INFEZIONI RESPIRATORIE NELL`ANZIANO

INFEZIONI RESPIRATORIE
NEL PAZIENTE
GERIATRICO
POLMONITE
EXTRAOSPEDALIERA
Communty Acquired
Pneumonia
(CAP)
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENZA:

16 casi/1000 abitanti/anno tra 65 e 74 anni

38 casi/1000 abitanti/anno tra 75 e 84 anni

79 casi/1000 abitanti/anno oltre gli 84 anni
Nel 2002 in Italia i ricoveri per CAP sono stati 120.000 circa di cui
più del 75% sono anziani.
MORTALITA’
Rappresenta la sesta causa complessiva di morte e la prima
causa di morte tra le malattie infettive con un tasso di mortalità
ospedaliera del 12%.
FATTORI DI RISCHIO











INALAZIONE ED ASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI OROFARINGEE
RIDUZIONE DELL’ELASTICITA’ POLMONARE
RIDUZIONE DEI VOLUMI RESPIRATORI
ALTERAZIONE DELLA CLEARANCE MUCO-CILIARE
INEFFICACE RIMOZIONE DEL MUCO COI COLPI DI TOSSE
IMMUNOSENESCENZA
MALNUTRIZIONE
SCARSA IGIENE ORALE
TABAGISMO
INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE
CICLI RIPETUTI DI ANTIBIOTICI
EZIOLOGIA

S. pneumoniae:
E’ responsabile del 15-50% dei casi di CAP nell’adulto.
L’incidenza negli ultrasessantacinquenni è di 46/1000.
E’ responsabile del 60% delle forme setticemiche.

Gram-Negativi (Klebsiella, P.aeuruginosa, Enterobacter spp, Proteus spp, E.coli):
Tramite colonizzazione dell’orofaringe.

Batteri anaerobi (Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica,
Peptostreptococchi, Peptococchi, Bacteroides fragilis):
Sono i principali responsabili delle polmoniti da aspirazione.

H.influenzae:
Frequenza compresa tra 8-20%, soprattutto nei pazienti con BPCO.

Legionella spp:
Responsabile di circa il 5% dei casi. In Italia quasi esclusivamente L. pneumophila.

Virus:
Virus influenzali e parainfluenzali coinvolti nel 36% delle polmoniti geriatriche.

Mycobacterium tubercolosis:
Va preso in considerazione quando i sintomi non regrediscono dopo terapia antibiotica empirica.
SINTOMI
La sintomatologia è spesso assente o atipica, ad esempio
la febbre si ha all’esordio in circa il 50% dei malati e
l’associazione febbre sintomi respiratori si ha solo nel 30-50%.
Molto comune è invece il riscontro di disorientamento,
stato confusionale e decadimento delle condizioni generali o
una riacutizzazione di comorbilità croniche:
SINTOMI TIPICI
• Febbre
• Tosse
• Dispnea
• Leucocitosi
• Opacità polmonare (RX)
SINTOMI ATIPICI
•
•
•
•
Delirio
Confusione mentale
Cadute
Riacutizzazione di
patologie croniche
DIAGNOSI






Esami ematochimici di routine con EGA
Emocolture prima di iniziare terapia antibiotica
Esame culturale dell’espettorato
Ricerca dell’Ag urinario della Legionella Pneumophila
RX torace
Toracentesi con esame chimico fisico e colturale del liquido
pleurico in caso di versamenti pleurici .
Polmonite lobare
Addensamento
parailare dx
Controllo a distanza
di 40 giorni
Polmonite a lenta risoluzione
Polmonite da Legionella
Polmonite da Mycoplasma
Pneumonia Severity Index (PSI) Fine et al.
Caratteristiche del paziente
Punteggio
Età:
• Sesso maschile
• Sesso femminile
Residenti in casa di riposo
(età)
(età – 10)
+ 10
Comorbilità:
• Neoplasia
•Insufficienza epatica
•Scompenso cardiaco congesstizio
•Patologia cerebrovascolare
•Insufficienza renale
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
Obiettività:
• Confusione mentale
• Frequenza respiratoria > 30 atti/min
• PA sistolica < 90 mmHg
• Temperatura < 35°C o > 40°C
• Frequenza cardiaca > 125 Battiti/min
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
Test di laboratorio:
• pH < 7.38
•Azotemia > 10.7 mmol/l
• Sodiemia < 130 mmol/l
• Glicemia < 13.9 mmol/l
• Ematocroto < 30%
•pO2 < 60 mmHg o SO2 <90%
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
Versamento pleurico
+ 10
PUNTEGGIO < 90  Trattamento a domicilio
PUNTEGGIO > 90  Ospedalizzazione
PUNTEGGIO
CLASSE DI RISCHIO
RISCHIO
MORTALITA’ (%)
0
< 70
71 – 90
I
II
III
BASSO
0.1
0.6
2.8
91 – 130
IV
MEDIO
8.2
> 130
V
ALTO
29.2
TERAPIA
OBIETTIVI:

Guarigione dell’infezione

Riduzione della mortalità

Miglioramento dei sintomi

Ritorno alle normali attività

Riduzione degli effetti indesiderati della terapia
TERAPIA 1

Ossigenoterapia:
Ad alti flussi nei pazienti con CAP molto grave ed ipossiemia, monitorando
la saturazione e l’emogasanalisi.
Nei pazienti con BPCO riacutizzate la Ventilazione non invasiva a pressione
positiva è il presidio d’elezione.


Idratazione
Nutrizione:
Un calo ponderale del 5-10% incrementa il rischio di mortalità.

Antipiretici:
Evitare puntate febbrili > 39°C, nell’anziano causano alterazioni dello stato
di coscienza (sopore/ agitazione psicomotoria), disidratazione

Antitussigeni:
Non è raccomandato il loro uso di routine.
Eziologia: fattori di rischio

PRSP (S. pneumoniae penicillino resistente):






Gram-negativi





Età > 65 anni
Terapia con B-lattamici nei 3 mesi precedenti;
Alcolismo;
Polipatologie;
Deficit immunitario o terapia steroidea;
Soggiorno in residenza per anziani;
Recente terapia antibiotica;
Malattia cardiopolmonare, anche silente;
Polipatologie.
Pseudomonas aeruginosa




Bronchiectasie;
Terapia antibiotica per > 7 giorni nel mese precedente;
Malnutrizione;
Terapia steroidea cronica (> 10 mg/die di prednisone)
Terapia antibiotica nel paziente anziano con CAP
Contesto di trattamento e
caratteristiche del rischio
TERAPIA EMPIRICA
Pazienti domiciliari
(in presenza di comorbilità
senza fattori di rischio per
Pseudomona aeruginosa)
• β-lattamico (amoxicillina/ac. clavulanico, ceftriaxone) macrolide (claritromicina o azitromicina).
Oppure
• Monoterapia con fluorochinolonico ad attività antipneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina)
Pazienti ricoverati in reparto
medico
• β-lattamico (amoxicillina/ac. Clavulanico, ampicillina/sulbactam oppure ceftriaxone, cefotaxime)
Macrolide (claritromicina o azitromicina) ev.
Oppure
• Fluorochinolonico ad attività antipneumococcica ev (levofloxacina) in monoterapia
Oppure
• Ertapenem macrolide ev
Pazienti ricoverati in terapia intensiva o molto gravi
• In assenza di fattori di
rischio per infezione da P.
aeruginosa
• Cefalosporina di III generazione (cefotaxime, ceftriaxone)
Oppure
• Carbapenemico + fluorochinolonico ad attività antipneumococcica ev (levofloxacina);
In caso di allergia ai β-lattamici: fluorochinolonico ad attività antipneumococcica ev.
• In presenza di fattori di
rischio per infezione da P.
aeruginosa
• β-lattamico ad attività antipseudomonas (ceftazidime, cefepime, carbapenemico,
piperacillina/tazobactam) + fluorochinolonico ad attività antipseudomonas (levofloxacina, ciprofloxacina)
Oppure
• Aminoglicoside;
In caso di allergia ai β-lattamici: fluorochinolonico ad attività antipneumococcica ev + Tazobactam
Durata della terapia

Eziologia non determinata:
 CAP non molto grave: non meno di 7 giorni;
 CAP molto grave: non meno di 10 giorni per;
 nel sospetto di Legionella, Stafilococco, Enterobacilli e Gramnegativi è raccomandata una durata di 14-21 giorni.

Eziologia nota:
 S. pneumoniae: 7-10 gg o fino a 72 h dopo lo sfebbramento;
 M. pneumoniae: 10-14 gg;
 C. pneumoniae: 10-14 gg;
 Legionella: 10-21 gg;
 Stafilococco, P. aeuruginosa, Klebsiella spp, anaerobi: 14-21 gg.
Criteri per la dimissione
Nelle 24 ore precedenti la dimissione non deve esserci
nessuna delle seguenti condizioni:
•
•
•
•
•
•
Temperatura > 37.8 C;
FC > 100 bpm;
FR > 24 atti/min;
PAs < 90 mmHg;
pSO2 < 90% in aria ambiente;
Incapacità di assunzione orale dei farmaci.
Follow-up

Valutazione clinica giornaliera del grado di gravità.

Valutazione della risposta e dello
terapeutico a 72 ore dal ricovero.

RX torace non prima di 6 settimane per verificare
la risoluzione della CAP.
schema
POLMONITI IN ANZIANI
ISTITUZIONALIZZATI
Nursing Home Acquired
Pneumonia
(NHAP)
Epidemiologia

Incidenza: 250-300 casi ogni 1000 persone
anno, 10 volte maggiore della forma
comunitaria (CAP).

Il quadro clinico può essere molto grave con
una mortalità del 30-40%.

Il rischio di malattia streptococcica invasiva è 4
volte superiore rispetto ai coetanei che vivono
in comunità
Fattori di rischio








Età > 80 anni
Polipatologia cronica
Stato funzionale compromesso
Immunosenescenza
Antibioticoterapia incongrua
Assunzione di farmaci immunosopressori
Igiene orale inadeguata
Difficoltà alla deglutizione
Eziologia
Lo spettro batteriologico delle polmoniti negli anziani
istituzionalizzati è variegato ed inoltre un maggior impiego di
antibiotici fa aumentare l’incidenza di Staphilococcus Aureus
Meticillino-resistente (MRSA) e Gram-negativi resistenti alle
cefalosporine di III generazione.







S. aureus
S. pneumoniae
H. influezae
MRSA
P. aeruginosa
K. Pneumoniae
Acinenotobacter
Sintomatologia
L’atipicità dell’esordio e del quadro clinico è un elemento costante:
la febbre e la tosse sono presenti in un numero limitato di casi.
Sintomi evocatori di NHAP sono:







Aggravamento dello stato di dipendenza funzionale.
Alterazioni dello stato mentale con confusione e delirio acuto.
Peggioramento inspiegato di patologie preesistenti.
Diminuzione dell’appetito.
Comparsa di incontinenza sfinterica.
Tachicardia con T <38 C
Tachipnea (> 25-30 atti/min)
Diagnosi
Per la diagnosi è necessaria una radiografia del torace e per la
valutazione di gravità esami di laboratorio ed EGA.
La diagnosi differenziale va fatta con:
 Insufficienza cardiaca;
 Embolia polmonare;
 IMA;
 Riacutizzazione di BPCO;
 Bronchite acuta.
Indicazioni al ricovero ospedaliero
(Linee guida Alberta)
Giudizio clinico del medico
Impossibilità di garantire l’assistenza adeguata al grado di gravità
Impossibilità a fornire ossigeno
Impossibilità di garantire il corretto svolgimento della terapia
Frequenza respiratoria > 40 atti/min
Frequenza cardiaca > 125 battiti/min
Insufficienza cardiaca congestizia
Pressione sistolica <90 mmHg
Segni di instabilità emodinamica imminenti
Insufficienza respiratoria
Alterazione acuta dello stato di coscienza
Una o più di queste condizioni creano l’indicazione al ricovero
ospedaliero.
Terapia generale

OSSIGENOTERAPIA 
in caso di ipossiemia (saturazione <90%).

IDRATAZIONE 
il fabbisogno idrico medio di un paziente anziano senza
insufficienza cardiaca o renale è di circa 30 cc/Kg/die in
aggiunta all’eventuale correzione del deficit.

RIVALUTAZIONE TERAPEUTICA ALTRI FARMACI 
in particolare sedativi ed ipnotici.

ANTITUSSIGENI
non sono raccomandati di routine.
Terapia antibiotica 1

La terapia antibiotica va cominciata il prima possibile e
comunque entro 4-8 ore dalla diagnosi.

La terapia empirica deve essere mirata sempre verso
S.pneumoniae, Gram-negativi e patogeni intracellulari.

La monoterapia è indicata nelle forme lievi-moderate,
mentre le polmoniti gravi richiedono un trattamento più
aggressivo indirizzato anche contro Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e MRSA.

La durata della terapia nelle forme lievi-moderate deve
essere non inferiore ai 10 giorni, mentre nelle forme gravi
non deve essere inferiore ai 14-21 giorni.
Terapia antibiotica 2
• Cefalosporine di III generazione (Ceftriaxone, Cefotaxime).
Oppure
Paziente stabile • Penicillina con inibitore delle β-lattamasi (Amoxicillina/Ac. clavulanico,
con polmonite
Ampicillina/Sulbactam) Macrolide (Claritromicina, Azitromicina).
di gravità lieveOppure
moderata
• Fluorochinolone antipneumococcico (Levofloxacina, Moxifloxacina) in
monoterapia.
Paziente con
polmonite
molto grave a
rischio di
infezione da
patogeni multiresistenti
• Cefalosporina antipseudomonas (Cefepime, Ceftazidime) +
Fluorochinolone antipseudomonas (Levofloxacina, Ciprofloxacina) +
Glicopeptide (Teicoplanina, Vancomicina) o linezolid.
Oppure
• Carbapenemico antipseudomonas (Imipenem, Meropenem) +
Fluorochinolone antipseudomonas (Levofloxacina, Ciprofloxacina) +
Glicopeptide (Teicoplanina, Vancomicina) o Linezolid.
Oppure
• Piperacillina/Tazobactam + Fluorochinolone antipseudomonas
(Levofloxacina, Ciprofloxacina) + Glicopeptide (Teicoplanina,
Vancomicina) o Linezolid.
Prevenzione

La vaccinazione antipneumococcica e la vaccinazione antiinfluenzale sono raccomandate nel paziente residente in
Nursing Home.

Adeguata igiene orale
(si associa ad una diminuzione dell’8% del rischio di polmonite
(11% vs 19%) e dell’11% del rischio di morte (7% vs 16%).
[Yoneyama T. Oral care reduces pneumoniae in older patients in nursings homes.
J Am Geriatr Soc 2002;50(3):430-33]

Igiene dell’ambiente, aerazione dei locali, lavaggio delle
mani degli operatori.
POLMONITI IN PAZIENTI
ANZIANI CON ICTUS
Stroke Associated
Pneumoniae
(SAP)
Le Stroke Associated Pneumoniae
vengono classificate in:
1. Polmoniti ad esordio precoce:
Entro 5 giorni dal ricovero.
Sono causate da patogeni della flora batterica oro-faringea:
S.pneumoniae, H.influentiae, MSSA.
2. Polmoniti ad esordio tardivo:
Esordio oltre 5 giorni dal ricovero.
Sono le classiche infezioni nosocomiali.
Sono causate da patogeni ospedalieri:
Enterobacteriacee, P.aeruginosa, MRSA.
Appartengono a questo gruppo anche le cosiddette VAP (Ventilated
Associated Pneumoniae) che esordiscono entro 48 ore dall’inizio della
ventilazione meccanica
3. Polmoniti da aspirazione
Epidemiologia
La polmonite rappresenta la seconda più comune
complicanza infettiva, dopo quella urinaria, in corso di
ictus, con un’incidenza variabile dal 7% al 22%.
E’ responsabile del 10% delle morti correlate ad ictus e
peggiora
l’evoluzione
clinica
dei
pazienti,
raddoppiandone i tempi di ospedalizzazione.
Fattori di rischio

Caratteristiche del paziente:
‐
‐
‐
‐
‐

Manovre assistenziali:
‐
‐
‐

Età avanzata;
Sesso maschile;
Razza bianca;
Malnutrizione;
Comorbilità (cardiopatia, BPCO, DM).
Ventilazione meccanica non invasiva;
Intubazione;
Alimentazione tramite sondino;
Danno neurologico:
‐
‐
‐
Ictus emorragico;
Ictus vertebro-basilare;
Ictus multifocale
Clinica
•
•
•
•
Tosse con espettorato purulento a volte difficile da espellere
(necessità di aspirazione);
Febbre;
Tachipnea;
Ipossia;
(spesso nell’anziano la questa sintomatologia può essere molto
sfumata con predominanza di sintomi neurologici: stato confusionale,
comparsa di delirio, peggioramento dello stato cognitivo).
•
All’esame obiettivo:
• Ottusità plessica;
• Aumento del fremito vocale tattile;
• Rumori respiarori: sibili, crepitii, sfregamenti pleurici.
•
Esami ematochimici:
• Leucocitosi (>10000/mm³)
• Aumento degli indici di flogosi.
•
RX torace:
• Infiltrato polmonare.
Terapia 1
La terapia antibiotica è all’inizio empirica e si avvale delle
conoscenze dei dati epidemiologici riguardanti la possibile
eziologia e chemiosensibilità.
Forme precoci (entro 5 gg dal ricovero)
• Amoxicillina/Clavulanato (2.2 g x 3 vv/die)
• Ampicillina/Sulbactam (1.5-3 g x 3 vv/die)
Β-lattamici
Oppure
• Ertapenem 1 g/die
Carbapenemico
Oppure
di
III • Cefotaxime 2 g x 3 vv/die
• Ceftriaxone 2 g/die
Oppure
Fluorochinolonico
• Lefofloxacina 500 mg x 2 vv/die
+
Cefalosporine
generazione
Antianaerobi:
• Clindamicina 900 mg x 3
vv/die
• Metronidazolo 500 mg x 4
vv/die
Terapia 2
Forme tardive (oltre 5 gg dal ricovero)
Cefalosporina
antipseudomonas
•
•
Cefepime (2 g x 2 vv/die)
Ceftazidime (2 g x 3 vv/die)
Oppure
Carbapenemico
•
•
Imipenem 500 mg 4 vv/die o 1 g 3 vv/die
Meropenem 1 g 3vv/die
Oppure
Β-lattamici
•
•
Piperacillina/Tazobactam 4.5 g x 3-4 vv/die
Ticarcillina/Clavulanato 3.2 g 3 vv/die
Nel sospetto di MRSA aggiungere: Glicopeptide/Oxazolidinone:
•
Teicoplanina 12 mg/Kg x 2 vv/die (primi 2 gg), poi 12 mg/Kg/die;
•
Vancomicina 500 mg x 4 vv/die
•
Linezolid 600 mg x 2 vv/die
Aminoglicoside:
•Amikacina 15 mg/Kg/die
•Tobramicina5 mg/Kg/die
+ Oppure
Fluorochinolonico
antipseudomonas:
•Levofloxacina 500 mg x 2
vv/die
•Ciprofloxacina 500 mg x 23 vv/die
Durata del trattamento
 7-10 giorni nelle forme da: S.aureus Meticillino
sensibile, Pneumococco, H.influezae.
 10-14 giorni per le forme da: S.aureus Meticillino
resistente e bacilli aerobi Gram-negativi.
 14-21 giorni per le forme impegnative con complicanze
(coinvolgimento multilobare, presenza di cavitazioni,
pazienti con grave condizione di fondo)
Paziente con ictus
Segni e sintomi di
polmonite?
NO
Valutazione preventiva del rischio:
Pneumoniae score, Swallow test
Valutazione multidisciplinare: ORL,
logopedista, fisiatra, dietologo
SI
Esami strumentali: RX torace, esami
colturali (espettorato, sangue o BAL)
SI
Storia e/o fattori di rischio per
aspirazione?
(Disfagia, età, demenza, anestesia...)
Sindromi da aspirazione
Eziopatogenesi
Polmonite da aspirazione
NO
Polmonite chimica
• Piperacillina/Tazobactam o Ampicillina/Sullbactam
• Imipenem
• Levofloxacina, Ciprofloxacina, Ceftriaxone +
Clindamicina o Metronidazolo
Timing?
• Levofloxacina
• Ciprofloxacina
• Ceftriaxone
• Piperacillina/Tazobctam
• Ceftazidime
>48 ORE
Stroke Associated Pneumonia
(SAP) ad esordio precoce
• Amoxicillina/Acido clavulanico
• Ampicillina/Sulbactam
• Ertapenem
• Cefotaxime
Anti-anaerobi:
• Ceftriaxone
+
• Clindamicina
• Levofloxacina
• Metronidazol
SAP ad esordio tardivo
• Cefepime
• Ceftazidime
• Imipenem
• Meropenem
• Piperacillina/tazobactam
• Ticarcillina/Clavulanato
+
Aminoglicoside:
• Amikacina
• Tobramicina
Oppure
Fluorochinolonico
antipseudominas:
• Levofloxacina
• Ciprofloxacina
POLMONITI DA
ASPIRAZIONE
Definizione
Le polmoniti da aspirazione appartengono al gruppo delle
Stroke Associated Pneuminae (SAP) in quanto l’ictus ne
rappresenta uno dei principali fattori di rischio.
Per aspirazione si intende l’inalazione del contenuto orofaringeo o gastrico all’interno del laringe e delle basse vie
respiratorie, che può causare infezioni polmonari di gravità
variabile in relazione alla quantità e al tipo di materiale
aspirato nonché alla risposta dell’ospite.
Classificazione

Polmonite chimica da aspirazione (S. di Mendelson):
infiammazione acuta del polmone da insulto chimico causato dal passaggio di
contenuto gastrico sterile nelle vie respiratorie.

Polmonite da aspirazione:
infezione polmonare che si sviluppa per inalazione di secrezioni orofaringee
colonizzate da germi patogeni.

Altre sindromi cliniche da aspirazione:
 Infezioni delle basse vie respiratorie senza evidenza di polmonite;
 Ostruzione delle vie aeree (asfissia, atelectasia);
 Polmonite lipidica esogena;
 Ascesso polmonare;
 Fibrosi interstiziale;
 Polmonite da Mycobacterium fortuitum.
Epidemiologia

Le polmonite da aspirazione rappresentano:
5-15% delle Polmoniti comunitarie (CAP);
15-40% delle polmoniti occorse in strutture residenziali
per anziani;
10-50% delle polmoniti nosocomiali.

La loro incidenza aumenta con l’età
(rapporto di 6:1 negli ultraottantenni rispetto agli adulti).

Rappresentano la più comune causa di morte nei pazienti
affetti da disfagia su base neurologica.
Polmonite chimica da aspirazione

E’ caratterizzata da un danno acuto a livello polmonare
derivante dall’inalazione di materiale gastrico rigurgitato.

Si verifica in caso di disturbi della coscienza, epilessia,
incidenti cerebrovascolari, sovradosaggi di farmaci o
anestesia.

Il rischio di aspirazione è proporzionale al grado di
incoscienza.

La gravità del danno aumenta con l’aumentare dell’aspirato
(>20-25 ml) e con la diminuzione del suo pH (<2.5).
Fisiopatologia
Il contenuto gastrico causa un’irritazione chimica tracheobronchiale e una reazione infiammatoria parenchimale a
pattern bifasico:

1^ fase:
1-2 ore dopo l’aspirazione, dovuta all’effetto caustico
diretto dell’aspirato sulla membrana alveolocapillare.

2^ fase:
4-6 ore dopo l’aspirazione, per infiltrazione alveolointerstiziale da parte dei neutrofili.
Clinica

Nelle forme severe la polmonite da aspirazione può esordire in
maniera drammatica con tosse, tachipnea, ipossia, cianosi,
broncospasmo, edema polmonare acuto, con progressione
verso l’insufficienza respiratoria ed exitus (in genere dopo 2-5
ore dall’aspirazione).

Nelle forme più lievi può esserci solamente tosse e
broncospasmo.

Fino a forme clinicamente silenti con desaturazione periferica e
infiltrato radiologico.
Terapia

Aspirazione delle vie aeree superiori

Terapia antibiotica:
può essere appropriata in caso di contaminazione batterica del contenuto
gastrico (es. acloridia, ostruzione intestinale, sondino naso-gastrico).
E’ raccomandata in caso di mancata risoluzione della sintomatologia entro
48 ore dall’aspirazione.
Empiricamente si usa un antibiotico ad ampio spettro, in genere non rivolto
verso gli anaerobi (cfr. tabella).

Terapia steroidea:
non è indicata perché può favorire infezioni da Gram-negativi, prolungare la
degenza e non migliora la funzionalità polmonare.
POLMONITE CHIMICA DA ASPIRAZIONE: TERAPIA
1. ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI
2. ANTIBIOTICI:
In caso di:
• contaminazione batterica
del contenuto gastrico, esempio:
Acloridia (uso antiacidi, IPP…)
Ostuzione intestino tenue
Sondino naso-gastrico
Gastroparesi.
• mancata remissione dopo 48 h
• Levofloxacina 500 mg x 1-2 vv/die
• Ciprofloxacina 400 mg x 2-3 vv/die
• Ceftriaxone 2 g/die
• Piperacillina/Tazobactam 4,5 g x 3-4 vv/die
• Ceftazidime 2 g x 3 vv/die
3. NON E’ INDICATA LA TERAPIA STEROIDEA
Polmonite da aspirazione
(Aspiration pneumoniae)
Si sviluppa dopo inalazione di materiale oro-faringeo
colonizzato da batteri patogeni.
I principali fattori di rischio sono:

Alterazioni, anche iatrogene, del livello di coscienza;

Disfagia;

Compromissioni del riflesso della tosse;

Scarsa toilette del cavo orale;

Riduzione del trasporto muco-ciliare;

Immunosenescenza.
L’episodio di aspirazione è spesso misconosciuto e pertanto la
diagnosi deve essere sospettata in quei pazienti a rischio e
con infiltrati radiografici in localizzazioni tipiche:

Pazienti allettati: segmenti posteriori dei lobi
superiori e apicali dei lobi inferiori.

Pazienti non allettati: segmenti basali dei lobi
inferiori.
Il decorso e gli aspetti clinici sono simili a quelli di una
polmonite acquisita in comunità.
Senza trattamento c’è un’alta incidenza di cavitazione ed
ascessualizzazione.
Paziente di 85 anni
con estesi focolai
multipli da
aspirazione
Eziologia
Lo spettro batterico varia in relazione al luogo in cui si è
verificata l’aspirazione:

Nelle forme acquisite in comunità prevalgono:

S. pneumoniae, S. aureus, H. influentiae,
Enterocobatteri.

Nelle forme ospedaliere:

Gram-negativi, compresa P. aeruginosa
In caso di aspirazioni grossolane si possono aver infezioni
miste, con presenza anche di anaerobi.
Terapia
La terapia antibiotica delle polmoniti da aspirazione
deve pertanto tener conto del luogo e delle
caratteristiche e condizioni dei pazienti.
In genere sono indicati antibiotici con spettro diretto
verso i Gram-negativi, come le Cefalosporine di III
generazione, i Fluorochinoloni e la Piperacillina.
Terapia empirica delle polmoniti da aspirazione
nell’anziano
•
Piperacilina/Tazobactam 4.5 g ogni 6 ore
Oppure
•
Ampicillina/Sulbactam 1.5-3 g x 3 vv/die
Oppure
•
Imipenem 500 mg ogni 6 ore o 1 g ogni 8 ore
Oppure
•
•
•
Levofloxacina (500 mg x 1-2 vv/die) o
Ciprofloxacina (400 mg x 2-3 vv/die) o
Ceftriaxone 2 g/die
+
• Clindamicina
(600 mg ogni 6-8 ore)
Oppure
• Metronidazolo
(500 mg ogni 6 ore)
Valutazione del rischio di aspirazione
(Bedside Swallowing Assessment)
Fattori
Basso rischio
Alto rischio
Livello di coscienza
Vigile
Sonnolenza, stupor, coma
Secrezioni bronchiali
No
Si
Disfonia
No
Si
Grave disartria
No
Si
Movimenti del palato
Simmetrici
Asimmetrici, paralisi
Tosse volontaria
Normale
Assente per una settimana
Deglutizione
Normale
Disfagia evidente
Sbavamento di acqua
Assente o minimo
Evidente
Movimenti laringei
Si
No
Tosse all’atto della
deglutizione
Assente o sporadica
2 o più volte
Voce gorgogliante
No
Si
Anche se 1 solo fattore è ad alto rischio bisogna effettuare il TEST DELLA DEGLUTIZIONE
Test della deglutizione
Prova del bicchiere d’acqua (a temperatura ambiente)
Paziente vigile, in posizione seduta e con la testa in asse
1) Somministrare un sorso alla volta e valutare se:
• Tiene troppo in bocca l’acqua prima di deglutire:
SI
NO
• Tossisce prima, durante e dopo aver deglutito:
SI
NO
• Dopo aver bevuto cambia voce:
SI
2) Somministrare alcuni sorsi di seguito e valutare se:
• Tiene troppo in bocca l’acqua prima di deglutire:
SI
NO
• Tossisce prima, durante e dopo aver deglutito:
SI
NO
• Dopo aver bevuto cambia voce:
NO
SI
NO
Se la risposta è positiva anche a 1 sola domanda, prendere in
considerazione la possibilità di sospendere la somministrazione orale
dei liquidi ed eventualmente anche dei solidi.
ASCESSO POLMONARE
NEL PAZIENTE ANZIANO
L’ascesso polmonare è generalmente secondario ad aspirazione
di materiale orofaringeo, ed è pertanto sostenuto da una
combinazione di microrganismi aerobi (Gram-negativi,
Streptococco milleri, S.aureus e S.pneumoniae) ed anaerobi
(pepto/streptococchi, Fusobatteri, Bacteriodes fragilis), con
prevalenza di questi ultimi.
Più raramente deriva da emboli settici provenienti da infezioni
intra-addominali o pelviche.
Fattori di rischio








Età avanzata
Inadeguato riflesso della tosse
Compromissione del livello di coscienza
Disfagia
Cattiva igiene orale (periodontite)
BPCO con bronchiectasie
Uso di sedativi
Immunodepressione
Clinica






Malessere
Perdita di peso
Febbre
per settimane
Tosse produttiva
Alito fetido
Vomica (se l’ascesso drena in un bronco)
La mortalità è elevata, particolarmente nei casi
sostenuti da B.fragilis.
Diagnosi

Clinica

RX torace

TC torace

Esame dell’espettorato

Agoaspirato Eco- o TC-guidato
Infiltrato cavitario (anche multipli)
con livello idroaereo
Terapia

La terapia deve essere mirata contro gli organismi
isolati, ma inizialmente la scelta degli antibiotici è
empirica e deve considerare l’eziologia in genere mista
con aerobi ed anaerobi.

La terapia va protratta fino alla risoluzione radiografica
dell’ascesso (di solito 4-6 settimane).

L’opzione chirurgica (drenaggio percutaneo o
lobectomia) va presa in considerazione in caso di
fallimento terapeutico (10% dei casi) o per ascessi di
ampie dimensioni.
Trattamento antibiotico dell’ascesso polmonare
nel paziente anziano
Ceftriaxone o Cefotaxime + Metronidazolo o Clindamicina
Ampicillina/Sulbactam
Amoxicillina/Clavulanato
Piperacillina/Tazobactam
Meropenem/Imipenem
Nei pazienti allergici alla Penicillina: Glicopeptidi (Vancomicina/Teicoplanina) o
Linezolid + Aztreonam + Clindamicina o Metronidazolo
Versamento pleurico ed
empiema pleurico
Nel 40% dei pazienti ricoverati per infezione delle basse vie
respiratorie si rinviene un versamento pleurico.
L’empiema pleurico è una manifestazione di un’infezione
polmonare da anaerobi protratta.
Nell’empiema, oltre alla pleurodinia, può esserci anche grave
dolorabilità alla parete toracica e va sempre preso in
considerazione se la febbre persiste nonostante terapia
antibiotica appropriata
Diagnosi


RX torace in duplice proiezione
Toracentesi esplorativa con coltura (in genere polimicrobica)
Terapia
Eziologia
Empiema acquisito in
comunità
•
•
•
•
•
•
S. Pneumoniae
S. Aureus
H. Influenzae
E. Coli
K. Pneumoniae
Anaerobi
Empiema acquisito in
ospedale
•
•
•
•
MRSA
P. aeruginosa
Enterococchi
Enterobatteri
Terapia empirica
• Ampicillina Sulbactam
• Amoxicillina/Clavulanato
• Ceftriaxone/Cefotaxime +
Metronidazolo
• Glicopeptidi +
Ceftazidime/Cefepime
• Glicopeptidi +
Piperacillina Tazobactam
Durata della
terapia
3 settimane
3 settimane
+ drenaggio se vi sono versamenti macroscopicamente purulenti o torbidi, versamenti con loculazioni,
presenza di microrganismi nel liquido pleurico, pH nel liquidi pleurico < 7,2.
+/- sbrigliamento mediante chirurgia toracoscopica video assistita (VATS), decorticazione per via
toratomica, drenaggio toracico aperto.