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NOMENCLATORE SANI-FONDS
Tutte le prestazioni, salvo ove espressamente previsto, sono garantite al titolare della copertura
assicurativa, al relativo coniuge fiscalmente a carico ed ai figli minori di età compresa tra zero e 12 mesi.
Quando il massimale è indicato come operante a nucleo, il nucleo si intende composto da titolare della
copertura assicurativa, dal relativo coniuge fiscalmente a carico e dai figli minori di età compresa tra zero e
12 mesi.
In caso di estensione volontaria della copertura assicurativa anche in favore di altri familiari1, ai familiari
paganti, si applica il presente Nomenclatore, con autonomo massimale a nucleo rispetto a quello applicato
al titolare, coniuge fiscalmente a carico e figlio minore di età compresa tra zero e dodici mesi.
A. AREA RICOVERO
A.1 Ricovero con intervento chirurgico
È prevista un’indennità giornaliera per qualsiasi tipologia di ricovero a seguito di malattia o
infortunio avvenuto durante l’operatività del contratto (ricovero con intervento chirurgico, parto
cesareo, day-hospital chirurgico). Tale indennità deve intendersi finalizzata alla copertura di tutte le spese
sostenute dall’assicurato nel corso del ricovero comprese quelle relativa a retta di degenza ed
accompagnatore con la sola esclusione di quanto previsto dal successivo paragrafo (pre e post-ricovero).
L’assicurato avrà diritto ad un’indennità di € 60,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non
superiore a 100 giorni.
Pre-ricovero e Post-ricovero
Il Piano rimborsa le spese per tutti gli esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche sostenute nei
120 giorni precedenti e nei 120 giorni successivi il ricovero purché collegate alla malattia o all’infortunio
che ha determinato il ricovero chirurgico stesso. Sono compresi anche i medicinali, le prestazioni mediche,
chirurgiche e infermieristiche, (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni
dall’istituto di cura), trattamenti fisioterapici, rieducativi (logopedia ed ergoterapia) effettuate nei 120 giorni
successivi il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante purché collegate
alla malattia o all’infortunio che ha determinato il ricovero stesso (fino ad un massimo di copertura
terapeutica di 120 giorni successivi la data di dimissione dall’istituto).
La presente garanzia opera sia per prestazioni effettuate in S.S.N., che presso strutture private
aderenti o meno al network Previmedical (regime di assistenza diretta e rimborsuale).
La disponibilità annua per la garanzia di pre/post ricovero è di € 600,00 a nucleo.
A.2 Ricovero senza intervento chirurgico
È prevista un’indennità giornaliera per qualsiasi tipologia di ricovero senza intervento chirurgico
a seguito di malattia o infortunio avvenuto durante l’operatività del contratto. Tale indennità deve
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Familiari paganti: coniuge non fiscalmente a carico o convivente more uxorio, figli minorenni con età superiore ai 12 mesi, figli maggiorenni fiscalmente a carico fino al
compimento del ventiseiesimo anno di età, figli maggiorenni fiscalmente a carico con invalidità permanentemente non inferiore a due terzi senza limiti di età.
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intendersi finalizzata alla copertura di tutte le spese sostenute dall’assicurato nel corso del ricovero
comprese quelle relativa a retta di degenza ed accompagnatore con la sola esclusione di quanto previsto dal
successivo paragrafo (pre e post-ricovero).
L’assicurato avrà diritto ad un’indennità di € 60,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non
superiore a 30 giorni.
Pre-ricovero e Post-ricovero
Il Piano rimborsa le spese per tutti gli esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche sostenute nei
30 giorni precedenti e nei 30 giorni successivi il ricovero purché collegate alla malattia o all’infortunio
che ha determinato il ricovero stesso. Sono compresi anche i medicinali, le prestazioni mediche,
chirurgiche e infermieristiche, (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni
dall’istituto di cura), trattamenti fisioterapici e quelli rieducativi effettuate nei 60 giorni successivi il
ricovero.
Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante purché collegate alla malattia o
all’infortunio che ha determinato il ricovero stesso (fino ad un massimo di copertura terapeutica di 120
giorni successivi la data di dimissione dall’istituto).
La presente garanzia opera sia per prestazioni effettuate in S.S.N., che presso strutture private
aderenti o meno al network Previmedical (regime di assistenza diretta e rimborsuale).
La disponibilità annua per la garanzia di pre/post ricovero è di € 600,00 a nucleo.
A.3 Ospedalizzazione Domiciliare post ricovero
Nel caso, a seguito di dimissioni ospedaliere, venisse stabilito un periodo di trattamenti domiciliari,
verranno messi a disposizione, tramite la rete convenzionata Previmedical, i servizi di ospedalizzazione
domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa ed infermieristica per il recupero della funzionalità fisica per
un periodo di 120 giorni dalla data di dimissione e per un massimale annuo pari ad € 2.500,00 a
nucleo. Tali servizi verranno erogati, attraverso la costruzione di Piani Assistenziali e Socio-assistenziali
individuali (PAI) predisposti direttamente dagli specialisti operanti nella Centrale Operativa Assistenza di
RBM Salute. Si evidenzia che tutte le prestazioni socio assistenziali e socio sanitarie sono erogabili a tariffa
agevolata con le modalità indicate al successivo punto E.9.
B. AREA AMBULATORIALE
B.1. VISITE SPECIALISTICHE EFFETTUATE AL DI FUORI DEL RICOVERO
B.1.1 Visite specialistiche effettuate al di fuori del ricovero
È garantito il pagamento delle spese per visite specialistiche.
Qualora la prestazione ambulatoriale venga erogata da professionisti o strutture private (inclusa
intramoenia), é sempre richiesta la prescrizione del medico contenente la patologia presunta o accertata, i
documenti di spesa (fatture e ricevute) devono riportare l’indicazione della specialità del medico che, ai fini
del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata.
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Qualora le visite specialistiche siano erogate da strutture pubbliche è sufficiente la ricevuta comprovante il
pagamento del ticket.
Se ci si rivolge a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario tutti i ticket
vengono completamente rimborsati nel limite del massimale assicurato.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical lasciando a
carico dell’assistito una franchigia pari ad € 25,00 per ogni visita.
Se ci si rivolge a strutture sanitarie non convenzionate o a personale non convenzionato, le spese sostenute
per ogni visita specialistica vengono rimborsate per 80% lasciando comunque a carico dell’assicurato una
quota (minimo non indennizzabile) di € 55,00.
La disponibilità annua per le garanzie di cui al presente punto B.1 è di € 1.550,00 a nucleo.
B.1.2 WEEK-END IN SALUTE
RBM Salute garantirà a tutti gli iscritti a SANI-FONDS di fruire a titolo completamente gratuito,
nell’ambito dell’iniziativa “Weekend in Salute®”, di 1 visita specialistica al mese (anche di
controllo) in una qualsiasi delle specializzazioni disponibili presso la Casa di Cura Bonvicini
(BZ).
Con riferimento a tutte le altre Regioni Italiane, l’elenco aggiornato delle strutture aderenti è
consultabile all’indirizzo www.weekendinsalute.it/network-strutture.php.
B.2. CHIRURGIA AMBULATORIALE
Il Piano sanitario prevede il pagamento delle spese sostenute (sia a titolo di ticket che di ricevute o fatture
emesse da professionisti o strutture in regime privato o libera professione intramurale) per qualsiasi
prestazione di chirurgia ambulatoriale.
Se ci si rivolge a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario tutti i ticket
vengono completamente rimborsati.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical, con
applicazione di una franchigia a carico dell’assistito pari ad € 250.
Se ci si rivolge a strutture sanitarie non convenzionate o a personale non convenzionato, le spese sostenute
per ogni visita specialistica vengono rimborsate senza applicazione di scoperto lasciando comunque a
carico dell’assicurato una quota (minimo non indennizzabile) di € 500,00.
Il massimale annuo è illimitato.
B.3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI, DI LABORATORIO E PRESTAZIONI
TERAPEUTICHE
B.3.1 Prestazioni di diagnostica strumentale, di laboratorio effettuate al di fuori del ricovero
B.3.1.1 Prestazioni di diagnostica strumentale effettuate al di fuori del ricovero
Il Piano sanitario prevede il pagamento delle spese sostenute (sia a titolo di ticket che di ricevute o fatture
emesse da professionisti o strutture in regime privato o libera professione intramurale) per le prestazioni
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di diagnostica strumentale eseguite indipendentemente dal ricovero e di seguito indicate:
Radiologia convenzionale (senza contrasto)
· Esami radiologia apparato osteoarticolare (rientrano gli RX colonna vertebrale)
· Mammografia bilaterale
· Orto panoramica
· Rx di organo apparato
· Rx endorali
· Rx esofago
· Rx esofago esame diretto
· Rx tenue seriato
· Rx tubo digerente
· Rx tubo digerente prime vie
· Rx tubo digerente secondo vie
· Stratigrafia
Radiologia convenzionale (con contrasto)
· Cisternografia
· Angiografia
· Astrografia
· Broncografia
· Cavernoso grafia
· Cistografia/doppio contrasto
· Cisturetrografia minzionale
· Clisma opaco e/a doppio contrasto
· Colangiografia /colangiografia percutanea
· Colangiopancreatografia retrograda
· Colecistografia
· Colpografia
· Coronografia
· Dacriocistografia
· Defeco grafia
· Discografia
· Esame uro dinamico
· Fistolografia
· Flebografia
· Fluorangiografia
· Galattografia
· Isterosalpingografia
· Linfografia
· Mielografia
· Pneumoencefalografia
· Qualsiasi esame contrato grafico in radiologia interventistica
· Rx esofago con contrato opaco/doppio contrasto
· Rx piccolo intestino con doppio contrasto
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·
·
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·
·
Rx tenue a doppio contrasto con studio selettivo
Rx tubo digerente completo compreso esofago con contrasto
Scialografica con contrasto
Splenoportografia
Uretrocistografia
Urografia
Vesciculodeferentografia
wirsungrafia
Alta diagnostica per immagini (ecografia)
· ecografia mammaria
· eco addome superiore e inferiore
· ecografia pelvica anche con sonda trans vaginale
· ecografia prostatica anche transrettale
Ecocolordopplergrafia
· ecodoppler cardiaco compreso color
· ecocolordoppler arti inferiori e superiori
· ecocolordoppler aorta addominale
· ecocolordoppler tronchi sovraortici
Tomografia computerizzata (TC)
· Angio TC
· Angio TC distretti eso o endocranici
· TC spirale multistrato (64 strati)
· TC con e senza mezzo di contrasto
Risonanza magnetica (RM)
· Cine RM cuore
· Angio RM con contrasto
· RMN con e senza mezzo di contrasto
PET
· Tomografia ad emissione di positroni (pet) per organo-distretto-apparato
Scintigrafia (medicina nucleare in vivo)
· Scintigrafia di qualsiasi apparato o organo ( è compresa la mioscintigrafia)
· Tomo scintigrafia SPET miocardica
· Scintigrafia totale corporea con cellule autologhe marcate
Diagnostica strumentale
· Elettromiografia
· Campimetria
· Elettrocardiogramma(ECG) dinamico con dispositivi analogici (holter)
· Elettroencefalogramma (EEG) con privazione del sonno
· Elettroencefalogramma (EEG) dinamico 24 ore
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·
Elettroencefalogramma
Elettroretinogramma
Monitoraggio continuo (24ore) della pressione arteriosa
Ph metria esofagea gastrica
Potenziali evocati
Spirometria
Tomografia mappa strumentale della cornea
Altre prestazioni sanitarie diagnostiche (biopsie)
· Biopsia TC guidata
· Biopsia muscolare
· Biopsia prostatica
· Mapping vescicale
Varie
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·
·
·
·
Biopsia del linfonodo sentinella
Emogasanalisi arteriosa
Laserterapia a scopo fisioterapico
Lavaggio bronco alveolare endoscopico
Ricerca del linfonodo sentinella e punto di repere
Endoscopie diagnostiche
· Colecistopancreatografia retrograda per via endoscopica diagnostica (c.p.r.e.)
· Cistoscopia diagnostica
· Esofagogastroduodenoscopia
· Pancolonscopia diagnostica
· Rettoscopia diagnostica
· Rettosigmoidoscopia diagnostica
· Tracheobroncoscopia diagnostica
Se ci si rivolge a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario tutti i ticket
vengono completamente rimborsati nel limite del massimale assicurato.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical, senza
applicazione di alcuno scoperto e/o franchigia a carico dell’assistito.
Se ci si rivolge a strutture sanitarie non convenzionate o a personale non convenzionato, tali prestazioni
vengono rimborsate per 80% lasciando comunque a carico dell’assicurato una quota (minimo non
indennizzabile) di € 50,00.
B.3.1.2 Prestazioni di diagnostica di laboratorio effettuate al di fuori del ricovero
Il Piano sanitario prevede il pagamento delle spese sostenute (sia a titolo di ticket che di ricevute o fatture
emesse da professionisti o strutture in regime privato o libera professione intramurale) per TUTTE le
prestazioni di diagnostica di laboratorio eseguite indipendentemente dal ricovero e indicate nel
nomenclatore provinciale di specialistica ambulatoriale in vigore in Provincia Autonoma di Bolzano
(http://www.provincia.bz.it/sanita/personale-sanitario/delibere-tariffario.asp), versione vigente.
Se ci si rivolge a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario tutti i ticket
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vengono completamente rimborsati nel limite del massimale assicurato.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical lasciando a
carico dell’assistito una franchigia pari ad € 15,00 per ogni accertamento diagnostico.
Se ci si rivolge a strutture sanitarie non convenzionate o a personale non convenzionato, tali prestazioni
vengono rimborsate per 80% lasciando comunque a carico dell’assicurato una quota (minimo non
indennizzabile) di € 35,00.
B.3.2 Prestazioni terapeutiche effettuate al di fuori del ricovero
Il Piano sanitario prevede il pagamento delle spese sostenute (sia a titolo di ticket che di ricevute o fatture
emesse da professionisti o strutture in regime privato o libera professione intramurale) per le prestazioni
terapeutiche di seguito elencate:
·
·
·
·
·
·
·
Chemioterapia
Cobaltoterapia
Dialisi
Terapia del dolore
Infiltrazioni o infusioni farmacologiche
Percorsi diagnostico-terapeutici in caso di sterilità
Prestazioni di medicina complementare
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la
patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa qualora erogata da struttura privata; se invece la
prestazione viene erogata da strutture pubbliche o convenzionate con il sistema provinciale è sufficiente la
ricevuta del pagamento.
L’elenco delle strutture private convenzionate è costantemente aggiornato sul sito dell’Azienda sanitaria
della Provincia Autonoma di Bolzano al seguente link: http://www.asdaa.it/it/amministrazionetrasparente/strutture-sanitarie-private-accreditate-convenzionate.asp )
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical lasciando a
carico dell’assistito una franchigia pari ad € 20,00 per ogni ciclo di terapia.
Se ci si rivolge a strutture sanitarie non convenzionate o a personale non convenzionato, le spese sostenute
per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia vengono rimborsate per 80% lasciando comunque a
carico dell’assicurato una quota (minimo non indennizzabile) di € 55,00.
Nelle strutture pubbliche o convenzionate con il Servizio Sanitario Provinciale, tutti i ticket vengono
completamente rimborsati nel limite del massimale annuo.
B.3.3 Massimali
La disponibilità annua per le garanzie presenti ai punti B.3.1 e B.3.2 è congiuntamente di €
10.000,00 a nucleo, con una disponibilità annua massima per le garanzie presenti ai punti B.3.1.2 e
B.3.2 congiuntamente pari ad € 5.000,00 a nucleo.
B.4. FISIOTERAPIA, RIABILITAZIONE E PRESTAZIONI TERAPEUTICHE
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B.4.1 Trattamenti fisioterapici e riabilitativi a seguito di infortunio avvenuto durante l’operatività
del contratto
Sono comprese le spese per i trattamenti fisioterapici esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un
certificato di Pronto Soccorso, di copia della prescrizione di un medico ortopedico a seguito di un
intervento chirurgico ed effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della
riabilitazione.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical lasciando a
carico dell’assistito una franchigia pari ad € 25,00 per fattura.
Vengono rimborsate totalmente le spese sostenute dall’assicurato presso strutture pubbliche o
convenzionate per riabilitazione a titolo di compartecipazione della spesa (ticket); mentre per prestazioni
erogate da strutture o professionisti privati a fronte di prescrizione medica da parte di ortopedici fisiatri o
reumatologi le spese sostenute vengono rimborsate per 80% lasciando comunque a carico dell’assicurato
una quota (minimo non indennizzabile) di € 55,00 per fattura.
B.4.2 Trattamenti fisioterapici e cure termali per patologie particolari
Rientrano in copertura solo le patologie di seguito specificate:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Ictus cerebrale
patologie cardiologiche croniche (ad es. scompenso cardiaco)
Infarto miocardio acuto
Sclerosi laterale amniotrofica ( SLA)
Sclerosi Multipla
Morbo di Parkinson
Demenza ( Alzheimer)
Trattamenti post operatori (rinunciabile in quanto inclusa nella sezione A1)
Patologie afferenti all’apparato osteomuscolare
· Piede: Piede equino varo-addotto supinato cavo; Piede calcaneare; Piede addotto; Piede
cavo; Piede equino; Piede cadente; Piede valgo trasverso-piatto con diastasi degli spazi tra
le teste delle ossa metatarsali in età pediatrica; Piede piatto valgo dell’adulto; Piede piatto;
Alluce valgo; Dito a martello/ad artiglio; Quinto dito varo iperaddotto;
· Ginocchio: Lussazione della rotula; Condropatia rotulea; Lesioni del menisco; Lesioni dei
legamenti del ginocchio; Cisti di Baker/Cisti poplitea; Osteocondrite dissecante; Ginocchio
valgo/varo; Ginocchio recurvato; Gonartrosi;
· Anca: Periartrite della coxa (sindrome del tensore della fascia lata); Coxa saltans (anca a
scatto); Displasia e lussazione congenita dell’anca; Morbo di Perthes; Epifisiolisi della testa
del femore; Coxa vara congenita; Coxartrosi; Necrosi della testa del femore nell’adulto;
· Mano: Encondroma; Gangli; Malattia dell’osso semilunare; Rizartrosi; Pseudoartrosi del
navicolare; Sindattilia; Tendinosi, enteropatie, tendinopatie; Tendinovagnite di de Quervain
· Dito a scatto; pollice a scatto; Sindrome del tunnel carpale; Morbo di Dupuytren
· Gomito: Gomito Valgo/varo; Artrosi del gomito; Borsite olecranica; Lussazione del
gomito; Epicondilite
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Spalla: Malattie degenerative del cingolo scapolo-omerale; Tendinite calcifica, borsite
subacromiale; Thoracic outlet syndrome; Lussazione postraumatica della spalla; Lussazione
abituale della spalla; Rottura della cuffia dei rotatori; Artrosi del cingolo scapolare;
· Colonna vertebrale: Dorso piatto, curvo, curvo-cavo; Scoliosi; Patologie degenerative del
rachide lombare; Lombalgie; Dorsalgie; Sindrome cervicale; Ernia del disco; Blocco
articolare; Morbo di Scheuermann; Spondilisi, spondilolistesi; Osteoporosi; Osteomalacia;
Tumori della colonna
· Miopatie: Distrofia muscolare progressiva; Miopatie infiammatorie; Miastenia; Miotonie
Malattie reumatologiche:
· Poliartrite cronica o artrite reumatoide;
· Morbo di Bechterew
Malattie bronco-polmonari croniche:
· bronco pneumopatie ostruttive;
· bronco pneumopatie restrittive;
· embolia polmonare;
· polmonite;
· asma bronchiale;
Gravi lesioni a seguito di infortunio extralavorativo con che comporti un grado di invalidità
maggiore a 40%
·
·
·
·
In riferimento alla patologia denunciata verrà fornita una valutazione clinica e chirurgica all’assistito per
individuare, in base alle specifiche necessità del caso, gli interventi di tipo clinico, estetico (nei casi di
macrolesioni) e riabilitativo, oltre che psicologico e/o assistenziale da effettuare.
Nel caso siano necessari trattamenti fisioterapici cure termali le rispettive spese saranno liquidate con le
seguenti modalità:
·
·
·
Erogazione in regime di assistenza diretta presso le strutture aderenti al network
Previmedical: al 100% senza applicazione di scoperto e/o franchigia.
Rimborso delle spese sostenute, per le prestazioni erogate in strutture sanitarie private non
convenzionate o effettuate da personale non convenzionato, nella misura del 80% lasciando
comunque una quota (minimo non indennizzabile) a carico dell’assicurato di € 50,00 per fattura.
Rimborso integrale dei ticket sanitari, per le prestazioni erogate in strutture del Servizio Sanitario o
da esso accreditate.
Le prestazioni sono liquidabili sempreché siano prescritte da medico “di base” o da specialista la cui
specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico
abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Non
rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi
salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.
La disponibilità annua per le garanzie presenti ai punti B.4.1 e B.4.2 è congiuntamente di € 350,00
a nucleo.
B.5. OCULISTICA
B.5.1 Visite oculistiche e lenti (per occhiali/a contatto)
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A partire dal 40-esimo anno di età dell’assicurato il piano rimborsa le spese sostenute per visita
oculistica/optometristica, nelle seguenti modalità:
-
se erogate da strutture pubbliche o convenzionate con il sistema sanitario provinciale il piano
rimborsa interamente l’importo di compartecipazione della spesa (ticket) sostenuto con periodicità
annuale;
se erogate in regime di assistenza diretta presso strutture aderenti al network
Previmedical, viene liquidata integralmente, con periodicità annuale, senza applicazione
di scoperto e/o franchigia.
Se erogate da strutture o professionisti privati vengono rimborsate, con periodicità annuale,
senza applicazione di alcuno scoperto e/o franchigia, nella misura massima riconosciuta
di € 16,00.
Ogni due anni vengono rimborsate/liquidate all’assicurato le spese sostenute per lenti correttive per
occhiali o lenti a contatto nel limite di € 120,00 per nucleo lasciando comunque a carico dell’assicurato
una quota (minimo non indennizzabile) di € 50,00 per fattura.
Per l’attivazione è necessaria la prescrizione del medico oculista, o una certificazione dell’ottico
optometrista, attestante la variazione del visus. La variazione del visus non è richiesta con riferimento alle
visite.
B.5.2 Chirurgia refrattiva
Qualora l’assicurato si sottoponga a intervento di chirurgia refrattiva per la correzione di vizi di rifrazione
(miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia) documentati (maggiori o uguale a) ≥ 2 di visus il piano
rimborsa una quota massima di € 750,00 per occhio.
La garanzia è operante per un intervento a nucleo a biennio, dove per “intervento” si intende la
correzione dei vizi di refrazione ad entrambi gli occhi.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical nella misura del
90%.
Vengono rimborsate totalmente le spese sostenute dall’assicurato presso strutture pubbliche o
convenzionate a titolo di compartecipazione della spesa (ticket); mentre per prestazioni erogate
da strutture o professionisti in regime privato le spese sostenute vengono rimborsate per il 75%.
Il piano assicurativo esclude future richieste di rimborso di cui al punto B.5.1 a partire dalla data
dell’intervento.
B.5.3 Patologie oculistiche di particolare gravità
Per le patologie di seguito elencate il piano rimborsa interamente le spese sostenute dall’assistito a titolo di
compartecipazione (ticket):
·
·
maculopatia
uveiti.
B.6. ODONTOIATRIA
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Le prestazioni garantite sono:
i. prestazioni odontoiatriche di prevenzione:
a) Seduta di igiene/ablazione del tartaro fino a un massimo di 2 volte l’anno
b) Visita specialistica odontoiatrica (1 volta l’anno)
c) Diagnostica: ortopantomografia od ortopanoramica (1 volta ogni 2 anni)
d) Conservativa: cavitá di 1, 2, 3, 4, o 5 classe (1 volta l’anno)
e) Endodonzia
f) Prestazione di sigillatura (bambini): fino a un massimo di due per bambino (dai 6-7 anni sui
6.ti (quattro molari), dai 10-12 anni sui 7.mi
g) Estrazione dei denti da latte (bambini)
Con riferimento alle prestazioni di cui alle precedenti lettere a), b), f) e g) del sottoparagrafo i):
Se ci si rivolge a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario tutti i ticket
vengono completamente rimborsati.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical al 100%, senza
applicazione di alcuno scoperto e/o franchigia a carico dell’assistito.
Per prestazioni erogate da strutture o professionisti in regime privato, è riconosciuto all’assistito un
rimborso massimo pari al valore previsto dal Tariffario Odontoiatrico Allegato al presente
Nomenclatore.
Con riferimento alle prestazioni di cui alle precedenti lettere c), d), ed e) del sottoparagrafo i):
Se ci si rivolge a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario tutti i ticket
vengono completamente rimborsati.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical, con applicazione di
una franchigia a carico dell’assistito pari ad € 35.
Per prestazioni erogate da strutture o professionisti in regime privato, è riconosciuto all’assistito un
rimborso massimo pari al valore previsto dal Tariffario Odontoiatrico Allegato al presente
Nomenclatore.
ii. Prestazioni di chirurgia:
Sono riconosciute le spese sostenute per:
·
·
·
·
malattie paradontali
estrazione di dente o radice in inclusione ossea totale (denti del giudizio)
ascesso dentario da strumento endoodontico endocanalare
implantologia (l’implantologia è riconosciuta in conseguenza di qualsiasi patologia).
Se ci si rivolge a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario tutti i ticket
vengono completamente rimborsati.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical senza applicazione di
alcuno scoperto, lasciando a carico dell’assistito una quota pari ad € 35,00.
Per prestazioni erogate da strutture o professionisti in regime privato, è riconosciuto all’assistito un
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rimborso massimo pari al valore previsto dal Tariffario Odontoiatrico Allegato al presente
Nomenclatore.
iii. Cure dentarie da infortunio
Se ci si rivolge a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario tutti i ticket
vengono completamente rimborsati.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical senza applicazione di
alcuno scoperto, lasciando a carico dell’assistito una quota pari ad € 100,00.
Per prestazioni erogate da strutture o professionisti in regime privato, è riconosciuto all’assistito un
rimborso massimo pari al valore previsto dal Tariffario Odontoiatrico Allegato al presente
Nomenclatore.
La disponibilità annua per le garanzie presenti alla lettera i) del presente punto B.6 è illimitata.
La disponibilità annua per le garanzie presenti alla lettera ii) ed alla lettera iii) del presente punto
B.6 è complessivamente pari a € 2.000,00 a nucleo.
B.7. GINECOLOGIA (garanzia valida per il solo titolare)
Qualora l’assistito si rivolga a strutture private o a professionisti in libera professionale intramuraria,
verranno rimborsate le seguenti prestazioni effettuate una volta all’anno con finalità preventiva:
In regime di assistenza diretta presso le strutture aderenti al network Previmedical
a) Visita ginecologica (1 volta l’anno)
b) es. citologico cervico vaginale [pap test] e/o test DNA per HPV (viene rimborsata una
prestazione annua)
c) Ecografia ginecologia o trasnsvaginale di routine escluse le ecografie ostetriche (1 volta all’anno)
Le prestazioni di cui alle lettere a ) e b) del presente paragrafo devono essere effettuate
contestualmente e sono liquidate al 100%, senza applicazione di alcuno scoperto e/o franchigia
a carico dell’assistito.
L’ecografia di cui alla lettera c) è rimborsata lasciando a carico dell’assistito una franchigia pari
ad € 25,00.
In caso di accesso in regime rimborsuale
a) Visita ginecologica (1 volta l’anno)
b) es. citologico cervico vaginale [pap test] e/o test DNA per HPV (viene rimborsata una
prestazione annua)
c) Ecografia ginecologia o trasnsvaginale di routine escluse le ecografie ostetriche (1 volta all’anno)
Le prestazioni di cui alle lettere a ) e b) del presente paragrafo devono essere effettuate
contestualmente e sono rimborsate lasciando a carico dell’assistito una franchigia pari ad € 25,00.
12
L’ecografia di cui alla lettera c) è rimborsata lasciando a carico dell’assistito una franchigia pari
ad € 35,00.
B.8. UROLOGIA (garanzia valida per il solo titolare)
B.8.1 Visite urologiche e prestazioni correlate
E’ previsto , a decorrere dal 45-esimo anno di età, il rimborso annuo delle spese per le seguenti prestazioni
effettuate una volta all’anno con finalità preventiva:
a) Visita specialistica
b) Ecografia dell’apparato
c) Cistoscopia
d) Flussometria
e) PSA
Vanno rispettate le seguenti modalità di rimborso:
In ticket:
Se erogate da strutture pubbliche o convenzionate dal sistema sanitario provinciale il piano rimborsa
interamente una volta l’anno l’importo di compartecipazione della spesa (ticket) sostenuto per ciascuna
delle prestazioni sopra indicate
In regime di assistenza diretta presso le strutture aderenti al network Previmedical:
Le prestazioni di cui alle lettere a ) ed e) del presente paragrafo devono essere effettuate
contestualmente e sono liquidate al 100%, senza applicazione di alcuno scoperto e/o franchigia
a carico dell’assistito.
Le prestazioni di cui alle lettere b), c) e d) sono rimborsate lasciando a carico dell’assistito una
franchigia pari ad € 25,00.
In caso di accesso in regime rimborsuale
Le prestazioni di cui alle lettere a ) ed e) del presente paragrafo devono essere effettuate
contestualmente e sono rimborsate lasciando a carico dell’assistito una franchigia pari ad € 25,00.
Le prestazioni di cui alle lettere b), c) e d) sono rimborsate lasciando a carico dell’assistito una
franchigia pari ad € 35,00.
Si rimborsa il costo dei ticket sanitari sostenuti dai pazienti per farmaci con ipertrofia prostatica.
B.8.2 Chirurgia urologica
13
Con riferimento agli interventi alla prostata effettuati presso strutture pubbliche, private o convenzionate o
professionisti in libera professione, l’assicurato avrà diritto ad un’indennità di € 60,00 per ogni giorno
di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni. Nel caso in cui l’intervento venga eseguito
mediante metodologia green laser , l’indennità corrisposta sarà pari ad € 80,00 per ogni giorno di
ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni.
B.9. DERMATOLOGIA (garanzia valida per il solo titolare)
E’ previsto il rimborso ogni due anni delle spese sostenute per visita dermatologica per gli assistiti che
rientrano nella fascia di etá 35-65 anni, nelle seguenti modalità:
-
se erogata da strutture pubbliche o convenzionate dal sistema sanitario provinciale il piano
rimborsa interamente l’importo di compartecipazione della spesa (ticket) sostenuto.
se erogata in assistenza diretta presso strutture aderenti al network Previmedical, sarà
liquidata con applicazione di una franchigia di € 25,00 a carico dell’assistito.
Se erogata da strutture o professionisti privati o in libera professione intramuraria, viene
rimborsata nel limite del 90 % lasciando comunque a carico dell’assicurato una quota (minimo non
indennizzabile) di € 35,00.
Per pazienti affetti da psioriasi medio/grave (PASI >= 10) e per dermatiti atopiche gravi si prevede:
-
una quota di rimborso delle spese per soggiorni termali (per un importo di € 15 al giorno)
il rimborso delle spese a titolo di compartecipazione (ticket di 36 euro per sette sedute) sostenute
per fototerapie (PUVA, e baleno PUVA) sarà effettuato con applicazione di una franchigia di €
10,00 a carico dell’assistito
E’ richiesta la seguente documentazione: fotocopia impegnativa emessa dallo specialista ospedaliero e/o
della ricetta bianca solo se emessa da specialista dermatologo dell’Azienda sanitaria con allegata la ricevuta
di pagamento e/o fattura.
La disponibilità annua per tale garanzia è illimitata.
B.11 DISPOSITIVI - PRESIDI
B.11.1 Protesi ortopediche ed acustiche
Sono rimborsate le spese per l'acquisto o il noleggio di protesi ortopediche ed acustiche nella misura del
80% lasciando comunque una quota (minimo non indennizzabile) a carico dell’assicurato di € 75,00 per
fattura.
È garantito il pagamento diretto nelle strutture aderenti al network Previmedical senza
applicazione di alcuno scoperto, lasciando a carico dell’assistito una quota pari ad € 35,00 per
fattura.
Inoltre si prevede un contributo, alle medesime condizioni sopra individuate, per l’acquisto in caso di
necessità clinica documentata di uno dei seguenti dispositivi medici:
- busto C35
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- busto steccato
- tutore ginocchio Donjoy.
La disponibilità annua per la presente garanzia è di € 1.000,00 a nucleo.
C. ASSISTENZA SANITARIA TRASFRONTALIERA
In applicazione della direttiva europea 2011/24/UE concernente l'applicazione dei diritti dei pazienti
relativi all'assistenza sanitaria transfrontaliera ed attuata a livello nazionale con il decreto legislativo 4
marzo 2014, n. 38, la Provincia Autonoma di Bolzano sostiene il rimborso dei costi dell'assistenza sanitaria
trasfronataliera. Per il rimborso dei trattamenti che prevedono il ricovero del paziente per almeno una
notte e/o l'utilizzo di un infrastruttura sanitaria o apparecchiature mediche altamente specializzate e
costose, comprese quelle utilizzate nella diagnostica strumentale, il paziente deve essere in possesso di
un'autorizzazione preventiva da parte dell’Azienda sanitaria della Provincia Autonoma di Bolzano.
Tale autorizzazione viene concessa nei seguenti casi:
·
quando la prestazione è compresa dei LEA nazionali definiti secondo il DPCM del 29/11/2001;
·
quando la prestazione è adatta al quadro clinico del paziente;
·
quando l'assistenza sanitaria in questione non può essere prestata nel territorio nazionale entro un
termine giustificabile dal punto di vista clinico, tenuto presente lo stato di salute e il probabile decorso
della malattia.
Fruita la prestazione sanitaria all'estero il paziente, entro 60 giorni dall'erogazione della prestazione,
inoltrerà fattura e documentazione clinica al distretto sanitario dell'Azienda sanitaria dell'Alto Adige, il
quale procederà a liquidare il rimborso spettante entro e non oltre 60 giorni dal deposito della
documentazione di spesa.
E’ prevista la copertura da parte del piano assicurativo di una quota parte della differenza tra le spese
sostenute per l'assistenza transfrontaliera ed il rimborso ottenuto tramite l'ente provinciale, come di
seguito precisata.
Con riferimento ai ricoveri transfrontalieri, la Compagnia riconoscerà in tali ipotesi un
incremento di € 10 al giorno dell’indennità prevista ai precedenti punti A.1 e A.2; le somme
erogate in virtù del predetto incremento non potranno comunque essere complessivamente
superiori alla spesa rimasta a carico dell’assistito, che ne rappresenta il limite massimo.
Con riferimento all’utilizzo di un’infrastruttura sanitaria o apparecchiature mediche altamente
specializzate e costose di cui alla presente garanzia, la Compagnia aumenterà di € 10 l’importo
del rimborso/liquidazione dovuto all’assistito; le somme erogate in virtù del predetto incremento
non potranno comunque essere complessivamente superiori alla spesa rimasta a carico
dell’assistito, che ne rappresenta il limite massimo.
E’ richiesta la seguente documentazione: documento dell’Azienda sanitaria attestante il valore rimborsato e
documentazione dei relativi costi sostenuti all’estero
Con riferimento all’utilizzo di un’infrastruttura sanitaria o apparecchiature mediche altamente
specializzate e costose di cui alla presente garanzia, il massimale è condiviso con quello previsto
15
nelle corrispondenti garanzie del Nomenclatore prese a riferimento per l’applicazione dei limiti di
indennizzo.
D. STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA TEMPORANEA (garanzia valida per il solo
titolare)
La Società garantisce l’erogazione di servizi di assistenza per un valore corrispondente alla somma garantita
mensilmente all’Assicurato quando questi si trovi in uno stato di non autosufficienza.
Ai fini dell’operatività della garanzia, le persone assicurate non devono rientrare in una delle seguenti
condizioni di non assicurabilità:
1.
Avere a decorrere dal 01 agosto 2015 bisogno dell’aiuto di un terzo per compiere uno o più degli atti
ordinari della vita di seguito indicati:
a) spostarsi;
b) lavarsi;
c) vestirsi;
d) nutrirsi.
2.
3.
Essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura di almeno il
40%;
Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla
sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato
da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme
particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di
pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile
solo con l’assunzione di almeno 3 farmaci.
Essere affetti da tossicodipendenza da sostanze stupefacenti o farmacologiche, alcolismo, HIV, epatite
cronica.
Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Assicurato il cui stato di salute non venga giudicato
“consolidato” e che si trovi temporaneamente nell’impossibilità fisica di poter effettuare da solo almeno
tre dei quattro atti ordinari della vita:
1
2
3
4
soddisfare la propria igiene personale (La capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme
alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo).
nutrirsi (la capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile ovvero di essere in grado di
portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire).
spostarsi (la capacità di muoversi da una stanza ad un’altra all’interno della residenza abituale, anche
con utilizzo di ogni tipo di ausilio).
vestirsi (la capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata
abitualmente).
e necessiti temporaneamente ma in modo costante:
5
6
dell’assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio;
di sorveglianza medica/infermieristica prestata in regime di ricovero.
Non verranno pertanto considerati in copertura gli eventi/sinistri tali da dare origine ad uno stato di non
autosufficienza consolidata.
16
La somma mensile garantita corrisponde a € 500,00 da corrispondersi per una durata massima di
3 anni.
D.1 Piani Assistenziali Per Non Autosufficienze relativi a Stati di Non Autosufficienza
Temporanea
Nei casi in cui l’Assicurato si trovi in nella condizione descritta al punto “Stati di non autosufficienza
temporanea”, oltre a quanto fornito nel punto precedente, la Compagnia metterà a disposizione tramite un
Assistance Manager (AM) la costruzione di Piani Assistenziali Individuali (PAI) di natura socioassistenziale, fornendo eventualmente oltre la somma annua a disposizione di cui sopra, anche le tariffe
agevolate per badanti e per altre necessità informative/assistenziali domiciliari (il costo della
prestazione è a carico dell’Iscritto).
D.2 Operatività della garanzia
La garanzia vale esclusivamente per il lavoratore dipendente iscritto a SANI-FONDS anche qualora abbia
perso il proprio impiego a causa dello stato di non autosufficienza di cui alla presente garanzia, qualora
comunque la richiesta della prestazione sia stata attivata in costanza di copertura assicurativa.
E. PROTOCOLLO ASSISTENZA
E.1 Consulenza medica
Qualora l’Assistito, a seguito di malattia o infortunio sul lavoro, necessiti di una consulenza medica, può
mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi.
Le modalità di fornitura della consulenza medica si differenziano a seconda della natura della richiesta:
·
·
·
informazione ed orientamento medico telefonico: quando l'Assistito necessita di consigli medicosanitari generici e/o di informazioni sul reperimento di medici e strutture specialistiche sul territorio
nazionale ed internazionale, la Centrale Operativa mette a sua disposizione un esperto per un consulto
telefonico immediato. Il servizio fornisce, inoltre, informazione sanitaria in merito a farmaci
(composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione propedeutica ad esami diagnostici,
profilassi da eseguire in previsione di viaggi all’estero. Qualora l'Assistito, successivamente al predetto
consulto, necessitasse di una visita specialistica, la Centrale Operativa segnalerà il nominativo di un
medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l'Assistito. Il servizio non comporta
costi per l’Assistito da telefono fisso.
consulenza telefonica medico specialistica: quando l'Assistito necessita di una consulenza
telefonica di carattere medico-specialistico, la Centrale Operativa può mettere a sua disposizione
un’équipe di specialisti con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di
prima necessità. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni e non comporta costi per
l’Assistito da telefono fisso.
prenotazione di prestazioni sanitarie: Il servizio di assistenza consente agli associati di poter
richiedere la prenotazione di qualsiasi prestazione erogabile nell’ambito della rete Previmedical. Il
servizio assistenza prenderà nota delle preferenze dell’associato e provvederà a confermargli
telefonicamente (o a mezzo sms) la prenotazione effettuata.
17
E.2 Consulenza medica di alta specializzazione
Quando, in seguito a malattia o infortunio sul lavoro suscettibili di dover dar luogo a interventi di
particolare complessità, l'Assistito necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta
specializzazione in Italia e nel mondo, la Centrale Operativa è in grado di mettere a disposizione la sua
équipe medica per fornire le informazioni necessarie. L’équipe medica di cui la Centrale Operativa si
avvale provvede, all’occorrenza, ad individuare e segnalare all'Assistito medici specialisti o centri per la
diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti
tra l'Assistito e il centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. Per una
più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente ed, eventualmente, individuare le
strutture più appropriate per la cura dello stesso, i medici della Centrale Operativa possono richiedere la
documentazione clinica in possesso dell’Assistito. Il servizio non comporta costi per l’Assistito da
telefono fisso.
E.3 Guardia Medica (Servizio di continuità assistenziale) ed Assistenza Domiciliare di Urgenza
Quando l’Assistito, a seguito di malattia o infortunio sul lavoro, necessiti di ricevere un riscontro
nell’ambito di richieste di consulenza medica generica e specialistica (in particolare cardiologia, ginecologia,
ortopedia, geriatria, neurologia e pediatria), può mettersi in contatto con il Servizio di continuitá
assistenziale di competenza territoriale o con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato,
domenica e festivi inclusi. La Centrale Operativa si occupa direttamente sia dei contatti telefonici con gli
Assistiti che con i medici/paramedici curanti, consentendo agli Assistiti di ricevere un riscontro costante
attraverso un presidio medico continuativo. Nel caso la guardia medica ravvisi condizioni di gravità e
urgenza tali da motivare l’attivazione della visita domiciliare, predisporrà l’effettuazione della stessa. Il
costo delle visite domiciliari attivate tramite il servizio di Guardia medica sono a carico dalla
Compagnia con l’applicazione di una franchigia di Euro 35,00 per ogni visita, che l’Assistito
dovrà versare direttamente al medico specialista. Tali prestazioni concorrono, in ogni caso, al
medesimo massimale previsto per le visite specialistiche.
Il servizio non comporta costi per l’Assistito da telefono fisso.
E.4 Assistenza Domiciliare Integrata
È messa a disposizione dell’Assistito una rete assistenziale per la gestione dei casi di non autosufficienza
e/o forzata immobilità (anche temporanea) dell'Assistito. Le reti sono costituite da: medici specialistici,
fisioterapisti, infermieri, operatori socio-assistenziali, medici agopuntori ed omeopati, ottici e badanti per
un totale di oltre 8.898 operatori medici, socio-sanitari e socio-assistenziali qualificati.
L'attivazione del servizio deve avvenire attraverso il preventivo contatto con la Centrale Operativa che si
occupa della gestione e dell'organizzazione di tutte le attività connesse con l'intervento richiesto.
L’Assistenza Domiciliare Integrata può fornire svariate prestazioni a contenuto sanitario, quali prestazioni
mediche/assistenziali da parte dei medici di medicina generale, prestazioni infermieristiche, compresi
prelievi ematici da parte di personale qualificato, prestazioni di medicina specialistica da parte degli
specialisti dell’Azienda Sanitaria Locale dipendenti o in convenzione, prestazioni riabilitative e di recupero
psico-fisico, erogate da terapisti della riabilitazione o logopedisti, supporto di tipo psicologico, purché
finalizzato al recupero socio-sanitario. Il team medico operante all’interno della Centrale Operativa è altresì
disponibile a supportare l’Assistito nella predisponendo ed aggiornando il PAI (Piani di Assistenza
18
Individuale) attraverso il quale sulla base della valutazione dello stato di salute del paziente verrà effettuata
una Presa In Carico complessiva delle assistenze ritenute necessarie per l’assicurato.
Il servizio è erogato 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. Il costo delle prestazioni
effettuate dagli operatori aderenti al circuito rimarrà integralmente a carico della Compagnia in tutte le
casistiche di operatività della garanzia LTC. Inoltre, l’Assistito avrà facoltà di avvalersi delle prestazioni
previste nel presente pacchetto nei casi di forzata immobilità (anche temporanea). In tali casistiche il costo
delle prestazioni prese in carico dalla Centrale Operativa fatturato direttamente agli assistiti a tariffe
convenzionate (con uno sconto medio compreso tra il 35% ed il 40% del prezzo ordinario al pubblico)
direttamente dagli operatori incaricati. Il servizio non comporta costi per l’Assistito da telefono fisso.
E.5 Secondo Parere Medico
L’Assistito può ricevere un secondo parere medico dalle strutture specialistiche e centri di eccellenza
presenti in paesi membri della UE complementare rispetto alla precedente valutazione medica.
Inoltre, con riferimento alle seguenti patologie
·
Malattie Cardiovascolari
·
Malattie Cerebrovascolari (Ictus)
·
Cecità
·
Sordità
·
Tumori Maligni
·
Insufficienza Renale
·
Trapianto Di Organo
·
Sclerosi Multipla
·
Paralisi
·
Malattia Di Alzheimer
·
Malattia Di Parkinson
·
Gravi Ustioni
·
Coma
l’Assistito potrà anche avvalersi di una consulenza medica specialistica da parte di alcuni primari Centri di
eccellenza internazionali convenzionati con Previmedical attraverso la partnership con due primari
provider internazionali (Global Exel e Best Doctors).
In ogni caso la Second Opinion internazionale potrà essere attivata anche per tutte quelle patologie che a
giudizio del team medico di RBM Salute siano ritenute di rilevante rischio ai fini dello stato di salute
dell’Assistito.
Il servizio telefonico e di eventuale traduzione della cartella clinica non comporta costi per
l’Assistito.
E.6 Tutoring
L’Assistito può disporre di un affiancamento costante e professionalmente qualificato per l'individuazione
dei corretti percorsi terapeutici, per l'organizzazione di programmi di prevenzione personalizzati e per la
gestione dei propri bisogni assistenziali. Il servizio è realizzato attraverso il coordinamento dei
professionisti e dei mezzi resi disponibili nell'ambito della rete assistenziale e mediante l'interazione ed il
costante supporto con la struttura di consulenza medica.
Il servizio non comporta costi per l’Assistito da telefono fisso.
19
E.7 Supporto psicologico telefonico
Tale supporto psicologico, è offerto agli aventi diritto delle prestazioni previste in caso non
autosufficienza, senza ulteriore onere a carico, sia verso l’Assistito che verso la famiglia dell’Assistito. Il
supporto psicologico, una volta aperto la pratica relativa alla non autosufficienza, consisterà nel contatto
periodico telefonico (1 contatto telefonico ogni settimana) da parte di psicologi specializzati all’uopo
designati da RBM Salute.
Il servizio telefonico e di eventuale traduzione della cartella clinica non comporta costi per
l’Assistito.
E.8 Doctor on line
Attraverso la propria area riservata, l’iscritto potrà, in una conferenza privata virtuale, dialogare
direttamente con gli specialisti presenti nella struttura medica della Centrale Operativa. Il sistema supporta
il dialogo attraverso Skype e permette la visualizzazione del medico interpellato e dell’Assistito (se dotato
di web-cam) durante il consulto telematico. Il servizio non comporta costi per l’Assistito.
E.9 Prestazioni a Tariffe Agevolate
Introduzione, per il personale dipendente e per i nuclei familiari, della possibilità di fruire per qualsiasi
prestazione sanitaria ed odontoiatrica (anche qualora non rientri nel presente Nomenclatore) erogata
all’interno del network di Previmedical di tariffe agevolate mediante esibizione di una card nominativa.
Il servizio prevede:
·
·
·
·
l’assegnazione di una card nominativa per l’accesso al network sanitario;
l’accesso a tariffe ridotte per ogni prestazione appartenente alle garanzie previste dal presente piano
sanitario;
l’accesso a tariffe ridotte per ricoveri/day hospital. Le tariffe ridotte saranno usufruibili in relazione
ai servizi di degenza («alberghieri») con esclusione dei costi relativi all’equipe medica;
l’accesso ad un’area riservata del sito web del Fondo mediante autenticazione attraverso un codice
User id ed una Password personale e riservata. Nel sito web del Fondo sarà visualizzabile l’elenco
dei centri diagnostici e degli operatori sanitari convenzionati, suddivisi per regioni e province.
Tali informazioni potranno altresì essere reperite attraverso l'interlocuzione con la Centrale Operativa.
Pertanto, in fase di avvio dei propri servizi, ovvero successivamente in concomitanza con l’adesione al
Fondo, Previmedical curerà l’invio agli aderenti della suddetta card, munita di codice personale
identificativo, con cui l’assistito potrà accedere alla propria posizione individuale in internet, nonché fruire
di sconti sopra illustrati.
CONDIZIONI GENERALI
1. Non è richiesta la compilazione di questionario sanitario.
2. Non vi sono termini di aspettativa.
3. La copertura assicurativa ha una durata biennale, con decorrenza dalle ore 00.00 del giorno 01° agosto
2015 per tutti i dipendenti iscritti al Fondo dalle Aziende e dalle Organizzazioni, nonché per gli altri
20
beneficiari identificati dalla presente polizza, alle ore 24.00 del giorno 31 luglio 2017. Sani-Fonds potrà
richiedere la proroga della copertura per un ulteriore biennio , dalle ore 00.00 del 1° agosto 2017 alle ore
24.00 del giorno 31 luglio 2019, facendo pervenire apposita richiesta scritta alla Società almeno 180 giorni
prima della naturale scadenza del contratto.
4. Le garanzie assicurative sono estese, in caso di malattia ed infortunio, non solo a tutti i Paesi dell’UE,
ma a tutto il mondo, al fine di garantire all’Assistito la piena accessibilità ai Centri di eccellenza disponibili
in ciascuna specializzazione.
5. Sono sempre esclusi:
1) gli infortuni dovuti a tentato suicidio od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti
autolesivi;
2) le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all'uso di
stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni;
3) gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: gli sport aerei, motoristici, automobilistici,
free-climbing su roccia, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano
esse ufficiali o meno;
4) gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti;
5) le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano
movente politico o sociale a cui l’Assistito abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi
atto di terrorismo;
6) le conseguenze dirette od indirette di contaminazioni nucleari, trasmutazioni del nucleo dell’atomo
come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo l’uso
terapeutico;
7) le conseguenze di eruzioni vulcaniche, inondazioni e maremoti;
8) le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali (elencate nel Settore V della 10 versione
dell’International Classification of Diseases (ICD-10) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità),
con esclusione di quanto incluso nei capitoli precedenti;
9) interruzione volontaria della gravidanza;
10) gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo i seguenti casi: i) a scopo ricostruttivo,
anche estetico, per bambini che non abbiano compiuto il 18-esimo anno di età e assicurati dalla
nascita; ii) a scopo ricostruttivo a seguito di infortunio; iii) a scopo ricostruttivo a seguito di
interventi demolitivi, per tumori maligni; iv) fatto salvo quanto previsto all’articolo “trattamenti
fisioterapici;
11) cure e/o interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipula del
contratto;
12) cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai
sensi di polizza;
13) Ricoveri in lungodegenza (codice posto letto 60.02);
14) ricoveri inappropriati (i ricoveri nell’ambito dei quali vengono eseguiti esclusivamente accertamenti
o terapie fisiche che, per la loro natura tecnico-medica, possono essere effettuati anche in regime
ambulatoriale).
6. Per i dipendenti in servizio ed il relativo coniuge fiscalmente a carico non sono previsti limiti di età.
7. Per i prosecutori volontari ed il relativo coniuge fiscalmente a carico, l’assicurazione può essere stipulata
o rinnovata fino al raggiungimento del 80° anno di età dell’Assicurato, cessando automaticamente alla
prima scadenza annuale di polizza, al compimento del 81° anno d’età da parte dell’Assicurato.
8. A conferma di quanto già precisato in polizza, le sole prestazioni riferite a Urologia, Dermatologia,
Ginecologia e Stati di non autosufficienza temporanea sono riferite al titolare, mentre tutte le altre sono
riferite al nucleo.
9. Per tutte le prestazioni oggetto della presente polizza, qualora il titolare (rispettivamente il nucleo) si
rivolga a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario, la prestazione verrà erogata
21
in base al solo ticket presentato, e quindi non sarà necessario un certificato medico specialistico, e tutti i
ticket verranno completamente rimborsati nel massimale di volta in volta assicurato. Si precisa che il ticket
deve contenere l’indicazione della diagnosi o del quesito diagnostico.
22
ALLEGATO 1 - TARIFFARIO (PREVIMEDICAL ed.2010)
APPLICATO ALLE PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
Le prestazioni elencate nel presente tariffario sono riconosciute qualora previste dal Piano Sanitario.
Descrizione prestazione
indennizzo
in €
CONSERVATIVA
Sigillatura (per ogni dente)
22,43
Cavità di 5ª classe di BLACK
58,32
Cavità di 1ª classe di BLACK (1)
58,32
Cavità di 2ª classe di BLACK (1)
71,78
Cavità di 3ª classe (1)
71,78
Cavità di 4ª classe (1)
71,78
Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno - ad elemento (*)
121,13
Endodonzia (prestazione ad un canale) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) (1)
71,78
Endodonzia (prestazione a due canali) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) (1)
116,64
Endodonzia (prestazione a tre canali) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) (1)
157,47
Endodonzia (prestazione a quattro canali) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) (1)
242,26
NOTA
Qualora per un elemento dentale sia stato erogato un contributo per trattamenti conservativi e/o endodontici, non sono erogabili per lo
stesso elemento dentale nuovi contributi per trattamenti conservativi e/o endodontici se non trascorsi almeno diciotto mesi dalla precedente
contribuzione misurati dalla data della prima fatturazione.
(*)Tali prestazioni si intendono previste esclusivamente in caso di cure dentarie da infortunio.
Pag. 1 di 4
CHIRURGIA
Estrazione di dente o radice
44,86
Estrazione di dente in soggetto sottoposto a narcosi in circuito (escluso comp. anestesista) per ogni dente
71,78
Estrazione di dente o radice in inclusione ossea totale
116,64
Intervento per flemmone delle logge perimascellari
65,50
Medicazione chiruirgica (per seduta - max 3 sedute)
23,33
IMPLANTOLOGIA
Impianto osteointegrato(ricoperti in ceramica, carbon-vitreous, idrossiapatite, titanio puro) per elemento come unica prestazione
897,26
Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare
(qualsiasi tecnica, trattamento completo) con prelievo di osso autologo intraorale ed innesto e/o
inserimento di qualsiasi materiale da innesto - intervento ambulatoriale - per emiarcata
520,41
Mini implant compresi attacchi di precisione
403,77
Il prezzo va conteggiato per ogni singolo elemento. I contributi erogati sono comprensivi di:
- primo intervento preparatorio;
- porta impronte individuali;
- presa d'impronta;
- sutura provvisoria;
- secondo intervento;
- posizionamento della struttura;
- sutura definitiva;
- corone provvisorie applicate all’impianto portante.
In caso di erogazione di un contributo, devono trascorrere almeno 5 anni dal precedente trattamento implantologico sul medesimo
elemento
Pag. 2 di 4
PROTESICA
Protesi parziale definitiva rimovibile ( per emiarcata -compresi ganci ed elementi) (*)
201,88
Protesi parziale rimovibile provvisoria, comprensiva di ganci ed elementi ( per emiarcata) propedeutica a
impianti o a protesi definitiva rimovibile(*)
98,70
Protesi mobile totale per arcata con denti in resina o ceramica (*)
762,67
Protesi totale immediata ( per arcata) (*)
224,32
Singolo attacco di semiprecisione /precisione in lnp(*)
134,59
Apparecchio scheletrato ( struttura lnp o lp, comprensivo di elementi - per arcata) (*)
717,81
Riparazione di protesi rimovibile (qualsiasi tipo) (*)
53,84
Corona protesica in L.N.P. e ceramica (*)
354,87
Corona in L.P. e ceramica integrale (*)
448,63
Corona protesica in ceramica integrale (*)
538,36
Corona protesica provvisoria semplice in resina (*)
44,86
Perno moncone e/o ricostruzione (*)
121,13
Riparazione protesi (*)
53,84
Aggiunta elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato (*)
49,35
Corona a giacca in resina (per elemento definitivo) (*)
169,58
Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in resina fresata (per elemento) (*)
231,49
Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento) (*)
49,35
Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento) (*)
31,40
Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi, amalgama (per elemento) (*)
62,81
Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli
elementi intermedi di ponte (*)
17,95
Riparazione di faccette in resina o ceramica (*)
44,86
NOTA
(*)Tali prestazioni si intendono previste esclusivamente in caso di cure dentarie da infortunio.
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IGIENE ORALE E PARODONTOLOGIA
Ablazione tartaro (1) (3)
32,44
Visita orale
26,92
Levigatura delle radici e/o courettage gengivale (per 6 denti) (2) (3)
53,84
Legature dentali extracoronali (per 4 denti) (2)
107,67
Legature dentali intracoronali (per 4 denti) (2)
93,32
Gengivectomia (per quadrante come unica prestazione) (4) (5)
157,02
Chirurgia gengivale, per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo, inclusa sutura) (4) (5)
166,89
Chirurgia muco gengivale o abbassamento di fornice, per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo, inclusa
sutura) (4) (5) (6)
232,39
Lembi (liberi o peduncolati) per la correzione di difetti muco gengivali - per 4 denti (4) (5) (6)
233,29
NOTE
(2)La levigatura delle radici sono concedibili una volta l'anno salvo se propedeutiche ad intervento di chirurgia parodontale
(2) Non vengono riconosciute altre prestazioni paradontali sullo stesso dente se non è trascorso almeno un anno dalla precedente
contribuzione
(3) Le prestazioni 01 e 02 sono alternative tra loro nello stesso piano di cura, salvo se propedeutiche ad interventi di chirurgia parodontale .
(4) Prestazione non ripetibile prima di 12 mesi.
(5) Tali prestazioni non sono sovrapponibili tra loro nello stesso piano di cura sullo stesso elemento o settore.
(6) La tariffa non va conteggiata per elemento ma si riferisce all'intera prestazione così come definita nel Nomenclatore.
DIAGNOSTICA
Radiografia endorale (ogni due elementi) (*)
14,36
Radiografia endorale per arcate(*)
37,68
Ortopantomografia od ortopanoramica
42,17
NOTE
(*)Tali prestazioni si intendono previste esclusivamente in caso di cure dentarie da infortunio.
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