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DOVE STA ANDANDO IL
TITOLO
SSN?
Evidenze dal Eventuale
Rapporto OASI
sottotitolo
2013
Prof. Francesco
Longo
Nome Cognome
Carica istituzionale
Università
Bocconi
Milano, 20.01.2014
I principali trend evolutivi del SSN e del
settore sanitario






La sostenibilità del SSN
SSN e contributo allo sviluppo economico
Trasformazione della geografia dei servizi
Assetti istituzionali emergenti
Autonomia e imprenditorialità aziendale nel SSN
Livello di disclosure e di consapevolezza delle trasformazioni
in atto
2
La sostenibilità del SSN
 Sistema tradizionalmente “sobrio”
 Spesa procapite e rispetto al PIL sotto la media UE
 Tasso di crescita della spesa contenuto
 Disavanzo quasi azzerato
 Buon posizionamento anche in termini indicatori di
appropriatezza ed equità
3
La sostenibilità del SSN
Confronto internazionale: spesa sanitaria pro-capite ($PPA) e scomposizione % per
finanziatore (pubblico/privato)
9,000
8,000
7,000
43
4
11
6,000
1
14 10
5,000
11
25
4,000
3,000
2
13 15
84
46
8
12
5
16
16 12
19
14
7
86
2,000
9
5
65
86
85
70 76 76 76 77
1,000
15
17
15
70
Fonte: elaborazione
rilevazione: 2011).
2
6
19
81
3
20
6
20
75 83 77 74
0
Spesa pubblica
8
9
Spesa out-of-pocket
su
dati
WHO
(anno
2
37
9
27 10 1
26 15
9
6
5
26 23
35 23
61 64
64 84 65 71
31
9
60 46 35
10
56 59
31
Spesa privata (assicurazioni)
4
La sostenibilità del SSN
Spesa sanitaria pubblica in Italia (mln €): finanziamento e disavanzo (1990-2012)
140.000
2,9% 1,9% 1,5% 0,9%
120.000
6,2%
5,3%
100.000
4,4% 3,4% 2,7%
4,2%
80.000
7,5%
60.000
12,3%5,4% 3,0% 6,5% 6,8%
6,7% 5,3%
4,2%
1,9%
40.000
20.000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2009 2010 2011 2012
Finanziamento
Disavanzo (il valore esprime la % sulla spesa totale)
Fonte: elaborazione su dati RGSEP. Per l’anno 2012 i dati sono provvisori.
5
La sostenibilità del SSN
Numero di ospedallizzaioni evitabili per 100.000 abitanti
Confronto internazionale: appropriatezza (ospedalizzazioni evitabili per 100.000 ab.)
500
450
39
400
58
350
17
21
300
20
21
206
250
364
21
26
230
310
200
277
150
213
243
217
228
248
14
19
23
18
183
150
139
167
121
50
44
53
37
74
48
Asma
69
48
BPCO
35
7
147
201
100
0
31
154
15
138
10
126
11
92
79
31
43
20
71
76
21
16
37
44
28
19
19
15
Complicanze del diabete
Fonte: elaborazione su dati WHO (anno rilevazione: 2009).
6
La sostenibilità del SSN
Principali problemi
 Il SSN ha quali azzerato gli investimenti per il rinnovo e lo
sviluppo tecnologico e infrastrutturale
 Contenimento della spesa prevalentemente attraverso
governo dei fattori produttivi e non dei servizi
 Alla riduzione della spesa pubblica non è corrisposto un
aumento di quella privata → undertreatment?
 Mantenimento e potenziale allargamento dei differenziali di
performance “reale” e di equità interregionali
7
La sostenibilità del SSN
Media 2004-2010
Investimenti netti medi pro-capite (€) per singola regione (2004-201)
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fonte: elaborazione OASI su dati Ministero della Salute
8
La sostenibilità del SSN
Spesa sanitaria pubblica, privata e PIL (2003-2012, MLD€)
Fonte: elaborazione su dati RGSEP e ISTAT
9
La sostenibilità del SSN
Trend di appropriatezza clinica e organizzativa, per macroarea geografica
AREA geografica
% Dimissioni da reparti
chirurgici con DRG
medico sul totale delle
dimissioni in RO da
reparti chirurgici
% Ricoveri brevi 0-1
giorno sul totale dei
ricoveri in RO con DRG
medico
% ricoveri oltre valore
soglia per acuti in regime
ordinario per ultra65enni
Percentuale parti cesarei
sul totale dei parti
1998
2011
1998
2011
2006
2011
1998
2011
Media NORD
40,8
32,6
12,2
9,7
6,4
6,3
23,6
28,0
Media CENTRO
43,1
29,0
12,7
10,8
4,5
4,5
29,2
32,9
Media SUD e ISOLE
53,9
38,4
13,4
11,2
3,7
3,8
36,1
45,5
ITALIA
44,9
31,9
12,8
10,7
4,6
4,8
31,4
37,5
Fonte: elaborazione OASI su dati SDO, Ministero della Salute. Nota: Abruzzo e Molise sono compresi nel Sud.
10
SSN e contributo allo sviluppo economico
 Circa il 50% del foFSN è utilizzato per acquisire fattori
produttivi o servizi da soggetti privati, con evidenti ricadute
sulla crescita e sull’occupazione
 Presenza di due trend, parzialmente contrapposti, che
influenzano tali ricadute:
1.
2.
Riduzione della spesa per acquisto di beni e servizi (sanitari e non),
più facilmente comprimibili nel breve periodo
Spostamento della spesa dall’ambito del ricovero ospedaliero acuto
verso il territorio e la riabilitazione, dove la quota di servizi
esternalizzati a privati accreditati è maggiore
 Oggi sembra affermarsi la prima tendenza, ma nel medio lungo periodo potrebbe prevalere la seconda, a meno il SSN
non internalizzi significative quote di servizi territoriali e/o per
non acuti.
11
Trasformazione della geografia dei servizi
 Profonde modifiche nei mix di ambiti di cura, già in atto
 Forte riduzione dei ricoveri per acuti
 Trasformazione dei servizi di ricovero a ciclo diurno in prestazioni
ambulatoriali complesse
 Implica una ulteriore riduzione dei PL, coerente con il nuovo
standard nazionale di 3 PL per acuti/000 ab.→ ma come
conseguirla?
 Trasformazione dei piccoli ospedali periferici
 Applicazione di tagli lineari
 Richiede azioni complementari di sviluppo di servizi
alternativi!
12
Trasformazione della geografia dei servizi
Volumi e caratteristiche dei ricoveri ospedalieri – quadro d’insieme 2001-2012
Anno
Numero di
Dimissioni (1)
Giornate di
ricovero (1)
Rapporto tra
giornate in DH e in
RO
Degenza media
(2)
2001
12.937.140
82.829.483
13,4%
6,80
2002
12.939.492
79.823.905
15,1%
6,70
2003
12.808.615
77.969.619
17,0%
6,70
2004
12.990.109
78.241.122
18,4%
6,67
2005
12.965.658
78.292.237
19,1%
6,70
2006
12.843.634
77.876.800
19,1%
6,68
2007
12.330.465
76.224.954
18,6%
6,72
2008
12.100.698
75.371.789
18,2%
6,76
2009
11.657.864
73.412.967
17,5%
6,69
2010
11.277.742
71.904.063
17,2%
6,74
2011
10.749.246
69.417.699
16,7%
6,81
2012
10.257.796
66.707.607
15,2%
6,79
-20,7%
-19,5%
2001-2012
Nota:
(1) Totale dei ricoveri ospedalieri in strutture pubbliche, equiparate e private (accreditate e non),
sia in regime ordinario che in DH, per acuti e per riabilitazione e lungodegenza. Il dato include i
ricoveri dei neonati sani.
(2) Solo ricoveri per acuti in regime ordinario.
-
-
Fonte: Ministero della Salute, SDO 2001-2012
13
Trasformazione della geografia dei servizi
Posti letto per acuti e non acuti (RO e DH) per 1.000 abitanti (2010)
MOLISE
PROV.AUTON.TRENTO
LAZIO
EMILIA ROMAGNA
LOMBARDIA
PROV.AUTON.BOLZANO
LIGURIA
PIEMONTE
VALLED'AOSTA
FRIULI VENEZIA GIULIA
SARDEGNA
Posti Letto per acuti
/ 1000 ab
ITALIA
MARCHE
Posti letto per non
acuti / 1000 ab
ABRUZZO
VENETO
CALABRIA
PUGLIA
TOSCANA
SICILIA
BASILICATA
UMBRIA
CAMPANIA
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
3,3
Fonte: Ministero della Salute
Standard Patto Salute 10-12 su PL auti
14
Trasformazione della geografia dei servizi
Posti letto per acuti e non acuti (RO e DH) per 1.000 abitanti (2012)
EMILIA ROMAGNA
MOLISE
PROV.AUTON.TRENTO
PIEMONTE
FRIULI VENEZIA GIULIA
LAZIO
PROV.AUTON.BOLZANO
LIGURIA
LOMBARDIA
SARDEGNA
MARCHE
Posti Letto per acuti /
1000 ab
VENETO
ITALIA
Posti letto per non acuti /
1000 ab
ABRUZZO
TOSCANA
BASILICATA
UMBRIA
VALLED'AOSTA
CALABRIA
PUGLIA
SICILIA
CAMPANIA
0,0
0,5
1,0
Fonte: Ministero della Salute
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Standard Spending Review su PL acuti
15
Assetti istituzionali emergenti
Principali modifiche di assetto istituzionale 2012-13




Accorpamento ASL Umbria (da 4
a 2)
Accorpamento 3 AO torinesi
(“Citta della Salute e della
Scienza”)
Blocco del progetto delle
Federazioni in Piemonte
Soppressione delle Agenzie
regionali Sanità e riattribuzione dei
poteri agli Assessorati in Umbria,
Piemonte, Veneto, Lazio.
250
228
197
200
150
143
Nr ASL
97,0
100
Nr AO
78
81
50
0
1995
2001
2013
16
Assetti istituzionali emergenti
 Continua il lento e progressivo processo di accorpamento
delle aziende pubbliche →tendenza verso assetti regionali
caratterizzati da poche, grandi aziende
 Progressivo disinvestimento in strutture intermedi tra aziende
e regioni, ma aumento delle forme di collaborazione
orizzontale e verticale tra aziende sanitarie
 Es. relazione con le società scientifiche
Verso un nuovo modello istituzionale che cambia la natura
delle aziende pubbliche?
17
Autonomia e imprenditorialità aziendale
 Come sta l’aziendalizzazione del SSN?
 Progressiva diminuzione degli spazi di autonomia aziendale
ma..
 Conferma dell’enorme grado di variabilità degli assetti
organizzativi e delle performance:
 Livelli di investimento e modalità di finanziamento, skill mix dei
professionisti, gestione del personale, sviluppo di tecniche lean…
Quali driver esplicativi?
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Livello di disclosure e di consapevolezza
delle trasformazioni in atto
 La maggioranza dei temi che emergono dalle evidenze
disponibili non compaiono nell’agenda di policy del paese
 Scarsa consapevolezza sulle dinamiche in corso nelle aziende
e nel SSN
 Il silenzio e l’opacità informativa sono necessari per favorire il
cambiamento? Sono efficaci? Quali sono le forze e gli attori
che guidano il cambiamento?
19