruttura volta a evitare questo genere di errori risulta dunque
paradossalmente difficoltosa pur disponendo in teoria di valide soluzioni.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
27
4.0
4.3.4 Attuabilità di misure
Figura 5. Valutazione dell’attuabilità
di misure nei nove settori tematici
Errori nell’approccio
a comportamenti che
mettono in pericolo la
persona stessa e terzi
Cura: farmacoterapia
Interfacce
Errori nell’approccio
alle tendenze suicide
Cura:
misure terap.
(non medicamentose)
ura: misure restrittive
della libertà
Comunicaz./interaz. con
pazienti e familiari
Diagnosi
Errori strutturali latenti
Inattuabile
Difficilmente attuabile
Attuabile
Facilmente attuabile
La figura rappresenta la valutazione finale in quattro categorie dei nove settori tematici
dal punto di vista dell’attuabilità di misure. La disposizione verticale dei settori non ha
significato a livello di contenuto.
La valutazione degli esperti dimostra chiaramente che misure volte a migliorare la
sicurezza dei pazienti sono attuabili in quasi tutti i settori tematici. Ciò chiama in causa
pazienti, specialisti e persone coinvolte nell’assistenza ai malati psichici, questi ultimi
esortati a organizzare attività e ad adottare provvedimenti. Come già constatato
nell’analisi della dimensione «Evitabilità», secondo gli esperti le misure di miglioramento
sono difficilmente attuabili per far fronte a errori strutturali. Si tratta di un altro invito
a impegnarsi dal punto di vista sociopolitico. Affinché sia possibile attuare misure volte
a evitare errori strutturali, deve instaurarsi un clima politico che riconosca l’urgenza
di questo passo. Gli esperti ritengono che questo progresso sia ancora di là da venire,
ragione per cui considerano difficilmente attuabili le misure nel settore tematico degli
errori strutturali.
28
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
4.3.5 Valutazione riassuntiva
Come unire e ponderare dimensioni così diverse in modo da ottenere una valutazione
e una ponderazione globali dei nove settori tematici? Ciò è possibile solo riunendo in
una panoramica relazionale complessiva le singole dimensioni e i singoli temi. Come
già menzionato, il punto di vista individuale avrà sempre un influsso sulla classificazione
e la ponderazione, il che è corretto e importante, in quanto i contesti nei quali occorre
migliorare la sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici sono molteplici.
Chi è colpito? Si tratta di bambini e adolescenti o di adulti? Mi trovo in un contesto
stazionario o ambulatoriale? Di quali affezioni mi occupo? A quale gruppo professionale
o di pazienti appartengo? Queste domande hanno un influsso sulle priorità assegnate
individualmente ai singoli settori tematici. La valutazione discussa in questa sede è il
consenso raggiunto dagli esperti con il sondaggio Delphi.
Figura 6. Valutazione della ponderazione globale dei nove settori tematici.
1
Errori in ambito diagnosticao
Errori strutturali, latenti
2
Errori nel ambito terapeutico: Misure terapeutiche non medicamentose
Errori nel ambito terapeutico: Errori legati alla farmacoterapia
Errori nel ambito terapeutico: Misure restrittive della libertà
Errori nel ambito terapeutico: Errori nell’approccio a comportamenti che mettono in
pericolo la persona stessa e terzi
Errori nel ambito terapeutico: Errori nell’approccio alle tendenze suicide
3
Errori nei punti di interfaccia
Errori nel ambito della comunicazione / dell’interazione con pazienti e familiari
La figura rappresenta la valutazione globale delle priorità dei nove settore tematici.
I settori all’interno della stessa ellissi sono stati ponderati analogamente. I numeri da
1 a 3 mostrano la diversa importanza annessa ai gruppi.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
29
4.0
La necessità di intervento più urgente è stata identificata nel ambito degli errori
strutturali e degli errori nel settore della diagnosi. Gli errori strutturali sono considerati
particolarmente importanti soprattutto perché, a causa del loro manifestarsi a livello
latente, singoli individui hanno poco margine per limitarne le conseguenze, anche una
volta scoperti gli errori. Nasce quindi un sistema nel quale lo specialista a contatto con
il paziente è costretto a gestire in modo errato o addirittura a rinunciare a cure, ricoveri
o prestazioni pur essendo consapevole del potenziale di danno per il paziente. Viene
così scavata una distanza tra persone e istituzioni che potrebbero evitare tali errori
e gli specialisti che ne diventano loro malgrado un veicolo. La consapevolezza del
verificarsi di questi errori e delle talvolta gravi conseguenze è tuttavia presente
soprattutto tra le persone che devono assumersi consapevolmente dei rischi, meno
tra quelle che potrebbero evitarli a livello latente. Questa discrepanza e il fatto che
gli errori strutturali colpiscano sovente interi gruppi di pazienti giustificano l’urgenza
della necessità di intervento e assegna un’elevata priorità a questo settore tematico.
L’importanza degli errori nel settore della diagnosi è invece legata al fatto che
sono frequenti, che determinano il prosieguo della cura e che riguardano soprattutto
l’interazione nell’ambito dell’accertamento di affezioni somatiche e psichiche. Questo
tipo di errori riguarda in primis la mancata diagnosi di affezioni. Spesso, i pazienti
con problemi psichici si rivolgono dapprima al medico di famiglia, che altrettanto
spesso non diagnostica tali disturbi. Una certa percentuale di pazienti viene dunque
curata in modo errato o non curata del tutto. Molto frequenti tra i malati psichici sono
anche le mancate diagnosi somatiche o le diagnosi somatiche sbagliate. In questi
casi, sussiste il pericolo che i malati psichici con disturbi somatici non vengano presi
sul serio e che i disturbi non vengano accertati adeguatamente. Tali persone non
ricevono quindi le cure somatiche che sarebbero invece inequivocabilmente indicate.
Questa necessità di attenzione interdisciplinare e di sensibilità al momento di
formulare una diagnosi rappresenta un fattore di rischio per i pazienti. Se gli
specialisti in questione non sono attivamente e continuamente consapevoli di
questa fonte di errori, un errore è probabile. La necessità di pensare in modo
interdisciplinare e di uscire dal proprio ambito di attività è una sfida impegnativa.
È ovvio che possono verificarsi errori di diagnosi anche nel proprio settore specialistico.
Spesso, questi errori sono riconducibili alla difficoltà di un accertamento a livello di
diagnostica differenziale, senza contare che la diagnosi di affezioni psichiche si basa
su una valutazione molto più soggettiva rispetto alla medicina somatica. La diagnosi
di affezioni psichiche poggia sull’identificazione di stati, il che incrementa il rischio
di errori, anche se evidentemente neppure nella diagnosi di disturbi somatici tutto
è sempre bianco o nero. Un ultimo aspetto che potrebbe aver contribuito al fatto che
agli sforzi volti a prevenire errori nel settore della diagnosi venisse assegnata un’elevata
priorità è che la diagnosi è per così dire la porta d’ingresso verso altre fasi della cura,
e di conseguenza anche verso altri potenziali errori. Se si parte sin dall’inizio con
una diagnosi sbagliata o con una mancata diagnosi, si genera con una certa probabilità
un effetto domino lungo tutto l’iter terapeutico. La prevenzione di errori nel settore
della diagnosi deve essere prioritaria anche perché studi hanno dimostrato che le
30
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
persone con comorbilità di affezioni psichiche e somatiche sono di per sé già soggette
al rischio di errori (19). Anche in questo caso, tutte le decisioni si basano sulla diagnosi
e un errore viene trasmesso lungo tutta la catena di cure. Gli errori nel settore della
diagnosi, infine, hanno un peso emotivo differente: mentre per esempio gli errori legati
alla farmacoterapia possono essere riconosciuti (e giustificati) come tali, se il problema
concerne il ambito diagnostico si instaura facilmente la sensazione che «nessuno sa
che cosa mi stia capitando», che «a nessuno importa nulla di me» o che «sono diverso
ma non so perché». Così come una diagnosi chiara in determinati casi può essere un
sollievo perché il paziente sa di che cosa si tratta, una diagnosi errata o una mancata
diagnosi alimenta l’insicurezza e lo stress.
Un secondo blocco tematico è costituito dagli errori che si verificano in generale in
relazione con la cura diretta e comprende attività per la prevenzione di errori legati
alla farmacoterapia, a misure terapeutiche non medicamentose, a misure restrittive
della libertà, a comportamenti che mettono in pericolo la persona stessa e terzi,
e all’approccio alle tendenze suicide. Tutti gli errori in questo settore possono avere
conseguenze dirette gravi per la persona in questione. È quindi fondamentale favorire
gli sforzi volti a prevenirli. L’ambito della farmacoterapia è quello con il maggior
numero di sovrapposizioni con la medicina somatica acuta. Le proposte di soluzione,
le attività e le misure per la riduzione degli errori legati alla farmacoterapia sono un
argomento molto dibattuto e studiato nel ambito della sicurezza dei pazienti, sconcerta
quindi che continui a essere in cima all’elenco delle priorità. Una volta di più appare
chiaro che la prescrizione di farmaci e tutti i processi a essa legati sono a rischio di
errore e necessitano di un enorme impegno preventivo. Lo stesso vale per il settore
dell’assistenza a malati psichici, segnatamente nell’ambito delle misure restrittive
della libertà, dei comportamenti che mettono in pericolo la persona stessa e terzi,
e dell’approccio alle tendenze suicide. Negli ultimi anni, anche in questi settori sono
stati compiuti grandi progressi in materia di riduzione e di prevenzione degli errori.
Esistono infatti associazioni, attività, percorsi formativi e ricerche che, a livello locale
ma spesso anche centralizzato, affrontano tali questioni. Gli errori in questi settori
possono avere conseguenze catastrofiche: quelli nell’approccio alle tendenze suicide
possono evidentemente sfociare nel caso peggiore in un suicidio, quelli legati alle
misure restrittive della libertà in danni fisici o psichici per il paziente. Dato che le misure
restrittive della libertà vanno a tangere per definizione la libertà personale e l’integrità
del paziente, eventuali errori hanno effetti gravi e duraturi. È dunque comprensibile che
a questi temi, nonostante le numerose attività e i numerosi sforzi già compiuti, venga
tutt’ora annessa grande importanza.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
31
4.0
Gli errori nell’ambito delle misure terapeutiche non medicamentose sono delicati per
il fatto che sono tutt’ora difficili da definire. Le risposte a domande come «che cosa
sono gli errori nella psicoterapia?» «come rilevare gli errori nella psicoterapia?», «un
errore deve sempre essere «visibile»?» e «quali sono gli effetti collaterali e i danni
causati dalle terapie?» sono ancora meno sistematiche che nella medicina somatica.
Se in quest’ultima disciplina esiste fabbisogno di ricerca, per esempio nel monitoraggio
sistematico degli effetti collaterali dei farmaci, nell’assistenza a malati psichici il
fabbisogno di ricerca si situa su un altro livello. È infatti difficile valutare il possibile
successo di una psicoterapia per eventi come un divorzio. In una situazione del
genere, gli errori sono più difficilmente definibili rispetto a quanto avviene in un
contesto inequivocabile, per esempio quando si instaura un rapporto di dipendenza
con il terapista. Una cosa è certa: anche nella psicoterapia si verificano errori. Il
problema è riuscire a individuare la portata delle conseguenze e definire da quando
è lecito parlare di errore o di danno. L’importanza di questo settore tematico sta
dunque nella necessità di acquisire informazioni: per prevenire gli errori, occorre
conoscerne l’origine e la natura. Nel ambito delle misure terapeutiche non medicamentose, ci troviamo ancora all’inizio di questo processo di approfondimento.
L’ultimo gruppo comprende gli errori nel settore delle interfacce e quelli nel settore
della comunicazione / dell’interazione con pazienti e familiari, due temi importanti anche
nella medicina somatica acuta. Questo genere di errore è relativamente frequente.
Lungo un processo di cura si incontra un gran numero di interfacce, segnatamente
ogni volta in cui occorre fornire informazioni importanti a un’altra persona. Ancora più
frequente è la comunicazione e l’interazione con i pazienti e i familiari. Oltre a essere
al centro di tutti gli sforzi, il paziente è l’unico che vive l’intero processo e, tranne nel
caso di disturbi gravissimi, è la fonte più affidabile di informazioni su sé stesso.
Nell’assistenza a malati psichici, la comunicazione con i pazienti e i familiari assume
un’importanza centrale poiché la malattia in quanto tale, la diagnosi e la cura si
svolgono per lo più in un contesto sociale e comunicativo. Come mai quindi questi due
settori tematici sono stati considerati meno importanti – da un punto di vista relativo! –
degli altri? In entrambi, gli errori sono frequenti e regolari, molti pazienti vengono
informati in misura insufficiente, ai punti di interfaccia parecchie informazioni vanno
perdute e devono essere recuperate in un secondo tempo. Il motivo per il quale ciò
nonostante questi errori non sono in cima all’elenco delle priorità è probabilmente
legato al fatto che essi non comportano conseguenze (gravi). Effettivamente, se
consideriamo solo gli errori che comportano conseguenze gravi la frequenza cala
notevolmente. A ciò si aggiunge che in questo ambito è sovente difficile tracciare un
legame diretto tra errore e danno concreto. Infine, in questo settore le possibilità di
individuare e di eliminare gli errori sono in genere molteplici.
32
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
Riassumendo, esiste una grande necessità di affrontare il tema della sicurezza dei
pazienti nell’assistenza a malati psichici e di adottare misure strutturate per ridurre
ed evitare gli errori. Si possono stilare elenchi delle priorità specifici secondo il contesto
e il punto di vista. Nel complesso, tuttavia, gli esperti sono unanimi nell’affermare che
tutti i settori tematici presentano un elevato potenziale di danno e possono comportare
gravi conseguenze per i pazienti, il che, unito al fatto che gli errori sarebbero evitabili
e le misure attuabili, dimostra la necessità di affrontare il tema della sicurezza dei
pazienti nell’assistenza a malati psichici. Per compiere un primo passo in questa
direzione, proponiamo idee nell’ambito della ricerca, della prassi e della formazione
continua.
Esiste una grande necessità di affrontare il tema della
sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici e di
adottare misure strutturate per ridurre ed evitare gli errori.
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
33
5.0
BIBLIOGRAFIA
(1) Wachter R. Fokus Patientensicherheit. Fehler vermeiden, Risiken managen. Koppenberg J,
Gausmann P, Henninger M, editors. 2010. Berlin, ABW Wissenschaftsverlag GmbH.
(2) Vincent C. Das ABC der Patientensicherheit. Zürich: Stiftung für Patientensicherheit; 2012.
(3) Schwappach D, Widmer MK. Patientensicherheit in der Shuntchirurgie.
Gefässchirurgie 2015;20(8):548-53.
(4) Schuler D, Burla L. Psychische Gesundheit in der Schweiz. Monitoring 2012 (Obsan Bericht 52).
Neuchâtel: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium; 2012.
(5) Weltgesundheitsorganisation. Psychische Gesundheit: Herausforderungen annehmen,
Lösungen schaffen. Dänemark: Weltgesundheitsorganisation; 2006.
(6) Bundesamt für Sozialversicherungen. Statistiken zur sozialen Sicherheit.
IV-Statistik 2013. Bern: Bundesamt für Sozialversicherungen; 2014.
(7) Brickell TA, McLean C. Emerging issuses and challenges for improving patient safety in mental
health: A qualitative analysis of expert perspectives. Journal of Patient Safety 2011;7(1):39-44.
(8) Briner M, Manser T. Clinical risk management in mental health: a qualitative study of main risks
and related organizational management practices. BMC Health Serv Res 2013;13(1):44.
(9) Public Health Schweiz. Schweizer Manifest für Public Mental Health. Merenschwand: Edubook;
2014.
(10) Wykes T, Haro JM, Belli SR, Obradors-Tarrago C, Arango C, Ayuso-Mateos JL, et al. Mental health
research priorities for Europe. Lancet Psychiatry 2015;2(11):1036-42.
(11) Gehring K, Schwappach D, Battaglia M, Buff R, Huber F, Sauter P, et al. Frequency of and Harm
Associated With Primary Care Safety Incidents. Am J Manag Care 2012;18(9):e323-e337.
(12) Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen:
Die PRISCUS-Liste. Dtsch Arztebl International 2010 Aug 9;107(31-32):543-51.
(13) Dormann H, Sonst A, Müller F, Vogler R, Patapovas A, Pfistermeister B, et al. Adverse drug events in
older patients admitted as an emergency - the role of potentially inappropriate medication in elderly
people (PRISCUS). Dtsch Arztebl Int 2015;110(13):213-9.
(14) Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften. Zwangsmassnahmen in der Medizin.
Basel: Gremper; 2015.
(15) NHS England. The never events list; 2013/14 update. 2013. [cited 2015 Jun 4]. Available from:
http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/12/nev-ev-list-1314-clar.pdf
(16) Austin JM, Pronovost PJ. «Never Events» and the Quest to Reduce Preventable Harm.
Jt Comm J Quality Safety 2015 Jun 1;41(6):279-88.
(17) The National Quality Forum. List of SREs. 2015. [cited 2015 Jun 4]. Available from:
http://www.qualityforum.org/Topics/SREs/List_of_SREs.aspx#sre3
(18) Teitelbaum A, Lahad A, Calfon N, Gun-Usishkin M, Lubin G, Tsur A. Overcrowding in Psychiatric
Wards is Associated With Increased Risk of Adverse Incidents. Med Care 2016 Mar;54(3):296-302.
(19) Panagioti M, Stokes J, Esmail A, Coventry P, Cheraghi-Sohi S, Alam R, et al. Multimorbidity and
Patient Safety Incidents in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE
2015;10(8):e0135947.doi:10.1371/journal.pone.0135947.
34
Piano d’azione «Sicurezza dei pazienti nell’assistenza a malati psichici»
Think Tank Sicurezza dei pazienti Svizzera
Fondazione per la Sicurezza dei Pazienti
Direzione e contatto
Asylstrasse 77, CH – 8032 Zurigo
Telefono +41 (0)43 244 14 80
Fax +41 (0)43 244 14 81
www.securitedespatients.ch
[email protected]
Sede della Fondazione
c/o Accademia Svizzera delle
Scienze Mediche (ASSM),
Petersplatz 13, CH-4051 Basilea