CARCINOMA DEL POLMONE

Transcript

Mario Caputi
Riccardo Cioffi
Ordinario di Malattie Respiratorie
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:
Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
1.Epidemiologia
2.Fattori di rischio
3.Morfologia
4.Algoritmo diagnostico:
Clinica - Laboratorio – Imaging
5.Stadiazione- Prognosi
6.Terapia
Epidemiologia
Nel Mondo:
Incidenza:
Mortalità ~ 85%
- difficoltà diagnosi precoce
- relativa inefficacia terapia
- decima causa di morte nel mondo
- 2020 sarà la quinta causa di morte
Possibilità di prevenzione
- 85% fumo di tabacco
- 3-5% fumo passivo
- ~4% radon
- dieta
Suscettibilità individuale
neoplasia più frequente
- maschi 1° posto per frequenza
- femmine 5° posto per frequenza
aumenta con l’età
- Italia 1990
maschi più di 86.3 / 100.000
femmine 12.6 / 100.000
Epidemiologia - Incidenza
Epidemiologia - Mortalità
30000
25741
Maschi
20000
15000
Femmine
10933
10000
5168
5000
1821
0
19
68
19
71
19
74
19
77
19
80
19
83
19
86
19
89
19
92
19
95
N° dei deceduti
25000
Epidemiologia – Tasso Mortalità nell’UE: anno 1995
UK
Svezia
Spagna
Portogallo
Italia
Grecia
Germania
Francia
Belgio
Austria
17,5
0
20
92,6
40
Maschi
60
80
Femmine
100
MASCHI
Epidemiologia – Percentuale di Mortalità per tipo di neoplasia in Italia: anno 1995
Altro
Urinario
Emopoietico Cavità Orale
5%
7%
15%
36%
1%
Osso, Connettivo, Cute,
33%
FEMMINE
3%
2°Gastr.7284/86489
Digestivo
Respiratorio
1°Polm. 28645/86469
Cavità Orale
Altro Emopoietico
Urinario
7%
9%
0%
1%
Digestivo
40%
13%
21%
Osso, Connettivo, Cute,
1°Mammella 11328/61507
9%
Respiratorio
4° Polm. 5168/61507
Epidemiologia – Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età
nel 19891989-94 - maschi
6000
5000
1989
1990
1991
1992
1993
1994
4000
3000
2000
1000
0
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
8589
>90
Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età
nel 1989-94 - femmine
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
4044
4549
5054
Istituto Centrale di Statistica
5559
6064
6569
7074
7579
8084
8589
>90
PIANO SANITARIO REGIONALE: Campania
Tumori Maligni
Mortalità standardizzata
per età più bassa della
media italiana con
vantaggio in rapido calo
nel tempo
Carcinoma del polmone
Italia
Maschi
Femmine
1995
25741
5168
1996
25778
5349
ISTAT 2001
Andamento temporale dei tassi di mortalità standardizzati per 100.000 (popolazione
(popolazione di riferimento
Censimento 1991) in Italia, in Campania e nel capoluogo Napoli
FEMMINE
MASCHI
20
120
100
16
80
12
60
8
Italia
Italia
40
Campania
20
0
1970-74
Napoli
1975-79
1980-84
1985-89
Morti
Maschi
121937
Italia
Campania 9082
5155
Napoli
1990-94
Campania
4
0
1970-74
Morti
128332
10275
5778
Cascioli R., Capocaccia R., Simonetti A., Rapporti ISTISAN 98/14
Napoli
1975-79
1980-84
1985-89
Femmine Morti
20137
Italia
Campania 1154
681
Napoli
Morti
23603
1475
891
1990-94
Cause aumento percentuale di
mortalità
Notevole riduzione mortalità per malattie
infettive
Aumento della durata media della vita
Incremento fattori di rischio
Sopravvivenza
A
cinque anni sopravvive circa il 10 - 15 % dei
pazienti. Tale dato è invariato da 30 anni
Non
si conoscono presidi terapeutici non chirurgici
in grado di incidere in maniera significativa sulla
sopravvivenza
Williams M.D., Sandler A.B. Cancer Treat. Res., 2001.
CARCINOMA
DEL POLMONE
1.Epidemiologia
3.Morfologia
5.Stadiazione - Prognosi
6.Terapia
FATTORI DI RISCHIO
Fattori genetici
Fumo di tabacco
Fattori ambientali
non occupazionali
Carcinoma
del Polmone
Radiazioni
(Radon)
Dieta
Fattori ambientali
occupazionali
Fattori di rischio – Familiarità per malattie resp.
Samet J et al. Am Rev Respir Dis, 1992
Fattori di rischio – Polimorfismi genetici
Polimorfismo
Rischio relativo
_________________________________________
CYP1A1 MspI
1.3 (0.9-1.8)
CYP1A1 Ile462Val
1.6 (0.9-2.8)
CYP2D6 rapidi metabolizzatori 1.3 (1.0-1.6)
NAT2 lenti acetilatori
1.0 (0.8-1.5)
GSTM1 nulli
1.3 (1.2-1.5)
_________________________________________
Fattori genetici
Fattori
ambientali
Abitudini di vita
Sequenze
Sequenze di
di alterazioni
alterazioni geniche
geniche
Alterata regolazione
ciclo cellulare
Alterata apoptosi
“Fenotipo trasformato”
Ciclo
Cellulare
Apoptosi:
Apoptosi morte cellulare programmata
Geni pro – apoptosici
bax …
p53
Geni anti - apoptosici
- bcl 2 …
- oncogeni
Cancerogenesi processo “multistep”
Cromosoma Gene
3 p 14.2
FHIT
9 p 21
p 16
17 p 13
p 53
12 p 12
K-ras
Iperplasia Displasia Ca in situ Ca
invasivo
Alterazioni
Biomolecolari
16 q 12.2 Rb2/p130
Fumo di tabacco - altri cancerogeni
ambientali
Fattori di rischio
FATTORI ESOGENI
− fumo di tabacco
− esposizioni lavorative
− inquinamento ambientale in-out door: fumo passivo, etc.
− Dieta: ↓Vit. D, etc…
FATTORI ENDOGENI
− familiarità per neoplasie polmonari
− polimorfismi genici (enzimi)
− patologie polmonari pregresse o in atto (ostruzione
piccole vie aeree)
− Pregresso carcinoma delle vie aeree e/o dell’apparato
digerente
− stress ossidativo
− instabilità genomica
RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO
Elevato rischio relativo fumatori/non fumatori
Rischio proporzionale al numero di sigarette fumate
Accertata relazione tra durata del fumo di tabacco e
tempi di insorgenza del cancro del polmone
Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio
cresce con l’età
La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone
soddisfa i criteri di causalità
U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American
Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.
RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO
Relazione dose risposta
Tipologia di confezione del tabacco
Contenuto nicotina e catrame
Periodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumo
Induttore e promotore della carcinogenesi
“85-90 % dei carcinomi polmonari è correlabile con il
fumo di sigaretta”
U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American
Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.
Fumo di tabacco
Pochissime
correlazioni
epidemiologiche
sono
significative come quella tra fumo di sigarette e
carcinoma broncogeno1
Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di
sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del
polmone
Carcinoma
squamoso
ed
a
piccole
cellule
maggiormente associati al fumo di sigarette
Sesso femminile a maggior rischio di quello maschile
Popolazione afro-americana più suscettibile della
caucasica
1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., 2000.
FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke
(ETS)
Nel fumo laterale (sidestream smoke) sostanze tossiche (inclusi
cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo
principale (mainstream smoke)
Un gran numero di non fumatori inalano fumo laterale,
frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel
luogo di lavoro
Componenti del fumo laterale nel sangue e nelle urine di non
fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue;
cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine)
Incremento medio rischio relativo dal 20 al 50% nei coniugi di
fumatori rispetto a quelli dei non fumatori
Hirayama T., 1984
Stockwell H.G. et al. 1992
Browson R.C et al. 1992
Vineis P, Airoldi L, et al. BMJ 2005 Feb. 5; 330: 277
FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke
(ETS)
Anormalità funzionali in particolare respiratorie e cardiocircolatorie
nei non fumatori esposti fortemente a fumo passivo
Danno ed ostruzione del tessuto polmonare nei fumatori cronici
passivi
Più alta incidenza di selezionate patologie nei non fumatori
esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite,
asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni
paranasali)
Evidenza sperimentale
Hirayama T., 1984
Vineis P, Airoldi L, et al. BMJ 2005 Feb. 5; 330: 277
Fattori di rischio: Relazione fra consumo annuo di sigarette e incidenza di cancro nei maschi in USA
Fattori di rischio
SOSTANZE CANCEROGENE DEL FUMO DI TABACCO
Idrocarburi Policiclici Aromatici
benzo(a)antracene
benzo(b)fluorantene
benzo(j)fluorantene
benzo(k)fluorantene
benzo(a)pirene
crisene
dibenzo(a,h)antracene
5-metilcrisene
Amine Aromatiche
4-aminobifenile
2-naftilamina
2-toluidina
Aza-areni
dibenzo(a,h)acridina
dibenzo(a,j)acridina
Altri composti organici
acrilonitrile
benzene
etilcarbamato
cloruro di vinile
N-Nitrosamine
N-nitrosodimetilamina
N-nitrosoetilmetilamina
N-nitrosodietilamina
N-nitrosopirrolidina
N'-nitrosonornicotina
4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1butanone (NNK)
N-nitrosomorfolina
Aldeidi
acetaldeide
crotonaldeide
formaldeide
Composti inorganici
arsenico
cadmio
cromo
nickel
polonio-210
Fattori di rischio Cancerogeni
Noti
Sospetti
asbesto
arsenico inorganico
clorometileteri
cromo
fumo di tabacco
idrocarburi policiclici aromatici
nickel
radon
acrilonitrile
aria inquinata
berillio
cadmio
cloruro di vinile
oli industriali
ossido ferrico
piombo
Fattori di rischio – Inquinamento ambientale
(Pope CA III et Al. JAMA 2002; 287: 1132-1141)
CARCINOMA
DEL POLMONE
1.Epidemiologia
3.Morfologia
6.Terapia
3. Morfologia: Topografia
Lesioni centrali (70-80%)
Squamocellulare 30%
Microcitoma
18%
Lesioni periferiche (20-30%)
Adenocarcinoma 31%
Adenosquamoso 2%
Lesioni multifocali (1,5-2,5%)
Bronchioloalveolare 2-10%
WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC CLASSIFICATION
Epithelial tumors
- Squamous dysplasia/
dysplasia/ carcinoma in situ
- Atipical adenomatous hyperplasia
- Diffuse idiopathic pulmonary
neuroendocrine cell hyperplasia
- Squamous cell carcinoma (30%)
- Adenosquamous carcinoma (1,5%)
- Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or
sarcomatous elements
Carcinomas with spindle and/or giants cell
- SCLC (18,2%)
- Combined small cell carcinoma
- Adenocarcinoma (30,7%)
- Acinar
- Papillary
- Bronchioloalveolar carcinoma
- Solid adenocarcinoma with mucin formation
- Mixed
- Varints
- Large cell carcinoma (9,4%)
- Large cell neuroendocrine carcinoma
- Basloid carcinoma
- LymphoepiteliomaLymphoepitelioma-like carcinoma
- Clear cell carcinoma
- Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype
- Carcinoid tumor (1%)
- Typical carcinoid
- Atypical carcinoid
- Carcinomas of salivary gland type
- Mucoepidermoid carcinoma
- Adenoid cystic carcinoma
- Others
- Unclassified carcinoma
Soft tissue tumors
Mesothelial tumors
Miscellaneous tumors
Lympho proliferative disease
Chest 2000; 117:80S
3. Morfologia – Istotipi
Istotipo
Ca squamoso
Adenocarcinoma
Ca bronchiolo-alveolare
Ca a piccole cellule
Ca a grandi cellule
fumatori
98.0%
81.6%
70.6%
98.9%
93.3%
non fumatori
2.0%
18.4%
29.4%
1.1%
6.7%
Istopatologia e comportamento biologico:
A PICCOLE CELLULE: SCLC
Microcitoma
• Elevata chemio-sensibilità
• Elevata radio-sensibilità
• Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio
malattia estesa)
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare
• Scarsa chemio-sensibilità
• Scarsa radio-sensibilità
Chest 2000; 117:80S
1.Epidemiologia
3.Morfologia
6.Terapia
4. ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia TBNA
Agoaspirato TC guidato
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
TC torace e addome superiore
Ecografia addome (epatica)
TC cranio e encefalo
Scintigrafia ossea
PET
RM
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardio-polmonare
Giudizio Operabilità
Clinica: Sintomi e segni di esordio
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
S. di Horner
Dolore osseo 25%
Espettorazione
Febbre 15-20%
S. della vena
cava superiore 4%
Raucedine
Disfagia 2%
Ronchi
Tosse 75%
Emottisi 29-35%
Sibili e stridore 2%
Consolidamento
lobare
Dolore alla spalla
Versamento
pleurico
Dolore al torace 45-49%
Paralisi
diaframmatica
Dispnea 58-60%
Anoressia
Versamento
pericardico
Astenia 10%
Calo ponderale 68%
Ippocratismo
digitale 20%
Stadio pre-clinico
Sindromi paraneoplastiche
Stadio clinico
LABORATORIO
•
Esami di chimica clinica
routinari: VES, emocromo,
etc.
•
Markers circolanti di
proliferazione cellulare
•
Markers tessutali di prognosi
Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.)
Non specificità
Rilievo incostante
• CEA: Antigene Carcinoembrionario
+++
• TPA: Antigene Polipeptidico Tissutale
+++
• NSE: Enolasi neurone specifica SCLC
+++ SCLC
• LDH
+++
• a1 fetoproteina
+--
• CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19
+++
• Ca 125: Cancer Antigen
f. polm. sec.
Marcatori Tumorali Molecolari (M. T. M.)
Sono la conseguenza dell’espressione clonale di
cellule trasformate, che presentano alterazioni
di uno o più geni, per lo più di tipo acquisito
per interazione cellula – ambiente esterno
Cancerogenesi processo “multistep”
Cromosoma
Gene
3 p 14.2
FHIT
9 p 21
p 16
17 p 13
p 53
12 p 12
K-ras
16 q 12.2
Rb2/p130
Iperplasia Displasia Ca in situ Ca invasivo
Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientali
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
Diagnosi
-
-
-
Rx Torace
citologia
Agoaspirato TC guidato
Mediastinoscopia
versamento pleurico
Toracotomia
Stadiazione
-
Scintigrafia ossea
PET
RM
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Imaging
a) Regione controlaterale
ingrandimento ilare
• radiografia del torace
• TC del torace
Imaging
b1) lesione periferica: nodulo isolato
•
•
•
radiografia del torace
TC spirale multistrato,
ricostruzione volumetrica
TC del torace
Imaging
b2) lesione periferica:
massa isolata (cancro a palla)
Imaging
b3) lesione periferica: tipo Pancoast
• TC del torace
• RM del torace
Imaging
c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat.
e) atelettasia e versamento pleurico associato
d) atelettasia
f) lesione periferica con versamento pleurico
A PICCOLE CELLULE: SCLC
Imaging: Microcitoma
•
•
•
Prevalente sviluppo
centrale in sede ilare
Precoce interessamento
mediastinico con
formazione di masse
linfonodali
Precoce diffusione
metastatica
Imaging : Carcinoma squamocellulare
• Prevalente sviluppo centrale
• Sviluppo endoluminale con stenosi
bronchiale: atelettasia
• Possibile necrosi centrale con
formazione di cancro ascesso
• Velocità di accrescimento relativamente
bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza
clinica quando è di notevoli dimensioni
• Tendenza a rimanere intratoracico
•
•
•
Imaging: Adenocarcinoma
Prevalente sviluppo periferico
Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace)
Possibili micrometastasi nei linfonodi
Imaging
Adenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: Radiologia
Forma
multicentrica con
interessamento
bilaterale diffuso
(36%)
Nodulo polmonare
solitario (41%)
Consolidamento
parenchimale
localizzato (22%)
Diagnosi
-
-
-
-
Rx Torace
citologia
Agoaspirato TC guidato:
Citologia
Mediastinoscopia
versamento pleurico
Toracotomia
Stadiazione
-
Scintigrafia ossea
PET
RM
Diagnosi citologica
–
Citologia espettorato: 3 giorni
consecutivi
•
•
–
–
–
Basso costo
Elevata % falsi negativi, influenzati da tipo
istologico (squamocellulare) e dalla sede
della lesione (centrale: 80%, periferica e <3
cm:20%)
Citologia broncoaspirato-brushing
Citologia ago-aspirato Tc-guidato
Citologia del versamento pleurico
Diagnosi
-
-
-
-
Rx Torace
citologia
Citologia
Mediastinoscopia
versamento pleurico
Toracotomia
Stadiazione
-
Scintigrafia ossea
PET
RM
Diagnosi istologica
- Lesioni centrali (70-80%)
Citologia
•Espettorato
- Broncoscopia con biopsia bronchiale
- Lesioni periferiche (20-30%)
•Broncoscopia con biopsia
transbronchiale
•Ago-aspirato
percutaneo
transtoracico
•VATS
- Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)
(Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive)
•Broncoscopia con biopsia transbronchiale
•VATS
•BAL
•Ago-aspirato
TC guidato.
Diagnosi
-
-
-
-
Rx Torace
citologia
Citologia
Mediastinoscopia
versamento pleurico
Toracotomia
Stadiazione
-
Scintigrafia ossea
PET
RM
Broncoscopia
Ispettiva
Biopsia
endobronchiale
Agoaspirato
transbronchiale
di linfonodi
Agoaspirato
transbronchiale
sotto fluoroscopia
Spazzolamento
Biopsia transbronchiale
Lavaggio
bronchiale
BRONCOSCOPIA : INDICAZIONI
Diagnosi:
Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti)
Estensione locale
Diagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologica
Stadiazione clinica:
T:
Coimvolgimento carena
Distanza dalla carena
( >/< 2 cm)
Lesioni controlaterali
N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)
- linfonodo adiacente alla via aerea
- il campionamento di N deve precedere quello
bronchiale
- punti di repere
Diagnosi
-
-
-
-
Rx Torace
citologia
Citologia
Mediastinoscopia
versamento pleurico
Toracotomia
Stadiazione
-
TC torace addome superiore
Scintigrafia ossea
PET
RM
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONI
Nodulo ( periferico e > 2 cm) o massa polmonare isolata
Massa ilare o mediastinica o adenopatia
- Prima diagnosi
- Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione
maligna extratoracica
Massa pleurica o della parete toracica
Ispessimento pleurico diffuso
Opacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessi
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZE
PNX ( 30 %)
Emorragia ( 5% )
Reazione vaso-vagale
Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara)
Infezioni
Embolia gassosa (rara)
- Stroke
- Infarto miocardico/aritmie
Pericardite (rara)
Mortalità (rara)
Diagnosi
-
-
-
-
Rx Torace
citologia
Citologia
Mediastinoscopia
versamento pleurico
Toracotomia
Stadiazione
-
Scintigrafia ossea
PET
RM
Mediastinoscopia
MEDIASTINOSCOPIA
Anestesia generale
Inserimento del
mediastinoscopio attraverso
una incisione della cute subito
sopra il linfonodo soprasternale
Indicazione assoluta: presenza
di linfonodi mediastininici
ingranditi alla TC > 1 cm.
Diagnosi
-
-
-
-
Rx Torace
citologia
Citologia
Mediastinoscopia
versamento pleurico
Toracotomia
Stadiazione
-
Scintigrafia ossea
PET
RM
VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)
Aorta
Linfonodi
subaortici
Esplorazione visiva
Valutazione con sonde della
consistenza della massa
Ago-aspirato (Citologia,
Batteriologia)
Biopsia (Istologia, Batteriologia)
VATS: INDICAZIONI
Versamenti pleurici idiopatici o maligni
Valutazione di adenopatie mediastiniche
Nodulo polmonare indeterminato
non calcificato, diametro < 3 cm
eziologia indeterminata dopo appropiato
work-up
localizzato nel 3° esterno del polmone
esclusa qualsiasi compromissione
endobronchiale
Wedge resection in pz stadio I con funzioni
cardiopolmonari compromesse
VATS lobectomia
Diagnosi
-
-
-
-
Rx Torace
citologia
Citologia
Mediastinoscopia
versamento pleurico
Toracotomia
Stadiazione
-
Scintigrafia ossea
PET
RM
TORACOTOMIA DIAGNOSTICA
Indicata nei pazienti con massa
polmonare sospetta, in assenza di altre
lesioni che controindicano l’intervento,
quando hanno fallito le altre procedure,
meno invasive, di diagnosi istologica
Momento decisionale
Conclusione del percorso diagnostico
Valutazione delle indagini diagnostiche
STADIAZIONE
Indicazione al trattamento elettivo
1.Epidemiologia
3.Morfologia
6.Terapia
STADIAZIONE: Sistema TNM
T
TUMORE
N
LINFONODI
M
METASTASI
Database per la revisione del TNM: 5319 pazienti
Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni
Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di almeno 5
anni
Stima dello stadio : clinica ed istologica
Dati dal 1975 al 1988
“Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del
tumore”
C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
Stadio
(1986)
TNM
Sopravvivenza a TNM: Nuova
Stadiazione*
5 anni %
I
T1N0M0
T2N0M0
61
38
IA
IB
II
T1N1M0
T2N1M0
34
24
IIA
IIB
IIIA
T3N0M0
T3N1M0
T1-3N2M0
22
9
13
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4N0-2M0
T1-4N3M0
5
IIIB
IIIB
IV
Ogni T,N,
M1
1
IV
*C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
Stadiazione: fattore T (tumore primitivo)
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Il tumore può non essere localizzabile; la sua presenza è provata dal riscontro di cellule
maligne nello sputo o nel lavaggio bronchiale ma non è visualizzabile né da tecniche
radiologiche né endoscopiche
Nessuna evidenza del tumore
Carcinoma in situ
Tumore < 3 cm, circondato da parenchima o dalla pleura viscerale, il cui interessamento
bronchiale non si estende prossimalmente oltre un bronco lobare
Tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensioni o estensione:
• > 3cm nel suo diametro massimo
• coinvolgente il bronco principale ad una distanza > 2 cm dalla carena
• infiltrante la pleura viscerale
• associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge l’intero polmone
Tumore di ogni diametro che invade direttamente una delle seguenti strutture: parete
toracica, diaframma, pleura mediastinica, n. frenico, pericardio parietale, o tumore
coinvolgente un bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena ma senza il suo
interessamento
Tumore di ogni dimensione che invada una delle seguenti strutture: mediastino,
n. ricorrente, cuore, grandi vasi, carena e trachea, esofago, corpi vertebrali; o tumore che
si associ a versamento pleurico o pericardico maligno; o tumore con nodulo (i) satellite
all’interno del lobo di origine
T1
1
2
Dimensione massima
fino a 3 cm, circondato
da polmone o pleura
viscerale (1)
•Tumore endobronchiale
senza segni endoscopici
di invasione prossimale
di un bronco lobare (2)
T2
4
2
1
3
•Dimensione massima
superiore a 3 cm (1)
•Estensione prossimale
in un bronco lobare o in
un bronco principale a
più di 2 cm di distanza
dalla carena (2)
•Tumore di ogni
dimensione che invade
la pleura viscerale (3)
•Tumore che provoca
atelettasia o polmonite
ostruttiva, che non
interessa tutto il
polmone (4)
1
T3
4
3
•Tumore di ogni dimensione che
invade direttamente alcune delle
strutture adiacenti:
parete toracica (tumore del solco
superiore) (1)
-pleura mediastinica
-diaframma
2
-pericardio laterale, senza
coinvolgimento del cuore
(2)
-rami più distali dei vasi polmonari
Caratterizza con N1-2 lo stadio
IIIA; con N0 lo stadio IIB
•Tumore con atelettasia o
polmonite ostrutiva dell’intero
polmone (3)
-nervo frenico
•Tumore del bronco principale a
meno di 2 cm dalla carena, senza
interessamento della stessa (4)
T4
1
2
3
Caratterizza lo stadio IIIB
Invasione diretta di: (1)
–Mediastino
–Cuore
–Grossi vasi
–Trachea
–Corpi verteb.
–Esofago
–Nervo vago
–Carena
–N. laringeo ricorrente
•Tumore con versamento
pericardico, con citologia positiva
(2)
•Ostruzione della vena cava
superiore con sindrome
•Tumore con versamento pleurico
mediastinica (1)
maligno,con citologia positiva (3)
T4
3
2
T
•Localizzazioni tumorali presenti
sulla superficie della pleura
parietale o viscerale senza una
diretta invasione pleurica(1)
•Tumore primitivo (T) con altro/i
nodulo/i nello stesso lobo(2)
•Interessamento del corpo
vertebrale nel tumore di Pancoast
1
•Tumore del solco superiore con
sindrome di Pancoast o di Horner
per interessamento del plesso
brachiale e del nervo simpatico (3)
Stadiazione: fattore N (linfonodi)
NX
N0
I linfonodi regionali non possono
essere definiti
Non presenza di metastasi nei linfonodi
regionali
•Metastasi ai linfonodi ilari (N)
N1
omolaterali al tumore (T)
T
N
•Metastasi ai linfonodi
peribronchiali omolaterali al
tumore polmonare compresa la
estensione diretta
-Interlobari
-Lobari
-Segmentali
Caratterizza con T1-2 lo stadio II
-Subsegmentali
N2
1
2
3
4
•Metastasi ai linfonodi
mediastinici omolaterali al
tumore polmonare (T)
T
•Mediastinici superiori (1)
•Paratracheali superiori (2)
•Pre e retrotracheali (3)
•Paratracheali inferiori (4),
compresi quelli della vena azygos
Caratterizza lo stadio IIIA
1
7
N3
•Metastasi a:
3
4
6
2
T
5
-linfonodi mediastinici (5)
controlaterali al tumore
polmonare (T)
-linfonodi ilari controlaterali (6)
-linfonodi scalenici o
sovraclaveari omolaterali, e/o
controlaterali (7)
Stadiazione: fattore N (coinvolgimento linfonodale)
Nx
N0
N1
N2
N3
Il coinvolgimento dei linfonodi regionali non può essere stabilito
Nessuna metastasi nei linfonodi regionali
Metastasi nei linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali, e
linfonodi intrapolmonari coinvolti direttamente dall’estensione
del tumore primitivo
Metastasi ai linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenali
Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, ai
linfonodi prescalenici ipsi e/o controlaterali, o ai linfonodi
sopraclaveari
Stadiazione: fattore M (metastasi )
MX
Assenza di requisiti per definire la presenza di
metastasi a distanza
M0 Non evidenziabili metastasi a distanza
M1
Presenza di metastasi in organi a distanza
inclusi altri lobi o il polmone controlaterale
Nodulo in altro lobo dello stesso polmone
Metastasi a distanza
SNC 20-30%
Linfonodi
Cervicali 15-60%
Coroide 0-5%
Cute e tessuti
molli 1-3%
Pericardio e
Cuore 20%
Pleura 8-15%
Ossa 25%
Fegato 1-35%
Surrene 2-22%
Rene 10-15%
Tratto gastrointestinale 12%
Metastasi a distanza
TC spirale MPR: lesione eteroplastica lobo
superiore destro e metastasi surrenalica
T1
Stadio IA: T1N0M0
1
2
Stadio IB: T2N0M0
T2
4
2
1
3
N1
Stadio IIA: T1N1M0
T
N
Caratterizza con T1-2 lo stadio II
N1
T
Stadio IIB: T2N1M0 - T3N0M0
N
1
T3
4
3
2
N2
1
2
3
4
Stadio IIIA: T1-3N2M0 - T3N1M0
T
Caratterizza lo stadio IIIA
7
N3
3
4
6
2
T
5
Stadio IIIB: T1-4N3M0 - T4N0-3M0
3
T4
2
1
1
T
Stadiazione Small Cell Lung
Cancer: Malattia Limitata
Malattia localizzata ad
un solo emitorace compreso
il coinvolgimento
dei linfonodi ilari,
mediastinici e sovraclaveari
omolaterali ,
con o senza la presenza di
versamento
pleurico omolaterale
Stadiazione Small Cell Lung Cancer: Malattia Estesa
SNC
Metastasi
a distanza
Linfonodi
cervicali
Linfonodi
sopraclaveari
controlaterali
Cute
•La prognosi è correlata
con il numero e la sede
di metastasi (fegato e
midollo osseo)
Polmone
controlaterale
Ossa
Fegato
•Se l’encefalo è l’unica sede
sopravvivenza simile a ML
Surrene
1.Epidemiologia
3.Morfologia
6.Terapia
FATTORI PROGNOSTICI
• Estensione
della malattia
•Performance status
•Perdita di peso
CORRELAZIONE TRA STADIO E PROGNOSI
STADIO
TNM
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
T1N0M0
T2N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N0M0
T3N1M0
IIIB
IV
Sopravvivenza % a 5 anni
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
ogniTN3M0
ogniT ogniNM1
61
38
34
24
22
9
67
57
55
39
35
25
13
23
5
1
C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C)
• Incidenza 18.2 %
• Indicazione chirurgica 5 % 1 (85 % stadio III
TNM) 1
Stadiazione
• Malattia estesa
Chemio + Radio-Terapia S. 3 mediana a 2 a 5 anni
• 55 %
• Malattia limitata • 45 %
R.2 20 - 25 % 8/9 mesi
10 %
4%
R.2 40 - 45 % 14/18 mesi
1) All’atto della diagnosi 2) Responders 85 % 3) Sopravvivenza 4) 10 - 20 % di essi non
libero da malattia
Simon G.R., Wagner H.; Chest 123:259S 271S 2003
N.C.I. - SEER 1983 - 1987
1.Epidemiologia
3.Morfologia
6.Terapia
6. Terapia
Chirurgia
Chemioterapia
Radioterapia
Farmaci
biologici
Best Supportive Care
NSCLC
- Linee generali di terapia
Nello stadio I A e B la chirurgia è il trattamento di
elezione
Nello stadio II A e B la chirurgia rimane il trattamento di
elezione,sebbene possa essere presa in considerazione
una terapia adiuvante
Nello stadio III A l’ approccio è fondamentalmente
multimodale e prevede una chirurgia con associata
eventualmente una terapia neoadiuvante e/o adiuvante (
CT o RT )
Nello stadio III B la terapia consiste in una chemio-radio
in sequenza o in combinazione
Nel IV stadio la chemioterapia costituisce il trattamento
adeguato per pazienti selezionati
Linee Guida ASCO 2003
Linee Guida NICE 2005
Ruolo della chemioterapia nel NSCLC
Neoadiuvante
preoperatoria
Adiuvante
postoperatoria
Fase avanzata
CHEMIOTERAPIA NEO ADIUVANTE: Razionale
Può aumentare la percentuale di resezioni complete
ottenendo un “down-staging” del tumore.
Può consentire una chirurgia meno aggressiva
Può indurre una diminuzione della diffusione ematogena
di cellule tumorali durante la manipolazione chirurgica
In definitiva può determinare una riduzione delle recidive
locali ed a distanza
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE: Razionale
Eradicazione residui locali microscopici
Evitare recidive locali post-chirurgia
Distruzione delle micrometastasi a distanza
Evitare ricadute sistemiche post-chirurgia
Aumentare la percentuale di sopravvivenza
Schemi di polichemioterapia SCLC
cisplatino + etoposide
carboplatino + etoposide
ciclofosfamide + epirubicina + vincristina
cisplatino + inirotecan
Schemi di polichemioterapia SCLC
cisplatino
etoposide
80 mg/mq ev
100 mg/mq ev
1 gg
1-2-3gg
ogni 21 gg
“
carboplatino
etoposide
300 mg/mq ev
100 mg/mq ev
1 gg
1-2-3gg
ogni 21 gg
“
ciclofosfamide
epirubicina
vincristina
1000
70
1.2
1 gg
1 gg
1 gg
ogni 21 gg
“
“
cisplatino
irinotecan
80 mg/mq ev
60 mg/mq ev
1 gg
1,8 e 15gg
ogni 28 gg
mg/mq ev
mg/mq ev
mg/mq ev
“
Schemi di polichemioterapia NSCLC: Malattia estesa
cisplatino
gemcitabina
100 mg/mq ev
1000 mg/mq ev
1 gg
1 e 8gg
ogni 21 gg
“
carboplatino
gemcitabina
AUC 6
mg/mq ev
1 gg
1 e8gg
ogni 21 gg
“
carboplatino
paclitaxel
AUC 6 ev
225 mg/mq ev
1 gg
1 gg
ogni 21 gg
“
cisplatino
paclitaxel
75 mg/mq ev
175 mg/mq ev
1 gg
1 gg
ogni 21 gg
“
cisplatino
gemcitabina
vinorelbina
gemcitabina
vinorelbina
50
1000
30
1000
30
1
1
1
1
1
8gg
8gg
8 gg
8 gg
8 gg
ogni 21 gg
“
“
ogni 21 gg
“
paclitaxel
gemocitabina
80 mg/mq ev
1000 mg/mq ev
1 e 8 gg
1 e 8 gg
ogni 21 gg
“
ev 1 000
mg/mq
mg/mq
mg/mq
mg/mq
mg/mq
ev
ev
ev
ev
ev
e
e
e
e
e
Schemi di polichemioterapia NSCLC
2° linea
taxotere
30 mg/mq ev
1 gg
ogni settimana
taxotere
75 mg/mq ev
1 gg
ogni 21 gg
pemetrexed
500 mg/mq ev
1 gg
ogni 21 gg
gemcitabina
1000 mg/mq ev
1 e 8 gg
ogni 21 gg
vinorelbina
30 mg /mq
1 e 8 gg
ogni 21 gg
anziano e PS2
ev
Polichemioterapia: Studi in corso
1° linea nella malattia avanzata
pemetrexed + gemcitabina
PS 2-3 con NSCLC III B e IV
erlotinib vs vinorelbina orale
Ruolo della radioterapia nel NSCLC
Neoadiuvante
Adiuvante
pre-operatoria
post-operatoria
Radicale
Palliativa
sintomatica
Rapporto tra Stadio clinico, Strategia
terapeutica e Sopravvivenza nel NSCLC
Stadio
Strategia
Sopravvivenza a cinque anni
I A-I B
CH
60-70 %
II A-II B
CH +/- TA
25- 60 %
III A
CH +/- TA
20- 40%
CH +/- TNA
III A N2
CH + TNA
10-25 %
III B
CT-RT
5-15 %
IV
CT + BSC
<5%
NSCLC Avanzato: Linee guida ASCO 2003
La CT dovrebbe essere costituita da una combinazione a
due farmaci contenente Cisplatino + un farmaco nuovo
Queste combinazioni a due farmaci sono risultate superiori
alla monochemioterapia ed equivalenti alle combinazioni a
tre farmaci, ma con un più favorevole profilo di tossicità.
Una doppietta senza platino o addirittura una
monochemioterapia può essere presa in considerazione in
pazienti selezionati.
La durata ottimale del trattamento è stata definita fra i 4 ed i
6 cicli
Microcitoma polmonare
Malattia in Stadio Limitato
La chemioterapia rappresenta la scelta terapeutica
fondamentale, in associazione alla radioterapia toracica.
In pazienti in remissione completa dopo la chemioterapia è
indicato un trattamento radioterapico encefalico profilattico
Malattia in Stadio Esteso
La polichemioterapia rappresenta la principale arma disponibile
Le combinazioni chemioterapiche più frequentemente utilizzate
prevedono l’ impiego di cisplatino + etoposide (PE), oppure
ciclofosfamide+adriamicina+vincristina (CAV)
Linee Guida AIOM 2003
Linee Guida NICE 2005
Farmaci biologici in sperimentazione
−
−
−
−
−
Anticorpi monoclonali anti-Erb B:
anti-EGFR/cetuximab e anti-HER2/trastuzumab
Inibitori dell’ attività tirosino/chinasi:
gefitinib, erlotinib
Anticorpi anti-angiogenetici:
anti-VEGF / bevacizumab
Inibitori delle metalloproteasi:
batimastat,marimastat
Molecole coinvolte nell’ apoptosi
TERAPIE DI SUPPORTO: Best Supportive Care
Le terapie di supporto o “supportive care” o ”terapie complementari”
riguardano l’insieme dei provvedimenti farmacologici, dietetici, socioambientali, psicologici e riabilitativi. Tali terapie hanno l’obiettivo principale di
salvaguardare la “Qualità di Vita” dell’ammalato e di proteggerlo nella sua
globalità di persona.
Il 20-25% dei pazienti affetti da cancro del polmone, in relazione alle fasi
avanzate della neoplasia e soprattutto in rapporto all’età, riceve solo terapie di
supporto.
Spesso le terapie di supporto si integrano con le terapie tradizionali: chemio o/e
radio o/e chirurgia.
In definitiva le terapie di supporto trattano le emergenze e le complicanze del
cancro polmonare, sintomi e sindromi correlate alle terapie tradizionali e
specificamente al tumore.
TERAPIE DI SUPPORTO: caratteristiche
•Globalità dell’intervento terapeutico che, avendo per obiettivo la
“qualità di vita” dell’ammalato, non deve limitarsi al solo controllo dei
sintomi fisici, ma deve estendersi al sostegno psicologico, relazionale e
sociale
• Valorizzazione delle risorse del malato e della sua famiglia, in rapporto
al tessuto sociale di appartenenza
• Molteplicità delle figure professionali coinvolte nel piano di cura:
requisito fondamentale per una migliore terapia di supporto è un’ottima
collaborazione multidisciplinare che assicuri la migliore umanizzazione,
accoglienza, tutela e assistenza
• Integrazione con le varie espressioni e associazioni del mondo del
volontariato
• Continuità di cure anche a domicilio: Assistenza Domiciliare Integrata
• Qualità delle prestazioni erogate
TERAPIE DI SUPPORTO: Trattamento dei sintomi specifici
•DISPNEA: trattamento causale, riabilitativo, supporto psicologico
•TOSSE: Paracodeina 20 30 gocce 3-4 volte al dì , in presenza di secrezioni
bronchiali eventuale drenaggio posturale.
•DISFONIA: Cortisonici, chemio e radioterapia palliativa
•DISFAGIA: Chemio, radioterapia palliativa
•TIRAGE (stridore tracheale): Chemio, radio, brachiterapia, endoprotesi.
•FATIGUE:trattamento farmacologico causale con trasfusioni o eritropoietina,
asiolitici e/o antidepressivi, farmaci stimolanti l’appetito, integrazioni
nutrizionali(vit. e sali minerali); trattamento non farmacologico attività fisica,
psicoterapia, assistenza psicologica con supporto delle associazioni di
volontariato.
•CACHESSIA-ANORESSIA NEOPLASTICA: Metoclopramide, corticosteroidi a
basso dosaggio; farmaci progestinici: megestrolo acetato; farmaci emergenti:
talidomide, melatonina; terapie additive nutrizionali: orali, enterali, parenterali
•DOLORE: FANS, oppiodi minori e oppioidi maggiori; riabilitazione e
psicoterapia.
TERAPIE DI SUPPORTO: Trattamento delle complicanze
•EMOTTISI: coagulanti e.v; borsa di ghiaccio; emotrasfusioni
•DISPNEA CON INSUFFICIENZA CARDIO-RESPIRATORIA:
monitoraggio clinico-strumentale; ossigeno-terapia; ventilazione
meccanica non invasiva; terapia medica intensiva; laser terapia e
posizionamento di endoprotesi
•TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) e EMBOLIA POLMONARE
(EP):
- trattamento con eparine a basso peso molecolare, es enoxaparina
sodica 100 U.I./Kg ogni 12 ore
-profilassi con eparine a basso peso molecolare, es enoxaparina sodica
4000 unità ogni 24 ore
•INFEZIONI: Solo nel 40% dei casi viene riconosciuto l’ agente eziologico
specifico, prevalentemente batterico, talora virale o fungino; spesso la
febbre e la neutropenia sono gli unici segni
•DELIRIO: trattamento sintomatico
TERAPIA DI SUPPORTO:TRATTAMENTO
TOSSICITA’ DA CHEMIO E/O RADIOTERAPIA
•TOSSICITA’ POLMONARE: Terapia cortisonica e/o terapia antibiotica per
prevenire sovrapposizioni infettive
•TOSSICITA’ NEUROLOGICA: Non esiste un trattamento specifico, ma solo la
riduzione o la sospensione della chemioterapia. Sono in corso terapie
sperimentali con carnetina e gabapentin nella neurotossicità da taxani
•TOSSICITA’ RENALE e VESCICALE: prevenzione con corretta idratazione
ev, mannitolo 250cc al 18% ev, diuretici (furosemide ev), amifostine (Ethyol)
ev, mesna; trattamento mediante riduzione o sospensione del chemioterapico
•TOSSICITA’ CARDIACA: prevenzione cardioxane ev; trattamento causale
•NEUTROPENIA: appropriatezza nell’uso dei fattori di crescita GCSF -GMCSF
(s.c o e.v)
•PIASTRINOPENIA: somministrazione di pappe piastriniche
•ANEMIA: epoetina alfa e epoetina beta
TERAPIA DI SUPPORTO:TRATTAMENTO TOSSICITA’
DA CHEMIO E/O RADIOTERAPIA
•TOSSICITA’ DELL’APPARATO GASTROENTERICO:
• NAUSEA –VOMITO: metoclopramide, antagonisti 5HT3 (Ondansetron,
Granisetron
o Tropisetron)
•TOSSICITA’ DELLA CUTE E DELLE MUCOSE
•MUCOSITI DEL CAVO ORALE E DELL’ESOFAGO: accurata igiene
orale,evitare cibi piccanti, bere almeno 2 l di liquidi nelle 24 ore, antimicotici
(fluconazolo, nistatina, voriconazolo)
•ALOPECIA: trattamento estetico
•NECROSI E ULCERE CUTANEE DA STRAVASO: trattamento con
antibiotici e fattori di crescita per uso topico
•FLEBITE, ORTICARIA: trattamento sintomatico

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