Modello domanda cartello pubblicitario

MARCA
DA
BOLLO
€. 16,00
ALL’AMMINISTRAZIONE
PROVINCIALE DI RIETI
Via Salaria, 3
02100 RIETI
Il sottoscritto
___
nato a
il
___
residente a
Cap
via
___
n.
tel.
C.F /P.IVA
_________
in qualità di______________________________________________________________________
a norma delle vigenti leggi e del Regolamento provinciale
CHIEDE
l’autorizzazione per l’installazione di un mezzo pubblicitario:
manifesto
preinsegna
insegna di esercizio
sorgente luminosa
cartello
Freccia d’indicazione
altro mezzo pubblicitario (specificare) (°)_________________________________
delle dimensioni di: alt. m
x largh m
(*) monofacciale/bifacciale
Altezza dal piano viabile m
spessore cartello profond. cm __________
con messaggio pubblicitario da esporre “
“
sulla S. P. n.
Km
lato (*) destro/sinistro e ricadente nel territorio del Comune di
, in corrispondenza della Part.lla n.
, del Foglio n.
catasto Urbano/Terreni.
Distanze in ml. :
da cartello segnaletica verticale precedente
successivo
(stesso lato stradale)
da cartello segnaletica verticale precedente
successivo
(lato stradale opposto)
Distanze da incrocio
;
Distanze da altri cartelli pubblicitari esistenti: precedente
successivo
;
Distanze da accessi carrabili esistenti più vicini ______________
Distanza di posizionamento del cartello dai confini stradali
;
del
COORDINATE GEOREFERENZIALI: n.b. allegare elenco se trattasi di più impianti
Long.
Lat.
Detta richiesta è per la durata di anni
(max 3).
DICHIARA
- sotto la propria responsabilità, (L.n.15 del 04/01/1968) che il cartello pubblicitario è stato
calcolato nella sua struttura (natura del terreno e spinta del vento); che sul luogo di installazione
non esistono vincoli a tutela di bellezze naturali e paesaggistiche, di edifici o luoghi di interesse
storico ed artistico, nonché di aree sottoposte a vincolo ai sensi della L.n.1497/39, L.n.1089/39 e
art.1 della legge 431/85;
- di essere a conoscenza del Regolamento sulle Concessioni e Autorizzazioni stradali;
- che si terrà sempre obbligato all’osservanza delle norme del Codice della Strada, e di eseguire
sempre la manutenzione delle opere oggetto dell’Autorizzazione.
- che l’opera (*) ricade/non ricade all’interno del centro abitato del Comune di
___
;
Ai sensi dell’Art. 27, comma 3 del Codice della Strada, si impegna a sostenere tutte le spese di
sopralluogo e di istruttoria.
Si impegna a installare l’opera secondo le prescrizioni imposte da codesta Amministrazione, e
comunque nel rispetto degli Artt. 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54 e 55 del Regolamento di esecuzione
del Codice della Strada.
Allega alla presente:
1) PLANIMETRIA CATASTALE (Foglio e particella), comprendente ml. 500 di strada
provinciale (ml. 250 a monte e ml. 250 a valle del cartello da installare) con indicata in rosso
l'ubicazione del cartello stesso. (duplice copia
2) SEZIONE TRASVERSALE della strada in corrispondenza dell’opera e relative pertinenze e
precisa ubicazione del confine provinciale;
3) BOZZETTO A COLORI in scala conveniente, del messaggio pubblicitario; (duplice copia)
4) DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA a colori del sito costituita da tre foto formato 10x15:
• Una foto che riproduca il punto della strada provinciale dove deve essere installato il
manufatto;
• Una foto a monte del manufatto, in cui sia evidenziata l’intera larghezza della strada
provinciale
• Una foto a valle del manufatto, in cui sia evidenziata l’intera larghezza della strada
provinciale
5) FOTOCOPIA del documento di identità (non allegare se l’istanza viene sottoscritta davanti al
funzionario dell’ufficio).
6) RICEVUTA DI VERSAMENTO di Euro 65,00 per diritti fissi, rimborsi e spese di
sopralluogo, effettuato sul c/c. postale n. 15300023, intestato a: AMMINISTRAZIONE
PROVINCIALE DI RIETI - Ufficio Licenze e Concessioni Stradali oppure ricevuta di
bonifico bancario. Coordinate bancarie: ABI 06280 CAB 14603 C/C 000000101926 CIN M
IBAN :IT 97M0628014603000000101926
La stessa dovrà essere accompagnata da n.1 marca da bollo di € 16,00 da apporre sul
provvedimento autorizzativo qualora l’opera da realizzare ricada fuori dal centro abitato;
IL RICHIEDENTE
______________________
NOTE ESPLICATIVE
Tutti gli elaborati grafici dovranno essere firmati dal richiedente o da un Tecnico abilitato
all’esercizio della professione che si assumono la responsabilità della loro rispondenza allo stato
reale dei luoghi.
(°) striscione, locandina, stendardo, segno orizzontale reclamistico, impianto pubblicitario di
servizio e/o di propaganda
Nell’eventualità che la stessa domanda venga presentata da più soggetti l’Amministrazione, se non
indicato espressamente dagli interessati, considererà intestatario della concessione il primo dei
richiedenti .
Con il presente modulo è possibile richiedere una sola autorizzazione. La stessa può essere riferita a
più impianti ricadenti sul medesimo tronco stradale.
(*) cancellare la voce che non interessa