grado WHO II

SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 37
J. Barizzi, G. Pesce, D. Boscherini
Storia clinica
Un uomo di 52 anni si rivolge al proprio
medico per cefalee intense di nuova
insorgenza. Dopo un tentativo di trattamento sintomatico senza miglioramento, si procede a risonanza magnetica. Le Figure 1 e 2 mostrano l’immagine T1 sagittale e assiale dopo iniezione di Gadolinium. La lesione della
convessità destra prende il contrasto in
modo intenso ed omogeno. Il tumore,
a partenza durale ed intimamente
adeso alla corteccia cerebrale, si estende in senso antero-posteriore, L’aspetto
evoca in prima ipotesi un meningioma
“en plaque”. In Figura 3 si osserva
l’immagine T2 assiale che dimostra l’aspetto iso-intenso omogeneo e solido
della lesione, la quale condiziona rottu-
1
4
ra della barriera emato-encefalica ed
edema perilesionale. Nella sua porzione posteriore appare meno netto il clivaggio tra la lesione e gli spazi subaracnoidei che evoca quindi l’ipotesi di un
meningioma infiltrante detto anche
“sub-piale“. L’esame istologico della
massa rimossa chirugicamente rileva
una neoplasia a cellule ovaloidi e fusate disposte in lobuli mal definiti, senza
atipie significative, senza necrosi e con
rare figure mitotiche (Figura 4). Si
identifica inoltre infiltrazione grossolana dell’encefalo (Figura 5), particolarmente visibile attraverso colorazione
immunoistochimica con anticorpi antiGFAP (glial fibrillary acid protein), che
evidenzia gli elementi gliali ma non la
lesione neoplastica (Figura 6).
2
3
5
6
Indica la diagnosi corretta:
a Metastasi durale di carcinoma a
cellule fusate
b Meningioma benigno (Grado WHO I)
c Meningioma atipico (Grado WHO II)
d Meningioma anaplastico
(Grado WHO III)
e Meningoangiomatosi
74 APRILE 2009
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Diagnosi
Meningioma atipico
(Grado WHO II)
Commento
Il meningioma è un tumore benigno a
crescita lenta attaccato alla dura
madre. Prende origine dalle cellule
meningoteliali dell’aracnoide. Esso
rappresenta il 13-26% dei tumori
intracranici con un’incidenza di 6
nuovi casi per 100'000 abitanti per
anno. Si osserva un picco d’insorgenza tra i 40-70 anni con prevalenza
femminile; questo dato fa pensare ad
un possibile ruolo patogenetico ormonale che rimane tuttavia non chiaro
ma è sostenuto anche dal fatto che 2/3
dei meningioni esprimono recettori
ormonali. Nella maggior parte dei
pazienti l’eziologia è sconosciuta; raramente meningiomi insorgono in esiti
di irradiazione del capo oppure nel
contesto di neurofibromatosi di tipo 2.
Istologicamente i meningiomi sono
molto eterogenei. L’Organizzazione
Mondiale della Sanità (WHO: World
Health Organization) riconosce diversi
sottotipi che possono essere separati
secondo il rischio di recidiva e di comportamento aggressivo in tre gradi
(Tabella 1).
I tumori di grado WHO I sono considerati benigni ma hanno comunque un
tasso di recidiva del 7-20%. Si presentano come massa a superficie liscia
delimitata da una fine capsula fibrosa
senza invasione della pia madre. In
questo gruppo, le figure mitotiche non
devono superare il numero di 4 per 10
campi a forte ingrandimento.
I meningiomi atipici (grado WHO II)
recidivano nel 29-40% dei pazienti.
Istologicamente presentano 4-19 mitosi per 10 campi a forte ingrandimento
e/o 3 o più dei seguenti criteri: cellularità aumentata, piccole cellule (rapporto
nucleo/citoplasma aumentato), nucleoli prominenti, crescita “a tappeto”
(ossia perdita dell’aspetto lobulare che
caratterizza la forma benigna di meningioma) e focolai di necrosi. Vengono
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Grado WHO I: basso rischio di recidiva e di crescita aggressiva
Meningioma meningoteliale
Meningioma fibrotico
Meningioma transizionale (misto)
Meningioma psammomatoso
Meningioma angiomatoso
Meningioma microcistico
Meningioma secernente
Meningioma ricco in linfoplasmacellule
Meningioma metaplastico
Grado WHO II: rischio di recidiva e/o di crescita aggressiva più elevata
Meningioma atipico
Meningioma a cellule chiare
Meningioma cordoide
Grado WHO III
Meningioma anaplastico
Meningioma papillare
Meningioma rabdoide
Tab. 1:
Classificazione WHO (2007) dei meningiomi.
anche classificati come meningiomi atipici tutti i meningiomi che, indipendentemente dal tipo istologico, infiltrano il
parenchima cerebrale. L’infiltrazione
della dura oppure della calotta cranica
o addirittura delle parti molli extracraniche ha poca importanza clinica nei casi
dove la resezione chirurgica completa è
possibile ma pone un problema non
indifferente e prognosticamente sfavorevole in caso di coinvolgimento della
base cranica.
I meningiomi anaplastici (grado WHO
III) presentano un’attività mitotica elevata con 20 o più mitosi per 10 campi
a forte ingrandimento o delle varianti
morfologiche papillari o rabdoidi. Delle
zone di necrosi sono quasi sempre presenti. Il tasso di recidiva in questi casi
raggiunge il 50-78%, e il tasso di
sopravvivenza dei pazienti è inferiore ai
2 anni. Un meningioma benigno può
evolvere con il tempo in una forma atipica o anaplastica.
determinato con esami immunoistochimici, correla con il rischio di recidiva
e progressione e aumenta dalla forma
benigna (media: 3,8%) al meningioma
atipico (7,2%) fino alla forma anaplastica (14,7%). Sono allo studio anche
anticorpi che permettono di evidenziare figure mitotiche (PHH3) nonché tecniche di biologia molecolare che evidenziano particolari alterazioni cromosomiche, per le quali mancano tuttavia
ancora dati precisi in riferimento al
reale significato prognostico.
Non esistono attualmente analisi ancillari che permettano di predire il comportamento di un meningioma. Pur
non essendo considerato dirimente nel
sistema di gradazione della WHO, l’indice di proliferazione cellulare ki67
Il trattamento di base rimane la chirurgia. La sopravvivenza a 10 anni per il
grado WHO I è del 80%, per il grado
WHO II del 34% e per il grado WHO III
dello 0% . La causa di morte risulta da
un effetto di massa intracranica, dalla
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Dal punto di vista clinico i fattori prognostici sfavorevoli più importanti
sono:
- exeresi chirurgica incompleta,
- età del paziente > 65 anni
- istotipo (ad esempio variante papillare o rabdoide)
- grado istologico > I
- frazione di proliferazione elavata
(> 8%)
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distruzione del parenchima cerebrale
oppure da meningite batterica in caso
di difetti della dura e della galea.
Si deve infine ricordare il ruolo importante della radioterapia. Ci sono
numerose indicazioni oggigiorno per
la terapia radiante ad alta conformazionalità, come la radiochirurgia per i
meningiomi di piccole dimensioni
(controllo locale oltre l’80%) e la radioterapia con protoni per i meningiomi
della base cranica. Vi sarebbe inoltre
un beneficio della radioterapia adiuvante nei meningiomi anaplastici WHO
II con o senza malattia residua, allo
scopo di ridurre il rischio di recidiva. Il
ruolo della radioterapia nei meningiomi di grado WHO I è puramente sperimentale ed è attualmente testato in
protocolli di fase III.
In casi particolari si può considerare l’utilizzo di tecniche come l’embolizzazione, in combinazione con la chirurgia o
come modalità singola. La chemioterapia ha un ruolo marginale, anche se vi
sono dati di risposta in studi di fase II
ad esempio con la idrossiurea. In fase
sperimentale farmaci recettoriali come
il Sorafenib.
J. Barizzi,
Istituto cantonale di patologia, Locarno
G Pesce, Radio-Oncologia, IOSI, Bellinzona
D. Boscherini, Neurochirurgia,
Ospedale Regionale, Lugano
Corrispondenza: J. Barizzi, medico assistente,
Istituto cantonale di patologia, Locarno
Email: [email protected]
Bibliografia
World Health Organisation Classification of
Tumours. Tumours of the Nervous System.
Edited by Paul Kleihves & Webster K. Cavence.
IARC Press, Lyon 1999.
AFIP atlas of tumor Pathology, Series 4. Tumors
of the central nervous system by PC Burger
and BW Scheithauer, Armed forces Institute of
Pathology, Washington DC 2007
Y.-J. Kim, N. Bochem et al. Meningeome: multiparametriische Risikostratifizierung und Gradind. Der Pathologe Nov. 2008, 428-433.
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