Direzione Generale Sanità OSSERVATORIO DELLA QUALITA` DEI SERVIZI

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Direzione Generale Sanità
Unità Organizzativa: Qualità e Integrazione dei Servizi Sanitari
OSSERVATORIO DELLA QUALITA’ DEI
SERVIZI SANITARI
REPORT DELLE ATTIVITA’
Sommario
1. ACCREDITAMENTO, CERTIFICAZIONE E INDICATORI UNIVARIATI IN
SANITA’
3
1.1 Accreditamento e certificazione uno sguardo generale: ...............................................3
1.2. L’accreditamento istituzionale in sanità: una prima differenza lessicale e sostanziale
..............................................................................................................................................6
1.3 L’accreditamento d’eccellenza in sanità: una seconda sostanziale differenza .............7
2.3.1 VRQ, TQM, analisi della qualità percepita.....................................................8
2.3.2 L’approccio Joint Commission ....................................................................11
2.3.3 L’accreditamento d’eccellenza in Italia .......................................................13
1.4 La certificazione UNI – EN – ISO 9000.....................................................................14
1.5 Indicatori quantitativi..................................................................................................15
1.6 La customer satisfaction...............................................................................................16
2. VERSO NUOVE METODOLOGIE DI STUDIO DELLA QUALITA’ DEGLI
AGENTI SANITARI
18
2.1 Sanità come Servizio alla Persona di Pubblica Utilità (SPPU)...................................18
2.2 La qualità.....................................................................................................................20
2.3 Limiti dei diversi approcci..........................................................................................21
2.4 Inadeguatezza degli indicatori univariati....................................................................22
2.5 Suggerimenti per la risoluzione dei problemi.............................................................23
2.5.1. Gli outcome di contesto................................................................................24
2.5.2 ISO 9000 e certificazione di eccellenza ........................................................24
3. IL CONTRIBUTO DELLA REGIONE LOMBARDIA:
IL PASSAGGIO A UNA MODERNA VALUTAZIONE DELLA QUALITA’
28
3.1 Osservatorio regionale sulla qualità, metodologie per quantificare la qualità .28
3.2 Certificazione UNI-EN ISO 2000................................................................................28
3.3 Accreditamento d’eccellenza ..........................................................................30
4. LA VALUTAZIONE DELL'EFFICIENZA DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE
DELLA REGIONE LOMBARDIA
30
4.1 Introduzione .................................................................................................................30
4.2 La misura l’efficienza negli os pedali: uno sguardo al panorama internazionale .........31
4.3 Cos’è l’analisi di frontiera?..........................................................................................31
4.3.1 L’approccio parametrico classico.............................................................................32
4.3.2 L’approccio non parametrico - DEA ........................................................................33
4.4 L’approccio degli indici economico-aziendali .............................................................34
4.5 Approccio parametrico multilivello .............................................................................35
4.6 L’efficienza degli ospedali della regione Lombardia ..................................................36
4.6.1 I dati..........................................................................................................................36
4.6.2 Risultati dell’approccio multilivello .........................................................................38
4.6.3 Analisi riassuntiva dei risultati di efficienza.............................................................41
1
5. ANALISI D’EFFICACIA SU 5000 PAZIENTI AFFETTI DA MALATTIE
CRONICHE
43
5.1 Le patologie studiate e il campione..............................................................................43
5.2 La scala SF-36..............................................................................................................47
3.2.1 La scala SF-12...............................................................................................49
5.3 Variabili esplicative individuali ...................................................................................54
5.4. Variabili esplicative agenti.........................................................................................56
5.5. La metodologia proposta ............................................................................................57
5.6 La quantificazione degli outcome ...............................................................................57
5.7 Discussione e Commento ai Risultati..........................................................................58
5.7.1 Componente Fisica dell’SF12 .......................................................................60
5.7.2 Componente Mentale dell’SF12....................................................................63
5.8 Conclusioni ...............................................................................................................64
6. ANALISI DI CUSTOMER SATISFACTION SU 10000 PAZIENTI LOMBARDI 66
6.1 Questionario ................................................................................................................66
6.2 Interviste......................................................................................................................69
6.3 Risultati: un quadro discontinuo ..................................................................................70
6.4 Analisi della soddisfazione .........................................................................................78
6.5 Modello di soddisfazione ............................................................................................79
6.6 Modello di eccellenza .................................................................................................80
6.7 Analisi della struttura di soddisfazione......................................................................83
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
89
2
1.
ACCREDITAMENTO,
UNIVARIATI IN SANITA’
CERTIFICAZIONE
E
INDICATORI
Per procedere a definire una metodologia per la valutazione della qualità in sanità più
che riproporre le diverse definizioni teoriche di qualità, peraltro di origine soprattutto
aziendalista, è opportuno rivisitare i metodi di certificazione e accreditamento di agenti
privati già utilizzati.
“Secondo Donabedian (Donabedian,1990) la valutazione della qualità dell’assistenza
sanitaria si fonda su tre pilastri fondamentali: la struttura, il processo, il risultato. In
particolare, come è stato già affermato da numerosi autori (Brook e Cleary,
1996;Blumenthal ed Epstein, 1996; Chassin, 1996; Pagano e Rossi, 1997), individuando
modelli di valutazione della qualità impliciti ed espliciti è possibile fare riferimento sia
alla valutazione del processo che dei risultati o outcome ( Opit, 1993).
1.1 Accreditamento e certificazione uno sguardo generale:
Per Accreditamento si intende generalmente la procedura con la quale un organismo
riconosciuto (Ente accreditante) attesta formalmente la competenza di un organismo o
persona a svolgere funzioni specifiche in ambito di certificazione (Elias, 2001, p.1).
“Nella fattispecie l’accreditamento – degli enti di certificazione - ha lo scopo di valutare
la competenza e l’idoneità organizzativa degli operatori responsabili delle certificazioni,
delle prove, delle tarature delle strumentazioni e delle ispezioni, ai fini delle valutazioni
di conformità dei prodotti, sistemi qualità o persone nei settori imprenditoriali per i quali
si dicono competenti”(Elias, 2001 b, p.9).
Nel nostro paese questa linea è stata seguita sin dal principio, essendosi costituito un solo
sistema composto da quattro organismi, ognuno dei quali opera in un diverso settore: il
SINCERT (di cui tra gli altri è socio fondatore l’UNI) accredita gli organismi di
certificazione, il SINAL i laboratori di prova, il SIT i Centri di Taratura e, più
recentemente, il Comitato Ecolabel – Ecoaudit – Sezione Emas Italia cui è stato affidato
il compito di accreditare i valutatori dei sistemi ambientali1 (Elias, 2001 b, p.9).
1
Del SINCERT sono soci fondatori l’UNI e il CEI; sono soci di diritto il Ministero dell’Industria, il CNR,
l’ENEA e tutti i ministeri che, interessati alle attività di certificazione, hanno dato formale adesione
successivamente all’atto costitutivo; soci promotori sono stati, inoltre, la Confartigianato, Confcommercio,
la Confindustria la Confai, l’Enel, l’Unioncamere e le Ferrovie dello Stato. Ai sensi della normativa
vigente, il SINCERT accredita organismi di certificazione e ispezione i quali risultino possedere struttura
organizzativa e capacità operativa tali da poter attestare, con elevato grado di fiducia, che i prodotti di
determinate aziende industriali, i sistemi di qualità da esse adottati e il relativo personae rispondono a
specifiche norme nazionali ed internazionali.
In particolare il Sincert:
• Verifica e vigila sui requisiti organizzativi e procedurali degli organismi che intende accreditare in
modo da assicurare la competenza del personale e l’impazialità del giudizio, secondo quanto
prescritto dalle norme UNI e CEI ed in armonia con gli indirizzi comunitari, internazionali e del
Ministero dell’Industria del Commercio e dell’Artigianato, adottati di concerto con le
amministrazioni interessate;
• Pubblica le proprie procedure di accreditamento, l’elenco degli organismi accreditati e gli
eventuali provvedimenti di sospensione e/o revoca dell’accreditamento;
• Previe intese con le competenti Amministrazioni dello Stato collabora con esse ai lavori degli
organismi internazionali e sopranazionali operanti nel settore dell’accreditamento degli organismi
3
Viene definita come Certificazione la
procedura con cui una terza parte dà
assicurazione scritta che un prodotto, processo o servizio è conforme a requisiti
specificati.
Intendendo per conformità il soddisfacimento di un requisito (3.1.2) che vale a dire o una
esigenza o una aspettativa che può essere espressa, generalmente implicita o cogente.
Si definisce poi come ispezione la valutazione della conformità mediante osservazioni e
giudizi associati, quando opportuno, a misurazioni, prove e verifiche a mezzo di calibri.
Gli organismi di certificazione accreditati, data la complessità dei prodotti da sottoporre
alla verifica di conformità, non sempre permette che questa sia effettuata dagli organismi
di certificazione2 (Elias, 2001 a, p.3).
L’ispezione viene effettuata da organismi di ispezione conformi alle norme UNI CEI EN
45004 o accreditati dal SINCERT (oggi sono 7 in Italia).
Gli organismi di certificazione e ispezione, per essere accreditati, devono essere conformi
alle norme UNI CEI EN 45011-13 (prodotto/sis temi/gestione/qualità/certificazione
personale e 45004). Ricevuta una domanda d’accreditamento, la Direzione SINCERT
avvia la fase istruttoria, controllando che tutta la documentazione richiesta sia stata
inviata e che sia conforme a quanto stabilito dalla normativa di riferimento e dal
Regolamento . Se la verifica documentale è positiva il Sincert, avvalendosi d’ispettori
qualificati, esegue una verifica anche presso la sede dell’organismo. Il Comitato di
Accreditamento, sulla base dei risultati dell’istruttoria e del rapporto redatto dagli
ispettori a seguito delle visite di valutazione e su proposta della Direzione, determina se
l’organismo richiedente è conforme ai criteri che regolano la concessione
dell’Accreditamento. In caso d’esito positivo, il Comitato propone al Consiglio Direttivo
la concessione dell’accreditamento. Una volta accreditato, l’organismo di
certificazione/ispezione è sottoposto periodicamente a controlli, per verificare il
mantenimento delle condizioni che ne hanno consentito l’accreditamento. Ogni quattro
anni si procede ad un riesame completo del Sistema Qualità dell’organismo per il rinnovo
all’accreditamento (Elias, 2001, p.14).
Gli organismi di certificazione e accreditati possono certificare le aziende, certificano la
rispondenza alle norme dei sistemi di qualità aziendale, di gestione ambientale o d’altri
sistemi e/o attività volontariamente adottati dalle imprese. Certificano altresì la
rispondenza alle corrispondenti norme dei prodotti e delle persone.
A tale scopo l'azienda richiedente deve predisporre - solitamente con l'apporto di un
consulente esterno - il cosiddetto manuale della qualità , dove vengono rese esplicite le
modalità di adeguamento alle norme ISO; tali modalità dovranno poi essere verificate dal
valutatore della società di certificazione che sarà tenuto a compilare anche una lista di
riscontro. Elaborando i dati della lista si ricava il rapporto finale i cui contenuti vengono
discussi dall’ente certificatore, che, successivamente, potrà deliberare favorevolmente
oppure invitare l'azienda a rimuovere le cause di non conformità3, e, di conseguenza, le
non conformità stesse. Visite di sorveglianza sono previste con cadenza annuale. Nella
certificazione, quindi, prevale il controllo esterno ad opera di un organismo indipendente
che “certifica” la conformità a determinati standard e costituisce, come già detto, il
momento finale di un processo di riorganizzazione aziendale realizzato in conformità alle
di certificazione ed intrattiene rapporti con analoghi organismi di altri Paesi al fine di stipulare
accordi di mutuo riconoscimento o di reciprocità;
• Collabora con gli enti nazionali di normazione al fine di promuovere idonee elaborazioni o
aggiornamenti della normativa tecnica nel settore della certificazione;
• Promuove studi, incontri ed iniziative nel settore di competenza in collaborazione con Enti ed
Associazioni di interesse nazionale.
2
I parametri dell’ispezione possono includere questioni di quantità, qualità, sicurezza, adeguatezza all’uso
d’impianti e/o sistemi operativi.
3
Mancato soddisfacimento di un requisito
4
esigenze codificate, ad esempio, nella normativa ISO. Tali norme sono incentrate
sull’implementazione di un sistema di qualità nel quale l’azienda assicura che un
prodotto, processo, servizio, sia conforme agli obiettivi prefissati ed agli scopi per cui
deve essere impiegato. Sinteticamente, quindi, per essere certificata da un ente
accreditato un’azienda deve:
dire quello che si fa
fare quello che si è detto
dimostrare quello che si è fatto (è il momento della certificazione attraverso
l’ispezione esterna)
pensare a come migliorarlo.
Le norme di accreditamento e certific azione si ispirano ai seguenti criteri:
a)
Norma tecnica : una specificazione tecnica approvata da un organismo riconosciuto
ad attività normativa, per applicazione ripetuta o continua, la cui osservanza non sia
obbligatoria . Può essere internazionale, europea, nazionale a seconda che sia adottata da
una organizzazione di normalizzazione internazionale, europeo, nazionale e come tale
resa pubblica.
b)
Specificazione tecnica: una specificazione che figura in un documento che
definisce le caratteristiche richieste di un prodotto, quali i livelli di qualità o di proprietà
di utilizzazione, la sicurezza, le dimensioni, comprese le prescrizioni applicabili al
prodotto per quanto riguarda la denominazione di vendita, la terminologia, i simboli, le
prove ed i metodi di prova, l’imballaggio, la marcatura e l’etichettatura, nonché le
procedure di valutazione della conformità.
c)
Regola tecnica : una specificazione tecnica o altro requisito, comprese le relative
disposizioni amministrative, la cui osservanza sia obbligatoria de iure o de facto per la
commercializzazione o utilizzazione in uno Stato membro o in una parte rilevante di esso,
nonché le disposizioni legislative regolamentari ed amministrative degli Stati membri,
con alcune eccezioni, che regolano la fabbricazione, la commercializzazione o
l’utilizzazione di un prodotto.
Quanto finora esposto mette in evidenza il ruolo specifico degli enti di normazione
riconosciuti ad attività normativa nella produzione di norme tecniche, il carattere di
documento pubblico di queste ultime e la loro non cogenza, a differenza delle regole
tecniche, per loro natura cogenti. Per differenziare le norme tecniche da altri documenti
similari, è bene precisare che esse devono essere prodotte con il consenso di tutte le parti
interessate; il rispetto di questa condizione è primaria responsabilità degli enti di
normazione.
In questa sintetica definizione figurano due importanti informazioni. La prima estende il
campo d’azione della normativa tecnica ben oltre le parti e i prodotti, legittimandola a
fornire regole per sistemi, processi, servizi, comportamenti e così via. La seconda le
attribuisce la funzione del miglioramento continuo, più tardi esplicitamente ripresa dalle
norme della serie UNI EN ISO 9000.
Nel nostro paese operano tre enti di normazione: UNI, CEI e CONCIT.
L’UNI è un’associazione senza fini di lucro, giuridicamente riconosciuta dallo Stato
Italiano e dall’Unione Europea, che svolge attività normativa in tutti i settori ad
esclusione di quelli elettrico, elettronico e delle telecomunicazioni. Essa svolge
un’intensa e qualificata attività, nelle sedi nazionale, comunitaria (CEN) e internazionale
(ISO).
L’attività tecnica dell’UNI è svolta da diverse decine di Commissioni Tecniche interne
(ciascuna delle quali si suddivide in sottocomitati e gruppi di lavoro) e da 14 Enti
Federati, dotati d’autonomia gestionale. Partecipano ai lavori parecchie migliaia di
esperti; la partecipazione è oggi facilitata dall’esistenza, a livello nazionale, del sistema
5
UNIONE, che consente l’accesso via internet alle diverse attività settoriali e a tutta la
relativa documentazione; sistemi analoghi sono in corso d’implementazione ai livelli
comunitario e internazionale. All’UNI compete l’edizione e la diffusione nel paese delle
norme della serie UNI EN ISO 9000 e di quelle che regolano le attività di
d’accreditamento e di certificazione.
In pratica, compito della normazione in relazione alla certificazione è la definizione:
dei requisiti dei prodotti,dei processi, dei servizi o del sistema di qualità di
un’azienda oggetto di certificazione;
dei requisiti per l’accreditamento degli schemi (o sistemi) di certificazione, degli
organismi che li attuano e dei laboratori di prova;
dei metodi di prova da impiegare per l’accertamento della conformità alle nor me;
delle modalità di misura, di prova e di taratura delle strumentazioni adottate dai
laboratori.
1.2.
L’accreditamento istituzionale in sanità: una prima differenza lessicale e
sostanziale
Una prima differenza sostanziale tra sanità e altri settori circa l’accreditamento sta nel
fatto che in Italia fra accreditamenti attribuiti, per legge, in via esclusiva ad organi dello
Stato e rilascio di autorizzazioni di competenza della Pubblica Amministrazione - e
grande esclusa dai compiti degli organismi di certificazione - sta il cosiddetto
accreditamento istituzionale sanitario.
L’autorizzazione permette di operare sul territorio e di stipulare eventuali contratti di
convenzionamento (superati per la Lombardia dal processo di accreditamento istituito a
seguito della L.R. 11 luglio 1997 n.31. Si tratta di un processo valutativo che si limita a
verificare la conformità rispetto a quanto richiesto da specifiche disposizioni. La
metodologia prevede una valutazione esterna alla struttura, nessun coinvolgimento degli
operatori e scarsa attenzione all’organizzazione. La valutazione è effettuata da soggetti
esterni istituzionali o dipendenti da questi. Il risultato è l’eliminazione di strutture
inaffidabili, ma scarsa la promozione di un miglioramento qualitativo gene rale.
Il percorso autorizzativo è applicato in Italia attraverso il D.P.R.
14/1/1997“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle
province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici
ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private”.
Il D.P.R. specifica requisiti minimi rispetto agli aspetti organizzativi relativi a:
1.
politica, obiettivi ed attività;
2.
struttura organizzativa;
3.
gestione delle risorse umane;
4.
gestione delle risorse tecnologiche;
5.
gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida regolamenti
interni;
6.
sistema informativo.
Ciò vale in generale e per strutture che erogano prestazioni di carattere specialistico in
regime ambulatoriale, servizi di medicina di laboratorio, attività diagnostiche, presidi
ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale, centri ambulatoriali di riabilitazione,
centri di salute mentale, presidi per il trattamento dei tossico dipendenti, centri
ambulatoriali.
6
Nel D.P.R. si prescrivono inoltre i requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi
specifici per le strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo
continuativo e/o diurno:
Pronto soccorso ospedaliero
Area di degenza
Reparto operatorio
Punto nascita – blocco parto
Rianimazione e terapia intensiva
Medicina nucleare
Day – Hospital
Day – Surgery
Gestione farmaci e materiale sanitario
1.3 L’accreditamento d’eccellenza in sanità: una seconda sostanziale differenza
In realtà, l’accreditamento in sanità ha un altro significato. In modo del tutto anomalo
rispetto a quanto avviene negli altri settori, l’accreditamento volontario di eccellenza, si
configura come una volontaria attività di migliorame nto continuo.
L’accreditamento volontario è un’attività di valutazione professionale, sistematica e
periodica, volta a garantire che la qualità dell’assistenza sia appropriata ed in continuo
miglioramento, ove prevale l’autoregolazione, con la partecipazio ne attiva dei
professionisti e delle istituzioni controllate.
L’accreditamento volontario promuove la Qualità, ma non ha regole o norme accettate
universalmente ed omogenee nelle diverse situazioni e nei differenti Paesi; non favorisce
il collegamento con altre strutture a monte o a valle del processo di diagnosi e cura, dove
potrebbero generarsi differenze o contrasti tra gli indicatori prescelti e le metodologie
adottate.
Le differenze principali tra accreditamento volontario e istituzionale possono essere
indicate, per maggior chiarezza, con uno schema.
7
ACCREDITAMENTO
ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE
ALL’ECCELLENZA
OBIETTIVO
Accesso al mercato
Promozione della qualità
OPZIONE
Obbligatoria
Volontaria
RICADUTA
Economica
Educativa all’immagine
QUALITA’
Minima
Eccellente
GESTIONE
Istituzionale
Ad
opera
di
professionisti
MODALITA’
Ispezione
Consulenza
Professionali
CONTENUTI
Prevalentemente istituzionale
Stato dell’arte ed
evidenza
RIFERIMENTI
Normativa
Scientifica
Requisiti:valutazione della struttura sanitaria e professionale, non riferita ad una norma
di larga accettazione, ma a criteri messi a punto in altri Paesi o anche nel nostro
secondo logiche consensuali ad esigenze locali.
Processo valutativo:comparazione con lo stato raggiunto da servizi analoghi in altri
paesi o rispetto ad una situazione precedente nel tempo.
Metodologia:la valutazione è centrata sul livello di Qualità delle prestazioni più che
sulla capacità gestionale ed organizzativa della struttura.
Gli strumenti metodologici per il miglioramento della qualità sono molteplici e
rappresentano i diversi approcci al problema sorti dalle esigenze degli operatori e dei
contesti specifici di riferimento.
1.3.1 VRQ, TQM, analisi della qualità percepita
La V.R.Q. è un sistema nato negli Stati Uniti nel 1930 per classificare gli Ospedali
chirurgici e per valutare il loro grado di sicurezza
È stato applicato per la prima volta in Europa negli Ospedali olandesi tramite il C.B.O.
(Centro nazionale olandese per l’applicazione della VRQ a livello ospedaliero).
Il sistema VRQ è nato e si è sviluppato nell’ambito professionale medico prima come
valutazione tra pari delle procedure mediche, poi come audit basato su criteri espliciti
desunti dalla letteratura internazionale.
Secondo Donabedian il sistema VRQ ruota attorno a tre assi portanti che sono:
8
1. il disegno del sistema o l’assetto organizzativo generale dell’Ospedale o specifico
per ogni unità operativa;
2. il monitoraggio delle prestazioni mediche ed infermieristiche e delle loro costituenti
fondamentali (prevenzione, diagnosi, prognosi, terapia, riabilitazione);
3. la valutazione dei risultati.
I sette gradini operativi sono i seguenti:
1. enucleazione dei problemi (Brain storming);
2. lista delle priorità di intervento;
3. ricerca di crite ri di miglioramento o soluzione per ogni singolo problema;
4. determinazione degli standard di riferimento e degli indicatori;
5. confronto fra il dato teorico ottimale dei criteri e degli standard con la situazione
reale rilevata attraverso gli indicatori;
6. correzione delle deficienze o eliminazione delle differenze;
7. verifica a distanza di tempo della validità dei risultati e degli indicatori scelti.
La metodologia proposta ha caratteristiche didattico-formative e tende a valutare la
qualità attraverso il confronto tra i livelli di assistenza erogata e quella prevista negli
standard di riferimento. I risultati di questo confronto costituiscono la base per la
predisposizione di misure correttive la cui validità viene poi accertata in una verifica
finale.
Recentemente al termine VRQ è stato associato quello di MCQ, ossia di miglioramento
continuo della qualità, per tener conto anche di aspetti, quali prevenzione dei problemi,
l'analisi dei processi e dei risultati, la gestione e l'organizzazione. L'MCQ tende ad
attribuire all'errore un significato molto positivo, come l'occasione per arricchire, a livello
tecnico e scientifico, l'esperienza. Questa tecnica persegue anche il raggiungimento di un
alto grado di appropriatezza delle prestazioni e degli interventi preventivi, diagnostici,
terapeutici e riabilitativi, al fine di evitare sprechi di risorse. Il sistema quindi,
enfatizzando gli esiti di salute, considera fondamentali sia il controllo dei processi sia la
cura di aspetti strutturali quali la tecnologia, la logistica ed il personale, prevedendo per
quest'ultimo un'attività di sensibilizzazione e di coinvolgimento non tralasciando,
ovviamente, la formazione e l’addestramento alle metodologie VRQ-MCQ. Un
programma di MCQ deve prevedere:
•
l'impegno della direzione nel promuovere e sostenere progetti di miglioramento con
risorse adeguate;
la diffusione delle attività di miglioramento nelle unità operative e tra il personale,
•
comprendendo anche i livelli dirigenziali;
•
la diffusione dei risultati delle attività di miglioramento;
•
i criteri di priorità nella valutazione dei progetti;
•
la raccolta dei dati e lo sviluppo del sistema informativo;
•
la partecipazione a programmi di accreditamento tra pari (peer review).
Ci si può avvicinare al MCQ dopo una fase di avvio di programmi di VRQ applicati a
singoli problemi, con la definizione di linee di guida riferite ad aspetti organizzativi ed
operativi, con la costruzione di indicatori atti a misurare gli esiti delle procedure e
rendendo disponibili le informazioni sulla appropriatezza e sull’efficacia degli interventi.
In Italia tale metodologia della VRQ viene suggerita dalla normativa per erogare
assistenza sanitaria di qualità (Pagano Rossi, p.280).
Il TQM (Total Quality Management o Gestione Totale della Qualità) trova la sua origine
nel settore manifatturiero privato e la sua importazione, nel settore dei servizi
commerciali prima ed in quelli pubblici poi, è un dato recente.
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Nonostante l’ampiezza della letteratura, ci sono poche definizioni del TQM. Per Crosby4,
ad esempio, la parola qualità non ha aggettivi. Le espressioni Quality control e quality
assurance descrivono il fatto che la qualità sia conforme ai requisiti, né più né meno. Il
Quality management è “un modo sistematico di garantire che le attività organizzate si
svolgano nel modo in cui erano state pianificate.
Esso è un metodo del management che è inerente il prevenire i problemi dall’accadere
attraverso la creazione di attitudes e di controlli che rendano possibile la prevenzione.”
Le caratteristiche del TQM potrebbero essere riassunte nella seguente definizione: il
TQM è un programma integrato a gestione aziendale di cambiamenti organizzativi,
disegnato per generare e sostenere una cultura di miglioramento continuo, basato su una
definizione di qualità basata sull’utente.
Secondo Oakland 5 è fondamentale il coinvolgimento dell’intera organizzazione: “Il TQM
è un approccio per aumentare l’efficacia e la flessibilità. Esso è essenzialmente un modo
per organizzare e coinvolgere l’intera organizzazione, ogni dipartimento, ogni attività,
ogni singola persona ad ogni livello. In un’organizzazione, per essere veramente efficace,
tutte le sue parti devono funzionare in modo appropriato insieme, riconoscendo che ogni
persona ed ogni attività influenzano e sono influenzate dall’uno e dalle altre.”
Macdonald e Piggot 6 sottolineano che il “quality management” non è un corpus fisso di
verità, ma un processo che si evolve e prende la diverse forme per rispondere al bisogno
di ciascuna azienda.
Dall’analisi della letteratura eme rge che il modello concettuale del TQM prende poco in
considerazione lavori concettuali e/o teorici prodotti in aree quali l’analisi organizzativa o
della costruzione di modelli per il cambiamento organizzativo.
Il Total Quality Management (TQM) trova la sua origine nel settore manufatturiero in
Giappone. Negli Stati Uniti, dopo una prima fase di scetticismo, si sta sempre più
imponendo anche a causa dell'invasione dei mercati operata dall'industria nipponica,
mentre in Europa si tende a considerarla ancora una materia riservata ai responsabili della
qualità in azienda. I canoni del TQM prevedono il superamento del concetto di qualità del
sistema (certificazione), per giungere al controllo degli aspetti organizzativi, dei rapporti
con l'utente, ma anche per una valutazione di competitività operata attraverso tecniche di
"benchmarking" (qualità paragonata) (UNI 1995, p.50). Nella famiglia di norme ISO
9000: 2000 e nei modelli di eccellenza, gli approcci ai “Sistemi di gestione per la qualità”
si fondano sui medesimi principi. Infatti, entrambi:
a)permettono all’organizzazione di identificare i propri punti di forza e di debolezza
b)contengono provvedimenti per la valutazione a fronte di modelli generici
c)forniscono una base per il miglioramento continuo
d)offrono la possibilità di riconoscimenti esterni
La differenza tra gli approcci dei sistemi di gestione per la qualità descritti nella famiglia
ISO 9000:2000 ed i modelli di eccellenza va ricercata nelle rispettive finalità di
applicazione. La famiglia di norme ISO 9000:2000 fornisce i requisiti per i sistemi di
gestione per la qualità, le guide per il miglioramento delle prestazioni e mira a riscontrare
l’ottemperanza a quei requisiti.
I modelli di eccellenza forniscono criteri per una valutazione comparativa delle
prestazioni di un’organizzazione, e ciò è applicabile a tutte le attività ed a tutte le parti
interessate di un’organizzazione. E’ necessario osservare che solo le nuove VISION 2000
hanno introdotto definitivamente il vero fattore discriminante che è la valutazione del
4
Crosby P.B., Quality is free. McGraw -Hill, New York, 1979
Oakland J.S. Total Quality Management. Heinemann, Oxford, 1979
6
Macdonald J., Piggot J., Global Quality- The New Management Culture. Mercury Books, London, 1988
5
10
risultato e il miglioramento continuo, di cui il benchmarking è solo uno degli strumenti.
Inoltre, il benchmarking nasce dall’esigenza stessa che sta nella logica del mercato:
confrontarsi con il migliore (es.: chi vende di più e perché), individuare i discriminanti
della qualità della struttura che rappresenta il gold standard, adottandoli. I criteri di
valutazione dei modelli di eccellenza forniscono all’organizzazione una base per
confrontare le sue prestazioni con quelle di altre organizzazioni. Un importante
contributo di promozione della qualità totale è fornito dall'Unione Europea che
sponsorizza l'attività della European Foundation for Quality Management (EFQM).
Questo organismo che annovera attualmente più di 500 aziende-membr i si propone di
stimolare la diffusione dei progetti di qualità soprattutto attraverso l'assegnazione annuale
dei premi europei: European Quality Prizes, European Quality Award. I premi sono divisi
in 4 categorie: imprese private, unità operative di imprese private, organizzazioni del
settore pubblico, piccola e media impresa privata. L'EFQM si occupa principalmente
dell'assistenza alle organizzazioni che operano nella logica del miglioramento continuo
della qualità e del supporto ai dirigenti di tali organizzazioni per accelerare la diffusione
del Total quality management.
L’analisi partecipata della qualità è una procedura di valutazione dei servizi pubblici e
sociali, in particolare di quelli sanitari, caratterizzata da una impostazione partecipativa,
che prevede il coinvolgimento di cittadini ed operatori non solo come fonte di
informazione, ma anche come soggetti attivi nella realizzazione dell’indagine e come
utilizzatori dei risultati. Sotto il profilo teorico, esso si basa su una matrice che consente
di misurare la qualità, scomposta in nove dimensioni o aree teoriche, a partire da una
serie di fenomeni indicatori: il rispetto o la violazione di standard, gli eventi-sentinella, le
situazioni di particolari qualità, le opinioni di operatori ed utenti. Questo metodo,
elaborato dal CERFE (laboratorio di scienze della cittadinanza) è stato utilizzato per la
prima volta in una ricerca condotta dallo stesso CERFE, promossa da AIOP e Tribunale
per i diritti del malato, sullo “stato dei diritti dei cittadini e sulla qualità dei servizi
nell’ospedalità privata”, completata nel 1997.
Il modello professionale è anche detto volontario o di eccellenza; in questo caso sono
gruppi di professionisti attivi in particolari strutture o servizi che lavorano in equipe, che
decidono di concordare i requisiti di buona qualità o organizzativa, di autovalutare la
propria organizzazione del lavoro alla luce di questi requisiti e quindi di procedere anche
a valutazioni esterne che forse potrebbero essere meglio chiamate “scambi di visite
reciproche”. Tra le iniziative di accreditamento professionale internazionali, può essere
ricordato quello promosso dall’Associazione dei Patologi Clinici inglesi (CPA o Clinical
Pathology Accreditation), che ha trovato applicazione anche in alcuni laboratori italiani.
1.3.2 L’approccio Joint Commission
Il modello Joint Commision of Accreditation of Health Care Organization (JCAHO)
nasce negli Stati Uniti nel 1917 e si impone definitivamente negli anni ’50 grazie
all’attività di quella che attualmente si chiama Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization (JCAHO). Definito come “modello di autoregolamentazione
dell’industria sanitaria”, è inteso come l’abilitazione ad operare per conto dei sistemi di
assistenza pubblica (ad es. me dicare).
La Joint Commission of Accreditation of Health Care Organisations (JCAHO), ente
senza scopo di lucro nel quale sono coinvolte le società scientifiche e le strutture che
gestiscono ed erogano l’assistenza sanitaria – le Health Maintenance Organisa tions
11
(HMO), alcune università, organismi di certificazione, il Departement for Health and
Human Services del Governo degli Stati Uniti – sia per conto dei gruppi assicurativi che
per il governo. L’obiettivo principale è rappresentato dall’essere uno strumento a
disposizione degli erogatori ( a diversi livelli di complessità) per il miglioramento della
qualità delle attività sanitarie (prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione).Tale obiettivo
viene perseguito mediante l’adesione ad un programma di accreditamento volontario (che
viene periodicamente aggiornato ed integrato da indicatori) grazie al contributo delle
strutture che aderiscono al programma (attualmente la percentuale di strutture accreditate
negli Stati Uniti è pari all’80%).
Operano in modo analogo alla Joint Commission, l’Australian Council for Healthcare
standards, il Canadian Council e l’inglese King’s Fund, il CCKI in Olanda. Tali
organismi promuovono programmi specifici per il mondo sanitario, che utilizzano come
visitatori-valutatori professionisti sanitari; sono volontari, ma hanno avuto tanto successo
nei paesi di origine che l’essere accreditati in alcuni di essi è diventato praticamente una
necessità: Va notato che una di queste agenzie, il King’s Fund inglese, si è fatta
accreditare come agenzia certificante ISO e quindi può ora rilasciare un duplice
riconoscimento.
L’approccio dell’accreditamento per la qualità della JCAHO ha quindi i seguenti pilastri:
1. Un sistema di valutazione basato su standard adattabili legati in modo credibile
con outcome positivi per il paziente
2. L’acquisizione della capacità di valutare, in modo sostanziale, tutti i livelli di
erogazione delle cure.
3. Il raggiungimento del consenso sui migliori strumenti di valutazione ed un
effettivo coordinamento delle attività di valutazione tra tutti i più grandi
valutatori.
4. Un gruppo di sistemi di misurazione utile ed evoluto.
Derivata dal D.L. 502/92 e successivo D.L. 517/93 questa valutazione si configura come
autorizzazione ad operare sul territorio od a stipulare contratti di convenzionamento a
fronde del rispetto delle normative strutturali richieste da Disposizioni regionali o statali.
Il processo valutativo verifica la conformità rispetto a quanto richiesto da specifiche
disposizioni.
L’accreditamento e l’utilizzazio ne di standard di qualità sono fondamentalmente, attività
di riduzione del rischio: se l’uso degli standard è utile per individuare i confini dei
possibili danni causati dal sistema, l’uso degli outcome serve per migliorare la qualità
dell’intero sistema.
Negli ultimi anni la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization ha
sottolineato la necessità di migliorare la procedura per l’accreditamento dell’eccellenza
mediante l’ausilio di indicatori univariati quantitativi di performance, di processo e
risultato (v. cap. 5).
In ambito europeo il modello JCAHO si è diffuso principalmente nel Regno Unito ed è
stato applicato ad esempio dal Clinical Pathology Accreditation (CPA) per il programma
di accreditamento dei laboratori clinici; in questo settore il miglioramento della qualità
nelle fasi pre e post-analitiche gioca un ruolo fondamentale. Il programma CPA prende in
esame sei sezioni: organizzazione e amministrazione, personale e direzione, spazi e
attrezzature, procedure, aggiornamento del personale, valutazione, a cui fa corrispondere
44 standard. La struttura richiedente compila la documentazione prevista che dovrà essere
visionata da un comitato di consulenza; in caso di giudizio positivo, viene rilasciato un
accreditamento provvisorio al quale segue, dopo una visita ispettiva per la verifica del
raggiungimento degli standard, un accreditamento di durata annuale. Un’altra esperienza
12
che può essere citata è quella messa in atto dal CCKL in Olanda, mentre negli altri paesi
europei non si è ancora conclusa la fase di dibattito circa la definizione degli standard e
dei programmi.
1.3.3 L’accreditamento d’eccellenza in Italia
In particolare in Italia a più riprese l’amministrazione statale ha tentato di promuovere un
approccio all’accreditamento all’eccellenza, finora invano.
Nel DPCM 19 maggio 1995 concernente lo “Schema generale di riferimento della Carta
dei servizi pubblici sanitari”, il modello dell’analisi partecipata alla qualità (APQ) è stato
indicato come strumento per la verifica del rispetto degli standard promossa
periodicamente dalla USL e realizzata con la collaborazione dei cittadini e delle loro
organizzazioni.
L’amministrazione statale ha predisposto un Programma Nazionale per la Qualità i cui
obiettivi sono:
•
Rendere vincolante e generalizzato lo sviluppo delle attività di valutazione e
promozione della qualità dell’assistenza da parte degli operatori sanitari e
delle strutture pubbliche e private accreditate;
•
Organizzare all’interno di ciascun servizio modalità sistematiche di revisione
e autovalutazione della pratica clinica e assistenziale, anche attraverso
l’utilizzo dei percorsi diagnostico-terapeutici L. 662/1996;
•
Favorire il riconoscimento, quale parte integrante dei compiti istituzionali del
personale del Ssn, della partecipazione all’attività di valutazione e promozione
della qualità dell’assistenza sanitaria erogata dalle Aziende sanitarie;
•
Orientare parte dei finanziamenti per la ricerca finalizzata del Ssn al
Programma Nazionale per la Qualità;
•
Incrementare e valorizzare le forme di valutazione partecipata con gli utenti e
con le organizzazioni che li rappresentano, in particolare quelle impegnate
nella tutela dei soggetti deboli.
Inoltre il D.P.R. 14 gennaio 1997, mentre ha precisato i requisiti per l’accreditamento
istituzionale, specifica, senza renderlo obbligatorio, un piano per la qualità. Tali
indicazioni hanno lo scopo di garantire all’utente che le prestazioni od i servizi ricevuti
siano di buona qualità.
Si intendono, come iniziative di valutazione e miglioramento della qualità, progetti che
prevedono: 1) l’identificazioni di un problema (intesa come occasione miglioramento); 2)
la determinazione delle cause possibili; 3) la definizione dei criteri, degli indicatori e dei
livelli di soglia di buona qualità; 4)la progettazione e l’effettuazione di uno o più studi
per precisare la differenza tra i valori attesi e quelli osservati nonché per identificare le
cause d tale discrepanza; 5) la progettazione e l’effettuazione dell’intervento
migliorativo; 6) la valutazione di impatto a breve e medio termine dell’intervento
migliorativo nei confronti del problema affrontato; 7) la diffusione dei risultati a tutti gli
interessati. Tali iniziative possono riguardare processi/esiti di prestazioni dirette agli
utenti o processi/esiti delle attività di supporto (gestionali, organizzativi, amministrative,
etc.)
Tuttavia tali incentivi a introdurre un miglioramento continuo basato sull’accreditamento
d’eccellenza sono rimaste lettere morte per la mancanza di vera e reale autonomia de lle
singole strutture ospedaliere.
13
1.4 La certificazione UNI – EN – ISO 9000
La certificazione del sistema qualità è l’attestazione da parte di un organismo di
certificazione, accreditato SINCERT, della gestione da parte dell’Ente di un sistema
qualità in modo conforme alle norme della serie UNI ISO 9000 vigenti. V’è da chiedersi
perché nel nostro Paese sono rarissimi i casi di certificazione secondo il sistema UNI-ENISO 9000. In un’epoca di globalizzazione per vendere i prodotti in un circuito
internazionale un’azienda necessita il marchio di qualità, mentre in ambito sanitario ad
indirizzare la domanda è ancora la percezione che l'utente (paziente, familiari, medico di
fiducia, ecc.) ha del servizio nella sua globalità, efficacia terapeutica ed effic ienza. I casi
di certificazione di eccellenza sono rari. In ogni caso teoricamente è sempre stato
possibile una certificazione utilizzando le norme ISO 9000 provenienti dall’industria.
Ormai si può affermare che implicitamente questo avviene già in quanto il confronto con
le norme di legge ha permesso di verificare che i soddisfacimento dei requisiti della
norma UNI EN ISO 9001 o 9002 copre i requisiti organizzativi contenuti del DPR del 14
gennaio 1997 dando quindi presunzione di conformità al medesimo grazie al parallelismo
applicabile ai singoli requisiti interessati. (UNI 1999)
Tuttavia è evidente che solo una richiesta esplicita di certificazione ISO 9000 per
l’accreditamento istituzionale e la nascita di un sistema in cui gli agenti sanitari siano
realmente concorrenti; la “trasparenza” un mercato in cui in qualche misura il
finanziamento sia legato alla qualità può indurre gli agenti a certificarsi fra tutti gli agenti
sanitari autorizzati ma solo a quelli che …….. standard di qualità la certificazione
potrebbe essere calcolate in termini sistematici. In tal caso (UNI 1999 p. 53) la
valutazione viene effettuata su base volontaria da un Organismo indipendente, con
valutatori esperti nell’applicazione delle norme ISO 9000 e nell’attività oggetto della
Certificazione.
Requisiti: l’organismo di Certificazione deve operare secondo un’organizzazione
(Sistema di Qualità) definita e descritta nel Manuale della Qualità, a sua volta
supportato da adeguate procedure organizzative e tecniche operative ben definite
( Vedere norma UNI CEI EN 45012).
Processo valutativo: verifica della operatività a fronte dei requisiti della
normativa di garanzia della Qualità (ISO 9000) prescelta.
Metodologia : le ISO 9000 si applicano al sistema organizzativo e di verifica
gestionale.
I sostenitori del sistema qualità ISO 9000 sottolineano i vantaggi della sua estensione in
sanità (UNI 1999, p. 54)
L’ISO 9000:
• predispone alla definizione di responsabilità organizzative e di procedure;
• sviluppa e definisce i rapporti con gli utenti e con le altre Strutture sanitarie;
• favorisce negli operatori, in Strutture multidisciplinari come quelle sanitarie, la
consapevolezza di agire in un “sistema” dove l’effetto di ogni azione coinvolge in
modo evidente tutti gli elementi del sistema stesso;
• si preoccupa di innescare e rinforzare l’esistenza di sistemi interni di autoverifica
e miglioramento valorizzando la VRQ (verifica e revisione della Qualità) 7;
7
In effetti dopo qualche tempo, sono proprio i programmi di audit interno a dare le maggiori e più
specifiche indicazioni di miglioramento, rispetto agli audit di terza parte.
14
•
•
•
può essere usato come base, eventualmente con qualche semplificazione, per i
processi di accreditamento;
gli aspetti organizzativi richiesti dalle Norme ISO 9000 costituiscono un ottimo
sistema di lavoro, se bene applicati, di estrema utilità per le Direzioni Ospedaliere,
sia sanitarie che amministrative;
la Certificazione ed il suo mantenimento, subordinato a periodici controlli,
fungono comunque da sistema incentivante per il personale;
permette una migliore allocazione delle risorse e un preciso controllo delle attività
e dei costi.
1.5 Indicatori quantitativi
Nell’affronto del tema della qualità, dai diversi approcci, nasce l’esigenza di misurare
anche quantitativamente la qualità attraverso indicatori.
Anche il Ministero della Sanità italiano afferma che oggi si avverte la necessità di operare
per un miglioramento dei metodi di ricerca sulla qualità attraverso l’integrazione di
approcci quantitativi (in grado di stimare le dimensioni del fenomeno) con altri di tipo
qualitativo (capaci di offrire una comprensione più approfondita dei dati, e quindi, di
suggerire adeguati interventi di ottimizzazione).
Il Servizio sanitario nazionale Adotta un insieme di indicatori, quale strumento ordinario
e sistematico per l’autovalutazione e la verifica dell’efficienza gestionale e dei risultati
conseguiti nell’esercizio delle attività sanitarie.
Gli indicatori rappresentano informazioni selezionate allo scopo di misurare i
cambiamenti che si verificano nei fenomeni osservati e, conseguentemente, di orientare i
processi decisionali dei diversi livelli istituzionali.
Resta ferma la facoltà delle regioni e delle aziende sanitarie di adottare ulteriori indicatori
adeguati, significativi ed influenti al fine di assistere efficacemente i processi decisionali
regionali e locali.
La qualità tecnico-professionale e la qualità organizzativa (o oggettiva), che attiene ai
profili dell’efficienza, dell’efficacia, dell’economicità, dell’opportunità e della congruità
e deve essere oggetto di valutazione da parte del soggetto gestore dei servizi.
La legge, cioè, prevede la definizione da parte del Ministero della sanità di un sistema di
indicatori di efficienza e di qualità, dei quali deve essere anche definito l’impiego nel
Ssn. Il decreto ministeriale sugli indicatori (decreto del Ministro della sanità del 24 luglio
1995, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 263 del 10 novembre 1999) ha dato una
risposta soddisfacente in termini di specificazione dei principi impliciti nella
proposizione normativa esaminata.
Gli indicatori di efficienza e di qualità proposti sono organizzati per livelli di assistenza e
consentono di osservare per ciascuno dei livelli: la domanda, le risorse, l’attività e i
risultati. I precedenti indicatori sono prodotti a cura degli organi di gestione delle aziende
e vengono utilizzati da parte:
a) di queste stesse per le verifiche di propria competenza (art. 3, comma 6 del d. lgs.
502/1992);
b) delle regioni per le funzioni di indirizzo e controllo di cui all’art. 2 comma 2
dello stesso d. lgs;
c) del Ministero per la redazione del Piano sanitario nazionale e della Relazione
sullo stato sanitario del Paese.
15
Ad analoghe conclusioni giunge lo JCAHO statunitense che nel 1997, nel programma
ORYX, decide di integrare la procedura dell’accreditamento d’eccellenza con indicatori
di performance.
Nei servizi alla persona è stato recentemente riaffermato che, essendo la gestione della
qualità legata al cliente, occorre stabilire metodi per misurare l’efficacia e l’efficienza di
ciascun processo. In particolare, Molteni (1999) propone indicatori quantitativi per lo
studio dell’efficacia per aziende che erogano servizi alla persona.
1.6 La customer satisfaction
Negli ultimi anni si afferma come determinante fattore per valutare la qualità della sanità
la “patient satisfaction”.
Di fatto sul tema della customer satisfaction si è accumulata in pochi anni una notevole
quantità (più di 15000) di lavori scientifici o applicativi ed una consistente attenzione è
stata posta nello sviluppo di procedure di ricerca finalizzate alla misurazione del
fenomeno.
L’attenzione alla soddisfazione del cliente trova una sua specifica versione in riferimento
alla patient satisfaction.
A partire dai classici lavori di fondazione di Donabedian, sono state prodotte ricerche
(soprattutto in ambito statunitense) per valutare la soddisfazione dei pazienti in
riferimento all cure odontoiatriche, ai servizi di emergenza, ai servizi sanitari, alle cure
ospedaliere e ai trattamenti extra-ospedalieri.
E’ dei nostri giorni la doppia tendenza ad articolare per livelli (generale, macrocontesti,
microcontesti) l’analisi della soddisfazione del paziente e ad integrare tale analisi entro
un approccio multidimensinale in grado di valutare anche altri aspetti quali: l’accesso ai
servizi medici, le valutazioni dei professionisti dell’area della salute, i risultati clinici
delle prestazioni. Ciò di cui oggi si avverte la necessità è di operare per un miglioramento
dei metodi di ricerca sulla qualità percepita attraverso l’integrazione di approcci
quantitativi (in grado di stimare le dimensioni del fenomeno) con altri di tipo qualitativo
(capaci di offrire una comprensione più approfondita dei dati e, quindi, di suggerire
adeguati interventi di ottimizzazione).
Al livello di soddisfazione del cliente viene posta attenzione già nell’art. 10 e nell’art. 14
del decreto legislativo 502/1990.
Nel 1° comma dell’articolo 10 : “Allo scopo di garantire la qualità dell’assistenza nei
confronti della generalità dei cittadini.. … …si pone esplicitamente la qualità
dell’assistenza tra gli scopi del Ssn e preordina al fine della garanzia della qualità tutta
una serie di strumenti e di interventi. (prosegue la stessa norma: … “è adottato in via
ordinaria il metodo della verifica e della revisione della qualità e della quantità delle
prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli
organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori e gli istituti normativi regolanti
il rapporto di lavoro del personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori,
pubblici e privati, ed il Servizio sanitario nazionale”).
Vengono posti in rilievo sotto questo profilo:
a)
la qualificazione “solenne” del controllo della qualità e dei costi dell’assistenza
come momento ordinario e centrale della gestione dei servizi. Il che sta ad
indicare che il controllo di qualità è parte dei doveri e delle responsabilità degli
organi di gestione;
b)
l’individuazione del metodo della verifica e della revisione della qualità come
modalità ordinaria dell’esercizio della predetta funzione di controllo della
qualità;
16
c)
l’assoluta dominanza di tipo strategico che detta funzione assume rispetto ai
fatti organizzativi e a quelli regolativi dei rapporti tra i soggetti di offerta del
servizio.
Ad integrazione dell’affermata centralità del controllo sui risultati e sulla qualità, l’art.10
pone una serie di prescrizioni che ribaltano una concezione organizzativa e gestionale
molto diffusa. Attraverso di esse si rende esplicito e cogente il principio per il quale tutta
l’organizzazione (modelli organizzativi, flussi informativi, istituti normativi relativi al
rapporto di lavoro dipendente, rapporti con i soggetti erogatori pubblici e privati) deve
risultare coerente e funzionale con il pieno esercizio degli strumenti metodologici del
controllo di qualità. Il che implica la necessità di intervenire per modificare, se
necessario, gli assetti esistenti. Non è male ricordare, a questo proposito, che i principali
ostacoli che hanno di fatto ritardato negli anni passati il decollo delle tecniche di VRQ
hanno avuto bene o male origine in fenomeni legati alle normative sui rapporti di lavoro
del personale dipendente e convenzionato.
17
2. VERSO NUOVE METODOLOGIE DI STUDIO DELLA QUALITA’
DEGLI AGENTI SANITARI
2.1 Sanità come Servizio alla Persona di Pubblica Utilità (SPPU)
Rispetto ai prodotti dei processi produttivi di beni e servizi si può effettuare la
fondamentale distinzione tra search goods ed experience goods (Gori e Vittadini, 1999).
Il primo caso è relativo a beni la cui qualità è completamente verificabile prima del
consumo: in questo caso, a parità di prezzo, è la qualità del prodotto a determinare la
differenza della quota di mercato posseduta da un produttore rispetto a un altro. E’ il caso
di beni industriali che si possono conoscere nel loro complesso prima della loro
utilizzazione.
Per gli experience goods è necessaria, invece, una apposita e autonoma valutazione della
qualità in quanto il consumatore riesce a cogliere le caratteristiche degli experience goods
solo dopo averli consumati e anche in questi casi non compiutamente, in quanto la qualità
è sovente connessa al risultato che l’azione esercita sull’utente e tale risultato varia
praticamente da individuo ad individuo.
Un tipico esempio di experience goods sono i servizi alla persona di pubblica utilità
(SPPU), quali ad esempio: sanità, assistenza, servizi al lavoro, cultura, tempo libero,
istruzione ecc..
Gli SPPU sono caratterizzati da uno specifico processo produttivo diverso da quello di
altri settori in cui la disponibilità ex ante e la loro verificabilità è assai scarsa o addirittura
manipolabile.
Gli SPPU :
A. sono tipicamente dei “servizi relazionali”: per essere prodotti necessitano della
collaborazione tra chi offre l’intervento e chi lo riceve. E’ impossibile standardizzare
ogni SPPU nel suo complesso e nelle sue componenti;
B. intendono modificare condizioni, stati o comportamenti dell’utente, in particolare
migliorare particolari aspetti del benessere o non far decrescere particolari aspetti del
disagio di una persona. L’azione di un SPPU può essere misurata solo osservando insiemi
di indicatori rilevanti sull’utente ognuno dei quali sintetizza un particolare aspetto del
benessere considerato prima e dopo l’erogazione del SPPU medesimo;
C.
vengono erogati secondo una modalità di processo e valutati in più intervalli
temporali;
E’ necessario perciò di definire una nuova grandezza, l’outcome, quale metro di misura
del risultato reale degli effetti dell’erogazione dei SPPU sugli utenti.
L’outcome:
per outcome si intende il risultato generato dalla fornitura di un bene o dall’erogazione di
un servizio, su un particolare aspetto di una condizione, stato o comportamento
dell’utente (Gori e Vittadini, 1999).
In questa luce si può definire come sintesi degli indicatori rilevati sull’utente che
rappresentano gli effetti degli output del processo produttivo dei SPPU su un particolare
aspetto del benessere considerato e se ne differenzia sotto diversi profili:
18
1)
ciascun output è il risultato di ogni singola prestazione svolta nell’erogazione
di un servizio; l’outcome invece è il risultato durevole e globale sulla
condizione, stato o comportamento dell’utente che ha usufruito del servizio;
2)
gli output si misurano su oggetti; l’outcome invece solo sugli utenti;
3) l’output è misurabile al momento stesso in cui termina l’attività; l’outcome,
come risultato, spesso di lungo pe riodo, sulla condizione, stato o
comportamento dell’utente, necessita sovente di essere valutato su più
intervalli temporali;
4) Occorre distinguere tra indicatori che esprimono la soddisfazione dell’utente
estranei all’outcome e indicatori che, pur coinvolge ndo giudizi, percezioni,
attitudini soggettive dell’utente, sono volti a valutare i risultati di una
prestazione.
5) la valutazione dell’output può prescindere dal coinvolgimento dell’utente; quella
dell’outcome invece richiede spesso anche il coinvolgimento dell’utente, non
tanto perché esprima la sua soddisfazione, quanto per la necessità che
contribuisca a valutare l’effettivo raggiungimento dello scopo da parte del
servizio erogato;
6) molti output, per la natura della loro struttura o per le modalità di rilevamento,
hanno caratteristiche standardizzate per tutta l’utenza. L’outcome è sempre
invece personalizzato in rapporto al singolo utente;
7)
in alcune interpretazioni, l’outcome è visto come costrutto teorico latente
non direttamente osservabile, sottostante ad un insieme di indicatori emersi e
solo stimabile a partire da essi salvo eventuali errori.
8) Definendo ogni outcome come stato finale del benessere dopo l’erogazione del
SPPU,si devono fissare corrispettivi stati iniziale del benessere, costrutti
identici sotto il profilo teorico agli outcome, ma misurati prima
dell’erogazione del SPPU.
I servizi sanitari appartengono alla classe dei servizi alla persona di pubblica utilità
(SPPU) che comprendono tutti quei servizi di rilevante interesse sociale nei quali il
risultato principale del processo produttivo non è un output esterno rispetto alla persona
alla quale il servizio viene fornito, ma si identifica con gli outcome e che il servizio
stesso produce sull’utente.
E’ chiaro che gli outcome non possono essere ottenuti senza la produzione di output nel
senso più proprio del termine. Ad esempio in sanità si cerca di mantenere in buone
condizioni psico-fisiche (outcome) i pazienti-utenti attraverso la produzione di output
quali le giornate di degenza, operazioni chirurgiche, esami di laboratorio. In questo senso
fondamentale per la verifica della qualità dei servizi sanitari è anche la qualità di inputoutput come in ogni altro settore produttivo. Ciò premesso si può definire come outcome
sanitario la capacità di modificazione delle condizioni di salute dei pazienti dovuta
all’erogazione del servizio (Pagano e Rossi, 1999).
In questo caso si possono classificare gli outcome sanitari in quattro insiemi:
a) outcome di contesto (Gori e Vittadini, 1990) che descrivono non direttamente i
risultati sull’utente ma condizioni favorevoli all’erogazione del servizio, quali:
- eventi sentinella/sentinelle sanitarie: con tale definizione si intendono quei
fenomeni epidemiologici e/o clinici che sono indicatori precoci del manifestarsi di un
evento patologico sulla popolazione o di una malattia sulla persona. Si ricordino, ad
esempio, il ripresentarsi di casi sporadici di TBC e/o di malaria in una popolazione
che non presenta apparenti fattori di rischio, la presenza di un linfonodo sospetto
come prima manifestazione di un tumore, l’insorgenza di infezioni in seguito a
ricoveri, degenza, piaghe da decubito, operazioni,ecc.;
19
- tempi di attesa : le waiting lists sono l’espressione dei tempi di attesa. Il tempo di
attesa è il tempo che intercorre tra la richiesta e l’esecuzione della prestazione. A
livello ambulatoriale si intende l’intervallo di tempo che intercorre tra la data di
prenotazione e la data di esecuzione della prestazione; a livello di ricovero
ospedaliero, si intende l’intervallo tra la data di prenotazione-data di ricovero e la data
di ricovero-data di esecuzione degli esami/intervento chirurgico. Per definizione,
l’urgenza non dovrebbe prevedere tempi di attesa in giorni e nemmeno in ore, a fronte
di un corretto triage in pronto soccorso. Una corretta gestione delle priorità, con la
produzione di una waiting list di sala in ordine, ad esempio, di gravità, determina una
maggiore appropriatezza dell’utilizzazione dei servizi (ad esempio, sala operatoria):
- appropriatezza del ricovero: l’appropriatezza del ricovero è espressione diretta
del grado di interventi ritenuti necessari ed effettivamente realizzati e dei criteri di
scelta degli interventi stessi, definiti come adeguati a priori in sede di technology
assessment. Gli strumenti cardine per valutare l’appropriatezza sono le linee guida
predisposte e atuate dagli operatori, in grado di ridurre al minimo la variabilità clinica
legata alla mancanza di conoscenze o alla soggettività con cui vengono
frequentemente individuati o applicati criteri di scelta delle politiche assistenziali e
dei percorsi diagnostico-terapeutici.
b) outcome clinici che descrivono lo stato di gravità di particolari patologie.Il più
semplice outcome clinico è evidentemente la mortalità nel momento in cui venga
rilevata sugli individui in modo da poter essere messa in connessione con le eventuali
ospedalizzazioni. Nei primi studi sull’efficacia della sanità l’outcome clinico
utilizzato è stato proprio la mortalità (Goldstein, Spiegeharter, 1996) in quanto
soprattutto in funzione delle patologie gravi la sopravvivenza per un periodo non
breve dopo l’operazione è in prima istanza indice dell’efficacia dell’intervento. Tra
gli outcome clinici si possono ancora elencare a titolo di esempio: i clinical trials,
inerenti il miglioramento della salute dei pazienti dopo i trials clinici; gli alcoholics,
le aspettative di successo in conseguenza di un trattamento anti alcolismo; le
measures of disease progression, valutazioni della situazione di determinate patologie
dopo trattamenti medici; il treatment for symptomatic conditions, outcome che
incorpora la valutazione dell’accettazione del trattamento da parte dei pazienti.
Sia per gli outcome di tipo b che per gli outcome di tipo c) la situazione ottimale è
quella in cui gli indicatori osservati. Da cui è possibile ricavare l’outcome sono
insiemi di items a risposte ordinali o quantitative caratterizzate da coerenza interna
Si pensi ad esempio alla Functional Indepence Measure (FIM) insieme 18 items
inerenti la disabilità fisica e mentale (Tesio) o all’SF36 (Apoloni, Mosconi, Wara,
1997) in termini sintetici come SF12 insieme di 36 domande con risposte ordinali
inerenti la qualità della vita testata a livello internazionale come indicatore sintetico
della qualità della vita raggiunto dopo l’erogazione di determinati servizi sanitari,
erogati per curare determinate patologie
c) Outcome intesi come indicatori univariati rapporti tra casi a esito sfavorevole e casi
totali “trattati” dagli agenti sanitari descritti nel terzo capitolo.
2.2 La qualità
Nelle norme della serie UNI EN ISO 9000:2000 (norme Iso 9000:2000 nel seguito) è
definita come:
Grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche (ossia presenti come permanenti)
soddisfa i requisiti, ossia esigenze o aspettative che possono essere espresse,
generalmente implicite o cogenti.
20
L’approccio per sviluppare ed attuare un sistema di gestione per la qualità implica diverse
fasi:
a) Determinare le esigenze e le aspettative dei “clienti” e delle altre parti interessate;
qualunque organizzazione dipende dai propri “clienti” e dovrebbero pertanto
capire le loro esigenze presenti e future, rispettare i loro requisiti e mirare a
superare le loro stesse aspettative.
b) Stabilire la politica e gli obiettivi per la qualità dell’organizzazione; i responsabili
devono stabilire unità di intenti, indirizzi e creare il giusto ambiente interno
nell’organizzazione, favorendo il coinvolgimento del personale nel perseguimento
degli obiettivi dell’organizzazione, posto che esso costituisce l’essenza.
c) Determinare i processi e le responsabilità necessari per conseguire gli obiettivi per
la qualità per ottenere una maggiore efficacia.
d) Determinare e fornire le risorse necessarie per conseguire gli obiettivi per la
qualità.
e) Stabilire metodi per misurare l’efficacia e l’efficienza di ciascun processo.
f) Determinare i mezzi per prevenire le non conformità ed eliminare le cause.
g) Stabilire ed applicare un processo per il miglioramento continuo del sistema di
gestione per la qualità.
Un’organizzazione che adotta l’approccio sopra descritto acquista fiducia nella
capacità dei propri processi e nella qualità dei propri “prodotti” e si dota di una base
per il miglioramento continuo. Ciò contribuisce ad aumentare le soddisfazione dei
clienti e il successo dell’organizzazione. Il miglioramento continuo e la soddisfazione
del cliente sono gli obiettivi dell’applicazione delle norme ISO 9000:2000.
2.3 Limiti dei diversi approcci
Ognuno dei metodi di qualità proposti (accreditamento istituzionale, d’eccellenza,
certific azione, indicatori univariati) ha un solo valore intrinseco e non è sostituibile.
Tuttavia ognuno di essi è insufficiente visto nell’ottica di una definizione sintetica di
qualità.
1) L’accreditamento istituzionale così come definito in Italia, come si è detto non
promuove un miglioramento generale. D’altra parte per ciò che concerne
l’accreditamento volontario comporta altri gravi problemi.
§ Non è stato instaurato alcun processo di riaccreditamento delle professioni
sanitarie.
§ I criteri guida non si inseriscono all’interno di un sistema inerente la qualità
complessiva.
§ In Italia non esiste un Ente certificatore specializzato nell’accreditare realtà che
operino nella sanità
§ Esiste la reale possibilità che si ingeneri un meccanismo di autorefenzialismo
della sanità in sé stesso
2) L’accreditamento volontario tende a garantire la validità delle prestazioni fornite,
mentre per le Strutture sanitarie uno dei problemi fondamentali è il rapporto tra i vari
operatori del sistema, come ad esempio il rapporto tra me dicina ospedaliera e medicina di
base e in particolare il rapporto con i medici di famiglia.
Le prescrizioni derivate dalle Norme ISO 9000 tendono invece a collegare le varie
attività con la definizione di ruoli e rapporti ben precisi, mirando ad un ciclo virtuoso di
qualità. Tali accreditamenti di eccellenza se attuati in strutture sanitarie che sono
strutturate, organizzate secondo la certificazione in quanto sono relative a specifiche
21
metodologie di cura, sono molto meno efficaci se non sono attuati in tale contesto (UNI
1999 p. 56)
In conclusione, l’applicazione delle norme ISO 9000 può creare uno schema
organizzativo sul quale possono essere inserite, valorizzate e verificate le metodologie
operative che progresso e ricerca mettono a punto con la contemporanea rivalutazione del
ruolo dell’utente.
3)
La certificazione ISO 9000 se attuata secondo le prime linee guida perde di vista
completamente la specificità del processo produttivo della sanità, così come presentata
nel paragrafo 2 di questo capitolo. La certificazione UNI-EN-ISO secondo le linee
tradizionali tendeva a delineare un processo produttivo standardizzato non relazionale,
tendenzialmente indipendente dall’outcome sanitario. Recentemente, grazie
all’introduzione delle Vision 2000 stiamo assistendo ad una virata nella concezione della
qualità sempre più orientata alla specificità del processo di erogazione dei servizi
nell’ambito sanitario ed in quello assistenziale. I progetti di norma su residenze per
disabili, servizi all’infanzia, strutture per il recupero dei tossicodipendenti , le norme da
poco varate sulle residenze per anziani e le Linee Guida all’introduzione delle UNI EN
ISO 9000:2000 nelle strutture sanitarie, partono dal considerare la specificità e la
peculiarità dei servizi alla persona, l’importanza di appropriati obiettivi e dei metodi di
analisi statistica dei risultati conseguiti sul singolo utente/cliente del servizio. 8
2.4 Inadeguatezza degli indicatori univariati
Ad una prima valutazione, sia l’accreditamento sia la certific azione sembrano delineare
procedure ex-ante, anche se la certificazione è il risultato di un percorso che prevede
8
E17030480 - Titolo: Servizi - Servizi residenziali e semi-residenziali per persone con problemati che connesse all'uso o
alla dipendenza da sostanze stupefacenti e/o psicotrope - Linee Guida per l'applicazione delle norme UNI EN ISO 9000
Sommario: La norma fornisce linee guida per l'attuazione di un sistema qualità in conformità alle norme UNI EN ISO 9000
nelle strutture che erogano servizi residenziali o semiresidenziali per persone con problematiche connesse all'uso o alla
dipendenza da sostanze stupefacenti e/o psicotrope.
Codice ICS: 03.080.30
Commissione: UNITER - Organismo di Normazione e Certificazione di Sistemi Qualità Aziendali Commercio, Turismo e
Servizi
Data di inizio inchiesta: 02-07-2001
Data di fine inchiesta: 02-09-2001
E17030520 - Titolo: Servizi all'infanzia - Linee Guida per l'applicazione delle norme UNI EN ISO 9000
nelle strutture che erogano servizi all'infanzia.
Servizi
E17030510 - Titolo: Servizi - Servizi residenziali e diurni per persone con disabilità - Linee Guida per l'applicazione delle
norme UNI EN ISO 9000
nelle strutture che erogano servizi residenziali o diurni per persone con disabilità.
Servizi
UNI 10881:2000 - 31/05/2000 - Servizi - Assistenza residenziale agli anziani - Linee guida per l'applicazione delle norme
UNI EN ISO 9000 (Codice ICS: 03.080.30)
Linee guida per l’applicazione della norma UNI EN ISO 9001:2000 nelle Strutture Sanitarie UNI, Milano, 2001.
Linee guida per l’applicazione della norma UNI EN ISO 9001:2000 nei Servizi di Medicina di Laboratorio (SmeL). UNI,
Milano, 2001.
Linee guida per l’applicazione della norma UNI EN ISO 9001:2000 nei Servizi di Pronto Soccorso. UNI, Milano, 2001.
22
delle fasi ben precise tra cui, non ultima il”rodaggio”, del sistema per un numero
minimo(tre) di mesi e la scadenza triennale della certificazione. Le nuove Vision 2000,
come osservato nel paragrafo precedente, rappresentano un’articolazione del percorso di
certificazione che si adatta meglio al cambiamento proprio di ogni azienda, soprattutto
quelle sanitarie e sociali in cui il cliente presenta requisiti del tutto particolari e non
standardizzabili. L’introduzione di indicatori univariati di struttura, attività, customer’s
satisfaction e risultati tenderebbe a ovviare a tale problema.
Tuttavia rimangono gravi problemi. Sia sotto il profilo de ll’efficienza che dell’efficacia.
Gli indicatori univariati sono inadeguati, da soli a interpretare l’efficienza di sistemi
complessi quali gli agenti sanitari. Si tratta più che altro di una serie di semplici misure
assolute, ognuna recante informazione su un particolare aspetto dell’unità produttiva. Il
punto critico è dato dal fatto che sovente un sistema di indicatori (che può essere
costituito da decine di elementi) è di difficile sintesi, ed il contributo informativo globale
può essere scarso. Si pens i ad esempio alla situazione, tutt’altro che infrequente nella
pratica, in cui indicatori relativi ad attività diverse diano indicazioni in netto contrasto.
a) Non utilizzano simultaneamente tali indicatori e quindi non considera le possibili
intersezioni tra esse.
b) Consentono una sintesi solo soggettiva (e quindi arbitraria) del valore dei diversi
indicatori che possono avere valori contrastanti.
Anche gli indicatori di risultato sono inadeguati rispetto allo scopo di misurare l’efficacia
intesa come risultato oggettivo sugli utenti. Ricordando che l’ outcome è definito come
l’esito o modificazione della condizione di salute dell’utente, si osserva che tali
indicatori:
1. Sono riferiti agli agenti e non agli utenti.
2. Sono frequenze relative e assolute e quindi non considerano la gravità dei singoli
pazienti.
3. Sono univariati mentre la definizione di outcome è quella di costrutto
multidimensionale di indicatori che sottendono tutti la medesima dimensione latente
(multidimensionalità) ma mostrano ognuno un particolare specifico del fenomeno
studiato (unidimensionalità).Il confronto non simultaneo di differenti indicatori è
completamente differente dall’osservazione di un indice sintetico funzione di
differenti indicatori considerati simultaneamente. Infatti oltre a prestarsi ad arbitraria
sintesi di tipo soggettivo tale impostazione perde di vista completamente l’interazione
fra differenti indici.
4. Essendo rilevati una volta sola dopo l’erogazione del servizio a livello di agente non
tengono conto delle caratteristiche individuali e dello stato iniziale di gravità
dell’utente. Sono quindi soggetti a selection byas e selezione avverse cioè il rifiuto
degli utenti più gravi. Pur di non peggiorare la qualità delle prestazioni (Moramarco ,
1999). In altre parole sono effetti del problema descritto dalla Joint Commission del
Risk Adjustment.
Quanto detto nel paragrafo precedente a riguardo degli indicatori univariati porta a dire
che lo studio dell’efficienza e lo studio del selection bias e dell’efficacia relativa richiede
metodologie che consentano l’utilizzo di metodologie statistiche che permettano di
utilizzare simultaneamente tutte le informazioni disponibili riguardo agli input e tutte le
informazioni inerenti gli output (vedi cap. 5, 6, 7 e seconda parte).
2.5 Suggerimenti per la risoluzione dei problemi
23
Per ciò che riguarda la scelta tra gli altri tre tipi di indicatori, ognuno di essi presenta
vantaggi e svantaggi.
2.5.1. Gli outcome di contesto
Tali outcome non hanno a che fare direttamente con la situazione clinica del paziente e
quindi da questo punto di vista possono indicare solo indirettamente l’efficacia di
interventi sanitari.
Tuttavia permettono di considerare elementi sicuramente correlati alla salute dell’utente e
alla riuscita dell’intervento (eventi sentinella che segnalano patologie, tempi d’attesa e
appropriatezza del ricovero che indicano indirettamente se l’intervento è stato più o meno
efficace).
Il grande vantaggio che hanno questi tipi di outcome, pur meno direttamente legati degli
altri alla salute dell’utente, è la facilità attraverso cui è possibile reperire i dati e quindi
effettuare una opportuna analisi.
Per ciò che riguarda gli altri outcome che descrivono le condizioni del paziente gli
outcome relativi a condizioni generali di benessere e di funzionalità, se testati e verificati
per particolari patologie, possono descrivere il miglioramento sotto il profilo delle
condizioni generali del paziente curato per quella particolare patologia.
Il pregio di tali outcome sta nella possibilità di considerare tutti gli effetti sul benessere,
direttamente e indirettamente, dovuti a una patologia e alla sua cura ivi compresa
comorbità ed effetti collaterali dovuti ad interventi o a somministrazione di farmaci.
I limiti stanno nel fatto che tali generic i outcome possono non essere appropriati per tutti
i tipi di patologie e anche per patologie particolari possono mostrare solo piccole
variazioni del benessere dato il loro carattere generico.
Per quanto riguarda gli outcome clinici la mortalità è di semplice rilevazione e dà una
prima indicazione utile soprattutto su grandi numeri e su patologie molto gravi.
Gli altri outcome clinici evidentemente sono quelli più indicati soprattutto se sono
costruiti in modo da tener conto di eventuali comorbità. Il problema sta sia nella loro
rilevazione che nella conservazione dei dati. Quanto più si vuole essere precisi quanto più
occorre costruire insiemi di indicatori analitici per ogni patologia.
La soluzione può essere quindi quella di utilizzare diversi tipi di outcome a secondo della
raffinatezza e della generalità dell’analisi.
Qualora si voglia considerare l’efficacia in funzione della qualità del servizio ai fini di
una certificazione o un accreditamento è meglio usare outcome di contesto facilmente
rilevabili e legati appunto alle condizioni del servizio.Qualora si effettuino studi
sull’efficacia “di nicchia” per sperimentazioni, innovazioni, tentativi di miglioramento
settoriale si possono usare outcome clinici.
2.5.2 ISO 9000 e certificazione di eccellenza
Tuttavia si è già detto che la certificazione dell’eccellenza non solo non è in contrasto con
le Norme ISO 9000, che prevalentemente hanno l’obiettivo di migliorare
l’organizzazione, ma può, in una Struttura organizzata secondo le Norme ISO 9000, dare
i suoi migliori risultati applicando tecniche di autovalutazione e di miglioramento
continuo all’interno di un gruppo di professionisti e tra i gruppi stessi su argomenti
specifici. L’accreditamento d’eccellenza tende a migliorare specifiche metodologie di
cura, mentre il Sistema Qualità ISO 9000 migliora il quadro organizzativo, nel quale tale
metodologia di cura si colloca.
24
I fautori dell’applicazione in campo sanitario della normativa ISO 9000 sostengono che
essa presenta il vantaggio di offrire una garanzia di qualità del sistema aziendale nel suo
complesso, venendo così a costituire una sorta di “griglia”, in cui possono essere
inglobati altri aspetti e metodologie specifiche come la VRQ. D’altro canto va anche
ricordato che gli esperti del Total Qualità Management (TQM) ritengono che
l’applicazione delle norme ISO sia compatibile con la gestione manageriale della qualità
realizzata nei sistemi di qualità totale e, per così dire, ad essa propedeutica. Tali esperti,
ponendo a confronto le due diverse metodologie, sostengono che le prime considerano
solo un determinato settore rispetto all’intero ambito di valutazione analizzato dal TQM.
Un primo tentativo di integrazione può essere dato dalla proposta del EFQM (European
Foundation for Qualità Management) per l’auto-valutazione aziendale, in funzione anche
del premio per la qualità dell’Unione europea. In tale approccio le ISO coprano solo una
parte dell’attività di valutazione e miglioramento prevista nei modelli di qualità totale.
Dalla comparazione istituita, è possibile indicare le diversità essenziali tra le due logiche,
che ispirano rispettivamente la normativa ISO ed il premio europeo per la Total Quality.
Come il modello ISO, questo modello nasce nel mondo dell’industria ed è promosso in
Europa dalla European Foundation for Qualità Management. Come si evince dalla fig. 1
non si tratta di un vero e proprio programma di accreditamento-certificazione perché non
porta al rilascio di un attestato a tutte le aziende che dimostrino di rispettare
sufficientemente i requisiti, ma di un premio solo alla azienda migliore. Prevede
comunque un’autovalutazione seguita da una valutazione esterna. Non sono considerati
solo gli aspetti di processo (fattori produttivi), ma anche i risultati e dai risultati dipende il
50% del punteggio complessivo. Finora una sola organizzazione sanitaria in Europa ha
vinto un premio di qualità europeo: è la fondazione Jellinek di Rotterdam che si occupa
del problema in cui sembrerebbe più difficile dimostrare l’eccellenza: la prevenzione e il
trattamento delle tossicodipendenze. Dalla fig. 1 si nota che il 10% del punteggio
complessivo è assegnato alla leadership, concetto quanto mai vasto; in realtà nelle linee
guida per l’autovalutazione viene precisato che per leadership si intende essenzialmente
la capacità di tutti i dirigenti nel guidare l’organizzazione secondo i principi della qualità
totale, in particolare la loro comprensione di chi sono i loro diversi clienti e le loro
esigenze, la promozione di attività di miglioramento, il riconoscimento degli sforzi fatti
da ogni persona o gruppo, la messa a disposizione delle risorse e dell’appoggio necessari
per le attività di miglioramento, la promozione anche all’esterno di questo approccio e la
sensibilità mostrata per le attività di ricerca e per la necessità della comunità in cui
l’organizzazione opera. Bisogna sottolineare che tutte le organizzazioni sanitarie, che
hanno proceduto alla valutazione, hanno sentito il bisogno di suddividere la sezione della
gestione dei processi in gestione dei processi clinici (professionali) e gestione dei
processi manageriali, e così pure la sezione dei risultati in esiti clinici (modificazione
delle condizioni di salute) e risultati finanziari (ad esempio rispetto dei vincoli di
bilancio). L’importanza data agli aspetti clinici e non clinici non è predeterminata dal
modello; in particolare per i risultati strutture pubbliche e private potrebbero dare diverso
peso agli esiti clinici e a quelli finanziari9.
9
Si tratta, comunque, di un approccio che, nelle realtà che sono più avanzate nell’implementazione delle
Vision 2000 ,sta modificandosi profondamente. In realtà, anche per un fatto di sintesi e di efficacia della
comunicazione, è vincente l’approccio tipo “Procedura integrata” che dà una lettura del macroprocesso
professionale ponendo in funzione per così dire “di staff”, le procedure gestionali relative alla qualità.Si
riscontra che che i professionisti operanti nelle strutture ospedaliere familiarizzano assa meglio con questa
metodologia piuttosto che con l’altra.
25
Figura 1
Gestione del
Personale
9%
Gestione dei
processi*
14%
Gestione dei
processi
Soddisfazion
e del
personale
9%
clinici
Leadership
10%
Risulta
ti*
15%
esiti
clinici
Soddisfazion
e dei clienti
Strategia e
pianificazion
e
20%
8%
Pazienti
Invianti
Finanziatori
Clienti
interni
Gestione delle
risorse
materiali
9%
Gestione dei
processi
manageriali
FATTORI PRODUTTIVI 50%
Impatto sulla
società
6%
Risulta
ti
finanzi
ari
RISULTATI 50%
* la suddivisione interna non è prevista nel modello originario
Questo è una pista di lancio che indica una via da seguire ma risulta ancora insufficiente
allo scopo in quanto non rappresenta una vera e propria certificazione secondo le norme
UNI-EN-ISO. Occorre avere a disposizione nuove norme UNI-EN-ISO che tengano
conto della specificità del settore sanitario e di una corretta misurazione della qualità.
Inoltre diviene indispensabile sia nella certificazione che nell’accreditamento
26
d’eccellenza introdurre sistematici metodi statistici che ovvino ai problemi posti dagli
indicatori univariati.
A ben vedere, esistono strumenti per raggiungere gli scopi prefissati: la norma, ad
esempio, non specifica in alcun modo quali e quanti metodi e/o indicatori (e di che tipo)
si debbano usare. Sarebbe auspicabile che qualunque organizzazione venisse dotandosi,
nel tempo, di propri specifici metodi ed e sistemi di indicatori, sfruttando l’esperienza di
gestione del sistema. Il non plus ultra sarebbe costituito dalla elaborazione non più di
indicatori, ma di reali “profili-tipo” di utente (customer’s profiles), completi di
aspettative, comportamenti, ecc, che davvero metterebbero in grado l’organizazione di
fare un salto di qualità nel definire il tipo e l’estensione dei propri servizi. Questi profili
sono ricostruibili mediante strumenti di analisi ex-post come il data mining su grandi basi
dati organizzate secondo un architettura datawarehouse.
In ogni caso, chiunque volesse intraprendere un percorso certificativo dovrebbe adottare
una gradualità nell’uso degli indicatori: in sosta nza, è controproducente sovraccaricare
inizialmente i processi di implementazione dei sistemi di indicatori. Meglio individuarne
al limite uno o due per fase, e poi sviluppare con calma un adeguato “paniere” che partire
subito con quella che spesso si rivela solo una inutile zavorra. Infatti, una corretta
indicizzazione (e conseguentemente una corretta analisi con le relative conclusioni e
contromisure) è soprattutto un fatto di crescita culturale interna e di consapevolezza di
se.
Sarebbe comunque interessante farsi promotori in sede europea di un draft specifico per
la sanità, cosa che altre organizzazioni di settori merceologici differenti stanno già da
anni tentando di fare.Il percorso è lungo ma senza dubbio stimolante
27
3. IL CONTRIBUTO DELLA REGIONE LOMBARDIA:
IL PASSAGGIO A UNA MODERNA VALUTAZIONE DELLA QUALITA’
La Regione Lombardia ha promosso, in questi anni, il miglioramento della qualità sotto
ognuno dei punti illustrati nei precedenti capitoli: accreditamento istituzionale di
eccellenza, certificazione, valutazione qualitativa efficace, efficace customer satisfaction.
3.1 Osservatorio regionale sulla qualità, metodologie per quantificare la qualità
La Regione, secondo quanto auspicato dal D.P.R. 14/1/97 ha introdotto suoi criteri per
l’accreditamento istituzionale.
Le strutture debbono essere regolarmente autorizzate, in possesso dei requisiti strutturali
tecnologici ed organizzativi previsti dal D.P.R. 14 gennaio 1997, attuativo dell’atto di
indirizzo e coordinamento di cui all’art. 8, comma 4, dei decreti di riordino, nonché dei
requisiti strutturali, organizzativi e funzionali qui di seguito specificati:
disporre di servizi diagnostici e di supporto alla degenza adeguati alla complessità della
struttura;
disporre delle dotazioni tecnologiche necessarie in funzione delle patologie trattate;
disporre del personale sanitario, professionale e tecnico commisurato, nel numero e nella
qualificazione professionale, alle attività e prestazioni erogate;
disporre di un servizio di pronto soccorso classificato secondo la complessità delle
prestazioni erogabili, esclusi i servizi specializzati non interessati all’attività di
emergenza ed individuato dalla programmazione regionale.
Le strutture pubbliche, regolarmente autorizzate ed in possesso dei requisiti strutturali,
organizzativi e funzionali di cui sopra sono iscritte di diritto al registro delle strutture
accreditate. A differenza di quanto avviene per le norme statali l’ autorizzazione al
funzionamento può comportare anche per agenti privati l’ammissione al finanziamento.
Successivamente (D.R.G. 6/8/98) la Regione specifica ulteriori requisiti di struttura per
l’accreditamento, proponendo alcuni nuovi indicatori e propone sulla scorta dei primi
buoni dell’osservatorio con delibera 46582 del 26/11/99 ministeriale gli indicatori
oggettivi di valutazione
Con il d.g.r. n° VI/38121 del 6/8/1998 viene istituito l’osservatorio regionale sulla
qualità dei servizi sanitari, nell’ambito del servizio sistema informativo e controllo
qualità della direzione generale sanità, in attuazione dell’art. 1, comma 6, e dell’art. 13,
comma 5 della legge regionale 11.7.1997, n° 31. V iene commissionata al CRISP
l’incarico di costruire metodologie per lo studio dell’efficienza, dell’efficacia e della
customer satisfaction.
L’osservatorio regionale sulla qualità dei servizi sanitari, nell’ambito del servizio sistema
informativo e controllo qualità della direzione generale sanità, in attuazione dell’art. 1,
comma 6, e dell’art. 13, comma 5 della le gge regionale 11.7.1997, n. 31
3.2 Certificazione UNI-EN ISO 2000
28
Con la legge regionale 11/7/1997 n°31 la giunta regionale si assume l’onere di certificare
il sistema di qualità delle istituzioni sanitarie, socio-sanitarie e socio-assistenziali (art.1,
comma6).
“La Giunta Regionale, avvalendosi dei propri uffici, verifica presso ciascuna Azienda
Sanitaria, l’effettiva introduzione e utilizzazione di sistemi di verifica e di strumenti e di
metodologie per il controllo di qualità dei servizi e delle prestazioni, nonché della
efficienza nelle modalità di impiego delle risorse finanziarie.”
“La Regione svolge tali funzioni anche ricorrendo ad organismi o aziende specializzate
esterne ai sensi della vigente normativa.
La verifica ha lo scopo di accertare il corretto rapporto tra le risorse impegnate e la
qualità / quantità dei servizi erogati, la realizzazione di economie di gestione ed il
soddisfacimento dei nuovi bisogni sanitari della popolazione.
La verifica è altresì in funzione della promozione del controllo di gestione, come metodo
permanente di valutazione dei risultati.
Deve determinare la modalità attraverso cui l’organizzazione aziendale deve adeguarsi
alla normativa ISO 9002 entro il 31.12.1999 (art. 13 comma 5)
L’ufficio di Controllo Qualità al quale sono affidate funzioni promozione e verifica dei
sistemi di qualità per le aziende sanitarie.
L’osservatorio regionale sulla qualità dei servizi sanitari cui sono affidati i compiti
descritti nel documento programmatico e metodologico allegato n°1 al presente
provvedimento.
Per dare avvio alla certificazione la via maestra è quella di editare linee guida, tali per cui
il processo di certificazione sia il più possibile omogeneo fra i diversi agenti. Con la d.g.
n° VI/38121 del 6/8/1998 si propone di costruire linee guida per la Sanità. Nel Novembre
1998 esce la “linea guida per l’applicazione delle norme UNI EN ISO 9001 per le
strutture sanitarie. Nel Giugno 2001 esca la linea guida per l’applicazione della norma
UNI EN 2000 per la sanità, altamente innovativa.
Inoltre in tale legge si obbliga a determinare la modalità attraverso cui l’organizzazione
aziendale deve adeguarsi alla normativa ISO 9002 entro il 31.12.1999 (art. 13 comma 5).
Infine con delibera del 26 Novembre 1999 la Regione Lombardia finanzia per venti
miliardi progetti di consulenza cofinanziati per lo stesso ammontare dalle singole A.S.L.
per aiutare gli agenti sanitari a giungere alla certificazione; per approntare studi di
customer satisfaction; per introdurre indicatori di attività e di risultato.
In questo modo, mentre prepara gli agenti sanitari alla certificazione classica, introduce
primi strumenti per la quantificazione della qualità.
DGR 46582 del 26 nov. 1999
“Qualità strutturale e organizzativa” – Indicatori di struttura;
“Q ualità del processo” – Indicatori di processo (linee guida);
“Qualità del prodotto” – Indicatori di attività e di risultato;
“Qualità percepita” – Rivelazione della soddisfazione dell’utente Italian Customer
Satisfaction);
“Qualità dell’outcome” – Indicatori di esito;
Assume come criteri per l’accreditamento istituzionale gli indicatori di attività e di
risultato certificati dall’ex D.M.S. 24/7/95.
A questo si aggiungono indicatori di struttura e indicatori di attività per specifiche
patologie.
29
3.3 Accreditamento d’eccellenza
Questo quadro si completa con la delibera n° 3141 del 16/1/2001 in cui si muove per
verificare le possibilità di un accreditamento per eccellenza verificando i criteri della
Joint Commision on Accreditation of Health Care Organiz ations (JCAHO) che
attualmente accredita l'80% delle strutture di ricovero e cura in USA (vedi capitolo 4). La
regione intende verificare quale sia l'impatto dell'accreditamento all'eccellenza sulla
realtà delle Strutture Sanitarie lombarde, in termini di accettabilità della metodologia in
relazione ai risultati raggiungibili e di reale possibilità di realizzazione. L'esperienza
svolta dalla JCAHO nelle strutture americane porta ad una tipologia di approccio
all'accreditamento delle strutture sanitarie molt o diversa rispetto a quella fino ad ora
utilizzata in Regione Lombardia, facendo prefigurare un importante effetto sul sistema
istituzionale, che potrebbe arrivare ad una differenziazione delle tariffe rispetto agli
outcomes.
“Progetto qualità e salute in Lombardia (CRISP -UNI-JCAHO)”
4. LA VALUTAZIONE DELL'EFFICIENZA DELLE
OSPEDALIERE DELLA REGIONE LOMBARDIA
STRUTTURE
4.1 Introduzione
Nella produzione di servizi per la persona l’analisi dell’efficienza è da sempre uno degli
argomenti più controversi. Aspetti etici e di equità si scontrano in questo campo con la
necessità di definire la capacità “produttiva” dei vari enti. Necessità che cresce in
concomitanza con l’entrata in gioco di regole di finanziamento che premiano l’aspetto
dell’efficienza e dell’efficacia, e chiamano i manager ad un forte controllo della gestione,
nonché ad una correzione dei fattori di inefficienza degli enti. Mentre le amministrazioni
regionali assumono, sempre più, il ruolo di principali (mandanti) che, sulla base delle
informazioni relative alla molteplicità di agenti, pubblici e privati, ai quali è delegata la
produzione dei servizi, hanno il compito di valutare comparativamente le loro
performance, evidenziando quelle agenzie che facciano registrare risultati inferiori alla
norma. L’eventuale correzione di rotta e l’individuazione dei fattori di inefficienza e
inefficacia, spetta invece ai manager delle agenzie. Questo lavoro ha come scopo quello
di delineare le metodologie utilizzabili per la valutazione dell’efficie nza delle strutture
ospedaliere e di presentare i primi risultati della loro applicazione alla regione
Lombardia.
30
4.2 La misura l’efficienza negli ospedali: uno sguardo al panorama internazionale
Storicamente l’analisi di efficienza è legata alla creazione di indici ad hoc di stampo
tipicamente economico/aziendale (rapporti di produttività, ROE, ecc.). Negli ultimi tempi
l’analisi di tipo statistico ed in particolare econometrico sta prendendo piede nel nostro
paese dopo essere stata a lungo oggetto di studio all’estero. Con particolare riferimento ai
paesi anglosassoni e nordeuropei lo studio dell’efficienza ospedaliera è andato di pari
passo con quello dell’analisi degli altri enti erogatori di servizi di utilità pubblica. La
vasta letteratura sull’argomento ha cercato di affrontare il problema con svariati approcci
che potremmo suddividere in tre categorie:
•
analisi degli indici;
•
approccio parametrico;
•
approccio non parametrico.
Lasciando ai paragrafi successivi la descrizione più dettagliata dei vari metodi possiamo
sottolineare come la maggioranza delle analisi di tipo statistico faccia riferimento agli
ultimi due approcci. Numerose sono le pubblicazioni che per analizzare l’efficienza degli
enti erogatori di servizi sanitari hanno utilizzato metodi di tipo non parametrico. Questo è
giustificabile soprattutto andando ad evidenziare il sottile filo che lega i tre approcci
sopra citati. Premettendo che lo studio degli indici è indubbiamente il metodo più
immediato e profondamente ancorato in campo economic o-aziendale, l’analisi
econometrica parametrica si pone l’obiettivo della costruzione di frontiere, attraverso
l’individuazione del legame tra gli input e gli output e la successiva definizione del
concetto di efficienza come grado di lontananza tra la situazione effettivamente osservata
e quella di frontiera stimata attraverso modelli matematici che descrivono il legame tra
queste variabili. L’approccio non parametrico si pone in un ottica intermedia tra i due
precedenti, in quanto, pur prendendo come base di partenza gli indici economicoaziendali, cerca di giungere ad una loro sintesi, con riferimento ad un concetto di
frontiera, analogo a quello econometrico, ma specificato con minori vincoli sulla forma
funzionale. I vantaggi e svantaggi delle due metodologie sono evidenziate in tabella 1.
Tabella 1: Raffronto vantaggi e svantaggi tra metodi parametrici e non
parametrici
Metodi Non Parametrici
þ Facilità nell’impiego dei risultati
þ Flessibilità
þ Semplicità di calcolo
ý Eccessiva elasticità e sensibilità
ý Mancanza di robustezza
ý Mancanza di proprietà statistiche se
non “imposte”
Metodi Parametrici
þ Interpretabilità dei risultati
þ Proprietà statistiche dei risultati
þ Flessibilità
ý Ipotesi di fondo più rigide e
soggettive
ý Necessaria professionalità
nell’applicare il metodo poco intuitivo
ý Problema di definizione dei residui
Ma passiamo a definire il concetto di analisi di frontiera per poi meglio analizzare i due
approcci citati.
4.3 Cos’è l’analisi di frontiera?
Nella teoria economica lo studio di frontiera viene affrontato definendo l’insieme delle
possibilità di produzione, Ψ, in vari modi (che vedremo nel prosieguo). Tale insieme
rappresenta tutti gli input mix collegati agli output mix possibili, in particolare vengono
in questo modo definite le possibilità di produzione limite (frontiera). Queste
31
combinazioni descrivono, a seconda del punto di vista adottato, il massimo quantitativo
di output producibile con dei dati input (approccio output oriented); il minimo numero di
input utilizzabili per creare un dato numero di output (input oriented). Considerando per
semplicità una tecnologia con un solo output ed un solo input possiamo rappresentare tali
entità molto semplicemente (si veda figura 1). Tale rappresentazione mette in evidenza
sia il concetto di front iera, sia quello di efficienza, che può essere compreso analizzando,
ad esempio, la situazione produttiva del punto osservato A. Tale unità produce un output
pari a yA, utilizzando un quantitativo di input pari a xA, il che la colloca in una
situazione di evidente inefficienza. Infatti senza mutare la quantità di input utilizzati essa
potrebbe, considerando la tecnologia ipotizzata, produrre output per una quantità pari
all’ordinata del punto B, oppure ribaltando il punto di vista, essa potrebbe produrre yA
output utilizzando input pari all’ipotetica unità C. Definite in questo modo le situazioni di
inefficienza il concetto di grado di inefficienza si basa sulla semplice misurazione della
distanza dei punti osservati dalla frontiera ipotetica (idea nata con le misure di distanza di
Debreu e Farrell in una pubblicazione del 1957 di quest’ultimo autore). In questa ottica
semplificata si rileva che gli indici economico-aziendali, dati dal rapporto tra
output/input, potrebbero cogliere l’inefficienza dell’unità A solo nell’ipotesi che, nella
frontiera, l’output fosse proporzionale all’input e che fosse possibile osservare oltre ad A,
anche unità del tipo B e C, cosa che nella pratica non si verifica, da cui la necessità di
utilizzare metodi, parametrici o non parametrici, per la misura della frontiera. A questo
punto è opportuno considerare i diversi approcci alla misura di tale frontiera di
produzione.
Figura 1: Esempio univariato di frontiera di produzione
4.3.1 L’approccio parametrico classico
Una delle possibilità offerte dalla teoria econometria per la stima delle frontiere, utili alla
misura dell’efficienza, è quella di definire parametricamente una funzione di produzione
e di stimarla sulla base di osservazioni relative ad unità coinvolte nel processo produttivo.
Ed è proprio la definizione della forma funzionale che comporta vantaggi e svantaggi del
metodo. Se da una parte l’imposizione di una forma funzionale è accettabile, specie se
convalidata da studi simili, in situazioni diverse, dall’altro può non risultare del tutto
ovvio il rapporto di causa effetto tra input ed output. In questi casi una possibile
32
soluzione è quella di utilizzare delle funzioni flessibili, che però presentano molti
parametri e generano problemi di stima e di interpretabilità. Nella letteratura delle
frontiere di produzione la maggior parte degli esempi applicativi si basa sulle funzioni
Cobb Douglas (la cui trasformazione è funzione lineare nei parametri), oppure translogatmiche (spesso preferite per la loro flessibilità). Nel nos tro caso sarà utilizzata una
funzione Cobb Douglas preferendo l’interpretabilità dei risultati alla flessibilità. Tale
scelta è stata anche indotta dalla presenza di variabili esplicative molto correlate tra di
loro il cui effetto sulle stime è quello di renderle instabili (fenomeno della
multicollinearità).
In questo approccio il modello di base è definito come:
y = f ( X ) = AX β e − ui ,
che in forma logaritmica risulta essere:
log( y) = α + βX − u i ,
con u i pari alla componente di inefficienza dell’unità i-esima. Il modello è solitamente
completato con l’inserimento della componente d’errore stocastico, ei.
La forma finale del modello è quindi:
log( y) = α + βX + ei − ui .
Varie sono state le proposte per risolvere il problema di stima che nasce da questa
specificazione (il cui errore è specificato in maniera non standard). Tra le altre citiamo
l’approccio di massima verosimiglianza che è quello utilizzato per le stime che verranno
mostrate nel prosieguo.
Per qualsiasi modello di tipo parametrico la definizione di efficienza è sintetizzabile,
infine, come:
oss
Eff = Y ˆ ,
Y
che nel particolare caso della funzione Cobb-Douglas (Meeusen e Van den Broeck, 1977)
implica che il termine d'errore unilaterale debba essere trasformato esponenzialmente per
ottener e le stime dell'efficienza.
Come detto in precedenza i pregi legati alla presenza di proprietà statistiche e
all’interpretabilità economica dei risultati ottenuti con tale metodo, vengono a dipendere
dalle ipotesi di modellazione del fenomeno produttivo.
4.3.2 L’approccio non parametrico - DEA
Un approccio meno stringente dal punto di vista delle ipotesi di partenza, e di
conseguenza più flessibile, è l’approccio non parametrico. Il calcolo delle efficienze
individuali si basa sulla costruzione di una frontiera convessa (nel caso DEA) che nasce
dall’interpolazione matematica delle osservazioni migliori (da un punto di vista
produttivo). I peers (così vengono chiamate le unità di frontiera) vanno perciò a formare i
“nodi” del limite superiore delle possibilità di produzione. La superficie della frontiera è
ottenuta come combinazione lineare delle osservazioni dominanti. La stima
dell’efficienza è quindi riconducibile ad un problema di programmazione lineare. I
risultati di tale metodologia di analisi sono ottenibili ponendosi in un’ottica sia input che
output oriented , cioè ponendo come variabile sotto controllo sia l’output sia l’input (nel
nostro caso l’output non è certamente controllabile quindi successivamente parleremo
solo di approccio input oriented ). Ed è proprio in questa ipotesi che i risultati dell’analisi
non parametrica risultano molto “potenti” da un punto di vista decisionale. Infatti,
33
essendo le efficienze calcolate come distanze dalla frontiera e non esistendo, almeno
ipoteticamente, nessun vincolo funzionale tra input ed output, è possibile estrapolare
delle politiche di riduzione degli input (o aumento degli output, solitamente non
controllabili) che non dovrebbero far cambiare il risultato di output. Ovviamente queste
considerazioni debbono essere prese con le dovute cautele, sia per l’estrema sensibilità
del metodo alla presenza di outlier che per la mancanza di proprietà statistiche per i
risultati. La semplice rappresentazione grafica di un caso con due input ed un output (la
spezzata ra ppresenta la marginalizzazione del problema al caso input oriented e
rappresenta un’isoquanto di produzione), in figura 2, mette in evidenza oltre alle
caratteristiche già citate anche la possibilità di osservare dei cosiddetti slacks (segmento
A’B). Quest i si ottengono quando le efficienze osservate vengono calcolate in riferimento
a porzioni di frontiera parallele ad uno degli assi cartesiani.
Figura 2: Frontiera DEA Input Oriented
La definizione analitica del modello, nel caso si considerino economie di scala costanti in
un approccio input-oriented, è:
minθ, λ θ, sub -yi + Yλ > 0, θxi - Xλ > 0, λ > 0.
Perciò anche in questo caso l’efficienza è misurata come distanza dei punti osservati dalla
frontiera stimata. I principali limiti di questo approccio sono dovuti al fatto che risente
molto della presenza di outlier, che potrebbero essere dovuti anche ad errori di misura,
sempre presenti nei dati disponibili. Inoltre non è possibile associare, né alla frontiera, né
alle efficienze, misure di variabilità che, invece, nel precedente approccio, consentono
anche di effettuare confronti tra unità produttive o rispetto alla frontiera attraverso
consolidati test statistici che riducono il margine di errore, specie se, come in questo caso,
lo scopo è quello di individuare le unità produttive inefficienti, rispetto alle quali
prendere provvedimenti od avviare azioni di approfondito controllo di gestione.
4.4 L’approccio degli indici economico-aziendali
Il terzo approccio proposto in letteratura è quello basato sulla costruzione di indici di
produttività, dati dal rapporto tra output ed input. L’uso di tali indici, ancorché di
34
semplice calcolo, presenta dei limiti molto stringenti per l’analisi di realtà cosi complesse
come quelle dell’erogazione dei servizi alla persona. Il primo e forse più importante di
questi è quello di considerare separatamente ed isolatamente delle caratteristiche del
processo produttivo tra loro indubbiamente collegate, producendo una rappresentazione
parziale della realtà. Come anche nell’approccio non parametrico anche in questo caso le
misure di efficienza prodotte sono di tipo puntuale e non possiedono proprietà statistiche.
Inoltre nella costruzione di indici, siano essi complessi o semplici, le ipotesi che si
pongono riguardo al le game tra variabili impiegate sono molto stringenti. Come già
evidenziato precedentemente. Questo fa sì che, nel panorama internazionale, il loro uso
risulti nettamente minoritario e in deciso calo rispetto al passato.
4.5 Approccio parametrico multilivello
Nell’analisi parametrica di frontiera, applicata al sistema ospedaliero, si dimentica spesso
che la struttura produttiva del processo è di tipo gerarchico (la produzione viene erogata a
livello di reparti, all’interno di ospedali) e che alcuni input (ad esempio i letti) sono
utilizzati esclusivamente dalle singole unità i primo livello (i reparti), mentre altri input
(ad esempio personale medico), sono in comune e di pertinenza delle unità di secondo
livello (gli ospedali). La struttura gerarchica dei dati e delle informazioni che ne deriva
può essere sfruttata per specificare meglio il modello, in modo da evitare di cadere in
errori di specificazione, e nel rischio di bias da aggregazione che ne deriva, qualora,
come spesso succede, si proceda ad aggregare le poche informazioni disaggregate sui
reparti, a livello di ospedali. Una risposta soddisfacente a questo problema viene
dall’approccio relativo all’analisi multilivello (modelli ad effetti misti) che, ampiamente
utilizzata per la valutazione dell’efficacia 10, risulta ancora poco diffusa per la misura
dell’efficienza. Attraverso questo approccio è possibile costruire modelli di frontiera che
tengono conto della struttura gerarchica dei dati, e della presenza di input in parte divisi
(posti letto) tra i reparti, e in parte comuni (personale) a tutti i reparti dello stesso
ospedale. Nel calcolare le efficienze con i metodi di analisi “classici” si sacrificano,
invece, delle informazioni a livello di reparto per ottenere un modello trattabile 11.
L’opportunità di sfruttare questa caratteristica dei dati è sostenibile almeno per due
motivi. I modelli ad effetti misti sfruttano al meglio le informazioni rilevate, implicando
la maggior significatività statistica dei risultati (robustezza dei risultati) e permettendo di
evitare l’operazione di aggregazione, che porta con se certamente il rischio di bias di
aggregazione.
La formulazione del modello, nella sua specificazione più semplice, che si ispira
ad un modello Cobb Douglas modificato per tenere conto di eventuali differenze
strutturali nella tecnica produttiva tra reparti, è la seguente:
K
K
β+
I ( j )⋅ β
γ+
I ( j )⋅γ
K
y = exp α +
I ( j ) ⋅ α ⋅ x ∑k = 2 {k } k ⋅ z ∑k = 2 {k } k ⋅ exp(u + e )
ij
(
∑
k =2
{k }
k
)
ij ,k
i
i
ij
con u i ~ N (0, σ u2 ), {eij } ~ N (0 ,σ e2 ) ,
dove gli indici i e j stanno rispettivamente ad identificare l’ospedale (l’unità di secondo
livello) e il reparto di dimissione rilevate dalle SDO (unità di primo livello). Qui yi,j
rappresenta l’output a livello di reparto, le xi,j sono le variabili di input osservate a livello
di reparto, mentre le zi sono quelle osservate a livello di ospedale, comprensive degli
i .i . d .
i. i. d .
10
In particolare per la valutazione dell’efficacia come ben hanno evidenziato Goldstein e Spieghellater
(1996) e Gori e Vittadni (1999).
11
Alternativamente, con i metodi classici, è possibile utilizzare osservazioni a livello di reparto, ma a
condizione di disaggregare gli input comuni. Operazione che implica assunzioni a priori non verificabili.
35
input indivisi. Infone I(k) sono variabili identificatrici della Tipologia di Reparto. Il
modello prevede la possibilità di coefficienti differenti per Tipologia di Reparto, sia per
l’intercetta, sia per gli input di 1° livello (come i Posti Letto), nonché per gli input di 2°
livello, ovvero gli input indivisi (come il Personale). Questo dà la possibilità di rendere
flessibile la funzione di produzione, differenziando le tecniche produttive in modo
naturale, oltre che verificabile, su gruppi di unità anche consistenti. Inoltre, questa
flessibilità “a gruppi” consente di risolvere indirettamente anche il problema della
eventuale disomogeneità degli output. La stima di questo modello è ottenibile con il
software multilivello MlwiN (o con l’apposita routine del software statistic o R), che
fornisce anche stime dell’efficienza dei singoli ospedali e dei loro errori standard, anche
se va evidenziato che in questa forma, i valori di tali stime hanno più propriamente il
significato di scostamento dalla funzione di produzione media, più che dalla frontiera.
Ma, ai fini pratici, quello che interessa alle amministrazioni regionali dovrebbe essere
proprio l’individuazione degli ospedali con efficienza superiore ed inferiore alla media, in
modo da implementare politiche correttive. In particolare, nell’analisi specifica che
segue, è stato utilizzato proprio questo approccio.
4.6 L’efficienza degli ospedali della regione Lombardia
Nell’analisi che segue sono stati utilizzati i dati riguardanti gli ospedali della regione
Lombardia. In particolare nel 1997 abbiamo osservato un totale di 178 ospedali suddivisi
nelle quattro categorie: case di cura; istituti di ricerca; aziende ospedaliere e ASL. Nel
prosieguo del paragrafo presenteremo prima i dati raccolti e poi una versione sintetica dei
risultati di efficienza.
4.6.1 I dati
I dati utilizzati in questo studio, relativi alla quasi totalità degli ospedali lombardi,
pubblici e privati, sono stati raccolti grazie alla collaborazione della Direzione Generale
Sanità della regione Lombardia, attraverso il raccordo di diverse fonti ed archivi. Le
misure di output sono state ottenute attraverso l’uso delle informazioni relative ai casi
trattati (o meglio dimessi) negli ospedali lombardi nel periodo 1° gennaio 1997 - 31
dicembre 1997. La fonte di questi dati è interna alla agenzia regionale e il dettaglio con il
quale essi vengono rilevati è a livello di singolo caso (per un totale di più di due milioni
di record annuali). I casi trattati sono stati suddivisi per DRG e per singolo reparto
all’interno dell’ospedale. Le schede di dimissione ospedaliera (SDO) hanno fornito
quindi informazioni riguardanti la numerosità di casi trattati (nd, nell’analisi che segue),
la lunghezza della degenza dei casi stessi (ggd ), i finanziamenti (fin ) ottenuti sulla base
del sistema basato sui DRG. Queste informazioni sono state aggregate a livello di reparto.
Queste tre quantità sono tutte possibili proxy del carico di lavoro reale che ogni reparto e
ospedale sostiene. Nel panorama internazionale relativo alla valutazione dell’efficienza
ospedaliera esse vengono correntemente utilizzate quali misure di output, anche se a
nostra conoscenza il presente studio è il primo studio che considera dati a livello di
reparto. Il passo successivo è stato quello di organizzare il reperimento delle informazioni
sulle variabili di input da inserire nel modello. La fonte di questi dati è costituita dalla
rilevazione dei flussi delle attività gestionali ed economiche delle strutture ospedaliere. Il
problema maggiore incontrato nella rilevazione di questi dati è la loro parziale
disomogeneità, sia interna che rispetto all’altra fonte considerata. In questi archivi è stato
possibile comunque recuperare i dati relativi alle variabili di tipo strutturale relative ai
36
singoli ospedali e ai loro repart i. Per 2 ospedali i dati riguardanti i flussi non risultavano
disponibili, oppure presentavano delle incongruenze troppo evidenti per essere presi in
considerazione. Per cui tali ospedali sono stati esclusi dall’analisi. Dopo aver provveduto
ad un opportuno controllo di coerenza e di qualità i dati, siamo pervenuti alle seguenti
variabili esplicative:
1. i posti letto totali (una distinzione tra posti letto day hospital e posti letto ordinari
era presente nelle rilevazioni, ma è risultata poco influente sui risultati) rilevati
per ogni singolo reparto di ogni ospedale (pl nell’analisi);
2. il personale, inizialmente distinto in diverse categorie di operatori (medici,
paramedici e amministrativi) e successivamente, sulla base di studi preliminari
sulla significativ ità dell’effetto delle varie categorie, ricondotto ad un'unica
variabile (pers);
3. il totale delle apparecchiature (nelle rilevazioni suddivise in 18 categorie) a
disposizione dello staff ospedaliero (TOTApp );
4. il numero di servizi forniti dagli ospedali congiuntamente alle cure (serv) (pronto
soccorso e altri servizi);
5. gli indici di case mix, che però non sono risultati significativamente influenti nella
spiegazione della relazione tra output ed input, e perciò esclusi dalle successive
analisi..
Escludendo la prima, tutte le altre variabili sono rilevate solamente a livello di ospedale
(e dal 1999 per quanto riguarda il personale non si hanno nemmeno più rilevazione
tramite i flussi). Nell’analisi sono inoltre state inserite delle variabili dummy riferite, in un
primo momento, a tutti i tipi di reparto e poi a dei raggruppamenti degli stessi operati
sulla base della similarità dell’effetto stimato sull’output. I cinque gruppi di reparti che
sono stati identificati rientrano nelle successive analisi come con la sigla “repclu”. Per
semplicità riportiamo una tabella riassuntiva delle variabili considerate nelle successive
analisi con riferimento alla loro genesi e al nome assegnato ad esse.
Tabella 2: Le variabili
Variabile
Giorni di
Degenza
Numero di Casi
Trattati
Fatturato Totale
Codifica
ggd
Totale
Apparecchiat ure
Mediche
Personale Totale
dell’Ospedale
Servizi Attivi
Presso
l’Ospedale
Codice Reparti
Raggruppati
Posti Letto
Totali
TOTApp
Nd
fin
pers
serv
repclu
Pl
Genesi
Giorni di degenza ordinaria + Giorni di degenza Day
Hospital
Numero di casi ordinari + Numero di casi Day
Hospital
Finanziamenti Totali (somma della remunerazione di
ogni caso trattato)
Sommatoria delle quantità delle diciotto diverse
apparecchiature rilevate
Somma (non pesata) del quantitativo di personale di
ogni ruolo
Sommatoria dei servizi prestati dagli ospedali (camere
iperbariche, culle, ambulanze, ecc.)
Codice del gruppo di reparti ottenuto per similarità
dell’effetto sull’output prodotto
Somma dei posti letto ordinari e di quelli Day
Hospital
37
Come si è osservato in precedenza le osservazioni possono essere distinte per tipologia di
ospedale. È opportuno chiedersi se questa distinzione debba essere compresa nell’analisi
o se essa possa essere considerata ininfluente. Per rispondere a tale domanda abbiamo
prodotto dei risultati preliminari che evidenziano la sostanziale indifferenza del modello a
tale diversificazione. I risultati, che non presentiamo per brevità nella loro estensione,
sono sintetizzati dalla figura 3, dove le tre macro categorie (ospedali, case di cura e
IRCCS) non determinano significative differenze nelle relazioni tra le variabili
considerate ai fini della misura dell’efficienza, ed in particolare tra giorni di degenza e
posti letto. La loro successiva esclusione è giustificata inoltre dal fatto che il loro
inserimento nei modelli di regressione non risultava statisticamente significativo.
Figura 3: Sostanziale indifferenza della relazione tra output ed input rispetto alla
categoria dell’ospeale
4.6.2 Risultati dell’approccio multilivello
Constatato, grazie alla stima di diverse funzioni di produzione sia su dati a livello di
reparto (dati gerarchici) che a livello di ospedale (dati aggregati), che la perdita di
informazioni dovuta alla mancata considerazione de lla dimensione relativa ai reparti era
di notevole entità abbiamo proceduto alla stima dei modelli multilivello relativi a tutti e
tre i possibili output. Per pervenire a dei risultati confrontabili con quelli dei modelli
ottenibili su dati aggregati a livello di ospedale abbiamo preferito mantenere nella
specificazione delle variabili esplicative per il modello per dati gerarchici quelle già
risultate significative nelle precedenti analisi aggregate.
Nella seguente tabella 3 presentiamo per ognuno dei tre casi studiati i coefficienti dei
modelli ed i loro errori standard. Questi sono interpretabili come indicatori della
correlazione esistente tra la variabile dipendente (output) e le variabili esplicative (input e
tipologia di reparto), le cui giustificazio ni teoriche sono riportate di seguito.
Nella tabella sono stati evidenziati in rosso ed in verde i risultati più interessanti. Per
quanto riguarda il coefficiente della variabile totale apparecchiature è interessante che
quando significativa, essa presenti una correlazione negativa con la variabile giorni di
degenza. Questo è sensato se si pensa che spesso i degenti passano giorni in ospedale
semplicemente per aspettare la disponibilità dei macchinari. Il numero di giorni di
degenza risulta quindi correlato negativamente con i macchinari presenti nell’ospedale. I
risultati ottenuti mettono in evidenza una forte significatività dell’effetto della variabile
38
posti letto rispetto alle altre. La stima indica una correlazione positiva tra questa variabile
e quella dipendente con un’elasticità pari a circa uno nel caso dei giorni di degenza e in
quello relativo alla variabile di output “fatturato totale”. Mentre tale elasticità è solo di
0.87 per il numero di casi. L’effetto della variabile di input costituita dal personale ha il
segno positivo atteso, ma è interessante rilevare che a seconda del tipo di reparto questa
presenta un coefficiente diversificato, che indica il maggiore/minore fabbisogno di
personale in relazione all’output del reparto. Assieme alle stime dei parametri, le
procedure utilizzate restituiscono i valori degli effetti casuali legati al secondo livello
(ospedale) che misurano ( a meno di una ovvia trasformazione) l’efficienza dei singoli
ospedali. Tali stime sono riportate nella figura 4, assieme ai rispettivi intervalli di
confidenza: un valore dell’intervallo attorno allo zero indica che l’ospedale presenta
un’efficienza non significativamente differente da quella media. Mentre intervalli sopra
lo zero indicano ospedali significativamente più efficienti della media, e analogamente,
un intervallo sotto tale soglia sta a indicare che l’ospedale corrispondente presenta
un’efficienza significativemante inferiore alla media.
Tabella 3: Riassunto delle stime dei modelli multilivello (modelli ad effetti misti)
Variabili del modello
(Intercept)
factor(repclu)2
factor(repclu)3
factor(repclu)4
factor(repclu)5
log(pers)
log(pl)
log(TOTApp + 1)
log(serv + 1)
factor(repclu)2.log(pers)
Var(eij)
Var(ui)
Giorni di Degenza Numero di Casi
Fatturato totale
Errori
Errori
Errori
Stime Standard Stime Standard Stime Standard
0.502 0.316 0.586 9.169
0.765
2.203
0.496 2.520 0.587 0.508
0.806
0.399
0.564 1.920 0.667 0.909
0.913
1.414
0.498
0.589
0.807
1.564
3.222
0.905
0.482 3.354 0.570 1.831
0.779
2.721
0.094 0.418 0.108 0.330
0.135
0.427
0.023 0.870 0.027 0.984
0.037
1.022
0.062 0.001 0.070 0.044
0.081
0.178
0.075 0.258 0.084 0.194
0.095
0.146
0.072 0.170 0.085 0.121
0.117
0.053
0.080 0.135 0.095 0.114
0.130
0.066
0.072 0.299 0.085 0.067
0.117
0.073
0.070 0.325 0.083 0.189
0.113
0.223
0.017 0.599 0.023 1.156
0.045
0.424
0.021 0.148 0.026 0.129
0.031
0.126
39
Figura 4: Residui di secondo livello (ospedale) con relativi intervalli di
confidenza nei tre casi considerati: giorni di degenza, numero di casi e fatturato totale
a) Output: Giorni di degenza
b) Output: Numero di casi
c) Output: fatturato totale
40
4.6.3 Analisi riassuntiva dei risultati di efficienza
Nonostante questi risultati permettano la costruzione di ranking si deve considerare che le
stime di efficienza, come tutte le altre stime, sono soggette ad un certo grado di
incertezza. Si può comunque affermare, con buon livello di approssimazione, che le
osservazioni che si trovano in cima alle graduatorie sono le più efficienti e quelle che si
trovano nel fondo delle stesse le meno efficienti. Proprio sulla base di questa presunzione
abbiamo costruito quindi un indicatore sintetico della situazione dei vari ospedali
identificando così tre categorie di strutture, quelle con almeno una situazione di
inefficienza in uno dei tre output (inefficienti), quelle con un’efficienza non
significativamente diversa dalla media per tutte e tre gli output (medi), e quelle con
almeno una situazione di efficienza (efficienti). È stato così possibile osservare 18
ospedali con efficienza inferiore alla media, 148 ospedali con efficienza media e 12
ospedali con efficienza sopra la media. Dopo aver suddiviso gli ospedali nelle tre
categorie sopra descritte abbiamo considerato alcuni indici strutturali di tipo economicoaziendale che sono spesso utilizzati per la valutazione dell’operato degli ospedali.
Abbiamo quindi riassunto tali risultati nelle due tabelle 4 e 5.
Nella prima sono riportati i valori medi degli indici per le tre categorie di ospedali
(efficiente, medio e inefficiente). Mentre per i primi sei indici l’interpretazione è quella
che più gli ospedali sono efficienti più output a parità di input ess i producono
(confermando una sostanziale corrispondenza dei risultati basati sugli indici con quelli
econometrici), il settimo rappresenta invece un indicatore di input-mix. Dai valori
ottenuti sembrerebbe che una maggior quantità di personale in rapporto ai posti letto
(considerando i posti letto come proxy della dimensione ospedaliera) porti alla maggior
efficienza della struttura, il che appare sensato, anche se appurare le ragioni
dell’inefficienza spetta ai singoli manager ospedalieri.
La tabella 5 mette in evidenza invece il differenziale dei valori appena osservati
rapportandoli tutti al valore degli indici per gli ospedali con efficienza in media.
Tabella 4: Valori medi degli indici economico-aziendali nelle tre categorie di
ospedali
Giorni di
Numero di
degenza / casi /
Posti Letto Posti Letto
Osp.
Inefficienti
Osp. con
Eff. Media
Osp.
Efficienti
Fatturato /
Posti Letto
Numero di
casi /
Personale
186.785
27.033
20.355
142.234
258.937
34.388
21.897
172.285
268.771
56.104
28.190
176.461
Fatturato /
Personale
Numero di
casi /
Medici
106679.
677
131950.
356
200061.
236
82392.
221
86578.
596
104991.
218
Personale /
Posti Letto
1.490
1.700
2.115
Tabella 5: Rapporti tra valori medi degli indici nei due gruppi efficienti ed
inefficienti e negli ospedali medi
Giorni di
degenza /
Posti
Letto
Numero
di casi /
Posti
Letto
Fatturato
/ Posti
Letto
Numero
di casi /
Personale
Fatturato
/
Personale
Numero
di casi /
Medici
Personale
/ Posti
Letto
41
Letto
Inefficienti /
Medi
Medi / Medi
Efficienti /
Medi
Letto
0.721
1.000
0.786
1.000
0.808
1.000
0.930
1.000
0.952
1.000
0.826
1.000
0.876
1.000
1.038
1.631
1.516
1.287
1.213
1.024
1.244
Grazie ai dati contenuti nella precedente tabella abbiamo costruito il grafico a raggi
riportato nella figura 5. Osservando quest’ultima possiamo distinguere in verde la
situazione che caratterizza gli ospedali efficienti, in rosso quella degli ospedali
inefficienti e in colore nero il rapporto unitario che individua gli ospedali con efficienze
in media.
Figura 5: valore degli indici economico -aziednali in rapporto a quelli del gruppo
degli ospedali mediamente efficienti
42
Ospedali Efficienti
Giorni di degenza / Posti Letto
1.700
Ospedali con efficienza media
Ospedali inefficienti
1.500
Personale / Posti Letto
1.300
Numero di casi / Posti Letto
1.100
0.900
0.700
0.500
Numero di casi / Medici
Fatturato / Personale
Fatturato / Posti Letto
Numero di casi / Personale
Quello che si evidenzia dal grafico è la sostanziale conferma dei risultati econometrici e
della loro capacità di individuare gli ospedali che presentano indici sopra e sotto la
norma. Si ribadisce comunque che l’uso dei soli indici di tipo economico-aziendale non è
giustificato, in ragione dei limiti che li caratterizzano, sia per le ipotesi restrittive in
relazione alla forma de lla frontiera che per l’impossibilità di definire misure di incertezza
da utilizzare nella fase di individuazione degli ospedali significativamente sopra e sotto la
norma.
5. ANALISI D’EFFICACIA SU 5000 PAZIENTI AFFETTI DA
MALATTIE CRONICHE
5.1 Le patologie studiate e il campione
Non avendo l’indagine lo scopo di esaminare lo stato di salute di ogni paziente per ogni
patologia ma quello di verificare la validità della metodologia proposta si decide di
43
limitare l’analisi a un campione di 5000 pazienti affetti dalle seguenti malattie croniche
degenerative fra le più frequenti tra quelle curate negli ospedali lombardi:
088
Malattia polmonare cronico-ostruttiva
127
Insufficienza cardiaca e shock
134
Ipertensione
139
Aritmia e alterazioni conduzione cardiaca senza CC
140
Angina pectoris
143
Dolore toracico
243
Affezioni mediche del dorso
245
Mal. osso e artropatie specifiche senza CC
294
Diabete età > 35
Tali diagnosi presentano caratteristiche peculiari:
1)
Distribuzione pressochè ubiquitaria nel territorio e nelle strutture ospedaliere,
indipendentemente dal livello di complessità della struttura
2)
Andamento cronico
3)
Età adulta/anziana
4)
Esistenza in leteratura di studi effettuati sulle modificazioni della qualità della
vita.
L’impiego dei metodi multilivello richiede di lavorare su un campione di 30
pazienti/diagnosi/ospedale per un totale di 5000 interviste.
Per compensare l’eventuale perdita di casistica (non responders, irreperibilità, deceduti,
ecc.) è stato effettuato un sovracampionamento di 3:1.
Per ciò che concerne il campione su cui sono rilevate le patologie si osserva che una
prima analisi e’ stata effettuata considerando la popolazione di ricoveri inerenti le
patologie descritte nel periodo 1 Luglio 1998 – 30 Luglio 1999 per le ASL di Milano
Città, le province di Como Lecco, Brescia (38422 pazienti12). Sono stati ottenuti 17813
contatti telefonici, mediante randomizzazione ordinando i nominativi per numero civico,
indipendentemente dal comune o via di residenza e procedendo con la ricerca nell’ordine
44
ottenuto, interrompendola quando abbiamo raggiunto la quota delle 5000 interviste. Si
sono avuti:
1)
Contatti telefonici a buon fine = 7824
2)
Contatti telefonici non a buon fine (occupato, non risponde, ecc.) = 9989
3)
Pazienti che hanno rifiutato l’intervista = 2534
4)
Pazienti che hanno interrotto l’intervista per problemi sopravvenuti = 250
5)
Pazienti con interviste con risposte incoerenti = 15
6)
Pazienti con interviste valide = 5025
La seconda rilevazione è effettuata un anno di distanza mettendo in rilievo i pazienti, se
sono stati o meno riospedalizzati (ottobre-novembre 2000)
La distribuzione dei DRG individuanti le malattie cronico-degenerative nelle 4 ASL
considerate, a livello della popolazione di ricoveri e del campione considerato (10%
intera casistica), è la seguente:
Tabella 5.1
Confronto Popolazione vs Campione delle Distribuzioni dei DRG
Casi
DRG
Descrizione
Casi
Popolazione
%
Campione
%
088 Malattia polmonare cronico-ostruttiva
2599
6.8
703
14
127 Insufficienza cardiaca e shock
3471
9.0
859
13.
1
4
Tali pazienti hanno generato 65000 ricoveri in un anno per una media di 1.7 ricoveri per paziente con lo
stesso DRG alla dimissione.
45
134 Ipertensione
4073
10.5
500
9.0
139 Aritmia e alterazioni conduzione cardiaca
3934
10.2
403
8.0
140 Angina pectoris
2841
7.4
375
7.4
143 Dolore toracico
3550
9.2
317
6.3
243 Affezioni mediche del dorso
8173
4.2
1062
21.
senza CC
1
245 Mal. Osso e artropatie specifiche senza CC
4442
11
394
7.8
294 Diabete età > 35
4582
11.1
422
8.3
Totale 38.482
100
5.025 100
Tabella 5.2
Confronto Popolazione vs Campione delle Distribuzioni per Sesso
SESSO
Casi
%
Casi
Popolazione
%
Campione
F
17061
44.4
1531
30
M
21421
55.6
3494
70
Totale
38482
100
5025
100
Tabella 5.3
Confronto Popolazione vs Campione delle Distribuzioni per Tipo Ospedale
Tipo osp
Casi Popolazione
%
Casi
%
Campione
Non class
Casa di cura
8658
22.4
1021
20
46
IRCCS privato
2171
5.6
319
6
IRCCS pubblico
2154
5.5
259
5
Osp. Classificato
1618
4.2
307
6
Struttura di azienda
22434
58.3
2976
59
923
2.3
116
2
34482
100
5025
100
osp.
Struttura di USSL
Totale complessivo
5.2 La scala SF-36
Per effettuare l’analisi di efficacia relativa occorre scegliere un outcome, e i relativi
indicatori, variabili esplicative inerenti individuo e agente.
Inoltre occorre specificare il legame tra indicatori . e outcome e adattare il modello
multilevel al particolare caso studiato.
Se l’attenzione è centrata sulla gravità delle malattie cronico-degenerative Come si è
detto in questo caso occorre scegliere tra outcome legati a patologie specifiche ed
outcome generali. Lo SDO non fornisce informazioni sia a riguardo della gravità di
singole patologie sia di qualità della vita.
Nell’ipotesi di scegliere scale di tipo generali.
Esistono numerose scale proposte per testare il livello di salute generale dipendenza in
studi sistematici sull’argomento quali l’ Health Insurance Experiment (HIE) o il Medical
Outcome Study che ha proposto tra l’altro il questionario SF36 (Ware 1987,1989).
I questionari del MOS sono basati su un modello multidimensionale di salute, risultano
più esaustivi perchè valutano 40 concetti pertinenti alla salute fisica e mentale. Il
questionario sullo stato di salute SF-36 è stato realizzato partendo da quello utilizzato
nelle varie fasi del MOS, per rappresentare otto dei concetti di salute già inclusi nel MOS
e anche presenti in altri questionari di ampio uso e diffusione.
(Brokedal 1983, Veldeck ed. al 1989. Ware ed. al 1986)
47
Ci si riferisce all'SF-36 come a una misura generica perchè esso valuta i concetti di salute
che rappresentano i valori umani fondamentali per il livello di attività e la sensazione di
benessere di ciascuno (Ware, 1987, 1990). Tali misure vengono definite generiche non
soltanto perché sono basate su valori universalmente accettati di salute, ma anche perchè
non sono specifiche per età, patologia o terapia. Le misure generiche dello stato di salute
valutano gli outcome clinico-sanitari connessi a quella parte della qualità della vita che è
correlabile alla salute, cioè quelli che sono notoriamente più direttamente interessanti
dalla malattia, dalla terapia e dalla assistenza sanitaria in genere.
L'SF-36 comprende 8 scale a quesito multiplo che misura ciascuno degli 8 concetti di
salute: 1) attività fisica, 2) limitazioni nelle attività legate al proprio ruolo dovute a
problemi di salute fisica, 3) dolore fisico, 4) salute in generale, 5) vitalità
(energia/affaticamento), 6) attività sociali, 7) limitazioni nell'attività legata al proprio
ruolo dovute a problemi emotivi, 8) salute mentale (sofferenza psicologica e benessere
psicologico).
Queste scale vengono calcolate utilizzando il metodo di Likert che permette, una volta
che siano state verificate alcune assunzioni importanti, di assemblare delle scale
sintetiche sommando le risposte fornite a ciascun quesito che è ipotizzato,e
successivamente dimostrato, appartenere a quella determinata scala (Likert 1932). Il
metodo assume che la distribuzione delle risposte ai quesiti all’interno della medesima
scala e le loro varianze siano approssimativamente uguali. Inoltre, ciascun quesito
dovrebbe avere una relazione lineare (cui ci si riferisce quando si parla di convergenza
interna del quesito) con il punteggio della propria scala.
Per valutare la convergenza interna, ossia l’esistenza di una correlazione
sostanziale tra un singolo quesito e il punteggio totale della propr ia scala, e la capacità
discriminante/divergente di un quesito e le altre scale dell’SF-36 è stato impiegato un
insieme di tecniche chiamate multitrait scaling techniques. Questo approccio permette di
calcolare per ciascuna scala quante volte, quesito per quesito, sono stati rispettati gli
assunti di convergenza e divergenza. Per la verifica della convergenza, viene definito un
successo di scala ogni volta che la correlazione tra un quesito e la propria scala risulta
uguale o superiore a 0.40. Nella verific a della validità discriminante,invece, viene
definito un successo di scala ogni volta che la correlazione tra un quesito e la propria
scala è sostanzialmente più elevata (2 o più errori standard) della correlazione tra lo
stesso quesito e le altre scale. L’indice di successo della validità discriminante del quesito
è calcolato rapportando il numero totale di successi al numero totale di verifiche eseguite.
48
Tabella 5.4
Quadro sintetico degli aspetti della salute inseriti nelle scale dell’ SF-36
Scale
Sigle
Dimensione Misurata
Attività fisica
AF
Fisica
Ruolo e salute fisica
RF
Fisica
Dolore fisico
DF
Fisica
Salute in generale
SG
Fisica
Vitalità
VT
Fisica - Mentale
Attivita socile
AS
Fisica - Mentale
Ruolo e stato emotivo
RE
Mentale
Salute mentale
SM
Mentale
Con un algoritmo appropriato le scale del questionario SF-36 sono state
trasformate e prendono valori da 0-100, dove come è intuibile 0 è il valore minimo che la
scala può assumere e che indica lo stato peggiore, 100 è il valore massimo e indica lo
stato migliore.Attraverso un approccio di tipo psicometrico sono stati identificati nella
struttura del SF-36 due fattori:
1. il fattore fisico (IFS)
2. il fattore mentale (IMS)
Le analisi fattoriali hanno confermato che circa 80-85% della varianza delle scale
viene spiegato dai due indici.
In Italia sono numerosissimi gli studi clinici che utilizzano SF-36 come strumento per
valutare la qualità della vita, la quale a sua volta sta diventando un end-point sempre più
importante negli studi clinici in particolar modo è un end-point primario negli studi
clinici randomizzati di equivalenza fra i diversi regimi di chemioterapie.
Tale scala è stata testata ampiamente per le malattie cronico-degenerative.
3.2.1 La scala SF-12
In questo contesto la scala SF-12 si rappresenta come una versione molto più
breve e maneggevole della SF-36. Attraverso opportune analisi statistiche è stato
49
possibile identificare 12 domande che riproducono al meglio le stime del fattore fisico
(IFS) e del fattore mentale (IMS) del questionario SF-36. Le 12 domande identificate
dalle seguenti scale AF(2), RF(2), DF(1), SG(1), VT(1), AS(1), RE(2), SM(2), spiegano
almeno il 90% della varianza sia del fattore fisico sia del fattore mentale. L’SF-12
fornisce una stima per quattro delle otto dimensioni di salute (funzionalità fisica, ruolo
fisico, ruolo emotivo e salute mentale) facendo uso di 2 domande per ogni area invece i
punteggi per le rimanenti dimensioni (dolore fisico, salute generale, e stato sociale)
vengono stimati con una domanda ciascuno. Il questionario SF-12 soddisfa pienamente
questi tre obiettivi principali:
1. spiega il 90% della varianza degli indici fisico e mentale dell’SF36
2. riproduce i punteggi medi per le 8 scale negli studi di popolazione
3. somministrabile in media in meno di due minuti.
Se è vero che i due indici riassuntivi basati sull’ SF-36 sono utili a diversi scopi, con
SF-12 è possibile stimare con un minor numero di domande (12 per precisione) i due
indici riassuntivi del Sf-36. Sicuramente considerando un minor numero di domande
avremmo una minor precisione, ma dato che SF-12 può essere somministrato in 2-3
minuti, è importante considerare il trade-off tra brevità e precisione. E poi, per campioni
di numerosità elevata la precisione segue un trend crescente.
Nella seguente tabella sono riportati i 12 indicatori che compongono l’SF12 con relativo
significato.
50
Tabella 5.4
51
O
1
2
3
4
5
6
7
8
Y
Domande SF12
Componente studiata Outcome
In generale, direbbe che la sua salute è:
SG: Fisica 50%,
Mentale 50%
La sua salute La limita attualmente nello AF: Fisica
svolgimento di attività di moderato Mentale 0%
impegno fisico?
La sua salute La limita attualmente nel
salire qualche piano di scale?
Nelle ultime 4 settimane, nel lavoro o nelle
attività quotidiane, a causa della Sua salute
fisica: ha reso meno di quanto avrebbe
dovuto
attività quotidiane, a causa della Sua salute
fisica: ha dovuto limitare alcuni tipi di
lavoro o di altre attività
attività quotidiane, a causa del Suo stato
emotivo (depresso o ansioso): ha reso meno
di quanto avrebbe dovuto
attività quotidiane, a causa del Suo stato
emotivo (depresso o ansioso): ha avuto un
calo di concentrazione sul lavoro o in altre
attività
Nelle ultime 4 settimane, in che misura il
dolore l’ha ostacolata nel lavoro che svolge
abitualmente (in casa e fuori casa)
X
Variabili esplicative
individui
Qualità della propria salute dal
senso peggioramento incipiente
(I) età
al benessere completo (O)
100%, Possibilità di esercizio di tutte le
attività fisiche connesse alla vita
(D) sesso
quotidiana (fare il bagno, vestirsi,
ecc. (O)
100%, Idem: (salire le scale) (O)
(Q) durata degenza
AF: Fisica
Mentale 0%
RF: Fisica 100%,, Capacità di resa nel lavoro e
Mentale 0%
attività quotidiane legata a stato
(Q) stato iniziale utente
fisico (D)
RF: Fisica
Mentale 0%
DF: Fisica
Mentale 0%
Variabili
esplicative
agenti
(C) case mix
(S) tipo
ospedale
(Q) rimborso
individuale
100%, Limitazione
in
specifiche
situazioni legata a problemi fisici
(D) I riospedalizzazione
(D)
RE: Mentale 100%
RE:
Fisica
Mentale 100%
F
Capacità di resa nel lavoro e
attività quotidiane legata a stato
(D) II riospedalizzazione
emotivo(D)
0%, Capacità di concentrazione nel
lavoro e attività quotidiane
legata a stato emotivo(D)
100%, Intensità della limitazione delle
attività quotidiane in seguito al
dolore (O)
52
9
10
11
12
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane SM:
Fisica
0%, Qualità stato emotivo per tutto il
si è sentito calmo e sereno
Mentale 100%,
tempo della malattia (O)
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane VT: Fisica 50%, Influenza del proprio stato
si è sentito pieno di energia
Mentale 50%
emotivo sulla propria forma
fisica (O)
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane SM:
Fisica
0%, Qualità stato emotivo per tutto il
si è sentito scoraggiato e triste
Mentale 100%,
tempo della malattia (O)
Nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo AS: Fisica 50%, Interferenza dei problemi fisici o
la sua salute fisica o il suo stato emotivo Mentale 100%
emotivi con le attività sociali (O)
hanno interferito nelle sue attività sociali, in
famiglia, con gli amici?
53
5.3 Variabili esplicative individuali
Nella seguante tabella sono riportate le variabili esplicative
Tab. 5.5
Variabili esplicative agenti
individui
(I) età
(C) case mix
(D) sesso
(S) tipo ospedale
(Q) durata degenza
(Q) rimborso individuale
(Q) stato iniziale utente
(D) I riospedalizzazione
(D) II riospedalizzazione
Età. Alcune patologie, soprattutto le malattie cronico-degenerative sono correlate all’età del
paziente. Essendo il campione costituito prevalentemente da anziani l’età rappresenta una variabile
esplicativa del fattore di input. Con l’aumentare dell’età aumenta la prevalenza della multipatologia,
tipica dell’anziano in cui sono coinvolti diversi organi/apparati: tumori (es.: prostata nell’uomo,
ovaio nella donna), malattie cardiovascolari (es.: scompenso cardiaco, malattie dell’apparato
respiratorio (es.: bronchite cronica)
Sesso. Numerose condizioni patologiche si sovrappongono a condizioni di rischio
soggiacenti e correlate al sesso del paziente. Alcuni esempi. Le malattie cardiovascolari sono più
frequenti nelle persone di sesso maschile in quanto correlate al sesso in quanto tale, alla maggiore
presenza di situazioni di rischio concomitanti quali fumo, obesità, ipertensione e che, a loro volta,
sono prevalenti nel sesso maschile. Le af fezioni mediche del dorso sono maggiormente frequenti
nelle donne e sono legate a condizioni tipicamente femminili quali il climaterio con le variazioni di
produzione ormonale che condizionano un impoverimento della componente proteica dell’osso con
conseguente osteoporosi.
54
Durata della degenza. E’ una variabile dalla duplice interpretazione. 1. In teoria un paziente
che presenta una condizione patologica rilevante dovrebbe essere ricoverato per un numero di
giorni superiore rispetto ad un paziente affetto da patologie minori. Allo stesso tempo una
complicanza sopravvenuta in seguito ad una infezione nosocomiale può determinare un
allungamento della durata della degenza al di sopra dell’atteso.
Ad esempio, un paziente ricoverato per scompenso cardiaco può presentare una durata della
degenza >= 10 gg. al confronto con una appendicite acuta la cui durata della degenza è in media <=
5 gg.. Un evento durante in ricovero può determinare un’allungamento della degenza non previsto.
Inoltre la durata della degenza 2. Una riduzione della durata della degenza, in una serie di
osservazioni temporali per una certa casistica, è solitamente legata alla necessità di ottimizzare la
gestione del paziente in funzione del sistema di pagamento prospettico, essendo quest’ultimo una
proxi delle isorisorse impiegate per singolo caso trattato. Tale meccanismo prevede, infatti, un
uguale rimborso per ogni tipologia di DRG a prescindere dalla durata della degenza. Es.: tutti i
ricoveri con diagnosi di dimissione di appendicite acuta vengono rimborsati allo stesso modo. La
tendenza delle strutture sanitaria è ridurre la durata della degenza con l’obiettivo di aumentare i casi
trattati e, quindi, il corrispettivo.
La durata della degenza osservata considerabile una proxi
della durata della degenza
necessaria a meno dei giorni riferibili alla diagnosi e terapia di condizioni concomitanti e/o
complicazioni sopravvenute.
Stato iniziale dell’utente . Rappresenta la condizione del paziente al momento del ricovero.
E’ il momento in cui il paziente presenta il proprio bisogno. Equivale, in pratica, allo stato di salute
al momento della prima rilevazione. In medicina clinica è l’insieme dei dati clinici rilevati sul
paziente e, di conseguenza, la diagnosi. A partire dallo stato iniziale vengono attuati gli interventi
diagnostici e terapeutici di cui si intende misurare l’efficacia. Nel caso in studio coincide con
l’intervista SF-12 al tempo T1.
Riospedalizzazione. Rappresenta un indicatore di qualità, sia in senso positivo sia negativo,
della struttura ma anche di cronicità e/o gravità delle condizioni del paziente. Un paziente può
essere ricoverato più di una volta secondo le seguenti combinazioni: 1. presso il medesimo ospedale
con la medesima diagnosi, 2. presso ospedale diverso con la medesima diagnosi, 3. presso il
medesimo ospedale con diagnosi diversa, 4. presso ospedale diverso con diagnosi diversa. Il primo
caso può indicare un inefficace/non completa diagnosi e/o trattamento avvenuto nel primo ricovero
in funzione della gravità del caso, anche se è prevedibile una quota di casi che per loro natura
necessitano di controlli specifici in intervalli di tempo. Il secondo caso può descrivere, sebbene con
cautela una inadeguatezza della prima struttura nell’affrontare il caso, per cui il paziente si è rivolto
55
o è stato inviato dal Medico di Medicina Generale presso un altro ospedale. Il terzo caso è un
indicatore di fidelizzazione della clientela, frequente in centri ospedalieri di grosse dimensioni con
elevata compliance alberghiera. Il quarto caso rappresenta l’invio del paziente presso una struttura
indipendentemente da un nesso paziente struttura legato al primo ricovero.
5.4. Variabili esplicative agenti
Case mix. Insieme della tipologia di casistica trattata da un reparto di degenza o da un
ospedale la cui espressione sintetica è un numero rappresentato dal peso medio ponderato della
casistica classificata mediante il sistema DRG. Quest’ultimo è un sistema di classificazione della
casistica per acuti fondato sul principio di attribuzione dei pazienti a classi omogenee rispetto a
caratteristiche cliniche e assistenziali e, quindi, presumibilmente omogenee anche rispetto ai profili
di trattamento e alle risorse consumate (sistema isorisorse).
Tipo di ospedale. C i si riferisce alle tipologie di classificazione individuate dalla Regione
Lombardia: Struttura di Azienda Ospedaliera, Struttura di ASL, Ospedale Classificato, Casa di
Cura, IRCCS Pubblico, IRCCS Privato.
Rimborso individuale. Rappresenta la tariffa che la Regione Lombardia, attraverso le ASL
rimborsa a ciascuna struttura erogatrice per ogni paziente dimesso. I pazienti acuti vengono
rimborsati mediante il pagamento prospetti, cioè a DRG. I pazienti dimessi da degenza
riabilitazione vengono rimborsati per giornata di degenza in base all’MDC di riferimento.
Rapporto Fatturato/Costi. Il rapporto tra fatturato e costi totali rappresenta un indicatore
della politica economica dell’ospedale, un valore molto alto può essere sintomo di scarsi
investimenti e di personale limitato. Un rapporto molto basso può essere sintomo di costi strutturali
non in equilibrio.
Numero posti letto. Si tratta del numero totale di posti letto nella struttura.
Numero sale operatorie. Il numero di sale operatorie è uno degli elementi caratterizzanti la
vocazione dell’ospedale quale struttura di intervento anziché di cure più legata a patologie non
soggette ad intervento chirurgico.
Numero di medici. E’ indicatore dimensionale dell’ospedale che congiuntamente al numero
di posti letto e al numero di personale infermieristico ed ausiliario ben descrive la grandezza della
struttura.
Numero di personale infermieristico. Ha un significato analogo al numero di medici, con in
più la particolare importanza che tale personale ha nel rapporto del ricoverato con l’ospedale
cons iderato sulla scala temporale più fine.
56
5.5. La metodologia proposta
Il caso in questione rispetto a quello generale presenta alcune particolarità.
I problemi metodologici che si pongono sono quindi i seguenti:
1.
Data la pluralità di indicatori osservati con scale di misure qualitative o miste (e la pluralità di
outcome) occorre precisare come quantificarli e come da essi ottenere l’outcome.
2.
Data la pluralità di indicatori, o esistano una pluralità di outcome, sicchè occorre utilizzare
opportuni modelli multivariati.
3.
Data la mancanza di informazioni sufficienti a definire la distribuzione dei parametri casuali
inerenti gli outcome e/o la distribuzione degli indicatori osservati (e degli errori) si discosta
dalla normalità, occorre definire per essi distribuzioni alternative e individuare metodi di stima
appropriati per la stima dei parametri e degli errori.
5.6 La quantificazione degli outcome
Per ciò che concerne il primo problema gli outcome “risultati sovente di lungo periodo sullo stato di
benessere dell’utente generati dall’erogazione di un servizio” (Aitkin e Longford, 1986, Goldstein,
Spiegelhalter, 1996, Gori, Vittadini 1999) 13 sono stati interpretati in letteratura anche come costrutti
teorici latenti non direttamente osservabili, sottostanti ad un insieme di indicatori osservati (spesso
qualitativi o misti) e stimabili a partire da essi a meno di errori (Gori e Vittadini, 1999); perciò
possono essere definiti sotto il profilo statistico come variabili latenti. Per evitare problemi di non
unicità delle soluzioni, si è proposto in precedenti articoli (Vittadini 2001) di quantificare gli
indicatori ricavando simultaneamente le variabili latenti come loro trasformate lineari mediante
l'uso congiunto di appropriati metodi di multidimensional scaling (quali gli ALSOS14 methods,
Keller, Wansbeek, 1983)) e di decomposizione degli spazi vettoriali (Regression Restricted
Component Decomposition (Haagen, Vittadini 1998)).
Il modello SURE in un’ottica multilevel (par.3.7-3.8-3.9-3.10 del rapporto)e tavole dei risultati
13
Vedi Goldstein Spigelhalter (1996), Langford, Leyland et al. (1999), Turner e Omar et al. (2000).
Nella famiglia dei metodi Alsos si scelgono metodi basati sull’alternanza iterativa tra scaling ottimale che quantifica
le variabili e metodi dei minimi quadrati ordinari che ne ricavano combinazioni lineari di tipo differente a seconda della
scala della variabili (normali, ordinali, discrete, continue) e del tipo di funzione obiettivo prescelta per ottenere
l’outcome (a massima e minima correlazione canonica, etc.)
14
57
5.7 Discussione e Commento ai Risultati
Il presente lavoro introduce alcuni concetti di notevole portata nell’analisi comparativa
dell’efficacia di agenti eroganti servizi alla persona. Alcuni di questi sono di natura metodologica,
mentre altri sono eminentemente pratici. Innanzitutto, nel valutare l’efficacia della struttura
sanitaria ci si trova di fronte ad una eterogeneità non trattabile di outcome specifici per ogni
patologia e gravità entro patologia, influenzati da un numero egualmente grande di fattori non
sempre facilmente misurabili. Questa situazione ci pone di fronte all’alternativa tra il non fare nulla
a livello di agente, e quella di individuare metodi di misura dell’efficacia sull’utente meno specifici
e, nel contempo più robusti. Il questionario sullo stato di salute SF12 (versione ridotta del SF36)
presenta tali caratteristiche . In particolare, la scala SF12, al pari della versione più estesa, mostra
qualità di brevità di somministrazione, completezza, affidabilità, validità e applicabilità crossculturale (Kodraliu et al, 2001). Queste affermazioni derivano dai risultati di un’estesa applicazione
in moteplici situazioni e paesi. Numerosi sono i lavori nei quali tali scale sono state utilizzate in
relazione a patologie croniche (Cassileth et al. 1990, Hays et al. 1990, Stewart et al. 1989).
Il primo contributo concettuale del presente lavoro consiste nel proporre l’introduzione dell’SF12
quale strumento di base per confrontare l’efficacia tra strutture sanitarie di tipo ospedaliero.
Un secondo aspetto apparentemente ovvio, ma sorprendentemente non del pari diffuso, è quello
dell’importanza di disporre di una misura di base capace di rilevare lo stato iniziale del paziente
prima dell’erogazione dello specifico servizio valutato. In pratica, trattandosi di pazienti cronici,
soggetti a frequenti riospedalizzazioni, si è effettuata una rilevazione dopo un ricovero (evento
identificante) e una seconda dopo un anno considerando le caratteristiche del più recente ricovero e
tenendo conto del numero di ricoveri intra-periodo. In questo modo si intende valutare l’efficacia
del sistema nel mantenere lo stato di salute del paziente. La quasi totalità dei soggetti ha avuto
ricoveri nella medesima struttura, consentendo la valutazione dell’efficacia a livello di singoli
agenti grazie alla restrizione dell’analisi a coloro che non cambiavano ospedale con perdita minima
di soggetti. Un aspetto che complicherebbe l’uso di strumenti specifici è la comorbidità che, in
particolare in soggetti anziani o malati di tipo cronico complica notevolmente il quadro valutativo,
mentre è intrinsecamente considerata nella misura dello stato di salute ottenuta mediante l’uso della
SF12. Quindi due soggetti con eguale patologia, comorbidità e altre condizioni (ceteris paribus) che
hanno variazioni differenti nel valore dell’SF12 possono con buona confidenza contribuire
all’efficacia comparativa pura dei due agenti pertinenti. In sostanza l’utilizzo dell’SF12 permette di
58
superare oltre ai problemi descritti anche difficoltà organizzative e di costo pressoché
insormontabili.
Dal punto di vista metodologico il modello multi-level proposto propone un ambito flessibile per
l’effettuazione dell’analisi comparativa. Da un lato riflette le unità di campionamento e le associate
incertezze presenti nei dati, consente di trattare deviazioni dalla normalità delle distribuzioni residue
e, grazie alla considerazione della variazione rispetto allo stato iniziale quale variabile dipendente,
permette di effettuare valutazioni di efficacia connesse al tempo di erogazione della prestazione. In
pratica è possibile valutare la variazione di stato di salute conseguita a seguito di una particolare
durata della degenza individuale. Infatti il rapporto tra la stima dell’efficacia ottenuta dal modello
(media della quantità causale che esprime l’efficacia) e la durata della prestazione fornisce una
misura dell’efficacia della prestazione in relazione al tempo di erogazione del servizio.
Quest’ultimo aspetto è molto interessante dal punto di vista della valutazione del servizio sanitario.
In sintesi quanto proposto nel presente lavoro costituisce una proposta di procedura di valutazione
comparativa dell’efficacia di struttura ospedaliere praticamente realizzabile, metodologicamente
ben fondata e suscettibile di ulteriori miglioramenti.
Tra i miglioramenti possibili riteniamo interessante il punto di vista del modello, nella direzione di
utilizzare strutture modellistiche più generali e dotate di maggiore potere predittivo, senza perdere
l’interpretabilità. Nello specifico si pensa alla classe di modelli che si può definire cluster-weighted
models (Gershenfeld, 1999). Ulteriori miglioramenti sono invece ottenibili estendendo l’utilizzo
della scala SF12 in modo da farla diventare strumento standard per l’accertamento dello stato di
salute generale, così da generare un sistema di tracciatura nel tempo di questo parametro.
Per quanto riguarda i risultati occorre tenere presente che la valutazione di fenomeni complessi,
quale è l’efficacia dei ricoveri ospedalieri, misurata mediante lo stato di salute dei pazienti a valle
dei medesimi ricoveri, si presta a molteplici angolature di analisi. I due aspetti di maggiore rilievo,
come più volte rilevato, sono (1) l’effetto medio, misurato attraverso la variazione rispetto al valore
iniziale di SF12 al netto (controllando per) delle caratteristiche di pertinenza della struttura di
ricovero e di quelle dei soggetti ricoverati; (2) la variabilità di questa risposta, misurato come
intervallo di probabilità a posteriori (nel gergo Bayesiano si denomina Intervallo di Credibilità).
Quest’ultimo ha un significato pratico simile al più noto intervallo di confidenza, tuttavia, da un
punto di vista di maggiore rigore il suo significato è quello di probabilità diretta per il parametro,
anziché di probabilità di non commettere un errore nel dichiarare che un parametro con un dato
valore medio cade nel dato intervallo. Quindi, un intervallo di credibilità definisce l’intervallo che
racchiude un dato parametro con una probabil ità data (solitamente, come nel caso dell’intervallo di
confidenza si considera il 90 o 95%).
59
Dal punto di vista dei risultati emerge un quadro secondo il quale le differenze in termini di
variazione dello stato di salute in relazione agli ospedali erogatori del servizio sono considerevoli.
È, tuttavia, interessante osservare la considerevole varietà dell’ampiezza delle distribuzioni a
posteriori dei parametri (misurata attraverso gli intervalli di credibilità), che, appurato non essere
connesse alla sola numerosità campionaria, sembrano invece dipendere, verosimilmente, dalla
casistica afferente alla struttura. I risultati vengono commentati separatamente per DRG,
considerando prima la componente fisica e quindi quella mentale. Esaminando i risultati si è
evidenziato come le strutture, note per ricoverare soggetti con distribuzione delle condizioni di
severità della patologia più ampia, sono in generale quelle con maggiore eterogeneità di risposta
(grandi variazioni in meglio ed in peggio). Questo fatto evidenzia la necessità di considerare o
misure che esprimono le condizioni del soggetto a livello individuale, o indicatori che
rappresentano la composizione della casistica in maniera più sensibile e specifica rispetto all’indice
di case -mix. Quest’ultimo è una proxi per la complessità della casistica. Alcune differenze
significative emergono anche con riguardo all’effetto medio.
5.7.1 Componente Fisica dell’SF12
Patologia musculo -scheletrica. Per il primo DRG considerato, quello inerente la malattia
muscolo-scheletrica, l’ospedale con il livello medio a posteriori di efficacia più elevato è anche
quello con l’intervallo di credibilità più ampio. Si tratta di una struttura specializzata in casi
ortopedici (Gaetano Pini) e quindi il risultato è perfettamente congruente. Da un lato un’elevata
capacità terapeutica e di sostegno psicologico ai pazienti, dall’altro una casistica molto difficile e
variegata. L’ipotesi interpretativa che avanziamo è che l’ampiezza dello spettro della casistica
comprende ad un estremo casi con scarse possibilità di conseguire un pieno successo e quindi un
miglioramento sostanziale della qualità della vita, all’altro casi per i quali esiste la possibilità di un
notevole miglioramento dello stato di salute generale. Considerando la componente fisica della
SF12, in un confronto quale quello che si opererebbe con la metodologia del surclassamento,
nessuno supererebbe questo agente, e nessuno verrebbe superato da esso se si usano gli intervalli di
confidenza come limite dei confronti. Ben diversa appare essere la situazione per le altre strutture
coinvolte nel confronto. Due strutture, ICP e Ospedale S.Anna di Como, hanno intervalli di
credibilità intermedi tra quelli del Gaetano Pini e livelli medi inferiori. Tra gli ospedali con
variabilità più contenuta si riscontrano varie differenze significative. Più interessante ancora è il
quadro per la componente mentale, sempre riferito al primo DRG considerato. Eclatante è la
differenza tra tre strutture, Gaetano Pini, ICP e S.Anna di Como e le altre in termini di livello medio
60
di efficacia a posteriori. Le differenze risultano anche statisticamente significative con tutte le
strutture eccetto 3 (otto differenze significative) per il Pini, e 2 per gli altri due ospedali.
Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC. Nel caso del DRG relativo
all’aritmia considerando la componente fisica si hanno quattro strutture con effetto medio a
posteriori comparabile, Ospedale di Niguarda, Brescia Spedali Civili, Lecco Ospedale di Circolo e
S. Paolo di Milano. L’Ospedale di Niguarda ha la maggiore variabilità nella risposta, tale da
intersecare tutti gli intervalli di credibilità delle altre strutture ospedaliere. Esistono alcune
differenze significative come si può evincere dalla figura ….
Un commento generale, che accomuna entrambi i DRG per quanto concerne la componente fisica è
che sembrano esistere almeno tre, situazioni: (1) ospedali con effetto sopra la media con variabilità
elevata, (2) Ospedali con variabilità elevata e con effetto sotto la media generale (come C per le
aritmie), (3) ospedali con variabilità contenuta. Il caso più interessante è quando si confrontano
strutture con variabilità comparabile, questo in base a quanto precedentemente esposto circa
l’effetto dell’eterogeneità della casistica. Alla luce delle variabili disponibili confrontare centri
ospedalieri con grandi differenze nella distribuzione rischia di rendere difficoltoso ed inconcludente
il processo interpretativo a supporto di possibili azioni concrete. Queste dif ferenze sono irriducibili,
a meno di considerare variabili molto specifiche rispetto alla definizione della patologia (per es.,
variabili emodinamiche, eco-Doppler o di funzionalità cardiaca nel caso delle aritmie o delle
patologie cardio-circolatorie). In sostanza, strutture simili per variabilità dell’effetto, hanno
differenze di efficacia più facilmente ascrivibili a fattori di capacità della struttura. I modelli clusterweighted potrebbero anche giocare un ruolo interessante nel rappresentare in modo adeguato questo
fenomeno.
Ipertensione. Il pattern osservato per i primi due casi discussi si conferma. Tra gli ospedali
con maggiore variabilità della risposta, cioè con intervalli di credibilità di maggiore ampiezza,
troviamo gli ICP e l’Ospedale S. Paolo di Milano. Gli ICP risultano essere quelli che hanno una
risposta media migliore mentre il S. Paolo di Milano è il centro con peggiore performance. Entro
questi due estremi si collocano vari centri che mostrano situazioni intermedie sia in termini di
variabilità, sia di efficacia media.
Malattia polmonare cronico -ostruttiva. L’ospedale Fanebenefratelli di Milano mostra una
variabilità decisamente più elevata rispetto ai centri confrontati. Pur non essendo significativamente
megliore rispetto ad alcun altra struttura, il Fatebenefratelli risulta l’agente con la maggiore
61
efficacia media. Questo DRG è uno per i quali il quadro è meno definito, nel senso che non esiste
una distinzione netta tra “best” e “worst performers”. Le differenze significative sono relative a
centri probabilmente minori o con casistica meno composita.
Dolore toracico. La configurazione dei risultati è quella solita, cioè descritta in precedenza.
Due centri mostrano intervalli di credibilità nettamente più ampi rispetto agli altri: l’Ospedale di
Niguarda e l’Ospedale Mellini di Chiari. Gli ospedali con effetto medio più grande sono Niguarda e
S. Anna di Como, rispettivamente, anche se solo rispetto all’Ospedale di Chiari questi centri
mostrano effetti discosti in modo notevole.
Insufficienza cardiaca e shock. L’Ospedale Fatebenefratelli presenta un intervallo di
credibilità, e quindi una variabilità attorno alla stima dell’effetto medio, molto più grande rispetto a
tutti gli altri agenti implicati nel confronto. La sua variabilità copre l’intera gamma delle risposte
osservate nel campione complessivo. Le due strutture che hanno effetti medi più elevati,
significativamente differenti da vari altri centri, sono l’Ospedale S. Anna di Como e l’Ospedale S.
Paolo di Milano. La struttura con il peggior posizionamento in termini di effetto medio è l’Ospedale
di Circolo di Merate, seguito, anche se con le caratteristiche dopra enunciate di variabilità nella
risposta, dal Fatebenefratelli.
Angina pectoris . L’Ospedale Mellini di Chiari e l’Ospedale Niguarda di Milano hanno
variabilità di risposta superiori in modo sostanziale rispetto agli altri centri osservati. Il primo di
questa coppia risulta anche essere quello con l’efficacia media più alta, mentre Niguarda risulta il
peggiore, con i soli Spedali Civili di Brescia ad avvicinarsi in questa classifica di fondo.
Diabete in soggetti di età > 35 anni. Niguarda e l’Ospedale di Circolo di Bellano dominano
per quanto riguarda l’ampiezza dell’intervallo di credibilità. L’Ospedale di Mariano Comense e
quello di Desenzano sono invece quelli con risposta media più elevata, anche se significativamente
differente solo rispetto all’Ospedale S. Anna di Como. I centri con peggiore performance media
sono il citato S. Anna e, in secondo ordine, Bellano.
62
5.7.2 Componente Mentale dell’SF12
Per quanto riguarda la componente mentale il quadro è ugualmente interessante con alcune chiavi
interpretative ben delineate.
Patologia musculo -scheletrica. Prendiamo, in primo luogo, il DRG legato alla patologia
dell’osso. Anche in questo caso esiste una netta separazione nell’ampiezza degli intervalli di
credibilità, con una differenza, le strutture con maggiore variabilità sono anche quelle con maggiore
efficacia media a posteriori. Inoltre, tali strutture sono anc he quelle note per essere specializzate o
contenere centri specializzati in questa classe di patologie (G. Pini, ICP e S.Anna di Como). Queste
sono statisticamente differenti dalla maggior parte degli agenti coinvolti nel confronto. Permangono
anche differenze statisticamente significative tra ospedali con variabilità più limitata.
Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC. Nel caso del DRG inerente
l’aritmia e la conduzione cardiaca si riscontra una situazione analoga, i centri con maggiore
variabilità sono in cima alla graduatoria dell’effetto medio a posteriori, uno di essi (S. Paolo di
Milano) risulta statisticamente differente rispetto a vari centri competitori.
Ipertensione. Tre centri mostrano variabilità nell’effetto medio più elevata, gli ICP, il S.
Paolo di Milano e l’Ospedale di Desenzano. Non si osservano strutture ospedaliere che hanno effetti
medi nettamente discosti rispetto ad almeno un gruppo di altri agenti, piuttosto esiste un singolo
agente che presenta un livello di risposta medio nettamente inferiore rispetto agli altri: l’Ospedale di
Desenzano. Questo singolo ritrovamento va considerato con cautela in quanto si distacca in modo
rimarchevole rispetto al risultato della medesima struttura per la componente fisica.
Malattia polmonare cronico -ostruttiva. L’Ospedale Fatebenefratelli, come per la
corrispondente componente fisica dell’SF12, mostra una variabilità della risposta, espressa
nell’ampiezza dell’intervallo di credibilità, molto più grande rispetto a tutti gli altri agenti coinvolti
nel confronto per questo DRG. Il centro con l’effetto medio più grande è l’Ospedale di Circolo di
Merate che risulta significativamente migliore rispetto alla maggior parte dei centri analizzati. Non
si ha un centro che si discosta in senso negativo in modo evidente.
Dolore toracico. I centri con maggiore ampiezza degli intervalli di credibilità sono, in primo
luogo Niguarda, quindi, in misura minore, l’Ospedale Mellini di Chiari. L’Ospedale S. Anna di
63
Como è quello con il migliore risultato per quanto concerne l’effetto medio. Il peggiore esito in
termini di effetto medio si registra per Niguarda, seguito dagli Spedali Civili di Brescia e, in modo
meno marcato, dall’Ospedale di Circolo di Lecco.
Insufficienza cardiaca e shock . Come pe r la componente fisica l’Ospedale Fatebenefratelli
domina nettamente il panorama della variabilità dell’effetto. In questo caso risulta nettamente
inferiore come effetto medio, in modo significativamente statistico, rispetto a tutte le altre strutture.
Il centro con la risposta più elevata è l’Ospedale di Desenzano.
Angina pectoris . La variabilità è marcatamente più grande per Niguarda e per l’Ospedale di
Chiari, in ordine descrescente. L’Ospedale di Lecco, Niguarda e gli Spedali Civili di Brescia,
rispettivamente, sono i centri con la risposta più elevata. Mentre il centro con l’effetto medio
peggiore è l’Ospedale di Chiari, sebbene vada rilevato che solo rispetto a Lecco tale effetto è
inferiore in misura statisticamente significativa.
Diabete in soggetti di età > 35 anni. Niguarda e l’Ospedale di Bellano sono i centri che
mostrano maggiore ampiezza nella variabilità della risposta. Desenzano ha la migliore risposta
media, che, tra l’altro, risulta migliore in modo statisticamente significativo rispetto a varie
strutture. La peggiore performance viene riscontrata per l’Ospedale di Bellano, seguita
dall’Ospedale di Niguarda.
Il commento generale per la componente mentale potrebbe essere sia che i soggetti percepiscono
meglio il livello di cura complessiva che conseguono quando questa viene erogata nell’ambito di
una struttura rinomata, sia che strutture specializzate siano capaci di erogare livelli di servizi alla
persona più completi ed adeguati. Ovviamente, la possibilità di una concomitanza delle due
spiegazioni è perfettamente plausibile.
5.8
Conclusioni
È inevitabile, quando si parla di salute, che le attese dei cittadini malati, specie se colpiti da malattie
gravi, siano più elevate rispetto ad ogni risposta.
In ogni sistema sociale c’è un divario tra “ciò che la scienza permetterebbe di fare e ciò che
realmente è possibile fare”.
64
Queste constatazioni sono vere, ma bisogna anche considerare che il Sistema Sanitario
Nazionale italiano è stato collocato al secondo posto, nella graduatoria mondia le pubblicata nel
Rapporto della Organizzazione mondiale della Sanità. Inoltre è importante sottolineare che gli
italiani sono collocati in buona posizione nella classifica delle speranze di vita; questo è dovuto
anche alla buona qualità dei servizi erogati e all’ammontare delle risorse impiegate in questo
settore.
La qualità dei servizi e delle prestazioni erogati da un agente dipende dalla capacità di
soddisfare in modo equilibrato le esigenze e le aspettative di tutte le parti interessate. Questo
obiettivo presuppone che ciascuno sia efficiente nell’utilizzo delle risorse affidategli, attento
all’efficacia di quanto viene realizzato, al rispetto dei cittadini, ma anche alla salute ed alla
sicurezza di quanti operano nel settore, alla realizzazione professionale con i partner strategici quali
i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, gli specialisti convenzionati e le strutture
accreditate.
Con questo lavoro si è voluto testimoniare quanto sia difficile affrontare il tema della
Qualità in generale, ma soprattutto della qualità in Sanità. Gli aspetti da sottoporre al controllo della
Qualità, come visto, sono molti. Abbiamo visto come il concetto di Qualità sia differente a seconda
di quale attore si stia trattando. Ad esempio dalla parte dell’agente troviamo l’approccio economicogestionale “minimizzare i costi e massimizzare i risultati”, o anche quello tecnico, relativo alle
attrezzature a disposizione ed alle sempre maggiori competenze del personale. Se si considera
invece il punto di vista dell’utente-cliente del servizio ci si imbatte nelle problematiche di customer
satisfaction, in cui si hanno discrepanze tra la qualità percepita ed il beneficio che si è realmente
conseguito.
Molteplici aspetti della qualità portano, necessariamente, ad una grossa quantità di indicatori
differenti. Questa abbondanza di indicatori rende quasi impossibile avere una visione di sintesi della
situazione in cui gli agenti volgono.
L’enorme vantaggio della metodologia proposta è proprio quello di essere un in dicatore
sintetico, capace di condensare la pluralità di informazioni disponibili, anche se relative ad attori
differenti. Si ricorda infatti che sono stati utilizzati i dati relativi alla SDO ed ai DRG, di
competenza degli agenti, e quelli di customer satisfaction percepita ed effettiva ricavati dai
questionari SF-12, sia mentali sia fisici.
Il risultato finale dell’analisi effettuata è la classificazione, per ciascun DRG, degli agenti. Si
sottolinea che il ranking relativo al beneficio effettivamente conseguito a seguito della prestazione,
e quello relativo al beneficio percepito è identico; si è voluto intendere questo come un segnale
molto positivo della soddisfazione degli utenti-clienti a seguito delle valide prestazioni ricevute.
65
6. ANALISI DI CUSTOMER SATISFACTION SU 10000 PAZIENTI LOMBARDI
questionario
L’analisi di customer satisfaction viene effettuata su 10.000 pazienti dimessi dalle strutture
ospedaliere lombarde distribuite nelle 15 ASL indipendentemente dal tipo di pa tologia associata.
Il questionario somministrato era costituito da due parti ben caratterizzate che riguardavano:
Ä La Customer Satisfaction; si trattava delle domande relative allo schema di base proposto dalla
Regione alle varie ASL per l’indagine locale della soddisfazione dei pazienti rispetto al
trattamento ricevuto .
Ä Lo stato di salute; con l’adozione delle domande previste dall’ SF12 per la misurazione
dell’efficacia dei trattamenti medici ricevuti secondo un noto schema universalmente adottato e
che aveva già dato buoni risultati nella rilevazione precedente.
6.1 Questionario e definizioni delle variabili considerate
L’abbinamento delle due parti dette sopra permette da una parte di iniziare ad esplorare la
possibilità di misurare l’efficacia delle terapie fornite e la loro percezione, da parte del paziente, in
termini di miglioramento della propria salute, dall’altra il livello di gradimento del trattamento
alberghiero, con la possibilità di verificare quanto lo stato di salute possa incidere sulla positività o
negatività dei giudizi.
Ogni intervista è identificata da alcuni codici identificativi che costituiscono le chiavi di
individuazione di ogni singola intervista.
IDAMM
CODOSP
ASL
CODDOM
à
à
à
à
Codice identificatore dell'intervistato
Codice Ospedale
Codice Asl
Codice Domicilio
Nel dataset che contiene i dati di tutte le interviste, un recor d sarà individuato da
CODOSP + IDAMM
dato che IDAMM è il codice identificativo dell'ammalato all'interno dell'ospedale dove avviene il
ricovero e quindi può ripetersi tra ospedali diversi.
Ad ogni intervistato è stato chiesto se fosse disponibile ad un'ulteriore intervista
RICONTAT
à Sarebbe disposta ad essere ricontattata il prossimo anno?
66
Il questionario è poi costituito da una serie di domande raggruppabili in tre categorie
Ä Informazioni sull'intervistato
Ä Giudizi sul ricovero
æ Organizzazione degli ambienti
æ Organizzazione del personale medico
æ Personali
æ Giudizio complessivo
Ä Stato di salute
æ Fisico
æ Mentale
I dettagli:
Informazioni sull'intervistato
A5
A6
A7
A8
A11
à
à
à
à
à
Sesso
Età
Professione
Dopo il ricovero ha continuato a svolgere la stessa professione?
Il ricovero era programmato?
Giudizi sul ricovero
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
à
à
à
à
à
à
à
Qualità e adeguatezza vitto
Orario pasti
Igiene e pulizia ambienti
Tranquillità e comfort personale
Organizzione della giornata
Servizi igienici
T elefoni pubblici
B8
B9
B10
B11
à
à
à
à
Frequenza visite mediche
Disponibilità medici
Frequenza visite infermieri
Sollecitudine e cortesia infermieri
B12
B12BIS
B13
B13BIS
B14
à
à
à
à
à
Problemi pazienti stanza
Tipo problemi pazienti stanza
Problemi visite parenti
Tipo problemi visite parenti
Riservatezza personale
B15
à Giudizio complessivo servizi
67
Stato di salute
S1
à
In generale direbbe che la sua salute è?
S2
S3
S4
S5
à
à
à
à
Limiti:
Limiti:
Salute
Salute
S6
S7
S8
S9
S10
S11
à
à
à
à
à
à
Stato emotivo: ha reso meno di quanto avrebbe voluto?
Stato emotivo: ha avuto un calo di concentrazione?
In che misura il dolore ha ostacolato il lavoro?
Calmo e sereno
Pieno di energia
Scoraggiato e triste
S12
à Salute fisica e stato emotivo hanno influito
attività di moderato impegno
salire qualche piano di scale
fisica: ha reso meno di quanto avrebbe voluto?
fisica: ha dovuto limitare alcuni lavori
Inoltre sono state create alcune variabili aggiuntive, utili nella modellazione della clinical customer
satisfaction
CL_ETA
TIPOSP
PESOMED
PCS12
MCS12
TARGET1
TARGET2
à
à
à
à
à
à
à
Classi di età in decenni
Tipologia ospedale
Peso medio della casistica (case mix)
Punteggio della componente fisica nella scala SF12
Punteggio della componente mentale nella scala SF12
Indice di soddisfazione (= 1 se B15 <= 2 e = 0 altrove )
Indice di eccelenza (= 1 se B15 = 1 e = 0 altrove )
CL_ETA à
è una variabile ordinale a 5 livelli ottenuta dalla variabile A6 (età), raggruppata per
decenni:
æ 1 = < 40 anni
æ 2 = tra 40 e 50 anni
æ 7 = 90 anni e più
TIPOSP à
è la classificazione degli ospedali in 6 tipologie
æ Casa di cura
æ Ospedale classificato
æ IRCCS privato
æ Struttura di azienda ospedaliera
æ IRCCS pubblico
æ Struttura di USSL
68
TARGET1 à è una variabile dicotomica (0/1) che indica la soddisfazione globale e
sintetizza le risposte "positive" circa la soddisfazione globale.
TARGET2 à è una variabile dicotomica (0/1) che indica l'eccellenza globale e sintetizza le
risposte "ottime" circa la soddisfazione globale.
TARGET1 e TARGET2 sono le due variabili target rispettivamente del modello di soddisfazione e
del modello di eccellenza.
6.2 Interviste
Su un totale di 16844 tentativi di intervista, il questionario SF12 è stato somministrato
complessivamente a 9593 persone ricoverate in 182 ospedali della Lombardia.
Tabella 6.1: Dettagli interviste
DETTAGLI INTERVISTE
Completate
9593
Comunicazione Interrotta
816
Deceduto
575
Cambio Abitazione
234
Inesistente
436
Non Accetta
3105
Non è in grado di fissare 210
appuntamento
Non risponde
326
Numero Doppio
2
Errato
946
Occupato
182
Richiamare
223
Segreteria
195
Ricovero anni addietro
1
Totale
16844
69
Le interviste sono state distribuite su tutte le 15 ASL della regione secondo le distribuzioni riportate
nella Tabella 6.2
Tabella 6.2: Distribuzione delle interviste nelle 15 ASL lombarde
Codice
ASL
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
Provincia
BERGAMO
BRESCIA
COMO
CREMONA
LECCO
LODI
MANTOVA
MILANO
MILANO1
MILANO2
MILANO3
PAVIA
SONDRIO
VARESE
VALLECAMONICA
SEBINO
Numero Percentuale
857
1343
513
365
185
104
256
2449
547
419
836
584
232
839
8.93
14.00
5.35
3.80
1.93
1.08
2.67
25.53
5.70
4.37
8.71
6.09
2.42
8.75
64
0.67
Uno degli strumenti utilizzati per avere una visione sulla sanità lombarda dal punto di vista degli
utenti è il questionario di rilevazione somministrato per via telefonica, attraverso il quale è possibile
raccogliere le opinioni degli utenti le varie strutture, unitamente a dati oggettivi riguardanti lo stato
di salute globale percepito.
6.3 Risultati: un quadro discontinuo
Complessivamente il livello di soddisfazione degli intervistati è elevato e l’ordinamento della
tabella secondo la percentuale di giudizi “ottimi” riflette il target al quale vuole tendere il servizio
sanitario regionale per quanto concerne la soddisfazione degli utenti.
Diamo, a questo punto, una panoramica descrittiva della variabile di interesse (giudizio complessivo
sui servizi) rispetto ad alcune variabili significative a disposizione, ponendo il focus sulla
soddisfazione degli intervistati.
La Tabella 6.3 rappresenta per ogni aspetto parziale dei servizi offerti durante un ricovero (B1-B15)
la percentuale di risposte
æ Ottimo
æ Soddisfacente
æ Insoddisfacente
æ Pessimo
æ Non saprei
70
Tabella 6.3: Giudizi parziali e complessivo dei servizi in funzione delle risposte
.
1.Adeguatezza
Vitto
2.Orario pasti
1.Igiene pulizia
ambienti
1.Tranquillità e
comfort personale
2.Organizzione
della giornata
1.Servizi igienici
1.Telefoni pubblici
2.Frequenza visite
medici
3.Disponibilità
medici
2.Frequenza visite
infermieri
3.Cortesia
infermieri
3.Riservatezza
personale
4.Giudizio
complessivo servizi
% Ottimo
%
Sodd.
%
Insodd. % Pessimo %
Non
%
saprei
2
0.02
1764 18.39
6800 70.89
632 6.59
226 2.36
169 1.76
2
0.02
1649 17.19
6956 72.51
566 5.90
176 1.83
244 2.54
2
0.02
2004 20.89
6930 72.24
469 4.89
174 1.81
14 0.15
2
0.02
1843 19.21
7075 73.75
486 5.07
171 1.78
16 0.17
3
0.03
1903 19.84
6958 72.53
429 4.47
201 2.10
99 1.03
2
2
0.02
0.02
1927 20.09
1736 18.10
6890 71.82
6609 68.89
556 5.80
535 5.58
198 2.06
180 1.88
20 0.21
531 5.54
3
0.03
2209 23.03
6659 69.42
494 5.15
183 1.91
45 0.47
2
0.02
2349 24.49
6461 67.35
561 5.85
203 2.12
17 0.18
1
0.01
2138 22.29
6543 68.21
621 6.47
238 2.48
52 0.54
2173 22.65
6484 67. 59
654 6.82
260 2.71
22 0.23
1470 15.32
7497 78.15
378 3.94
194 2.02
31 0.32
1905 19.86
6947 72.42
507 5.29
221 2.30
13 0.14
23 0.24
La Tabella 6.4 rappresenta le percentuali di giudizi positivi (ottimo e soddisfacente) ai vari aspetti
del servizio ordinati in senso decrescente rispetto alla somma dei dui giudizi positivi
Tabella 6.4 : Percentuale di soggetti che giudicano i vari aspetti del servizio come ottimo o
soddisfacente
Ottimo
15.32
20.89
Igiene pulizia ambienti
Tranquillità
e
comfort 19.21
personale
23.03
Frequenza visite medici
Organizzione della giornata 19.84
20.09
Servizi igienici
24.49
Frequenza visite infermieri 22.29
22.65
Cortesia infermieri
17.19
Orario pasti
18.39
Adeguatezza Vitto
Soddisfacente Ottimo + Soddisfacente
78.15
93.47
72.24
93.13
73.75
92.96
69.42
72.53
71.82
67.35
68.21
67.59
72.51
70.89
92.44
92.37
91.91
91.84
90.49
90.24
89.70
89.27
71
18.10
Telefoni pubblici
Giudizio complessivo servizi 19.86
68.89
72.42
86.99
92.28
Ä il gruppo di domande che vede il più alto livello di soddisfazione è quello inerente alla
riservatezza personale e all'igiene, pulizia degli ambienti e l'organizzazione della giornata
Ä il secondo gruppo di domande in ordine di soddisfazione riguarda i giudizi circa il personale
mdico e infermieristico
Ä l'ultimo gruppo di domande in ordine di soddisfazione riguarda quelle variabili di ambiente che
risultano meno importanti ma non indispensabili rispetto alle altre
Tabella 6.5 riporta, invece, i dati totali e percentuali che riguardano i problemi dell'intervistato con
i pazienti in stanza e con le visite di parenti e amici.
Da notare che il 96.23% degli intervistati non ha risposto alla domanda sui problemi con le visite.
Tabella 6.5: Problemi con pazienti in stanza e con le visite parenti
.
3.Problemi pazienti
stanza
3.Problemi
visite
parenti
%
1
Sì
0.01
9231 96.23
%
No
%
Totale
311 3.24 9281 96.75
9593
128 1.33
9593
234
2.44
La Tabella 6.6 fa notare come la disponibilità ad essere ricontattato sia coerente con la
soddisfazione del servizio ricevuto durante il ricovero: più il soggetto è intervistato, maggiore è la
disponibilità a rilasciare interviste circa la propria esperienza ospedaliera.
Tabella 6.6: giudizio complessivo in funzione della disponibilità ad essere
ricontattato
Sì
Ottimo
Soddisfacente
Insoddisfacente
Pessimo
Non saprei
No
81.47
80.73
67.65
62.44
53.85
18.53
19.27
32.35
37.56
46.15
Se invece si esaminano i dati delle interviste in relazione al giudizio soggettivo sul proprio stato di
salute, si può vedere che il 36% di chi dichiara di avere una salute eccellente dopo il ricovero
giudica ottimo il servizio complessivo ricevuto durante la degenza in ospedale. Invece chi continua
ad avere grossi problemi di salute dopo il ricovero tende a dare un giudizio complessivo meno
ottimistico.
72
Tabella 6.7: giudizio complessivo in funzione dello stato di salute generale
Eccellente
Numero
Percentuale
Ottimo
Percentuale
di riga
Percentuale
di colonna
Numero
Percentuale
Percentuale
Soddisfacente
di riga
Percentuale
di colonna
Numero
Percentuale
Insoddisfacente Percentuale
di riga
Percentuale
di colonna
Numero
Percentuale
Percentuale
Pessimo
di riga
Percen tuale
di colonna
Numero
Percentuale
Percentuale
Non saprei
di riga
Percentuale
di colonna
Numero
Totale
Percentuale
Molto Buona Passabile Scadente Salta Totale
Buona
404
273
617
519
92
1905
4.21
2.85
6.43
5.41
0.96
19.86
21.21 14.33 32.39
27.24
4.83
36.83
15.64
16.78
21.85
615
6.41
8.85
1414
14.74
20.35
2853
29.74
41.07
1616
16.85
23.26
391
58
4.08 0.60
5.63 0.83
56.06
81.03
77.61
68.04
61.00 98.31
52
0.54
10.26
37
0.39
7.30
156
1.63
30.77
178
1.86
35.11
84
0.88
16.57
4.74
2.12
4.24
7.49
13.10
26
0.27
11.76
18
0.19
8.14
48
0.50
21.72
57
0.59
25.79
72
0.75
32.58
2.37
1.03
1.31
2.40
11.23
3
0.03
23.08
2
0.02
15.38
5
0.05
38.46
2
1
0.02 0.01
15.38 7.69
0.17
0.05
0.21
0.31 1.69
1745
18.19
3676
38.32
2375
24.76
1097
11.44
14.35
6947
72.42
507
5.29
221
2.30
13
0.14
641
59
9593
6.68 0.62 100.00
La Tabella 6.8 riporta invece i risultati di frequenza del giudizio complessivo sui servizi in funzione
dei decenni di età. Si può facilmente notare che la percentuale maggiore di intervistati delle varie
fasce di età ha dato comunque un giudizio complessivo soddisfacente ai servizi. Se ci si concentra
sull'ottimalità si può osservare che le persone più anziane tendono ad essere più soddisfatti con un
24.75% tra i 70 e gli 80 anni, un 26.10% tra gli 80 e i 90 anni e un 33.59% oltre i 90 anni.
73
Tabella 6.8 : giudizio complessivo in funzione delle fasce di età
.
< 40 40 < 50 50< 60 60< 70 70 < 80 80< 90 > 90 Totale
Numero
Ottimo
1
399
143
205
361
520
232
44 1905
Percentuale 0.01 4.16
1.49
2.14
3.76
5.42
2.42 0.46 19.86
7.51 10.76 18.95
27.30 12.18 2.31
di riga
Percentuale 8.33 17.55 15.89 16.39 17.74
24.75 26.10 33.59
di colonna
Numero
Soddisf.
10 1725
690
955
1492
1415
584
76 6947
7.19
9.96 15.55
14.75
6.09 0.79 72.42
9.93 13.75 21.48
20.37
8.41 1.09
di riga
Percentuale 83.33 75.86 76.67 76.34 73.32
67.35 65.69 58.02
di colonna
Insoddisf. Numero
119
50
64
126
92
47
9
507
Percentuale
1.24
0.52
0.67
1.31
0.96
0.49 0.09
5.29
Percentuale
23.47
9.86 12.62 24.85
18.15
9.27 1.78
di riga
Percentuale
5.23
5.56
5.12
6.19
4.38
5.29 6.87
di colonna
Numero
Pessimo
1
27
15
26
56
70
24
2
221
0.16
0.27
0.58
0.73
0.25 0.02
2.30
6.79 11.76 25.34
31.67 10.86 0.90
di riga
1.67
2.08
2.75
3.33
2.70 1.53
di colonna
Non saprei Numero
4
2
1
4
2
13
Percentuale
0.04
0.02
0.01
0.04
0.02
0.14
Percentuale
30.77 15.38
7.69
30.77 15.38
di riga
Percentuale
0.18
0.22
0.08
0.19
0.22
di colonna
Numero
Totale
12 2274
900
1251
2035
2101
889 131 9593
9.38 13.04 21.21
21.90
9.27 1.37 100.00
74
Nella Tabella 6.9 sono riportati i dati relativi al rapporto tra il giudizio complessivo e il sesso degli
intervistati. In percentuale le donne tendono a dare un giudizio più abbondante (il 21.54% delle
intervistate ha giudicato i servizi ottimi contro il 18.76% degli intervistati uomini). Mentre a livello
di soddisfazione (ottimo + soddisfacente) le percentuali di risposta si equivalgono (92.33% per gli
uomini e 92.19% per le donne)
Tabella 6.9: giudizio complessivo in funzione del sesso
Numero
Percentuale
Ottimo
Percentuale di riga
Percentuale di colonna
Numero
Percentuale
Soddisfacente
Percentuale di riga
Numero
Percentuale
Insoddisfacente
Percentuale di riga
Numero
Percentuale
Pessimo
Percentuale di riga
Numero
Percentuale
Non saprei
Percentuale di riga
Numero
Totale
Percentuale
M
1089
11.35
57.17
18.76
4270
44.51
61.47
73.57
306
3.19
60.36
5.27
131
1.37
59.28
2.26
8
0.08
61.54
0.14
5804
60.50
F
Totale
816
1905
8.51
19.86
42.83
21.54
2677
6947
27.91
72.42
38.53
70.65
201
507
2.10
5.29
39.64
5.30
90
221
0.94
2.30
40.72
2.38
5
13
0.05
0.14
38.46
0.13
3789
9593
39.50
100.00
75
La Tabella 6.10 riporta i dati relativi al giudizio complessivo sui servizi in funzione della
professione dell'intervistato. Le risposte sono distribuite in modo abbastanza uniforme tra le varie
professioni. Unica eccezione è costituita dalla categoria dei pensionati (da legare alle fasce di età
commentate sopra) per cui il giudizio positivo tende a concentrarsi sull'ottimalità (22.23%) così
come per gli artigiani (23.11%). Il disoccupato invece tende ad essere più insoddisfatto (10.71%)
rispetto alle altre categorie di lavoratori.
Tabella 6.10 : giudizio complessivo in funzione della professione
.
Numero
Percentuale
Ottimo
Percentuale
di riga
Percentuale
di colonna
Numero
Percentuale
Percentuale
Soddisf.
di riga
Percentuale
di colonna
Numero
Percentuale
Insoddisf. Percentuale
di riga
Percentuale
di colonna
Numero
Percentuale
Percentuale
Pessimo
di riga
Percentuale
di colonna
Numero
Percentuale
Non
Percentuale
saprei
di riga
Percentuale
di colonna
Numero
Totale
Percentuale
A
B
C
D
E
F
G
H
I
L
233 105 124
5
46 1064
55
51
33
12 177
2.43 1.09 1.29 0.05 0.48 11.09 0.57 0.53 0.34 0.13 1.85
12.23 5.51 6.51 0.26 2.41 55.85 2.89 2.68 1.73 0.63 9.29
18.03 19.59 18.00 12.82 15.97 22.23 23.11 17.23 13.52 14.29 16.08
948 399 526
31 223 3336 170 229 195
59 831
9.88 4.16 5.48 0.32 2.32 34.78 1.77 2.39 2.03 0.62 8.66
13.65 5.74 7.57 0.45 3.21 48.02 2.45 3.30 2.81 0.85 11.96
73.37 74.44 76.34 79.49 77.43 69.70 71.43 77.36 79.92 70.24 75.48
94
26
35
3
14 233
7
12
11
9
63
0.98 0.27 0.36 0.03 0.15 2.43 0.07 0.13 0.11 0.09 0.66
18.54 5.13 6.90 0.59 2.76 45.96 1.38 2.37 2.17 1.78 12.43
7.28 4.85 5.08 7.69 4.86 4.87 2.94 4.05 4.51 10.71 5.72
15
6
2
0.16 0.06 0.02
5 149
5
4
4
4
27
0.05 1.55 0.05 0.04 0.04 0.04 0.28
6.79 2.71 0.90
2.26 67.42 2.26 1.81 1.81 1.81 12.22
1.16 1.12 0.29
1.74 3.11 2.10 1.35 1.64 4.76 2.45
2
0.02
2
0.02
4
1
0.04 0.01
1
0.01
3
0.03
15.38
15.38
30.77 7.69
7.69
23.08
0.15
0.29
0.08 0.42
0.41
0.27
1292 536 689
39 288 4786 238 296 244
84 1101
13.47 5.59 7.18 0.41 3.00 49.89 2.48 3.09 2.54 0.88 11.48
Legenda
A: Casalinga
B: Operaio
C: Impiegato
D: Dirigente/professionista
E: Pensionato
F: Artigiano
G: Commerciante
H: Studente
I: Disoccupato
L: Altro
76
Infine la Tabella 6.11 mostra la relazione tra il giudizio complessivo e la possibilità di riprendere il
proprio lavoro dopo il ricovero. La risposta è distribuita in modo uniforme per tutte i giudizi.
Tabella 6.11: giudizio complessivo in funzione della ripresa della professione dopo il ricovero
Numero
Percentuale
Ottimo
Percentuale di riga
Numero
Percentuale
Soddisf.
Percentuale di riga
Numero
Percentuale
Insoddisf.
Percentuale di riga
Numero
Percentuale
Pessimo
Percentuale di riga
Numero
Percentuale
Non saprei
Percentuale di riga
Numero
Totale
Percentuale
.
36
0.38
1.89
20.81
131
1.37
1.89
75.72
6
0.06
1.18
3.47
Sì
1231
12.83
64.62
19.82
4502
46.93
64.80
72.50
347
3.62
68.44
5.59
122
1.27
55.20
1.96
8
0.08
61.54
0.13
173 6210
1.80 64.73
No
638
6.65
33.49
19.88
2314
24.12
33.31
72.09
154
1.61
30.37
4.80
99
1.03
44.80
3.08
5
0.05
38.46
0.16
3210
33.46
Totale
1905
19.86
6947
72.42
507
5.29
221
2.30
13
0.14
9593
100.00
77
6.4 Analisi della soddisfazione
Utilizzando il modello logit, si nota come in questo modello non si pone il problema della stima
SUR in quanto si ha un’unica variabile dipendente.
Applicato agli effetti random e fissi considerati per la problematica in esame il modello diventa
Logit(p) =
0 + 1ΕCL_ETA + 2ΕASL + 3ΕTIPOSP + 4ΕA5 + 5ΕA7 + 6ΕA8 +
7ΕA11 + 8ΕPESOMED + 9ΕPCS12 + 10ΕMCS12 + 1ΕCODOSP + u
La Tabella 6.12 riporta uno schema dell'importanza delle variabili esplicative usate nei due modelli
(soddisfazione ed eccellenza) secondo la seguente chiave di lettura
Simbolo Significato
Trascurabile
+
Significativo
Molto
++
significativo
Tabella 6.12 : Peso delle variabili esplicative nei due modelli
Variabile
Ospedale
Calsse età
ASL
Tipo
Ospedale
A5
A7
N°
di
Significato
valori
Nominale 149
Codice dell'ospedale
Ordinale 7
Nominale 15
ASL di appartenenza dell'ospdale
Peso nel Peso nel
modello 1 modello 2
+
+
++
-
Nominale 6
Tipologia Ospedale
-
Nominale 2
Nominale 10
Sesso dell'intervistato
Professione dell'intervistato
L'intervistato ha ripreso il suo
++
lavoro
Il ricovero era programmato
Peso medio della casistica
Punteggio per la componente
++
fisica della scala SF12
Tipo
A8
Nominale 2
A11
PESOMED
Sub-score
fisico PCS12
Sub-score
mentale
MCS12
Nominale 2
Continuo
Continuo
Continuo
Punteggio per la componente
++
mentale della scala SF12
+
++
+
++
+
++
Il peso delle variabili esplicative nei due modelli, è decisamente più significativo nel modello si
eccellenza che nel modello di soddisfazione.
Ci sono alcune variabili che risultano non significative per entrambi i modelli
à Codice Asl
æ ASL
æ A11
à Il ricovero era programmato?
78
æ PESOMED
à Peso medio della casistica
ma che comunque aumentano in modo percettibile la loro importanza nel secondo modello. Per cui
è possibile affermare che il giudizio complessivo ottimale è più sensibile, rispetto alla generica
soddisfazione, all'effetto delle variabili anagrafiche (dell'intervistato e dell'ospedale) e di salute.
Il codice ASL di appartenenza dell'ospedale non risulta particolarmente significativo perché il
comportamento delle 15 ASL lombarde probabilmente è abbastanza omogeneo e quindi non si
riescono a evidenziare influenze particolari.
La Tabella 6.13 mostra le distribuzioni in percentuale delle 5 classi del giudizio complessivo in
relazione alle 15 ASL della Lombardia. I pattern delle signole ASL sono molto simili tra di loro e
questo dimostra l'omogeneità dei contributi nei modelli.
Tabella 6.13: Distribuzione percentuale del giudizio complessivo sulle 15 ASL lombarde
Non
Ottimo Soddisf. Insoddisf. Pessimo saprei
21.24
73.51
3.38
1.4
0.47
1
20.48
71.63
4.84
2.9
0.15
2
16.37
75.24
5.46
2.73
0.19
3
20.82
73.97
3.84
1.1
0.27
4
20
70.81
8.65
0.54
5
16.35
75.96
4.81
2.88
6
23.05
69.53
5.86
1.56
7
20.01
72.36
5.39
2.12
0.12
8
21.39
72.03
4.57
2.01
9
19.09
73.75
5.73
1.43
10
15.43
76.91
5.74
1.79
0.12
11
21.06
72.43
4.28
2.23
12
16.38
74.57
7.33
1.29
0.43
13
22.05
65.67
7.15
5.13
14
20.31
71.88
6.25
1.56
15
ASL
6.5 Modello di soddisfazione
TARGET1 = OTTIMO + SODDISFACENTE
In Allegato C2 è riportato l'output del modello di soddisfazione.
La Tabella 6.14 riporta la sintesi della significatività degli effetti fissi in relazione alla variabile di
interesse TARGET1.
79
Tabella 6.14: Test sugli effetti fissi versus TARGET1
Effect
NumDF DenDF FValue ProbF
6 7079
2.05 0.0553
CL_ETA
1 7079
0.52 0.4704
A5
9 7079
1.08 0.3733
A7
1 7079 89.68 <.0001
A8
1 7079
0 0.9918
A11
1 7079 76.92 <.0001
PCS12
1 7079 30.09 <.0001
MCS12
1 7079
0.52 0.4719
PESOMED
14 7079
1.17 0.293
ASL
5 7079
0.5 0.7776
TIPOSP
Le variabili più esplicative nei confronti del target 1 risultano essere
æ A8
à Dopo il ricovero ha continuato a svolgere la stessa professione?
æ PCS12 à Punteggio della componente fisica nella scala SF12
æ MCS12 à Punteggio della componente mentale nella scala SF12
æ A8: se l'intervistato non ha potuto riprendere l'attività lavorativa che svolgeva prima
del ricovero, tende a dare un giudizio complessivo sui servizi non soddisfacente
æ PCS12: più l'intervistato si sente bene fisicamente, migliore è il suo giudizio
complessivo sui servizi
æ MCS12: analogamente a prima più l'intervistato si sente bene mentalmente, migliore è il
suo giudizio complessivo sui servizi
L'effetto random identificato dalla variabile CODOSP non risulta esplicativo nei confronti della
variabile di soddisfazione TARGET1, come mostra la Tabella 6.14.
Tabella 6.14: Potere esplicativo dell'effetto random sul TARGET1
CovParm Estimate StdErr ZValue ProbZ
0.8 0.2125
CODOSP 0.03475 0.04355
0.9868 0.01654 59.66 <.0001
Residual
6.6 Modello di eccellenza
TARGET2 = OTTIMO
In Allegato C3 è riportato l'output del modello di eccellenza.
La Tabella 6.15 riporta la sintesi della significatività degli effetti fissi in relazione alla variabile di
interesse TARGET2.
Tabella 6.15: Test sugli effetti fissi versus TARGET2
Effect
NumDF DenDF FValue ProbF
80
CL_ETA
A5
A7
A8
A11
PCS12
MCS12
PESOMED
ASL
TIPOSP
6
1
9
1
1
1
1
1
14
5
7078 12.22 <.0001
7078
14 0.0002
7078
2.08 0.0279
7078 18.75 <.0001
7078
1.08 0.2987
7078
9.63 0.0019
7078 138.46 <.0001
7078
0.72 0.3974
7078
1.25 0.2303
7078
2.03 0.0717
Le variabili più esplicative nei confronti del TARGET2 risultano essere
æ
æ
æ
æ
æ
CL_ETA
A5
A8
PCS12
MCS12
à
à
à
à
à
Sesso
Dopo il ricovero ha continuato a svolgere la stessa professione?
Punteggio della componente fisica nella scala SF12
Punteggio della componente mentale nella scala SF12
æ CL_ETA: se si osservano i coefficienti dei singoli decenni corrispondenti alle sette classi
(decenni) di età (Tabella 6.16) si può notare che, presa come riferimento il decennio tra
gli 80 e i 90 anni, il coefficiente stimato diventa positivo per la classe sopra i 90 anni.
Questo cambiamento è spiegabile dal fatto che le persone più anziane tendono a dare
un giudizio più positivo rispetto alle classi di età inferiori. Le classi dai 18 ai 50 anni (i
più giovani) hanno infatti i coefficiente negativi con il valore assoluto più elevato.
Quindi più l'intervistato è giovane, più il suo giudizio complessivo sui servizi tende ad
essere critico.
æ A5: dai coefficienti stimati (preso come riferimento il sesso maschile) si interpreta che
le donne sono più "generose" nei loro giudizi rispetto agli uomini.
æ A8: se l'intervistato non ha potuto riprendere l'attività lavorativa che svolgeva prima
del ricovero, tende a dare un giudizio complessivo sui servizi non soddisfacente
æ PCS12: più l'intervistato si sente bene fisicamente, migliore è il suo giudizio
complessivo sui servizi. Da notare che l'importanza di questo effetto è sempre
significativa, ma minore rispetto al modello di soddisfazione
æ MCS12: analogamente a prima più l'intervistato si sente bene mentalmente, migliore è il
suo giudizio complessivo sui servizi
81
Tabella 6.16: Peso nel modello delle singole classi di età
CL_ETA
Estimate StdErr DF tValue Probt
0.4154 0.2406 7078
1.73 0.0843
90 anni e piu'
-0.9762 0.176 7078 -5.55 <.0001
< 40 anni
-1.1635 0.1949 7078 -5.97 <.0001
tra 40 e 50 anni
-0.8238 0.1554 7078
-5.3 <.0001
tra 50 e 60 anni
-0.5729 0.1139 7078 -5.03 <.0001
tra 60 e 70 anni
tra 70 e 80 anni -0.06031 0.1059 7078 -0.57 0.5689
0
tra 80 e 90 anni
L'effetto random identificato dalla variabile CODOSP risulta decisamente più esplicativo
esplicativo nei confronti della variabile di eccellenza TARGET2 di quanto non lo fosse per il
modello di s oddisfazione, come mostra la Tabella 6.17.
Tabella 6.17 : Potere esplicativo dell'effetto random sul TARGET2
CovParm Estimate StdErr ZValue ProbZ
1.42 0.0774
CODOSP 0.03251 0.02285
1.0167 0.01706
59.6 <.0001
Residual
82
6.7 Analisi della struttura di soddisfazione
Legame tra giudizi parziali e giudizio complessivo
Nell’analisi della struttura di soddisfazione la capacità di adattamento ai dati del modello risulta
buona: i regressori selezionati riescono a spiegare l’80.7% (valore dell’R -square) de lla variabilità
del giudizio complessivo sul ricovero contribuendo singolarmente nell'ordine riportato nella Tabella
6.18 .
Tabella 6.18: Significatività dei giudizi parziali rispetto al giudizio complessivo
Intercetta
Valore coefficiente F value
-0.0636
11.61
0.2397
0.4360
Sollecitudine e cortesia infermieri 0.1451
P value
0.0007
111.26
105.07
58.35
<0.0001
<0.0001
<0.0001
Igiene e pulizia ambienti
Orario pasti
Frequenza visite infermieri
0.0704
-0.0331
0.0573
10.84
9.86
7.19
<0.0001
<0.0001
<0.0001
Tranquillità e comfort personale
Qualità e adeguatezza vitto
0.0489
0.0319
4.83
4.08
<0.0001
0.004
Servizi igienici
Frequenza visite mediche
Organizzazione della giornata
Telefoni pubblici
-0.0182
0.0260
0.9396
0.01489
1.97
0.89
0.33
0.00
0.0656
0.5156
0.9396
1.0000
I risultati permettono di identificare tre raggruppamenti con capacità esplicative simili nei confronti
del giudizio complessivo.
I tre gruppi in ordine di significatività statistica sono:
A giudizio
sulla Riservatezza del personale, sulla Disponibilità dei medici e sulla Sollecitudine e
cortesia degli infermieri che possiamo etichettare come GIUDIZIO SUL PERSONALE
B giudizio
sull’ Igiene e pulizia e sulla Frequenza delle visite infermieristiche sull’Orario dei pasti
che possiamo etichettare come GIUDIZIO SULLA PROFESSIONALITA’ DEL PERSONALE
INFERMIERISTICO
C giudizio
sulla Qualità e comfort e sulla Qualità e adeguatezza vitto che possiamo etichettare
come GIUDIZIO SULL’ORGANIZZAZIONE
83
Nel secondo cluster il giudizio sull’Orario dei pasti risulta avere un coefficiente negativo
nonostante la significatività statistica del contributo esplicativo, tale risultato denota una collinearità
tra le variabili esplicative: analizzando il legame diretto tra il giudizio complessivo e tale regressore
la correlazione (quindi il coefficiente) si è rivelata infatti positiva.
Gli altri giudizi non risultano avere alcun legame evidente con la valutazione complessiva di
soddisfazione. In particolare la Frequenza delle visite mediche non ha alcun peso sulla
soddisfazione globale: la professionalità medica sembra essere valutata più sulla base della
disponibilità del personale.
Per dare un'idea generale alla struttura della soddisfazione sia complessiva che parziale, si sono
calcolate le percentuali di soddisfazioni per ogni variabile:
æ
æ
æ
æ
æ
æ
æ
æ
æ
æ
æ
æ
æ
æ
B1 à Qualità e adeguatezza vitto
B2 à Orario pasti
B3 à Igiene e pulizia ambienti
B4 à Tranquillità e comfort personale
B5 à Organizzione della giornata
B6 à Servizi igienici
B7 à Telefoni pubblici
B8 à Frequenza visite mediche
B9 à Disponibilità medici
B10 à Frequenza visite infermieri
B11 à Sollecitudine e cortesia infermieri
B12 à Problemi pazienti stanza
B14 à Riservatezza personale
B15 à Giudizio complessivo servizi
1
(+++)
1
(+++)
2
(++)
2
(++)
3
(+)
3
(+)
4
(-)
4
(--)
5
(--)
5
(---)
6
(---)
Le percentuali delle 6 tipologie di ospedale sono state ordinate in sequenza decrescente e sono state
classificate con un ranking da 1 a 6.
La legenda mostra la modalità di rappresentazione adottata per visualizzare i ranking percentuali
Ä Con gradazioni di colori dal verde all'arancione
Ä Con simboli dal (+++) al (---)
Le percentuali delle 15 ASL della Lombardia sono state invece ordinate in sequenza decrescente e
sono state classificate (per sottogruppi di 3 elementi) con un ranking da 1 a 5.
La legenda mostra la modalità di rappresentazione adottata per rappresentare i ranking percentuali
(analoghi ai precedenti)
84
In entrambi i casi, un pattern di colori "caldi", ossia vicino all'arancione, identifica un elemento
(tipologia di ospedale/ASL) "peggiore" degli altri nella graduatoria sulle percentuali, mentre un
pattern verde/blu identifica un elemento "migliore" degli altri nella stessa graduatoria.
La variabile B12 (problemi con i pazienti in stanza) compare solo nei pattern di "soddisfazione" e
non nei pattern di "eccellenza" perché la risposta è dicotomica (Sì,No). Si può quindi supporre che
il Sì riassuma in sé un giudizio di soddisfazione, ma la stessa cosa non si può fare per quanto
riguarda l'eccellenza.
La variabile B13 (problemi con le visite parenti e amici) invece non è stata inserita nell'analisi
perché le risposte ricevute sono molto poche rispetto al numero totale degli intervistati (3.77%).La
tab 6.21 mostra la soddisfazione per tipologia di ospedale
Tab 6.21
Pattern 0: Soddisfazione per tipologia di ospedale
Ambienti
B4
B5
93.36 92.12
94.44 93.27
B1
88.67
93.27
B2
89.27
92.69
B3
93.56
94.44
3 IRCCS privato
90.21
4 Struttura di azienda osp.89.17
5 IRCCS pubblico
88.06
6 Struttura di USSL
90.37
91.36
89.52
87.45
91.91
93.86
92.67
92.91
95.18
94.43
92.53
91.90
94.80
B1
Casa di cura
(--)
Osp. classificato
(+++)
IRCCS privato
(+)
Struttura di azienda osp. (-)
IRCCS pubblico
(---)
B2
(--)
(+++)
(+)
(-)
(---)
B3
(-)
(++)
(+)
(---)
(--)
Struttura di USSL
(++)
(+++)
1 Casa di cura
2 Osp. classificato
(++)
B6
91.72
93.27
B7
86.68
89.77
B8
92.37
94.15
94.05
92.16
91.30
94.41
93.86
91.55
92.71
93.06
89.06
86.47
87.45
89.60
93.09
92.30
92.51
92.49
Ambienti
B4
(-)
(++)
(+)
(--)
(---)
B5
(--)
(+)
(++)
(-)
(---)
B6
(--)
(++)
(+++)
(---)
(-)
B7
(--)
(+++)
(+)
(---)
(-)
B8
(--)
(+++)
(++)
(---)
(+)
(+++)
(+++)
(+)
(++)
(-)
Medici e Infermieri
B9
B10
B11
91.82 90.22 89.52
92.98 91.81 92.40
94.43
91.42
92.91
92.10
91.94
90.20
91.70
91.33
92.32
89.95
91.30
91.71
Medici e Infermieri
B9
B10
B11
(--)
(--)
(---)
(++)
(++)
(+++)
(+++) (+++)
(++)
(---)
(---)
(--)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
Personali
B12
B14
96.56 94.01
96.49 92.69
B15
92.27
93.27
98.27
96.59
97.57
97.11
95.39
93.10
92.71
94.80
94.63
91.97
92.31
92.68
Personali
B12
B14
(--)
(+)
(---)
(---)
(+++)
(+++)
(-)
(-)
(++)
(--)
B15
(--)
(++)
(+++)
(---)
(-)
(+)
(++)
(+)
La figura "Pattern1" riporta i pattern di soddisfazione per la tipologia di ospedale.
Si può notare che la struttura di azienda ospedaliera e la casa di cura hanno un andamento peggiore
rispetto alle altre tipologie di ospedale. Mentre l'IRCCS pubblico ha un pattern negativo per quanto
riguarda le variabili di ambiente, l'IRCCS privato ha un pattern positivo per tutte le cate gorie di
giudizio e il giudizio complessivo maggiore in percentuale. L'ospedale classificato, invece, ha un
ottimo pattern per le variabili di ambiente e di personale medico, mentre è negativo per quanto
riguarda le variabili di natura personale.
85
Tab 6.22
B1
B2
B3
Ambienti
B4
B5
B6
B7
B8
1 Casa di cura
2 Osp. classificato
3 IRCCS privato
19.31
20.18
20.92
18.16
18.42
19.19
22.11
22.81
23.80
20.46
20.18
21.50
20.51
19.30
23.22
22.11
19.59
24.38
19.26
19.30
18.23
23.55
22.81
28.41
25.15
25.15
28.98
4 Struttura di azienda osp.
5 IRCCS pubblico
6 Struttura di USSL
17.70
21.05
16.18
16.73
18.22
14.64
19.92
24.29
19.46
18.62
20.85
16.38
18.83
24.70
20.62
18.94
22.87
18.30
17.70
19.03
16.18
22.18
26.32
21.97
23.49
28.34
24.28
Casa di cura
Osp. classificato
IRCCS privato
B1
(-)
(+)
(++)
B2
(-)
(++)
(+++)
B3
(-)
(+)
(++)
Ambienti
B4
(+)
(-)
(+++)
B5
(-)
(--)
(++)
B6
(+)
(-)
(+++)
B7
(++)
(+++)
(-)
B8
(+)
(-)
(+++)
Struttura di azienda osp.
IRCCS pubblico
Struttura di USSL
(--)
(+++)
(---)
(--)
(+)
(---)
(--)
(+++)
(---)
(--)
(++)
(---)
(---)
(+++)
(+)
(--)
(++)
(---)
(--)
(+)
(---)
(--)
(++)
(---)
B11
Pers
B14
B15
23.20
21.64
26.30
24.30
22.22
26.30
16.12
12.87
17.85
21.41
16.96
23.61
21.53
24.49
21.39
21.44
26.32
22.74
15.00
16.40
13.87
19.03
22.06
19.08
Medici e Infermieri
B9
B10
Medici e Infermieri
B9
B10
(+)
(+)
(-)
(-)
(+++)
(+++)
(---)
(++)
(--)
(--)
(++)
(---)
Pers
B11
(+)
(--)
(++)
B14
(+)
(---)
(+++)
B15
(+)
(---)
(+++)
(---)
(+++)
(-)
(-)
(++)
(--)
(--)
(++)
(-)
La tab 6.22 riporta i pattern di eccellenza per la tipologia di ospedale.
Per quanto riguarda l'ottimalità del giudizio degli intervistati, sono l'IRCCS pubblico e privato che
hanno i pattern migliori, mentre la struttura di USSL e l'azienza ospedaliera hanno i pattern
complessivi più negativi, anche se il giudizio complessivo peggiore è assegnato all'ospedale
classificato.
86
87
88
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