Diapositiva 1 - Piccoli Geni Onlus

Transcript

Corso Preliminare
Deambulazione discinetica:
diagnosi differenziale dei disturbi dell’andatura in età
pediatrica
Palermo 26 Novembre 2014
Francesco Nicita
Divisione di Neurologia Pediatrica
Dipartimento di Pediatria – Policlinico Umberto I
Sapienza Università di Roma
Deambulazione o Cammino
Successione di movimenti ritmici alternati degli arti inferiori, bacino, tronco,
arti
superiori e capo che, determinando uno spostamento in avanti del centro di
gravità producono la progressione del corpo in avanti.
Non esiste volontarietà nel cammino se non nel suo avvio, nelle
variazioni di percorso e nella decisione di arrestarsi
Tutti i movimenti avvengono in maniera automatica secondo uno schema
ontogenetico che inizia verso un anno e si perfezione verso i tre
Esiste un fenomeno di ridondanza presente a livello cinematico e
muscolare, che realizza schemi di movimento e di reclutamento
muscolare diversi a seconda delle necessità fisiologiche del proprio
particolare cammino o di quelle patologiche allo scopo di compensare i
deficit
Disturbi della deambulazione – Palermo 26 Novembre
Controllo della deambulazione (e
dell’equilibrio)
• Informazioni discendenti da sedi extrapiramidali attraverso le vie
reticolo-, rubro- e vestibolo-spinali
• Informazioni ascendenti da afferenze sensitivo-cutanee e
propriocettive articolari e muscolari per regolare i movimenti
deambulatori a seguito delle verifiche
GANGLI
DELLA BASE
CERVELLETTO
MUSCOLO
NERVI
PERIFERICI
Fase di
appoggio
(stance)
1.
Contatto
tallone
2.
3.
4.
Pieno appoggio
Distacco tallone
Distacco dita
Fase di
oscillazione
1.
Passo
posteriore
(swing)
2.
Passo anteriore
CORTECCIA
MOTORIA
E SENSORIALE
NUCLEI
MIDOLLARI
E DEL TRONCO
PROPRIOCETTORI
DEL COLLO
RECETTORI
VISIVI
Cosa può comportare un’alterazione della
deambulazione?
• Alterazioni dei meccanismi centrali:
– Deficit di comando – controllo –
programmazione
Alterazioni della
esecuzione/coordinazione
• Alterazioni dei meccanismi periferici:
– Deficit degli effettori
– Deficit dei sistemi sensoriali
Alterazioni della forza
Funzionali
Tappe sviluppo PM
Età
Stato motorio
Linguaggio
Comportamento
4-6 settimane
Capo sollevato dal tronco e ruotato a
destra e sinistra
Pianto
Sorride
3 mesi
Buon controllo del capo
Pianto misto a suoni di
compiacimento
Interazione mimica
4 mesi
Capo mantenuto costantemente
Tentativi di afferrare gli oggetti
Gorgheggio
Sorride vedendo la sua
immagine allo specchio
6 mesi
Prensione con una mano, rotola da
prono a supino, siede con appoggio
Balbettio
Esprime i primi rifiuti e le prime
preferenze nel cibo
8 mesi
Siede senza supporto, trasferisce gli
oggetti da una mano all’altra
Primi bisillabi
Risponde al “no”
10 mesi
Siede bene senza supporto, striscia,
stazione eretta con appoggio,
oppone il pollice e indice, presa a
pinzetta
Bisillabi completi
Saluta con la mano
12 mesi
Stazione eretta con appoggio,
cammina con supporto
Pronuncia due o tre parole
con significato
Comprende i nomi degli
oggetti, mostra interesse nelle
figure e nei disegni
15 mesi
Cammina autonomamente
Pronuncia più parole con
significato
Indica gli oggetti desiderati,
inizia ad imitare
18 mesi
Sale e scende le scale, inizia a
vestirsi
Aumenta il vocabolario
Esegue piccoli comandi
24
Sale e scende le scale da solo
Frasi di due o tre parole
Gioco organizzato, indica parti
del corpo
Quali parametri della deambulazione
valutare?
• Inizio
• Larghezza, velocità e lunghezza del passo (intervallo di tempo e
distanza tra due appoggi successivi dello stesso piede)
• Marcia in tandem
• Base d’appoggio
• Sincinesie di accompagnamento degli arti superiori
• Cambi di direzione
• Modifica con apertura/chiusura degli occhi
• Superamento di un ostacolo
Ovviamente anche…
• Equilibrio e riflessi posturali (pull-test)
• Trofismo e tono muscolare
• Linguaggio e capacità cognitive
Tipi di disturbi della deambulazione
•
Disturbi della deambulazione di origine neurologica
• Andatura (atassia) cerebellare
• Andatura (atassia) sensitiva (pseudotabetica o tallonante)
• Andatura (atassia) vestibolare
• Andatura spastica
• Andatura coreica
• Andatura distonica
• Andatura steppante
• Disturbo della deambulazione di origine frontale (aprassia della marcia)
• Andatura parkinsoniana
•
Disturbi della deambulazione di origine muscolare
• Andatura anserina
•
•
Disturbi della deambulazione di origine osteo-articolare
Disturbi della deambulazione di origine psicogena
Video n. 1
Video n. 1
Deambulazione lenta, a base allargata, caotica, a zig-zag,
•conQuali
parametri
deambulazione
frequenti
tentativi della
di appoggio,
non peggiorata dalla
chiusura
degli
occhi;definiresti
braccia al’andatura?
bilanciere; Altre
qualche
alterati?
Come
movimento
afinalistico
delle
estremità aa superiori
anomalie?
Quale
impressione
clinica?
Bambino di quasi 3 anni, con anamnesi personale pree peri-natale negativa per condizioni degne di nota.
•Deambulazione
Quali dati anamnestici?
autonoma possibile da pochi mesi.
Anamnesi familiare: ndr.
•Sindrome
ipotonica
con ritardo psicomotorio e de
Quali dati
all’E.O.N.?
linguaggio;
nistagmo orizzontale; ROT presenti; ipotonia;
•dismetria
Quali indagini
strumentali
effettueresti
nei tentativi
di afferrare gli
oggetti
in
prima battuta?
Atassia
Definizione: deficit della coordinazione che rende difficoltosa
l’esecuzione di movimenti volontari
Marcia atassica:
• A. cerebellare:
•Tronco non segue l’avanzamento degli arti inferiori, con
retropulsione (atassia tronco-arti)
•Non influenzata dalla chiusura degli occhi
•A. vestibolare:
•Lateropulsione in posizione Romberg
•Marcia a stella (deviazione verso il lato affetto), instabile, a base
allargata
•Non influenzata dalla chiusura degli occhi
•A. sensitiva (tallonante o pseudotabetica):
•Arti inferiori lanciati in avanti con pesante ricaduta sul tallone
•Peggiora con la chiusura degli occhi
•Lesione fasci midollari posteriori, talamo, parietale
Atassia: segni clinici differenziali
• Atassia sensoriale (perdita stimoli propriocettivi):
– Andatura atassica a base allargata e facili cadute
– No nistagmo
• Atassia cerebellare:
– Andatura atassica a base allargata, passi irregolarmente
alti
– Nistagmo spontaneo o evocato
– Tremori intenzionali
– Linguaggio lento con parola scandita
– Ipotonia con ROT aumentati
Cause di atassia
• A. Cerebellare
– Neoplastica/Paraneoplastica (es. S. di Kinsbourne)
– Infettive virali
– Vascolare (stroke cerebellare, emicrania basilare, vasculiti)
– Genetiche degenerative/metaboliche /malformative
– Patologie sostanza bianca demielinizzanti (es. MillerFisher)/dismielinizzanti (leucodistrofie)
– Da sostanze tossiche (AEDs: CBZ, PHT, BDZ, PB; metalli:
piombo, mercurio, tallio; altri: ciclosporina, metotrexate,
metronidazolo)
• A. Vestibolare:
– Neoplastica
– Infettiva/Infiammatoria
• A. Sensitiva:
– Infiammatoria/Infettiva/Post-infettiva (Demielinizzante)
– Genetiche/degenerative
Atassie cerebellari: algoritmo diagnostico
+ dati clinicoanamnestici
Atassie Congenite Non
Progressive
• Patologie caratterizzate da ipotonia marcata, disordini
oculomotori e ritardo psicomotorio seguiti dalla comparsa
di atassia (Steinlin, 1998)
• Forme pure e forme non pure
• Forme acquisite (es. infezioni congenite, problemi
perinatali) e genetiche (ereditarie e non)
• Forme genetiche:
– Dandy-Walker, Ipoplasie/displasie cerebellari (emisferi o
verme) isolate, romboencefalosinapsi, ipoplasie
pontocerebellari, CDGIa, NMDs con coinvolgimento
cerebellare, cromosomopatie, ecc..
Atassia cerebellare: diagnosi differenziali
Video n. 2
Video n. 2
con oscillazioni
degli arti superiori e del
• Deambulazione
Quali parametri
della deambulazione
tronco,
con Come
appoggio
su arto inferiore
destro Altre
ridotto
alterati?
definiresti
l’andatura?
rispetto al sinistro, arto inferiore destro spostato in avanti
anomalie?
Quale
impressione
quasi
in maniera
falciante;
marcia su clinica?
punte e talloni
difficoltosa
di 11
anni con storia personale di lieve
•Ragazzo
Quali dati
anamnestici?
disturbo dell’apprendimento (frequenta la scuola con
maestra di sostegno). Presenta da qualche settimana
difficoltà alla deambulazione con dolore dell’arto
inferiore destro.
•Scoliosi,
Quali habitus
dati all’E.O.N.?
marfanoide. E.N. non evidenti deficit di forza,
ROT
lieve ipotrofia
dei muscoli della
coscia destra
• presenti,
Quali indagini
strumentali
effettueresti
in
prima battuta?
Video n. 2
Disturbo della deambulazione di origine osteo-articolare
• Può presentarsi con caratteristiche di difficile
“collocazione” tra le varie andature patologiche: in
generale l’appoggio sull’arto dolente è rapido, e tutto il
peso e l’appoggio è sull’arto integro
• Può comportare l’esecuzione di varie indagini
neuroradiologiche e neurofisiologiche
• Valutare bene all’E.O. generale e neurologico:
– Tono e trofismo muscolare (possibile riscontro di
ipotrofia muscolare selettiva)
– ROT
– Possibile presenza di dolore notturno
Video n. 3
Video n. 3
•
Deambulazione a base sia allargata che normale, con
Quali parametri
della
deambulazione
frequenti
scatti laterali,
qualche
tentativo di appoggio,
ampie
oscillazioni
arti superiori.
Il Romberg
non
alterati?
Comedegli
definiresti
l’andatura?
Quali
induce
antero o latero
pulsione
ma cedimenti degli arti
altre anomalie?
Quale
impressione
inferiori senza cadute
clinica?
• Quali dati anamnestici?
Bambina di 10 anni, in abs. Anamnesi personale e
familiare muta per patologie neurologiche
• E.N.
Quali
all’E.O.N.?
nelladati
norma
• Quali indagini strumentali effettueresti?
Video n. 3: Disturbo di conversione
• D. somatoformi: presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad una
condizione medica generale (“somatoforme”) e che invece non sono
giustificati da una patologia, da effetti di una sostanza o dalla presenza di
altro disturbo mentale (es. Disturbo di panico)
• Tipi di DS: d. di somatizzazione, d. s. indifferenziato, d. algico, ipocondria,
d. di conversione
• D. di conversione:
– sintomi o deficit di funzioni motorie (afasia, paralisi, alterazioni equilibrio/marcia,
pseudocrisi, difficoltà alla deglutizione, disturbi del movimento) o sensitive (dolori,
amaurosi transitoria, sordità, ipoestesie/parestesie) che fanno pensare ad una malattia
neurologica o altra condizione medica;
– i sintomi sono collegati a fattori psicologici, sono preceduti da un conflitto o eventi
stressanti e non sono prodotti intenzionalmente (come nel Disturbo fittizio o simulazione);
– comporta, pur con una sofferenza, dei “vantaggi” involontari per il soggetto
Disturbi della deambulazione di origine psicogena
•
Usualmente ragazzi/e (++) in età adolescenziale
•
Anamnesi personale: spesso sintomi precedenti più sfumati e autolimitanti
•
Possibile coesistenza con altri segni/sintomi (es. tremore, dolore, parestesie,
ecc..)
•
E.O. generale e neurologico: nella norma; possibili alterazioni alle prove di
sensibilità; E.O. articolare negativo
•
Il dolore è mal localizzato, di difficile descrizione, mai notturno, spesso associato
a ipoestesie/parestesie
•
Può presentarsi con caratteristiche di difficile “collocazione” tra le varie andature
patologiche
•
Comporta l’esecuzione di varie indagini neuroradiologiche e neurofisiologiche
senza esiti positivi
Video n. 4
Video n. 4
• Deambulazione
Quali parametri della
deambulazione
alterati? Come
possibile
con
appoggio,
con
definiresti l’andatura?
altre
anomalie?
Qualeper
extrarotazione
dell’anca,Quali
piede
slanciato
in avanti
permettere
l’avanzamento
della gamba
impressione
clinica?
•
Ragazza di 16 anni, anamnesi familiare negativa per
Quali dati
anamnestici?
patologie
neurologiche.
Esordio di debolezza muscolare
con difficoltà a salire le scale, facile faticabilità allo sforzo
fisico nella prima decade
• Quali dati all’E.O.N.?
EN: ipostenia aa inf>>sup, ipotrofia arti inferiori, ROT
aa inf assenti, piede cavo, dita dei piedi a martello.
Deficit sensibilità tattile, termica, dolorifica
Andatura steppante
• Deriva dalla presenza di un piede cadente causato
dall'ipostenia o dalla paralisi dei muscoli antero-laterali
della gamba
La gamba viene elevata mediante una extrarotazione
dell’anca e una flessione esagerata di anca e ginocchio
per evitare che il piede (cadente) della gamba che
avanza inciampi al suolo; il piede è lanciato in avanti e le
dita colpiscono per prime il terreno. Il ritmo dell'andatura
è solitamente regolare, con passo uniforme e postura
della parte superiore del corpo e oscillazione delle
braccia normali
Andatura steppante
Tipica delle lesioni del motoneurone inferiore
(neuropatie periferiche: danno lunghezza-correlato)
Classificazione anatomica: Classificazione temporale:
• Mononeuropatia
• Acuta (< 4 settimane)
• Mononeuropatia multipla
• Subacuta (4-8 settimane)
Classificazione eziopatogenetica:
• Mono o poliradicolopatia
• Cronica (> 8 settimane)
•Carenziali: deficit Vit. B/E
(alcolismo)
• Recidivante
Classificazione
clinica:
• Sensitiva
• Motoria
• Autonomica
• Mista
•Disendocrine: DM, ipotiroidismo
•Tossiche e iatrogene: chemioterapici (vincristina, vinblastina,
adriamicina), insufficienza renale cronica
•Paraneoplastiche: mieloma, MGUS
•Traumatiche: tunnel carpale
•Parainfettive/autoimmuni: vasculiti, Guillain-Barrè, Poliradicolonevrite
infiammatoria cronica demielinizzante
•Genetiche: Charcot-Marie-Tooth , Hereditary Neuropathy with
liability to Pressure Palsies (HNPP), altre neuropatie in patologie
neurodegenerative
Andatura steppante
• Sintomi sensitivi: parestesie, iperestesie,
allodinia, ipoestesie/anestesie tattile-termicadolorifica (più frequentemente osservate nelle
forme genetiche degenerative, spesso subdola)
• Sintomi motori: deficit di forza, ipotrofia
muscolare, deformità (piede cavo e dita a
martello: sintomo d’esordio in 1/3 dei casi di
CMT)
• Sintomi vegetativi: ipoidrosi/anidrosi, ipotermia,
perdita di annessiDisturbi
cutanei,
discromie– Palermo 26 Novembre
della deambulazione
CMT o Hereditary Motor Sensory Neuropathy (HMSN)
• Incidenza 1:2500
• > 70 sottotipi
• Classificazione:
•CMT1: de/dismielinizzante, AD
•CMT2: assonale, AD
•CMTX: X linked
•CMT4: AR
• Poi A,B,C, ecc in base all’ordine storico di scoperta
genetica
• Oltre il 60% ha CMT1A
Andatura steppante
Rallentamento non-uniforme o
asimmetrico con blocchi di
conduzione
Video n. 5 e 6
Video n. 5
• Quali parametri della deambulazione
alterati? Come definiresti l’andatura? Quali
altre anomalie? Quale impressione
clinica?
Video n. 5
• Bambino di 7 anni, con anamnesi personale e
familiare negativa per patologie neurologiche
degne di nota
• Da circa 2-3 giorni comparsa di movimenti
involontari del capo e degli arti, afinalistici, non
ripetitivi, ampi, a volte violenti, che ostacolano la
deambulazione (inducono perdita dell’equilibrio
con cadute) e le attività quotidiane
• E.N.: NC indenni, ROT vivaci, non ipostenia ma
presente segno del mungitore, movimenti
afinalistici della lingua, buona la coordinazione.
Corea: classificazione eziologica
Categoria
Causa
Frequenza
Infettiva/Postinfettiva
SBEGA, Neurosifilide, PESS, CMV,
EBV, TBC, Encefalopatia da HIV
CS 60-90%
Geneticamente
determinata
Neuroacantocitosi, M. di Wilson, CFB,
ICCA, M. di Huntington
?
Autoimmune non
Sydenham
LES, S. Ab anti FL, corea gravidica
<3-5% (?)
Da farmaci/droghe
AEDs, contraccettivi orali, cocaina e
altri simpaticomimetici
<3% (?)
Varie
Ipertiroidismo, circolazione
extracorporea, stroke dei nuclei della
base, Moya-moya, sclerosi multipla,
encefalite, ipocalcemia
?
Andatura coreica
Corea
Anamnesi di malattia
reumatica/infezione SBEGA
positiva/negativa/dubbia
Terapia
farmacologica
in atto
Sospensio
ne
Indici infiammatori
Ricerca SBEGA
Valutazione cardiologica
CS
RMN
Corea iatrogena
ANA, LAC, beta2GP
C. autoimmune non
Sydenham
C. da tireotossicosi
FT3, FT4, TSH
RMN
Anamnesi di cardiopatia con
recente (<1 mese) intervento di
circolazione extra-corporea
Corea da
CEC
(Postpump
chorea)
C. sintomatica di lesione
C. geneticamente
determinata
Corea reumatica (di Sydenham)
•
•
•
•
Informazioni generali
26% dei pazienti con FR
Età: 5-13 anni; F:M=2:1
Latenza da infezione
streptococcica: 1-3 mesi
Non riportata dopo infezione
cutanea
Terapia
• I scelta: VPA
• II scelta: aloperidolo, pimozide
• Prednisone 2 mg/kg/die
• IVIG
Informazioni cliniche
• 20-75% dei casi non altra
sintomatologia da FR (Corea pura)
• 70% corea bilaterale, 30% emicorea
• Possibile coesistenza con altri DM
(tic, ballismo, distonia)
• Ipotonia 90%; corea paralitica o molle
molto rara
• Frequente coesistenza con disturbi
del comportamento (irrequietezza,
difficoltà concentrazione, alterazioni del
tono dell’umore), anche prodromici
• Corea acuta (< 2 anni), persistente
se sintomi >2 anni, recidivante
(ricomparsa dopo >2 mesi di
sospensione; circa 30%; fattori di
rischio: cardite, sintomi sistemici di FR)
Video n. 7
Video n. 7
• Quali parametri della deambulazione
alterati?
• Quali altre anomalie?
• Quale impressione clinica? Come
definiresti l’andatura?
Toe-walking: informazioni generali
• Si intende l’incapacità ad appoggiare sul piano la parte posteriore
del piede all’inizio e durante il cammino
• Può essere un atteggiamento al momento di iniziare
deambulazione (pre-walking), senza significato patologico
la
• Può essere intermittente, continua, simmetrica o asimmetrica,
monolaterale o bilaterale
• Può scomparire entro il secondo anno di vita o persistere più a
lungo (entro il terzo anno) (Idiopatic Toe Walking)
• Può riscontrarsi in caso di tendine calcaneare corto congenito
• Se persistente, se compare dopo l’acquisizione dell’andatura
normale fisiologica o se associato ad altra sintomatologia, devono
essere escluse patologie neurologiche (diplegia spastica, patologie
neuromuscolari, distonie)
Toe-walking: dati clinici da ricercare
• Accurata anamnesi
• E. O. generale
– Cute: CALM, malformazioni vascolari-linfatiche
– Articolazioni anca, ginocchio, piede (es. retrazioni
tendine di Achille)
– Arti inferiori: ipo/ipertrofie
– Postura
• E. O. N
– Manovra di Gowers
TW: diagnosi differenziali
Aspetti da
valutare nel
TW
Diplegia
spastica
Malattie
neuromuscolari
Tendine
calcaneare
corto
Toe walking
abituale
Toe walking
distonico
Esordio
Dall’inizio della
deambulazione
(che sarà
ritardata)
Acquisito
Dall’inizio della
deambulazione
indipendente
Dall’inizio della
deambulazione
indipendente
Prima dei primi
passi, spesso
asimmetrica
Sviluppo
motorio
Ritardato
Può essere
ritardato,
dipende dalla
causa
Normale
Normale
Normale o lieve
ritardo
Evoluzione
Persistenza
Progressione
con contratture
secondarie
Persistenza per
diversi anni
Transitoria
Regressione
prima dei tre
anni
Esame
neurologico
Spasticità alle
gambe, segni
piramidali,
contratture
secondarie
Ipostenia, atrofia,
Gowers,
areflessia
Normale
Normale
Ipertono
passivo della
caviglia,
movimenti
involontari
Sequele
funzionali
Variabile a
seconda della
severità, spesso
richiesta
assistenza per
deambulare
Variabile, spesso
perdita della
deambulazione
per debolezza
muscolare
Incapacità a
camminare sui
talloni
Nessuna
Incapacità a
camminare sui
talloni
TW:
algoritmo
diagnosticoassistenziale
Andatura anserina
• Risultato della progressiva disfunzione dei muscoli del cingolo pelvico
(gluteo medio, i flessori ed estensori dell'anca) che comporta lo
spostamento in avanti del bacino (protrusione addominale), compensato
da uno spostamento in dietro del busto (accentuazione lordosi)
• La deambulazione si compie con pendolarismo del tronco (oscillazione
latero-laterale) che segue la gamba d’appoggio. Generalmente, le
gambe assumono una base d’appoggio più ampia.
• Cause: tipicamente miopatie, ma attenzione (raro) a displasia congenita
dell’anca
• Ricercare:
– Segni clinici di ipostenia del cingolo pelvico e dei muscoli della
gamba (es. Gowers)
– Pseudoipertrofia polpacci, retrazioni tendinee
– Enzimi muscolari
Andatura anserina
Video n. 8 e 9
Andatura spastica
• Trascinamento del piede da ipertono muscoli
della gamba, diminuzione della flessione di
anca e ginocchio. Il piede tende a strisciare o
a trascinarsi. Per compensazione, la pelvi dei
lato colpito si inclina verso l'alto nel tentativo di
sollevare le dita, inducendo il paziente ad
abdurre e circondurre la gamba
• Indice di danni dei tratti corticospinali: PCI
spastica, HSP
Andatura spastica
Diplegia spastica:
•
•
Nati pretermine, ipoperfusione; lesioni periventricolari
Ipertono tronco e arti inferiori, impossibilità di inizio deambulazione, possibile
solo intorno a 4-5 aa, caratterizzata da andatura sulle punte e scissoring
Emiplegia spastica:
•
•
Stroke o disgnesie cerebrali
Ipertono in flessione arto superiore, ipertono in estensione arto inferiore,
deambulazione autonoma acquisita in età normale o con lieve ritardo, andatura
falciante.
•
Paraplegie spastiche ereditarie (HSP): patologie genetiche degenerative dei
tratti cortico-spinali caratterizzate da spasticità progressiva degli arti inferiori,
con iperelicitabilità dei ROT, debolezza muscolare ed urgenza urinaria
Andatura distonica
• Definizione: DM
muscoli agonisti ed
abnormi ripetitivi e
quando prolungata,
caratterizzato da co-contrazione
antagonisti che produce movimenti
con caratteristiche di torsione, e,
anomalie posturali
• Classificazione:
– Età d’esordio: precoce (<26aa) e tardivo (>26aa)
– Distribuzione: focale, segmentaria, multifocale,
generalizzata
– Eziologia: primaria, secondaria o sintomatica, eredodegenerativa
Distonia
Distonie primarie
Pure
Distonia unico segno neurologico +/- tremore
Plus
Distonia + mioclono e/o parkinsonismo
Parossistiche
Distonia +/- coreo-atetosi
Distonie eredo-degenerative
Distonia + altri sintomi neurologici
Distonie secondarie
Espressione di patologia acquisita SNC
Distonie
(DYT1,2,4,6,7,13,17,21):
Distoniaprimarie
torsivapure
primaria
ad esordio infantile (D. di Oppenhaim) –
• Trasmissione AD (++) o AR
DYT1/TOR1A
• Esordio variabile dal periodo tardo infantile (DYT1, 4, 13) all’età adulta (DYT7, 21)
• Forma pura idiopatica più comune
• Forme generalizzate (DYT1,2,17), segmentarie o focali (DYT4,7,13), o miste
• Esordio precoce (media: 13 anni) con distonia focale di un arto che crea
difficoltàprimarie
nella marcia
Distonie
plus (DYT3,5a,5b,11,12,15,16):
Generalizzazione
nel
65%
dei casi
••Trasmissione
AD (++),
AR,
X-linked
••Esordio
Mutazione
(delezione
GAG)
gene
TOR1A
variabile
dal periodo
tardo
infantile
(DYT5, 11, 15) all’età adulta (DYT3, 12)
• Distonia + parkinsonismo (DYT3, 12, 16), distonia mioclonica (DYT11,15), distonia
Dopa responsiva con (5b) o senza (5a) ritardo psico-motorio, crisi convulsive
Discinesie Parossistiche (PD)
• Attacchi improvvisi, transitori e imprevedibili di corea, atetosi,
(emi-)distonia, ballismo (anche in associazione), in assenza di
perdita di coscienza, di breve durata e con un ritorno rapido alle
normali funzioni motorie
• Possibile presenza di altre manifestazioni neurologiche: epilessia,
emicrania, atassia
• Forme rare (incidenza non nota), genetiche (familiari, sporadiche) o
acquisite (traumi, lesioni vascolari, kernittero, meningo-encefaliti)
• Sottotipi:
– PKD: kinesigenica
– PNKD: non kinesigenica
– PED: indotta da esercizio
– PHD: ipnogenica (=ADNFLE)
PKD, PNKD, PED
PKD:
- Età d’esordio: 6m-33a (7-15a)
- Evento scatenante: Movimenti
improvvisi, cambio di direzione o
velocità, stress, iperventilazione, stimoli
sonori/visivi
- Sensazione “aura-like” epigastrica o
della sede interessata (punture di spillo,
pesantezza) (70%)
- Disartria/anartria (30%)
- Frequenza: 1-100 attacchi/die (picco
in pubertà e poi declino; possibile
remissione >30aa
PNKD:
- Età d’esordio: 2.5-79a (8a)
- Sensazione prodromica (40%)
- Esordio focale con tendenza alla
generalizzazione
- Frequenza: Poche decine di attacchi annuali
- Terapia: BDZ (Clonazepam)
PED:
- Età d’esordio: 2-30a (5a)
- Evento scatenante: esercizio prolungato
(non movimenti improvvisi!)
-Durata: 5’-40’ (stop entro 10’ dall’interruzione
esercizio)
- Frequenza: 1-2 attacchi settimanali/mensili
Altre forme di DP
•
•
•
•
•
Distonia parossistica transitoria
(Torcicollo benigno infantile):
Alternanza del torcicollo
Durata variabile dai 10’ ai 14 giorni
(media: 2-3 giorni)
Possibili: irritabilità, disturbi della
deambulazione, anomala postura
del tronco
Scomparsa: 2 anni di età circa
Diagnosi differenziali: tumori FCP,
S. di Sandifer, paralisi oculare
Spasmo della lingua:
Brevi contrazioni linguali dopo
traumi del capo e/o collo (durata
2-4 mesi)
Tonic coniugate deviation
(Upgaze) of the eyes:
• Possibile associazione con
atassia e nistagmo
• Età media di comparsa: 9m; Età
media di risoluzione: 2.5a
Atassie episodiche (EA1-7):
• EA1: atassia + miochimie interictale; durata: secondi-minuti; mutazione
KCNA1
• EA2: atassia pura; durata: ore-giorni; mutazione: CACNA1A
• Possibile presenza di tremori e disartria (EA1,2), vertigine (EA2,4), tinnito
(EA3), diplopia (EA4)
Genetica ed algoritmo diagnostico delle
DP
Patologia
Locus
Gene
Funzione
Trasmissione –
% riscontro
Altri fenotipi
PKD (DYT10)
16p11.2
PRRT2
(PRoline Rich
Tansmembrane
protein 2)
Sconosciuta.
Alterazione
trasmissione
sinaptica?
AD
27-65%
ICCA, BFIS,
Emicrania
emiplegica,
PNKD e PED
PKD2 (DYT19)
16q13-q22.1
?
?
AD
-
PNKD (DYT8)
2q35
MR1
(Myofibrillogenesi
s Regulator 1)
Sconosciuta.
Alterazioni
detossificazione
cellulare
AD
70%
PED
PNKD2 (DYT20)
2q31
?
?
AD
-
PNKD3
10q22
KCNMA1
(Ca2+-Activated
K+ Channel,
Subfamily M,
Alpha Member 1
Aumento
eccitabilità
neuronale
AD
Una famiglia
-
PED (DYT9-18)
1p34.2
SLC2A1
(Solute Carrier
family 2 member
1)
Trasporto
intracerebrale
del glucosio
AD
<20%
PNKD, GLUT-1
DS (se AR)
Distonia
Approccio diagnostico razionale:
1. Identificazione sintomo distonico
– Valutazione semeiologica (sede, ripetitività, postura distonica,
sensory tricks)
– Diagnosi differenziale con altri DM
2. Classificazione sindromica:
– Storia familiare: tutti i geni noti hanno penetranza ridotta (F>M)
– Andamento temporale:
• Statica: forme acquisite
• Progressiva: patologie degenerative
• Parossistica: forme genetiche pure
• Fluttuante: forma Dopa responsiva
Distonia
3.
Impostazione percorso diagnostico:
– RMN encefalo
– Indagini genetiche per forme più frequenti - DYT1
(TOR1A) e DYT6 (THAP1): bassa prevalenza nella
popolazione italiana (30% TOR1A, 60% THAP1)
1. Impostazione trattamento:
– Trial con L-Dopa per forme non identificate
– Forme focali: tossina botulinica
– Forme generalizzate: stimolazione globo pallido
interno
Andatura parkinsoniana
• Clinica: rigidità, tremore a riposo, bradicinesia, instabilità
posturale (almeno due)
• Clinica in età pediatrica:
– Rigidità può mancare (sostituita da fluttuazioni del
tono muscolare: ipo- o iper-tono)
– Bradicinesia marcata (acinesia)
– Distonia spesso presente
– Tremore a riposo, quando presente, può avere
caratteristiche rubral-like (T. di Holmes)
– Ritardo psico-motorio possibile
Parkinsonismi in età pediatrica
Geneticamente determinate
Degenerative
Acquisite
Metaboliche
Mutazioni PARK2
Gangliosidosi
Post-infettivo
RDP
Niemann-Pick tipo C
Tumorale
Huntington (Westphal)
Lesch-Nyhan
Vascolare
NBIA
Leigh
Immuno-mediato
SCA
NCL
Paralisi cerebrale
Neuroacantocitosi
Wilson
Farmaci (antipsicotici,
neurolettici, calcium
channel blockers, ac
valproico, antiemetici,
ecc.)
FXTAS
Mitocondriopatie
Post-traumatico
Abbreviazioni: NBIA Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation; SCA Spino Cerebellar Ataxias;
FXTAS Fragile X-associated Tremor Ataxia syndrome; NCL Neuronal Ceroido Lipofuscinosis; RDP Rapidonset Dystonia Parkinsonism
P. classico o puro:
•
•
Mutazioni PARK2 (Parkina):
– AR; 70% delle forme familiari o sporadiche ad esordio < 20 anni
– Sintomo più frequente all’esordio: distonia arti inferiori
– Decorso lentamente progressivo con andamento benigno
Mutazioni PARK6
S. distonia-parkinsonismo:
• NBIA: forme più frequenti
• Disordini amine biogene (dopamina, serotonina, adrenalina e
noradrenalina)
– M. di Segawa/Distonia Dopa responsiva/Deficit di GTPCH/DYT5:
• Esordio (8 anni)con distonia d’azione agli aa. inferiori; fluttuazioni diurne con
peggioramento serale
•
Rapid-onset dystonia parkinsonism (DYT12)
– Esordio acuto (ore-settimane) in adolescenza di distonia oro-facciale a
progressione cranio-caudale associata a segni parkinsoniani
– Mutazioni AD ATP1A3 (allelica con Emiplegia alternante)
P. Atipico (segni e sintomi parkinsoniani incostanti):
• S. Rett, X fragile, patologie lisosomiali/mitocondriali
RM encefalo
Normal
e
<3 aa
(+/- altri
sintomi)
Dosaggio
metaboliti liquorali
(pterine, folati, ac.
Omovanillico, ac. 5idrossi-indolacetico)
Disordine
sintesi amine
biogene
Alterata
>3 aa
Accumulo
di ferro
Atrofia
Test LDOPA
NBIA
Caudato:
Huntigton
Diffusa:
KofurRakeb
NCL
Negativo
Positivo
GCH1/DYT5
Sostanza
bianca o
gangli
Wilson,
lisosomiali,
mitocondri
ali
Analisi genetica
per:
PARK2-PARK6
ATP1A3
Negativi
Parkinsonismo non
classificato
Disturbo della deambulazione di origine frontale
(aprassia della marcia)
• Perdita dello schema rappresentativo dei
movimenti automatici
• Difficoltà ad iniziare la marcia, con cadute
(si inciampa su se stesso)
• Cause: danno frontale
Grazie dell’attenzione

Diapositiva 1 - Piccoli Geni Onlus

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