Domanda di iscrizione alla ludoteca “ IL CAPPELLAIO MATTO”

Istituzione
dei Servizi Culturali
“Paolo Borsellino”
COMUNE DI CREVALCORE
Domanda di iscrizione alla ludoteca “ IL CAPPELLAIO MATTO”
c/o melò – Via Candia, 385/A
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
(cognome e nome di un genitore)
Genitore del bambino/a_________________________________________________________________________
(nome e cognome del bambino)
Nato/a a ______________________________________________________il______________________________
(luogo e data di nascita del bambino)
Residente a _________________________________________________________________________________
Via __________________________________________________________________________ n.____________
Telefono ___________________________________________________________________________________
CHIEDE
Di iscrivere il/la proprio/a figlio/a alla Ludoteca per l’anno educativo_________________ nei
seguenti giorni e orari:
□ per i/le bambini/e
5/10 anni : LUNEDI’ E MERCOLEDI’ - 16.45/18.15
□ per i/le ragazzi/e 11/16 anni : VENERDI’ – 15/17
DICHIARA
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di essere consapevole che i bambini fino a 7 anni devono sempre essere accompagnati e ripresi dal
servizio da almeno un genitore o da chi ne fa le veci;
di essere consapevole che il servizio di ludoteca è senza affido, pertanto il/la proprio/a figlio/a, a partire
dai 7 anni compiuti, potrà entrare e uscire liberamente;
di aver preso visione e accettare le condizioni del Regolamento della ludoteca consegnato all’atto
dell’iscrizione.
AUTORIZZA
◊
l’Amministrazione Comunale al trattamento dei dati personali e all’effettuazione di riprese video e
fotografiche delle attività svolte presso il servizio e al relativo utilizzo delle stesse, ai sensi del
D.Lgs. n. 196/2003 nel testo vigente, per attività connesse alle funzioni della Pubblica Amministrazione;
◊ il/la proprio/a figlio/a a partecipare a uscite per laboratori, visite, attività varie, organizzate nell’ambito
della Ludoteca che si potranno svolgere anche in sedi diverse da quella della ludoteca.
Data …………………………
FIRMA
______________________________
INFORMATIVA ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati
personali”.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che:
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i dati raccolti nella presente richiesta sono acquisiti ed utilizzati per i fini istituzionali del Comune di
Crevalcore in applicazione delle normative inerenti l’oggetto della richiesta e del D.Lgs 196/2003 “codice
sulla privacy”;
i dati raccolti saranno trattati anche attraverso strumenti informatici automatizzati e potranno essere
comunicati da altri settori dell’Amministrazione Comunale ed ad istituti pubblici, sempre nell’ambito delle
funzioni istituzionali e limitatamente ai dati non sensibili; per i dati sensibili il trattamento può avvenire
secondo le specifiche disposizioni di legge che regolano la materia e, previa sua autorizzazione;
l’omissione alla comunicazione dei suoi dati comporta l’impossibilità di accogliere l’istanza;
ha facoltà di poter esercitare i diritti di cui all’art. 7 della sopra citata legge.
CONSENSO ex art. 23 D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Avendo ricevuto l’informativa sopra indicata il sottoscritto esprime il consenso al trattamento ed alla
comunicazione dei propri dati nei limiti e per le finalità precisate nell’informativa stessa.
FIRMA
…………………………………….
Le Amministrazioni sono tenute a procedere a controlli sulla veridicità e autenticità delle
dichiarazioni sostitutive presentate. Se da un controllo emerge che è stata presentata una falsa
dichiarazione, i dichiaranti decadono immediatamente dal beneficio ottenuto grazie alla dichiarazione e
sono soggetti alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia.
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati in
presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non
autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un
incaricato, oppure a mezzo posta.
COMUNICAZIONE DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO
La presente istanza vale anche quale avvio del procedimento ai sensi dell’art. 8 della L. 241/1990 e
successive modifiche ed integrazioni, per il quale è responsabile l’Ufficio Pubblica Istruzione, Dott.ssa
Roberta Giacobino.