Sistemi CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nell`edema

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Articolo originale
Recenti Prog Med 2011; 102: 114-119
Sistemi CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
nell’edema polmonare acuto cardiogenico:
loro impiego in Reparto di Medicina Interna
Federico Lari1, Fabrizio Giostra2, Gianpaolo Bragagni1, Nicola Di Battista3
Riassunto. L’applicazione di una pressione continua positiva
alle vie aeree del paziente (CPAP) rappresenta una delle metodiche di ventilazione non invasiva di riferimento per il trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta (IRA) secondaria
ad edema polmonare acuto cardiogenico (EPAc): tale metodica è in grado di ridurre mortalità e necessità di intubazione
orotracheale e può essere applicata tramite diversi sistemi tra
cui ricordiamo i ventilatori propriamente detti, i sistemi ad alto flusso tipo Venturi, la CPAP di Boussignac. Obiettivo. Valutare e confrontare tra loro in termini di efficacia e tollerabilità due diversi sistemi per CPAP in corso di IRA secondaria ad
EPAc in Reparto di Medicina Interna. Materiali e metodi. 20
pazienti con IRA da EPAc sono stati inclusi nello studio: 10 di
loro ricevevano CPAP tramite generatore di flusso tipo Venturi, gli altri 10 tramite CPAP di Boussignac. I parametri clinici e gasanalitici di base dei due gruppi non risultavano significativamente differenti. Al termine del ciclo con CPAP, i pazienti attribuivano un punteggio al comfort del trattamento.
Risultati. In entrambi i gruppi si assisteva ad un miglioramento significativo (p<0,05) dei parametri clinici e gasanalitici già ad un’ora di trattamento rispetto ai dati di base e tale
miglioramento si confermava nelle successive rilevazioni:
non si apprezzavano significative differenze in termini di efficacia tra i due gruppi. Il gruppo di pazienti trattati con sistema di Boussignac mostrava globalmente una tollerabilità
migliore al supporto pressorio. Conclusioni. Entrambi i sistemi si sono rivelati egualmente efficaci nel migliorare i parametri clinici e gasanalitici in corso di IRA da EPAc. Il sistema di
Boussignac ha mostrato una tollerabilità lievemente superiore: pertanto, alla luce anche della sua semplicità di utilizzo,
può esserne indicato l’uso nei Reparti medici, laddove un generatore di flusso non fosse disponibile o risultasse non tollerato dal paziente.
Background. The application of a Continuous Positive pressure to Patient’s airway (CPAP) represents one of the most
important respiratory treatments during Acute Respiratory
Failure (ARF) due to Acute Cardiogenic Pulmonary Edema
(ACPE). Thanks to its hemodynamic and ventilatory effects,
CPAP improves clinical and gasanalytic parameters and lead
to a decrease of mortality and need of intubation in these
patients. CPAP can be applied with different devices: ventilators, Venturi-like flow generators and Boussignac’s device.
Aim. To verify and to compare effectiveness and tolerability of two different CPAP’s devices (Venturi-like flow generator and Buossignac’s device) in ARF due to ACPE. The study
was performed in a General Medical Ward. Materials and
methods. 20 patients with ARF due to ACPE were randomized in two group: the first group (10 patients) received
CPAP with a Venturi-like flow generator, the second group
(10 patients) with Boussignac’s device. At the end of CPAP
treatment each patient gave a score to tolerability. Results.
In each group we noted a significant (p<0.05) improvement
in clinical and gasanalytic parameters since the first hour of
treatment; these improvements were confirmed in following determinations and were not significantly different in
the two group of patients. The Boussignac group showed a
better tolerability. Conclusions. The two CPAP’s devices resulted similar in term of effectiveness. Boussignac’s device
has shown a better tolerability: this characteristic, together
with the simple use, should stimulate the diffusion of this
device where a flow generator or a ventilator are not present (outside Intensive Care Units, for example in General
Medical Wards).
Parole chiave. Edema polmonare acuto cardiogenico, insufficienza respiratoria acuta, pressione positiva continua
alle vie aeree.
Key words. Acute cardiogenic pulmonary edema, acute
respiratory failure, Continuous Positive Airway Pressure
(CPAP).
Introduzione
Diversi studi hanno evidenziato un miglioramento significativo dei parametri clinici (frequenza respiratoria, punteggio neurologico, impegno
dei muscoli respiratori, sensazione soggettiva di dispnea) e gasanalitici (pH, PaO2) nei pazienti trattati con metodiche CPAP, rispetto alla ossigenoterapia tradizionale.
Negli ultimi anni l’applicazione di una pressione positiva continua alle vie aeree (CPAP) ha raggiunto un ruolo progressivamente determinante
nel trattamento di alcune forme di insufficienza respiratoria acuta.
Summary. Continuous Positive Airway Pressure in acute pulmonary edema. Application in a General Medical ward.
1UO Medicina Interna, Ospedale SS Salvatore di San Giovanni in Persiceto: Azienda USL di Bologna; 2UO Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Policlinico S. Orsola-Malpighi: Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna; 3UO Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Ospedale per gli Infermi di Faenza: Azienda USL di Ravenna.
Pervenuto il 13 settembre 2010.
F. Lari et al.: Sistemi CPAP nell’edema polmonare acuto cardiogenico: loro impiego in Reparto di Medicina Interna
Nell’edema polmonare acuto cardiogenico in particolare, l’evidenza in letteratura è forte, confermata dai noti effetti ventilatori ed emodinamici favorevoli che la CPAP produce in questi pazienti (tabella 1), effetti che conducono ad un rapido miglioramento clinico e gasanalitico e si traducono in una
riduzione della mortalità in acuto e in una riduzione della necessità di intubazione oro-tracheale1-5.
Tabella 1. Effetti emodinamici e ventilatori dell’applicazione di
una CPAP all’interno del torace in corso di edema polmonare
acuto cardiogenico.
Effetti emodinamici
Efetti ventilatori
Riduzione precarico VSn
Redistribuzione edema
Riduzione pressione
transmurale VSn
Reclutamento alveolare
Riduzione postcarico VSn
Aumento
capacità funzionale residua
Shift
del setto interventricolare
Diminuzione
lavoro respiratorio
I primi dati in letteratura relativi all’efficacia della CPAP nell’insufficienza respiratoria acuta in generale e nell’edema polmonare acuto cardiogenico in
particolare, provenivano da studi condotti in Reparti di Terapia Intensiva6-10, ove queste metodiche venivano utilizzate con successo per evitare o limitare
l’intubazione oro-tracheale e le sue complicanze.
Successivamente si è assistito ad un incremento dei
dati provenienti da altri ambiti a causa della diffusione della CPAP al di fuori delle Terapie Intensive:
in particolare nei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza per il trattamento precoce del paziente sin dal
domicilio ed infine anche nei Reparti internistici per
la gestione di pazienti complessi, anziani, con pluripatologia11,12. È ormai una pratica consolidata il trattamento con CPAP del paziente con insufficienza respiratoria acuta secondaria ad edema polmonare
acuto cardiogenico anche nei Reparti medici tradizionali sprovvisti di “area critica”13-15.
Fattori determinanti per il successo di queste
metodiche risultano essere: la corretta selezione
dei pazienti da trattare, la precoce applicazione,
l’addestramento del personale e un adeguato monitoraggio del trattamento.
Sistemi CPAP
La CPAP può essere erogata al paziente tramite diversi sistemi.
1. Sistemi elettrici domiciliari: sistemi compatti utilizzati per problematiche croniche (es. OSAS),
ma spesso inadeguati per il trattamento del paziente acuto.
2. Ventilatori veri e propri, macchine costruite
per gestire metodiche ventilatorie più complesse,
ma che spesso possiedono possibilità di erogare
CPAP: risultano di difficile gestione e non sempre
disponibili nei Reparti medici in Italia.
3. Sistemi a gas medicali con pallone e valvola
ad acqua: prevedono la semplice miscelazione di
gas medicali da sorgenti ad alto flusso, diffusi sino
a qualche anno fa nelle Unità di Terapia Intensiva
tradizionali. Sono oramai in disuso.
4. Sistemi con generatore di flusso tipo Venturi: definiti come sistemi ad elevato flusso, adatti a trattare pazienti acuti con elevata ventilazione polmonare, ad oggi i sistemi più diffusi in
Italia nei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza e
nei Reparti medici. Il loro funzionamento può essere cosi schematizzato: nel corpo macchina un
gas sorgente (solitamente ossigeno) viene accelerato attraverso condotti a sezione progressivamente minore sino a che la pressione esercitata
dal gas sulle pareti all’interno del condotto diviene inferiore alla pressione atmosferica (teorie di
Bernoulli e Poiselle). Nel condotto viene aperta
una finestra verso l’ambiente che consente all’aria, per gradiente pressorio, di entrare nel circuito e miscelarsi al gas presente al suo interno.
Il risultato è una miscela gas-aria ambiente ad
elevato flusso (anche >130/140 L/min) che viene
convogliata in un sistema chiuso tubo/maschera
la cui pressione è regolata da una valvola. L’elevato flusso di miscela e la presenza del sistema
chiuso tubo/maschera, caratteristiche intrinseche
di questi sistemi, garantiscono certamente una
elevata efficacia (stabilità pressoria) ma spesso
condizionano una scarsa tollerabilità da parte del
paziente (sensazione di claustrofobia e, paradossalmente, di soffocamento).
5. CPAP di Boussignac (Vygon®): un sistema
che negli ultimi anni ha ricevuto una notevole diffusione grazie ad alcune caratteristiche di particolare praticità e maneggevolezza, che lo hanno
reso utilizzabile in situazioni cliniche diverse da
quelle dei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza. Il
sistema per CPAP elaborato dal ricercatore francese Georges Boussignac è costituito da un semplice generatore di pressione a forma di piccolo cilindro cavo, aperto verso l’aria-ambiente, che può
essere connesso a maschere facciali, ma anche ad
altri presidî (cannule tracheostomiche o tubi endotracheali), e possiede due raccordi: uno per l’immissione dei gas medicali (di solito è alimentato
con ossigeno) e uno per il controllo della pressione
erogata tramite un manometro (figura 1 alla pagina seguente). Si appronta in pochi istanti e non
necessita di un corpo macchina che funga da generatore di flusso/pressione esterno svolgendo esso stesso tale funzione. Il suo funzionamento è assimilabile a quello di una turbina e può essere così schematizzato: le particelle del gas sorgente
vengono accelerate alla velocità del suono in piccoli canali e veicolate all’interno del cilindro dove
generano un moto turbolento che richiama aria
dall’ambiente. L’energia cinetica delle particelle
dei gas genera una pressione positiva all’interno
del sistema e quindi una CPAP (figura 2): tale
pressione dipende strettamente dalla ventilazione polmonare totale del paziente e dall’entità del
flusso del gas sorgente.
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aria
ambiente
manometro
gas
sorgente
signac (alimentata da ossigeno con flussimetro da
30L/min, pressione media misurata 8,5 cmH2O, FiO2
media misurata = 42%). In entrambi i gruppi, il supporto pressorio veniva erogato con maschera facciale.
La reale necessità di assistenza ventilatoria è stata valutata sulla base della presenza di elevata frequenza respiratoria, segni di impegno dei muscoli respiratori (distress respiratorio), alterazioni emogasanalitiche (tabella 2: Criteri di inclusione). Sono stati esclusi a priori pazienti con precise controindicazioni alle metodiche
di ventilazione meccanica non invasiva (tabella 2: Criteri di esclusione, controindicazioni); ricordiamo come
risulti essenziale che il paziente in trattamento con metodiche di ventilazione non invasiva sia in grado di governare autonomamente l’atto respiratorio (respiro
spontaneo) e garantisca un buon livello di vigilanza (tabella 3: Scala di Kelly)16. Tutti i pazienti, contemporaneamente al trattamento con CPAP, hanno ricevuto terapia medica convenzionale a dosaggi standardizzati secondo linee guida American Heart Association. Al termine del ciclo con CPAP, i pazienti attribuivano al comfort del trattamento un punteggio da zero (insufficiente) a cinque (ottimo).
Figura 1. CPAP di Boussignac.
Tabella 2. Criteri di inclusione e controindicazioni alla CPAP /
ventilazione non invasiva.
INIEZIONE GAS
Criteri di inclusione
ACCELERAZIONE GAS
AMBIENTE
TURBOLENZA
PRESSIONE
POSITIVA
116
Maschera
Paziente
• Frequenza
respiratoria
>25 per min
•
•
•
MANOMETRO
Figura 2. Schema di funzionamento del sistema CPAP di Boussignac.
Obiettivo
Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare l’efficacia e la tollerabilità del sistema CPAP
di Boussignac rispetto ad un sistema CPAP di tipo
Venturi nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta secondaria ad edema polmonare acuto
cardiogenico in un Reparto di Medicina Interna
tradizionale, sprovvisto di “area critica”.
Materiali e metodi
Sono stati arruolati 20 pazienti con IRA ipossiemica
secondaria ad edema polmonare acuto cardiogenico (secondo criteri American Heart Association): 10 pazienti
sono stati trattati con sistema CPAP di tipo Venturi
(valvola da 10 cmH2O, FiO2 media necessaria per ottenere SpO2 > 92% = 39%), 10 pazienti con CPAP di Bous-
Criteri di esclusione:
controindicazioni alla CPAP
/ventilazione non invasiva
•
• Arresto cardiaco o respiratorio
• Bradipnea <12 per min, Gasping
• Ostruzione non risolvibile
delle prime vie aeree
Segni di distress
• Instabilità emodinamica
respiratorio
• Aritmie minacciose
PaO2 ≤60mmHg aa • Stato soporoso (Scala di Kelly >3)
• Trauma/chirurgia recente/deformità
PaO2/FiO2 <300
facciale
• Incapacità del paziente a collaborare
pH ≤7.35 (>7.10)
• Necessità di proteggere le vie aeree
• Alto rischio di inalazione (vomito incoercibile)
• Eccessive secrezioni
Tabella 3. La Scala di Kelly utilizzata per definire il sensorio in
corso di insufficienza respiratoria acuta: per valori >4 è necessario considerare il trattamento ventilatorio invasivo.
Grado 1
pz sveglio esegue 3 ordini
complessi
Grado 2
pz sveglio esegue 3 ordini
semplici (es: mostrare dita)
Grado 3
pz assopito risvegliabile a
comando semplice
Grado 4
pz assopito risvegliabile dopo
comandi vigorosi
Grado 5
pz comatoso senza alterazioni
del tronco encefalico
Grado 6
pz comatoso con alterazioni
del tronco encefalico
CPAP:
ventilazione
non invasiva
Intubazione
oro-tracheale:
ventilazione
invasiva
F. Lari et al.: Sistemi CPAP nell’edema polmonare acuto cardiogenico: loro impiego in Reparto di Medicina Interna
Tutti i pazienti hanno fornito consenso informato al
trattamento dei loro dati personali per fini scientifici.
Le caratteristiche di base dei pazienti trattati sono
riportate in tabella 4; non si sono evidenziate differenze
significative per quanto riguarda i parametri clinici e gasanalitici ed i dati anagrafici; non si sono evidenziate significative differenze in termini di comorbilità (SAPS 2,
APACHE 2).
Tabella 4. Caratteristiche di base dei pazienti trattati.
Baseline
Boussignac
Venturi
p
Età media (anni)
78
81
ns
FR media (per min)
35
36
ns
Kelly medio
2.4
1,9
ns
PaO2 media (mmHg)
50
48
ns
PaCO2 media (mmHg)
32
34
ns
pH medio
7,24
7,22
ns
CPAP cm H2O
8,5
10
ns
FiO2 media %
42
39
ns
I pazienti sono stati trattati in un Reparto di Medicina Interna sprovvisto di “area critica”: il personale era
comunque preparato adeguatamente e sensibilizzato al
trattamento e al monitoraggio dei pazienti critici. Il Reparto è inserito in una struttura ospedaliera di dimensioni medio-piccole (150 posti letto circa), non dotato di
terapie intensive. Il medico anestesista – rianimatore è
presente in sede solamente nelle 12 ore diurne dei giorni feriali (negli altri orari è presente una reperibilità dal
domicilio, disponibile in 30 minuti). Il personale medico
ed infermieristico del Reparto di Medicina ha ricevuto
una formazione specifica sulle diverse forme di IRA e sul
loro trattamento con metodiche di ventilazione non invasiva tramite un corso erogato da Società scientifica nazionale ed eseguendo periodici retraining. Un medico del
Reparto è considerato referente per tali problematiche.
Una volta raccolti i parametri clinici e gasanalitici
di base (in assenza di terapia, in aria-ambiente), nel
corso della prima mezz’ora di trattamento, il monitoraggio veniva garantito continuativamente dalla presenza costante di un medico o di un infermiere al letto
del paziente. Successivamente il controllo clinico veniva eseguito, insieme alla raccolta dei parametri clinici
e all’esecuzione dell’emogasanalisi arteriosa, con il seguente timing: a 1 ora di trattamento, a 3-6 ore, a 1218 ore, a 24 ore, quindi ogni 12 ore o dopo 1 ora dalla
modifica dei parametri ventilatori, sino al momento
della sospensione del trattamento. I parametri clinici
registrati sono stati i seguenti: frequenza respiratoria,
SpO2 (con pulsossimetro in continuo), pressione arteriosa non invasiva (con sfigmomanometro), frequenza
cardiaca e traccia ECG (con monitor defibrillatore in
continuo), temperatura corporea, diuresi (tutti i pazienti sono stati cateterizzati), punteggio neurologico
(Scala di Kelly).
All’analisi statistica, i dati con distribuzione di tipo
normale vengono forniti come valore medio. Il confronto
tra medie è stato effettuato con il t-Test di Student. Il
confronto di dati in tabelle 2X2 è stato eseguito con il
Test Esatto di Fisher o il Test del Chi Quadro, a seconda
del numero di variabili in esame.
Risultati
In entrambi i gruppi di pazienti si è assistito ad un
miglioramento significativo (p<0,05) dei parametri clinici (frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, punteggio neurologico di Kelly) e gasanalitici (pH, pO2, PaO2/FiO2) già ad un’ora di trattamento rispetto ai dati di base; tale miglioramento si è
confermato nelle successive rilevazioni (3-6 ore, 6-12 ore:
tabella 5, figura 3 a pagina seguente). Non si sono apprezzate significative differenze in termini di efficacia
tra i due gruppi (parametri clinici e gasanalitici sovrapponibili, ai diversi intervalli di rilevazione).
Nessun paziente nel gruppo Buoussignac ha interrotto precocemente il trattamento per intolleranza, mentre 2 pazienti nel gruppo Venturi hanno interrotto precocemente il trattamento per intolleranza (valore non significativo), ma si è riusciti comunque a proseguire con
ossigenoterapia in Ventimask senza necessità di intubazione oro-tracheale e senza ventilazione meccanica invasiva. Non si sono verificate complicanze legate specificatamente al trattamento nei due gruppi di pazienti (assenza di inalazione, lesioni da pressione della maschera,
baro trauma-pneumotorace, distensione gastrica, congestione nasale, irritazione oculare). Il grado di comfort al
trattamento espresso da ogni paziente sul questionario
somministrato è risultato significativamente migliore nel
gruppo Boussignac (3,5 vs 1,9; p<0.05).
La durata media del trattamento con CPAP è risultata sovrapponibile nei 2 gruppi di pazienti (4 ore e 15
minuti nel gruppo Venturi e 3 ore e 55 minuti nel gruppo di pazienti Boussignac).
Discussione
I risultati di questo studio mostrano come il sistema CPAP di Boussignac ed il sistema CPAP di tipo Venturi si sono rivelati egualmente efficaci nel
migliorare i parametri clinici e gasanalitici in corso
di insufficienza respiratoria acuta secondaria ad
edema polmonare acuto cardiogenico. Entrambi i sistemi si sono inoltre dimostrati sicuri anche in ambiente medico tradizionale sprovvisto di area critica: questo dovrebbe suggerire la diffusione di sistemi semplici per CPAP in tutti i Reparti di Medicina.
Il sistema di Boussignac ha mostrato una tollerabilità lievemente superiore (migliore punteggio assegnato dai pazienti, nessuna sospensione del trattamento per intolleranza); pertanto, alla luce anche
della semplicità e praticità di utilizzo, può esserne
indicato l’uso nei Reparti medici laddove un generatore di flusso non fosse disponibile o risultasse non
tollerato dal paziente. Inoltre, a differenza dei sistemi CPAP Venturi, in cui il flusso di miscela ossigeno
/ aria ambiente viene convogliato in un sistema
“chiuso” ad elevato spazio morto (tubo / maschera)
che si continua in serie con le vie aeree del paziente,
il sistema di Boussignac è un sistema “aperto” a basso spazio morto (connesso direttamente alla maschera facciale) in costante comunicazione con l’ambiente: questo consente di introdurre nelle vie aeree
del paziente sonde (ad esempio: per aspirazione di
secrezioni o drenaggio gastrico), garantisce sicurezza (basso rischio di baro trauma e di inalazione) e
probabilmente contribuisce al buon esito del trattamento (tollerabilità).
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Tabella 5. Parametri clinici e gasanalitici dopo 1 e 3-6 ore di trattamento con CPAP.
Confronto con i valori di base e confronto tra i due gruppi di pazienti.
ora 1
Boussignac
Venturi
p vs baseline
p B vs V
FR media (per min)
26
25
< 0,05
ns
Kelly medio
1,6
1,3
< 0,05
ns
PaO2 media (mmHg)
71
69
< 0,05
ns
PaCO2 media (mmHg)
36
39
ns
ns
7,34
7,33
< 0,05
ns
Boussignac
Venturi
p vs baseline
p B vs V
PaO2/FiO2
300
335
< 0,05
ns
FR media (per min)
23
21
< 0,05
ns
Kelly medio
1
1,2
< 0,05
ns
PaO2 media (mmHg)
120
134
< 0,05
ns
PaCO2 media (mmHg)
36
38
ns
ns
7,39
7,37
< 0,05
ns
pH medio
ora 3-6
pH medio
462
500
450
7,39
40
7,40
400
7,35
250
185
150
100
50
0
7,24
20
PaO2
26
7,25
36
42
PaCO2
3-6 h
P/F
23
2
1,6
1
1,0
1,0
7,20
5
7,15
1-3 h
25
15
10
36
32
base
119
71
50
2,4
7,30
200
210
30
25
300
250
3
35
35
7,41
7,34
350
300
7,45
6-12 h
pH
0
0
base
1-3 h
FR
3-6 h
6-12 h
Kelly
Figura 3. Andamento dei parametri gasanalitici e clinici nel gruppo di pazienti trattati con CPAP di Boussignac.
Poiché, come già ricordato, la pressione erogata
dal sistema Boussignac dipende dalla ventilazione
polmonare del paziente e dall’entità del flusso di
gas, il sistema viene di solito utilizzato con flussimetri da 30 L/min, che consentono di ottenere
pressioni elevate (oltre 10 cm di H2O) anche nei pazienti con elevato drive ventilatorio.
Per quanto riguarda l’alimentazione dei gas, se
si utilizza soltanto O2 il sistema eroga tendenzialmente elevate FiO2 (>40-50%) e questo impone cautela nel paziente ipercapnico: peraltro non è previ-
sto che si possa misurare con precisione in continuo
la reale FiO2 erogata al paziente (misurazione, invece, possibile con i sistemi Venturi). Per ridurre la
FiO2 somministrata vi è la possibilità di alimentare il sistema con O2 e aria compressa miscelate tramite un raccordo a T e due flussimetri o interponendo tra maschera e cilindro un regolatore che consente di ridurre la FiO2 quando sia disponibile solo
ossigeno come unica fonte di gas: in entrambe queste configurazioni, però, a nostro avviso, il dispositivo perde la sua semplicità e praticità di utilizzo.
F. Lari et al.: Sistemi CPAP nell’edema polmonare acuto cardiogenico: loro impiego in Reparto di Medicina Interna
Il consumo di gas medicale del sistema Boussignac è relativamente modesto (inferiore rispetto
alla maggior parte dei sistemi di tipo Venturi) e facilmente desumibile essendo dipendente soltanto
dall’entità dell’apertura del flussimetro.
Ad oggi, la gestione delle diverse forme di insufficienza respiratoria acuta con metodiche di
ventilazione meccanica non invasiva è, a tutti gli
effetti, all’interno delle Aziende sanitarie, una gestione multidisciplinare coinvolgente professionisti e strutture diverse: è essenziale pertanto possedere un linguaggio comune, percorsi e strumenti condivisi.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Federico Lari
Ospedale SS. Salvatore
UO Medicina Interna
Via Enzo Palma 1
40017 San Giovanni in Persiceto (Bologna)
E-mail: [email protected].
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