rimozione farmacologica di un fattore ambliopigeno

UNITA’ di
STRABOLOGIA e NEURO-OFTALMOLOGIA
RIMOZIONE
FARMACOLOGICA
DI UN FATTORE
AMBLIOPIGENO
Giorgio Mancarella
BOSISIO PARINI, 14 MARZO 2015
1
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
 Daniel: a 15 giorni di vita Iª visita per tumefazione
palpebrale sx → antibiotico.
 Dopo 3 giorni altra visita → antibiotico-cortisone.
 Dopo 10 giorni altra visita → ipotesi angioma
palpebrale: suggerita osservazione.
17/01/2014
04/02/2014
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
 Rivedo il bambino all’età di 3 mesi e 6 giorni di vita
OD: ~ -1,5 α 10°
OS: ~ -3,5 α 30°
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
08 aprile 2014
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
 Nel frattempo l’angioma si era ingrandito
improvvisamente, nel giro di pochi giorni.
 Altro oculista → Ecografia → Risonanza →
oculista → chirurgo palpebrale …………
18/02/2014
 Altro oculista finalmente esperto di angiomi, in Belgio.
 La pediatra di base lo invia di nuovo alla
mia osservazione.
27/03/2014
RMI
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
 Rivedo il bambino all’età di 3 mesi e 6 giorni di vita
OD: ~ -1,5 α 10°
OS: ~ -3,5 α 30°
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
 Non esperto di emangiomi mi prendo qualche giorno di
tempo per rivisitare la letteratura e chiedere consigli ad
altri colleghi.
 Apprendo che la terapia giusta si basa sull’uso di βbloccanti (propranololo) per via generale, ma visti i
possibili effetti collaterali – il bimbo ha 3 mesi – non me
la sento di intraprendere tale cura senza il sostegno di
una cardiologia pediatrica.
 Decido allora di seguire il seguente consiglio tratto dalla
letteratura.
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
 The child’s mother was instructed to apply timolol
maleate, 0.5%, ophthalmic solution twice daily, 2 drops
onto the surface of the hemangioma with a gentle
spread using a finger.
(La madre del bambino è stata istruita ad applicare timololo maleato 0,5%
soluzione oftalmica due volte al giorno, 2 gocce sulla superficie dell’
emangioma con un massaggio delicato con un dito).
Topical Treatment for Capillary Hemangioma of the Eyelid Using β-Blocker Solution
ARCH OPHTHALMOL / VOL 128 (NO. 2), FEB 2010
WWW.ARCHOPHTHALMOL.COM
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
 Faccio ricoverare il bambino in pediatria per eseguire
una valutazione pediatrica e cardiologica e inizio il
trattamento topico monitorando per alcuni giorni la
frequenza cardiaca, l’ossigenazione, la funzione
respiratoria.
 Contemporaneamente la mamma viene istruita ad
eseguire la terapia topica e a monitorare la frequenza
cardiaca, coinvolgendo anche la pediatra di base.
10
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
20 aprile 2014
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
8 aprile 2014
20 maggio 2014
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
24 giugno 2014
09 settembre 2014
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
29 ottobre 2014
23 dicembre 2014
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
14 gennaio 2015
08 aprile 2014
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
14 gennaio 2015
25 febbraio 2014
Rimozione farmacologica di un
fattore ambliopigeno
EMANGIOMA CAPILLARE
 Si presenta nel 10% dei neonati, apparendo
normalmente tra una e quattro settimane dopo la
nascita.
 Può inizialmente crescere rapidamente, per poi
fermarsi e lentamente scomparire.
 Fattori di rischio sono considerati l’ipossia cutanea, il
sesso femminile (3:1), la prematurità, errori nello
sviluppo fetale, predisposizione genetica.
EMANGIOMA CAPILLARE
 L’emangioma oculare è il più frequente tumore infantile
dei tessuti molli orbitari (prevalenza 1%-3%). Può
interessare la cute palpebrale, l’orbita o entrambe le
strutture sotto forma di una massa bluastra, in genere
ben delineata.
 E’ costituito da un agglomerato di capillari e piccoli vasi
arteriosi immaturi che, per ragioni ancora sconosciute,
iniziano a proliferare in modo caotico e tumultuoso
alcune settimane dopo la nascita (indotti dal VEGF e dal
bFGF).
EMANGIOMA CAPILLARE
 Gli emangiomi e la loro evoluzione richiedono nel primo
anno di vita un’attenta sorveglianza clinica in ambiente
plurispecialistico in due situazioni principali:
- quando sono esteticamente invalidanti
(emangiomi a localizzazione facciale);
- quando sono a rischio funzionale
(localizzazione su palpebre, naso, mucosa della
bocca, labbra, regione urogenitale, fegato,
laringe).
EMANGIOMA CAPILLARE
 Diverse modalità di trattamento sono state utilizzate
nella gestione degli emangiomi: steroidi intralesionali o
sistemici, chirurgia, embolizzazione, radiazioni,
immunosoppressori, laser con efficacia e sicurezza
variabili.
 Casualmente si è scoperto che il Propranololo induce
una rapida involuzione degli emangiomi ed è ora
considerato l’ agente farmacologico d’elezione per il
trattamento di emangiomi capillari perioculari,
soprattutto nelle lesioni orbitali profonde.
EMANGIOMA CAPILLARE
 L’introduzione di questo farmaco nella terapia degli
emangiomi infantili ha ridotto moltissimo la necessità di
intervento chirurgico in età precoce.
SERENDIPITY
 A volte è il caso che fa fare delle scoperte scientifiche.
 Il termine sta ad indicare la scoperta di una cosa non
cercata mentre se ne stava cercando un’altra.
 La scienza è piena di casi simili, che sono valsi anche
premi Nobel come nel caso della individuazione della
radiazione cosmica di fondo (Penzias e Wilson).
SERENDIPITY
 Un bambino di poche settimane, in trattamento con
corticosteroidi per un emangioma capillare nasale,
sviluppò una miocardiopatia ipertrofica ostruttiva;
dovette perciò iniziare una terapia con propranololo e
una progressiva sospensione del cortisone.
Il giorno dopo l’inizio del trattamento con propranololo,
l'emangioma cambiò colore da rosso intenso al viola, ed
apparve ammorbidito al tatto.
SERENDIPITY
 Da questa prima, casuale osservazione (Léauté-Labrèze C,
Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F. Propranolol for severe
haemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358: 2649–2651), gli
autori
- e via via molti altri - hanno iniziato ad usare
sistematicamente il propranololo per la cura degli
angiomi infantili con risultati sorprendenti.
β-BLOCCANTI E EMANGIOMI
 Perché il β-bloccante riduce gli emangiomi?
- determina una vasocostrizione β-blocco
mediata (l’emangioma cambia subito colore)
- diminuisce l’espressione dei fattori
di crescita vascolare (VEGF e bFGF)
- favorisce l'apoptosi delle cellule endoteliali
β-BLOCCANTI E EMANGIOMI
 L’utilizzo per via orale di propranololo può
causare gravi complicanze sistemiche:
broncospasmo, vasospasmo, ipoglicemia,
ipotensione, grave bradicardia, asistolia,
scompenso cardiaco, disturbi del sonno.
β-BLOCCANTI E EMANGIOMI
 Il passaggio dall’uso sistemico a quello topico è stata
una logica conseguenza, volta soprattutto a ridurre gli
effetti collaterali e la difficoltà di gestione della terapia
in bambini così piccoli.
COSA HO IMPARATO
 Studiare, informarsi, chiedere prima di intraprendere
un percorso terapeutico di cui non si è esperti.
 Iniziare sempre dalla terapia più semplice e con meno
rischi per il paziente.
 Essere pronti a cambiare terapia (e luogo di cura) in
assenza di una risposta adeguata in tempi accettabili.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE