IL PAZIENTE GERIATRICO … pensa al più anziano, al più malato

IL PAZIENTE GERIATRICO
ELEMENTI DI SPECIFICITA’
il “frail elderly”…
… pensa al più anziano,
al più malato,
al più complicato
ed al più fragile dei tuoi pazienti
Hazzard W. R.
STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE SECONDO L’ETA’
1
Modificazione del numero delle nascite e del tasso di
natalità in Italia dal 1964 al 2000
2
Composizione percentuale
della popolazione italiana
nel 1950, 2000, proiez.
2030, in rapporto a sesso
ed età
Benessere
socio-ambientale
Salute
fisica
STATO DI
SALUTE
Benessere
psico-affettivo
Benessere bio-psico-sociale
3
Obiettivi della Medicina Geriatrica
•Assistenza globale del paziente, non solo trattamento
della malattia.
•Prevenzione della disabilità.
•Miglioramento e/o mantenimento delle capacità funzionali
del paziente e della sua qualità di vita.
•Assistenza al malato terminale.
Condizioni disabilitanti nell’anziano
Degenza a letto / Malnutrizione / Ipotrofia muscolare
Modificazioni indotte da tre settimane di degenza a letto
•Riduzione gittata cardiaca del 26%
•Riduzione ventilazione polmonare del 30%
•Riduzione massa muscolare del 1,5%
•Riduzione saturazione ossigeno arterioso
•Aumento resistenze arteriose periferiche
•Riduzione attività fibrinolitica
•Riduzione calcio osseo
•Riduzione HDL
Fenomeni disabilitanti / Rischio di cadute
Deficit di coordinazione neuromotoria
Necessità di pronta terapia e mobilizzazione
4
Risultati di uno studio su 1181 anziani ospedalizzati per
malattia acuta internistica ed autonomi nella deambulazione
prima del ricovero:
Durante la degenza il 17% ha perso tale autonomia
Fattori predittivi di tale evento sono risultati:
•Eta superiore a 85 anni
•Parziale disabilità pre-ricovero
•Deambulazione assistita
•Diagnosi di neoplasia
•Elevata comorbidità
Mahoney JE et al. J Gerontol 1998
non assenza di malattia
ma perdurare
dell’autonomia
Salute per gli anziani
Successful agers
Usual agers
Accelerated agers
Frail elderly
5
IL PAZIENTE GERIATRICO
ELEMENTI DI SPECIFICITA’
Alto rischio di Invecchiamento
avanzato
ospedalizzazione
istituzionalizzazione
morte
FRAGILITA’
Comorbilità
grave
Rischio o
Polifarmacoterapia
presenza
complessa
Stato
di dipendenza
funzionale Socio-ambientale
critico
Studio Longitudinale Italiano sull’Invecchiamento: Numero di patologie
in rapporto all’età
6
Prevalenza nei due sessi della difficoltà nelle ADL e IADL
per fasce di età
“L’ANZIANO FRAGILE”
Soggetto incapace a reagire efficacemente ad eventi che
turbano il suo già precario equilibrio
…temperatura ambientale inusualmente elevata, evento
traumatico sia fisico che psichico, riacutizzazione di
una malattia cronica, nuova patologia acuta, procedimento
diagnostico incongruo, terapia inappropriata…
7
La Fragilità va differenziata da:
•Disabilità
•Comorbilità
Sindrome biologica caratterizzata da ridotta
riserva funzionale e resistenza agli stress e
provocata dal declino cumulativo delle funzioni
di più sistemi ed apparati
…Determinata dal concorso di più fattori…
Fattori causali di natura biologica, medica, ambientali
Impatto clinico condizionato dall’ambiente fisico, sociale,
da situazioni che perturbano l’equilibrio quotidiano
Ridotta riserva funzionale+limitate capacità di recupero
Aumentato rischio di
Dimagrimento, malnutrizione, disidratazione, reazioni
avverse a farmaci
Confusione, cadute e fratture, immobilizzazione,
ulcere da decubito, costipazione,
incontinenza urinaria, depressione,demenza
8
Fattori intrinseci ed estrinseci della fragilità
Invecchiamento
Capacità fisiologica
Neurologica
Muscolo-scheletrica
Cardiovascolare e respiratoria
Malattie
Forza muscolare, capacità aerobica
Flessibilità, equilibrio…
F
R
A
G
I
L
T
A’
Stile di vita
Determinanti della Fragilità
•Sarcopenia
•Disregolazione di numerosi sistemi:
•Asse ipotalamo-ipofisi-surrene
•Sistema Simpatico
•Ormoni sessuali
•Sistema immunitario
•Stato pro-infiammatorio cronico
9
CAUSE DELLA SARCOPENIA
Degenerazione dei motoneuroni spinali
Declino ormonale (androgeni,estrogeni,GH,insulina)
Sbilanciamento tra fattori lesivi e riparatori
Stress ossidativo
Stato infiammatorio
Sedentarietà: immobilizzazione, allettamento
Farmacoterapia cronica / Deficit calorico nutrizionali
Condizioni associate ad una marcata sarcopenia:
•
•
•
•
•
•
•
•
Riduzione della forza, potenza e resistenza muscolare
Riduzione del metabolismo basale
Aumento della massa grassa
Aumento della perdita della massa ossea
Instabilità posturale
Ridotta capacità di termoregolazione
Aumentato rischio di declino funzionale
Aumentato rischio di cadute e fratture
10
Age-related changes in abdominal fat distribution
A: 48y Old man
h: 168 cm, BW: 76 Kg
BMI: 27
B: 77y old man
h: 170 cm, BW: 81 Kg
BMI: 28
AGING= Greater increase of intraabdominal than periferal fat
Greater decrease in periferal than central FFM
Beaufrere B et al. Eur J Clin Nutr 2000
Effect of aging on thigh muscle and fat
Young active
Obesità sarcopenica
Old sedentary
Roubenoff, J. Gerontol. 2003
11
Determinanti della Fragilità
•Sarcopenia
•Disregolazione di numerosi sistemi:
•Asse ipotalamo-ipofisi-surrene
•Sistema Simpatico
•Ormoni sessuali
•Sistema immunitario
•Stato pro-infiammatorio cronico
Asse Ipotalamo-ipofisi-surrene:
• Incremento cronico della cortisolemia
•
•
•
•
•
•
•
Aumentata resistenza insulinica
Riduzione delle difese imunitarie
Neurodegenerazione ippocampale
Aumentato catabolismo muscolare
Aumentato rischio cardio-vascolare
Aumentato rischio infettivologico
Aumentato deterioramento mentale
12
Determinanti della Fragilità
•Sarcopenia
•Disregolazione di numerosi sistemi:
•Asse ipotalamo-ipofisi-surrene
•Sistema Simpatico
•Ormoni sessuali
•Sistema immunitario
•Stato pro-infiammatorio cronico
Stato proinfiammatorio e procoagulante:
Aumentata produzione di citochine infiammatorie:
• IL 1, IL 6, TNFα
Aumentata produzione di PCR
Aumentata produzione di D-dimeri
13
Tono
Sarcopenia
Sarcopenia e fragilità: meccanismi patogenetici proposti
Criteri proposti per l’identificazione dell’anziano fragile
Perdita di peso (4-5 kg nell’ultimo anno)
Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana)
Riduzione della forza muscolare (hand-grip)( meno di
5 e 3 kg nel M e nella F rispettivamente)
Ridotta attività fisica (Physical Activity Scale for Elderly)
Riduzione della velocità del cammino (> 7 sec per 5 mt)
Fried LP et al. 2001
C’è fragilità in presenza di almeno 3 criteri. La presenza di
1 o 2 items identifica il rischio di fragilità (pre-frail)
14
IL PAZIENTE GERIATRICO
LA SINDROME CLINICA DA
FRAGILITA’
INDICATORI CLINICI
SINTOMI
SEGNI
•Debolezza
•Affaticabilità
•Anoressia
•Paura di cadere
•Osteopenia
•Dimagramento
•Denutrizione
•Instabilità
•Immobilità
IL PAZIENTE GERIATRICO
LA SINDROME CLINICA DA
FRAGILITA’
CONSEGUENZE
•Cadute
•Dipendenza
•Traumi
•Istituzionalizzazione
•Malattie acute
•Morte
•Ospedalizzazione
15
Tipici eventi avversi nell’anziano fragile
Lo scompenso a cascata nell’anziano fragile
16
INDICATORI DI FRAGILITA’
AREA CLINICO-FUNZIONALE
comorbilità-polifarmacoterapia
incontinenza sfinterica
dipendenza nelle BADL
malnutrizione - decubiti
cadute – instabilità posturale
deficit sensoriali
INDICATORI DI FRAGILITA’
AREA RELAZIONALE - AMBIENTALE
isolamento sociale / solitudine
barriere architettoniche
condizioni economiche disagiate
problemi di salute del caregiver
competenza assistenziale inadeguata
scarsa fruibilità dei servizi socio-sanitari
17
INDICATORI DI FRAGILITA’
AREA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
deterioramento cognitivo
disturbi dell’umore
disturbi comportamentali
Prevenzione attiva della fragilita’:
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
(VMD)
Processo diagnostico multidimensionale,
interdisciplinare utilizzato per identificare risorse,
problemi clinici, psico-sociali e funzionali della
“persona fragile”
Strumento guida per la costruzione di un piano
personalizzato di assistenza nella rete dei servizi
18
ASSISTENZA CONTINUATIVA
MODELLO ORGANIZZATIVO
MODELLI ASSISTENZIALI IN GERIATRIA
• UNITA’ GERIATRICA PER ACUTI (UGA)
• DAY HOSPITAL GERIATRICO (DHG)
• RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA)
• ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI)
• OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE (OD)
19
ASSISTENZA CONTINUATIVA
SCHEMA DI ACCESSO
UNITA’ GERIATRICA PER ACUTI (UGA)
Tipologia pazienti
Anziani (> 65aa), fragili con
problematiche mediche acute
presenza di comorbidità
Metodologia
assistenziale
Lavoro in equipe multidisciplinare
Valutazione multidimensionale
collegamento funzionale con servizi
territoriali per continuità assistenziale
Personale
Geriatri, infermieri professionali
riabilitatori, assistenti sociali
20
DAY HOSPITAL GERIATRICO (DHG)
I pazienti accedono al DHG dopo valutazione della UVG
Caratteristiche strutturali/funzionali:
•Ambulatori per visita medica geriatrica
•Ambulatori per attività diagnostiche strumentali
•Ambulatori di psicometria per valutazione e
riabilitazione dei deficit cognitivi
•Ambienti idonei per valutazione delle ADL/IADL
•Aree di soggiorno e riposo
•Servizi igienici attrezzati
RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE
(RSA)
Struttura extra-ospedaliera per anziani disabili, in
prevalenza non autosufficienti, non assistibili a domicilio,
che necessitano di trattamenti continui e persistenti
OBIETTIVO
•Accoglimento
•Prestazioni sanitarie
•Prestazioni assistenziali
•Prestazioni di recupero
Anziani non
autosufficienti
senza un idoneo
supporto familiare
21
UTENZA DELLE RSA
Età di interesse geriatrico (>65 anni
>80)
Perdita dell’autosufficienza nelle attività della vita
quotidiana
Condizioni sanitarie caratterizzate da comorbidità,
severità ed instabilità clinica, non tali da richiedere
cure intensive ospedaliere
Condizioni sociali che non consentono la permanenza
al domicilio sia pure con supporto assistenziale
PAZIENTI D’ELEZIONE DELLE RSA
Anziani non autosufficienti, bisognosi di assistenza e cura
continuativa a lungo termine (Long-term care)
Anziani provenienti da unità di degenza per acuti ed in
condizioni cliniche non stabilizzate (Post-acute care)
Anziani con necessità di osservazione medico-infermieristica in attesa di organizzazione ambientale/familiare, o
temporaneamente accolti per ridurre il carico familiare
(ospitalià diurna o notturna o per periodi limitati)
(Respite care)
Malati terminali senza possibilità di ulteriore terapia
non assistibili al domicilio (Palliative care)
22
OBIETTIVI ASSISTENZIALI DELLE RSA
Ottenere il massimo recupero funzionale restituendo
il paziente al proprio contesto abitativo/familiare
(Riabilitazione globale)
Contrastare la progressione ad un grado di disabilità
maggiore in assenza di margini di recupero
(Riabilitazione di mantenimento)
Impedire l’emarginazione e l’isolamento favorendo la
comunicazione interpersonale
(Riattivazione psico-sociale)
Prevenire nei disabili totali ed allettati la sindrome
da immobilizzazione
RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE
(RSA)
FUNZIONI
DIDATTICA
•Formazione ed
aggiornamento del
personale medico e
paramedico
•Preparazione
specifica del
volontariato e
delle cooperative
di servizio
RICERCA
•Studio della cronicità
•Sperimentazione di
metodologie di
prevenzione
•Valutazione e
gestione dell’invalidità
e della non
autosufficienza
23
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI)
Servizio erogato per soggetti che necessitano assistenza continuativa
sia di tipo sociale (igiene personale e ambientale, alimentazione,
supporto amministrativo…) che sanitario ( psicologico, infermieristico,
riabilitativo…)
Fornisce un complesso di prestazioni mediche, infermieristiche
riabilitative, socio-assistenziali in forma integrata
L’ ADI è caratterizzata da:
• Coordinamento collegiale per la programmazione degli interventi
la scelta delle strategie assistenziali, la verifica dei risultati
• Confronto tra le figure professionali coinvolte
•Collegamento funzionale con gli altri servizi territoriali per anziani
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
“Servizio domiciliare”
PRESTAZIONI
SANITARIE
•Supporto psicologico
•Assistenza infermieristica
•Riabilitazione ….
OBIETTIVO
SOCIALI
•Igiene personale
•Pulizia appartamento
•Preparazione pasto…
Mantenere l’ambiente familiare
Contrastare la disabilità
Ridurre i ricoveri
24
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE (OD)
“Assistenza domiciliare
di tipo ospedaliero”
PRESTAZIONI
•Interventi diagnostici e terapeutici di
livello ospedaliero nel luogo di vita dei
malati
OBIETTIVO
•Mantenere l’ambiente familiare
•Continuità delle cure ospedaliere
•Dimissioni precoci
TIPOLOGIA
PAZIENTI
•Riacutizzazioni patologie croniche
•Gravi patologie progressive
•Esiti interventi mutilanti
•Malati terminali
LA METODOLOGIA OPERATIVA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA (VMG)
“Metodologia dell’ UVG”
OBIETTIVO
MEZZI
PAZIENTE
D’ ELEZIONE
•Autonomia funzionale dell’ anziano
•Qualità della vita
•Scale di valutazione quantitative
•Pazienti con più problemi ma con
possibilità di trattamento e
riabilitazione (Frail elderly)
25
LA METODOLOGIA OPERATIVA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA (VMG)
STATO
FISICO
•Malattie
•Nutrizione
•Attività fisica
Elementi di specificità nella valutazione clinica
del paziente anziano: l’anamnesi
A. familiare: minore attendibilità
A.fisiologica: porre particolare attenzione a:
• Attività fisica: intensità e regolarità
• Alimentazione: autonomia nell’acquisto e preparazione di
alimenti. Qualità e quantità di alimenti ingeriti.
• Contesto socio-ambientale: abitazione (igiene, barriere
architettoniche), indipendenza economica, supporto
disponibile (familiari, amici..), attività lavorativa, sociale…
A.
•
•
•
•
Patologica: obiettivi:
Porre attenzione all’atipicità sintomatologica
Individuare il problema centrale, ricercare malattie sommerse
Classificare la patologie in ordine di importanza
Individuare quelle trattabili
A. Farmacologica: considerare la possibilità di:
• Reazioni avverse in rapporto a: autoriduzione,autoprescrizione,
errori di assunzione…
26
Esame obiettivo
•Più importante che nel giovane,in assenza di una anamnesi accurata
•Luogo (luminosità,temperatura) e lettino (altezza) adeguati
•Non lasciare solo il paziente sul lettino
•Rispetto della privacy essenziale
•Chiedere se si desidera la presenza durante la visita di un familiare
Indagini bio-umorali
•Modificazione del range di normalità di alcuni parametri di laboratorio
•Presenza di condizioni (malnutrizione, polifarmacoterapia) capaci di
interferire con i livelli ematici di alcuni parametri
Diagnosi
•Maggiori rischi nell’anziano nelle tecniche invasive
(endoscopie, biopsie, para-toracentesi, angiografie…)
•Focalizzare solo su malattie da diagnosticare e suscettibili di
trattamento
Terapia
•Modificazioni farmacocinetiche nell’anziano (ridotta albuminemia,
ridotto metabolismo epatico, ridotta clearance renale)
•Preferire farmaci con bassa emivita (rischio di accumulo!)
•Ricordare le interazioni tra farmaci (Poli-farmacoterapia!)
•Considerare e prevenire le reazioni avverse da farmaci (maggior
gastrolesività dei FANS nell’anziano, osteoporosi e diabete iatrogeno
in corso di tx steroidea cronica…)
27
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE (MNA)
Valutazione antropometrica
1.
2.
3.
4.
5.
BMI (peso/altezza2;Kg/m2)
Circonferenza vita
Circonferenza media braccio
Circonferenza polpaccio
Perdita peso ultimi 3 mesi
Valutazione globale
1. Il pz vive a domicilio?
2. Assume più di 3 farmaci/die?
3. Negli ultimi 3 mesi: stress
psicologici o malattie acute?
4. Mobilità: autonomo/deambula/
esce di casa/letto-poltrona?
5. Presenza di demenza o
depressione( medio/grave)?
6. Ulcere da decubito?
Vautazione alimentare
1. Numero di pasti al giorno
2. Consuma almeno 1volta/die prodotti
caseari (latte, formaggio…)
3. 2 o più volte/sett. Legumi o uova
4. Carne/pesce/pollo ogni giorno
5. Frutta/verdura almeno 2 volte/sett
6. Difficoltà di masticazione/
deglutizione/digestione
7. Liquidi introdotti/die (in bicchieri)
8. Mangia autonomamente o con aiuti
Autovalutazione
1. Il pz pensa di avere problemi
di nutrizione?
2. Considera il suo stato di salute
migliore/peggiore di altre persone
LA METODOLOGIA OPERATIVA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA (VMG)
STATO
FISICO
STATO
MENTALE
•Malattie
•Nutrizione
•Attività fisica
•Cognitivo (MMSE/SPMSQ/CAM)
28
29
COEFFICIENTI DI AGGIUSTAMENTO DEL M.M.S.E. PER
CLASSI DI ETA’ ED EDUCAZIONE NELLA POPOLAZIONE
ITALIANA
Intervallo di età
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
Anni di scolarizzazione
0-4 anni
5-7 anni
8-12 anni
13-17 anni
+0,4
-1,1
-2,0
-2,8
+0,7 +1,0
-0,7 -0,3
-1,6 -1,0
-2,3 -1,7
+1,5
+0,4
-0,3
-0,9
+2,2
+1,4
+0,8
+0,3
Il coefficiente va aggiunto (o sottratto) al punteggio grezzo del M.M.S.E. per
ottenere il punteggio aggiustato.
Valutazione dello stato cognitivo
Short Portable Mental Status Questionnaire
SPMSQ
30
Confusion Assessment Method (CAM): Diagnosi di delirium
1. Comparsa acuta dei sintomi e decorso fluttuante
Chiedere al referente se c’è stata modificazione acuta
dello stato mentale e se questo si modifica nella giornata
2. Disattenzione: pz. distraibile,non segue il discorso
3. Disorganizzazione del pensiero.Il pz cambia argomento,
il discorso è illogico e non chiaro
4. Livello di coscienza a) normale
b) ipervigile/soporoso/comatoso
Vi è delirium se sono positivi i punti 1,2,3 o 4(b)
LA METODOLOGIA OPERATIVA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA (VMG)
STATO
FISICO
STATO
MENTALE
•Malattie
•Nutrizione
•Attività fisica
•Cognitivo (MMSE/ SPMSQ/CAM)
•Psicoaffettivo (GDS)
31
LA METODOLOGIA OPERATIVA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA (VMG)
STATO
FISICO
STATO
MENTALE
STATO
FUNZIONALE
•Malattie
•Nutrizione
•Attività fisica
•Cognitivo (MMSE/SPMSQ/CAM)
•Psicoaffettivo (GDS)
•ADL
32
33
LA METODOLOGIA OPERATIVA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA (VMG)
STATO
FISICO
STATO
MENTALE
STATO
FUNZIONALE
•Malattie
•Nutrizione
•Attività fisica
•Cognitivo (MMSE)
•Psicoaffettivo (GDS)
•ADL
•IADL
34
LA METODOLOGIA OPERATIVA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA (VMG)
STATO
FISICO
STATO
MENTALE
STATO
FUNZIONALE
•Malattie
•Nutrizione
•Attività fisica
•Cognitivo (MMSE/SPMSQ/CAM)
•Psicoaffettivo (GDS)
•ADL
•IADL
STATO
SOCIO-ECONOMICO
•Reddito
•Supporto formale (servizi)
•Supporto informale (famiglia, amici etc.)
CONDIZIONI
AMBIENTALI
•Tipo di residenza (domicilio, casa di rip.)
•Caratteristiche (ad es. barriere arch.)
•Collocazione nel territorio
35
VMD: BENEFICI ATTESI
• migliorata accuratezza diagnostica
• miglioramento dello stato affettivo e cognitivo
• minor consumo dei farmaci
• migliorata collocazione nella rete dei servizi
• più utenti trattati a domicilio
• minor uso dei servizi ospedalieri ed RSA
• riduzione delle spese sanitarie
• prolungamento della sopravvivenza
SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ATTUALE
O
s
p
e
d
a
l
e
T
e
r
r
it
o
r
i
o
R
L
UVG
A: UOG
R: riabilitazione
L: lungodegenza
PC: Primary Care
Residenze
A
RSA
S: sociale
PC
UVG
PC
S
S
PC
S
ADI
PC
ADI
S
UVG: Unità di
Valutazione Geriatrica
36
LE PROSPETTIVE
O
s
p
e
d
a
l
e
A: UOG
L
A
T
e
r
r
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R: riabilitazione
L: lungodegenza
PC: Primary Care
UVG
R
Residenze
RSA
S: sociale
PC
S
UVG
S
PC
PC
ADI
ADI
S
UVG: Unità di
Valutazione Geriatrica
ATTIVAZIONE DI UN NETWORK INFORMATICO
O
s
p
e
d
a
l
e
T
e
r
r
i
t
o
r
i
o
Network informatico
L
A
UVG
R
PC
S
UVG
PC
PC
ADI
ADI
PC
S
S
37