Attuazione delle strategie di controllo nelle donne in età fertile

Attuazione delle strategie di
controllo nelle donne in età
fertile
Rischio di infezione e di danno del feto
in rapporto all’età gestionale
Infezione naturale
Settimana
Probabilità di
infezione %
Rischio di
malattia %
Lesività %
< 11
± 90
90
± 100 %
11-12
± 90
33
± 40 %
13-14
± 90
11
± 13 %
15-16
± 90
24 (danno
uditivo)
± 30 %
> 17
± 90
0
nulla
Vaccinazione
5
0
nulla
Reinfezione naturale dopo infezione o vaccinazione
8
rare
quasi nulla
Remington 06
La protezione delle donne adulte
1. Perché strategie aggiuntive
2. Quali strategie/gruppi target
3. Come – quali attività
1. Perché strategie aggiuntive
Strategie specifiche per la
protezione delle donne in età fertile
• Adolescenti e giovani adulte
• Immigrate da paesi ad “alto rischio“
• Riduzione del rischio di esposizione
professionale
• Vaccinazione nel post partum
Garantisce la protezione delle persone a maggior
rischio ed evita l’accumulo di donne suscettibili
Azioni specifiche per la protezione
delle donne in età fertile
Obiettivo: Vaccinazione delle donne suscettibili prima di
iniziare una gravidanza
Ogni prima occasione di contatto con il ginecologo e/o
ostetrico, un consultorio familiare o un servizio
vaccinale è una occasione opportuna per verificare la
protezione della donna
La valutazione per la rosolia deve essere prevista dal
medico di medicina generale tra gli accertamenti che
precedono un’ eventuale gravidanza
Test di screening infettivologici offerti
gratuitamente DPR 245 del 10/09/1998
Preconcezionale
In gravidanza, fino alla 13a
settimana EG
In gravidanza, 30-37
settimane EG
Rosolia
Toxoplasma
Treponema
HIV
Rosolia
Toxoplasma
Treponema
HIV
HBV
HCV
HIV
Abitudine alla prevenzione della
rosolia nei ginecologi (USA)
1. Meno del 60 % dei ginecologi raccoglie
routinariamente la storia delle
vaccinazioni e delle infezioni
2. l’89 % effettua lo screening per HBsAG e
85 % IgG rosolia
3. Il 64 % offre almeno una vaccinazione: il
52% rosolia e il 50% influenza
CDC Vaccination and perinatal infection prevention practices among obstetrician-gynecologists.
Vaccinazione per la prevenzione
delle infezioni in gravidanza
• storia delle vaccinazioni e delle infezioni
• screening per rosolia nelle donne non
vaccinate
• screening per varicella nelle donne che
non ricordano la malattia
• Far eseguire la vaccinazione antirosolia o
antivaricella alle donne non immuni
Azioni specifiche per la protezione
delle donne in età fertile
• occasioni opportune per screening e
vaccinazione:
 vaccinazione
dei figli
 screening carcinoma cervice uterina
 richiamo
dT (no Veneto)
 vaccinazioni per viaggi internazionali
Verifica della protezione materna in
occasione della vaccinazione dei
bambini
Spesso sono le madri che accompagnano i bambini alla
vaccinazione ogni vaccinazione del bambino è una
occasione opportuna per verificare la protezione della
madre
Valida alternativa alla vaccinazione del post partum per
questo gruppo target (neomamme)
 Prima dose
 Meglio in occasione MPR (forse)
Evidenza di immunità:
cosa è valido
Test positivo per presenza IgG specifiche (rubeo
test)
L’esistenza di una prova scritta di vaccinazione
(una dose) è sufficiente per attestare la
protezione e non è necessario, in questo caso,
verificare l’immunità con un test di screening
degli anticorpi.
PNEMRC Gazzetta Ufficiale n. 297 del 23 dicembre 2003
Evidenza di immunità:
cosa non vale
• L’anamnesi di rosolia senza accertamenti di
laboratorio è invece poco specifica e quindi non può
essere considerata una prova di acquisita protezione.
PNEMRC Gazzetta Ufficiale n. 297 del 23 dicembre 2003
• Non è considerata valido il ricordo di vaccinazione in
assenza di una adeguata documentazione scritta.
National Guideline Clearinghouse 2001 CDC - ACIP
2. Quali strategie/gruppi target
Vaccinazione nelle immigrate
Fonte: WHO http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/rubella/en/index.html
Maggiore suscettibilità immigrati
In assenza di una attività di vaccinazione molti adulti
rimangono suscettibili alla rosolia, la percentuale
varia nei diversi ambienti ma è generalmente compresa
tra il 10 e il 25 %.
Bull World Health Organ 1997; 75(1): 55-68.
Negli USA in un gruppo di giovani immigrati (età
media 20 anni) la suscettibilità per la rosolia era del
18% - Senza differenze di provenienza
Clinical Infectious Diseases
2002;35:403-408
UK la prevalenza di suscettibili era da 2 a 4 volte
superiore negli immigrati, con una prevalenza
massima del 15% per gli immigrati dallo Sri Lanka
Euro Surveill 2004;9(4):21-3
Rischio CRS immigrate
• In Canada più della metà dei casi di CRS si è
verificato in bambini di donne immigrate
Canadian Immunization Conference 2004
• Negli Stati Uniti le donne immigrate dal Messico
avevano un rischio di CRS pari a 3.1 casi ogni
10.000 nati almeno 40 volte superiore al rischio
delle donne americane
(Pediatrics. 2001 Dec;108(6):1389-90).
Epidemia regione di Madrid in
immigrate (2005)
Sieroprevalenza donne spagnole età fertile 98.6%
251 casi pari al 58% era di origine straniera
170 donne in età fertile
Le donne immigrate
In Italia ogni anno circa 50 mila bambini (11%) nascono
da donne immigrate. La maggior parte di queste
provengono da Paesi dove non viene effettuata la
vaccinazione contro la rosolia.
Ministero salute
CeDAP 2003
Protezione delle donne immigrate:
strategie
• Le stesse strategie di valutazione e verifica
valide per tutte le donne (maggiore attenzione
perché maggior rischio)
• Screening in occasione del primo contatto con
le strutture sanitarie (informazione MMG)
• Sola vaccinazione (senza screening) MPR/R al
primo contatto
Agevolare la vaccinazione delle
donne immigrate

La vaccinazione di una donna già immune non
comporta rischi, quindi può essere eseguita anche
in assenza di documentazione dello stato
sierologico

Il PNEMoRc prevede la la gratuità della
vaccinazione MPR per tutte le donne in età fertile

Utile disporre di materiale informativo multilingue
Categorie a maggior rischio
Riduzione del rischio di esposizione
professionale
La rilevazione della protezione contro:
• ROSOLIA
• Morbillo
• Parotite
• Varicella
Deve essere prevista nella valutazione di
tutto il personale sanitario
Protezione del personale scolastico
La rilevazione della protezione contro:
• ROSOLIA
Deve essere prevista nella valutazione del
personale femminile
Tutto il personale:
• Morbillo
• Parotite
• Varicella
3. Come e quali attività
Vaccinazione nel post partum
Le donne in gravidanza suscettibili all’infezione devono
essere vaccinate nel post partum prima della loro
dimissione.
PNEMRC Gazzetta Ufficiale n. 297 del 23 dicembre 2003
Questa indicazione e prevista
•dalle linee guida del trattamento delle donne nel post partum
•dalle linee guida per il controllo della SRC
OMS – AAP – ACOG - CDC
Vaccinazione nel post partum
Questa strategia ha l’obiettivo di creare
una “occasione opportuna”
per evitare il rischio di SRC
nelle gravidanze successive alla 1^.
Nel Regno Unito
sono
circa il 40%
Negli Stati Uniti
sono
il 50 – 60 %
Lazio
sono
il 45%
Stima del numero di bambini che
possono essere protetti con questa
strategia in Italia
• Numero di gravidanze successive alla
prima 200- 250.000
• Prevalenza di donne suscettibili 7 - 10%
• Numero di bambini a rischio di rosolia
congenita evitabile con vaccinazione nel
post partum: ogni anno 15 – 20.000
Mancata protezione nel post partum
in donne suscettibili
• In diversi ospedali del Quebec in un campione
di 2551 donne:
• 8.4% delle donne suscettibili alla rosolia
• Solo 27% vaccinate in ospedale
• Solo 2% vaccinate successivamente
Gyorkos TW et al, Can Med Assn J 1998
Community guide
• Conferire maggior potere al personale non medico nel
dispensare vaccinazioni senza il coinvolgimento del
medico al momento della visita potrebbe ridurre gli
ostacoli alle vaccinazioni e le occasioni perdute,
portando ad un aumento dell’offerta vaccinale.
Vaccinazione da parte del
• Personale infermieristico
• Ostetriche
The Community Guide - Vaccine-Preventable Diseases: Improving Vaccination Coverage in Adults, Children, and Adolescents
Italiano: http://www.levaccinazioni.it/Professionisti/FilesUploaded/2002%7E4%7E9%7E10%7E46%7E45%7E7835/192.asp#16
Community guide: risultati
• Gli studi nei quali le direttive al personale non
medico erano utilizzati da soli evidenziarono
una variazione media del 51% (range 30%81%).
• La maggior parte degli studi durava meno di un
anno, ma uno di essi mostrò continui
miglioramenti nell’arco di 5 anni
The Community Guide - Vaccine-Preventable Diseases: Improving Vaccination Coverage in Adults, Children, and Adolescents
Italiano: http://www.levaccinazioni.it/Professionisti/FilesUploaded/2002%7E4%7E9%7E10%7E46%7E45%7E7835/192.asp#16
Community guide: ostacoli
• difficoltà nell’incoraggiare un’efficace
comunicazione interprofessionale e una
ripartizione di responsabilità
• il carico amministrativo per gli operatori e
per i reparti
The Community Guide - Vaccine-Preventable Diseases: Improving Vaccination Coverage in Adults, Children, and Adolescents
Italiano: http://www.levaccinazioni.it/Professionisti/FilesUploaded/2002%7E4%7E9%7E10%7E46%7E45%7E7835/192.asp#16
Vaccinazione post partum
Prima dell’intervento
Eason E, Naus M, Sciberras J, Oppenheimer L Evaluation of an institution-based protocol for
postpartum rubella vaccination.. CMAJ 2001;165(10):1321–3
Protocollo operativi predefinito
Prima
• Richiesta scritta
redatta di volta in
volta dal medico di
reparto
Dopo
• Un ordine stampato
prevede “Eseguire
vaccino MPR se non
immune alla rosolia.
Se test non
disponibile eseguire
test urgente”.
• Se la vaccinazione è
controindicata il
medico cancella
l’indicazione
Perché funzionano i protocolli
operativi (standing orders)
Permettono di:
Implementare le strategie che sono più
vicine all’operatore finale e integrarle nel
processo di assistenza: questo migliora l’
efficacia
Developing and implementing clinical practice guidelines.
Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell I, Hurwitz B, Watt I, et al.
Quality in health care 1995; 4:55-64.
Assicurarsi la collaborazione del
personale
Formazione:
Sensibilizzare sul razionale della
vaccinazione prima della dimissione
Illustrare le linee guida operative (standing
orders)
Assicurare una buona conoscenza di tutti
gli aspetti (es. vaccino, aspetti medico
legali)
Eason E, Naus M, Sciberras J, Oppenheimer L Evaluation of an institution-based protocol for
postpartum rubella vaccination.. CMAJ 2001;165(10):1321–3 MODIFICATO
Alcuni aspetti specifici della
vaccinazione MPR nel post partum
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspetti medico legali
Evidenza di immunità
Utilizzo del vaccino MPR
Eventi avversi vaccinazione post partum
Quando aspettare per una gravidanza dopo la
vaccinazione
Vaccinazione e allattamento
Somministrazione immunoglobuline RH o
trasfusioni
Verifica post vaccinale
Se il paziente rifiuta
Vaccinazione post partuum
basata su protocollo - risultati
Eason E, Naus M, Sciberras J, Oppenheimer L Evaluation of an institution-based protocol for
postpartum rubella vaccination.. CMAJ 2001;165(10):1321–3
Vaccinazione post partum
basata su protocollo - risultati
Eason E, Naus M, Sciberras J, Oppenheimer L Evaluation of an institution-based protocol for
postpartum rubella vaccination.. CMAJ 2001;165(10):1321–3
Richiedere l’effettuazione urgente
del test se questo manca
• Se non è disponibile il risultato del test le donne hanno
una maggiore probabilità di essere suscettibili
Stato
Suscettibili
Conosciuto
7.1 %
Mancante
32.2 %
Canadian Immunization Conference 2004
Segnalazione
al Servizio di Sanità Pubblica
Il Reparto segnala al Servizio di Sanità Pubblica della
propria ASL:
 Le donne suscettibili che sono state vaccinate
 Le donne suscettibili che hanno rifiutato la
vaccinazione
Il Servizio di Sanità Pubblica provvede a proporre la
vaccinazione della madre contro la rosolia in
occasione della 1^ dose vaccinale del bambino
Comunica le informazioni delle donne non residenti alla
ASL di residenza
Conclusioni
• La rosolia è eliminabile, più facilmente del
morbillo
• La campagna di eliminazione della rosolia può
essere lunga
• Per raggiungere l’eliminazione non basta
mettere in calendario la vaccinazione
• La vaccinazione con coperture non adeguate
allunga la fase di eliminazione e determina uno
spostamento dell’età di infezione
Conclusioni
• Nel percorso di eliminazione si possono
verificare epidemie con aumento dei casi di
infezione in gravidanza: SRC – IVG
• Un rapido incremento delle coperture
dell’infanzia assieme alla protezione delle
donne consente una eliminazione senza rischi
• Nelle diverse Regioni o ASL sono presenti
verosimilmente tutte le diverse “situazioni
nazionali” presentate