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Azienda USL Toscana Nord Ovest
Linee Guida per la Regolamentazione
del Percorso Chirurgico e l'Organizzazione dei Blocchi Operatori
nell’Azienda Usl Toscana Nord Ovest
1. Premessa
La regolamentazione del percorso chirurgico e la organizzazione dei Blocchi Operatori sono state oggetto di
approfondite riflessioni ed azioni di miglioramento sia a livello delle singole ex aziende che a livello regionale. A
seguito dell’unificazione delle ex aziende di Massa, Lucca, Pisa, Livorno e Versilia nell’azienda Usl Toscana
Nordovest, e a seguito dell’attenta lettura ed esame delle procedure in essere, nonché della mappatura degli
elementi di omogeneità/disomogeneità sviluppata dal gruppo “Analisi Innovazione Macroprocessi” e dal gruppo
“Organizzazione Blocchi Operatori/Percorso Chirurgico”, si è reso necessario redigere il presente documento,
che intende uniformare ed omogenizzare l’assetto organizzativo.
Gli elementi prioritari per la sicurezza e l’efficienza delle attività chirurgiche sono:
-
La garanzia del rispetto della trasparenza della lista di attesa e dei tempi di attesa previsti dalla normativa
sul percorso chirurgico;
-
L’informatizzazione dell’intero percorso chirurgico;
-
L’integrazione tra i numerosi attori che interagiscono ai vari livelli del percorso;
-
La conoscenza e il rispetto delle pratiche di sicurezza nella gestione delle sale operatorie
2. Scopo
Scopo del documento è:
• Definire i ruoli, le responsabilità e i compiti delle diverse figure professionali coinvolti nella
pianificazione delle attività chirurgiche/operative, coerentemente con le nomine avvenute a seguito della
Delibera n. 657 del 22/06/2016 “Adozione dello schema di statuto e della proposta di regolamento per
l’organizzazione aziendale”;
• Definire, pianificare e monitorare, sia a livello centrale che a livello locale, le attività che compongono il
processo di programmazione chirurgica;
• Definire le interfacce e le modalità di comunicazione tra i soggetti coinvolti;
• Individuare le regole generali di attività dei blocchi operatori aziendali;
• Determinare le modalità gestionali ed organizzative più idonee al governo della complessità dell’attività
dei Blocchi operatori;
• Raggiungere e mantenere standard operativi atti a garantire la sicurezza e l’efficienza del sistema;
• Ottimizzare l’impiego delle risorse umane, tecniche, strumentali ed impiantistiche al fine di perseguire il
raggiungimento degli obiettivi di qualità, efficacia, efficienza ed economicità.
3. Campo di applicazione
Le linee guida si applicano a tutti i Blocchi Operatori in cui si effettuano attività di Chirurgia Generale e/o
Specialistica in ambito elettivo (regime ambulatoriale, day surgery, ordinario) o di urgenza.
Per gli aspetti organizzativi di maggior dettaglio verranno successivamente adottati una Procedura Aziendale e
specifici regolamenti e declinazioni.
4. Riferimenti
• Delibera GRT 649 del 30 Giugno 2003 “Linee guida per la definizione del sistema di accesso alla
prestazioni di ricovero ospedaliero”
• Delibera GRT 81 del 5 febbraio 2007 “Linee generali di intervento di cui al punto 2 del Piano nazionale
di contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006-2008. Adozione”
• Delibera GRT 351 del 5 Maggio 2009 “Sistema informativo delle attività chirurgiche in libera professione
intramoenia: determinazioni”
• Delibera GRT 638 del 20 Luglio 2009 “Direttiva per la gestione unica delle liste degli interventi chirurgici
e dei tempi massimi di attesa, in regime istituzionale sia ordinario che libero-professionale. Tutela del
diritto di accesso dell’assistito.
• Analisi svolta dai Gruppi Analisi Innovazione Macroprocessi
e “Organizzazione Blocchi
Operatori/Percorso Chirurgico” su mandato della Direzione Generale che ha effettuato una ricognizione
del percorso in tutti gli ospedali prendendo anche in considerazione la seguente documentazione:
- Procedura PP HL 40 “Regolamento Blocco Operatorio (gestione organizzativa delle sale operatorie), ex
asl2 Lucca;
- Procedura PP HL 32 “Programmazione Chirurgica e Preospedalizzazione”, ex asl2 Lucca;
- Procedura 0694PP24 “Procedura di regolamenteazione delle attività chirurgiche programmate o urgenti
aziendali”, ex asl1 Massa;
- Procedura GOSP1 “Procedura accesso dell’utente e gestione liste di attesa”, ex asl6 Livorno
5. Terminologia
Proposta di intervento chirurgico: è il documento rilasciato da un medico o da un medico chirurgo nel quale a
fronte di una diagnosi si prospetta la proposta di intervento ad un paziente.
Elezione: è una caratteristica dell'intervento chirurgico che contraddistingue la modalità di accesso all'intervento
tramite lo scorrimento della lista di programmazione in base al tempo di inserimento ed alla priorità assegnata
all'intervento.
Urgenza: è una caratteristica dell'intervento chirurgico che contraddistingue la modalità di accesso all'intervento
con procedura di urgenza e quindi senza rispettare lo scorrimento della lista di programmazione
Tempo di attesa: periodo temporale che va dallo inserimento in lista di attesa all'effettiva erogazione del servizio
(intervento)
Certificato di inserimento in lista di programmazione: è il documento che viene rilasciato al paziente da parte
dell’UPCP al momento della presentazione della Proposta intervento chirurgico e conseguente inserimento in
lista
Registro di Prenotazione degli interventi chirurgici programmabili: è il registro che contiene le liste di attesa
suddivise per S.C./S.S. e Setting assistenziale
6. Responsabilità
Direttore Rete Ospedaliera
E’ responsabile, sulla base degli Input della Direzione Aziendale, della definizione della strategia aziendale per la
gestione delle liste di attesa.
E’ responsabile della definizione della strategia della rimodulazione dell’offerta globale, di concerto con il
Direttore Dipartimento Emergenza/Urgenza, il Direttore Dipartimento Chirurgico, il Responsabile Area Blocchi
Operatori e il Direttore Dipartimento Infermieristico, in considerazione dell’evoluzione della domanda
chirurgica, delle liste di attesa e della disponibilità dei fattori produttivi (preospedalizzazione, sale operatorie,
posti letto, equipe chirurgiche, tecnologie…).
E’ responsabile del monitoraggio dell’attività e dei tempi di attesa.
E’ responsabile di supervisionare l’attività di DMPO sulla gestione del percorso chirurgico.
Direttore Dipartimento Emergenza/Urgenza
E’ responsabile aziendale, attraverso l’Area Blocchi Operatori, della gestione dei Blocchi operatori.
Condivide e collabora con il Direttore della Rete Ospedaliera, il Direttore Dipartimento Chirurgico, il
Responsabile Area Blocchi Operatori e il Direttore Dipartimento Infermieristico per la definizione della strategia
aziendale per la programmazione dell’offerta chirurgica.
Supervisiona l’attività del Responsabile Area Blocchi Operatori sull’ottimizzazione dei Blocchi Operatori.
Direttore Dipartimento Chirurgico
Condivide e collabora con il Direttore della Rete Ospedaliera, il Direttore Dipartimento Emergenza/Urgenza, il
Responsabile Area Blocchi Operatori e il Direttore Dipartimento Infermieristico per la definizione della strategia
aziendale per la programmazione dell’offerta chirurgica.
E’ responsabile, di concerto con i Responsabili di Area Chirurgica, della definizione delle classi di priorità per
ciascuna tipologia di intervento chirurgico attraverso la creazione di apposito “Catalogo aziendale delle priorità”.
Supervisiona l’attività dei Responsabili di Area Chirurgica di verifica della corretta attribuzione delle priorità
indicate dalle singole U.O. chirurgiche in tutti gli stabilimenti promuovendo il confronto tra i vari professionisti.
E’ responsabile delle performances delle equipe chirurgiche in relazione all’ottimizzazione delle sedute di Sala
Operatoria assegnate.
Direttore Dipartimento Infermieristico
Condivide e collabora con il Direttore della Rete Ospedaliera, il Direttore Dipartimento Chirurgico, il
Responsabile Area Blocchi Operatori affinché vengano garantite le risorse quali-quantitative idonee per la
programmazione dell’offerta chirurgica.
Responsabile Area Blocchi Operatori
Condivide e collabora con il Direttore della Rete Ospedaliera, il Direttore Dipartimento Chirurgico e il Direttore
Dipartimento Infermieristico per la definizione della strategia aziendale per la programmazione dell’offerta
chirurgica.
E’ responsabile della definizione della strategia aziendale per la ottimizzazione dei Blocchi operatori.
E’ responsabile della definizione della strategia della rimodulazione delle sale operatorie derivante dalla
rimodulazione dell’offerta globale in considerazione dell’evoluzione della domanda chirurgica, lista di attesa e
della disponibilità dei fattori produttivi.
E’ responsabile del monitoraggio costante dell’efficienza dei B.O.
E’ responsabile della supervisione sulla attuazione delle pratiche per la qualità e la sicurezza (manuale sicurezza in
sala operatoria)
E’ responsabile di supervisionare l’attività dei Responsabili Blocchi Operatori di stabilimento sulla gestione e
organizzazione Blocchi Operatori
UPC aziendale (ufficio che entrerà in funzione solo a seguito delle implementazioni sull’applicativo
aziendale a livello centrale)
E’ istituito l’Ufficio di Programmazione Chirurgica Aziendale in Staff al Direttore della Rete Ospedaliera ed è
deputato alla gestione tattica del percorso chirurgico in elezione su tutto il territorio aziendale sulla base delle
strategie definite dal Direttore della Rete Ospedaliera e dal Responsabile Area Blocchi Operatori.
Infatti, l’Ufficio di Programmazione Chirurgica Aziendale si occupa di:
Supportare il Direttore Rete Ospedaliera e il Responsabile Area Blocchi Operatori per:
Monitoraggio liste di attesa e tempi di attesa
Monitoraggio domanda
Monitoraggio dell’offerta
Monitoraggio dei principali indicatori di efficienza (S.O., PL…)
Redazione di proposte di rimodulazione dell’offerta in base all’andamento della domanda
Simulazioni di scenari di allocazione risorse
Interfacciarsi con l’utente che ha ricevuto una Proposta di Intervento Chirurgico (PIC) per la
comunicazione dei tempi di attesa per gli stabilimenti dell’ASL Nord Ovest e per una corretta
informativa sul percorso, fasi, diritti e doveri dell’utente.
Staff Gestione di Blocchi Operatori
E’ l’organismo responsabile del funzionamento delle Sale Operatorie all’interno del singolo stabilimento.
E’ costituito dal Responsabile Blocco Operatorio che lo coordina, da un dirigente medico della Direzione
Medica di Presidio e dal Coordinatore Infermieristico/posizione organizzativa Blocchi Operatori. Lo Staff nello
svolgimento dell’attività a cui è proposto, si interfaccia con il professionista Medico Chirurgo individuato dal
Direttore del Dipartimento Chirurgico.
Di seguito il dettaglio delle responsabilità:
Responsabile del Blocco Operatorio
Per ogni stabilimento è nominato dal Direttore Dipartimento Emergenza-Urgenza, dopo valutazione delle
proposte del Responsabile Area Blocchi Operatori e del Direttore della S.C. Anestesia e Rianimazione, un
dirigente medico della S.C. Anestesia di Rianimazione come Responsabile del Blocco Operatorio.
E’ responsabile della attuazione della strategia aziendale per l’ottimizzazione dei Blocchi operatori definita dal
Responsabile Area Blocchi operatori avvalendosi della collaborazione dello Staff di Gestione Blocchi Operatori.
E’ responsabile della definizione ed attribuzione delle ore di Sala operatoria con orizzonte trimestrale alle diverse
S.C./S.S. chirurgiche avvalendosi della collaborazione dello Staff di Gestione Blocchi Operatori in
considerazione della disponibilità programmata di posti letto e degli altri fattori produttivi.
E’ responsabile della valutazione di fattibilità della programmazione settimanale, proposta dai Direttori di
S.C./S.S. chirurgiche in collaborazione con gli UPCP (Ufficio programmazione chirurgica Preospedalizzazione),
avvalendosi della collaborazione dello Staff di gestione Blocchi Operatori, valutata anche la disponibilità dei posti
letto.
E’ responsabile della gestione operativa e monitoraggio del Blocco Operatorio.
E’ responsabile della validazione della Lista Operatoria Giornaliera che deve essere consegnata entro le ore 12:00
del giorno precedente. In sua assenza viene validata dal Dirigente medico della Direzione medica di Presidio o
dal Dirigente medico Chirurgo, sentito il Coordinatore infermieristico dei blocchi operatori e valutata la
disponibilità dei posti letto.
E’ responsabile della attuazione delle pratiche per la qualità e la sicurezza (manuale sicurezza in sala operatoria)
Direzione Medica di Presidio
Per ogni stabilimento è individuato un dirigente medico della Direzione di Presidio, inserito all’interno dello
Staff di Gestione Blocchi Operatori con cui collabora nella definizione ed attribuzione delle ore di sala
operatoria con orizzonte trimestrale alle diverse S.C./S.S. chirurgiche, in considerazione della disponibilità
programmata di posti letto e degli altri fattori produttivi.
E’ responsabile della attuazione delle strategie aziendali definite dal Direttore della Rete Ospedaliera e verifica,
per conto del Direttore del P.O., la correttezza e la trasparenza del percorso chirurgico.
Si ricorda che ai sensi della DGRT 638 del 20 luglio 2009, il Direttore Medico di Presidio “è responsabile della tenuta
dei registri di ricovero e del rispetto delle direttive presenti nella. Infatti è responsabile di garantire una attività di vigilanza continua,
in particolare relativamente all’utilizzo corretto, trasparente ed appropriato del registro; tale attività di vigilanza deve riguardare le
modalità operative in ordine alla gestione quotidiana, all’inserimento dati, alla conservazione, alla tutela dell’accesso e della
riservatezza. Devono essere definite le procedure e le responsabilità sul controllo della qualità dei dati, con particolare riferimento alla
congruenza delle classi di priorità assegnate ai pazienti e dei tempi di effettiva erogazione. Periodicamente, in collaborazione con i
Direttori di S.C./S.S. chirurgiche valuta la sensibilità e la specificità dei criteri utilizzati per l’attribuzione alle diverse classi di
priorità. Le informazioni derivate dalle attività di verifica devono essere periodicamente portate a conoscenza dei prescrittori e dei
decisori”.
Coordinatore Infermieristico del Blocco Operatorio/Posizione organizzativa
Per ogni stabilimento è individuato un Coordinatore Infermieristico del Blocco Operatorio, inserito all’interno
dello Staff di Gestione Blocchi Operatori con cui collabora nella definizione ed attribuzione delle ore di sala
operatoria con orizzonte trimestrale alle diverse S.C./S.S. chirurgiche, in considerazione della disponibilità
programmata di posti letto e degli altri fattori produttivi.
- Coordina e gestisce le risorse infermieristiche e del personale di supporto alle attività assistenziali, garantendo la
corretta allocazione delle risorse necessarie per lo svolgimento delle sedute operatorie e della continuità oraria del
personale in regime di pronta reperibilità;
- E’ responsabile dell’approvvigionamento e gestione dei farmaci, presidi e dispositivi necessari a garantire il
corretto svolgimento della programmazione operatoria stabilita, nonché della tenuta delle apparecchiature in
carico alla struttura;
Direttore di S.C./S.S. chirurgiche
E’ responsabile della proposta di pianificazione settimanale in collaborazione con gli UPCP (Ufficio di
Programmazione Chirurgica Preospedalizzazione) degli interventi programmati nel rispetto dei principi di
uguaglianza ed imparzialità e delle regole condivise di ottimizzazione e scorrimento delle liste.
E’ responsabile della verifica della attribuzione delle classi di priorità utilizzate dai propri medici specialisti ai
pazienti in lista di attesa.
E’ responsabile della corretta compilazione, della tenuta e della conservazione del Registro Operatorio.
Comunica tempestivamente al Responsabile Blocchi Operatori e Direttore medico di Presidio tutte le variazioni
che implicano spostamenti degli interventi prenotati da un giorno programmato ad un altro o delle sedute di sala.
Ufficio Programmazione Chirurgica e Preospedalizzazione (UPCP)
Per ogni stabilimento è individuato un Ufficio di Programmazione Chirurgica e Preospedalizzazione (unione
delle mansioni dei passati UPC e Servizi di Preospedalizzazione) con i seguenti compiti:
1. Provvede all’accoglienza del paziente che presenta la Proposta di Intervento Chirurgico (PIC) rilasciata dal
medico specialista e effettua l’accettazione amministrativa: il personale accoglie il paziente all’interno della
struttura ospedaliera fornendogli tutte le informazioni necessarie sul processo di preospedalizzazione, sulla
preparazione pratica dell’intervento, sulle modalità di ricovero nell’area di degenza
2. Programma e gestisce il percorso preoperatorio dei pazienti sulla base dei protocolli di preospedalizzazione
(provvede a contattare direttamente i pazienti al contatto di riferimento indicato e li informa della data, l’ora e le
modalità di ricovero dell’area di degenza specifica, nonché consegna la documentazione clinica relativa ai pazienti
al coordinatore infermieristico dell’area di degenza nei giorni che precedono il ricovero programmato)
3. Gestisce le liste di attesa uniche per S.C. e S.S. in funzione della programmazione delle sedute operatorie e
della tipologia di ricovero previsto
4. Collaborare alla stesura delle liste operatorie settimanali in collaborazione con i Direttori di S.C. e S.S.
Procede con orizzonte semestrale (entro il 30/06 e il 31/12 di ogni anno) alla pulizia delle liste di
attesa dei pazienti con tempi di attesa superiori ai 6 mesi.
Medico specialista
È responsabile dell’appropriato reclutamento dei pazienti.
È responsabile della compilazione completa della scheda di Proposta di Intervento Chirurgico (PIC)
informatizzata.
È responsabile della corretta attribuzione al paziente della classe di priorità ai fini del suo inserimento in lista di
attesa.
È responsabile dell’informazioni fornite al paziente circa le modalità di gestione della lista di attesa
E’ responsabile di illustrare al paziente gli elementi di informazione e di rischio sull’intervento stesso
È tenuto a motivare esplicitamente l’eventuale proposta di modifica della classe di priorità precedentemente
motivata
7 Descrizione delle attività
7.1.1 Visita Specialistica
(Responsabile: medico specialista)
Il percorso prende avvio quando una visita specialistica chirurgica (sia essa in regime istituzionale che in regime
libero-professionale) esita in una diagnosi che necessita di intervento chirurgico.
La proposta di intervento chirurgico deve essere redatta solo quando il bisogno del trattamento chirurgico è
“reale” (implica, infatti, il completamento delle valutazioni preliminari necessarie all’identificazione del
trattamento chirurgico quale terapia appropriata per quel paziente. Nessun paziente deve essere quindi inserito in
lista di attesa fin tanto che l’approccio chirurgico rappresenti solo uno dei trattamenti possibili) e “attuale” (la
Proposta di Intervento Chirurgico implica la valutazione della tempestività del trattamento chirurgico. Non
devono pertanto essere inseriti in lista di attesa pazienti per i quali il trattamento chirurgico si renderà necessario
solo in un futuro, in ragione della evoluzione naturale della malattia da cui sono affetti).
Il medico specialista dovrà quindi compilare, dopo qualsiasi visita chirurgica sia in regime istituzionale che in
libera professione intra-moenia che si concluda con la proposta di un intervento chirurgico, il modulo VISITA
SPECIALISTICA del software aziendale. Nel caso di svolgimento della visita specialistica presso ambulatori non
dotati dell’applicativo (perché fuori dalla Intranet aziendale) il medico specialista dovrà compilare apposito
modulo cartaceo contenente tutte le informazioni necessarie affinchè entro un tempo di massimo di 3 giorni
inserisca la Proposta di Intervento Chirurgico nel software.
Nella compilazione delle informazioni si ricorda che in rosso sono riportati i campi obbligatori, in parte dettati
dal flusso regionale RFC 165, ovvero:
• Dati anagrafici del paziente;
• Descrizione Diagnosi principale e relativa codifica ICD9_CM;
• Descrizione della Procedura Chirurgica principale e relativa codifica ICD9_CM;
• Classe di priorità
• Setting assistenziale appropriato (ordinario, day surgery, ambulatoriale)
• Tempi previsti di degenza
• Durata intervento
Il paziente al termine della visita chirurgica che si concluda con la necessità de esecuzione di un intervento
chirurgico, dovrà ricevere dal chirurgo la stampa della Proposta di Intervento Chirurgico (PIC) oppure il modulo
cartaceo nel caso di svolgimento della visita presso ambulatori non dotati del software. Tale stampa o modulo
contiene le informazioni legate ai diritti e doveri del pazienti in riferimento alla normativa attuale (vedi paragrafo
Governo delle liste di attesa).
Qualora la proposta non venga registrata sul software aziendale, il paziente non sarà inserito successivamente in
lista di attesa.
7.1.1.1 Attribuzione dei criteri di priorità
(Responsabile: medico specialista)
La PIC prevede che l’operatore attribuisca al paziente una classe di priorità sulla base delle indicazioni contenute
nel “catalogo aziendale delle priorità” (catalogo che sarà reso informatizzato a seguito delle implementazioni
sull’applicativo aziendale a livello centrale). Ogni eventuale deroga alle suddette indicazioni dovrà essere
esplicitamente motivata.
I criteri da utilizzare devono far riferimento a:
-
Condizione clinica e natura della patologia
-
Presenza di dolore e/o deficit funzionale e/o altre complicanze previste per il tipo di patologia
-
Casi particolari che, indipendentemente dal quadro clinico, richiedano di essere trattati in un tempo
prefissato, purchè esplicitamente dichiarati dal medico che compila la PIC.
In considerazione della DGRT 638/2009, le classi di priorità previste sono 3:
CLASSE A: Ricovero entro 30 gg per i casi clinici che potenzialmente possono aggravarsi rapidamente al punto
da diventare emergenti, o comunque da recare grave pregiudizio alla prognosi;
CLASSE B: Ricovero entro 60 gg per i casi clini ci che presentano intenso dolore o gravi disfunzioni o grave
disabilità ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti né
possono per l’attesa ricevere grave pregiudizio alla prognosi.
CLASSE C: Ricovero entro 90 gg per i casi clinici che presentano minimo dolore, disfunzione o disabilità e non
manifestano tendenza ad aggravarsi né possono per l’attesa ricevere grave pregiudizio alla prognosi.
7.1.2 Comunicazione tempi di attesa (modalità che entrerà in funzione solo a seguito delle
implementazioni sull’applicativo aziendale a livello centrale)
(Responsabile: Ufficio Programmazione Chirurgica Aziendale)
Una volta che il paziente ha ricevuto la PIC dovrà contattare entro 30 gg l’Ufficio di Programmazione Chirurgica
aziendale al numero e agli orari riportati sulla PIC per ricevere le informazioni sui tempi di attesa stimati per
l’intervento presso il Presidio Ospedaliero in cui fa riferimento il chirurgo che lo ha visitato oppure presso gli
altri Presidi Ospedalieri dell’USL Toscana Nord ovest. L’Ufficio di Programmazione Chirurgica Aziendale dovrà
essere dotato del modulo di Programmazione Chirurgica caratterizzato da un algoritmo specifico che tenga
conto sia dello storico dei tempi di attesa che di una visione simulativa del breve periodo.
L’UPC aziendale dovrà verificare che il paziente non sia già inserito in altra lista di attesa aziendale:
• Per la stessa tipologia di intervento, ed in caso contrario informa il paziente che non è possibile effettuare
ulteriori prenotazioni salvo la disdetta della precedente;
• Per altra tipologia di intervento, ed in caso contrario solo un percorso deve essere attivo, mentre gli altri
saranno sospesi (definire se è possibile automatizzare la sospensione e con quale regole)
Nel caso di patologia bilaterale affrontata in due tempi (cataratta, varici, alluce valgo) la prenotazione del secondo
intervento potrà essere effettuata solo successivamente alla esecuzione del primo ed a seguito di nuova proposta
da parte dello specialista.
Dovrà anche provvedere a registrare informaticamente sul software la scelta del paziente in considerazione dei
tempi di attesa comunicati, dello stabilimento prescelto.
7.1.3 Inserimento in lista di attesa
(Responsabile: UPCP)
Una volta che il paziente ha ricevuto la PIC e che avrà contattato l’Ufficio di Programmazione Chirurgica
Aziendale al numero e agli orari riportati sulla PIC comunicando la decisione presso quale stabilimento intende
operarsi, il paziente dovrà consegnare personalmente la PIC, debitamente firmata, o inviarla via fax o mail entro
30gg dalla data della visita specialistica, all’UPCP di stabilimenti per avviare l’iter chirurgico pena decadenza della
proposta di intervento.
Nel caso in cui il paziente consegni personalmente la PIC, l’Ufficio, indipendentemente dalla modalità ordinaria
o in libera professione, scelta dal paziente, provvederà direttamente tramite software aziendale all’inserimento nel
Registro Unico di Prenotazione e nella lista di programmazione/attesa suddivisa per ciascuna Unità operativa.
Tale Registro, denominato “Registro di prenotazione degli interventi chirurgici programmabili” è distinto per i
ricoveri ordinari e quelli in Day Surgery ed è disponibile (Informatizzato) presso le singole U.O. in base alla
specialità richiesta e presso le Direzioni Mediche di Presidio.
Il personale dell’UPCP accoglie il paziente all’interno della struttura ospedaliera fornendogli tutte le informazioni
necessarie sul processo di preospedalizzazione, sulla preparazione pratica dell’intervento, sulle modalità di
ricovero nell’area di degenza.
All’atto dell’inserimento nella lista di attesa viene rilasciato al paziente il Certificato di Inserimento in Lista di
Attesa (CILA) contenente il numero progressivo di inserimento in lista di attesa. L’UPCP deve verificare e
confermare le coordinate di reperibilità necessarie per contattare il paziente, indispensabili per le comunicazioni e
la chiamata alla preospedalizzazione e all’intervento.
Nessun paziente potrà essere inserito in lista di attesa senza essere preventivamente passato per la funzione visita
specialistica.
Il tempo di attesa decorre dalla data di inserimento nel registro di prenotazione suddetto.
7.1.4 Preospedalizzazione
(Responsabile: UPCP)
Il Servizio di Preospedalizzazione si svolge a favore degli utenti per i quali è indicato un atto operatorio in regime
di ricovero ordinario o di Day Surgery e funge da centro coordinatore di tutti gli accertamenti necessari.
L’UPCP pianifica il percorso preoperatorio del paziente programmando le visite ed erogando direttamente gli
esami strumentali ed i prelievi ematici necessari per la valutazione del rischio operatorio. L’accesso al servizio di
Preospedalizzazione avviene tramite chiamata da parte del personale dedicato ed è possibile solo a seguito di
inserimento nel registro unico degli interventi programmabili. L’UPCP contatta i pazienti in lista di attesa
assegnandoli una specifica data secondo criteri espliciti per il corretto e trasparente scorrimento della lista di
attesa stessa.
Gli appuntamenti sono gestiti in modo da effettuarli nel minor tempo possibile e prevedendo il minor numero di
accessi dei pazienti alle strutture sanitarie.
E’ possibile che il chirurgo richieda alla preospedalizzazione l’esecuzione di esami aggiuntivi rispetto al profilo
standard solo che saranno oggetto di futura regolamentazione.
Il personale infermieristico della Preospedalizzazione è incaricato della raccolta e registrazione sul sistema
informativo aziendale della esecuzione degli esami, nonché della programmazione degli eventuali ulteriori
accertamenti richiesti dall’anestesista.
Si rimanda ad uno regolamento specifico sulla Preospedalizzazione in cui saranno omogeneizzati i protocolli
della Preospedalizzazione, i percorsi e definite specifiche modalità per la gestione dello scorrimento equo delle
liste di attesa, affinchè sia garantito al cittadino la possibilità di effettuare gli esami e la visita anestesiologica
presso un UPCP dislocato in uno stabilimento differente da quello di esecuzione dell’intervento.
Solo a seguito della valutazione di idoneità da parte del medico anestesista il paziente potrà essere inserito in not
operatoria
7.1.5 Proposta di Nota Operatoria settimanale
(Responsabile: Direttore S.C./S.S. chirurgica)
La proposta di programmazione settimanale viene prodotta esclusivamente attraverso l’applicativo aziendale
prelevando dalla lista di attesa i pazienti che sono risultati idonei a seguito della visita anestesiologica. La
proposta di programmazione settimanale, redatta dal Direttore di S.C./S.S. chirurgiche in collaborazione con gli
UPCP, deve tenere conto di:
Rispetto dei tempi di utilizzo delle sale operatorie assegnate
Ottimizzazione in relazione all’organizzazione delle degenze (ordinaria, week surgery e day surgery)
Corretta valutazione di criteri di opportunità di ordine di lista, quali:
• Impegno organizzativo richiesto in base alla tipologia e alla stima di durata dell’intervento
• Età dell’operando
• Classificazione igienico-sanitaria dell’intervento
• Presidi, dispositivi, apparecchiature e tecnologie da utilizzare
• Disponibilità di personale tecnico necessario alla effettuazione dell’intervento (sia interno che
esterno all’organizzazione aziendale come tecnici di radiologia, medici nucleari, specialisti…)
• Previsione di ricovero (es. terapia intensiva, osservazione in Recovery Room…)
• Percorso Latex e Nichel Free (attivazione protocollo che richiede almeno 7 gg di preavviso)
La proposta di programmazione settimanale deve, quindi, essere condivisa anche con i Coordinatori
Infermieristici delle degenze.
L’UPCP contatta i pazienti inseriti nella proposta di programmazione settimanale per verificare la loro
disponibilità. I pazienti non disponibili dovranno essere sostituiti dal Direttore di S.C./S.S. attingendo sempre
dall’elenco dei pazienti che sono risultati idonei a seguito della visita anestesiologica e rispettando comunque le
stesse caratteristiche di intervento in termini di durata della degenza e durata intervento.
Tale proposta deve essere resa visibile al Responsabile Blocchi Operatori e allo Staff Gestione Blocchi Operatori
non oltre le ore 12:00 di ogni Mercoledì della settimana precedente. Il Responsabile Blocchi Operatori, in
collaborazione con lo Staff gestione Blocchi Operatori ed in considerazione della disponibilità dei posti letto e
degli spazi operatori assegnati ne valuta la congruità e la convalida o, se necessario, ne propone modifiche. In
quest’ultimo caso, dovranno essere contattati i Direttori di S.C./S.S. e gli UPCP.
Solo a seguito della validazione da parte del Responsabile Blocchi Operatori o in sua assenza del Dirigente
medico della Direzione Medica di Presidio, l’UPCP contatterà nuovamente i pazienti programmati per la
settimana successiva confermando data ricovero e intervento.
A seguito della validazione la Proposta di Nota Operatoria diventa definitiva e rappresenta lo strumento
essenziale per il corretto svolgimento del percorso organizzativo delle attività di sala operatoria. E’ responsabilità
del Direttore S.C./S.S. che la Nota Operatoria contenga inoltre tutte le informazioni necessarie per la
preparazione all’intervento chirurgico e pertanto deve essere compilata in modo esaustivo, inserendo indicazioni
su strumentari specifici, impianti previsti, dispositivi medici necessari, al fine di consentire al personale della sala
di pianificare utilmente le attività.
7.1.6 Nota Operatoria giornaliera
(Responsabile: Direttore S.C./S.S. chirurgica)
La Nota operatoria giornaliera è formalizzata da parte del Direttore di S.C./S.S. tramite la compilazione
dell’apposita lista giornaliera. Tale lista deriva direttamente dalla programmazione settimanale di cui al punto
7.1.5. e dovrà contenere la chiara indicazione della corretta sequenza di chiamata dei pazienti al Blocco
operatorio al fine dell’organizzazione della seduta operatoria stessa, della preparazione del paziente nel reparto e
del trasporto paziente dal reparto al Blocco Operatorio.
La Nota Operatoria giornaliera deve essere definitiva (formalizzata e firmata dal Responsabile dei Blocchi
Operatori o in sua assenza dal Dirigente Medico della Direzione Medica di Presidio sentito il Coordinatore
infermieristico dei blocchi operatori e valutata la disponibilità dei posti letto) entro le ore 12:00 del giorno
precedente . Tale Nota Operatoria giornaliera dovrà essere consultabile al Blocco Operatorio, all’UPCP, alla
DMPO, al Responsabile Blocchi Operatori, ai reparti di degenza.
Qualsiasi modifica alla Nota operatoria già convalidata dovrà essere concertata con il Responsabile Blocchi
Operatori o in sua assenza dal Dirigente Medico della Direzione Medica di Presidio.
7.1.7 Intervento chirurgico
(Responsabile corretta compilazione: Direttore S.C./S.S. chirurgica)
Il giorno dell’intervento chirurgico, il paziente segue le procedure di sicurezza previste dal Manuale di sicurezza
del paziente in Sala Operatoria ed accede ed esce dal Blocco Operatorio secondo le modalità previste in ciascun
Regolamento dei Blocchi Operatori.
Chirurghi, anestesisti ed infermieri compilano il registro informatizzato ognuno per quanto di competenza.
Il regime in cui l’intervento è effettuato può essere elettivo, nel caso in cui il paziente abbia compiuto tutte le fasi
del percorso chirurgico a partire dalla visita specialistica, oppure di urgenza.
Tra i dati più significativi, oltre ai tempi di sala operatoria, dovranno essere registrati i codici icd9cm relativi sia
alle diagnosi che alle procedure. Sia per le diagnosi che per le procedure è possibile indicarne una descrizione
testuale ed è possibile inserirne fino a 5 diversi icd9cm per ciascun attributo. Quello indicato come primo nella
sequenza è considerato la diagnosi/interventi principale.
Il registro informatizzato dell’applicativo aziendale è composto da 3 sezioni principali (legate al Chirurgo,
all’Anestesista e all’Infermiere di sala).
Ogni professionista può accedere alla singola area tramite login e password ed immettere i dati di propria
competenza, convalidando poi la propria sezione.
I requisiti formali, oltre ai fondamentali elementi identificativi del paziente sono:
Indicazione della data e di tutti i tempi previsti obbligatoriamente dalla scheda dell’applicativo;
Indicazione dell’equipe
Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita
Tipo di anestesia
Regime di ricovero
Tipologia di intervento
Descrizione chiara e sufficientemente dettagliata della procedura attuata
Il referto operatorio deve essere sempre stampato al termine di ogni intervento, firmato dal chirurgo primo
operatore ed inserito in cartella clinica del paziente prima che lo stesso esca dal Blocco Operatorio.
7.2 Gestione del Registro Unico di Prenotazione
La corretta gestione del Registro Unico di Prenotazione deve garantire il rispetto della trasparenza della lista di
attesa e dei tempi di attesa previsti dalla normativa sul percorso chirurgico.
7.2.1 La tracciabilità dei contatti con i pazienti
Qualsiasi contatto telefonico avvenuto con il paziente deve essere opportunamente registrato sul software
aziendale tramite la scheda “Gestione Paziente”, registrando data e ora della chiamata, le non risposte, i rinvii e
l’eventuale rinuncia.
Rinvio: I rinvii, sia degli appuntamenti della preospedalizzazione sia della data di intervento possono avvenire
solo per motivi personali del paziente. Dovrà essere registrata la data in cui il paziente desidera essere
ricontattato (il tempo intercorrente tra la data in cui rinvia e la data in cui vuole essere nuovamente contattato
viene sottratta dal calcolo del tempo di attesa). In base alla DGRT 638/2009 e alla DGRT 438/2011 sono
ammessi un massimo di 2 rinvii. Alla terza richiesta di rinvio la prenotazione sarà annullata (eliminazione del
paziente dalla lista di attesa) ed il percorso chirurgico dovrà essere eventualmente avviato nuovamente tramite
una nuova visita specialistica.
Non risposta: nel caso che il paziente non risponda alle telefonate, l’UPCP è tenuto a chiamare il paziente ai
numeri di telefono dichiarati in giorni e orari differenti nell’arco di 30 gg (3 volte a circa 10 giorni di distanza tra
una telefonata e l’altra). Sono ammesse un massimo tre chiamate senza risposta. Alla quarta mancata risposta
la prenotazione sarà annullata (eliminazione del paziente dalla lista di attesa) ed il percorso chirurgico dovrà
essere eventualmente avviato nuovamente tramite una nuova visita specialistica.
Rinuncia: in caso di rinuncia all’intervento chirurgico proposto e quindi alla cancellazione dalla lista di attesa
chirurgica, il paziente dovrà inviare per fax o per email all’UPCP di riferimenti il relativo modulo consegnato in
fase di accettazione. Nel caso in cui alle prestazioni eseguite in regime di preospedalizzazione non seguisse
l’effettivo ricovero, il paziente, anche se esente ticket, è tenuto, ai sensi del combinato disposto dalle Delibere di
Giunta Regionale Toscana (DGRT) n. 493/2004 in tema di prestazioni pre-ricovero, n. 493/2011 nella parte
relativa al mancato ritiro dei referti come modificata dalla n. 39/2011, al pagamento per intero delle prestazioni
usufruite provvedendo altresì al ritiro dei referti. In questo caso l’UPCP invia il materiale con gli esami effettuati
all’ufficio Amministrativo di competenza per l’effettuazione del recupero ticket.
7.2.2 Le regole di scorrimento della lista di attesa
Lo scorrimento della lista di attesa deve avvenire, indipendentemente dal regime previsto (istituzionale o LP)
rispettando i seguenti criteri:
-
Classe di priorità
-
Ordine progressivo
-
Non risposta alla chiamata
-
Non disponibilità del paziente
Le eventuali modifiche della classe di priorità devono essere chiaramente documentate. Deroga a tale indicazione
può aversi solo in caso di modifiche delle condizioni cliniche del paziente, che dovranno essere opportunamente
registrate sul software aziendale tramite la scheda di “Rivalutazione”, registrando il motivo specifico della
modifica e il medico che l’ha richiesta.
7.2.3 La Pulizia delle liste di attesa
La Pulizia delle liste di attesa, da effettuare da parte degli UPCP, deve avvenire con orizzonte semestrale (entro il
30 giugno e il 31 dicembre di ogni anno) per tutti gli assistiti in lista di attesa che hanno al momento dell’attività
di pulitura un’attesa maggiore di sei mesi. Sul software aziendale dovrà essere opportunamente registrata la data
di contatto con il paziente e l’esito del contatto.
Il paziente dovrà essere a conoscenza di tale attività di pulitura delle liste sin dal momento in cui effettua la visita
specialistica. Infatti tale informativa dovrà essere presente nella stampa della Proposta di Intervento Chirurgico
(PIC) nonché nel Certificato di inserimento in lista di attesa (CILA).
7.3 La programmazione chirurgica
Il processo di programmazione chirurgica, volto ad ottenere il miglioramento continuo del processo stesso e
all’utilizzo ottimale delle risorse è definito secondo queste tre fasi:
1. Programmazione strategica:
• Il Direttore della Rete Ospedaliera insieme al Responsabile Area Blocchi Operatori, in condivisione con
il Direttore del Dipartimento Chirurgico e il Direttore Infermieristico, mediante il supporto dell’UPC
aziendale, sulla base dell’analisi retrospettiva dell’attività effettuata e della situazione delle liste di attesa
forniscono indicazioni alle DMPO e ai Responsabili dei Blocchi Operatori locali sull’allocazione delle
risorse necessarie (sale operatorie-letti…)
2. Programmazione tattica:
• Il Responsabile Blocchi Operatori in collaborazione con lo Staff di Gestione dei Blocchi operatori, sulla
base delle indicazioni fornite dalla programmazione strategica, definisce e attribuisce le ore di sala
operatoria con orizzonte trimestrale. Tale attribuzione viene condivisa con i Direttori delle U.O.
coinvolte e deve tener conto non solo dell’andamento della lista di attesa ma anche della performance
delle equipe chirurgiche valutando l’efficienza nell’utilizzo delle sale operatorie.
3. Programmazione operativa:
• Il Direttore di U.O. o suo delegato e l’UPCP, sulla base dei pazienti che hanno ricevuto l’idoneità
anestesiologica, stabiliscono la programmazione chirurgica con orizzonte settimanale.
8 Attività di Emergenza e Urgenza
L’attività chirurgica d’urgenza di norma viene espletata in apposita sala dedicata, distinta dall’attività di elezione,
ciò al fine di garantire una regolare prosecuzione dell’attività in elezione.
L’indicazione e la sequenza di priorità degli interventi in emergenza/urgenza devono essere condivisi da parte di
tutti i componenti dell’equipe coinvolti, secondo parametri di appropriatezza.
Si definiscono 5 livelli di attività:
-
emergenza (da eseguire immediatamente)
-
urgenza immediata (da eseguire entro 3 ore dalla comunicazione)
-
urgenza differibile (da eseguire entro 6 ore dalla comunicazione)
-
urgenza programmabile 24 (da eseguire entro 24 ore)
-
urgenza programmabile 48 (da eseguire entro 48 ore dal ricovero)
Vedi Tabella1:
Tabella 1
Definizione
Emergenza
C’è pericolo di vita per il paziente e l’intervento chirurgico serve a salvare la vita.
Immediata
L’intervento chirurgico deve essere effettuato prima possibile e comunque non oltre un intervallo di 3-4 ore per
evitare complicazioni che possano compromettere la vita o che possano aggravare le condizioni del paziente
nonostante la terapia medica ( es. perforazione viscerale, appendicite acuta, ernia strozzata, ecc.)
Differibile
L’intervento chirurgico deve essere effettuato entro 6 ore per evitare complicazioni che possano aggravare le
condizioni del paziente nonostante la terapia medica e compromettere le funzioni vitali (es. occlusione intestinale
senza compromissione vascolare, ecc.)
Urgenza
Programmabile 24 L’intervento chirurgico deve essere effettuato entro le 24 ore per evitare complicazioni che possano aggravare le
condizioni del paziente nonostante la terapia medica e compromettere le funzioni vitali (es. second look in patologie
già trattate, ecc.)
Programmabile 48 L’intervento chirurgico ha una indicazione di urgenza relativa sulla base di dati di Evidence Based Medicine, proposti
con indicazione esplicita dal SS Regionale, che indicano un decorso migliore della patologia se associato alla
precocità dell’intervento.
L’accesso del paziente a questo percorso chirurgico prevede la compilazione dello specifico modulo (allegato 1),
necessario all’inquadramento clinico del caso con indicata la procedura chirurgica proposta.
In presenza di pazienti che debbano essere operati in condizioni di emergenza o urgenza, il Chirurgo
Responsabile della procedura, compila il modulo in cui è definita la criticità del paziente. In particolare il
chirurgo deve definire le condizioni di emergenza o urgenza nelle varie opzioni di procrastinabilità.
Il modulo, debitamente firmato e indirizzato al Responsabile Blocchi Operatori, sarà consegnato
all’Anestesista di Guardia (24 ore su 24) il quale darà inizio alla procedura di attivazione della sala operatoria
rapportandosi all’Infermiere Coordinatore del Blocco Operatorio.
In caso di urgenze multiple, in collaborazione con i Chirurghi interessati e con l’Infermiere Coordinatore (negli
orari in cui è presente) o con le Strumentiste delle equipes reperibili, lo stesso anestesista stabilirà la migliore
sequenza possibile per il grado di urgenza degli interventi proposti. Per problematiche diverse, ove lo ritenga
necessario, potrà interfacciarsi con i Responsabili del Blocco Operatorio.
Il modulo, compilato e firmato, sarà raccolto dall’Infermiere di sala e consegnato al Coordinatore Infermieristico
del Blocco Operatorio, che lo conserverà in un apposito fascicolo.
9 Monitoraggio del percorso chirurgico (sistema che entrerà in funzione solo a seguito delle
implementazioni sull’applicativo aziendale a livello centrale)
Per ottenere il miglioramento continuo del percorso chirurgico attraverso una migliore allocazione delle risorse
disponibili su tutta l’Azienda Toscana Nord Ovest ed un ottimale utilizzo delle stesse, diventa un requisito
essenziale dotarsi di un sistema di monitoraggio a livello centrale.
L’UPC aziendale trasmette mensilmente al Direttore di Rete Ospedaliera, al Responsabile Area Blocchi
Operatori, alle DMPO, ai Responsabili Blocchi Operatori locali, al Direttore di Dipartimento Chirurgico e al
Direttore Dipartimento Infermieristico e agli UPCP i seguenti report:
1. Report monitoraggio dell’andamento delle liste di attesa e dei tempi di attesa contenente:
• Numerosità dei pazienti in lista di attesa, suddiviso per regime (ordinario-day surgery-chir.amb), U.O. e
classe di priorità
• Tempo medio e max di attesa dei pazienti in lista di attesa, suddiviso per regime (ordinario-day surgerychir.amb), U.O. e classe di priorità, calcolato come delta tra la data della fotografia della lista di attesa e la
data di inserimento in lista di attesa
• Incidenza percentuale dei pazienti con attesa superiore ai 90 giorni, suddiviso per regime (ordinario-day
surgery-chir.amb), U.O. e classe di priorità
• Numerosità dei pazienti che hanno rinviato, sospeso, rinunciato nel mese
• Numerosità dei pazienti operati che erano in lista di attesa suddiviso per regime (ordinario-day surgerychir.amb), U.O. e classe di priorità;
• Tempo medio e max di erogazione dell’intervento suddiviso per regime (ordinario-day surgery-chir.amb),
U.O. e classe di priorità, calcolato come delta tra la data di intervento e la data di inserimento in lista di
attesa
2. Report monitoraggio andamento domanda-offerta della programmazione chirurgica contenente:
• Numerosità dei pazienti inseriti in lista mensilmente, stratificati per S.C./S.S. e classe di priorità
• Numerosità dei pazienti operati in elezione (con tutte le fasi del percorso tracciate) stratificate per
S.C./S.S. e classe di priorità
3. Report monitoraggio utilizzo sale operatorie contenente:
• Orario medio di inizio primo intervento
• Tasso di utilizzo grezzo delle sale operatorie
• Le variazione tra previsto/effettivo sul tempo chirurgico.

Allegato A_Linee Guida per la regolamentazione del percors…

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