Veteran Car Club Carducci

MODULO D'ISCRIZIONE 2016
Veteran Car Club Carducci
Via Roma 20- 27045 Casteggio (PV)
Tel. 0383 804123 Fax 178 273 4758
Segreteria: I° e III° lunedì di ogni mese dalle ore 21 alle 24
E_mail:[email protected]
Io sottoscritto
Nome e Cognome
nato a
il
Professione
Residente in Via
N°
Città
Prov
Tel casa
E_mail
Cell
Codice Fiscale
Cap
Richiedo l’iscrizione [ ] o rinnovo [ ] (barrare la scelta) per l'anno solare 2015;.
Sono proprietario dei seguenti veicoli :
MARCA
MODELLO
TARGA
ANNO
Si prega di scrivere in stampatello
Mi impegno ad avvisare la Segreteria del Club, tramite email o lettera, qualora desiderassi partecipare ai
raduni organizzari o promossi dal VCC Carducci.
INFORMATIVA TUTELA DATI L.675/96 e successive modifiche La informiamo che il trattamento dei dati da Lei forniti avverrà
nel pieno rispetto della legge, e la Sua firma ci consentirà di inserirli nel ns. archivio al fine di poterLe inviare ulteriore materiale
di informazione. Il Suo consenso e’ libero e Lei ha il diritto, in qualsiasi momento di consultare, far modificare o cancellare o
semplicemente di opporsi all’utilizzo di tali dati, scrivendo al VCCC.
Firma ( obbligatoria )
QUOTE SOCIALI
CAUSALE
COSTO
Quota iscrizione Club VCC Carducci e ASI ( valida fino al 31 Dicembre C.A. )
Quota iscrizione Club VCC Carducci e ASI con Europ Assistence (Traino)
Quota iscrizione Club VCC Carducci
allego la somma di €
100,00
110,00
60,00
a mezzo:
Contanti [ ]
Data
€
€
€
Assegno
[ ]
Bonifico Bancario [ ]
Firma ( obbligatoria )
Il versamento con Bonifico Bancario intestato a : Veteran Car Club Carducci . c/o Banca Carige Filiale di Casteggio IBAN
IT70H0343155730000000601080
NB. Specificare nella causale numero di tessera e nome socio intestatario
A CURA DELLA SEGRETERIA DEL CLUB ( non compilare )
Pratica ricevuta il
Con versamento di €
A mezzo
N° tessera assegnata