Ritardo diagnostico di meningioma sellare con interessamento

Ritardo diagnostico di
meningioma sellare con
interessamento bilaterale
del nervo ottico
Considerazioni cliniche e
medicolegali
Dott. Stefano Campanella
17.03.2012 Bosisio Parini
21/03/2012
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Spesso veniamo incaricati da
parte del Giudice o dalle
Assicurazioni di valutare un
eventuale ritardo diagnostico da
parte dell'oftalmologo in neoplasie
intracraniche con interessamento
della via ottica; con difficile stima
del danno da ritardata diagnosicura sul sistema visivo
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COMPORTAMENTO
COLPOSO DI TIPO
OMISSIVO ED INERZIA
TERAPEUTICA
DANNO IATROGENODIFFERENZIALE
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CASO CLINICO
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Maschio (E.D.) nato 18.02.1930
luglio 1998: FAG OS maculopatia con
alterazione interfaccia vitreo-retinica ed edema
maculare, OD nella norma.
PRIMA STRUTTURA
dicembre 1998 ricovero per intervento di
vitrectomia OS
OS iniziale cataratta cortico-nucleare con visus
OS 1/15 cercando, OS papilla lievemente pallida.
OD 9/10 +1,25 sf.
Scarso recupero del visus OS: controlli marzo
1999 e gennaio 2000
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Passaggio cure
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Giugno 2000 visus OD 9/10 con correzione, OS
conta dita con ricerca a 30 cm, cataratta OS,
fundus OS esiti di intervento per pucker maculare
Ottobre 2000 intervento per cataratta OS
nucleare densa.
OD papilla roseopallida, OS papilla pallida,
lievemente escavata. Tono OO 17 mmHg, riflessi
pupillari normali.
Visus OD 8/10 visus OS moto mano solo
settore superiore e nasale.
Non alterazioni di motilità.
Scarso recupero del visus postoperatorio.
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Novembre 2000: visus OS moto mano, decorso
regolare
Gennaio 2001 nuova FAG OD nella norma, OS
edema maculare cistoide
Luglio 2002 visus OD 7/10 OS 1/10 alla FAG OS
riduzione dell’edema maculare con ipoperfusione
papillare, Cataratta OD
Ricovero a settembre 2002 per intervento di
cataratta OD. Visus OD 3/10 c.c., visus OS moto
mano, riflessi pupillari normali, normotono, OS
papilla ottica piu’ pallida che di norma
Scarso recupero del visus OD postoperatorio
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Ottobre 2002 visus OD 2/10 naturale OS moto
mano, OD con fibrosi del sacco. Papilla
decolorata OD con l’impossibilità di valutare il
polo posteriore, OS atrofia ottica. OD
capsulotomiaYAG
Aprile 2003 visus OD 2-3/10 OS 1/10 sc, FAG:
OS ipofluorescenza del nervo ottico, OD drusen
della lamina di Bruch. Diagnosi di degenerazione
maculare OD, OS esiti di vitrectomia per pucker
maculare
Maggio 2003 richiesta di campo visivo. OD con
emianopsia temporale incompleta, OS grave
riduzione
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Settembre 2003 visita presso altro
specialista : diagnosi di atrofia ottica
OS>, richiesta RMN cerebrale urgente e
doppler TSA.
RMN voluminosa neoformazione del
cavo sellare (2.8x3 cm) con
compressione del chiasma ottico e delle
strutture ipotalamiche limitrofe
Asportazione chirurgica di
MENINGIOMA del tubercolo sellare per
via cranica fronto-temporale sinistra (I.N.
Besta)
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In sintesi
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Nel periodo esaminato 1998-2003 solo
una sintomatologia di ingravescente
riduzione del visus prima in OS poi in OD
senza altri sintomi come malessere o
cefalea.
Modificazione del colorito del nervo
ottico, maculopatia bilaterale
3 chirurgie: OD cataratta
(+capsulotomia) OS vitrectomia
+cataratta
2 strutture di cura: la prima dal 1998 al
2000, la seconda dal 2000 al 2003
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PARERE DI PARTE
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Gli elementi a disposizione dovevano indurre gli
oculisti curanti ad approfondire la diagnosi
riguardo l'ipovisus ingravescente e le
modificazioni del nervo ottico. Richiesta di danno
biologico del 65%
30% alla prima struttura e per il 70 % alla
seconda struttura. Le osservazioni cliniche
effettuate dagli oculisti della seconda struttura
furono più numerose e assidue, mentre la prima
curò il paziente solo in un breve periodo all'inizio
della storia clinica, seppur sottoponendolo ad
esame obiettivo e a due controlli postoperatori. E'
anche da pensare che a quell'epoca i reperti
obiettivi fossero meno evidenti poiché iniziali.
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Mia valutazione per
conto assicurazione
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Visus OD 1/10 sc
Visus OS spento
Assenza riflesso fotomotore OS
CV di screening 40 punti OD con
risparmio parziale del settore
nasale non visti 26 punti su 40,
pattern emianopsico temporale
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La patologia maculare di OS ha mascherato il
principale problema della sofferenza
compressiva del nervo ottico.
Tale compressione è stata subdola e lentamente
progressiva con una alterazione del colorito
papillare molto lenta nel tempo.
Ma quando sono iniziati i problemi visivi all’OD
ed in particolare riferimento allo scarso recupero
funzionale dopo la chirurgia della cataratta i
sanitari avrebbero dovuto prestare maggiore
attenzione.
I danni da compressione si potevano limitare in
OD con una chirurgia più tempestiva.
Era da richiedere l’esecuzione di un campo
visivo.
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Quando i sanitari avrebbero potuto
fare una diagnosi di otticopatia da
compressione neoplastica ?
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Dopo l'intervento di cataratta OD del settembre 2002
Altra difficoltà valutativa è in riferimento al possibile
recupero funzionale di una chirurgia decompressiva
all'ottobre 2002 rispetto ad una chirurgia dell’ ottobre
2003, con trauma chirurgico comunque rilevante.
La stessa tabella del Luvoni quindi riporterebbe occhio
migliore OD ( residuo visivo di 3/10) con perdita del
31% e occhio OS peggiore (visus quasi 0) con perdita
del 25%. Quindi uno stato anteriore del 56%.
Attuale 71%. Quindi un danno differenziale iatrogeno
del 15%, fascia punti pesanti, menomazione che
aggrava una condizione già patologica.
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CTU: quesito del
Giudice
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QUESITO
dicano quindi se gli esami e gli accertamenti e le
terapie prescritte siano stati effettuati conformemente
alle regole dell'arte e con la dovuta prudenza, diligenza
e perizia, in relazione alle specifiche caratteristiche del
caso concreto
dicano se l'eventuale mancata diagnosi abbia impedito
un adeguato trattamento e sia da porre in nesso
causale diretto con la perdita quasi totale della vista o
se invece la stessa sia probabile complicanza del tipo
di patologia di cui era affetto
dicano quindi se sussistano profili di responsabilità
professionale addebitabili alle due strutture convenute
in relazione sia al profilo diagnostico che terapeutico
eventualmente distinguendo il grado di responsabilità
addebitabile a ciascuna di esse
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Risposte
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RITARDO DIAGNOSTICO COLPOSO : una diagnosi
più precoce avrebbe consentito di beneficiare e
giovarsi al massimo delle favorevoli “chances” legate
alla tempestiva risoluzione del problema clinico
prevenendo alla base l’ulteriore deterioramento del
quadro oculistico
il trattamento e le sequele neurologicheneurochirurgiche sarebbero state comunque le stesse:
medesimo accesso e medesima asportazione
tissutale, ciò conduce a non configurare alcun periodo
di inabilità temporanea rispetto a quella che sarebbe
comunque occorsa
il danno derivante di causa è quello differenziale che
va dal 25-30% dell’epoca (v. descritto stato anteriore)
al 65-70% attuale (v. esame obiettivo giugno 2007
visus OD 1/50)
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Motivazione
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Formulata la diagnosi di neoplasia e
suggerito dai convenuti il pertinente
programma terapeutico le probabilità di
successo sarebbero state piene (100%)
ove ciò fosse accaduto nel 1998 e nei
due anni successivi
sarebbero state di oltre il “50%” ove ciò
fosse accaduto negli anni ancora
successivi (fino al settembre 2003)
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Graduazione della colpa
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colpevoli condotte omissive con profili di
responsabilità professionale addebitabili
alle due Strutture convenute
- “2/3” in capo al primo convenuto
- “1/3” in capo al secondo convenuto
dai fatti di causa è derivato un danno
all’integrità psico-fisica dell’attore, pari a
“40” punti percentuali di “invalidità
permanente”, fascia pesante
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Discussione
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I Meningiomi sono i + comuni tumori benigni
cerebrali nell’adulto. Rappresentano la causa più
comune di quadri clinici caratterizzati da una
neuropatia ottica lentamente progressiva. Altre
cause tumori pituitari, aneurismi, craniofaringiomi
e mucocele Molti di essi sono asintomatici.
Frequentemente i pazienti mostrano sintomi
subdoli per un lungo periodo, prima che venga
diagnosticato un meningioma. Quando la
neoplasia diventa molto grande può provocare
riduzione della capacità visiva per compressione
dei nervi ottici e del chiasma.
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La diagnosi ed il trattamento dei
meningiomi rappresenta una
grande sfida per i neurologi clinici
e per i neurochirurghi. (Neurologia
Clinica vol 4 M.A. Samuels,
S.Feske 1999 pag 899-904)
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Meningioma sellare
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Originano dal rivestimento meningeo dei
processi clinoidei anteriori e posteriori e
dal tetto delle sella turcica.
Sono tumori benigni ad evoluzione lenta,
con maggiore incidenza nelle donne di
età compresa tra i 30 ed i 60 anni
presentano una incidenza tra il 6-10%,
rispetto ai meningiomi in altre sedi
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se il meningioma NON E’ perfettamente mediano
viene compresso dapprima il nervo di un lato e
successivamente quello dell'altro lato. In questi
casi la sintomatologia esordisce con il quadro
della neuropatia ottica retrobulbare monolaterale
con riduzione dell'acuità visiva e scotoma
centrociecale, mentre l'altro occhio può rimanere
per lungo tempo, anche per anni, normale
Se la compressione chiasmatica E’ mediana
insorgono emianopsia bitemporale, o scotomi
centrali e paracentrali che creano problemi
diagnostici con le neuropatie ottiche retrobulbari
di altra eziologia. Altre volte si manifesta una
emianopsia altitudinale o omonima
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Altri sintomi
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Si può associare dolore perioculare,
orbitario o retrobulbare che si accentua
durante i movimenti oculari. La
patogenesi di questo sintomo è stata
spiegata con la distensione meccanica
del chiasma o del nervo ottico
Se la neoplasia danneggia il sistema
ipotalamo-ipofisario, allorquando si
estende all'indietro, si associano disturbi
ipotalamici e ipopituitarismo.
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Casistiche
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42 casi: la durata dei sintomi visivi
media prima di arrivare alla
chirurgia è circa 12 mesi, il volume
è tra 17,5 e 210 mm3, la resezione
completa è possibile nell'81% dei
casi ed il miglioramento della vista
del 58%;
il miglioramento della vista e'
strettamente correlato alla durata
preoperatoria della perdita visiva
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CONCLUSIONI
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Difficoltà diagnostiche soprattutto in
associazione con altre patologie:
maculopatia e cataratta
La possibilità di errore professionale
quando il paziente è visto da più colleghi
di un reparto con difficoltà a monitorare
le reali condizioni, soprattutto il colorito
papillare
La lentezza di crescita tumorale negli
anni con compressione progressiva e
lente modificazioni papillari
Il campo visivo come strumento
indispensabile per orientare la diagnosi
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Riflessioni
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Quando si deve valutare l’operato
bisognerebbe sempre porsi il
quesito: al suo posto come mi
sarei comportato
Compito difficile del valutatore:
esistevano veramente le condizioni
per agire in modo migliore
Lascio a voi gli ulteriori commenti
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Grazie
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