ECTS – EUROPEAN CREDIT TRANSFER SYSTEM STUDENT

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELLA TUSCIA
International Relations Office - via S. Maria in Gradi, n. 4 - 01100 Viterbo – ITALY
Phone: +39 0761 357918 - Fax: + 39 0761 357919 – e-mail: [email protected]
LIFELONG LEARNING PROGRAMME (LLP)
ERASMUS PROGRAMME – Academic Year 2009/2010
ECTS – EUROPEAN CREDIT TRANSFER SYSTEM
(ECTS – Sistema europeo di trasferimento dei crediti)
STUDENT APPLICATION FORM
FIELD OF STUDY (Ambito di studio): __________________________________________
Photo
SENDING INSTITUTION (Istituzione di appartenenza) _______________________________________________
Full address: __________________________________________________________
Faculty (Facoltà): _________________________________________________________________
Department coordinator – name, telephone and telefax numbers, e-mail box (Coordinatore dipartimentale –
nome, telefono e fax, e-mail): ___________________________________________________________
Institutional coordinator – name, telephone and telefax numbers, e-mail box (Coordinatore istituzionale –
nome, telefono e fax, e-mail): ___________________________________________________________
STUDENT’S PERSONAL DATA (to be completed by the student applying) - (Dati personali studente - da
completare a cura dello studente che si candida)
Family name (Cognome) ______________________ First name(s) (Nome) ________________________
Date of birth (Data di nascita) _________________________
Place of birth (Luogo di nascita) _________________________________________________________
Sex (Sesso): Male (maschio)  Female (femmina)  - Nationality (Nazionalità) ___________________________________
Current address (Indirizzo attuale):__________________________________________ Telephone: ___________________
Permanent address (if different) (Indirizzo permanente, se diverso) ______________________________________________
Telephone (Telefono): _____________________________________________
E-mail box (indirizzo mail): __________________________________________
Current address is valid until (L’attuale indirizzo è valido fino al ):____________________________________________
Mobile Phone (telefono cellulare): ________________________________
INSTITUTION WHICH WILL RECEIVE THIS APPLICATION FORM (Istituzione destinataria di
questo modulo di candidatura)
Institution
Country
(Istituzione)
(Nazione)
Università degli
Studi della
Tuscia
Period of study
from
to
Duration of stay
(months)
N° of expected ECTS
credits
(Periodo di studio
dal ….. al …..)
(Durata del soggiorno mesi)
(n. di crediti che si aspetta di
conseguire)
Italy
__________
__________
____________
__________________
Do you wish to apply for a mobility grant to assist towards the additional costs of your study period
abroad? (Desideri richiedere una borsa di mobilità per sostenere eventuali costi aggiuntivi per il tuo soggiorno all’estero?):
Yes No Name of student (Nome dello studente): ______________________________________________________________
Sending Institution (Istituzione di appartenenza): ______________________________________________________________
Country (Paese): ____________________________________________________
Briefly state the reasons why you wish to study abroad (Esporre brevemente le ragioni per cui si desidera studiare
all’estero) _______________________________________________________________________________________________________________
LANGUAGE COMPETENCE (Competenze linguistiche)
Mother tongue (Lingua madre): ___________________________ Language of instruction at home institution (if
different) (Lingua di istruzione presso l’istituto di appartenenza - se differente):__________________________________________________
Other languages
I am currently
studying this
language
I have sufficient
knowledge to follow
lectures
I would have sufficient knowledge to
follow lectures if I had some extra
preparation
(Attualmente sto studiando
questa lingua)
(Possiedo sufficiente conoscenza
per seguire le lezioni)
(Avrei sufficiente conoscenza per seguire le lezioni se
avessi una preparazione extra)
(Altre lingue)
_____________
_____________
yes
no
yes
no
Yes
No
WORK EXPERIENCE RELATED TO CURRENT STUDY (if relevant) (Esperienze di lavoro correlate
agli studi attuali - se rilevanti)
Type of work experience
Firm/organisation
(Tipi di esperienza lavorativa)
(Azienda/organizzazione)
__________________
__________________
_________________
_________________
Dates (Date)
Country (Nazione)
__________________
__________________
__________________
__________________
PREVIUOS AND CURRENT STUDY (Studi precedenti e attuali)
Diploma/degree for which you are currently studying (Corso di laurea che si sta attualmente seguendo): _______________
Number of higher education study years prior to departure abroad (numero di anni di istruzione superiore frequentati
prima della partenza): ________________________________
Have you already been studying abroad? (Sei già stato a studiare all’estero?) Yes
No
If yes, when? At which institution? (se sì dove e presso quale istituzione?): _________________________________________
The attached Transcript of records includes full details of previous and current higher education
study. Details not known at the time of the application will be provided at a later stage (L’elenco degli esami
sostenuti contiene tutte le informazioni degli anni universitari, incluso quello in corso – Dettagli non disponibili al momento della compilazione della
domanda verranno forniti successivamente).
RECEIVING INSTITUTION (Istituzione ospitante) - We hereby acknowledge receipt of the application,
the proposed learning agreement and the candidate’s Transcript of records. (Confermiamo di aver ricevuto la domanda di
candidatura, il piano di studi e l’elenco degli esami sostenuti dello studente ).
The above mentioned student is (Lo studente sopra menzionato è):
: provisionally accepted at our institution (accettato con riserva)
: not accepted at our institution (non accettato)
Departmental coordinator’s signature (Firma del coordinatore dipartimentale): __________________________
Date (data): ___________________
Institutional coordinator’s signature (Firma del coordinatore istituzionale): ___________________________________________
Date (data): ___________________