docla sindrome metabolica nell`anziano
download 
Reclamo Transcript
la sindrome metabolica nell`anziano
Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso integrato di Geriatria Prof. G. Vendemiale LA SINDROME METABOLICA NELL’ANZIANO Diabete tipo II Ipertensione arteriosa Sindrome Metabolica Sovrappeso/Obesità Dislipidemia Raeven GM. Diabetes 1988 1 DEFINIZIONE Sindrome di Raeven Sindrome X Quartetto fatale Sindrome da Insulino-resistenza Aumento del rischio coronarico e vascolare in soggetti che presentano alterazioni metaboliche multiple Prevalence (%) Increasing Prevalence of NCEP Metabolic Syndrome with Age (NHANES III) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Men 20-70+ 20-29 Women 30-39 40-49 Age 50-59 60-69 >70 Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359. 2 Impatto della Sindrome Metabolica sulla salute Population-based observational study in 1209 men in the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study Metabolic syndrome present Cumulative Hazard (%) Coronary Heart Disease Mortality 20 RR (95% CI): 3.77 (1.74–8.17) Metabolic syndrome absent Cardiovascular Disease Mortality RR (95% CI): 3.55 (1.96–6.43) All-Cause Mortality RR (95% CI): 2.43 (1.64–3.61) 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up (y) 0 2 4 6 8 10 12 Lakka H-M, et al. JAMA. 2002;288:2709-271 3 FISIOPATOLOGIA Insulino-resistenza Ogni condizione nella quale a livelli di glicemia normali corrispondono livelli insulinemici elevati o a livelli glicemici elevati corrispondono livelli di insulina nei limiti di norma HOMA= glicemia(mg/dl) x insulinemia(µU/ml)/405 4 Rapporti tra glicemia e insulinemia Indice HOMA: definizione di insulino-resistenza A: Soggetto normale; B: Obesità C: Diabete in fase iniziale; D: Diabete in fase avanzata Insulino-resistenza Iperinsulinemia Lipolisi Glicolisi Apoβ-100 Acidi grassi Saturazione β-ossidazione mitocondriale Blocco β-ossidazione mitocondriale ACCUMULO DI TRIGLICERIDI STEATOSI 5 STEATOSI EPATICA EPATOPATIA STEATOSICA NON ALCOLICA ( NAFLD) CATEGORIE AD ALTO RISCHIO: NAFLD DIABETE TIPO II OBESITA’ DISLIPIDEMIA IPERTENSIONE Diabete tipo II Obesità grave (BMI 44-47) 70 – 75% 70-85% Ipercolesterolemia 33% Ipertrigliceridemia 72% Ipertensione ( >130/90) 36% 6 STEATOSI NAFLD NASH CIRROSI IDIOPATICA NAFLD CORRELAZIONE TRA QUADRO ISTOLOGICO E STORIA NATURALE I: Steatosi, mista prevalentemente macrovescicolare II: Steatosi + infiammazione lobulare III:Steatosi + infiammazione lobulare degenerazione balloniforme necrosi epatocitaria IV:Steatosi + Little NASH Big NASH infiammazione lobulare/portale corpi di Mallory fibrosi perisinusoidale/pericellulare/portale 7 PATOGENESI INSULINO NAFLD RESISTENZA ??? NASH Insulino-Resistenza NEFA Saturazione/blocco β-ossidazione mitocondriale α-ossidazione microsomiale β-ossidazione perossisomiale ROS TGF-β /HNE/ MDA Effetto fibrogenetico IL 1-6-8 Effetto pro-infiammatorio TNF-α / FAS-L Effetto Pro-apoptotico 8 First hit Obesità Diabete Dislipidemia Insulino-resistenza Steatosi Second hit Stress Ossidativo Perossidazione lipidica Induzione Citochine Endotossinemia NAFLD Diabete tipo II Apoptosi/Necrosi Flogosi Fibrosi Cirrosi Ipertensiona arteriosa Sindrome Metabolica Sovrappeso/Obesità Dislipidemia 9 TESSUTO ADIPOSO VISCERALE INSULINO FFA RESISTENZA FFA AL FEGATO Ox Mitocondriale Ox Perossisomiale Ox Microsomiale LDL TG VLDL ROS STRESS OSSIDATIVO NASH AUMENTATO RISCHIO CARDIO-VASCOLARE PER AUMENTO DEL DEPOSITO E DELL’OSSIDAZIONE Effetti dell’insulino-resistenza sul metabolismo glico/lipidico Glicogenosintesi Gluconeogenesi Glicogenolisi LPL HLS Iperglicemia TG mobilizzati dai tessuti di deposito e idrolizzati a FA veicolati al fegato TG VLDL HDL ricche in TG = aumentato catabolismo e diminuito trasporto inverso del colesterolo LDL piccole e dense = maggiore arteriosclerosi per aumento del deposito e dell’ossidazione 10 Oxidized LDL and Insulin Resistance (Bruneck Study; Bonora et al; Int J Obes 27:1283, 2003) 0x-LDL (U/l) 40 p=0.001 35 30 25 20 Q1 Q4 N=888, age 40-79 yr; data adjusted for sex, age, BMI, smoking ATEROSCLEROSI: RUOLO DELLE OX-LDL Effetto pro-infiammatorio chemiotattico sui monociti Formazione di Cellule schiumose Ox-LDL Immunogenicità Citotossicità Inibizione della vasodilatazione NO-mediata 11 Disfunzione endoteliale Adesione monocitaria Mutazione in macrofagi Ox-LDL Ox-LDL Ox-LDL O2• OH• Ox-LDL LDL Ox-LDL Cellule schiumose Migrazione cellule muscolari lisce IL TGF-ß TNF-a Sintesi matrice extracellulare Formazione placca fibrosa Disfunzione endoteliale Adesione monocitaria Mutazione in macrofagi Ox-LDL Ox-LDL Ox-LDL Ox-LDL Ox-LDL Cellule schiumose Migrazione cellule muscolari lisce Sintesi matrice extracellulare Formazione placca fibrosa PCR Rottura della placca Erosione dell’endotelio PAI-1 Fibrinogeno O2• OH• LDL IL TGF-ß TNF-a Stato pro-infiammatorio e pro-trombotico Degradazione matrice Apoptosi/necrosi Aggregazione piastrinica Costituzione del trombo 12 Aterogenesi LUMEN Oxidized LDL INTIMA MEDIA Aterogenesi LUMEN Adhesion molecules Oxidized LDL INTIMA MEDIA 13 Aterogenesi LUMEN Monocytes Cytokines Adhesion molecules Plaque formation Oxidized LDL Foam cell INTIMA Macrophage MEDIA 14 15 Funzioni principali Regolare la funzione trombotica e fibrinolitica Regolare l’adesione delle piastrine e dei leucociti alla sua superficie Modulare l’ossidazione dei lipidi Regolare la permeabilità vascolare Modulare meccanismi infiammatori e immunologici Vasodilatatori Ossido nitrico (NO) fattore rilassante di derivazione endoteliale Fattore iperpolarizzante di derivazione endoteliale Prostacicline (PG12) Bradichinina, acetilcolina, serotonina, istamina, sostanza P Vasocostrittori Endotelina Angiotensina II Trombossano A2, acetilcolina, ac. arachidonico, trombina, prostaglandina H2, nicotina, ionofori del calcio 16 Ossido nitrico (NO) Origine: -sintetizzato dall’endotelio vasale Azione: - potente vasodilatazione - inibizione aggregazione piastrinica - riduzione proliferazione cellule muscolari lisce Ossido nitrico (NO) Arg NO GTP GMPc rilassamento = Acetilcolina (Ach) = endoteliocita = bradichinina (bk) = miocita 17 Ossido nitrico (NO) sintesi ridotta da: Radicali superossido (O2--) LDL ossidate Anticorpi anti-LDL ossidate La disfunzione dell’endotelio è fondamentale nel determinare una alterata reattività vascolare La vasodilatazione endoteliodipendente è alterata nei pazienti con aterosclerosi 18 Le alterazioni strutturali e funzionali dell’ ”organo endoteliale” sono il primo passo verso l’evoluzione aterosclerotica del vaso Sodio-ritenzione Iperattività simpatica Insulinoresistenza Iperreattività vasale Alterato trasporto cationico transmembrana Ipertensione arteriosa 19 OBESITA’ ADDOMINALE GRASSO VISCERALE INSULINO-RESISTENZA Tessuto adiposo:un organo multi-funzione ADIPOCHINE Adiponectina: anti-aterogena, anti-diabetica,,anti-infiammatoria Leptina : proinfiammatoria, fibrogenetica, anoressizzante Resistina : diabetogena, fibrogenetica ORMONI-NEUROTRASMETTITORI PAI-1,Angiotensina II, Noradrenalina CITOCHINE IMMUNOMODULATRICI E INFIAMMATORIE Tumor Necrosis Factor-α, Interleuchine Obesità viscerale Leptina, PAI-1 Resistina, TNFα Adiponectina 20 Mediatori molecolari di insulino-resistenza Protein-kinasi (IKKβ-JNK) TNFα NF-Kβ Blocco recettori insulinici Insulino-resistenza OBESITA’ ADDOMINALE • Misura della circonferenza addominale (>102 cm ♂; >88 cm♀) • Rapporto vita/fianchi (> 0.8 ♂; > 0.85♀) • BMI: Kg h2 Sovrappeso: 25-29 Obesità I: 30-35 Obesità II: 35-40 Obesità III: > 40 21 Iperglicemia OBESITA’ NAFLD InsulinoResistenza Dislipidemia Ipertensione Aterosclerosi AGING Declino cognitivo OBESITA’ FRAGILITA’ SARCOPENIA Sindrome metabolica 22 AGING OBESITA’ MASSA GRASSA CORPOREA Assunzione calorica Consumo energetico AGING = Assunzione calorica Consumo energetico Metabolismo basale Termogenesi alimentare Attività fisica Garry et al. Am J Clin Nutr 1992 AGING Secrezione di GH Risposta agli ormoni tiroidei livelli sierici di Testosterone Massa Magra Massa Grassa Resistenza alla Leptina Villareal TD, Am J Clin Nutr 2005 AGING Sarcopenia Obesità 23 MASSA MAGRA AGING MASSA GRASSA Tessuto adiposo: Omentale Viscerale Mesenterico Sottocutaneo addominale Intra-epatico AGING Sarcopenia Sindrome Metabolica INSULINO-RESISTENZA Cree MG et al. J Clin Endocrinol Metab 2004 Age-related changes in abdominal fat distribution A: 48y Old man h: 168 cm, BW: 76 Kg BMI: 27 B: 77y old man h: 170 cm, BW: 81 Kg BMI: 28 AGING= Greater increase of intraabdominal than periferal fat Greater decrease in periferal than central FFM Beaufrere B et al. Eur J Clin Nutr 2000 24 Effect of aging on thigh muscle and fat Young active Old sedentary Obesità sarcopenica Roubenoff, J. Gerontol. 2003 Stato pro-infiammatorio TNF-α, IL-1, IL-6 AGING Adiponectina Leptina Resistina Sindrome Metabolica GRASSO VISCERALE Obesità centrale Attivazione Sistema RAA Stato pro-trombotico PAI-1 25 INSULINO-RESISTENZA DECLINO COGNITIVO I RECETTORI INSULINICI SONO ALTAMENTE CONCENTRATI A LIVELLO DI IPPOCAMPO, CORTECCIA ENTORINALE E FRONTALE Singh et al. Regul Pept 1997 L’ATTIVITA’ INSULINICA STIMOLA LA PRODUZIONE DI ACETILCOLINA, DOPAMINA NORADRENALINA Craft S, Alzheimer Dis Assoc Disord 2006 IN SOGGETTI AFFETTI DA AD L’INFUSIONE IV DI INSULINA DETERMINA UN MIGLIORAMENTO DELLE FACOLTA’ MNESICHE Craft and Watson, Lancet Neurol, 2004 RESISTENZA INSULINICA IPERINSULINEMIA Ridotto trasporto di insulina a livello cerebrale Ridotti livelli di insulina in ippocampo e corteccia Ridotta produzione di neurotrasmettitori Baura et al. Diabetes 1996; Eckel et al. Lancet 2005 26 Criteri proposti per l’identificazione dell’anziano fragile Perdita di peso (4-5 kg nell’ultimo anno) Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana) Riduzione della forza muscolare (hand-grip; meno di 5 e 3 kg nel M e nella F rispettivamente) Ridotta attività fisica (Physical Activity Scale for Elderly) Riduzione della velocità del cammino (> 7 sec per 5 mt) Fried LP et al. 2001 C’è fragilità in presenza di almeno 3 criteri. La presenza di 1 o 2 items identifica il rischio di fragilità (pre-frail) AGING Affaticabilità Debolezza muscolare Resistenza muscolare Deterioramento muscolare ATTIVITA’ FISICA Consumo energetico Obesità centrale Insulino-resistenza Ipertensione Diabete tipo II Steatosi epatica Dislipidemia RISCHIO CV 27 Criteri diagnostici per la Sindrome Metabolica 3 o più dei seguenti fattori (NCEP- ATPIII): •Obesità addominale •[circonferenza vita >102cm(M), >88cm(F)] •Iperglicemia a digiuno(110-125mg/dl) •Ipertrigliceridemia(>150mg/dl) •Col-HDL [<40mg/dl(M), <50mg/dl(F)] •Ipertensione arteriosa(>130/85mmHg) CRITERI AGGIUNGITIVI: Stato pro-infiammatorio ( TNF-α, PCR, IL-6) Stato pro-trombotico (PAI-1) Resistenza insulinica (HOMA) NAFDL 28 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALLO STILE DI VITA INATTIVITA’ FISICA DIETA ATEROGENA OBESITA’ ADDOMINALE DISLIPIDEMIA ATEROGENA FATTORI DI RISCHIO METABOLICI IPERGLICEMIA IPERTENSIONE ARTERIOSA STATO PROTROMBOTICO STATO PROINFIAMMATORIO THERAPEUTICS LIFE CHANGES (TLC) INATTIVITA’ FISICA Regolare attività fisica moderata: Almeno 30 min (meglio 60)/die continua o intermittente, almeno 5 giorni/settimana OBESITA’ ADDOMINALE Calo ponderale dal 7 al 10% in un anno; continuare il programma verso il proprio peso ideale (BMI < 25 Kg/m2) 29 Regular physical activity Raises HDL cholesterol Reduces VLDL, may lower LDL Reduces insulin resistance May lower blood pressure Improves cardiovascular function NHBLI ATP III, JAMA 2001 The combination of weight loss and increased physical activity can significantly decrease the development of type 2 diabetes in high risk individuals Finnish Diabetes Prevention Study, N Eng J Med 2001 Stile di vita: terapia della s metabolica e prevenzione del rischio cardiovascolare • Riduzione del peso del 5-7 % • Ridurre grassi saturi (di origine animale) (< 7- 10 delle calorie totali) e colesterolo alimentare (<200 mg/die), preferire grassi insaturi (di origine vegetale) (15-20 % delle calorie totali) • Aumentare consumo di pesce • Aumentare il consumo di fibre; legumi, verdura, frutta e cereali non raffinati • Moderare il consumo di alcol • Moderare il consumo di sale (< 6 g/ die) • Sospensione fumo • 30 min esercizio fisico aerobio 3-4 volte / settimana 30 ATP III: Componenti nutrizionali dell’intervento dietetico Componenti Alimentazione Grassi saturi* Introito raccomandato < 7% delle calorie totali Grassi poliinsaturi Fino al 10% delle calorie totali Grassi monoinsaturi Fino al 20% delle calorie totali Grasso totale 25% – 35% delle calorie totali Carboidrati (specie complessi) 50% – 60% delle calorie totali Fibre Proteine 20 – 30 g/d ~15% delle calorie totali *Anche gli acidi grassi Trans aumentano il C-LDL e dovrebbero essere tenuti a un basso livello di introito. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. 31 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALLO STILE DI VITA INATTIVITA’ FISICA DIETA ATEROGENA OBESITA’ ADDOMINALE DISLIPIDEMIA ATEROGENA FATTORI DI RISCHIO METABOLICI IPERGLICEMIA IPERTENSIONE ARTERIOSA STATO PROTROMBOTICO STATO PROINFIAMMATORIO DISLIPIDEMIA ATEROGENA OBIETTIVI: Primario: Ipercolesterolemia LDL Secondario: Ipercolesterolemia non-HDL Terziario: Ipocolesterolemia HDL 32 STATINE Colesterolo LDL-C, Ox-LDL HDL-C Uptake di Ox-LDL dei macrofagi Sintesi di Cellule schiumose Ridotta disfunzione endoteliale Ridotta sintesi di TxA2 Ridotta aggregazione piastrinica Aumentata stabilità della placca Ridotta risposta infiammatoria RIDUZIONE DI: IMA, STROKE EVENTI CV MAGGIORI CASI DIABETE TIPO II CAD IN OVER 75 IFG / IGT / Diabete Obiettivi primari: •Rallentare la progressione verso il diabete mellito tipo II •Ridurre la resistenza insulinica •Diabete tipo II: Emoglobina A1c < 7.0% Tx non farmacologica Stile di vita Calo ponderale Attività fisica Tx farmacologica 33 Inibitori dell’α-glucosidasi Ridotta digestione dei polisaccaridi Ridotta glicemia post-prandiale Calo del’Hb A1c ~ 0.7% METFORMINA Inibisce l’espressione epatica di TNFα Riduce la resistenza insulinica Calo dell’Hb A1c ~ 1.5% TIAZOLIDINEDIONI Attivazione dei PPARγ Aumento della sensibilità insulinica Calo dell’HbA1c ~ 1% INCRETINE ( Analoghi GLP-1, Inibitori DPP) AT2-ANTAGONISTI AGONISTI DEI PPARs INSULINO-RESISTENZA(HOMA) TRIGLICERIDI PLASMATICI Pershandsingh et al. Diabetes Care, 2004 ACE-INIBITORI RISCHIO DI SVILUPPO DIABETE Yusuf et al. JAMA, 2001 34 Diabete mellito Il diabete mellito è una malattia metabolica caratterizzata da una alterata attività dell’insulina per: •ridotta disponibilità di questo ormone •impedimento alla sua normale azione •una combinazione di questi due fattori. Omeostasi glicemica Soggetti normali media ± 2 SD Glucosio (mg/dl 200 Pasti 140 70 Insulina (pmol/L) 480 320 160 0 7 12 18 24 6 Ore Mod. da Ciofetta M, et al.Diabetes Care 1999; 22: 795. 35 Secrezione insulinica precoce e tardiva Normale vs IGT/Diabete Insulina Glicemia IGT/Diabete Normale Tempo Mod. da Grodsky GM. Diabetes 1989;38:673–678 Glucosio (mg/100 ml) 360 330 300 270 240 110 80 Insulina (µU/ml) 150 120 90 60 30 0 Glucagone (µµg/ml) Secrezione di insulina e glucagone in risposta ad un pasto ricco di carboidrati nel diabete di tipo 2 140 130 120 110 100 90 Diabetici di Tipo 2 (n=12)* Gruppo di Controllo (n=11) Pasto Ridotta/ritardata risposta insulinica Mancata soppressione di glucagone –60 0 60 120 180 240 Tempo (minuti) *Misurazione dell’insulinemia in cinque pazienti Adattato da Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115. 72 36 INTERPRETAZIONE DEI VALORI GLICEMICI Glicemia valutata in un qualunque orario > 200mg/dl 120-200mg/dl < 120mg/dl Glicemia a digiuno < 120mg/dl 120-140mg/dl > 140mg/dl (In 2 occasioni) Glicemia 2 ore dopo 75g di glucosio p.o. < 140mg/dl NORMALE 140-200mg/dl > 200mg/dl IGT DIABETE Diabete mellito Tipo I • Chetoacidosico, giovanile , magro, insulinodipendente DMID. • Esaurimento funzionale del pancreas endocrino (Isole di Langherans, cellule pancreatiche ß). Carenza di insulina. • LADA Tipo II • Florido, non chetoacidosico, non insulinodipendente DMNID. • Resistenza periferica all’azione dell’insulina, obesità, aumentato fabbisogno insulinico. • MODY 37 Diabete mellito tipo I Deficit assoluto/relativo di insulina Attivazione della Lipolisi Mancata utilizzazione del glucosio Massiccia mobilitazione grassi di deposito Blocco della glicolisi (Inattivazione ciclo di Krebs) Acidi grassi liberi (NEFA) al Fegato Mancato smaltimento Iperproduzione di Acetil-CoA Condensazione in corpi chetonici CHETOGENESI Ac. Acetacetico Ac. ß-idrossibutirrico Acetone iperchetonemia chetonuria coma chetoacidosico Diabete mellito Aumento della glicogenolisi epatica-muscolare Aumentata produzione di glucosio Iperglicemia(> 180mg/dl) Glicosuria SINTOMATOLOGIA Poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, calo ponderale 38 Diabete mellito tipo II • Riscontro occasionale in pz. asintomatico • Iperglicemia • Glicosuria • Ipertrigliceridemia (VLDL) • Iperuricemia • Astenia • Sovrappeso/Obesità • Poliuria/Polidipsia/Iperfagia Diabete mellito POSSIBILI ESORDI CLINICI • Calo del visus improvviso (sofferenza osmotica delle cellule retiniche in variazioni improvvise di glicemia) o graduale (cataratta, retinopatia, glaucoma) • Mono-polinevriti/ artropatie • Prurito vulvare/ piorrea alveolare/ balanite • Infarto miocardico/ arteriopatie obliteranti arti inferiori (claudicatio intermittens, sindrome di Leriche) 39 Il diabete… nell’anziano ... 79 ISTAT 200680 40 Tasso di prevalenza (%) del diabete per età e sesso. Studio ILSA 81 MECCANISMI COINVOLTI NELL’AUMENTO DELLA PREVALENZA DEL DM NELL’ETA’ AVANZATA: . Predisposizione genetica • Insulino-resistenza • Dieta povera in carboidrati complessi e ricca in grassi • Obesità viscerale • Scarsa attività fisica 82 41 Diabete nell’anziano 1. Atipia sintomatologica + aspecificità 2. Non poliuria e polidipsia ma: Depressione, astenia, facile affaticabilità… 3. Due principali tipologie di pazienti: . Diabetici divenuti anziani . Anziani divenuti diabetici Indispensabile screening per identificare pazienti con diabete misconosciuto o IGT dopo i 70 anni di età (profilo glicemico delle 24 h con misurazione della glicemia pre e post prandiale, OGTT). Diversi studi hanno dimostrato che la sola glicemia a digiuno può non essere sufficiente per lo screening nell’anziano. Ciò suggerisce che il focus del controllo glicemico deve essere posto 84 sui valori di glicemia post prandiale. 42 Diabete e Alterazioni del Metabolismo osseo 85 DIABETE MELLITO E RISCHIO DI FRATTURE Studi recenti mostrano un aumentato rischio di fratture del DM tipo 2. Senza terapia insulinica In terapia insulinica • Nord-Trondelag Health Survey Nelle donne tra 50-74 anni con DM femore aumentato 1.14 dell’(0.42-3.08) 80%. FEMORE Tipo 2, rischio di frattura 1.82del (1.24-2.69) DM hanno of Osteoporotic fracture) Pazienti 1.94 (1.24-3.02) 2.38con (0.97-5.81) rischio di fratture da fragilità doppio rispetto a donne di pari età senza FRATTURE NON 1.30 (1.10-1.53) 1.39 (0.97-1.98) Malattia. • Studio SOF (Study OMERO PROSSIMALE VERTEBRALI PIEDE 1.09 (0.64-1.84) 2.68 (1.18-6.06) Rischio relativo di frattura (CI 95%) in donne anziane con DM2 senza e con terapia insulinica. (Schwartz et al, J.Clin.Endocrinol Met, 2001). QUALI FRATTURE ? 86 43 POSSIBILI MECCANISMI PATOGENETICI • Complicanze del diabete che aumentano il rischio di cadute (disturbi della vista, disturbi dell’equilibrio, ipotensione ortostatica, crisi ipoglicemiche…). • Terapia con Tiazolidinedioni (effetto negativo sull’osso mediato dall’attivazione del PPAR-γ il quale sembra possa inibire la differenziazione in osteoblasti). • Osteopenia da deficit degli osteoblasti (ridotti livelli sierici di osteocalcina da ridotta secrezione causata dall’iperglicemia). • Ipovitaminosi D (livelli sierici inferiori di 25(OH)D che causerebbero un’ulteriore alterazione della secrezione insulinica) 87 STUDIO HEALT ABC e STUDIO SOF Hanno dimostrato che: IL DIABETE TIPO 2 SI ASSOCIA NON TANTO A RIDOTTA DENSITA’ OSSEA QUANTO AD ALTERATA QUALITA’ DELL’OSSO SARCOPENIA • Scarsa forza muscolare/ debolezza muscolare • Limitazione della mobilità/ perdita di peso • Progressiva perdita di massa ossea 88 44 E’ noto che il diabete può peggiorare la progressiva sarcopenia associata all’invecchiamento del muscolo scheletrico. POSSIBILI MECCANISMI: 1) Attivazione nel muscolo del proteosoma, complesso che accelera la degradazione delle proteine ed è responsabile della perdita di massa muscolare. 2) Studi clinici e sperimentali hanno rilevato elevati livelli sierici di TNF-α nella patogenesi del DM e in condizioni associate a cachessia, stabilendo una relazione diretta tra livello sierico di TNF-α e di sfingosina con l’apoptosi del muscolo scheletrico. 3) Accumulo di prodotti terminali di glicosilazione avanzata (AGEs) con conseguente alterazione della struttura dell’osso, del muscolo e delle pareti vascolari. Essi stimolano la produzione di IL-6, inibiscono l’espressione fenotipica degli osteoblasti, incrementano il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti. 89 DIABETE E DISABILITA’ FISICA NELL’ANZIANO 90 45 •DISABILITA’ NELLE ADL: MASCHI 30% DIABETICI FEMMINE 49% MASCHI 27% NON DIABETICI FEMMINE 33% •DISABILITA’ IN ALMENO UN TEST DI PERFORMANCE FISICA MASCHI 39% DIABETICI FEMMINE 76% MASCHI 34% NON DIABETICI FEMMINE 62% La prevalenza di disabilità clinica è significativamente più elevata 91 nelle donne diabetiche. Diabete Declino cognitivo e demenza 92 46 DIABETE TIPO 1 E DEFICIT COGNITIVO. Da una meta-analisi di 33 studi è emerso che il profilo cognitivo dei Pazienti con DM tipo 1 è caratterizzato da DEFICIT SPECIFICI Rallentamento della velocità mentale di elaborazione delle informazioni Diminuizione della flessibilità mentale Difficoltà nell’utilizzo di informazioni già acquisite Deficit nelle prove di intelligenza 93 MECCANISMI NEUROPSICOLOGICI COINVOLTI: •STRESS OSSIDATIVO •ACCUMULO DI PRODOTTI DI GLICOSILAZIONE AVANZATA •GLICOSILAZIONE DI PROTEINE NON ENZIMATICHE •DISFUNZIONI VASCOLARI •ALTERAZIONI NEL TRASPORTO DELLA BARRIERA EMATOENCEFALICA •ACCUMULO DI PRODOTTI DI PEROSSIDAZIONE LIPIDICA •CAMBIAMENTI NELL’ATTIVITA’ DEI RECETTORI β-ADRENERGICI 94 47 Correlazione tra Diabete e Depressione Longitudinal Association Between Depressive Symptoms and Incident Type 2 Diabetes Mellitus in Older Adults. The Cardiovascular Health Study Kaplan-Meier plot of the association between quartiles of depressive symptom score and incidence of diabetes mellitus Il diabete raddoppia il rischio di sviluppare una condizione depressiva La depressione risulta associata a un peggioramento del compenso metabolico e a una ridotta adesione alla terapia 95 LA METODOLOGIA OPERATIVA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA (VMG) STATO FISICO STATO MENTALE STATO FUNZIONALE •Malattie •Nutrizione •Attività fisica •Cognitivo (MMSE/SPMSQ/CAM) •Psicoaffettivo (GDS) •ADL •IADL STATO SOCIO-ECONOMICO •Reddito •Supporto formale (servizi) •Supporto informale (famiglia, amici etc.) CONDIZIONI AMBIENTALI •Tipo di residenza (domicilio, casa di rip.) •Caratteristiche (ad es. barriere arch.) •Collocazione nel territorio 48 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER IL DIABETE NELL’ANZIANO Valutazione SOCIOECONOMICA • Abitativa (Casa propria, presso familiari, comunità) • Familiare (vive da solo o con altri) • Reddito (economicamente autonomo o meno) Valutazione FARMACOLOGICA • Terapie croniche abitudinarie a volte non riferite, automedicazione (diuretici, analgesici,antibiotici per IVU, corticosteroidi sistemici o topici inalatori, ß2 agonisti) Valutazione ABITUDINI DI VITA • Alimentazione, attività fisica, orario dei pasti Valutazione CLINICA • Valutazione cardiovascolare (altri fattori di rischio, ECG , presenza di precordialgia da sforzo/a riposo, EcoCG) • Malattia aterosclerotica (claudicatio intermittens, soffi carotidei) • Colesterolo totale, HDL, LDL, Trigliceridi, HbA1c VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER IL DIABETE NELL’ANZIANO Valutazione della NEUROPATIA • E.O.N.: SNA e sensibilità periferica(manovra di Valsalva, ipotensione ortostatica, aritmia sinusale, ipoestesia, parestesie) Valutazione MALATTIE OCULARI • Esame della vista, del fundus con dilataz. pupillare, retinografia Valutazione NEFROPATIA • Microalbuminuria,proteinuria delle 24 h, clearance della creatinina, azotemia, creatininemia, P.A. Valutazione del PIEDE DIABETICO • Esame dei piedi: vascolare, neurologico, muscoloscheletrico • Esame cutaneo e dei tess. Molli. Adeguamento calzature usate. 49 DM nell’anziano OBIETTIVI TERAPEUTICI Anziano diabetico senza altre patologie Anziano con polipatologia • • • • • Diabete adulto Obiettivi primari: Benessere soggettivo, eliminazione della sintomatologia diabetica Conservazione di un normale metabolismo energetico Prevenzione delle crisi ipoglicemiche Prevenzione delle complicanze metaboliche acute Rallentamento delle complicanze d’organo DM nell’anziano OBIETTIVI TERAPEUTICI Obiettivi secondari: • Raggiungimento di uno stato di euglicemia Parametri Ottimali Accettabili Glicemia a digiuno(mg/dl) 120-140 < 180 Glicemia 2h dopo i pasti 140-180 < 200 Emoglobina glicosilata HbA1c(%) < 7.0 <8 Nel paziente anziano sono considerati tollerabili valori di glicemia più alti che nell’adulto per ridurre il più possibile il rischio di ipoglicemia (specialmente se in terapia insulinica) 50 PROBLEMI PARTICOLARI NEL TRATTAMENTO DEL DIABETE NELL’ANZIANO Problema Conseguenze Possibili soluzioni Disturbi della vista Inadeguato Siringhe predosate dosaggio insulinico Penne per insulina Iper/ipoglicemia Diminuzione attività quotidiane Diminuito apporto alimentare. Ipoglicemia Distribuzione pasti a domicilio Depressione Scarsa osservanza Trattamento della depressione, Suicidio socializzazione Politerapia Interazione tra farmaci con Iper/ipoglicemia Controllo periodico Sosp. farmaci non indispensabili PROBLEMI PARTICOLARI NEL TRATTAMENTO DEL DIABETE NELL’ANZIANO Problema Conseguenze Polipatologia Ricorso a più farmaci Indigenza Inattività fisica Possibili soluzioni Priorità di trattamento Malnutrizione. Assistente Scarsa sociale osservanza Programmi di Obesità, iperglicemia esercizio fisico 51 DIABETE MELLITO TERAPIA Dieta 1)Non farmacologica Esercizio fisico Educazione sanitaria Sulfaniluree Biguanidi 2)Farmacologica Inibitori dell’α-glicosidasi Repaglinide Insulina e analoghi DIABETE MELLITO TERAPIA • Dieta Apporto calorico non inferiore a 1300-1400 cal. Dieta suddivisa in 5-6 pasti: 3 principali + 2 spuntini. Non limitare eccessivamente pane, pasta e carboidrati complessi. • Attività fisica Consigliata e incoraggiata: calo ponderale, ↑sensibilità all’insulina, ↑trofismo muscolare, ↑funzione osteoarticolare, miglioramento circolazione… Costante, graduale, prudente, aerobica, controllata. • Educazione sanitaria Indispensabile per la cura del diabete. Autogestione della glicemia, del regime alimentare, della terapia. 52 LE PRICIPALI ATTIVITA’ SPORTIVE CONSIGLIATE (sotto controllo medico) • • • • • • • • PALESTRA “FITNESS METABOLICA” CAMMINARE A PASSO SVELTO CORSA A PIEDI NUOTO SCI DI FONDO e DISCESA TENNIS ATLETICA LEGGERA CICLISMO Raccomandazioni dell’Associazione Americana di Diabetologia • L’ESERCIZIO FISICO DEVE ESSERE PRESCRITTO DAL DIABETOLOGO IN AGGIUNTA ALLA DIETA E ALLE CURE FARMACOLOGICHE • PER MIGLIORARE LA GLICEMIA, MANTENERE IL PESO e RIDURRE IL RISCHIO DI INFARTI, “Si consiglia almeno 150 min. a settimana di esercizio fisico aerobico di moderata intensita’ e almeno 90 min. a settimana di vigorosi esercizi aerobicI” 53 • L’ESERCIZIO FISICO DEVE ESSERE FATTO PER ALMENO 3 GIORNI A SETTIMANA • NON PIU’ DI 2 GIORNI DI RIPOSO • PER ALMENO 4 ORE A SETTIMANA (per ridurre il rischio di malattie cardiache) • PER OTTENERE UNA RIDUZIONE DEL PESO CORPOREO BISOGNERA’ AUMENTARE PROGRESSIVAMENTE L’ALLENAMENTO L’esercizio fisico secondo l’ADA… • E’ SICURO (se e’ prescritto e controllato) • MIGLIORA LA GLICEMIA • RIDUCE IL RISCHIO DI INFARTO E ICTUS • MIGLIORA IL PESO CORPOREO 54 Consigli utili per l’attività fisica • “10.000 passi al giorno”, in pratica una passeggiata di 30-45 minuti • Evitare il più possibile l’uso della macchina • Utilizzare le scale più che l’ascensore • Se si va al lavoro o altro, scendere dall’autobus una fermata prima o parcheggiare un po’ distante • Evitare attività fisiche troppo stressanti preferendone di più modeste ma ripetute. TUTTI I GIORNI ALLACCIA ALLA CINTURA IL CONTAPASSI E FAI 55 DIABETE MELLITO TERAPIA • Sulfaniluree Stimolano la secrezione pancreatica di insulina. Differenti per potenza, effetti farmacodinamici/farmacocinetici. Effetto collaterale principale nell’anziano: ipoglicemia. Interazione con numerosi farmaci. Preferire quelle a breve emivita. Prevedere la possibilità di fallimento primario (anziano subito insulino-carente) o secondario (esaurimento funzionale entro pochi mesi). Attenzione in caso di insuff. epatica/renale. • Biguanidi Non stimolano la secrezione pancreatica, riducono l’assorbimento intestinale di glucosio, ne migliorano l’utilizzo periferico e la sensibilità insulinica. Principali effetti collaterali:diarrea,flatulenza, acidosi lattica (molto ridotta con Metformina). Utilizzare nell’anziano in sovrappeso/obeso DIABETE MELLITO TERAPIA • Acarbose Inibitore delle alfa-glicosidasi intestinali, enzimi che trasformano gli zuccheri complessi in zuccheri semplici. Il farmaco modula e rallenta l’assorbimento degli zuccheri. Effetti collaterali, dovuti al suo meccanismo d’azione, sono: flatulenza, meteorismo, diarrea, dolori addominali. Di scarso successo in monoterapia. • Repaglinide Derivato dell’acido benzoico, capostipite di una nuova classe di farmaci non sulfanilureici. A brevissima emivita per cui non ipoglicemie tardive (frequenti nell’anziano). Per il suo metabolismo (>90% epatico) può essere somministrato in caso di insufficienza renale lieve-moderata (Creatinina ≥ 20ml/min). Somministrare ai pasti principali personalizzando le dosi. 56 DIABETE MELLITO TERAPIA Insulina e analoghi Principale indicazione nel tipo I ma da utilizzare anche nel tipo II in caso di: viraggio da insulino-indipendente a insulino-richiedente In associazione ad ipoglicemizzanti orali se insufficienti In alternativa ad ipoglicemizzanti orali se controindicati In caso di complicanze infettive con difficile compenso metabolico Insulina Pronta Semilenta Lenta Premiscelate Inizio azione 20’ 30-60’ 1-2 h Picco Fine azione Max 3 h 6h 12-16 h 24 h Max 5 h Max 6-7 h Differenti caratteristiche se 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 pronta/semilenta DIABETE MELLITO TERAPIA Le insuline oggi sono ottenute tutte con la tecnica del DNA ricombinante, possono avere la stessa struttura di quella umana o stuttura diversa per alcuni amminoacidi(analoghi) che ne facilita l’assorbimento. La somministrazione terapeutica giornaliera di insulina dovrebbe mimare la secrezione endogena, con una dose basale (insuline a lunga emivita) e dosi a rapido picco ai pasti. E’ buona regola iniziare con basse dosi e proseguire incrementando lentamente. Es: I Basale: 0.2 – 0.3 U/Kg/die; I Prandiali: 0.05 – 0.1 U/Kg/pasto. Il fabbisogno di insulina in un paziente insulino privo si aggira in media sulle 0.6-0.7U/kg die. 57 DIABETE MELLITO TERAPIA Insuline rapide Ins. Umana regolare Ins. Glulisina Ins.Lispro/aspart Insuline ad azione prolungata Ins. Ultralente Ins.Glargine Ins.Detemir Insuline intermedie Ins. NPH Ins. Lente Insuline premiscelate Ins.NPL/Lispro75/25 Ins. Aspart 70/30 COMPLICANZE ACUTE: COMA IPEROSMOLARE NON CHETOSICO CAUSE SCATENANTI Infezioni acute: respiratorie/urogenitali/sepsi Tx diuretica incongrua Tx steroidea in diabetico SEGNI E SINTOMI Intensa iperglicemia Poliuria Disidratazione Collasso cardiocircolat.acuto! Sonnolenza Coma Ipotensione arteriosa 58 COMPLICANZE ACUTE: COMA IPEROSMOLARE NON CHETOSICO DIAGNOSI • Iperglicemia : 600 – 1000 mg% ml • Non iperchetonemia/ chetonuria • Iperazotemia • Iperosmolarità plasmatica : > 300 mOsm/ Kg Osmolarità plasmatica: 2 x Na+ + Glicemia 18 + Azotemia 2.8 TERAPIA • Obiettivo: Correzione della contrazione del volume plasmatico • Liquidi: Sol. Fisiologica 9 ‰ 1 lt + 1fl KCl /h • Insulina pronta : 5-10 U/h e.v. DIABETE MELLITO:COMPLICANZE CRONICHE OCULARI RENALI NEUROLOGICHE Retinopatia diabetica Cataratta Glaucoma Glomerulosclerosi diabetica Pielonefrite cronica Necrosi papillare Vescica neurogena Neuropatie subclinche Neuropatie conclamate Diffuse Locali 59 DIABETE MELLITO:COMPLICANZE CRONICHE VASCOLARI Vasculopatia coronarica (IMA) V. periferiche (AOCP) V. cerebrali (ICTUS) Cardiopatia ischemica RETINOPATIA DIABETICA PATOGENESI Danno endoteliale Aumento della permeabilità capillare Alterazioni dei periciti retinici Ispessimento membrane basali Microaneurismi Essudati duri Essudati cotonosi Proteine/ Lipidi extravasali Microinfarti 60 RETINOPATIA DIABETICA • Frequente riscontro nell’anziano diabetico è la maculopatia diabetica con edema maculare e conseguente riduzione del visus. • L’occlusione capillare causa ipossia con aumento dello stimolo alla neoangiogenesi. I vasi neoformati possono facilmente rompersi con emorragia retinica. RETINOPATIA DIABETICA CLASSIFICAZIONE R. NON PROLIFERANTE (Background) • Ispessimento delle membrane basali • Perdita dei periciti/proliferazione cellule endoteliali • Microaneurismi • Occlusioni capillari • Emorragie intraretiniche • Essudati duri • Essudati cotonosi 61 RETINOPATIA DIABETICA CLASSIFICAZIONE R. PROLIFERANTE • Neovascolarizzazione extraretinica • Emorragie retiniche • Distacco di retina • Principale causa di cecità • Correlata con la durata della malattia diabetica • Nel 95% dei casi di Diabete tipo 1 • Nel 78% dei casi di Diabete tipo 2 NEFROPATIA DIABETICA E COMPLICANZE RENALI • Aterosclerosi renale • Tromboembolia dell’arteria renale Batteriuria asintomatica • Infezioni urinarie Cistiti Pielonefriti Favorite da ristagno urinario (ipertrofia prostatica, vescica atonica, cistocele) necrosi papillare insufficenza renale 62 NEFROPATIA DIABETICA SEGNI E SINTOMI • Inizialmente microalbuminuria • Proteinuria (> 0.5g/24h) irreversibile Sindrome Nefrosica • Ipertensione arteriosa • Edema generalizzato • Insufficienza renale Triade di Kimmestiel-Wilson (Glomerulosclerosi diabetica) NEUROPATIE DIABETICHE CLASSIFICAZIONE SUBCLINICHE CONCLAMATE N. Locali/Focali N. Diffuse Sintomi sensitivi distali (parestesie,ipoestesia) Ridotta velocità di conduzione nervosa Mononeuropatie craniche Neuropatie toracoaddominali Neuropatie focali degli arti Amiotrofia Polineuropatia distale simmetrica sensitivo-motoria Neuropatia autonomica - Genitourinaria - Gastrointestinale - Cardiovascolare Vescicale Sessuale Atonia gastrica Atonia colecistica Diarrea diabetica 63 POLINEUROPATIA DISTALE SIMMETRICA SENSITIVO-MOTORIA (Neuropatia diabetica classica) • Simmetrica Arti inferiori (a calza) Arti superiori (a guanto) • Sensitiva • Motoria Formicolio/bruciore parestesie/dolore urente Astenia /ipotrofia muscolare Ridotti/assenti riflessi osteotendinei Incapacità di camminare sui talloni • Cronica/Progressiva PATTERN CLINICI DELLA NEUROPATIA PERIFERICA DIABETICA 64 NEUROPATIA AUTONOMICA Disordine generalizzato del sistema nervoso autonomo ad insorgenza insidiosa che coinvolge inizialmente alcuni distretti in modo casuale, per diffondersi successivamente e comporre un quadro di patologia sistemica Genitourinaria: 1) Vescica diabetica: 2) Impotenza: Gastrointestinale Cardiovascolare Insensibilità all’aumento di volume Atonia del m. detrusore Aumento del volume residuo Infezioni urinarie ricorrenti Assenza di erezione Eiaculazione retrograda Disfagia/ rigurgito/ vomito Atonia gastrica/ colecistica Gastroparesi diabetica Diarrea diabetica Non adattamento della FC a vari stimoli Ipotensione posturale Allungamento intervallo QT Morte improvvisa Macroangiopatia diabetica % Dilatazione di Produzione di LDL ossidate capillari/venule Attivaz. Cell. endoteliali Microaneurismi Edema/essudati Ipossia/ischemia Adesione monocitaria Proliferazione miociti Auto.Ab anti LDL-OX Formazione di Foam Cells Neovascolarizzazione Stria lipidica Placca ateromatosa 65 Macroangiopatia diabetica • Quando la macroangiopatia interessa le arterie degli arti inferiori si parla di arteriopatia obliterante cronica periferica (AOCP), che provoca insufficienza circolatoria con sintomatologia caratteristica. L'ostruzione dei vasi e la conseguente ischemia a livello degli arti si manifesta negli stadi più precoci con sintomatologia sfumata, caratterizzata da sensazione di freddo agli arti, intorpidimento, formicolii, lenta cicatrizzazione delle ferite e facilità alle infezioni. • Altri utili segni clinici di arteriopatia sono la scomparsa degli annessi cutanei dal dorso e dalle dita dei piedi, pallore degli arti e rilievo di cute assottigliata e lucente. Quando lo stadio di arteriopatia è ancora più avanzato si manifesta claudicatio, infine il dolore si manifesta anche a riposo, e si possono formare delle ulcerazioni ischemiche o addirittura un processo di gangrena IL PIEDE DIABETICO Ulcera ischemica + Piede neuropatico • Ulcere neuropatiche Si formano nei punti di elevato carico pressorio Pianta dei piedi/Sedi di deformità La neuropatia (favorita da arteriopatia con alterazione vasa nervorum) causa: perdita di sensibilità, anormale postura dei piedi, aumento della pressione locale Ipercheratosi, callosità, ematoma, essudato infiammatorio ULCERAZIONE 66 IL PIEDE DIABETICO Artropatia di Charcot Neuropatia con traumi ripetuti Alterata vascolarizzazione ossea Aumentata attività osteoclastica Rimodellamento osseo Distruzione+frammentazione ossea Deformità del piede di Charcot Lesioni iniziali ed apparentemente insignificanti possono dare origine a fratture 67 PIEDE DIABETICO E' visibile la floglosi del dorso del piede con necrosi del quinto dito. Guarigione dopo il trattamento PIEDE DIABETICO Un uomo di 62 anni con neuropatia diabetica prevalentemente sensitiva si è addormentato vicino al fuoco provocandosi un estesa ustione alla pianta del piede Dopo medicazioni ogni due giorni ha ottenuto una buona detersione. Dopo piccoli innesti è guarito completamente in due mesi e mezzo con una ottima qualità della pelle. 68
Documenti analoghi
Diapositiva 1 - Facoltà di Medicina e Chirurgia
DIABETE MELLITO E RISCHIO DI FRATTURE
Studi recenti mostrano un aumentato rischio di fratture del DM tipo 2.
