Halitosis Questionnaire

Università di Basilea,Svizzera
Prof. Dr. med. dent. Andreas Filippi
Halitosis Questionnaire
1. Come fai a sapere di soffrire di alitosi?
O Dalla comunicazione non verbale delle altre
persone
O Mi è stato detto
O Me ne sono reso conto da solo
2. Quando ti sei accorto per la prima volta
di soffrire di alitosi?
O ....... anni fa
O ....... mesi fa
O ....... settimane fa
3.
Quanto pensi sia forte la tua alitosi?
O Forte
O Nella media
O Leggera
4. Descrivi una situazione in cui ti sei reso
conto di avere l‘alitosi
...................................................................................
...................................................................................
5. Sei stressato?
O Si,molto
O Si
O Nella media
O Un pò
6. Quando percepisci più spesso la tua
alitosi?
O Dopo il risveglio
O Quando ho fame o sete
O Quando sono stanco
O Sempre durante tutto il giorno
O Al lavoro
O Quando parlo con le altre persone
O Altro...............................................................
7. Quanto spesso soffri di alitosi?
O 1 volta al mese
O 1 volta a settimana
O Tutti i giorni
O Sempre
8. Fumi?
O No
O Se hai risposto si,per favore scrivi quante
sigarette al giorno..................................
9. Quale è la tua professione?
...................................................................................
10. Pensi che ci sia una relazione tra il tuo
lavoro e la tua alitosi?
11. Il tuo lavoro ti stressa?
O Si
O No
O Si
O No
12. Descrivi il tuo alito cattivo nel modo più
preciso possibile(es. Amaro,simile
...................................................................................
all’odore di
...................................................................................
bruciato,disgustoso,sgradevole,fiorato,fru
...................................................................................
ttato,agliaceo,fecale,rancido,molto
sgradevole ,dolce)
13. La tua litodi influenza la tua vita sociale?
Se si in che modo?
...................................................................................
...................................................................................
14. A che distanza credi che venga
percepito il tuo alito cattivo?
O 30 centimetri
O Un metro
O Più di un metro
15. E‘ presente una patina sulla lingua?
O Si
O No
16. Quanto spesso lavi i tuoi denti?
..........
17. Le tue gengive sanguinano?
volte al giorno
O Si
O No
18. Utilizzi il filo interdentale?
O No
O Se si quanto spesso? ......... volte al ..............
19. Usi il colluttorio?
O No
O Se si quanto spesso? ......... volte al ..................
Nome del colluttorio:
20. Sei allergico a qualcosa?
O No
O Si
Se si a cosa?................................
21. Soffri frequantemente di raffreddore?
Devi pulire frequantemente il tuo naso?
22. Soffri di xerostomia (bocca secca)?
O No
O Si
O No
O Si
Se si quanto spesso? ............volte per...........
23. Pensi di avere alito cattivo al momento?
O No
O Si
24. Al momento fai uso di uno dei seguenti
farmaci?
O Antibiotici
O Spray antiasma
O Antiacidi
O Antidepressivi
O Altri farmaci .......................................
25. Quale pensi sia l’origine della tua laitosi?
O Bocca
O Naso
O Entrambi
26. Welche Ursache(n) glauben Sie sind bei
Ihnen für den Mundgeruch
...................................................................................
verantwortlich?
...................................................................................
27. Cosa hai fatto per il tuo alito cattivo fino
ad ora?
O Niente
O Collutorio
O Chewing gum
O Caramelle
O Evitare alcuni elementi cioè..................
O Altro...........................................
28. Hai consultato qualche altro medico per
O No
la tua alitosi (dentista,medico
O Si
generico,otorinolaringoiatra)?
Se si,quando?..................................
Se si,che tipo di medico?
O Dentista
O Medico di medicina genarale
O Otorino laringoiatra
O Internista
O Altro .......................................................
29. Cosa ha/hanno fatto questi medici per la
tua alitosi?
O Visita della bocca
O Visita della gola
O Visita dei seni paranasali
O Visita dello stomaco
O Esame del sangue
O Radiografia
O Gastroscopia
O Cura dentale
O Altro: .................................................................
30. Sei mai stato curato per l’alitosi da un
O No
medico alternativo/olistico
O Si
(chiropratico/omeopata)
Se si,che tipo di terapia?
31. Questi medici ti hanno prescritto o
consigliato terapie?
O No
O Si
Se si quali?
O Antibiotici
O Antiacidi
O Collutorio
O Pastiglie
O Altro .....................................................................
32. Hai mai sofferto di uno di questi
distrurbi?
O Sinusite
O Patologie del naso
O Problemi di stomaco
O Malattie polmonari o bronchiali
O Patologie del fegato
O Xerostomia
O Ditrurbi psichici
O Altro: .....................................................................
33. Segui una dieta particolare?
O No
O Si
Se si quale ............................................................
34. Hai mai riscontrato uno dei seguenti
problemi legati al tuo alito cattivo?
O Evito di parlare con gli altri
O Mi vergogno quando gli altri si avvicinano
O Non mi piace incontrare gli altri
O Non inizio un rapporto
O Gli altri mi evitano
O Altro..........................................
O No,nessuno di questi problemi
35. Ti ha sconvolto la reazione degli altri al
tuo cattivo odore orale?
O No
O Si
Se si che reazione ha suscitato
............................................................................
36. Sei sicuro che questa reazione sia stata
suscitata dal tuo alito?
O No
O Si