domanda d`assicurazione lamal

DOMANDA D’ASSICURAZIONE LAMAL
No dossier
(solo uso interno)
Nuova stipulazione
No d’assicurato
Modifica
Inizio Assicurazioni
No contratto collettivo
PERSONA ASSICURATA
La forma maschile vale anche per le persone di sesso femminile e viceversa.
Nome
Cognome
m
Comune di domicilio
Via / No
NPA / Località
Cantone / Paese
E-mail
Stato civile
Telefono lavoro
Telefono privato
Nazionalità
Transferimento dall’estero il (stato)* da (data)
Cantone di lavoro (solo per frontalieri)
Assicurazione obbligatoria: fino ad ora assicurato presso (nome e indirizzo)
Per le persone domiciliate in uno Stato dell’UE:
sì
Ricevete una prestazione dall’assicurazione
svizzera contro la disoccupazione?
f
Data di nascita
Attività professionale
dipendente
autonomo
altre:
no
*Per straniero/a: allegare copia del permesso di soggiorno.
DEBITORE DEI PREMI
Nome
Cognome
No famiglia
Via / No
NPA / Località
Lingua
Telefono lavoro
Telefono privato
No di pers. FFS
it
te
fr
(per gli impiegati FFS – vale come
autorizzazione per la ritenuta sullo stipendio)
MODALITÀ DI PAGAMENTO
Fattura dei premi
LSV (banca)
Debit direct (posta)
E-fattura
mensile
bimestrale
trimestrale
semestrale
Recapito di pagamento ( indispensabile )
Numero di CCP
Nome della banca
IBAN C H
atupri.ch
No di clearing
NPA / Località
No di conto
annuale
ASSURANCE DE BASE – ASSURANCES SELON
LA LAMAL
No dossier (solo uso interno)
MARQUER D’UNE CROIX CE QUI CONVIENT
PREMI MENSILI
Standard
TelFirst
HMO
Centro
Nel caso dei modelli HMO, HMO Gesundheitsplan Basel / MediX Ärztenetz Bern / Ärztenetz Nordwest (BL, BS) /Réseau
Delta Genève et Vaud / Wintimed Winterthur / Medix Ärztenetz Zürich / LimmiMed Ärztenetz Limmattal / LuMed Ärztenetz Luzern / SäntiMed Ärztenetz Ostschweiz
Per favore indicare il nome del medico:
CareMed
Nome, cognome indirizzo medico di famiglia CareMed
FlexCare
Stipulabile dapprima solo nelle città di Zurigo e Berna (compresi i comuni di Bolligen, Bremgarten bei Bern, Kirchlindach,
Köniz, Muri bei Bern, Oberbalm, Stettlen, Vechigen, Wohlen bei Bern, Zollikofen, Ittigen, Ostermundigen, Bienne ed Evilard) e dall’1.1.2016 nella città di Lucerna (compresi i comuni di Ebikon, Emmen, Horw e Kriens).
Con copertura dell’infortunio
sì
no (pregasi allegare conferma del datore di lavoro) CHF
Franchigia annua ordinaria
CHF 300.–CHF
Franchigia annua opzionale
CHF 500.–
CHF 1’000.–
CHF 2’000.–
CHF 2’500.–
CHF 1’500.–CHF
INFORMAZIONI AI CLIENTI ATUPRI
Se le informazioni alla clientela sono disponibili in formato cartaceo ed elettronico, desidero l’invio
per posta
per e-mail
il mio indirizzo e-mail
Dichiarazione di adesione
Con la presente dichiaro di avere risposto in modo veritiero
zioni necessarie per l’adempimento dei loro compiti ai sensi
e completo alla domanda di adesione. Inoltre confermo la
dell’art. 57 LAMal, vale a dire tutte le informazioni necessa-
ricezione delle Condizioni generali di assicurazione sull‘assi-
rie alla valutazione di questioni sulla remunerazione e l’ap-
curazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Ho inol-
plicazione delle tariffe nonché alla verifica dei requisiti di
tre preso atto del fatto che i fornitori di prestazioni devono
obbligo della prestazione dell’Atupri.
trasmettere ai medici di fiducia dell’Atupri tutte le informa-
Località, data
Firma del richiedente risp.
del suo rappresentante legale
Per favore inviate la proposta compilata a:
Contact Center, Atupri Assicurazione della salute, Zieglerstrasse 29,
Postfach 8717, 3001 Bern
Solo per uso interno (lasciare vuoto)
Codice collaboratore
Codice intermediario
/
Nota: la preghiamo di disdire le assicurazioni complementari esistenti solo dopo avere ricevuto il nostro consenso scritto.
IMPORTANTI INFORMAZIONI SULLE DISDETTE
Gentili clienti
Atupri vi aiuta a sbrigare le formalità di disdetta. Su richiesta provvediamo noi per Lei a tutta la procedura, purché i
– l a presente scheda informativa sulle disdette, completata
e firmata
documenti elencati qui di seguito ci pervengano almeno 10
– la / le lettera/e di disdetta, completata/e e firmata/e
giorni lavorativi prima della scadenza del termine di disdet-
– l a domanda di assicurazione qui allegata, debitamente
ta e non siano necessarie alcune chiarificazioni aggiuntive
firmata
per l‘esame dello stato di salute. In tal caso vi preghiamo di
inviarci nella busta allegata i seguenti documenti:
VI PREGHIAMO DI OSSERVARE I DIVERSI TERMINI DI DISDETTA:
Assicurazioni
Termine di disdetta massimo*
Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
Ogni anno entro il 31 marzo** e il 30 novembre o entro
l’ultimo giorno lavorativo nei mesi di marzo e novembre
Assicurazioni complementari
di solito ogni anno entro il 30 settembre
Attenzione: alcune assicurazioni prevedono dei termini di
disdetta più lunghi o contratti pluriennali.
* vale la data di arrivo presso il vecchio assicuratore
** solo in caso di franchigia di CHF 300.–
Per chiarire l’ulteriore procedere ed evitare malintesi, vi preghiamo di apporre una crocetta su una delle due caselle:
invio la disdetta da solo
incarico Atupri di sbrigare le formalità di disdetta
La disdetta delle assicurazioni complementari è possibile il
Vantaggi e svantaggi dello splitting
Il cambiamento dell’assicurazione obbligatoria delle cure
il passaggio all’assicurazione obbligatoria delle cure medi-
medicosanitarie non è assolutamente problematico, a con-
cosanitarie avviene il 1° gennaio. Il passaggio alle assicura-
dizione che la disdetta avvenga per tempo. Per stipulare
zioni complementari non è invece possibile o può avvenire
un’assicurazione complementare è invece necessario un’e-
solo in un secondo tempo. Il termine di disdetta può essere
same della salute che potrebbe richiedere un po’ di tempo.
già scaduto, l’esame della salute può richiedere molto tem-
Talvolta, l’inizio dell’assicurazione può così ritardare di un
po o il passaggio non può avvenire per motivi di salute.
anno. A causa dei diversi termini
di disdetta, spesso ci si imbatte nella seguente situazione:
Comunicateci se desiderate uno splitting o se il passaggio all’Atupri deve avvenire solo in concomitanza con le altre assicurazioni. Grazie.
Desidero uno splitting
Non desidero uno splitting
Il passaggio all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie avverrà il più presto
possibile, indipendentemente dalla data di stipulazione di altre assicurazioni complementari.
Nome
Cognome
Località, data
Firma
Vi preghiamo di compilare il presente modulo e di rinviarcelo assieme alla domanda d’assicurazione firmata. Anche se desiderate disdire la vostra assicurazione da soli.
atupri.ch
Mittente
Recommandé
Località, data
Disdetta dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
Assicurato/i: cognome/i, nome/i, numero famiglia/polizza
Egregi Signore e Signori
Con la presente desidero disdire tutte le assicurazioni complementari presso la vostra cassa malati, a decorrere dal:
(di solito possibile al 30 giugno o al 31 dicembre)
Vi prego di confermarmi per iscritto il ricevimento della mia disdetta.
Vi ringrazio per la copertura assicurativa garantita fino ad oggi.
Cordiali saluti
Firma/e
Spazio riservato:
Conferma della copertura assicurativa
Ai sensi dell’art. 7 cpv. 5 LAMal confermiamo che la/e suddetta/e persona/e è/sono assicurata/e obbligatoriamente presso
Atupri a partire dal
Atupri Assicurazione della salute
Firma/timbro
atupri.ch