Gastrite e Ulcera Peptidica

Gastrite
Infiammazione della mucosa gastrica
acuta
cronica
• Gastrite erosiva causata da un irritante nocivo
• Gastrite da reflusso da esposizione a fluidi biliari e del
pancreas
• Gastrite emorragica
• Gastrite infettiva
Processo infiammatorio acuto della mucosa,
generalmente di natura transitoria.
L'infiammazione può essere accompagnata da
emorragia nella mucosa e, in circostanze più gravi,
dalla desquamazione dell'epitelio della mucosa
superficiale (erosione).
H pylori (causa più comune di ulcerazione)
FANS, aspirina
+
Stress grave (ad esempio, traumi, ustioni)
alcool
Reflusso biliare
Reflusso di enzimi pancreatici
Radioterapia
Infezione da staphylococcus aureus (esotossina)
Infezione batterica o virale
Gastrinoma (sindrome di Zollinger-Ellison)
-
Patogenesi:
poco conosciuta, in parte perché i normali meccanismi di protezione della
mucosa gastrica non sono del tutto chiari.
Frequentemente associata con i seguenti fattori di rischio
Uso continuo di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), in
particolare l'aspirina
Eccessivo consumo di alcol
Forti fumatori
Farmaci chemioterapici
Uremia
Infezioni sistemiche (ad esempio, salmonellosi)
Stress grave (traumi, ustioni, interventi chirurgici)
Ischemia e shock
Tentativi di suicidio con acidi ed alcali
Trauma meccanico (ad esempio, l'intubazione naso-gastrico)
Reflusso di materiale biliare post-gastrectomia distale
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
interruzione dello strato mucoso
Eccessiva produzione acida
diminuita produzione di tamponi bicarbonato dalle
cellule epiteliali superficiali
riduzione del flusso sanguigno della mucosa
infiammazione neutrofila della mucosa gastrica
infezione acuta da H. pylori
Spettro
di gravità variabile, da estremamente
localizzata (FANS) con infiammazione superficiale a
coinvolgimento ad intero spessore della mucosa con
emorragia e erosioni focali.
Gastrite erosiva: l’erosione ed leventuale stillicidio
emorragico sono
endoscopica.
facilmente
visibili
per
via
MORFOLOGIA
Edema della mucosa ed infiltrato
infiammatorio di neutrofili.
Marcata replicazione delle cellule
epiteliali gastriche
Se la noxa patogena viene
rimossa, la gastrite acuta può
scomparire entro pochi giorni con
restitutio ad integrum completa
della mucosa normale.
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Histopathology usually demonstrates
increased numbers of eosinophils
A seconda della gravità, la gastrite acuta può essere del
tutto asintomatica
può causare dolore epigastrico con nausea e vomito, o può
presentarsi come ematemesi palese,
melena, talvolta
potenzialmente fatale.
E’ una delle cause principali di ematemesi negli alcolisti
(Lacerazioni di Mallory Weiss)
Indagare sui fattori di rischio (fumo, alcol, stress, aspirina)
Il rischio di sanguinamento gastrico da FANS indotta
gastrite è dose-dipendente, aumentando così la probabilità
di questa complicanza in pazienti che richiedono un uso
prolungato di tali farmaci.
Dolore epigastrico ed al quadrante superiore sinistro
Spesso descritto come bruciore
Può irradiarsi alla schiena
Usualmente si verifica 1-5 ore dopo i pasti
Può essere alleviato dal cibo, antiacidi (duodenale),
o vomito (gastrico)
Emocromo: anemia
Diagnosi di H. pylori (non invasiva – UBT o AG fecale, o
invasiva, EGDS mediata)
Ecografia addome superiore
Sangue occulto fecale ed analisi delle urine
ECG
EGDS + biopsia (se sintomi/segni di allarme)
Carcinoma dello stomaco
Emorragia
Perforazione
Ostruzione
Danno infiammatorio cronico della mucosa che
conduce ad atrofia e metaplasia epiteliale.
Fenotipi distinti in base a localizzazione geografica e
condizioni socio-economiche.
Nel mondo occidentale, la prevalenza di alterazioni
istologiche indicative di gastrite cronica supera il 50%
negli ultimi decenni della vita adulta.
Autoimmune
Batterica (helicobacter)
Chimica
Presenza di autoanticorpi anti cellule parietali
gastriche e anti fattore intrinseco
Ipo / acloridria
Perdita di fattore intrinseco gastrico
malassorbimento di vitamina B12
con anemia megaloblastica,
macrocitica ed ipercromica
La più importante associazione
eziologica è l'infezione cronica da
Helicobacter pylori.
Patogeno diffuso in tutto il mondo.
Prevalenza dell'infezione tra gli adulti
fino al 80%
Acquisita durante l'infanzia e persiste
per decenni. La maggior parte degli
individui sono asintomatici.
Schematic presentation of the presumed action of H. pylori in the
development of chronic gastritis and peptic ulceration.
H. pylori è un gram - non
invasivo, non sporigeno, a
forma di S e misura circa 3,5 ×
0,5 micron.
Adatto a vivere in associazione
all’epitelio di superficie sotto la
protezione del muco di barriera
Provoca danno cellulare ed
infiltrazione di cellule
infiammatorie
La maggior parte degli adulti
sono infetti
Infiammazione acuta
mediata dal
complemento e
citochine
Una risposta
immunitaria viene
avviata (gli anticorpi
possono essere
rilevati nel siero)
2 pattern di infezione
Coinvolgimento diffuso del corpo e dell'antro ("pan
gastrite" associata con una ridotta secrezione acida)
Infezione confinata all’ antro (gastrite antrale,
associato con una maggiore secrezione acida)
Comunemente in
associazione con reflusso
biliare (tossico per le
cellule)
Prominente risposta
iperplastica (minor
infiltrato infiammatorio)
Con il tempo - metaplasia
intestinale
La gastrite si sviluppa a causa della
influenza combinata di enzimi batterici e
tossine e il rilascio di sostanze chimiche
nocive da parte dei neutrofili reclutati.
Il miglioramento della gastrite cronica
sottostante può
richiedere molto più
tempo.
Ulcera peptica
(Helicobacter)
Adenocarcinoma (tutti I tipi)
Morfologia
Infiltrato infiammatorio linfocitico e
plasmacellulare nella lamina propria
Occasionale infiltrato di PMN
Variabile perdita ghiandolare ed
atrofia della mucosa.
Positività per Helicobacter Pylory
Nella forma autoimmune, perdita prominente delle
cellule parietali
Metaplasia intestinale ( sostituzione dell’epitelio
gastrico con cellule colonnari intestinali) con
aumentata incidenza di lesioni displastiche e
carcinoma gastrico.
Proliferazione di tessuto linfoide e aumentato
rischio di sviluppo di linfoma gastrico.
Chronic gastritis with lymphoid follicle formation in the gastric mucosa (arrow)
Some gastric glands are still found (arrowhead).
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Chronic gastritis with chronic inflammatory cell infiltration and lymphoid
follicle formation (arrowhead) in the gastric mucosa.
Atrophy of the gastric glands is seen.(arrow). (M: mucosa, and SM:
submucosa)
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Caratteristiche cliniche
Solitamente asintomatica
Vago dolore addome superiore, nausea e vomito
Ipo/acloridia per danno autoimmune cellule parietali gastriche
ed ipergastrinemia per profilerazione cellule G (valori sierici
normali o lievemente aumentati).
Gastrinemia
sierica Serum gastrin levels are
usually within the normal range or only
modestly elevated.
Rischio
di K gastrico HP-correlato 5 volte
superiore alla popolazione generale
Nella forma autoimmune, rischio tra il 2-4 %.
ULCERA GASTRICA
Soluzione di continuo della mucosa del tratto
alimentare, che si estende a carico
muscolaris mucosae, sottomucosa ed oltre
della
DD con EROSIONE (soluzione di continuo a carico
della sola mucosa); si risolve entro pochi giorni
dalla rimozione della noxa patogena).
Sedi colpite (98%): Duodeno e stomaco (ulcere
peptiche, in rapporto 4:1)
Croniche, più spesso singole.
Meccanismi nella PUD
Condizioni normali
Produzione muco e bicarbonati
Normoirrorazione mucosa gastrica
Condizioni patologiche
Aumentato attacco
(iperacidità)
Ridotta difesa
(riduzione muco e bicarbonati)
HP, Fumo,Stress, farmaci
Diagram of aggravating causes of, and defense mechanisms against, peptic
ulceration.
Età media: 50-60 anni, possono manifestarsi precocemente
Alcuni casi senza apparenti fattori di rischio e si risolvono nel
giro di settimane-mesi.
Comuni: HP, FANS, fumo,alcool, stress
Rari (ulcere duodenali), cirrosi alcolica,BPCO, IRC,
iperparatiroidismo con ipercalcemia e conseguente
ipergastrinemia.
Scarso ruolo influenze genetiche e/o razziali.
Infezione comune
Clinicamente evidente (ulcera) nel 10% M, 4% F
Presenza di HP nel 70-100% dei pz con ulcera
Sedi: 1a parte duodenale>antro> giunzione G-E.
Disturbi H.pylori correlati:
Gastrite cronica - 90%
Ulcera peptica - 95-100%
Carcinoma gastrico - 70%
linfoma gastrico
Esofagite da reflusso.
Non ulcera dispepsia
Gram negativo, Spirocheta
Non invade le ceullule
Ureasi Degradazione urea ammonio aumento del pH e sopravvivenza batterio
Proteasi Degradazione mucosa ed
esposizione epiteliale al danno
Complicanze: nfiammazione cronica ulcera
metaplasia gastrica--> displasiacarcinoma
Altre:Sanguinamento, perforazione, stenosi
FANS
Principale causa di ulcera peptica in pazienti che
non hanno infezione da H. pylori.
Spettro anatomopatologico vario con gastrite
erosiva acuta ed ulcera gastrica in 1% al 3% dei
pz.
Fattori di rischio per la tossicità indotta da FANS
gastroduodenale: aumento età, dosi più alte, e
uso prolungato (patologie reumatiche croniche)
Meccanismo: soppressione della sintesi delle
prostaglandine della mucosa
Inibizione della sintesi delle prostaglandine aumenta la
secrezione di acido cloridrico e riduce la produzione di
bicarbonato e mucina.
Perdita di mucina degrada la barriera mucosa che
impedisce all’HCL di raggiungere l'epitelio.
Alterato processo di guarigione delle ulcere.
Ulcere gastriche: Dolore epigastrico, dopo ingestione di
cibi, anoressia e calo ponderale.
Ulcere duodenali: epigastralgia notturna e da 1 a 3 ore
dopo i pasti durante la giornata. Sollievo con alcali
(latte) o cibo.
Altri sintomi: anoressia, nausea, vomito, eruttazioni
gonfiore.
Sanguinamento GI superiore (ematemesi, melena) in
1/3 dei pz.
Emocromo
(anemizzazione
acuta
riduzione
HB
dopo
emodiluizione, normocromica e normocitica; anemizzazione
cronica riduzione HB, sideremia e ferritina anemia ipocromica,
microcitica)
Feci in visione
Sangue occulto fecale su 3 campioni (stillicidio non visibile all’esame
macroscopico)
Assetto marziale: sideremia, ferritina, transferrina, recettore solubile.
Esofagogastroduodenoscopia con biopsie (ulcera gastrica rischio
K)
TC ADDOME urgente: se sospetto di complicanze
Aspetto endoscopico
Margini perpendicolari del cratere ulceroso
Lieve edema della mucosa immediatamente adiacente; a
differenza di cancri ulcerati non c'è elevazione significativa o
bordatura dei bordi.
Base del cratere detersa, a causa della digestione peptica
infiammatorio e tessuto necrotico.
Raramente, è visibile un'arteria erosa dall'ulcera
(sanguinamento significativo).
COMPLICANZE
• Ostruzione rara.
• Perforazione in cavità peritoneale.
• Penetrazione ulcera in organi vicini
(pancreas, duodeno)
• Degenerazione neoplastica (ulcere
gastriche).
Tuttavia, con le terapie attuali (inclusi gli antibiotici attivi contro
H. pylori), la maggior parte delle ulcere può essere trattata
farmacologicamente, prevenendo così le temibili complicanze.
• Lesioni multiple, a rischio di vita, situate principalmente nello
stomaco e occasionalmente nel duodeno.
Riscontrate più comunemente nelle seguenti condizioni:
Trauma grave, maggiori interventi chirurgici, sepsi, o malattia grave
Ustioni estese (ulcere di Curling)
Trauma a carico del sistema nervoso centrale o emorragia
intracerebrale (ulcere di Cushing)
Esposizione cronica a farmaci irritanti gastrici, in particolare FANS e
corticosteroidi
Sospensione FANS
Terapia antibiotica anti HP
Terapia antisecretiva
Dosi Standard raccomandate dalle Linee Guida e
costi giornalieri dei PPI
Lansoprazolo
Omeprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
Esomeprazolo
Ranitidina
Dose
standard
(mg)
30
20
40
20
40
300
€/die
0.59
0,60
0,61
1.31
1.71
1.00
Dose di
manteniment
o (mg)
15
10
20
10
20
150
€/die
0.32
0.28
0.33
0.71
1.32
0.44
d o s i e q u i v a le n t i = r a b e p r a z o l o 2 0 , m g p a n t o p r a z o l o 4 0 m g , la n s o p r a z o lo 3 0 m g e d e s o m e p r a z o lo 2 0 m g
•
Vasocostrizione catecolaminergico o neurogeno mediata
Ischemia Mucosa
Danno barriera
mucosa
Deprivazione di ossigeno o
substrato metabolico
PATOGENESI
Acidosi sistemica riduzione PH cellule
mucosa gastrica
Ipoafflusso e/o danno ipossico cellulare
Lesioni intracraniche ICPipertono
vagale ed ipersecrezione acida gastrica
MORFOLOGIA
Piccole,circolari (< 1 cm)
Color marrone scuro per
locale
accumulo
sangue digerito Lesioni
più
multiple
Sede diffusa
di
spesso
Profilassi
World J Gastrointest Pharmacol Ther 2011 August 6; 2(4): 27-35
Dosaggi raccomandati