Lipodistrofie da iniezione di insulina: conoscerle, riconoscerle

RASSEGNA
Lipodistrofie da iniezione di insulina:
conoscerle, riconoscerle, prevenirle
Laviola L1, Porcellati F2, Gentile S3
1
Sezione di Medicina Interna, Endocrinologia, Andrologia e Malattie Metaboliche, Dipartimento dell’Emergenza
e dei Trapianti di Organi, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari; 2Sezione di Medicina Interna, Endocrinologia
e Metabolismo, Dipartimento di Medicina, Università di Perugia, Perugia; 3Dipartimento di Medicina Clinica
e Sperimentale, Seconda Università di Napoli, Napoli
RIASSUNTO
Le lipodistrofie sono tra le più comuni complicanze della somministrazione sottocutanea di insulina e possono presentarsi come
lipoatrofia (perdita e fibrosi del tessuto sottocutaneo) o come lipoipertrofia (alterazione della morfologia del tessuto adiposo,
con aumento circoscritto di volume e consistenza) nelle aree utilizzate per la somministrazione sottocutanea dell’ormone. Sono
dovute in genere a una tecnica di iniezione di insulina non adeguata e possono determinare significative variazioni
nell’assorbimento del farmaco, provocando così oscillazioni glicemiche e aumento del rischio di ipo- o iperglicemie non spiegate.
L’obiettivo di questa rassegna è di far conoscere le basi fisiopatologiche, le caratteristiche biologiche e le manifestazioni cliniche
delle forme più comuni di lipodistrofia nel paziente diabetico, e guidare gli operatori del team diabetologico a conoscere e
ricercare le lipodistrofie, ad adottare le opportune strategie terapeutiche e soprattutto a educare il paziente alla corretta tecnica
iniettiva per prevenire la formazione di aree lipodistrofiche.
SUMMARY
Awareness, identification and prevention of insulin injection-associated lipodystrophies
Lipodystrophy is one of the most common complications of subcutaneous insulin therapy and may present as either lipo-atrophy
(atrophy and fibrosis of subcutaneous fat) or lipo-hypertrophy (localized increase in volume and consistency of subcutaneous fat) at
the insulin injection sites. An inadequate injection technique is usually considered the main risk factor for lipodystrophies, which may
cause inexplicable glycemic oscillations, and hyper- or hypoglycemias. This review summarizes the pathophysiology, biological profile
and clinical features of insulin injection-associated lipodystrophies in diabetic patients, aiming to promote educational strategies in
patients and diabetes operators for the correct identification and prevention of the disorder.
Introduzione
La prevalenza del diabete in Italia continua ad aumentare, con una percentuale di circa il 6%(1). Significativa è
la quota di persone con diabete che necessitano di terapia insulinica, perché la prevalenza del diabete di tipo 1
è pari al 5,1%, e circa il 30% delle persone con diabete
di tipo 2 pratica una o più iniezioni di insulina al giorno(2).
Negli ultimi anni si è verificato un progressivo incremento
d’uso di preparazioni di insulina più moderne e dal profilo farmacocinetico più fisiologico, come gli analoghi rapidi e basali, così come di schemi terapeutici più moderni(3). Tuttavia, una percentuale ancora inferiore al 50%
dei pazienti diabetici raggiunge i target di emoglobina
glicata raccomandati(2,3). Le ragioni del mancato rag-
giungimento del compenso glicemico dipendono da svariati fattori, ivi comprese le modalità di somministrazione,
conservazione e manipolazione dell’insulina. Una errata
tecnica di iniezione, la scelta impropria di un ago, l’abitudine a riutilizzare l’ago, la non opportuna rotazione dei
siti di iniezione si accompagnano ad alterazioni del tessuto sottocutaneo, le lipodistrofie da iniezione di insulina, che possono modificare in maniera significativa
l’assorbimento dell’ormone e determinare quindi imprevedibili oscillazioni glicemiche. La conoscenza dei meccanismi attraverso i quali si realizzano le lipodistrofie,
l’identificazione delle lesioni lipodistrofiche e la corretta
educazione delle persone con diabete alla corretta tecnica iniettiva rappresentano dunque una componente
essenziale della corretta gestione della malattia diabetica,
Corrispondenza: prof. Luigi Laviola, Sezione di Medicina Interna, Endocrinologia, Andrologia e Malattie Metaboliche, Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti di Organi, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Policlinico, piazza Giulio Cesare 11, 70124 Bari – e-mail:
[email protected]
Pervenuto il 19-02-2016 • Accettato il 29-02-2016
Parole chiave: iniezione di insulina, lipoatrofia, lipoipertrofia, aghi da insulina • Key words: insulin injection, lipoatrophy, lipohypertrophy,
insulin needles
Abbreviazioni: DM1, diabete di tipo 1.
G It Diabetol Metab 2016;36:32-36
Lipodistrofie da iniezione di insulina: conoscerle, riconoscerle, prevenirle
come di recente sottolineato in un documento congiunto
di consenso delle società scientifiche AMD, OSDI e
SID(4,5).
Che cosa sono le lipodistrofie?
Con il termine di lipodistrofia si intende, in generale,
un’alterazione delle proprietà del tessuto adiposo sottocutaneo: alterazione dello sviluppo, della maturazione,
della distribuzione, delle caratteristiche biologiche del
sottocutaneo. Le lipodistrofie da iniezione di insulina
sono alterazioni localizzate del sottocutaneo che si verificano nelle zone in cui viene iniettato il farmaco. Si tratta
di una delle più comuni complicanze nella terapia insulinica, che si verifica con le siringhe, con le penne e anche
con sistemi di infusione continua di insulina(6-10).
Se ne distinguono due sottotipi fondamentali: le lipoatrofie, che sono aree depresse della cute per assottigliamento del sottocutaneo; l’aspetto è quello di un
avvallamento del tessuto adiposo (Fig. 1). Le lipoipertrofie sono invece zone in cui il tessuto sottocutaneo è aumentato di volume e di consistenza, e appaiono come
noduli o piastroni sottocutanei di dimensioni molto variabili (visibili o solo palpabili); se visibili, l’aspetto è quello
di un rigonfiamento del tessuto adiposo, a volte anche
molto evidente (Fig. 2).
Le lipodistrofie sono molto diffuse: le percentuali nei vari
studi epidemiologici differiscono in base alla tipologia
scelta, al tipo di pazienti, alla modalità utilizzata per la rilevazione clinica: Vardar e Kizilci(10) riferiscono una prevalenza del 48,8% in una popolazione turca di 215 sog-
getti in terapia insulinica da almeno 2 anni; per Hauner
et al.(11) la prevalenza è del 28,7% in 233 pazienti con
diabete di tipo 1. Più recentemente Blanco et al.(6) hanno
documentato che il 64,4% dei pazienti indagati presentava lipodistrofie.
Non si tratta, in realtà, soltanto di un problema “estetico”,
ma di una vera a propria complicanza, con importanti
conseguenze dal punto di vista clinico. Diversi studi mostrano, infatti, che l’assorbimento dell’insulina iniettata in
aree lipodistrofiche può essere ritardato o diventare imprevedibile(12-15), e questo evidentemente rappresenta un
potenziale fattore di peggioramento del compenso glicemico(15-23). Nello studio di Blanco, per esempio, il 39,1%
dei pazienti con lipoipertrofia mostrava inspiegabili ipoglicemie e il 49,1% aveva ampia variabilità glicemica(6). In
pratica, l’assorbimento ridotto dell’insulina nelle sedi lipodistrofiche determina iperglicemie apparentemente inspiegabili, che inducono il paziente e il medico al
progressivo incremento della dose insulinica. Quando
però l’iniezione viene eseguita in una zona di cute sana,
non lipodistrofica, la dose aumentata rispetto al fabbisogno reale provocherà ipoglicemie potenzialmente pericolose perché inattese. D’altra parte, l’ipoglicemia è
possibile anche nel caso di assorbimento ritardato dell’insulina iniettata in una zona di lipodistrofia, con rilascio in
circolo dopo un tempo variabile e non calcolabile. L’alternanza di iperglicemie e ipoglicemie imprevedibili determina un peggioramento del compenso metabolico,
aumenta la variabilità glicemica e il rischio di complicanze
acute, riduce la qualità della vita e la capacità del paziente
di gestire in maniera efficace la sua terapia.
Figura 1 Esempi di lipoatrofie da iniezione di insulina (indicate dalle frecce).
33
Laviola L et al.
Figura 2 Esempi di lipoipertrofie da
iniezione di insulina (indicate dalle
frecce).
Perché si realizzano le lipodistrofie?
Le lipodistrofie da iniezione di insulina sono essenzialmente
correlate al traumatismo ripetuto dell’ago d’iniezione, all’accumulo locale d’insulina e alla particolare reattività tessutale della singola persona con diabete. La sua esatta
eziologia non è del tutto chiara, ma certamente i fattori di
rischio principali sono i traumi ripetuti da iniezioni fatte in
zone molto circoscritte e soprattutto l’abitudine a riutilizzare due o più volte l’ago, il numero di iniezioni giornaliere
e la dose di insulina, che agirebbe sul tessuto adiposo come
fattore di crescita(24,25). Fra tutti i pazienti che riutilizzano
l’ago il 70% sviluppa lipodistrofie, 84% per i DM1(6).
In realtà, le lipoatrofie sembrerebbero legate a un’iniziale
reazione flogistico-immunologica del sottocutaneo, cui consegue il graduale assottigliamento del tessuto adiposo
sottocutaneo, parzialmente sostituito con tessuto fibroso
(Fig. 1). Le lipoipertrofie, invece, sarebbero il risultato dell’azione combinata dell’azione anabolica locale dell’insulina,
con ipertrofia delle cellule adipose, e della reazione tessutale
flogistico-connettivale, mediata da citochine liberate localmente a seguito del traumatismo cronico da utilizzazione di
un ago danneggiato per il riuso o alla scelta di iniettare l’insulina ripetutamente in una zona molto circoscritta.
Come si riconoscono le lipodistrofie?
Nei pazienti in terapia insulinica le lipodistrofie vanno ricercate e identificate con l’ispezione e la palpazione sistematica di tutte le sedi di iniezione, da verificare a ogni
visita. Vanno ispezionati i siti di iniezione, meglio se con
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luce tangenziale, che consente di evidenziare irregolarità, avvallamenti (Fig. 1) e/o rigonfiamenti (Fig. 2) della
cute. È molto importante verificare la presenza di asimmetrie tra i due lati, che suggeriscono l’abitudine inconsapevole del paziente di preferire alcuni siti, in relazione
anche alla comodità di uso della mano dominante. A seguito dell’ispezione, la palpazione delle sedi di iniezione
consente di definire le dimensioni e le caratteristiche delle
lesioni lipoipertrofiche: noduli di diversa grandezza, che
sporgono dalla superficie della cute, o piastroni e noduli
piani, apprezzabili solo con la palpazione come zone di
consistenza aumentata (Figg. 2 e 3). Fondamentale,
Definizione
a Nodulo piccolo
b Nodulo grande
c Piastrone piano
d Nodulo piano
Visibile
Bene/meglio con luce
tangenziale/di profilo
Bene/meglio con luce
tangenziale/di profilo
Palpabile
Consistenza
Bene
Duro-elastica
Bene
Duro-elastica
Non bene/
Solitamente
meglio pizzicando
dura
Con difficoltà/
Solitamente
Non visibile
meglio palpazione
dura
profonda o con pizzicotto
Poco visibile
Figura 3 Tipi più comuni di lesioni lipoipertrofiche con le modalità di identificazione.
Lipodistrofie da iniezione di insulina: conoscerle, riconoscerle, prevenirle
infine, la sensibilizzazione del paziente alla verifica periodica delle sedi di iniezione, con autopalpazione, che rappresenta una componente essenziale dell’azione educativa sulla corretta tecnica iniettiva.
Come si previene la formazione
delle lipodistrofie?
In considerazione dei principali meccanismi associati alla
formazione delle lipodistrofie, cioè il traumatismo ripetuto dell’ago, il riutilizzo dello stesso ago e la mancata o
limitata rotazione dei siti di iniezione, l’acquisizione di
una corretta tecnica di iniezione dell’insulina rappresenta
la modalità più efficace di prevenzione delle lipodistrofie. Poiché la somministrazione insulinica è un atto quotidiano, c’è il rischio, infatti, che venga effettuata in
maniera superficiale e spesso non corretta, sottovalutando l’impatto di errori nella modalità di somministrazione sulla variabilità glicemica e sul compenso metabolico(26,27).
Per un assorbimento ottimale l’insulina deve essere iniettata nel tessuto sottocutaneo e non nel derma o nel muscolo, per cui la scelta della lunghezza dell’ago è cruciale.
L’iniezione intramuscolare accidentale provoca infatti frequentemente ipoglicemia(28-32). La lunghezza degli aghi
presenti nelle siringhe è maggiore di quello degli aghi
per le penne e nella scelta tra siringhe e penne le persone con diabete preferiscono la penna, sebbene sia stato
dimostrato che, utilizzando una corretta tecnica iniettiva,
l’efficacia e la sicurezza dei due sistemi iniettivi sono paragonabili(33,34).
La cute ha uno spessore medio di 2,23 mm nelle braccia,
1,87 nelle cosce, 2,15 nell’addome e 2,41 nei glutei, nei
pazienti adulti con diabete(35). In età pediatrica lo spessore della pelle varia da 1,58 mm nel braccio del bambino ai 2,29 mm dei glutei di un adolescente(36).
Il sottocute ha uno spessore che varia sensibilmente in
funzione di genere, sede corporea, indice di massa corporea, età, etnia, morfologia del singolo soggetto con
diabete e posizione all’interno dell’area prescelta per
l’iniezione(28,35). Il rischio di iniezione intramuscolare stimato è del 15,3% con aghi da 8 mm, 5,7% con aghi da
6 mm e dello 0,4% con aghi da 4 mm(35). Pertanto, l’uso
di aghi più corti riduce il rischio di iniezione non corretta:
aghi per siringa da 8 mm, aghi per penna da 4, 5 o
6 mm, sia per gli adulti sia per i bambini. Tra l’altro, gli
aghi più corti hanno anche pareti più sottili e vengono percepiti dal paziente come meno dolorosi e traumatizzanti.
È fondamentale trasmettere alla persona che pratica terapia insulinica la necessità di cambiare l’ago a ogni iniezione. Negli aghi utilizzati più di una volta, infatti, la
punta si assottiglia, si piega e può rompersi, il lubrificante
viene rimosso e le iniezioni risultano più dolorose, i siti
di iniezione sono maggiormente traumatizzati, contri-
buendo in maniera determinante alla formazione di lipodistrofie. Tra l’altro, va ricordato che l’insulina che
rimane all’interno dell’ago può cristallizzare e bloccare il
flusso della successiva iniezione.
Una corretta rotazione dei siti è un fattore critico nella
prevenzione delle lipodistrofie: riduce la variabilità glicemica, il rischio di ipoglicemia e il consumo di insulina(6).
Si tenga presente che il paziente non adeguatamente
educato può tendere a utilizzare ripetutamente lo stesso
sito, per semplicità, comodità di uso dell’arto dominante
o abitudine. Inoltre, l’iniezione in un sito lipodistrofico risulta meno percepita, e si genera quindi un pericoloso
circolo vizioso, per cui l’iniezione ripetuta nella stessa area
cutanea provoca la lipodistrofia, che a sua volta induce il
paziente a ritornare sullo stesso sito. Va ricordato dunque che i siti di iniezione vanno alternati fra addome,
cosce, braccia e natiche, e che nell’ambito della stessa
area le iniezioni successive vanno distanziate di almeno
un centimetro. Educare la persona con diabete che pratica terapia insulinica alla corretta rotazione dei siti di iniezione risulta essere un momento fondamentale per la
prevenzione della lipodistrofia.
La tecnica d’iniezione, infine, deve sempre essere adattata alla lunghezza dell’ago utilizzato, considerando
anche le caratteristiche della sede cutanea, al fine di evitare iniezioni intramuscolari. L’iniezione di insulina praticata con siringa va fatta sempre con la tecnica della plica
cutanea e con angolazione dell’ago posto a 45° rispetto
alla cute. Con aghi per penna da 4, 5 e 6 mm è corretto
utilizzare la tecnica perpendicolare (ago a 90°); per aghi
più lunghi di 6 mm, le iniezioni devono essere effettuate
utilizzando la plica cutanea o con un angolo di 45°. Nei
pazienti magri, anche aghi di 4, 5 o 6 mm potrebbero
necessitare dell’uso della plica(37).
Conclusione
Tra gli obiettivi della corretta gestione della malattia diabetica, particolare importanza riveste quello di garantire
il conseguimento di conoscenze e abilità che guidino nel
corretto utilizzo dei farmaci ipoglicemizzanti iniettivi,
nella scelta consapevole e nel corretto uso dei dispositivi
per iniettarli e nella corretta applicazione di tecniche
iniettive da parte delle persone con diabete. La rotazione
delle sedi di iniezione su ampie superfici, il non riutilizzo
dello stesso ago più volte, la corretta tecnica iniettiva e la
scelta dell’ago adeguato sono fattori essenziali per evitare lesioni lipodistrofiche e garantire un assorbimento
ottimale dell’insulina, contribuendo quindi al raggiungimento di un compenso glicometabolico ottimale.
Conflitto di interessi
Nessuno.
35
Laviola L et al.
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